Порівняльна ефективність сучасних методів амбулаторного лікування виразкової хвороби

Проведені мікробіологічні дослідження показали, що загальний відсоток метронідазол-резистентних штамів серед хворих з невдалою первинною ерадикацією коливався від 20% до 50% і склав у середньому 36,4%. Дослідження виявили пряму залежність антихелікобактерної ефективності “четвертної” терапії від застосованої первинної схеми ерадикації та відсотку хворих з метронідазол-резистентністю штамів Нр: чим вище був відсоток хворих з метронідазол-резистентністю, тим нижче була ефективність застосованої схеми “четвертної” терапії. Взагалі, практично в усіх хворих, в яких у склад первинної схеми ерадикаційної терапії входив метронідазол, відсоток вдалої ерадикації після проведення резервної “четвертної” терапії, яка теж містить метронідазол, не перевищував 58%. Навпаки, антихелікобактерна ефективність “четвертної” терапії у хворих, що раніш метронідазол не застосовували, була вірогідно вище (66,7-80%).

Загальний відсоток різних побічних ефектів при проведенні “четвертної” терапії був достатньо високим і наглядався у 46,94% хворих. Дуже добра (1 бал) та добра (2 бали) переносимість “четвертної” терапії була відповідно у 7 (14,3%) та 20 (40,8%) хворих. Задовільнена переносимість (3 бали) відмічена у 12 (24,5%) хворих. Жодного разу лікування не було припинено внаслідок цих побічних ефектів і всі хворі закінчили лікування повністю.

Підсумовуючи отримані дані, можна зробити висновок про те, що відсоток вдалої ерадикації після резервної “четвертної” терапії (К+Г) залежить від метронідазол-резистентностї Нр у хворих з невдалою ерадикацією. Якщо в первинній схемі ерадикації застосовувався метронідазол, то ефективність “четвертної” терапії у таких хворих буде вірогідно нижче (50-57,4%), ніж у хворих, які раніш метронідазол не приймали (рівень ерадикації - 66,7-80%). Переносимість та безпека “четвертної” терапії суттєво не відрізнялись від такових при проведенні “потрійної” терапії гастростатом.

Нові підходи до лікування ВХ поставили перед нами питання так званого “повернення клініки” ВХ після успішної ерадикації Нр-інфекції та загоєння виразок. З метою уточнення причин “повернення клініки” або появи інших симптомів нами проаналізован перебіг ВХ, особливості клінічного стану пацієнтів та поява у них іншої патології на протязі 24 місяців після успішної ерадикації Нр та загоєння виразок.

Для цього було обстежено 87 з 391 хворих (22,3%) на ВХДК (57 чоловіків, 37 жінок у віці від 18 до 52 років), які під час останнього рецидиву успішно пройшли різні схеми лікування ВХ шляхом ерадикації Нр-інфекції, у яких безпосередньо після закінчення лікування “виразкова” (печія, нічний, “голодний” біль) або інша симптоматика була відсутня, але на протязі перших 6 місяців зявилась знову (або вперше зявились нові симптоми). У всіх хворих після лікування загоєння виразок було підтверджено ендоскопічно, а відсутність Нр - за допомогою 13С-дихального тесту.

Усім цим хворим були повторно проведені ФЕГДС з біопсією, внутрішлункова рН-метрія, рентгенологічне дослідження евакуаторно-моторної функції шлунка, 13С-дихальний тест, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, при необхідності - дослідження калу на дисбактеріоз, біохімічні дослідження.

Результати досліджень показали, що на протязі 6 місяців серед 87 хворих з “поверненням клініки” ці симптоми були повязані з рецидивом виразки 12-палої кишки тільки у 6 хворих (6,9%), причому усі ці хворі були Нр-інфікованими, що чітко відобразив позитивний 13С-дихальний тест. У всіх інших пацієнтів (81 хворий, 93,1%) з відновленням симптомів 13С-дихальний тест був негативним, а виразкових дефектів при ФЕГДС та активного гастродуоденіту за даними гістологічного дослідження біоптатів виявлено, незважаючи на диспептичні скарги, не було.

Дані порівняльного аналізу даних внутрішлункової рН-метрії у цих хворих до лікування та під час “повернення клініки” показав, що у 45 пацієнтів (55,6%) з виразкоподібною симптоматикою внутрішлунковий рН був вірогідно нижче, причому у 38 пацієнтів був нижче 1,0.

У 22 (20 чоловіків та 2 жінки) хворого (27,2%) у клінічній картині переважали рефлюксні симптоми, а при ендоскопії був виявлен рефлюкс-езофагіт 1 ступеня. У 18 хворих (22,2%) рефлюкс-езофагіт поєднувався з підвищеною кислотністю. Дуже цікавим є той встановлений факт, що переважною більшістю хворих з рефлюкс-езофагітом були чоловіки з підвищеною масою тіла.

Таким чином, у 49 (60,5%) пацієнтів відновлення виразкоподібної симптоматики, на наш погляд, було повязано з рефлюкс-езофагітом та підвищенням кислотності шлункового вмісту.

Нами також простежено тривалість та вираженість виразкоподібних симптомів без лікування та при призначенні антисекреторних препаратів. З цією метою серед вищезгаданих 49 пацієнтів виділено 2 групи. Пацієнтам 1-ї групи (30 пацієнтів, з них 22 - з рефлюкс-езофагітом) після відновлення симптомів призначався ранітидин по 150 мг на ніч на протязі 3-х тижнів. Пацієнти 2-ї групи (19 пацієнтів переважно без вираженої симптоматики) систематичного лікування не отримували, виконували рекомендації по дієтичному харчуванні та час від часу застосовували антацидні засоби.

Були отримані слідуючи результати. У першій групі клінічні симптоми повністю зникли у 22 (73,3%) та значно зменшились у 7 (23,3%) хворих. У 2-й групі без лікування на протязі 3-х місяців симптоми зникли або значно зменшились більш, ніж у половини 11 (57,9%) хворих, а у інших в той або іншій мірі продовжували їх хвилювати на протязі 1 року спостереження.

Таким чином, наші спостереження дали підставу зробити висновок про те, що первинна діагностика ВХ завжди повинна бути націлена не тільки на пошук виразкового дефекту, але й на можливий супутній рефлюкс-езофагіт. Ми вважаємо, що хворих на Нр-позитивну ВХДК (особливо при підвищеній внутришлунковій кислотності та можливому рефлюкс-езофагіті) після проведення ерадикації треба “доліковувати” призначенням на 2-3 тижні антисекреторних препаратів.

Крім хворих з виразкоподібними симптомами, у 37 хворих з різними диспепсичними проявами при додатковому обстеженні були виявлені супутні захворювання, що могли бути вірогідною причиною цих розладів: у 25 (30,9%) - дисбактеріоз та/або синдром подразненої кишки, у 6 (7,4%) - загострення хронічного панкреатиту, у 5 (6,2%) - загострення ЖКХ, у 1 (1,1%) - загострення хронічного гепатіту. Таким чином, при появі диспепсичних симптомів після загоєння виразки та ерадикації Нр хворим треба не тільки проводити 13С-дихальний тест, але й інші діагностичні дослідження на предмет вияву супутніх захворювань.

Отримані дані ще раз свідчать про те, що вдала ерадикація Нр супроводжується загоєнням Нр-позитивних виразок ДК та практично запобігає виникненню рецидивів та ускладнень. Усі рецидиви на протязі 1 року спостереження були асоційовані з Нр-інфекцією. Виникнення раніх рецидивів у 6 хворих, що після лікування були Нр-негативними, слід з більшою вірогідністю, на наш погляд, розглядати як неповну ерадикацію та отримання несправжньонегативного результату, ніж реінфекування.

На наш погляд, відсутність рецидивів на протязі 1 року спостереження при відсутності Нр-інфекції можна розглядати як виліковування ВХ. У звязку з цим, для діагностики рецидивів ВХДК можна не застосовувати інвазивну ФЕГДС, що підвищує ризик реінфекування, а достатньо проведення одного неінвазивного 13С-дихального тесту. Інші дослідження для вияву можливих супутніх захворювань слід проводити з урахуванням конкретних клінічних особливостей.

На жаль, в Україні, як і в багатьох пострадянських країнах, до сьогоднішнього дня діють положення та накази, що були прийняті багато років назад, ще під час існування СРСР. Згідно з цим положенням, виразкова хвороба розглядається як хронічне рецидивуюче захворювання, схильне до прогресування, що в багатьох випадках супроводжується різними життєнебезпечними ускладненнями. До сьогоднішнього дня відомчими наказами та інструкціями закріплені положення про необхідність обовязковості стаціонарного лікування під час загострень (рецидивів) ВХ у всіх хворих, включаючи неускладнені випадки. Згідно останнім наказам МЗ Ураїни, тривалість стаціонарного лікування рецидивів ВХ у середньому становить 12-14 днів. Крім того, як і раніше, діють положення про обовязковість тривалого диспансерного нагляду за хворими на ВХ з обовязковим активним спостережнням не рідше 1 раза на рік, а також проведення профілактичного протирецидивного осіньо-весняного лікування. Крім того, усім хворим на ВХ необгрунтовано часто виконуються різні додаткові дослідження, як лабораторні, так й інструментальні, включаючи ФЕГДС.

В умовах скрутної економічної кризи, в який знаходиться Україна, і переходу до страхової медицини, ці положення не витримують ніякої критики і потребують кардинального перегляду.

Нами зроблена спроба підрахувати економічні переваги впровадження нових стратегій лікування ВХ. В першу чергу - це відмова від обовязковості стаціонарного лікування неускладнених випадків, диспансерного нагляду та проведення протирецидивної осіньо-весняної терапії, амбулаторне лікування ефективними схемами антихелікобактерної терапії з наступним неінвазивним контролем ерадикації Нр, прагнення до повного виліковування неускладненої ВХ.

У таблиці 4 у порівняльному плані представлені деякі медико-економічні показники при різних видах терапії (монотерапії та комбінованій антихелікобактерній терапії). З приведених даних видно, що переваги комбінованої антихелікобактерної терапії, що застосовувалась в амбулаторних умовах, очевидні. Це стосується усіх показників і навіть не потребує детального обговорювання. Але все ж таки хочеться ще раз підкреслити ті моменти, які будуть вирішальними у виборі стратегії лікування через декілька років, коли буде здійснено перехід до страхової медицини.

По-перше, у абсолютної більшості хворих (більше 95%) відпадає необхідність у госпіталізації. Це дозволить різко зменшити кількість гастроентерологічних ліжок або перепрофілювати їх, що призведе до величезної економії коштів.

По-друге, у звязку з багатократним зменшенням числа рецидивів після вдалої ердикаційної противиразкової терапії різко зменшується число днів непрацездатності та загальної тривалості лікування, які пацієнти використовували для лікування рецидивів. Це ж саме торкається числа ФЕГДС та інших діагностичних обстежень, а також числа лікарських консультацій.

Таблиця 4 - Медико-економічні характеристики різних видів терапії на протязі 2-х років спостереження

По-третє, коштовність одного вдало проведеного курсу комбіновної антихелікобактерної терапії, становить значно менше, ніж тривала підтримуюча протирецидивна терапія антисекреторними препаратми, яка, до того ж, не запобігає виникненню рецидивів та життенебезпечних ускладнень, що потребують негайного хірургічного втручання, яке коштує набагато більше, ніж будь-яке терапевтичне лікування.

Таким чином, вдала антихелікобактерна противиразкова терапія в амбулаторних умовах має не тільки суттєві медичні переваги у вигляді попередження рецидивування ВХ та виникнення життєнебезпечних ускладнень, але й призводить до значного економічного ефекту, у звязку з чим повинна розглядатись як основна стратегія лікування Нр-позитивних виразок шлунку або 12-палої кишки.

ВИСНОВКИ

1.Діагностична цінність 13С-дихального тесту на Нр-інфекцію наближаєься до чутливості гістологічного методу, що дозволяє розглядати його як другий “золотий стандарт” діагностики.

2.Інфікованість Нр-інфекцією в Україні досить висока як серед умовно здорових (67,5%), так й серед гастроентерологічних хворих (невиразкова диспепсія - 70,9%, ВХДК - 97%, ВХШ - 88%).

3.Найбільш оптимальним засобом монотерапії, що за своєю ефективністю та безпекою перевершує Н2-гістаміноблокатори та ІПП 1-го покоління омепразол, є ІПП 2-го покоління пантопразол (контролок).

4.Монотерапія сучасними антисекреторними засобами (Н2-блокатори, ІПП) є високоефективним методом лікування пептичних виразок як в стаціонарних, так й в амбулаторних умовах, але не призводить до ерадикації Нр-інфекції і не попереджує виникнення рецидивів та числених ускладнень ВХ.

5.Ерадикація Нр-інфекції супроводжується загоєнням пептичних виразок, попереджує виникнення рецидивів та ускладнень й в абсолютної більшості випадків може розглядатися як один з головних критеріїв одужання хворих на ВХ.

6.У звязку з досить великим числом різних побічних явищ, вибір первинної схеми ерадикаційної противиразкової терапії повинен проводитись індивідуально, з урахуванням клінічного перебігу ВХ, наявності супутніх захворювань, ймовірної метронідазол-резистентності та алергологічного анамнезу.

7.У звязку з високим рівнем метронідазол-резистентності в Україні первинні схеми антихелікобактерної терапії не повинні міститити метронідазол.

8.Найбільш ефективними схемами ерадикації Нр є схеми "потрійної" терапії, засновані на ІПП. Заміна ІПП 1-го покоління (омепразол) на ІПП 2-го покоління (пантопразол) у складі “потрійної терапії” дозволяє суттєво підвищити ефективність та безпеку лікування.

9.Визначення Нр-статусу пацієнта після противиразкової терапії за допомогою 13С-дихального тесту дозволяє прогнозувати ймовірність виникнення рецидиву ВХ.

10.У частини хворих на ВХ після ерадикації Нр, незважаючи на повне загоєння виразок, спостерігається так зване “повернення клініки”, що потребує продовження антисекреторної терапії.

11.Клініко-ендоскопічна ефективність, переносимість та безпека як монотерапії, так й комбінованої антихелікобактерної противиразкової терапії не залежить від того, в яких умовах (стаціонарних або амбулаторних) проводилось лікування, в звязку з чим необхідність у стаціонарному лікуванні абсолютної більшості неускладнених пептичних виразок відпадає.

12.Вдала ерадикаційна терапія в амбулаторних умовах попереджує редидивування ВХ та появу життєнебезпечних ускладнень, підвищує якість життя хворих, сприяє їх повному одужанню, призводить до величезного економічного ефекту й повинна розглядатись як головна стратегія лікування хворих на ВХ.

Практичні рекомендації:

1.Лікування будь-якої пептичної виразки повинно проводитись тільки з урахуванням наявності або відсутності Нр-інфекції, тому кожний хворий на ВХ обов”язково повинен бути протестований на Нр.

2.В діагностиці Нр-інфекції повинен широко застосовуватись 13С-дихальний тест, який може розглядатись як “золотий стандарт” контроля ерадикації і проводитись вже через 2 тижні після закінчення лікування, дає можливість скоротити кількість ендоскопічних обстежень та знизити ймовірність реінфекції у вилікованих пацієнтів.

3.Антисекреторна монотерапія Нр-позитивних виразок повинна розглядатись тільки як альтернативна стратегія лікування. У якості основної стратегії лікування вона повинна проводитись тільки при Нр-негативних виразках, або в тих випадках, коли повторні курси антихелікобактерної терапії неефективні. Найбільш ефективним препаратом для монотерапії будь якої пептичної виразки є ІПП 2-покоління пантопразол.

4.У якості першої лінії антихелікобактерної терапії слід використовувати 7-10-денну “потрійну терапію” ІПП у поєднанні з 2-ма антибіотиками (кларітроміцин, амоксацилін).

5.У хворих з супутнім рефлюкс-езофагітом, при вихідних високих значеннях шлункової секреції та підвищеній масі тіла після 7-денної “потрійної терапії” хворих на ВХ слід “доліковувати” антисекреторними препаратами (пантопразол 40 мг 1 раз/добу, омепразол 20 мг 1 раз/добу) на протязі 2-х тижнів.

6.При підтвердженні ерадикації Нр після вдалого лікування Нр-позитивних дуоденальних виразок та відсутності тривожних симптомів контрольну ФЕГДС проводити не слід. Після лікування будь-якої виразки шлунка контрольна ФЕГДС обовязкова, незалежно від результатів тестування на Нр.

7.При невдалій первинній ерадикації повинна застосовуватися резервна “четвертна терапія” колоїдним вісмутом, тетрацикліном, метронідазолом та пантопразолом.

8.Для підвищення безпеки та ефективності лікування “потрійної терапії” або “четвертної терапії” у іх складі слід переважно використовувати ІПП 2-го покоління (пантопразол).

9.Лікування неускладнених пептичних виразок в абсолютної більшості випадків слід проводити тільки в амбулаторних умовах. Стаціонарному лікуванню підлягають тільки хворі з ускладненими формами ВХ, великими розмірами виразкових дефектів, або множинними виразками, відсутністю достатнього ефекту на протязі перших 3-4 днів лікування, появі небажаних побічних ефектів або ускладнень.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы желудка и 12-перстной кишки /В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Н.И.Швец, А.В.Цветков, О.В.Яценко /Под ред.проф.В.Г.Передерия. Киев: Здоровье, 1997. - 157 стр.

2.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Передерий. Диагностика и лечение язвенной болезни, хронического гастрита, болезни Менетрие, предупреждение лимфомы и рака желудка, вызванных инфекцией Хеликобактер пилори, в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. Киев: ОООУМПК ЕКСОБ, 1999. - 187 стр.

3.В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Язвенная болезнь (Пептическая язва) //Клинические лекции по внутренним болезням. Том 2. - Киев: Манускрипт, 1998. - стр.65-156.

4.В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Неязвенные поражения верхних отделов пищевого канала // Клинические лекции по внутренним болезням. Том 2. - Киев: Манускрипт, 1998. - стр.11-64.

5. В.Г.Передерий, Н.Г.Бычкова, С.М.Ткач. Антимикробные препараты в лечении заболеваний желудка и 12-перстной кишки, связанных с Кампилобактер пилори //Советская медицина.- 1990.- №10.- с.17-19

6. В.Г.Передерий, Н.Г.Бычкова, Л.А.Высотюк, В.Б.Доготарь Б.М.Марусанич, А.В.Петров, М.Н.Селюк, С.М.Ткач, Е.С.Юрченко. Принципы назначения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения язвенной болезни //Врач.дело.-1993.-№ 5-6, с.58-61

7.С.М.Ткач. Применение ингибиторов протонной помпы в лечении кислотозависимых заболеваний //Врач.дело.- 1996.- № с.63-66

8.С.М.Ткач. Лекарственные язвы желудка и 12-перстной кишки //Журнал практического врача.-1997.- №5- с.19-21

9.С.М.Ткач. Сравнительная эффективность различных медикаментозных режимов лечения язвенной болезни //Врач.дело.-1998.- №6.-с.45-47

10.С.М.Ткач. Преимущества и недостатки современных методов диагностики хеликобактерной инфекции //Лабораторная диагностика.-1999.- №1.- с.21-24

11.С.М.Ткач. Современные подходы к диагностике и лечению язвенной болезни //Врач.дело.-1998.-№7.-с.15-20

12.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Передерий. Эффективность ингибиторов протонной помпы в комплексной терапии хронического гастрита и язвенной болезни //Ліки України.-1999.-№3.-с.57-60

13.С.М.Ткач. Современные стратегии в лечении пептических язв //Проблемы медицины.- 1999.- №3.-с.15-18

14.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Швец, И.Л.Кляритская. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии //Фармакологічний вісник.-1999.- №9-10.-с.66-68

15.С.М.Ткач. Ефективність блокаторів протонної помпи в лікуванні виразкової хвороби //Ліки.-1999.-№2.-с.93-95

16.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Швец, И.Л.Кляритская. Преимущества и недостатки разных стратегий лечения язвенной болезни //Фармакологічний вісник.-1999.- №8-9.-с.38-43

17.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Щвец, В.В.Тищенко, Распространенность хеликобактерной инфекции в г.Киеве по данным 13С-дыхательного теста //Врач.дело.-1999.-№4.-с.62-65

18.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Передерий. От эволюции знаний про хеликобактерную инфекцию как основной причины гастродуоденальных заболеваний до проблемы в системе здравоохранения //Клиническая фармация. т.3.- №1.- 1999.-с.11-13

19.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, О.В.Швец. Эффективность эрадикации Helicobacter pylori при тройной терапии пантопразолом, клацидом и амоксициллином //Український медичний часопис.2000.-№2.-с.30-31

20.В.Г.Передерий, Н.И.Швец, С.М.Ткач, И.Л.Кляритская, В.А.Гдаль, О.В.Передерий, О.В.Швец. Место дыхательных тестов в диагностике заболеваний органов пищеварения //Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000.-№1.-с.21-26

21.В.Б.Доготарь, Н.Г.Бычкова, С.М.Ткач. Эффективность разных режимов использования микроволновой резонансной терапии в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки //Врач.дело.- 1990.- №3.-с.45-48

22.В.Г.Передерий, Н.Г.Бычкова, С.М.Ткач, В.Б.Доготорь. Способ определения чувствительности организма к микроволновой резонансной терапии при язвенной болезни. Авторское свидетельство на изобретение №1686371, Бюллетень №39, кл.А61, К41-00

23.В.Г.Передерий, Б.К.Рейнгардт, А.А.Фомина, С.М.Ткач Современные аспекты патогенеза и новые подходы к лечению заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом //Материалы 14-го съезда терапевтов Укранины.-1998.- с.407-409

24.С.М.Ткач. Эффективность некоторых схем двойной и тройной терапии язвенной болезни //Материалы 14-го съезда терапевтов Укранины.-1998.- с.433-435

25.С.М.Ткач. Сравнительная эффективность амбулаторного и стационарного лечения язвенной болезни //Материалы 14-го съезда терапевтов Укранины.-1998.- с.435-436

26. МПК 6 А615/08. Рішення № 99105627 про видачу патенту на винахід від 17.03.2000. Спосіб прогнозування рецидивування хелікобактерних виразок дванадцятипалої кишки. /В.Г.Передерій, О.В.Передерій, С.М.Ткач, О.В.Швець.

27.МПК 6 А61К31/43. Рішення № 99105628 про видачу патенту на винахід від 15.03.2000. Спосіб запобігання рецидивів виразкової хвороби. /В.Г.Передерій, О.В.Передерій, С.М.Ткач, О.В.Швець.

28.МПК 6 А615/00. Рішення №99116284 про про видачу патенту на винахід від 28.03.2000. Спосіб діагностики та оцінки ефективності лікування інфекції Helicobacter pylori./В.Г.Передерій, О.В.Передерій, С.М.Ткач, О.В.Швець.

29.С.М.Ткач, Н.Г.Бычкова, М.Н.Бычкова. Оценка эффективности маалокса в лечении язвенной болезни //Антацидная терапия язвенной болезни. Материалы симпозиума с международным участием. Киев.-1993.-с.7-9

30.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Н.И.Швец. Клиническая эффективность нуклеината натрия в противорецидивном лечении больных язвенной болезнью //Материалы Пленума правления ВНОГ, г.Смоленск.- 1988.- с.151

31.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Н.Г.Бычкова. Клинико-эндоскопическая эффективность микроволновой резонасной терапии при язвенной болезни //Тезисы докладов Пленума правления ВНОГ, г.Калининград.- 1988.- с.219-221

32.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Н.Г.Бычкова. Оценка адекватности лечения язвенной болезни в зависимости от показателей иммунитета. //Функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний органов пищеварения. Материалы научной конференции. г.Вильнюс, 1988.- с.118-119

33.В.Г.Передерий, С.М.Ткач, Н.Г.Бычкова. Иммунологические подходы к прогнозированию ранних рецидивов при язвенной болезни //Современные проблемы гастроэнтерологии и гематологии. Тбилиси, 1988.- с.285-286

34.В.Г.Передерий, А.М.Спивак, Б.К.Рейнгардт, С.М.Ткач. Особенности клиники язвенной болезни у лиц пожилого и среднего возраста. Материалы Всесоюзного съезда геронтологов и терапевтов. Тбилиси, 1988.- с.502

35.М.А.Рожавин, В.Г.Передерий, Е.С.Юрченко, С.М.Ткач, В.Б.Доготарь. Выявление Ср у язвенных больных до и после микроволновой резонасной терапии //1-й Всесоюзный симпозиум “Фундаментальные и прикладные аспекты применения микроволнового излучения в медицине. Киев, 1989.- с.57

36.В.Г.Передерий, Н.Г.Бычкова. Особенности течения язвенной болезни на фоне повышенного радиацонного воздействия //Тезисы конференции “Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Минск, 1991.- с.83

37.Н.Г.Бычкова, Н.И.Швец. Комбинированная иммуномодуляция у больных с язвенными поражениями пищевого канала //Конгресс молодых ученых по клинической медицине. Тезисы докладов, Киев, 1992.-с.69

38.Е.С.Юрченко, С.М.Ткач, В.Б.Доготарь. Иммунологические изменения в слизистой оболочке желудка при гастритах, связанных с Нр. Там же, с.123

39.З.В.Морозова, С.М.Ткач, В.Б.Доготарь. Состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью, подвергшихся радиационному воздействию //Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования. Киев, 1994.- с.207

Размещено на Allbest.ru