Комплексне лікування трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

УДК 616.718.41-001 512-0183-08 616.718

Комплексне лікування трофічних порушень м'яких

тканин у хворих з ускладненою травмою хребта

14.01.21- Травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вітковський Андрій Миколайович

Київ - 2000



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті травматології та ортопедії МОЗ України, м.Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Яковлевич, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, керівник Республіканського спинального (нейрохірургічного) центру.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Грицай Микола Павлович, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії, керівник клініки кістково-гнійної хірургії.

доктор медичних наук, професор Волошин Олександр Івановіч кафедра травматології та ортопедії, Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Провідна організація: Донецький науково-дослідний інститут травматології та ортопедії державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться " 20" червня 2000 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Українському науково - дослідному інституті травматології та ортопедії за адресою: (01601; м.Київ, вул. Воровського,27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії (01601;м.Київ, вул. Воровського,27).

Автореферат розісланий " 19 " травня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Улещенко В.А.



АНОТАЦІЇ

Вітковський А. М. Комплексне лікування трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.21- травматологія та ортопедія, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії, 2000р.

Дисертація присвячена комплексному лікуванню трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта, що включає корекцію порушень діяльності серцево- судинної, дихальної, сечовидільної, травної та імунної систем. трофічний хребет ішемія імунний

При ускладненій травмі хребта у всіх шарах денервованих тканин на фоні ішемії виникає асептичне запалення з прогресуючою деструкцією. Трофічні порушення розвиваються в 50% хворих і залежать від ступеню та рівня ушкодження спинного мозку. Розвиток патогенної мікрофлори в денервованих тканинах призводить до інтоксикації, септичного стану, пригнічення імунної системи та до погіршення стану хворих.

Застосування в комплексному лікуванні зовнішньої лазеротерапії, електростимулювання місцевої та загальної антибіотикотерапії, УФО, дозволяє зменшити рівень мікробних тіл, активізує розвиток грануляцій і епіталізацію.

Хірургічні втручання були спрямовані на усунення трофічних порушень і застосовувались після попередніх некректомій та зниження мікробного забруднення. Надійне та швидке усунення дефектів м'яких тканин досягається застосуванням повношарових переміщених клаптів, пластики місцевими тканинами, вільною шкірною пластикою.

Ключові слова: трофічні порушення, спинний мозок, травма хребта, пластичні операції, комплексне лікування.



A.N.Vitkovsky. Complex treatment of soft tissues trophic lesions in patients with complicated spine injury. Thesis for a candidate scientific- degree on specialization. 14.01.21 - traumatology and orthopedics. "Ukrainian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2000

The complex treatment includes the correction of cardiovascular, respiratory, urinaty, digestive and immune systems disorders, soft tissues trophic lesions arid osteomyelitis.

In complicated spine injury in all layers of deinnervated tissues on ischemia background the aseptic inflammation develops with these tissues progressing destruction. Trophic lesions develop in 50%, arid depend on spinal marrow lesion severity and level. The development of pathogenic microflora in deinnervated tissues causes intoxication, septic states, arid immune system suppression and worsens patients' state.

Application in the complex treatment of external laserotherapy, electric stimulation, local and general antibiotic therapy, and ultraviolet, radiation permits to decrease the number of microbic bodies and makes granulations development and epitalisation more active.

Surgical interventions aimed at the trophic lesions removing were used after preliminary necrectomy, the decreasing in microbic pollution. Safe arid quick soft tissues lesions removing is achieved with full-layer transfered flaps, plastics with local tissues, free cutaneous plastics. It also prevents recurrences.

Complex treatment of soft tissues trophic lesions in patients with complicated spine injury had favourable outcomes in 80,5%.

Key words: trophic lesions, spine marrow, spine injury, plastic surgery, complex treatment.



Витковский А.Н. Комплексное лечение трофических поражений мягких тканей у больных с осложненной травмой позвоночника.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата наук по специальности 14.01.21-травматология и ортопедия, Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, 2000.

Диссертация посвящена комплексному лечению трофических поражений мягких тканей у больных с осложненной травмой позвоночника, что включает коррекцию нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной и иммунной систем.

При осложненной травме позвоночника во всех слоях денервированных тканей, на фоне ишемии развивается асептическое воспаление с прогрессирующей деструкцией. Трофические поражения образуются у 50% больных и зависят от степени и уровня повреждения спинного мозга.

Трофические поражения мягких тканей представлены в виде пролежней, флегмон, абсцессов, гнойно-некротических ран, трофических язв и контактного остемиелита. Они занимают большие поверхности, располагаются в области подлежащих костных образований: лопатки, остистые отростки, крестец, проксимальные отделы бедренных костей, седалищные кости, голени, пятки. Нами выявлена прямая зависимость развития трофических поражений, чем выше уровень повреждения проводящих путей спинного мозга и больше его степень, тем в большем количестве и в ранние сроки они развиваются.

Обильное развитие патогенных микроорганизмов в большом количестве деструктивных тканей приводит к интоксикации, десенсибилизации, угнетению иммунной системы и септическому состоянию.

На основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований нами разработана клиническая классификация трофических поражений мягких тканей.

Профилактические мероприятия проводимые на ранних этапах травматической болезни спинного мозга не могут предотвратить развитие трофических поражений, консервативные методы лечения применяемые в лечебных учреждениях не всегда эффективны, заживление длится годами. Важным этапом в лечении этой патологии является подготовка больных и трофических поражений к оперативному лечению: некрэктомии, местная и общая антибиотикотерапия, иммуннокорегирующая терапия, лазеротерапия, УФО, электростимуляция.

По данным клиники пластические оперативные вмешательства эффективны при микробном загрязнении поверхности трофически поражений не выше, чем 10³-10⁴ КОЕ в 1 мм³, что является микробиологическим критерием для проведения хирургического лечения. Проводимое комплексное лечение наряду с лазеротерапией и электростимуляцией, которые применяются как самостоятельно, так и в комплексе значительно снижают уровень микробного загрязнения и способствуют эпитализации поверхности трофических ран.

Надежное и быстрое устранение дефектов мягких тканей при трофических поражениях в клинике нами достигалось применением различных видов пластичесческих операций, предпочтение отдавалось пластике перемещенными полнослойными лоскутами. Применение пластических операций предотвращало развитие рецидивов.

Комплексное лечение трофических поражений мягких тканей у больных с осложненной травмой позвоночника имело положительный результат в 80,5% случаев.

Ключевые слова: трофические поражения, спинной мозг, травма позвоночника, пластические операции, комплексное лечение.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Пошкодження хребта відносяться до найбільш тяжких видів травми, оскільки в 10% випадків вони супроводжуються ушкодженням спинного мозку. Значне зростання показників травматизму, переважно побутового та транспортного, свідчить про зростання кількості пошкоджень опорно-рухового апарату (В.И.Кондратенко 1973).

Щорічно в медичних установах України проходять лікування до 2-х тисяч хворих з ускладненою травмою хребта. Серед них більшу частину складають особи працездатного віку (И.Д. Вирозуб, А. А. Залович 1984).

Удосконалення медичних знань та підвищення якості надання кваліфікованої допомоги потерпілим з ускладненою травмою хребта на всіх етапах сприяє зниженню рівня летальних випадків і зростанню середньої тривалості життя. Ці хворі являються інвалідами 1-2 групи і потребують сторонньої допомоги, що визначає соціальне значення проблеми.

Відбувається зростання числа цього важкого контингенту хворих за рахунок сумації старих та свіжих випадків ускладнених пошкоджень хребта (Е. И. Бабиченко 1970, Э.Л.Блинцовский 1961, И.Д.Вирозуб 1979, Д.Г. Гольдберг 1956, А.В. Лившиц с соавт.1976).

Якщо в гострому та ранньому періодах ускладненої травми хребта нейрохірургами відпрацьована етапна медична допомога, в лікуванні потерпілих, то лікування хворих із застарілою ускладненою травмою хребта залишається не-вирішеною проблемою. Хворі отримують мінімальну лікувальну допомогу в домашніх умовах без належного медичного обслуговування і гинуть від важких ускладнень. Обумовлено це тяжкістю загального стану хворих, для яких притаманне порушення діяльності важливих органів та систем, труднощами і неефективністю лікування загальновідомими методами (В.Л. Аранович 1977, Б.Е. Догаев 1967).

Перед вченими та лікарями різних спеціальностей постало питання про розробку ефективних методів лікувальної допомоги цьому важкому контингенту хворих з метою надання можливості самообслуговування. Це звільнить осіб працездатного віку від постійної зайнятості по догляду за хворими.

Стан хворих з ускладненою травмою хребта, як правило , інвалідів першої групи, ускладнюється численними соціальними та психологічними проблемами. Необхідність постійного догляду за ними відволікає значні матеріальні та трудові ресурси та створює медичні та соціальні передумови для розробки нових високоефективних методів лікування даної патології (Э.А. Колесник, 1980, В.И. Кондратенко 1973, Т. Н. Кукушкина с соавт.1981).

Травматична хвороба спинного мозку при своєму розвитку призводить до порушення діяльності практично усіх життєво важливих систем організму хворого і являється причиною скорочення тривалості життя потерпілих (Е.И. Бабиченко с соавт. 1970, В.Г. Губенко 1972, 0.Г. Коган 1975).

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ. Тема дисертації пов'язана з планом науково-дослідних робіт Українського НДІТО: "Разработать и внедрить в практику здравоохранения методы комплексного лечения осложненной травмы позвоночного столба" (шифр теми 69.21.05.26); " Розробити та впровадити в практику нові методи стимуляції регенерації спинного мозку при ускладненій травмі хребта у хворих" (шифр 23.00.0059.90); "Розробити і удосконалити способи комплексної медичної реабілітації хворих з наслідками ускладненої травми хребта" (№ держ. реестрації 019300337055, шифр ОК 92.7. 563).

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Розробка системи комплексного лікування трофічних порушень м'яких тканин для поліпшення результатів і скорочення строків реабілітації хворих з ускладненою травмою хребта.

1.Вивчити та систематизувати характерні стадії розвитку трофічних порушень м'яких тканин.

2.Визначити видовий склад патогенної мікрофлори, характерної для трофічних порушень, та розробити мікробіологічний критерій, який дозволяє проводити їх хірургічне лікування.

3.Вивчити стан імунної системи хворих.

4.Удосконалити методику електростимулювання репаративних процесів трофічних порушень м'яких тканин.

5.Розробити заходи, спрямовані на загоєння трофічних порушень шляхом застосування зовнішньої лазеротерапії, імунокорекції та пластичних операцій.

6.Розробити систему комплексного лікування трофічних порушень в залежності від стадії процесу.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Удосконалена класифікація трофічних порушень м'яких тканин при ускладненій травмі хребта.

Розроблений критерій мікробіологічного забруднення поверхні трофічних порушень м'яких тканин, що дозволяє проводити їх хірургічне лікування.

Розроблена методика пластичного заміщення трофічних порушень шляхом застосування переміщених повношарових клаптів на широкій основі.

Вперше в Україні розроблена система лікування трофічних порушень м'яких тканин за допомогою застосування лазерної, електростимулюючої, імунокорегуючої терапії та шкірної пластики.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Запропонована класифікація трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта дозволяє застосувати адекватний метод лікування в залежності від стадії патологічного процесу.

Розроблений критерій мікробіологічного забруднення забезпечує проведення пластичних операцій при трофічних порушеннях м'яких тканин без гнійних ускладнень, що скорочує термін лікування.

Застосування перемішених повношарових клаптів на широкій основі при пластичних операціях, забезпечує надійну опорну поверхню та усунення рецидивів трофічних порушень.

Розроблена система комплексного лікування трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта скорочує термін проведення реконструктивно-відновлюючих операцій на хребті та спинному мозку.

Результати досліджень впроваджено в практику Республіканського вертебрального (нейрохірургічного) спинального центру УкрНДІТО, 15 міській лікарні м.Донецька.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБОВУЧА. Дисертація є самостійною роботою автора, який провів аналіз клінічного матеріалу при обстежені 216 хворих з ускладненою травмою хребта, які знаходились на лікуванні у вертебральному (нейрохірургічному) спинальному центрі Українського НДІ травматології та ортопедії з 1990 по 1997 роки. Проаналізований архівний матеріал з 1987 по 1989 роки.

Удосконалена клінічна класифікація розвитку трофічних порушень м'яких тканин. Визначений критерій мікробіологічного забруднення поверхні трофічних порушень, що дозволяє проводити пластичні операції.

Проведений аналіз наслідків застосування зовнішньої лазеротерапії та електростимулювання постійним електрострумом на мікробіологічну флору супроводжуючу трофічні порушення, а також безпосередньо на раньову поверхню при обстеженні 140 хворих. Проведено 226 пластичних оперативних втручань на трофічних порушеннях м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта.

Дисертантом проаналізована доцільність застосування різноманітних методів у системі комплексного лікування трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта. Проведена математично-статистична обробка результатів лікування.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Основи і положення дисертаційного дослідження повідомлені на республіканській науково-практичній конференції "Лечение травм позвоночника и их последствий", присвяченій 90-річчю з дня народження професора М. П. Новаченко, м. Харків, 1988; на засіданні вченої ради Українського НДІ ортопедії та травматології 1990; на V з'їзді травматологів та ортопедів Білоруської РСР-Гродно, вересень 1991; на Республіканській науково-практичній конференції "Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного апарата", м. Донецьк, листопад 1991; на III Київській міжнародній науково-практичній конференції винахідників, Київ, 1991; на конференції молодих спеціалістів "Новые разработки в восстановительной хирургии", лютий.1992; на. XII з'їзді травматологів - ортопедів України-Київ, 1996.

ПУБЛІКАЦІЇ. Матеріали дисертації опубліковані у 13 наукових роботах, з них 8 - без співавторів, а 3 - у наукових фахових виданнях, як є в переліку, затвердженому ВАК України.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, включаючи 55 малюнків і 19 таблиць. Дисертація складається з вступу ,5 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, додатку. Список використаних джерел включає 205 найменувань, з них 155-країн СНД і 54-іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

В основі роботи лежать комплексні дослідження стану хворих з ускладненою травмою хребта та наявністю трофічних порушень м'яких тканин. Для цього проведено аналіз клінічних спостережень 216 хворих, імунологічні, рентгенологічні та бактеріологічні дослідження, вивчення впливу лазерного опромінювання та постійного електричного струму на гнійно-некротичний процес.

У клінічному розділі представлені матеріали обстеження 216 хворих з трофічними порушеннями м'яких тканин. Для об'єктивізації результатів дослідження розроблена тематична карта. Всі хворі розподілені по віку, статі, рівню та ступеню ушкодження спинного мозку, кількості трофічних порушень у одного хворого та їх локалізації. Серед обстежених чоловіків було 175, жінок 41,осіб працездатного віку- 214 хворих, пенсійного віку 2 хворих. Хворих груп А та В по Frankel H.L. -173, а груп С і Д - 20 хворих.

Оцінка результатів лікування проводилася на основі власних клінічних спостережень за станом хворих у динаміці до лікування, у період застосування консервативних методів .лікування, у ранньому післяопераційному періоді та віддаленому післяопераційному періоді (2-5 років).

Результати лікування оцінені згідно строкам загоєння післяопераційної рани та епіталізації поверхні трофічної рани після консервативного лікування. Добрим результатом вважали загоєння рани первинним натягом або її стійка, епітелізація, задовільним результатом -загоєння вторинни натягом, незадовільним відсутність загоєння або рецидив.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ. Травматичне пошкодження спинного мозку при ускладненій травмі хребта було зумовлено як безпосередньою прямою компресуючою дією кісткових фрагментів тіл хребців і міжхребцевих дисків на речовину мозку, так і судинними порушеннями, викликаними стисненням чи пошкодженням передньої спінальної артерії. Як наслідок розвивались гнійно-некротичні процеси в м'яких тканинах нижче рівня ушкодження спинного мозку.

Втрата вазомоторного контролю нижче рівня пошкодження приводила до вазодилятації, уповільнення кровотоку, наростання гіпоксії м'яких тканин, виникнення мікротромбозів, а тривалий механічний тиск на м'які тканини поблизу кісткових виступів посилював ці процеси і викликав формування некрозів та асептичного запалення навколо них. Проникнення мікрофлори з пошкоджених шкірних покровів чи за рахунок інфікування призводило до розвитку активного гнійно-некротичного процесу.

В цілому гнійно-некротичний процес розвивався на протязі першого тижня після травми, та залежав від рівня та ступеню ушкодження спинного мозку. Так, при пошкодженні шийного відділу хребта трофічні порушення спостерігались у 80% випадків, в той час як при пошкодженні поперекового відділу - лише у 20% випадків.

Трофічні порушення включали велику кількість гнійно-некротичних тканин з високими показниками бактеріального забруднення. Відбувалось формування просторих гнійних запливів з утворенням гнійних карманів та переходом їх в хронічні трофічні виразки, які не загоювались на протязі тривалого часу.

Нами розроблена класифікація трофічних порушень:

1 стадія. Початкові прояви трофічних порушень м'яких тканин.

а) набряк та ущільнення м'яких тканин,

б) крововилив та гіперемія тканин.

2 стадія. Початкові прояви некрозу.

а) утворення пухирців з наступною поверхневою мацерацією шкіри.

б) утворення поверхневого сухого некрозу,

3 стадія. Виразний прогресуючий некроз м'яких тканин впритул до підлеглих кісткових структур.

а) сухий некроз тканин,

б) вологий некроз тканин.

4 стадія. Гнійно-некротичні рани.

а) наявність флегмон, абсцесів,

б) пом'якшення сухого некрозу з переходом у вологий некроз.

5 стадія. Відторгнення некротичних тканин з утворенням демаркаційного валу

6 стадія. Розвиток мілкої в'ялої грануляційної тканини з високим ступенем інфікування мікрофлорою - 10⁸ /см³ .

7 стадія. Розвиток крупної грануляційної тканини з гарним кровопостачанням і незначною кількістю мікробних тіл.

8 стадія. Епітелізація та рубцювання рани.

а) самостійна епіталізація трофічних порушень,

б) рубцювання тканин оточуючих трофічні порушення,

в) розвиток змозолисті країв рани без епіталізації з переутворенням у трофічну виразку,

г) розвиток гранульом і гнійних бурситів.

9 стадія. Розвиток кістково-гнійної рани та контактного остеомієліту.

В 1 стадії трофічного процесу усі лікувальні засоби загальні та місцеві спрямовані на поліпшення кровопостачання та мікроциркуляції в тканинах з метою зменшення ущільности та набряку, це запобігалось шляхом застосування профілактичних ліжок, масажу, зовнішньої лазеротерапії, судинний препаратів, протитромботичних препаратів.

В 2 стадії при розвитку некрозів кожний день проводилась вилучення некротичних тканин, застосовувались некролітичні препарати, судинні препарати, зовнішня лазеротерапія та електростимуляція з метою запобігання розповсюдженню некролітичного процесу на неушкодженні тканини, антибіотикотерапія.

В 3 та 4 стадіях при виразному некрозі м'яких тканин проводилась механічна некроектомія з застосуванням антисептиків та некролітичних препаратів, антибіотикотерапія, судинна терапія, лазеротерапія та електростимуляція з метою зменшення кількості мікробного забруднення.

В 5 стадії та наступних ми активно застосовували зовнішню та внутрівенну лазеротерапію та електростимуляцію, імунотерапію, антибіотикотерапію, судинну терапію з метою підготовки поверхні трофічних порушень до хірургічних втручань.

З ускладненими переломами шийного відділу на лікуванні знаходилось 68 хворих, груп А і В- 66, групи С 2 хворих по Frankel Н.L. Трофічні порушення розвивалися на першому тижні з моменту травми у хворих груп А та В у великій кількості та розташовувались на всіх ділянках тулуба і кінцівок. При повному ушкодженні поперечника спинного мозку в шийному відділі трофічні порушення займали великі площі, відмічалась тенденція до розповсюдження на всю глибину м'яких тканин до підлягаючих кісток, локалізувались на крижах, великих вертлюгах, лопатках, спині, задній поверхні гомілок та п'ятах. Вони погано піддавались консервативним методам лікування і існували на протязі багатьох місяців. При синдромі часткового ушкодження провідності спинного мозку, грипи С і Д по Frankel Н.L., трофічні порушення розвивались в основному в районі крижів, сідниць, куприка та п'ят. Консервативні методи лікування сприяли покращанню стану поверхні трофічних порушень, але також займали тривалий час.

У 101 хворого діагностовані ускладнені переломи грудного відділу хребта 93 хворих належали до груп А і В по Frankel Н.L., та 8 хворих до груп С і Д Трофічні порушення розвивались на протязі першого тижня та розташовувались на крижах, великих вертлюгах, гомілках, сідничних буграх, сідницях, п'ятах. У одного хворого було одночасно 7 трофічних порушень різної локалізації. Лікуваняя трофічних порушень займало тривалий час, самостійного загоєння не відбувалось, у патологічний процес втягувались підлягаючі кістки.

З ускладненою травмою поперекового відділу хребта спостерігали 47 хворих. З них 37 хворих належали до груп А та В по Frankel Н.L., і 10 хворих до груп С і Д. Трофічні порушення розташовувались на крижах, верхньої третині стегон, п'ятах, сідницях. Остеомієліт сідничної кістки діагностований у 6 хворих, у 5 хворих діагностовано остеомієліт великих вертлюгів і ще у 5 хворих остеомієліт - п'ят. У 7 хворих групи Д по Frankel Н.L., трофічні порушення добре піддавались консервативним засобам лікування, крім випадків розвитку остеомієліту п'ят та сідничних кісток, які потребували хірургічного втручання. Спостерігалась пряма залежність від рівня травми та ступеня ушкодження спинного мозку: чим вищим був рівень пошкодження, тим скоріш розвивались трофічні порушення, кількість і поверхня їх зростає. У гострому періоді травматичної хвороби спинного мозку вони розвивались на протязі першого тижня у 165 хворих і нараховували до 3-4 одиниць у одного хворого в 41,7% і по одному у - 58,3% хворих.

Проведено 557 досліджень для ідентифікації мікрофлори, яка розвивалась в денервованих тканинах. У 21,7% виявлені культури протеїв, у 14,4% - ентерококів, синьогнійної палички - у 13%, ентеробактерій - у 19%. При наступник дослідженнях виділені культури стафілококів- у 9,7% кишкової палички- у 8,8% гемолітичного стрептококу- у 7,4%. Монокультури мікроорганизмів які виділені при висіві з поверхні трофічних порушень, становили 20%, а асоціації різних культур мікроорганізмів склали 80%.

При вивчені шляхів мікробіологічного забруднення поверхні трофічних порушень важливе значення мало співставлення видового складу мікроорганизмів та динаміки їх розвитку у 128 хворих. У 88 хворих видовий склад мікрофлори сечі і трофічних порушень не співпадав, у 15 хворих співпадання було частковим і у 25 хворих спостерігалось повне співпадання. Ці данні свідчать про неоднозначність шляхів інфікування поверхні трофічних порушень і сечовивідної системи. Виділені культури мікроорганизмів були чутливі до оксациліну, кефзолу, клоферану, лінкоміцину, фузідіну, гентаміцину, канаміцину, ріфампіцину. Деякі культури ентерококів чутливі до ампіціліну, пеніціліну, кефзолу. Усі 100% культур протеїв були чутливі до клоферану, нітроксоліну, грамуріну, 90% були чутливі до ріфампіцину, фуразолідону. Спостерігалась резистентність до левоміцетину і тетрацикліну. Синьогнійна паличка в 100% чутлива до амікацину, клоферану, поліміксину, 30-40% чутливі до карбециліну і тетрацикліну.

При дослідженні імунологічних змін у 64 хворих з ускладненою травмою хребта і наявністю трофічних порушень м'яких тканин виявлено зменшення абсолютного числа В- та Т- лімфоцитів у 2,5-3 рази, що свідчить про прогресуючий імунодефіцит. Дисфункція Т- клітин позначалась зменшенням рівня Іg В і відповідала тяжкому стану хворих. Підвищення рівня циркулюючих імунокомплексів (ЦІК) у 2,5 рази вище норми свідчило про нейросенсибілізацію і потребувало імунокорекції. При проведені комплексного лікування відмічалось зростання абсолютної кількості імунокомпетентних клітин до рівня норми, але показники ЦІК зберігалися на високому рівні ще на протязі 6 місяців.

Встановлено, що ЦІК формує імуноглобуліни всіх класів, але переважно імуноглобулін В. Зниження змісту якого в крові відповідає тяжкому стану хворих з ушкодженням спинного мозку. Зниження рівня імуноглобуліна Б пов'язано із зменшенням абсолютного числа імунокомпетентних клітин в крові спинальних хворих, дисбалансом і дисфункціей Т-клітин, регулюючих синтез даного імуноглобуліна в організмі.

Якщо запроваджені консервативні або оперативні методи лікування не дозволяли зменшити рівень бактеріологічного забруднення поверхонь трофічних порушень, імунна система пригнічувалась за рахунок зниження змісту субпопуляцій Т- і В- лімфоцитів. Це нерідко приводило до розвитку та прогресування сепсису, що можна розглядати як варіант вторинного імунодефіциту.

Комплексне лікування трофічних порушень включало в себе консервативні засоби, спрямовані на дезінтоксикацію, протизапальну, загальнопідтримуючу, вітаміно- та імунотерапію. Проводилась некректомія, застосовувались протеолітичні ферменти, ультрафіолетове опромінювання, антисептики, сорбенти, мазі з антибіотиками, стимулювання електричним струмом, зовнішня лазеротерапія. Використовувались профілактичні матраци та ліжка, скелетне підвішування хворих. Активно використовували також хірургічні методи лікування.

З метою запобігання генералізації інфекції та розвитку сепсису, в клініці нами застосовувалась пасивна імунотерапія. Критерієм проведення пасивної імунотерапії було зниження В-лімфоцитів. Для проведення терапії ми застосовували антистафілококовий гамма-глобулін 4 - 8 мг/кг, який вводився в одній дозі через день 3-5 разів внутрішньовенне або внутрішньом'язове. Також застосовували гіперімунну антистафілококову плазму 3-5 внутрішньовенне. Результати лікування виглядали в збільшенні процентного змісту В-лімфоцитів.

Активна імунізація проводилась шляхом введення стафілококового анатоксіна, який стимулює імуноглобулін М, підвищує титри стафілізину і аглютанинів, стимулює бактерицидність сироватки та активність фагоцитів. Застосування у хворих з трофічними порушеннями м'яких тканин в 3-5 стадіях раневого процесу, при вираженому зниженні імунної відповіді стафілококового анатоксина підвищує їх імунний стан. Для корекції дефектів імунітету в клініці застосовували препарати тімуса. Т-активін впливає на поліпшення клітинного імунітету, сприяє зростанню Т- лімфоцитів та стимулює їх проліферацію.

При клініко-лабораторних дослідженнях одного і того же хворого, до і після епіталізації трофічних порушень відмічалось поліпшення імунологічних показників. Підвищувалась кількість Т- і В - лімфоцитів , знижувалось число ЦІК, зниження рівня стрептокінази, підвищувалась загальна кількість білка, підвищувався рівень трансаміназ та поліпшувався азотно-каліївий обмін.

Для профілактики тромботичних ускладнень у хворих з сепсисом і розвитком гнійно - резорбтивної ліхорадки ми проводили інфузію гепаріна. Гепарин знижував агрегацію ерітроцитів, нейтралізував протеолітичну активність тромбіна, сприяв антиферментній, антиексудативній та антиалергійній діяльності, затримував тканевий протеоліз.

У 95 хворих, при лікуванні трофічних порушень застосовували опромінення лазерним квантовим генератором ЛГН-111 з довжиною хвилі 0,63 мкм, потужністю 0,025 Вт та інтенсивністю випромінювання 0,6-0,8 мВт на квадратний сантиметр. Серед них 35 хворих - як самостійний метод і 60 хворим з метою підготовки до хірургічного лікування. Курс лікування складав 10-20 сеансів з обов'язковим проведенням планометрії, бактеріологічного та цитологічного контролю. Під впливом лазерного опромінення відмічалась активізація кровотоку, зменшення набряку тканин, поліпшувалась регенерація пошкоджених тканин, прискорювалось дозрівання фібробластів, прискорювалась та поліпшувалась епіталізація. Відмічався також бактеріостатичний вплив лазеротерапії на культури протеїв, стафілокока, ентерокока. Після проведення 10 сеансів виявлено зниження бактеріологічного забруднення з 10⁸ до 10³ мікробних тіл в 1 мм³.

При проведенні пластичних операцій у 40 хворих при такому рівні мікробного забруднення отримано позитивний результат.

На культури синьогнійної палички, гемолітичного стрептококу бактеріостатичного ефекту лазеротерапії не було виявлено. Результат оперативних втручань при показниках забруднення не вище, ніж 10³ -10² мікробних тіл в 1 мм³, був задовільним у 20 хворих. При проведенні лазеротерапії як самостійного методу у 35 хворих отримали повну епіталізацію поверхні трофічних порушень.

При проведенні комплексного лікування 80 хворим проводили стимулювання поверхні трофічних порушень постійним електричним струмом. Електростимулятор (посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 307 Українського НДІТО від 20 березня 1988 року) генерує постійний електричний струм напругою 4,5 вольт і силою струму від 5 до 50 мкА. Електрод-анод накладали на поверхню рани, електрод-катод - на поверхню неушкодженої шкіри. Після очищення поверхні трофічних порушень від некротичних тканин проводили пластичні оперативні втручання. Під впливом електричного струму відбувалось зміщення рН раньового ексудату в кислий бік і зменшення його кількості, поліпшувалась мікроциркуляція та кровопостачання в тканинах, прискорювалось утворення фібробластичного бар'єру, стимулювалась тканева грануляція, поліпшувалась епітелізація. В 50% випадків після електростимуляції відмічався бактеріостатичний ефект культур стафілококів, ентеробактерій, стрептококів, кишкової палички, псевдомонад. На культури протеїв та синьогнійної палички вплив електростимулювання був незначний, зменшення кількості мікроорганізмів не відмічалось.

У 40 хворих цей метод застосовувався як самостійний. Протягом 10-15 сеан сів спостерігалось зниження кількості мікроорганизмів з 10⁸ до 10³ мікробних тіл в 1 мм³. Відбувалась поступова епіталізація поверхні трофічних порушень. Решті 40 хворим були проведені пластичні втручання с добрим результатом.

Після аналізу результатів консервативного лікування трофічних порушень встановлено, що вони малоефективні у пізньому періоді травматичної хвороби спинного мозку, якщо не проводити імунокорегуючої, дезінтоксікаційної та загальнозміцнюючої терапії. Консервативні методи можуть лише затримати процес подальшого розвитку трофічних порушень але не забезпечують утворення міцних до механічних навантажень поверхонь. Позитивний результат після лазеротерапії та електростимуляції отримано лише у ЗО% хворих. Після загоєння поверхні трофічних порушень при застосуванні консервативних методів в 5,6% спостерігався рецидив. У зв'язку з цим виникла необхідність розробки інших методів лікування. Найбільш ефективними є хірургічні втручання шляхом застосування пластики місцевими та переміщеними тканинами, які виконані 170 хворим. Важливим фактором била підготовка хворих до хірургічного лікування трофічних порушень шляхом регулювання діяльності серцево - судиної, дихальної систем та санації сечовивідної системи.

Після підготовки поверхні трофічних порушень: некректомія, лазеротерапія, електростимулювання, місцевого застосування антибіотиків та антисептиків при зниженні показників бактеріологічного забруднення до 10³ і нижче мікробних тіл в 1 мм³, проводились пластичні заміщення дефектів тканин. Показання до проведення оперативних втручань є:

- трофічні порушення різноманітних розмірів та локалізації в 2-3 стадіях раньового процесу після видалення некротичних тканин, відмежування зони некрозу і невеликій кількості мікробних тіл 10³-10⁴ в 1 мм³ і менше КОО, у ранні строки після травми хребта та спинного мозку;

- трофічні порушення м'яких тканин та хронічні трофічні виразки різноманітних розмірів з ушкодженням підлягаючої кістки, в 4-8 стадіях, після видалення некротичних тканин і кількості мікробних тіл не вище 10³-10⁴ в 1 мм ³ КОО в пізні строки після травми хребта та спинного мозку;

- трофічні порушення м'яких тканин, ускладнені контактним остеомієлітом підлягаючих кісток в різні періоди травматичної хвороби спинного мозку;

- дефекти м'яких тканин, покриті потоншеними дістрофічно змінними рубцевими тканинами або неповноцінним епітелієм, які легко виразковуються та пошкоджуються.

Протипоказання до проведення оперативних втручань:

- тяжкий загальний стан хворого: виразне виснаження та інтоксикація, сенсибілізація та алергічні реакції на лікарські препарати, необхідні для анестезіологічного забезпечення та післяопераційного періоду, загострення цистопієлонефріту та сепсіс;

- значна, гіпотрофія та атрофія усіх видів тканин навколо раньових поверхонь, утрудняюча викроєння м'якотканевих клаптів для пластичних операцій;

- запальні процеси оточуючих м'яких тканин, як і в післяопераційному періоді приводять до вторинного гнійного ускладнення;

- наявність некротичних тканин з відходами з кількістю мікробних тіл вище 10⁴ в 1 мм³ КОО;

- спастична параплегія та парапарез, супроводжувані виразним підвищенням тонусу м'язів нижніх кінцівок, що призводить до значного розходження швів та рецидиву дефекту м'яких тканин у ранньому післяопераційному періоді;

- поверхневі трофічні порушення в області грудної клітини, гребнів клубових кісток, ліктьових та колінних суглобів, п'ят та щиколоток, гомілки, при яких консервативне лікування закінчується з добрим результатом у короткі строки.

При проведенні хірургічних втручань перевага надавалась пластиці перемішеними повношаровими клаптями на широкій основі, які були проведені у 130 випадках, що склало 70,6%. від загальної кількості оперативних втручань. Позитивний серед них результат був отриманий при проведенні 96 операцій , при 13 операціях загоєння відбулось вторинним натягом, у 6 випадках спостерігався некроз переміщених клаптів і в 15 випадках - рецидив.

При неможливості застосування переміщеного повношарового клаптя і при наявності остеомієліту підлягаючих кісток: сідничних бугрів, великих вертлюгів та п'ят б хворим проводилась пластика ротаційним шкірно-м'язевим клаптем. З них, у 4 хворих результат пластики позитивний, у 1 - спостерігався некроз клаптя і у 1 хворого спостерігався рецидив.

При поширеному рубцевому переродженні оточуючих тканин проведено 50 оперативних втручань шляхом застосування Z - подібної пластики. Цей вид пластики застосовувався при дефектах тканин над великими вертлюгами та сідничним бугром. При проведенні 37 операцій отримано позитивний результат, у 8 хворих - задовільний і у 5 хворих -- незадовільний.

Вільна, шкірна пластика по Ревердену-Яновичи-Чайнському, Тіршу, розщепленими та перфорованими шкірними клаптями була виконана у 24 хворих. Показання до застосування вільної шкірної пластики були: тривалонезаживаючі атонічні поверхні, поширена рубцева поверхня оточуючих тканин, виразна спастика м'язів, рецидиви попередніх оперативних втручань, гіпотрофія м'яких тканин навколо трофічних порушень. З них, у 17 хворих відмічалась повна епіталізація раневої поверхні, у 2- хворих некроз пересаджених клаптів і у 5 хворих відбувся рецидив.

При розвитку вторинного остеомієліту, діагностованого у 22 хворих, виконувалась часткова резекція уражених кісток з видаленням трофічних виразок у межах неушкоджених тканин. У 6 з 22 хворих при довготривалому остеомієлітичному процесі сідничного бугра після проведення фістулосеквестрнекректомії, застосований ротаційний шкірно-м'язовий клапоть. У 16 хворих використовувався спосіб 2-подібної пластики. Добрий післяопераційний результат отриманий у 14 хворих, у 4 - спостерігалось загоєння вторинним натягом і у 4 хворих виник рецидив.

Підводячи підсумки по комплексному лікуванню трофічних порушень слід відмітити, що незважаючи на отримані добрі результати, частина незадовільних результатів обумовлена недостатнім вивченням клініки розвитку трофічного процесу в денервованих тканинах, впливу продуктів життєдіяльності патогенних мікроорганізмів на організм хворих при ускладненій травмі хребта. Причиною незадовільних результатів хірургічного лікування були недостатня підготовка хворих і трофічних порушень, незадовільний стан оточуючих м'яких тканин, висока ступінь інфекційного забруднення, неповна некректомія, тромбоз судин у переміщених шкірних клаптях, необгрунтований вибір методу шкірної пластики.

Вивчення і лікування 216 хворих з трофічними порушеннями м'яких тканин дозволило розробити клінічну класифікацію стадій їх розвитку, орієнтуючись на яку запроваджувалось комплексне лікування : загальнозміцнююча, дезінтоксикаційна, імунокорегуюча, вітамінна та загальна антибіотикотерапія, місцева електростимуляція та лазеротерапія, профілактичні заходи та оперативні втручання. Розроблені та удосконалені відомі способи пластичних оперативних втручань при трофічних порушеннях з урахуванням ступеня мікробіологічного забруднення і неврологічних ускладнень дозволили в оптимально ранні строки виконувати реконструктивні оперативні втручання на хребті та спинному мозку. Добрий результат при проведенні комплексного лікування трофічних порушень досягнутий у 174 хворих (80,5%),задовільний у 17 хворих (7,9% ) і незадовільний у 25 хворих (11,6%).



ВИСНОВКИ

1.Створення трофічних порушень м'яких тканин характеризується катаболічними процесами в денервованих тканинах на фоні трофічних порушень, які виникають при травмі спинного мозку. Екзогенні фактори призводять до механічного стискування денервованих тканин, збільшують ступень ішемії і сприяють розвитку трофічних порушень.

2.Час, частота і тяжкість розвитку трофічних порушень знаходяться в прямій залежності від рівня та ступеня травми спинного мозку.

3. На основі вивчення хворих з ускладненою травмою хребта розроблена класифікація трофічних порушень м'яких тканин, яка дозволяє диференцьовано визначити раціональну тактику лікування в залежності від стадії розвитку процесу.

4.Використання в комплексному лікуванні опромінення гелій-неонового лазерного генератора і електростимуляції низькоамплітудним постійним струмом поверхні трофічних порушень, зменшує строки підготовки їх до пластичних оперативних втручань у 2 рази. Знижується також ступінь мікробіолологічного за бруднення на 50% через 2 тижні.

5.При визначенні імунологічних показників у хворих з ускладненою травмою хребта відмічалось зниження абсолютного числа В- і Т-лімфоцитів у 2,5- 3 рази з одночасним підвищенням ЦІК у 3-4 рази, що свідчить про пригнічення імунітету та зростання аутосенсибілізації. Своєчасна раціональна імунокорекція дозволяє підвищити активність імунної системи до рівня норми.

6.Критерієм підготовленості поверхні трофічних порушень до хірургічного лікування був показник ступеня інфікування мікроорганізмами , то складав не більше 10³ мікробних тіл в 1 мм³ для культур стафілокока, ентеробактерій і не більше 10² мікробних тіл в і мм для культур синьогнійної палички і протеїв.

7.Хірургічне лікування трофічних порушень у хворих з ускладненою травмою хребта є основним в комплексі лікувальних заходів. Серед оперативних методів треба надавати перевагу пластиці переміщеним повношаровим клаптям на широкій основі.

8. Запропонована система комплексного лікування трофічних порушень м'яких тканин і вторинного остеоміеліту у хворих з ускладненою травмою хребта у 216 хворих дозволила досягнути добрих результатів у 80.5% та провести в повному обсязі реконструкивно-відновлюючі операції на хребті і спинному мозку, проводити соціальну реабілітацію хворих.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Вітковський А.М. Клініка розвитку трофічних порушень м'яких тканин та їх класифікація у хворих з ускладненою травмою хребта // Вісник Вінницького державного медичного Університету. N 3.2, 1999.- С. 322-525

Особистий внесок автора полягає у розробці клінічної класифікації трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта.

2.Вітковський А.М. Консервативне лікування трофічних уражень м'яких тканин у хворих з застарілою ускладненою травмою хребта // Лікарська справа. № 7-8, 1999.-С.74-77.

Особистий внесок автора полягає у розробці системи комплексного лікування трофічних порушень м'яких тканин у хворих з ускладненою травмою хребта.

3.Витковский А. Н. Хирургическое лечение трофических поражений мягких тканей при осложненной травме позвоночника // Український медичний альманах.- том 2 часть 5.1999. -С. 26-29.

Особистий внесок автора полягає у розробці нових хірургічних методів лікування трофічних порушень м'яких тканин в залежності від стадії патологічного процесу.

4. Фищенко В.Я., Мартыненко Г. Ф.,Витковский А. Н. Кожно-костная пластика у больных с осложненной травмой позвоночника // Республиканский межведомст-венный сборник "Ортопедия,травматология й протезирование". -Киев, 1990. -С. 95-97.

Особистий внесок автора полягає у розробці методу кісткової пластики при остеомієліті у хворих з застарілою ускладненою травмою хребта.

5. 0.Вuгіаnоv, А.Vitkovskiy , О.Ргutkov. Тhе modern methods оf tritment іn раtients with trophic violations аnd with coloplisted vertebral column іnj-uгу // IV - th Соngress of the world federation оf Ukrainian medical Assotiation Abstrack book. - Сhаrkiv, 1992. - Р.504-505.

Особистий внесок автора полягає у розробці методики хірургічного лікування хронічних трофічних виразок та остеомієліту сідничного бугра м'язево-шкірним клаптем.

6.Вітковський А. М. Залежність розвитку належнів від рівня і ступеню пошкодження спинного мозку // Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. -Львів, 1996.- С. 96-97.

Особистий внесок автора полягає в аналізі залежності розвитку трофічних порушень від рівня та ступеня ушкодження спинного мозку.

7.Вітковський А.М. Клінічні прояви трофічних порушень у хворих з ускладненою травмою хребта, методи консервативного лікування, профілактика // Матеріали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996. - С. 207-208.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу розвитку різноманітних трофічних порушень, їх лікуванні та профілактиці.

8.Вітковський А.М. Хірургічне лікування місцевих трофічних порушень у хворих з ускладненою травмою хребта \\ Матеріали XII з'їзду травматологів - ортопедів України. -Київ, 1996.- С. 208-209.

Особистий внесок автора полягає у розробці показників до оперативного втручання на поверхні трофічних порушень м'яких тканин.

9.Витковский А.Н. Профилактика и комплексное лечение местных трофических нарушений у больных со спинальной травмой // Профилактика осложнений при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - Донецк, 1991. - С. 65-66.

Особистий внесок автора полягає в розробці профілактичних засобів та методів консервативного лікування трофічних порушень м'яких тканин v хворих з ускладненою травмою хребта.

10.Витковский А.Н., Тофан И.А. Хирургическое лечение трофических кожных ран у больных с осложненной травмой позвоночника // Материал 5 съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР.- Гродно, 1991.-С.144-145.

Особистий внесок автора полягає у проведенні розробки хірургічного лікування хронічних трофічних виразок у хворих з застарілою ускладненою травмою хребта.

11.Фищенко В. Я., Витковский А. Н. Характеристика трофических ран у больных с осложненной травмой позвоночника // Реконструктивно-восстановительные операции в травматологии и ортопедии. -Баку, -вып. ХХYII, - С. 99-101.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу розвитку трофічних порушень у хворих з ускладненою травмою хребта у пізньому періоді травматичної хвороби спинного мозку.

12. Вирозуб И. Д., Залович А. А., Фищенко В. Я., Мартыненко Г. Ф., Витковский А.Н. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга //Методические рекомендации. - Донецк, 1988.-С.20.

Особистий внесок автора полягає у розробці нових методик по хірургічному лікуванню трофічних порушень у хворих з ускладненою травмою хребта.

13. Фишенко В.Я., Бурьянов А.А., Витковский А.Н., Скопиченко Д.Н. Роль комплексного лечения местных трофических нарушений в системе реабилитации больных с осложненной травмой позвоночника // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции.-Новокузнецк,1991.-С.75-76.

Особистий внесок автора полягає у розробці системи комплексного лікування трофічних порушень з метою ранньої реабілітації хворих.

Размещено на Allbest.ru

...