Клініко-патогенетичні особливості і комплексна корекція інволюційних психічних розладів у жінок в пре- та постменопаузі

Найчастіше (37,1%) маячні розлади характеризувались затяжним перебігом. Після стаціонарного лікування хвороблива симптоматика не зникала повністю, спостерігалась тільки певна дезактуалізація маячних суджень і афективного напруження. Однак в межах 3-5 років в 7 (20,0±8,94%) випадках мала місце регредієнтна динаміка психотичних розладів. В інших 6 (17,1±4,60%) хворих в рамках даного часу повного зворотного розвитку маячіння не спостерігалось. Хвилеподібний перебіг психозу, коли після більш чи менш вираженого зворотного розвитку після лікування через відносно короткий проміжок часу (від 1-2 до 6-8 місяців) психотична симптоматика розверталась з новою силою і хворі знову потрапляли в стаціонар, спостерігався у 14 випадках (40,0±8,28%).

В контрольну групу ввійшли 50 жінок з фізіологічним перебігом клімаксу. Останні, як правило, не пред'являли скарг на своє здоров'я і вважали себе практично здоровими. Фрагментарні, синдромально-неоформлені переживання, які виявлялись в окремих випадках, не розглядались ними як хворобливі, а в контексті звичайних життєвих проблем, складних умов соціального функціонування, або як природне, "вікове" недомагання.

Біохімічні, нейрофізіологічні та психологічні характеристики інволюційних психічних розладів у жінок. Вивчення обміну біогенних амінів показало значні коливання екскреції катехоламінів (КА) в добовій порції сечі, причому в багатьох випадках виявлялась різнобічна спрямованість екскреції гормонів та їх попередника, що відображає гетерохронізм відновлювальних процесів, значну розбалансованість в роботі КА-ергічної системи.

Поряд з гетерохронністю змін в симпато-адреналовій системі (САС) виявлені окремі спільні тенденції динаміки ряду показників в різних групах хворих, що очевидно відображає певні загальні механізми формування психічної патології у них. Так, виявлено загальну тенденцію до підвищення концентрації 5-ОТ в крові (0,3 мкг/мл при КС проти 0,18 мкг/мл в контрольній групі, що статистично достовірно; 0,28 мкг/мл при ПКС і 0,29 мкг/мл при психозах). Важливо відмітити, що у хворих з межовою симптоматикою спостерігався ріст екскреції ДА до 438,6 мкг/д при КС (що статистично достовірно по відношенню до групи контролю) і 322,2 мкг/д при ПКС, що може свідчити про достатні резервні можливості САС, а при психозах - його достовірне падіння (до 161,0 мкг/д, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі), що очевидно відображає виснаження резервних можливостей САС.

У хворих з межовими розладами не виявлено суттєвих порівняно із контрольною групою змін у функціонуванні системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), показники вмісту МДА в крові складали відповідно 5,30 мкмоль/л при КС і 5,25 мкмоль/л в контрольній групі. Достовірно не відрізнялись між собою і показники активності каталази в обидвох групах: вони становили 17,1 мкталь/л в групі контролю і 19,3 мкталь/л у групі з КС. Зате при інволюційних депресіях спостерігався достовірний ріст як МДА (до 8,19 мкмоль/л), так і активності каталази (до 26,2 мкталь/л), що свідчило про напруження окислювального гомеостазу у них. Вміст Середньомолекулярних пептидів (СМП), які є маркером ендогенної інтоксикації організму, в обидвох групах був збільшеним майже в 2 рази (0,418 ум. од. при КС і 0,377 ум. од. при психозах проти 0,210 ум. од. в контрольній групі).

Враховуючи існуючі в літературі дані про наявність зв'язку між виділенням екзойтотоксичних медіаторів (ДА, 5-ОТ і ін.) і ПОЛ, методом парної кореляції Пірсона проведено аналіз окремих показників обміну БА і ПОЛ. В групі з межовими розладами таких взаємозв'язків не виявлено. При інволюційних депресіях виявлено від'ємний кореляційний зв'язок між А і МДА (r_xy становив -60 при ±m - 0.28 і t - 2.09), ДА і СМП (r_ху -0.50; ±m - 0.25; t - 2.78 ), 5-ОТ і СМП (r_ху -0.78; ±0.22; t - 3.53). Виявлені дані свідчать, що виснаження САС у хворих інволюційною депресією супроводжується актвацією ПОЛ та зростанням ендогенної інтоксикації організму, а також підтверджують дані літератури про антиоксидантну активність 5-ОТ.

Загальною закономірністю ЕЕГ хворих з межовими та психотичними формами інволюційної нервово-психічної патології були дистантні, регуляторні порушення коркового електрогенезу, які вказували на порушення на діенцефальному рівні. Це нерегулярність і непостійність частоти альфа-ритмів, зглаженість зональних відмінностей і ослаблена модуляція.

Серед хворих з межовою симптоматикою найчастіше зустрічався десинхронізований тип ЕЕГ (39%). У 26% випадків виявлявся гіперсинхронний тип ЕЕГ. У 19,6% пацієнток на фоні організованої біоелектричної активності головного мозку з домінуванням високоамплітудного альфа-ритму виявлялись помірні порушення коркового електрогенезу регуляторного характеру у вигляді іритативних змін і підвищеної активності на діенцефальному рівні. Дезорганізований (4 тип ЕЕГ) реєструвався у всіх інших хворих і характеризувався домінуванням основного (альфа-ритму) і підвищенням щільності повільних (дельта- і тета-) і швидких (бета-) складових ЕЕГ, що свідчило про дифузні порушення коркового електрогенезу з ознаками дисфункції на діенцефальному рівні.

В той же час у хворих з психотичними формами найчастішим був дезорганізований (4 тип) ЕЕГ (55,2%) з дифузно поширеними повільними та швидкими хвилями, що вказувало на значні порушення біоелектричної активності головного мозку. Гіперсинхронний, десинхронізований і організований типи ЕЕГ в даній групі хворих зустрічались відповідно у 21%, 15% і 6% випадків.

Практично у всіх хворих з інволюційною психічною патологією виявлялись значні порушення мозкового кровообігу, які могли сприяти розвитку метаболічних і інших порушень і, в кінцевому результаті, в значній мірі впливати на стан гомеостатичних систем головного мозку.

Серед хворих з межовими (в структурі КС) і, особливо, психотичними розладами домінували дистонії по гіпертонічному типу, що може свідчити про підвищення тонусу симпатичної нервової системи в даних випадках. У хворих з психозами поряд із функціональними порушеннями виявлялись більш грубі органічні ураження судинної стінки.

Порівняння клінічних проявів інволюційних психічних розладів у жінок з типом ЕЕГ та РЕГ, а також особливостями обміну БА виявило в подавляючій більшості випадків їх невідповідність.

Така різнонаправленість різних регуляторних систем, яка була характерною для хворих усіх клінічних груп, може свідчити, що в основі патогенезу інволюційних психічних розладів у жінок лежать гетерохронні зміни в різних гомеостатичних системах.

Системний підхід до розв'язання проблеми передбачає аналіз механізмів особистісного реагування у формуванні та структурування інволюційних психічних розладів у жінок. Показано, що в умовах стресу організм реагує за допомогою двох глобальних механізмів адаптації - фізіологічної і психологічної. Як на біологічному, так і психологічному рівнях будь-який патологічний стан є результатом взаємодії стресових факторів і захисних механізмів.

В результаті вивчення жінок з межовими та психотичними формами інволюційної психічної патології виявлено різні механізми психологічного захисту. Одним із частих механізмів захисту, особливо у хворих з депресивними порушеннями, була інтроекція - перенесення на себе переживань, мотивів, потягів і вчинків інших. Характерне для віку інволюції руйнування інтерналізованих на попередніх етапах життя репрезентацій супроводжувалось переживанням втрати ідентичності, внутрішньої пустоти і посиленням тривоги. З метою відтворення цілісності ці пацієнти були зайняті пошуком "помилки", яка привела до втрат. Даний механізм, направлений на зниження внутрішнього напруження, приводив до формування ідей самозвинувачення. Аналогічно у депресивних хворих функціонував механізм захисту - обернення проти себе: у фруструючих ситуаціях появлялось переконання, що джерело невдачі в собі.

Типовими для нарцисично організованих жінок механізмами психологічної компенсації були ідеалізація та обезцінювання. Конфлікт між високим перфекціонізмом у цих людей і зниженням адаптивних можливостей на біологічному рівні в умовах інволюції, провал, як результат, життєвих планів і надій супроводжувались переживанням глибокого дефекту з включенням депресивного процесу.

В науковій літературі продовжує дискутуватись питання щодо ідей самозвинувачення при інволюційних психічних розладах, зокрема при депресії. Ряд авторів вважають їх не характерними для інволюційних депресій (Синицький В. М., 1986; Плотніков С. М. та співавт., 199). Аналіз показав, що переживання вини (переконаність, що ти здійснив певний проступок) характерна для депресій у хворих з депресивною, обсесивно-компульсивною і параноїдною особистісною організацією в преморбіді. В той же час ідеї вини не характерні при депресіях у хворих з нарцисичною і істеричною організацією характеру. Для останніх головні переживання - встид (почуття, що тебе бачать поганим і безсилим) і заздрість (Мак-Вільямс Н., 1998).

Описані Кернбергом О. (1998) полярності нарцисичних людей (все добре або все погано) відіграють важливу роль в механізмах симптомоутворення в інволюційному віці. Мова іде про формування депресивної симптоматики з переживанням дифузної тотальної тривоги, в тому числі - переживанням негативних змін грандіозного характеру при психотичних депресіях (синдром Котара). Втрата ідентичності і переживання залежності є особливо болючими для нарцисичних особистостей. На цьому фоні нерідко виявлявся психологічний захист у вигляді соматизації, коли занепокоєність своїм фізичним здоров'ям з формуванням іпохондричної фіксації сприяли зниженню тривоги і дозволяли досягти вищого рівня психологічної інтеграції.

Провідними механізмами захисту, які виявлялись у жінок з істеричною організацією (особливо при межових розладах в рамках клімактеричного і посткастраційного синдромів) і приймали участь у структуруванні клінічної картини, були репресія (витіснення), регресія і сексуалізація.

Частим варіантом захисту у жінок з істеричною організацією була регресія, як правило у вигляді соматизації і іпохондрії. Регресія проявлялась також схильністю останніх до інфантильних способів реагування і поведінки. Певну роль у структуруванні клінічної картини відігравали конверсивні механізми у вигляді розладів чутливості в різних частинах тіла (які не мали неврологічної основи) і моторики (псевдоприпадки).

В умовах інволюції, коли спостерігається загострення внутрішніх конфліктів і характерологічних особливостей, механізм захисту у вигляді проектування високого рівня агресивності і недоброзичливості спостерігався досить часто. Навіть в структурі межових розладів в рамках КС і ПКС у частини хворих виявлялась схильність не довіряти іншим, вбачати у них джерело своїх страждань. Однак, особливо грубо дані механізми функціонували у хворих з психотичним рівнем психічної дезорганізації.

У хворих з обсесивно-фобічною організацією чи аналогічним радикалом в структурі іншої особистісної організації домінуючими механізмами психологічної адаптації були ізоляція афекту і зміщення. Вказані захисні механізми приймали участь у формуванні обсесивно-фобічної симптоматики, яка у обстежених хворих проявлялась у вигляді страху смерті (особливо при панічних атаках), важкого соматичного чи психічного захворювання. На психотичному рівні дані механізми сприяли формуванню нав'язливих маячних ідей, як правило - депресивного та іпохондричного змісту.

Експериментально-психологічнне обстеження виявило у хворих усіх груп порушення когнітивних функцій у вигляді зниження процесів запам'ятовування та уваги, підвищену виснажуваність психічних процесів та падіння розумової працездатності, які були більш виражені (на статистично достовірному рівні) у групі психозів. Зниження фрустраційної толерантності показало низькі адаптаційні можливості більшості хворих на психологічному рівні. В структурі психопатологічних розладів (за даними ММРІ) домінуючими були тривога та депресія, які нерідко виявляли тенденцію до соматизації. Останні доповнювались у значної частини хворих іпохондричною та істеричною, а у хворих психозами - параноїдною симптоматикою.

Багатофакторний аналіз з врахуванням найінформативніших чинників клінічного структурування психопатологічних проявів у жінок в пре- та постменопаузі (вивчення питомої ваги таких факторів, як екскреція А, НА і ДА в добовій сечі і концентрація 5-ОТ в крові, ступінь порушень мозкового кровообігу за даними РЕГ) дозволив виявити внутрішні закономірності синдромоутворення, що може мати важливе значення для прогнозування перебігу хвороби і її профілактики.

Так, у групі хворих КС з домінуючою астенічною симптоматикою рівняння множинної регресії отримало наступний вигляд:

y=0,08+0,34х₁-0,27х₂+0,02х₃-0,14х₄+0,95х₅

де х₁ (показники екскреції А), х₂ (показники екскреції НА), х₃ (показники екскреції ДА), х₄ (показники концентрації 5-ОТ в крові), х₅ (ступінь порушень мозкового кровообігу) - вагові (парціальні) коефіцієнти регресії, які вказують на вагомість кожного чинника в структуруванні клінічної картини.

Дане рівняння показує модель важкості астенічного синдрому в структурі КС в залежності від перерахованих чинників. Оскільки в приведеній формулі максимальним є значення коефіцієнта х₅ (0,95), можна зробити висновок про максимальну залежність ступеня вираженості астенічного синдрому при КС від порушень мозкового кровообігу.

Коефіцієнт множинної кореляції R в даному випадку дорівнює 0,91, що вказує на сильний зв`язок, а коефіцієнт дисперсії R² - 0,82 свідчить про те, що ступінь вираженості астенічної симптоматики в подібних випадках на 82% визначається переліченими факторами.

Аналогічний аналіз групи хворих з домінуючою тривожно-депресивною симптоматикою в структурі КС і психозів показав, що вираженість останньої в найбільшій мірі залежить від екскреції НА в добовій сечі і концентрації 5-ОТ в крові.

Важливо відмітити, що проведений аналіз показав недостовірний зв`язок між істеричною, іпохондричною та обсесивно-фобічною симптоматикою та переліченими факторами, що вказує на незначну роль останніх у формуванні даних симптомокомплексів. Іншими словами, отримані дані можуть вказувати на домінуючу роль реактивно-особистісних механізмів у формуванні істеричної, іпохондричної та обсесивно-фобічної симптоматики.

Порівняльне вивчення клініко-динамічних особливостей межових та психотичних форм вказаної психічної патології у жінок виявило ряд спільних закономірностей, а саме: 1) наявність тривоги як базового, “ядерного” симптому в структурі клінічної картини в обидвох групах хворих; 2) тривожно-кататимний характер формування іншої симптоматики. Виділені клінічні особливості тематичної групи хворих можна розглядати як системоутворюючі фактори.

Виявлені окремі спільні нейрохімічні (гетерохронізм екскреції катехоламінів, збільшення концентрації серотоніну в крові, ендогенна інтоксикація організму продуктами ПОЛ), нейрофізіологічні (наявність дистантних, регуляторних порушень коркового електрогенезу у вигляді нерегулярності і непостійності частоти альфа-ритму, згладженості зональних відмінностей і ослабленої модуляції останніх, що вказувало на порушення на діенцефальному рівні; порушення мозкового кровообігу по гіпер- чи гіпоперфузійному типу), патопсихологічні (низькі показники фрустраційної толерантності, домінування тривоги у значної частини хворих обидвох груп по ММРІ) закономірності також можна розглядати як системоутворюючі фактори. Приведені дані дозволяють зробити висновок про спільність ряду патогенетичних механізмів в групах з межовими та психотичними формами психічної патології на грунті постменопаузальної дисфункції головного мозку у жінок. Вони дають підстави розглядати контінуум фізіологічний клімактерій - межові нервово-психічні розлади в структурі КС та ПКС - інволюційні психози у жінок як окремі етапи єдиного процесу поступового наростання ступеня вираженості психічної дезадаптації від непатологічних до патологічних форм (непсихотичних та психотичних).

Показники біохімічного, нейрофізіологічного і патопсихологічного обстеження жінок з фізіологічним перебігом клімактерію відповідали віковій нормі, тобто свідчили про те, що фізіологічний клімактерій -це стан компенсації на біологічному і психологічному рівнях. Разом з тим в багатьох випадках вони вказували на певне напруження гомеостатичних механізмів.

Лікування та профілактика інволюційних психічних розладів у жінок. Хворим з легкими проявами клімактеричного синдрому проводили негормональне немедикаментозне лікування, яке включало ранкову гімнастику, прогулянки перед сном, загальний масаж і інші загальноукріплюючі процедури. Нерідко позитивний результат отримували після проведення водних процедур в домашніх умовах: обливання водою літньої температури, яку поступово знижували, хвойні ванни і ін. Із фізіотерапевтичних процедур найчастіше ефективно використовували гальванічний "комірець" з новокаїном, шийно-лицьову іоногальванізацію брому, а також - імпульсні токи при допомозі апарату "Електросон".

Враховуючи важливу роль у формуванні межових психічних розладів в структурі КС реактивно-особистісних механізмів, значне місце в лікуванні останніх повинно надаватись психотерапії.

Метою індивідуальної когнітивно-поведінкової терапії було: 1) допомогти хворим навчитись ідентифікувати негативні знання і негативне мислення; 2) розвивати нові, більш гнучкі схеми; 3) утримувати нові когнітивні здатності і поведінкові реакції. В процесі терапії пацієнт отримував додаткову інформацію про стан, в якому перебуває, механізми формування окремих розладів. Важливим в даному процесі є усвідомлення хворим зв'язку між структурою особистості, закономірностями емоційного реагування, які сформувались задовго до клімактерію і актуальною психопатологічною симптоматикою.

Індивідуальна психотерапія була доповнена груповою, де продовжувалась і поглиблювалась аналітична робота з пацієнтом. У хворих з інволюційними психічними порушеннями нерідко мали місце порушення інтерперсональних стосунків, в першу чергу із найближчим мікросоціальним оточенням. При цьому спостерігались не зовсім адекватні реакції, максимум зусиль хворі витрачали не на розв'язання реальних проблем, а на збереження суб'єктивного “Я”.. Усвідомлення психологічних механізмів хвороби в умовах групової психотерапії полегшується тим, що в процесі внутрішньогрупових інтеракцій пацієнт може наочно побачити причини своїх конфліктів, пережити спотворення свого соціального сприйняття в живому спілкуванні.

Для забезпечення максимальної ефективності як індивідуальної, так і групової психотерапії, важливим завданням психотерапевта було створення умов, що забезпечують відкрите й щире відображення членами групи своїх емоцій, які є проекцією в конкретне соціальне середовище проблем та внутрішніх конфліктів пацієнтів. В зв'язку з цим важливо створити в групі атмосферу безумовної довіри, поваги і, що найважливіше, прийняття групою кожного з її учасників незалежно від особливостей його особистості та поведінки.

Дані принципи побудовані на основних положеннях гуманістичної психології і клієнт-центрованої психотерапії К. Роджерса (безумовне позитивне ставлення до пацієнта як до особистості; адекватне емпатичне розуміння почуттів пацієнта і того змісту, який вони мають для нього; конгруентність) є особливо актуальними при переживанні пацієнтом самотності, непотрібності, що нерідко зустрічається у пацієнток інволюційного віку.

В результаті проведеної індивідуальної та групової терапії максимальна редукція була досягнута при афективних, тривожних та обсесивно-фобічних розладах, що може вказувати на домінуючу роль особистісних механізмів реагування у формуванні вказаної симптоматики

Враховуючи важливу роль у розвитку інволюційної психічної патології у жінок порушення динамічної рівноваги ведучих нейромедіаторних систем головного мозку, гетерохронність компенсаторних процесів з формуванням гіперчутливості окремих структур лімбіко-ретикулярного комплексу до ендо- та екзогенних сигналів, важливе місце серед негормональних препаратів займають психотропні середники.

Найбільш адекватним вважається призначення седативної терапії. Доцільність використання транквілізаторів, особливо бензодіазепінів, обумовлюється і тим, що вони здатні гальмувати характерну для постменопаузи гіперпродукцію гонадотропних гормонів. Крім седативної, окремі транквілізатори володіють ноотропною дією, що важливо в інволюційному віці.

Препаратами вибору були єленіум, тазепам, нозепам, фенібут, фенозапем, сібазон, реланіум і інші, які підбирались індивідуально щодо доз і тривалості терапії в залежності від домінуючої симптоматики. Терапія транквілізаторами позитивно впливала на неврозоподібну симптоматику, нормалізацію нічного сну і інші соматоформні розлади, які відіграють важливу роль в астенізації хворих, структуруванні та динаміці захворювання.

При інволюційних психозах із тривожно-параноїдною симптоматикою рекомендується галоперідол, який серед багатьох ефектів володіє і 5-ОТ-літичною дією, а також інші нейролептики: похідні фенотіазину (етаперазин) в добовій дозі 2-4 мг , на курс - до 200-800 мг; трифтазин в добовій дозі 2-5 мг, на курс до 150-400 мг; тіоридазин (сонапакс) в добовій дозі 50-100 мг, на курс до 4000 мг; хлорпротиксен в добовій дозі 25-50 мг, на курс до 2000-4000 мг. Останні можуть комбінуватись з транквілізаторами та антидепресантами .

Для лікування домінуючої в клінічній картині інволюційних психічних розладів у жінок тривожно-депресивної симптоматики нами вибрано стаблон (тіанептин, коаксил) -- відносно новий антидепресант трициклічної структури, який, на відміну від селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, посилює цей процес, сприяючи, таким чином, зменшенню його кількості в синаптичній щілині.

Стаблон виявився ефективним в усіх групах хворих із депресією. Статистично достовірне зниження показників по шкалах HAM-D і HAM-A спостерігалось практично у всіх хворих, що відповідає даним інших авторів про високу ефективність препарату у випадках комбінації депресії і тривоги. Ступінь покращення по шкалі НАМ-D в кінці лікування склала відповідно 55,1% в 1 групі (помірно виражених депресій), 56,7% - в 2 групі (важких депресій без психозу) і 53,1% в 3 групі (важкі депресії з психозом). По НАМ-А спостерігалось падіння тривоги на 50,8% в 1 групі, 55,5% в 2 групі і 47,3% в 3 групі. Тобто, виявлено більш суттєве зниження депресії і тривоги в групах хворих без психотичних проявів. Про високу ефективність стаблону в приведених випадках свідчить і кількість респондерів. Вона склала 65,2% і 60,9% по депресії і тривозі відповідно в 1 групі; 60,0% і 40,0% в 2 групі; 56,5% і 60,8% в 3 групі.

В процесі лікування стаблоном хворих з інволюційними депресіями відзначено покращення когнітивних функцій як при межових, так і при психотичних депресіях.

У обстежених хворих побічні ефекти виявлялись в 16 (57,1%) випадках в групі з межовими депресіями, і у 14 (60,9%) - в групі психотичних депресій. В обидвох групах найчастіше зустрічались ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (сухість і неприємний смак у роті, поява або посилення запорів, тошнота, болі і неприємні відчуття в шлунку), а також денна сонливість. В абсолютній більшості випадків вони були легко вираженими і не вимагали відміни препарату.

Співставлення існуючих на сьогодні даних щодо ефектів замісної гормонотерапії (ЗГТ) та ведучих патогенетичних механізмів інволюційної психічної патології у жінок приводить до однозначного висновку про доцільність та адекватність такої терапії.

З метою ЗГТ хворим з межовими нервово-психічними розладами в рамках КС та ПКС призначали двохфазні оральні протиклімактеричні препарати клімонорм та клімен.

Порівняння клінічних проявів КС до і після лікування виявило статистично достовірне зменшення ступеня вираженості більшості психопатологічних і соматоформних розладів.

Найвищим виявився ефект в групах соматоформних (на 75,1%), а також - астенічних (на 72,9%) і когнітивних (на 78,6%) розладів. В меншій мірі редукувались афективні, тривожні та дисоціативні розлади. ЗГТ в групі хворих з ПКС дала більш виражений позитивний ефект, що проявилось редукцією психопатологічної та соматоформної симптоматики в середньому на 81,6% (проти 69,1% в групі хворих з КС). Дана закономірність може свідчити про те, що формування клінічної картини ПКС в більшій мірі, ніж формування аналогічних картин при КС, залежить від естрогенної недостатності, яка розвивається гостро після видалення яєчників.

Аналіз динаміки психопатологічної і соматоформної симптоматики у хворих з психотичними розладами в процесі ЗГТ показав, що, як і у групі з межовою симптоматикою, в межах 1-2 місяців терапії рідшими ставали "припливи", зменшувалась вираженість пітливості. Суттєвого впливу ЗГТ на психотичну симптоматику виявлено не було.

При недостатній ефективності щодо редукції вегетативної симптоматики названих видів терапії використовувались такі препарати, як обзідан (в-адреноблокатор) по 10мг. 2-3 рази на день, особливо при частих "припливах" з панічними атаками. Як такі, що володіють адрено- і холінолітичними ефектами при змішаних вегетативних пароксизмах використовували белоїд і белатамінал по 2-3 табл. на день.

Отримані дані свідчать про доцільність антиоксидантної терапії інволюційних психічних розладів у жінок. Препаратами вибору можуть бути вітаміни А, Е, С, селен, а також комбіновані препарати типу триєвіт.

Патогенетична терапія інволюційних психічних розладів у жінок повинна включати і судинну терапію, яка б доповнювала володіючу вазоактивними ефектами ЗГТ.

Таким чином, терапія психічних розладів в структурі КС та ПКС повинна носити комплексний характер, враховувати особливості психопатологічних розладів, їх важкість, етап перебігу захворювання (початковий - до одного року, чи більш віддалений - більше двох років), вік хворої і фазу клімактерія і, в зв'язку з цим, співвідношення біологічних та соціально-психологічних факторів в структуруванні клінічної картини.

Основними принципами терапії інволюційної психічної патології у жінок є: 1. принцип індивідуальності - врахування індивідуальних особливостей формування і динаміки психопатологічної симптоматики, індивідуальне співвідношення біологічних та соціально-психологічних факторів, індивідуальна переносимість різних груп препаратів та ін.; 2. принцип комплексності - поєднання в кожному конкретному випадку біологічних та психологічних методів впливу на патологічну симптоматику; 3. принцип тривалості - передбачає постійний контроль за станом хворої з використанням різних груп препаратів; 4. принцип динамічності - постійна динаміка патологічного процесу передбачає адекватні міри медичного та соціально-психологічного характеру, зміни стратегії і тактики ведення хворої, зміни препаратів, їх дозування та ін.

Враховуючи отримані в даному дослідженні результати, а також дані літератури про складний патогенез інволюційних психічних розладів у жінок з участю біологічних та соціально-психологічних факторів, профілактика останніх повинна будуватись з врахуванням, по можливості, усіх цих факторів.

Практичні рекомендації. 1. Діагностика інволюційних психічних розладів у жінок повинна базуватись не тільки на основі зв`язку в часі виникнення останніх з менопаузою (як це традиційно практикується), але і на основі структурно-динамічних особливостей, а також нейрофізіологічних (ЕЕГ та РЕГ), нейрохімічних та експериментально-психологічних методів дослідження.

2. Лікування інволюційних психічних розладів у жінок обов`язково повинно бути комплексним і включати в себе як психофармакотерапію, так і замісну гормонотерапію (по показаннях), різні види психотерапії та загально-оздоровчі заходи.

3. Хворі з інволюційною психічною патологією вимагають тривалого диспансерного спостереження і повинні приймати адекватну підтримуючу терапію.

4. Ефективне і своєчасне лікування проявів патологічного клімактерію може, в окремих випадках, попередити виникнення інволюційних психозів

Отримані результати мають важливе практичне значення, так як дозволяють спеціалістам різних галузей медицини краще орієнтуватися в питанях клініки, діагностики та лікування інволюційних психічних розладів у жінок в пре- та постменопаузі. Використання додаткових методів діагностики (біохімічних, нейрофізіологічних та патопсихологічних) допоможуть клініцистам проводити диференціальну діагностику інволюційних психозів з МДП та шизофренією, які дебютували в пізньому віці. В роботі показано ефективність замісної гормональної терапії при межових психічних розладах в структурі клімактеричного і посткастраційного синдромів, що дозволить ширше використовувати даний вид лікування.

ВИСНОВКИ

1. Як свідчать результати проведених досліджень, інволюційні психічні порушення у жінок, їх структура і динаміка - результат взаємодії біологічних та соціально-психологічних факторів, які взаємообумовлюють і взаємодоповнюють одні інших з різним співвідношенням на різних етапах патологічного процесу.

2. У обстежених жінок виявлявся широкий спектр психопатологічих розладів межового (від астенічних до обсесивно-фобічних) та психотичного (маячні та галюцинаторні) регістрів в різних комбінаціях, але базовим (осьовим) симптомом був тривожно-депресивний афект, який виявлявся на всіх етапах патологічного процесу і виражав його патогенетичну суть. Вказані психічні порушення характеризувались затяжним рецидивуючим перебігом.

3. В основі формування базової тривожно-депресивної симптоматики різних регістрів у обстежених хворих є: а) порушення обміну біогенних амінів (гетерохронізм обміну катехоламінів, що свідчить про втрату динамічної рівноваги і зниження адаптивних можливостей симпато-адреналової системи, а також ріст концентрації серотоніну в крові, що вказує на активацію серотонінергічної системи головного мозку); б) ендогенна інтоксикації організму продуктами перекисного окислення ліпідів, про що свідчить ріст вмісту в крові хворих середньомолекулярних пептидів, а у хворих з психотичними розладами - і малонового диальдегіду; в) дисциркуляторні порушенння. Вказані механізми є різними ланками єдиного патологічного процесу, вони взаємоіндукуються і лежать в основі порушення внутрішньомозкового гомеостазу.

4. Загальною закономірністю біоелектричної активності головного мозку обстежених хворих були дистантні, регуляторні порушення коркового електрогенезу, які вказували на порушення на діенцефальному рівні. Це нерегулярність і непостійність частоти альфа-ритмів, згладженість зональних відмінностей і ослаблена модуляція. Наявність пароксизмальної активності у частини хворих, пароксизмальна модуляція альфа-ритмів, збільшення енергетичної щільності повільних (тета- і дельта-) ритмів, особливо у хворих з психотичними розладами (дезорганізація біоелектричної активності у 55,2% випадків), можна розглядати як свідчення органічної неповноцінності серединних структур мозку.

5. Виявлені при допомозі реоенцефалографії у обстежених жінок з інволюційною психічною патологією дисциркуляторні розлади вказують на порушення регуляції тонусу судин головного мозку, що є важливою патогенетичною ланкою вказаних розладів з боку психіки.

6. Вивчення психологічного рівня функціонування обстежених жінок (аналіз преморбідної структури особистості і механізмів психологічного захисту в умовах формування психопатології, особливості когнітивних функцій та емоційного реагування) свідчить про важливу роль структури особистості і реактивно-особистісних механізмів у формуванні іпохондричної, істеричної і обсесивно-фобічної симптоматики. Значну роль вказані механізми відіграють у формуванні параноїдної і посиленні тривожно-депресивної симптоматики.

7. За даними вивчення жінок контрольної групи фізіологічний клімакс характеризується достатніми адаптаційними можливостями організму на біологічному та психологічному рівнях. Окремі фрагментарні, синдромально неоформлені скарги в цих випадках носять субклінічний характер і відображають певну напруженість адаптаційних механізмів, на що вказують і результати нейрохімічного, нейрофізіологічного та патопсихологічного обстеження даної категорії жінок. Їх можна віднести до станів передхвороби або непатологічних форм психічної дезадаптації.

8. Виявлені окремі спільні клінічні (домінування тривожно-депресивного афекту), нейрохімічні (гетерохронізм обміну катехоламінів і ріст концентрації серотоніну в крові), нейрофізіологічні (регуляторні порушення коркового електрогенезу і дисциркуляторні порушення) та патопсихологічні (зниження адаптаційних можливостей на психологічному рівні) закономірності формування інволюційної психічної патології у жінок можна розглядати як системоутворюючі фактори. Вони в значній мірі свідчать про спільність окремих патогенетичних механізмів межових та психотичних форм психічної патології на грунті інволюційної дисфункції головного мозку і дають підстави розглядати контінуум фізіологічний клімактерій - межові нервово-психічні розлади в структурі клімактеричного та посткастраційного синдромів - інволюційні психози як окремі етапи єдиного процесу поступового наростання ступеня вираженості психічної дезадаптації від непатологічних до патологічних непсихотичних та психотичних форм.

9. Отримані дані дозволяють розглядати патологічний клімактерій як етап розвитку психотичних розладів на грунті інволюційної дисфункції головного мозку. Патогенетичні механізми, які формують патологічний клімактерій (функціональна дистонія судин головного мозку, порушення обміну катехоламінів при достатніх резервних можливостях симпато-адреналової системи, відносно незначна ендогенна інтоксикація організму та ін.), поступово прогресуючи (більш грубі дисциркуляторні порушення; наростання метаболічних порушень, що проявляється більш значною, ніж у хворих з межовими розладами, ендогенною інтоксикацією організму; виснаження резервних можливостей симпатоадреналової системи у вигляді достовірного падіння екскреції дофаміну; збільшення енергетичної щільності повільно-хвильових компонентів ЕЕГ, що характеризує наростання органічних змін з боку головного мозку та ін.), здатні забезпечити формування психотичних розладів.

10. Позитивний в цілому ефект замісної гормональної терапії в лікуванні межових психічних розладів в структурі клімактеричного та посткастраційного синдромів свідчить про важливу роль в патогенезі останніх естрогенної недостатності, що важливо враховувати при проведенні лікувальних заходів у даної категорії хворих. В той же час відсутність повного ефекту в процесі гормонотерапії свідчить про роль інших біологічних та реактивно-особистісних механізмів у формуванні та динаміці вказаних розладів. Особливо чітко дана закономірність проявляється на віддалених етапах захворювання.

11. В окремих випадках (при виражених вегетативних та психосоматичних розладах у жінок в ранній постменопаузі) гормонотерапія може бути рекомендована і при психотичних формах інволюційної патології, зокрема - при депресіях. В той же час початок інволюційних психозів у значної частини хворих в пізній посменопаузі свідчить про те, що естрогенна недостатність в подібних випадках не відіграє тієї суттєвої ролі, яку вона відіграє у формуванні психопатологічних розладів в структурі клімактеричного і, особливо - посткастраційного синдромів.

12. Лікування інволюційних психічних розладів повинно включати в себе як психофармакотерапію, так і інші групи препаратів, особливо препарати, що володіють вазоактивними ефектами, антиоксиданти, антигіпоксанти, препарати, що активізують метаболічні процеси, а також психотерапію і інші види немедикаментозної терапії. Отримані в даному дослідженні результати ефективності антидепресанта стаблон (тіанептин) дозволяють рекомендувати його при інволюційних депресіях межового та психотичного регістрів. Основні принципи терапії інволюційних психічних розладів у жінок - це комплексність, тривалість і динамічність.

13. Профілактика межових та психотичних форм нервово-психічної патології на грунті інволюційної дисфункції головного мозку у жінок повинна враховувати усі патогенетичні механізми вказаних психічних розладів у жінок: це пре- і постнатальний стрес, органічні ураження головного мозку, аборти і гінекологічна патологія, корекція структури особистості.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Винник М. І. До питання про індивідуальний бар'єр психічної адаптації. - Галицький лікарський вісник. - 1996. - т. 3, №2. - С.72-73.

2. Винник М. І. Клімакс - норма і патологія. - Галицький лікарський вісник. - 1997. - т.4, №3. - С.18-20.

3. Винник М. І. Окремі аспекти клініки і патогенезу межових психічних розладів інволюційного генезу у жінок. - Галицький лікарський вісник. - 1997. - т.4, №3. - С.14-18.

4. Винник М. И. Личность и пограничные нервно-психические расстройства инволюционного генеза у женщин. - Архив психиатрии. - 1997. - №3-4. - С.140-143.

5. Винник М. И. Вегетативная нервная система в инволюционном периоде у женщин. - Архив психиатрии. - 1997. - №12-13. - С.204-207.

6. Винник М. И. К вопросу о нозологической самостоятельности инволюционных психозов. - Архив психиатрии. - 1998. - №1. - С.164-167.

7. Винник М. І. Депресивні розлади інволюційного генезу у жінок. - Галицький лікарський вісник. - 1998. - №4. - С.25-30.

8. Винник М. І. Сучасні уявлення про центральні механізми регуляції репродуктивної системи. - Галицький лікарський вісник. - 1999. - №1. - С.101-104.

9. Винник М. І. Психопатологія посткастраційного синдрому. - Галицький лікарський вісник. - 1999. - №1. - С.25-27.

10. Винник М. І. Клімактеричний синдром: клініко-патогенетичні особливості психічних розладів і їх лікування. - Вісник наукових досліджень. - 1999. - №3 (16) - С. 49-52.

11. Винник М. И. Структурно-динамические особенности инволюционных психозов. - Архив психиатрии. - 1999. - №. - С.5-8.

12. Окремі аспекти обміну біогенних амінів при психічних розладах інволюційного генезу у жінок. - Винник М. І., Оськіна В. М., Баранова Н. П., Голова І. Д. Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №10. - С. 118-120.

13. Винник М. И., Баранова Н. П., Оськина В. Н. Некоторые особенности окислительного гомеостаза при психических расстройствах инволюционного генеза у женщин. - Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 1999. - № 1 (5) - С.37-42.

14. Винник М. І. Особливості мозкового кровозабезпечення при психічних розладах інволюційного генезу у жінок. - Український вісник психоневрології - 1999. - Т. 7, № 2 (20) - С. 55-58.

15. Винник М. І. Замісна гормональна терапія депресій в пре- та постменопаузі у жінок. - Галицький лікарський вісник - 1999. - №2. - С.5-6.

16. Винник М. І. Суїцидальна поведінка при психічних розладах інволюційного генезу у жінок. - Архів психіатрії. - №1 (20-21). - 2000. - С.50-53 .

17. Винник М. І. Комплексна терапія межових психічних розладів у жінок в пре- та постменопаузі. - Методичні рекомендації. - Галич, 2000. - 18 с.

18. Винник М. І. Порушення когнітивних функцій при інволюційних психічних розладах у жінок та їх динаміка в процесі замісної гормонотерапії // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №12. - С. 54-57.

19. Винник М. І., Оськіна В. М., Баранова Н. П. Взаємозв'язок між системою перекисного окислення ліпідів-антиоксидантного захисту та обміном біогенних амінів при інволюційниїх психічних розладах у жінок // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №14. - С. 68-71.

20. Феноменологія тривоги в клініці інволюційних психічних розладів у жінок / Винник М. І., Євчук С. І., Лановий В. І., Краснопольська І. І., Пустовойт М. М. // Галицький лікарський вісник. - 1999. - №4 - С. 26-28 .

21. Системний аналіз іпохондрії в структурі інволюційних психічних розладів у жінок / Винник М. І., Євчук С. І., Лановий В. І., Краснопольська І. І. // Галицький лікарський вісник. - 2000. - №1. - С. 11-13.

22. Психотерапія в комплексному лікуванні межових психічних розладів в структурі клімактеричного синдрому / Винник М. І., Євчук С. І., Лановий В. І., Краснопольська І. І., Пустовойт М. М. // Буковинський медичний вісник. - 2000. - №1. - С. 13-18.

23. Винник М. І. Особливості біоелектричної активності головного мозку при інволюційних психічних розладах у жінок // Вісник проблем біології і медицини. - 2000. - №1 - С. 77-81.

24. Винник М. І. Психосоматичні порушення в структурі інволюційних психічних розладів у жінок // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 1999. - № 2 (6). - С. 32-35.

25. Винник М. І. Окремі аспекти патопсихології інволюційних психічних розладів у жінок // Буковинський медичний вісник. - 1999. - №4. - С. 35-39.

26. Психологічний захист і симптомоутворення при інволюційних психічних розладах у жінок / Винник М. І., Євчук С. І., Лановий В. І., Краснопольська І. І., Пустовойт М. М. // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - №1. - С. 68-70.

27. Винник М. І. До питання про патогенетичні особливості інволюційних психічних розладів у жінок. - Львівський медичний часопис. - 1999. - Т.5, №3. - С.109-114.

28. Винник М. І. Інволюційні психічні розлади у жінок: системний аналіз проблеми. - Науковий вісник Ужгородського університету. - 2000. - №11. - С.105-109.

29. Стаблон (тіанептин) при інволюційних депресіях у жінок // Вісник наукових досліджень. - 2000. - №2. - С. 64-66.

Размещено на Allbest.ru