Шляхи оптимізації дренування жовчовивідної системи методом холецистоєюностомії (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І.ПИРОГОВА

УДК 616.361-089.48

Шляхи оптимізації дренування жовчовивідної системи методом холецистоєюностомії (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Волянюк Петро Михайлович

Вінниця 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі загальної хірургії Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Захист дисертації відбудеться ,,28” березня 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий ,,27” лютого 2000 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент М.І.Покидько

кишка шлунок клапан

АНОТАЦІЯ

Волянюк П.М. Шляхи оптимізації дренування жовчовивідної системи методом холецистоєюностомії (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2000.

Дисертацію присвячено питанням біліодигестивного дренування методом холецистоєюностомії. В роботі з використанням традиційних та оригінальних способів вивчення функціонального стану органів шлунково-кишкового тракту досліджено вплив різних способів виключення ділянки порожньої кишки на суміжні та віддалені органи травного каналу, в порівняльному аспекті вивчена ефективність різних способів виключення ділянки кишки для запобігання ентеробіліарному рефлюксу. В дисертації розроблено новий напрямок в біліоєюнальному дренуванні, який грунтується на концепції виключення із травлення максимально короткого сегменту порожньої кишки з обов'язковим формуванням у його гирлі клапанної перешкоди. При цьому встановлено, що виключення ділянки порожньої кишки повним двобічним перетином нивелює негативний вплив подразнення її нерозбавленою хімусом жовчею на діяльність органів шлунково-кишкового тракту. Виявлена залежність розвитку явищ дуоденостазу від конструкції міжкишкового співустя при розташуванні анастомозу поблизу дуоденоєюнального переходу. Разом з тим показано, що навіть арефлюксний клапанний анастомоз не гарантує жовчні шляхи від висхідної інфекції. Цей недолік попереджається проведенням превентивних заходів, спрямованих на анестезію кишкової брижі та очищення мобілізованого сегменту від вмісту органа.

Втілення розробок у клініку довело спроможність у пацієнтів організму взагалі та його шлунково-кишкового тракту зокрема до нормалізації зрушень моторно-евакуаторної функції, що спричинені втручанням, дозволило покращити перебіг компенсаторно-пристосувальних процесів більше, ніж при традиційних способах біліодигестивних анастомозів.

Ключові слова: холецистоєюностомія, ентеробіліарний рефлюкс, арефлюксний клапанний анастомоз, превентивні заходи, інтестіносанація.

SUMMARY

Volyanyuk P.M. Ways of optimization of biliar system drainage by the method of cholecystojejunostomy. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - Vinnitsa State Medical University named after M.I. Pirogov, Ministry of Health of Ukraine, Vinnitsa, 2000.

Dissertation is dedicated to the problems of the biliodigestive drainage using the method of cholecystojejunostomy. In the work with using of traditional and original methods of studying of the functional state of the gastro-intestinal tract organs influence of different methods of excluding parts of jejunum on local and distant organs of digestive canal, in comparative aspect efficacy of these methods for preventing enterobiliar reflux was studied.

New direction of biliodigestive drainage was developed in the dissertation, based on the concept of excluding maximally short jejunum segment with obligatory formation of the valve obstacle. It was found that excluding of part of jejunum with full doubled section annihilate negative influence of its irritation by not chymus diluted bile on the gastro-intestinal tract organs. Dependence of duodenostasis from the construction of intestinal anastomosis situated near the duodenojejunal pass was determined. It was shown that even areflux valve anastomosis does not guarantee biliar tract from the ascending infection. This can be prevented by means of mesenteric anesthesia and cleaning of mobilized segment from its content.

Clinical approbation proved sufficiency of the patient's organism in general and gastro-intestinal tract in particular for normalization of motor-evacuatory function, caused by the intervention, improved the current of compensatory-adaptive processes in comparison with another biliodigestive anastomosis.

Key words: cholecystojejunostomy, enterobiliar reflux, areflux valve anastomosis, preventive remedies, intestinal sanation.

АННОТАЦИЯ

Волянюк П.М. Пути оптимизации дренирования желчевыводящей системы методом холецистоеюностомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 1999.

В диссертации рассматриваются вопросы билиодигестивного дренирования способом холецистоеюностомии. Она состоит из двух частей - экспериментальной, которая выполнена на 53 беспородных собаках в условиях вивария Буковинской государственной медицинской академии МЗ Украины, и клинической, которая проведена на 55 пациентах, оперированных по поводу механической желтухи в хирургическом отделении № 2 городской клинической больницы №1 г. Черновцы в период с 1993 по 1999 годы.

В работе, помимо использования комплекса традиционных методов обследования, у подопытных животных применен ряд оригинальных способов изучения функционального состояния органов их желудочно-кишечного тракта. Благодаря этому исследовано влияние различных способов выключения сегмента тощей кишки на эвакуаторную, секреторную и кислотопродуцирующую функцию желудка параллельно с определением скорости пассажа химуса по тонкой кишке и функциональным состоянием илеоцекального регуляторного механизма. При микробиологических исследованиях контаминацию стенки кишечника в эксперименте изучали, разделяя её на серозно-мышечный и слизисто-подслизистый футляры.

В сравнительном аспекте изучена эффективность различных способов выключения участка кишки для предотвращения энтеробилиарного рефлюкса. Учитывая, что для надежного предотвращения рефлюкса в клинической практике используется выключение не менее 1 м тонкой кишки, применили известные анатомо-физиологические константы для разработки корректной модели энтеродефицита в эксперименте. Значительное количество функциональных нарушений со стороны органов желудочно-кишечного тракта при выключении половины тощей кишки привело к разработке нового направления в билиоеюнальном дренировании, которое базируется на концепции выключения из процесса пищеварения максимально короткого сегмента тощей кишки с обязательным формированием в его устье клапанного препятствия. С этой целью исследованы антирефлюксные и другие преимущества выключения для холецистоеюностомии небольшого сегмента тощей кишки способами Perl-Свистонюка и Ватамана-Кокощука. В их устье, благодаря абсолютно разным способам инвагинации кишечной стенки, формировались внешне схожие, но конструктивно диаметрально противоположные клапаны. Однако результаты гидроперфузии через межкишечные анастомозы убедили в нецелесообразности использования способа Perl-Свистонюка. В свою очередь, формирование клапана в способе Ватамана-Кокощука препятствия холепассажу не создаёт, однако антиперистальтичность анастомоза приводит к определённым изменениям со стороны двенадцатиперстной кишки, что проявляется повышением давления в её просвете. Также установлено, что раздражение неразбавленной химусом желчью сегмента кишки, изолированного полным двусторонним пересечением, не сказывается на деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому была предложена методика, обеспечивающая возможность эффективного дренирования органа максимально коротким сегментом кишки при надежном предотвращении рефлюкса кишечного содержимого в его полость при изоперистальтичности анастомоза, что способствует лучшему пассажу химусу через межкишечное соустье. Вместе с тем показано, что даже антирефлюксный клапанный анастомоз не гарантирует желчевыводящие пути от восходящей инфекции. Этот недостаток предупреждается проведением превентивных мероприятий, направленных на анестезию брыжейки кишки и санацию выключенного сегмента кишки.

Внедрение разработок в клинику показало, что при использовании “І”-образной клапанной холецистоеюностомии общая реакция организма пациентов существенно не отличалась от случаев применения традиционных способов билиодигестивного дренирования. Были подтверждены экспериментально полученные данные об отсутствии препятствия холеэнтеропассажу, поскольку у всех пациентов скорость уменьшения гипербилирубинемии не превышала результаты, полученные в контрольной группе больных. Вместе с тем отсутствие случаев несостоятельности анастомоза собственной модификации свидетельствует о его высокой герметичности, что даёт возможность рекомендовать использование “І”-образной клапанной холцистоеюностомии в случаях необходимости наложения билиодигестивного анастомоза при явлениях луоденостаза.

Возможности нормализации нарушений моторно-эвакуаторной функции, обусловленные оперативным вмешательством и подтвержденные рентгенологическими исследованиями с использованием питательно-бариевой смеси, намного выше, чем при традиционных способах билиодигестивного дренирования. Рентгенологически ни в одном случае применения собственной методики мы не наблюдали явлений энтеробилиарного рефлюкса.

Ключевые слова: холецистоеюностомия, энтеробилиарный рефлюкс, арефлюксный клапанный анастомоз, превентивные мероприятия, интестиносанация.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки зростає кількість біліодигестивних операцій, які виконуються при ракових захворюваннях органів гепатопанкреатодуоденальної зони (Благовидов Д.Ф. и соавт., 1988; Данилов М.В., 1993; Кубышкин А.В., Дауда М., 1993; Шабунин А.В. и соавт., 1999) та рубцевих стріктурах зовнішніх жовчовивідних шляхів (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1991, 1995; Lillemoe K.D. and al., 1992). Тому ліквідація холестазу залишається досить актуальною проблемою (Милонов О.Б. и соавт., 1988; Татаршаов М.Х.-Б., 1995). На даний час способа операції, що задовільняв би всім вимогам хірургів, просто не існує. При неможливості застосування для відведення жовчі дванадцятипалої кишки (ДПК) дренуючим органом більшістю дослідників визнається початкова ділянка порожньої кишки (ПК) (Вишневский А.А. и соавт., 1972; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Лифшиц Ю.З., 1997; Raj P.K.,1997).

Частіше всього її виключають з травлення способами Braun або Roux (Краковский А.И., Тарабрин В.И., 1984; Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И., 1997; Confalonieri F. and al., 1995). Проте біліоєюнальне дренування, забезпечуючи якісне відведення жовчі, зберігає можливості для інфікування жовчних шляхів (Полянский В.А. и соавт., 1986; Андрющенко В.П., 1991). Це призводить до циротичних змін у печінці у віддалені строки після операції в значної кількості хворих (Камалов М.Х., 1960; Larvol L. and al., 1996).

Розвитку запального процесу в жовчовивідних шляхах сприяє також ентеробіліарний рефлюкс (ЕБР), що спостерігається у 60-80% випадках (Чуднова В.С. и соавт., 1982; Гудимов Б.С., Нехаев А.Н., 1983) і в 6-13% оперованих викликає холангіт (Шалімов С.О. та ін., 1984; Оганесян С.С., 1994).

Багато інших питань діагностичного, тактичного і лікувального плану теж ще потребують поглибленого дослідження і доопрацювання. Зокрема, попередження ЕБР зазвичай вирішується довжиною сегменту тонкої кишки, що використовується для анастомозування з жовчною системою (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1991, 1995; Данилов М.В. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993).

При цьому в літературі не наголошується на тому негативному впливі на діяльність суміжних органів травного каналу, що супроводжує виключення чималої ділянки ПК для досягнення гарантованих арефлюксних властивостей (Александрович Г.А., 1974; Комаров И.А., Крапивин А.А., 1979; Lillemoe K.D. and al., 1992). Вивчення ж компенсаторних процесів носить епізодичний та несистемний характер.

Тому в хірургічній гастроентерології кращим способом профілактики подібного роду недоліків визнано накладання арефлюксних сполучень (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1986; Витебский Я.Д., 1988; Земсков В.С. и соавт., 1996; Rat P. and al., 1993). Але в літературі зустрічаються лише поодинокі спроби зменшення довжини дiлянки кишки, що виключається, за рахунок впровадження додаткових вдосконалень по запобiганню рефлюксу (Коморовський Ю.Т., 1971; Свистонюк И.У., 1972).

Пошуки нових сполучень не припиняються дотепер (Свистонюк И.У. и соавт., 1980; Авалиани М.В., Баширов А.Д., 1990; Кузнецов В.А. и соавт., 1994). Це викликано відсутністю загальноприйнятного варіанту побудови анастомозу, бо труднощі у вирішенні цього не тільки чисто технічні. Питання залишається в тому, що створенням різного роду клапанів можна більш-менш надійно запобігти рефлюксу, але, разом з тим, одночасно погіршити відток жовчі. Це, в свою чергу, обумовлює збереження холангіту.

Таким чином, існує потреба проведення детального дослідження проблеми біліоєюнального дренування задля розробки способу оперативного втручання, котрий би попереджав ЕБР і, разом з тим, забезпечував адекватне дренування жовчних шляхів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії БДМА МОЗ України ,,Розробка ефективних методів комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області” (№ 01.98V002184 державної реєстрації).

Мета роботи. Розробити та впровадити спосіб холецистоєюностомії, який гарантовано попереджає можливість виникнення ентеробіліарного рефлюксу і обумовлених ним розладів без вилучення з процесу травлення значної за обсягом ділянки порожньої кишки.

Для реалізації поставленої мети вирішували наступні завдання:

1. Дослідити вплив виключення чималої за розміром ділянки ПК на функціональний стан шлунка та кишечника.

2. Провести порівняльний аналіз різних способів виключення ділянки ПК для попередження ЕБР.

3. Вивчити в експерименті умови для холепасажу за різних варіантів формування клапану для попередження ЕБР.

4. Розробити спосіб виключення ділянки кишки, який надійно попереджає ЕБР і не перешкоджає холеентеропасажу.

5. Вивчити мікробіологічну характеристику біліоентерального басейну і розробити спосіб запобігання інфікування жовчовивідних шляхів.

6. Впровадити в клінічну практику розроблені спосіб холецистоєюностомії (ХЄС) та профілактику мікробного забруднення жовчних шляхів.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі комплексно вивчена проблема біліоентерального дренування шляхом ХЄС та вперше показано, що виключення 1 м (43 %) ПК викликає розлади травлення, які ускладнюють результати дренування жовчних шляхів при ХЄС за Roux-Гальперіним, а виключення з ентеропасажу лише 10-15 см органа не призводить до значних змін процесу травлення. Виявлено негативний вплив подразнення слизової оболонки виключеної за Roux-Гальперіним ділянки кишки нерозбавленою хімусом жовчею на результати операції, коли внаслідок місцевих реакцій не тільки посилються можливості для антиперистальтичного переміщення хімусу по ній, але й завдяки вісцеро-вісцеральним рефлексам виникають різноманітні порушення у функціонуванні суміжних та віддалених ділянок шлунково-кишкового тракту. Вперше доведена роль мікрофлори хімусу виключеної ділянки ПК в інфікуванні жовчовивідних шляхів, яке відбувається не тільки після операції, але вже й під час втручання. Вперше в порівняльному аспекті досліджена ефективність різних способів виключення ділянки кишки для запобігання ЕБР та обгрунтована необхідність створення при ХЄС клапанної перешкоди - з метою гарантованого запобігання рефлюксу хімусу у невелику за розмірами ділянку кишки. Виявлена залежність розвитку явищ дуоденостазу від конструкції міжкишкового співустя при розташуванні анастомозу поблизу дуоденоєюнального переходу. Окрім того, встановлено спричинене операційною травмою явище подолання мікрофлорою виключеної ділянки кишки механізму колонізаційної резистентності і проникнення бактеріальних чинників переважно в слизово-підслизовий та, інколи, у серозно-м'язевий футляри стінки органа. Для вивчення функціонального стану контрольованих органів черевної порожнини розроблені нові способи - формування “маленького шлуночка”, виведення фістули на передню поверхню черевної стінки та досягнення порожнистих органів та структур.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених експериментальних та клінічних досліджень визначена доцільність застосування для біліоентерального дренування розробленого способа ХЄС, у якому невеликий за розмірами сегмент ПК виключається з травлення повним двобічним перетином. Конструктивні особливості “І”-подібної клапанної ХЄС дозволяють не тільки запобігти ЕБР, але й покращити перебіг компенсаторно-пристосувальних процесів в організмі. Запропоновані нові способи вивчення функціонального стану контрольованих органів черевної порожнини дозволяють широко рекомендувати їх використання в експериментальній хірургії. Впроваджено спосіб ентеросанації виключеного сегменту кишки, результатом чого є покращення наслідків оперативного втручання у віддалені строки після операції.

Втілення в практику лікувального процесу здобутих відомостей та розроблених новацій дозволяє покращити якість лікування хворих з механічною жовтяницею у разі виконання їм біліоєюностомії.

Результати роботи впроваджено в практику наукових досліджень Буковинської державної медичної академії МОЗ України (кафедра загальної хірургії, клінічної імунології, патологічної фізіології), а також у практику лікувальної роботи 2-го хірургічного відділеня міської клінічної лікарні № 1 (м.Чернівці), міської лікарні № 1 (м. Суми), центральних районних лікарень Хмельницької, Чернівецької, Рівненської, Житомирської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який у дослідах на тваринах розробив, апробував в експерименті та впровадив у практику способи клапанної ХЄС та профілактики мікробного забруднення жовчовивідних шляхів після біліоентерального дренування. Самостійно провів аналіз, узагальнення отриманих результатів та їх статистичну обробку, написав всі розділи дисертації, обгрунтував висновки та практичні рекомендації. Основним є внесок автора в проведенні експериментальних та клінічних досліджень, а також виконанні хірургічних втручань і підготовці наукових праць до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на першій науково-практичній конференції початкуючих науковців та молодих вчених Буковини (м. Чернівці, 18-19 березня 1996 р.), науковому симпозіумі “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (м. Чернівці, 11 жовтня 1996 р.), науковій конференції “Актуальні питання хірургії” (м. Чернівці, 1997 р), ювілейній конференції Львівського обласного наукового товариства хірургів (10 грудня 1999 р.), підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (1996, 1997, 1998, 1999 рр.), на засіданнях наукового товариства хірургів Чернівецької області (1997, 1998, 1999 рр.), наведені в матеріалах ІІ Конгресу хірургів України (м. Донецьк, 1998 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 роботу: в фахових періодичних виданнях - 4, в наукових збірниках з'їздів та конференцій - 11, в тому числі - 2 самостійних. Отримано 6 патентів України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури нараховує 225 українсько- та російськомовних і 67 іноземних джерел. Робота ілюстрована 34 таблицями та 47 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. У відповідності з метою і завданнями робота носить експериментально-клінічний характер і складається з двох частин. Експериментальні дослідження були виконані на 53 безпородних собаках у віварії Буковинської державної медичної академії МОЗ України. Клінічні спостереження проведені у 55 пацієнтів, що оперовані з приводу механічної жовтяниці у хірургічному відділенні № 2 міської клінічної лікарні №1 м. Чернівці у період з 1993 по 1999 роки.

Експериментальні дослідження проводились або при знаходженні піддослідної тварини у станку Павлова, або під наркозом. Його здійснювали завдяки внутрішньовенному введенню 5% розчину тіопенталу натрію (50 мг на кг маси), після премедикації, для якої використовували 0,1% розчин атропіну сульфату, 1% дімедролу (по 0,5 мл) та каліпсолу (6 мг на кг маси). По закінченню терміну спостереження собак виводили з експерименту шляхом передозування наркозу. Всі дії з піддослідними тваринами виконувалися з дотриманням основних вимог до евтаназії, викладених у Додатку 4 “Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных”, затверджених Наказом №755 від 12.08.77 МОЗ СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”. З метою одержання більш достовірних результатів експериментальні дослідження проводили на одних і тих же тваринах поетапно. На першому етапі собакам формували “маленький шлуночок” і виводили фістули нисхідної частини дванадцятипалої та дистальної частини клубової (за 20 - 25 см від ілєоцекального відділу кишечника) кишок. Через 3-4 тижні після підготовчої операції вивчали евакуаторну, секреторну та кислотопродукуючу функції шлунка разом з визначенням швидкості пасажу хімусу по тонкій кишці та функціонального стану ілєоцекального регуляторного механізму після споживання твариною їжі (100 мл/кг), склад якої відповідав 15 дієті по М.И.Певзнеру (1958).

Після проведення фонових досліджень на тих же собаках виконували другий етап експерименту. Послідовно вивчали реакцію “органів-маркерів” при виключенні з травлення способом Braun-Шалімова 43 % ПК без ХЄС, вплив ХЄС у випадках використання виключення кишки за Roux-Гальперіним і при застосуванні способів Perl-Свистонюка, Ватамана-Кокощука та власної модифікації через 14 днів, 1-, 2-, 3 місяці після втручання. Вивчався також стан білкового обміну, умови для холеентеропасажу, тиск у просвіті ДПК та копрологічні дослідження.

Рефлюкс у виключену ділянку кишки визначали шляхом контролю за появою з ентеростоми забарвленої кармоізіном їжі або методом відкритого катетера по Ю.М.Гальперіну (1975) in vivo, або in situ mortis методами пневмо- та гідропрессії макропрепарату.

Наприкінці експерименту у тварин без ХЄС досліджували реакцію “органів-маркерів” на одноразове подразнення виключеної ділянки кишки жовчею (0,5 мл/кг маси), яку вводили через ентеростому в порожнину виключеної ділянки ПК.

В серіях гострого експерименту, в яких виконували “І”-подібну клапанну ХЄС, вивчали мікробну контамінацію ентеробіліарного басейну інтраопераційно та через 6, 12 і 24 години після втручання, під час виконання програмованої лапароаперції.

В експериметальній частині роботи для дослідження функціонального стану органів та систем крім традиційних використовували і оригінальні способи: формування "маленького шлуночка" (патент України на винахід N17313A), досягнення порожнистих органів та структур черевної порожнини (патент України на винахід N17924A), виведення фістули на черевну стінку (патент України на винахід N17923A).

Мікробіологічні дослідження, які були направленні на виділення та ідентифікацію аеробних та анаеробних бактерій, проводили за методикою І.Й.Сидорчука (1991). Для встановлення таксономічної належності мікроорганізмів до роду та виду використовували методики В.И.Покровского и соавт. (1985), А.А.Ленцнер, М.Э. Микельсаар (1986), W.H. Ewing (1972, 1973, 1974), D.C.Savage (1988). Для виділення анаеробів застосовували селективні середовища та методи за А.А.Ленцнер, М.Э. Микельсаар (1986), M.Gracey et al. (1973).

Клінічний матеріал склали 55 хворих з відповідною патологією жовчовивідних шляхів, які були госпіталізовані у хірургічне відділення 1-ої міської клінічної лікарні м.Чернівці з 1993 по 1999 рік. Серед усіх оперованих чоловіків було 21 (38,2 %), жінок 34 (61,8 %). 6 пацієнтам було застосовано власну методику “І”-подібної клапанної ХЄС. Всі вони прооперовані з приводу механічної жовтяниці, причиною якої в 3-х випадках був хронічний псевдотуморозний індуративний панкреатит, у 2-х - рак головки підшлункової залози і в одному - стріктура спільної жовчної протоки.

Пацієнтам під час їх поступлення в клініку, у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді виконували копрологічні дослідження, вивчали стан білкового обміну та проводили рентгеноскопію травного каналу після застосування харчово-барієвої суміші з визначенням терміну шлункової евакуації та строку пасажу по тонкій кишці.

Отримані при досліджені результати підлягали математично-статистичній обробці з використанням програмно-математичного комплекса для ЕОМ IBM HC Excel 7.0, QPRO на базі MS Windows TM 95 plus.

Результати досліджень та їх обговорення. Для вирішення завдань дослідження в якості провідного ми обрали морфо-функціональний підхід - традиційний для вітчизняної наукової школи ще з часів М.І.Пирогова, особливо при виконанні їх у галузі оперативної та клінічної хірургії.

Саме тому ще при підготовці до експериментальної частини роботи, використавши усталені анатомо-фізіологічні константи, усвідомили реальний обсяг вилучення з процесу травлення частини ПК. Адже для потреб ХЄС у клініці А.І.Краковський, В.І.Тарабріна (1975), М.Х.-Б.Татаршаов (1995), Н.Вismuth та спiвавт. (1978) визначають її довжину бiля 80 см, а Е.I.Гальперін та спiвавт. (1991,1995), В.М.Копчак (1999), Stratta R.J. (1989), Lillemoe K.D. (1992) навіть у 100 см. Це обумовлено тим, що, на їх думку, лише такі розміри виключеної ділянки кишки гарантують жовчні шляхи від рефлюксу ентерального вміста, отож забезпечують якісні результати лікування хворих.

Але ж це є досягненням "о двох кінцях", коли швидкий та наочний позитивний ефект операції маскує значну кількість її глибинних і довготривалих негараздів (Гальперин Ю.М., Лазарев П.И., 1986). Бо при середній довжині брижової частини тонкої кишки у 53751 см, за нашими даними, наведені розміри складають 42,5 % довжини ПК. Тобто з процесу травлення вилучається майже половина тієї ділянки кишечника, яка, за даними Г.А.Александровича (1974), В.М.Величенко, І.К.Сіларова (1974), І.А.Комарова (1979), є найбільш активною щодо травлення практично всіх інгредієнтів їжі.

Розуміння цього і обумовило доцільність спостереження за функціональним станом органів травного каналу, коли чітко визначену за розміром ділянку ПК виключали без виконання ХЄС, щоб втручанням на жовчних шляхах не маскувати наслідків ентеродефіциту.

При цьому встановили, що час евакуації хімусу з шлунка уповільнюється на 27,2 % вже при першому спостереженні за тваринами після операції і до кінця строку нагляду лишається уповільненим на 17,7 %, складаючи 245,00±13,93 хв. (р<0,05). Натомість одразу після втручання на 26,8 % прискорюється швидкість переміщення вмісту по тонкій кишці - з 145,44±6,51 до 113,80±11,34 хв. (р<0,05), а от термін перехода тонкокишкового вмісту в товсту кишку уповільнюється з 520,16±15,83 до 582,00±40,34 хв., перевищуючи контрольні показники до кінця строку спостереження на 11,9 %.

Разом з тим у цих тварин, на додаток означеному, при вивченні діяльності “маленького шлуночка” вже через 2 тижні відмітили збільшення секреції з 1,73±0,13 до 2,16±0,17 мл/год (р<0,05), тобто на 24,8 %, та кислотопродукції органа на 13,3 % (рН з 4,27±0,21 до 3,70±0,33), з тенденцією до поступового їх зменшення на кінець експерименту до 14,4 і 7,3 % відповідно.

Відбувається це завдяки явищам пілороспазму, які при нагальному зменшенні "працездатного" об'єму тонкої кишки відмічають чимало дослідників (Александрович Г.А., Росляков А.Г., 1974; Матросова Е.М. и соавт., 1974; Курыгин А.А. и соавт., 1997; Sturm A. and al., 1997). Не слід принижувати значення у патогенезі вищенаведених негараздів і участі вісцеро-вісцеральних рефлексів дещо складнішого гатунка, наприклад з товстої кишки. Їх здійснення відбувається не тільки в межах інтрамуральних нервових сплетень травного канала, але і за участю відповідних структур спинного мозку - до Th 5 включно (Риккль А.В. и соавт., 1949). В свою чергу, це позначається на сумаційних негараздах процесу травлення, які проявлялися явищами гіпо- та диспротеінемії разом з дефіцитом маси тіла в середньому на 12 %.

Зважуючи на те, що в 80-90 роках у реконструктивній біліохірургії дещо змінилися пріоритети - в бік іншого варіанта ХЄС - ми дослідили вплив “рурізації” способу виключення ділянки ПК. Для цього у другій серії дослідів виконали "справжню" операцію за Roux-Гальперіним із застосуванням такого ж по величині сегменту виключеної кишки.

При цьому спостерігали набагато більше, ніж у першій серії дослідів, уповільнення терміну евакуації шлункового вміста в дванадцятипалу кишку до 269,00±24,27 хв. через 3 місяці, що перевищувало контрольні значення на 30,5 % (р<0,05), та підвищення секреції до 2,10±0,16 мл/год (на 21,4 %) більш кислого шлункового соку. Показники рН навіть наприкінці строку експеримента перевищували доопераційний рівень на 12,4 %, що дорівнювало 3,74±0,25.

Причиною більш суттєвих змін у діяльності контрольованих органів вважаємо некореговане природніми морфофункціональними чинниками переміщення жовчі у виключену ділянку кишки. Вона тепер діє як занадто сильний хімічний подразник, бо не нейтралізується хімусом. Розлади у складі її інгредієнтів та зміни тиску у жовчних протоках після операції теж приймають участь у формуванні наведених вад. Як і відповідні порушення холепродукції разом з припиненням дії майже всіх інших складових ентерогастрального гальмівного рефлексу, та ще й на фоні пілороспазму.

Стосовно кишкового травлення відмічено, що через місяць після операції переміщення хімусу по тонкій кишці прискорюється вже до 98,40±12,73 хв. (на 32,3 % - р<0,01) з деяким уповільненням наприкінці строку спостереження (30,3 %). Термін переходу тонкокишкового вміста в товсту кишку вже через 2 тижні заповільнюється на 22,1 %, складаючи 635,00±49,76 хв. (р<0,05) і до кінця строку спостереження ще на 18,8 % (р<0,05) перевищує контрольні показники.

На рівні організму в цілому спостерігали більш значні явища гіпо- та диспротеінемії, що позначається і на дефіциті маси тіла в 13,4 %.

Після того, як ми встановили, що при виключенні із процесу травлення майже половини ПК кількість негараздів є доволі значною, перед нами цілком закономірно постало наступне питання - наскільки воно є ефективним для зменшення можливості рефлюксу кишкового вмісту у жовчні шляхи при ХЄС? Для вирішення цього питання методом відкритого катетера у тих самих тварин провели дослідження щодо наявності рефлюксу хімусу у виключені за Braun-Шалімовим та Roux-Гальперіним ділянки ПК.

Отримані результати засвідчили, що "подовженість" рефлюксу є дещо більшою в першій серії, де виключали з травлення 43 % ПК способом Braun-Шалімова, і складала 29,802,50 см проти 24,62,56 см при способі Roux-Гальперіна. Наведене свідчить про те, що важливим чинником при розвитку рефлюксу у виключену ділянку кишки є конструкція міжкишкового співустя, недосконалий варіант якої буде сприяти не тільки виникненню означеної вади, але й збільшуватиме внутрішньопросвітний тиск у ДПК з 312,628,4 Па на 15-24 %.

Разом із розумінням потреби зменшення довжини сегменту перед нами постало питання формування перешкоди на шляху хімусу в біліарному напрямку. Саме тому в наступних серіях експериментів дослідили антирефлюксні та інші переваги виключення для ХЄС невеликої (10 - 15 см) ділянки ПК за Perl-Свистонюком та Ватаманом-Кокощуком. При цьому в її гирлі завдяки абсолютно різним способам інвагінації кишкової стінки формували зовнішньо вельми схожі між собою, але конструктивно - діаметрально протилежні клапани. В хронічних дослідах встановили абсолютні протирефлюксні властивості обох варіантів клапанів як у найближчий термін після операції, так і в подальші строки спостереження.

Секреторна активність “маленького шлуночка” у випадку виключення з травлення близько 10 % ПК на протязі першого місяця після операції складала 2,010,16 мл/год, збільшуючись на 16,2 % проти 29,4 % після виконання операції ХЄС за Roux-Гальперіним. На кінець терміну спостереження значення секреції були вище за контрольні лише на 9,2 %, дорівнюючи 1,890,14 мл/год, тоді як при вилучені з травлення близько 50 % ПК кількість соку залишалася збільшеною на 21,4 %.

При закінченні строку експеримента за показниками рН вміст “маленького шлуночка наближався до доопераційного рівня - супроти серії з ХЄС за Roux-Гальперіним, де значення рН дорівнювали 3,740,25 і залишалися меншими за контрольні на 12,4 %.

Крім наведеного відмітили, що у разі здійснення піддослідним тваринам ХЄС з виключенням невеликого (10 %) сегменту кишки гальмування терміну евакуації із шлунка досягає лише 15,1 % - з 35,871,93 до 41,303,07 хв. - протягом першого місяця післяопераційного періода. Тоді як при виключенні з травлення майже половини ПК спостерігали достовірне уповільнення (р<0,01) появи хімусу з фістули ДПК до 50,605,47 хв. (на 41,1 %). Це теж свідчить про перевагу використання з означеною метою малих ділянок кишки.

Вірогідне прискорення (р<0,05) переміщення хімусу по тонкій кишці впродовж першого місяця після операції у тварин з невеликим (10 %) обсягом ентеродефіциту на 14,9 % (з 145,446,51 до 123,808,19 хв) проти 32,3 % в серії з ХЄС за Roux-Гальперіним теж підтверджують висновок про “фізіологічність” виключення невеликого сегменту. За це свідчить і те, що на час виведення тварин з дослідів зміни швидкості ентеропасажу залишаються на рівні 11,5 % та 30,3 % відповідно.

На жаль, означені способи мають і суттєві недоліки. Результати гідроперфузії через виключену ділянку кишки у порожнину міжкишкового анастомозу переконали нас у недоцільності використання способа Perl-Свистонюка, адже його клапан сформований шляхом примусової інвагінації однієї ділянки кишки в іншу.

Натомість формування клапана за способом Ватамана-Кокощука перешкоди холепасажу не створює. Разом з тим антиперистальтичність такого анастомозу призводить до підвищення внутрішньопросвітного тиску в ДПК до 378,347,0 Па (на 21 %). Тому головним надбанням цього способа вважаємо виключення ділянки кишки повним двобічним перетином, перевагам чого в реконструктивній хірургії жовчовивідних шляхів увага не приділялась.

У фізіології травлення втрата впливу на функціональний стан контрольованих органів після повного перетину кишки відома (Л.В.Итина и соавт., 1964). А цілеспрямовані досліди у першій експериментальній серії довели нам, що подразнення виключеної ділянки ПК нерозбавленою жовчею, яке постійно має місце при ХЄС, викликає зміни у функціонуванні суміжних органів та органокомплексів як в оральному, так і в аборальному напрямку.

Саме тому ми і запропонували методику, яка забезпечує можливість ефективного дренування жовчного міхура на максимально короткій петлі кишки. Завдяки формуванню інвагінаційного клапана Millard-Вітебського надійно попереджується ЕБР, а ізоперистальтичність анастомозу не перешкоджає пасажу хімусу. Для цього з ПК вилучали сегмент довжиною лише 8-9 см і формували анастомоз “бік-у-бік” за Лук'яненко-Матяшиним (1974) без "слiпих кишень". Перед завершенням його створення на виключений сегмент на відстані 3-4 см від аборального кінця накладали шви-“пастки”. Використовуючи такий прийом, аборальний кінець виключеної ділянки на 3-4 см занурювали в анастомотичну камеру в мiсцi з'єднання орального кiнця розрiзу привiдної петлi з оральним кiнцем вiдвiдної петлi. Окремими серозно-м'язевими швами інвагінат додатково закріплювали. Цей хоботок за рахунок вигортання стінки кишки під дією поздовжніх м'язів з послідуючою епітелізацією на протязі 2-3 тижнів трансформується у клапан з абсолютними антирефлюксними властивостями. Вільний кінець сегменту з'єднували з дном жовчного міхура. Тварини після операції швидко поправлялися, на 2-3 добу відновлювалася функція кишечника.

Апробація цього способу засвідчила, що виключення ділянки кишки за наведеною технологією не призводить до суттєвих змін у діяльності шлунка та ДПК, ілєо-цекального відділа та кишечника взагалі. Не спостерігали ми також і явищ дуоденостазу як в найближчі строки після операції, так і в кінці терміна експерименту.

Але при мікробіологічному обстеженні вміста виключеного сегменту ПК встановили наявність його бактеріальної забрудненості, тоді як жовч з позапечінкових жовчних шляхів була стерильною.

Через 3 місяці спостерігали наявність мікробної контамінації вже на всьому протязі єдиного тепер біліоентерального басейна, який включає у себе крім позапечінкових жовчних шляхів ще й порожнину виключеної ділянки кишки. І причина тут не в ЕБР - спроможність створеного клапану не викликала сумнівів і на кінець строку експерименту. Цікавим виявилося то, що міграція бактеріальної флори із хімусу відбуваєтья не тільки внутрішньопросвітно - в біліарному напрямку, але і вглиб кишкової стінки - подеколи аж до її серозно-м'язевого футляру включно. Зазвичай розвиток означеного явища спостерігали вже на 12 годину після операції.

Згідно даних В.М.Ватамана, Б.І.Слонецького (1998, 1999) головною причиною виникнення мікробної проникливості кишкової стінки є негативний вплив операційної травми, коли втручання здійснюються на фоні некоректного знеболення. Пояснити це можна виникаючою загальною і місцевою імунною недостатністю (А.Я.Веселова, 1988; В.А.Сергеева та співавт.,1988; П.И.Лобко, 1997) на фоні мікроциркуляторних порушень та дисбактеріозу кишечника разом із значним послабленням дії факторів неспецифічної резистентності кишкової стінки за рахунок дефіциту гастро-дуоденальних, гепатопанкреатичних секретів та перистальтичної активності. Вищеозначене і приводить до виникнення умов для проникнення мікрофлори, особливо ії агресивних штамів, до cлизової оболонки, а потім й інших шарів стінки кишечника.

Заключним етапом експериментальної частини роботи було виконання ХЄС після здійснення ряда превентивних заходів - ретельно виконаної одразу після лапаротомії брижової анестезії за Finsterer-Вишневським (1955) та цілеспрямованого насичення мобілізованого пасма брижі додатковою кількістю 0,5 % розчина новокаїну (А.С.Моржиков, 1990).

Очищення ж ізольованого сегменту ПК від хімусу ми проводили, відмиваючи просвіт органа від кишкового вмісту ізотонічним розчином NaCl з подальшим дворазовим заповненням його на 5 хвилин розчином фурациліну (1:5000) з канаміцином з розрахунку 0,5 г на 100 мл розчину (Патент України на винахід № 24858А). На протязі 24 годин нагляду за піддослідними тваринами ми не відмічали фактів “пробою” навіть слизово-підслизового футляру кишкової стінки на фоні стерильності вмісту сегмента.

А поєднанням наведених дій в єдиний комплекс санаційних заходів в останній серії експериментів вдалося досягти стерильності ентеробіліарного басейну не тільки під час операції, але і впродовж всього терміну спостережень, про що свідчить стерильність його вмісту і при виведенні тварини з досліда.

Досягнення стерильності ентеробіліарного басейну позначається і на функціональних результатах операції. Здобуті щодо даного питання відомості засвідчують, що зміни контрольованих показників у тварин з цієї серії переважають норму менше, ніж це було відмічено нами в попередній серії експериментів, де теж зовсім не спостерігали явищ ЕБР.

При обстеженні в клініці пацієнтів з механічною жовтяницею звертав на себе увагу факт переважання хворих старшого віку, наявність у більшості з них супутньої патології, що супроводжувала та ускладнювала перебіг основного захворювання. Аналіз загалу доопераційних показників лабораторних та біохімічних обстежень засвідчив відсутність у них анемізованого стану. Лейкоцитоз з одночасним зсувом лейкоцитарної формули вліво спостерігали лише в 14,5 % випадків. Натомість відзначили значну гіпербілірубінемію, практично у всіх госпіталізованих, на фоні недостатності функції нирок. На думку Е.І.Гальперіна (1978), О.Б.Мілонова (1986), Ю.М.Дедерера та співавт. (1990), М.Е.Ничитайла (1998) саме такі зміни гомеостазу впливають на ефективність хірургічного втручання та можливість виникнення в післяопераційному періоді різного роду ускладнень.

При накладанні біліодигестивних анастомозів і потребі виконання співустя з ПК перевага надавалася способу Braun-Шалімова, який був використаний в 41,8 %. При виконанні біліоентерального співустя на виключеній способом Roux ділянці ПК (4 випадки - 7,3 %) остання пересікалася нижче зв'язки Трейца на 15-20 см з вилученням з травлення сегменту довжиною 50-60 см. Показники лабораторного та біохімічного обстеження хворих після операції вказували на підвищення рівня лейкоцитів, зростання рівня креатиніну (на 16,1 %) та сечовини (на 12,8 %) на фоні падіння активності трансфераз (АсТ - на 36,5 % і АлТ - на 32,6 %) та зменшенням гіпербілірубінемії (на 30,6 %).

Динаміка змін кількості білка в крові в післяопераційному періоді у переважної більшості пацієнтів була від'ємною, важко піддавалася коррекції і відмічалася значна або помірна гіпопротеінемія. Переконливо це пояснюється саме виключенням з травлення чималої ділянки ПК, що було зазначено нами і при виконанні експериментальних досліджень.

Разом з тим при рентгенологічних обстеженнях зазначили, що час евакуації харчово-барієвої суміші з шлунка становить у них через 2 тижні після втручання 158,7620,15 хв., а 3 місяці по тому - 151,9825,35 хв. Термін її пасажу по тонкій кишці в означені строки дорівнює 169,2628,61 хв. та 186,2432,07 хв. відповідно. Тобто очевидною є недостатня спроможність організму пацієнта взагалі та його травної системи зокрема до нормалізації зрушень моторно-евакуаторної функції, що спричинені традиційними способами накладання біліодигестивних анастомозів.

Також звернули увагу на наявність рефлюксу хімусу у виключену ділянку кишки в 28,6 % випадків (14 пацієнтів). Клінічно прояви холангіту спостерігали у 5 обстежених (10,2 %), що потребувало додаткового медикаментозного лікування.

При аналізі результатів застосування “І”-подібної клапанної ХЄС було відмічено, що загальна реакція організму суттєво не відрізнялася від випадків застосування традиційних біліодигестивних анастомозів. Так, рівень кількості лейкоцитів на другий день після втручання зростав на 9,6 %, сечовини - на 9,7 %, а креатиніну - на 0,7 %. Не спостерігали ми і відмінності в динаміці активності трансфераз.

Застосування ХЄС власної модифікації в клінічній практиці підтвердило експериментально отримані дані про відсутність перешкоди холеентеропасажу, поскільки у жодного з пацієнтів швидкість зменшення гіпербілірубінемії не перевищувала результати з контрольної групи хворих. Гіпербілірубінемія вже в першу добу після операції зменшувалася на 32,9 % і на час виписки становила 21,02,20 мкмоль/л (прямий - 17,160,90, непрямий - 3,831,67 мкмоль/л). У відсотковому відношенні рівень загального білірубіну по закінченню лікування складав лише 25,6 % доопераційних показників проти 30,2 % - в контрольній групі. Тобто наявність клапану та конструктивні особливості співустя аж ніяк не перешкоджали вільному поступленню жовчі до кишечника. Наразі зауважимо, що ми також не спостерігали і неспроможності анастомозу, що свідчило про його високу герметичність.

Це дало нам можливість вважати доцільним пропонувати використання “І”-подібної клапанної хєс у випадках потреби накладання білодигестивного анастомозу при явищах дуоденостазу.

Враховуючи, що з травлення вилучався сегмент лише завдовшки 10-12 см, ми не прогнозували виникнення великих змін у кількості загального білка. Дійсно, в порівнянні з доопераційними значеннями його величина при виписці із стаціонару зменшувалася лише на 3,2 %. Тенденція зберігалася і на протязі 3 місяців спостережень. Рівень білка відрізнявся від доопераційних значень тільки на 4,3 % і складав 70,171,23 г/л, тоді як різниця у контрольній групі дорівнювала 13,1 %.

При рентгенологічних дослідженнях із використанням харчово-барієвої суміші зазначили, що час евакуації з шлунка становить через 2 тижні після виконання “І”-подібної клапанної ХЄС 150,7119,34 хв., а 3 місяці по тому - 142,1816,31 хв. Термін її пасажу по тонкій кишці в означені строки дорівнює 198,3338,56 хв. та 208,2531,12 хв. відповідно. Розбіжності цих даних з отриманими у пацієнтів контрольної групи становлять 7,4 % по часу шлункової евакуації та 10,1 % по терміну тонкокишкового переміщення хімусу. Таким чином, спроможність у цих пацієнтів організму взагалі та їх травного каналу зокрема до нормалізації зрушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, що були спричинені втручанням, є набагато більшою, ніж при традиційних способах біліодигестивних анастомозів.

Рентгенологічно в жодному випадку застосування власної методики операції ми не спостерігали явищ ЕБР.

Середній термін перебування в стаціонарі після операції склав 16,01,84 ліжко-день, що на 1,78 менше ніж при виконанні традиційної ХЄС.

Застосування “І”-подібної клапанної ХЄС в клінічній практиці показало його високу ефективність, надійність, кращий перебіг компенсаторно-пристосувальних процесів, що підтверджують і наші експериментальні дані.

ВИСНОВКИ

1. Провідним чинником розладів, що виникають у діяльності шлунково-кишкового тракту після ХЄС, є вилучення з процесу травлення великих за обсягом (до 43 % при способі Roux-Гальперіна) ділянок ПК. Не менш суттєве значення відіграє і подразнення ізольованої частини органа нерозбавленою хімусом жовчею у зв'язку з перекомпоновкою шляху її виведення на неприродній.

2. Сумація негараздів, що частково пом'якшуються однобічною ентеротомією, при ХЄС за способом Roux-Гальперіна збільшує термін шлункової евакуації на 30,5 %, секрецію - на 21,4 % та кислотопродукцію - на 12,4 %, прискорює переміщення хімуса по тонкій кишці на 30,3 % і уповільнює його поступ до ободової кишки на 18,8 % протягом всього строку нагляда (до 3 місяців).

3. Створення у гирлі виключеного сегменту кишки перешкоди для хімусу дозволяє зменшувати ентеродефіцит до 4,3 - 6,5 %, а двобічний перетин її стінки ще й біліоіррітаційні хиби. При способах Perl-Свистонюка та Ватамана-Кокощука це сприяє нормалізації часу евакуації з шлунка (до 225,7120,96 хв), об'єма секреції (до 1,890,14 мл) і рівня кислотопродукції в ньому (до 4,160,43 рН), а також терміна пасажу хімусу по тонкій кишці (до 131,4312,71 хв.) і строку його ілєоцекального перехода (до 551,035,26 хв.).

4. Клапан Millard-Вітебського може бути застосований для "І"-подібної ХЄС, бо він надійно запобігає ЕБР - до 31,742,43Ч103 Па, коли розривається кишкова стінка, і разом з тим не заважає холеентеропасажу, як інвагінаційне утворення Бурцева-Свистонюка. Використання ізоперистальтичного варіанта міжкишкового співустя Лук'яненко-Матяшина "кінець-у-кінець" попереджає розвиток явищ дуоденостазу, адже тиск у порожнині органа підвищується лише на 3,9 %.

5. Оперативно-технічні дії з виключеною ділянкою кишки обумовлюють подолання мікроорганізмами вмісту захисного слизового бар'єра та їх інтрамуральну дислокацію. Цьому запобігають: брижова анестезія за Finsterer-Вишневським та санація сегменту, коли видаляється хімус і знешкоджується бактеріальна флора, чим ефективно захищається єдиний тепер ентеробіліарний басейн.

6. Спосіб "І"-подібної клапанної ХЄС з комплексом превентивних заходів зменшує вади травлення до рівня, що по часу шлункової евакуації переважає норму лише на 3,7 %, об'єм секреції - на 2,9 %, кислотопродукцію - на 0,9 %, швидкість ентеропасажу - на 4,6%, а транспорт хімусу в ободову кишку - на 3,1%.

7. Результати використання новації у клініці свідчать, що регрес гіпербілірубінемії не є повільнішим за наслідки застосування традиційних способів біліодигестивного дренування. Рентгенологічно доведена арефлюксність втручання пояснює відсутність у обстежених явищ холангіту, тоді як у контрольній групі такі вади зазначили у 28,6 і 10,2 % випадків відповідно.

8. Про схильність до нормалізації моторно-евакуаторних розладів у шлунково-кишковому тракті при втіленні "І"-подібної клапанної ХЄС з комплексом превентивних заходів у пацієнтів свідчить термін евакуації харчово-барієвої суміші з шлунка (142,1816,31 хв.) і час її пасажу по тонкій кишці (208,2531,12 хв.), адже у порівняльній групі ці хиби є більшими на 7,4 та 10,1 % відповідно.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Спосіб формування тонко-товстокишкового анастомозу кінець в бік// Клін. хірургія.-1997.-N5-6.-С.31-32 (співавт.: Кулачек Ф.Г., Іващук О.І.).

2. Хірургія та фізіологія - партнери чи конкуренти щодо проблеми коректного вилучення ділянки кишечника // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-1998.- N1.-С.94-99 (співавт.: Ватаман В.М., Слонецький Б.І., Винниченко І.О., Фундюр В.Д., Карлійчук О.А., Слонецький І.І., Михайлов М.В.).

3. Алгоритм пошуку нових і вдосконалення існуючих методів та способів оперативних втручань// Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-1998.- N2.-С.66-69 (співавт.: Ватаман В.М., Слонецький Б.І., Винниченко І.О., Унгурян В.П., Фундюр В.Д., Карлійчук О.А., Слонецький І.І., Михайлов М.В.).

4. Алгоритм пошуку нових та вдосконалення існуючих способів оперативних втручань - приклад третій // Український медичний часопис.-1999.-N1(9).-С.53-57 (співавт.: Ватаман В.М., Слонецький Б.І.).

5. Порівняльний аналіз методів попередження виникнення ентеробіліарного рефлюксу після холецистоєюностомії / II Конгрес хірургів України.-Киів-Донецьк.-1998.-С.148-150.

6. Патент на винахід України, А61В17/00. Спосіб формування ,,маленького шлуночка”/ Співавт. В.М.Ватаман, М.І.Тутченко, В.Д.Фундюр, Б.І.Слонецький, І.І.Слонецький, І.Б.Самохваленко, С.П.Бродовський.- N17313А; Заявл.29.10.96; Опубл.01.04.97; Промислова власність. Офіційний Бюлетень 1997.- N5.- С.3.1.49.