Клінічна оцінка спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі при патології панкреатогепатобіліарної зони та її хірургічному лікуванні

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського

УДК 616.36-002.12/14+616.37-006.6+616.361+616-089.168.1

14.01.03. - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клінічна оцінка спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі при патології панкреатогепатобіліарної зони та її хірургічному лікуванні

Василюк Сергій Михайлович

Тернопіль - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматфакультету з курсом урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України, завідувач відділом лапароскопічної хірургії і холелітіазу.

доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра хірургії з курсом топографічної анатомії і оперативної хірургії.

Захист відбудеться 1 червня 2000 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 29 квітня 2000 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради професор О.М. Кіт

Анотації

Василюк С.М. Клінічна оцінка спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі при патології панкреатогепатобіліарної зони та її хірургічному лікуванні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2000.

Дисертація присвячена вивченню змін спектрпротеїнограми та кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка в процесі захворювання і хірургічного лікування у 48 хворих з гострим деструктивним холециститом, 36 - з механічною жовтяницею доброякісного генезу, 20 - з механічною жовтяницею злоякісного генезу і 24 - з панкреонекрозом. Для якісного і кількісного розшифрування стандартизовано і уніфіковано метод диск-електрофорезу та розроблено комп'ютерний комплекс оптоелектронного аналізу. Запропоновано критерії для діагностики даних захворювань панкреатогепатобіліарної зони, прогнозування розвитку гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді та оцінки ефективності розробленого комплексного хірургічного лікування. Основні результати праці знайшли своє впровадження в клінічну практику для діагностики і лікування хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони.

Ключові слова: диск-електрофореграма в поліакриламідному гелі, імуноглобуліни, гострий деструктивний холецистит, механічна жовтяниця, панкреонекроз.

Василюк С.М. Клиническая оценка спектра фракций сывороточного белка диск-электрофореграмы в полиакриламидном геле при патологии панкреатогепатобилиарной зоны и ее хирургическом лечении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2000.

Диссертация посвящена изучению изменений спектрпротеинограммы диск-электрофореграммы в полиакриламидном геле и количественного содержания Ig G, Ig A, Ig M в отдельных фракциях сывороточного белка в динамике заболевания и хирургического лечения у 48 больных с острым деструктивным холециститом, 36 - с механической желтухой доброкачественного генеза, 20 - с механической желтухой злокачественного генеза и 24 - с панкреонекрозом. Контролем служили 54 здоровых людей разного пола и возраста. Для стандартизации и унификации исследований в методику диск-электрофореза были внесены определенные изменения. Качественную и количественную интерпретацию производили при помощи разработанного нами програмно-аппаратного компьютерного комплекса оптоэлектронного анализа, который позволяет произвести клиническую оценку и представить графические и цифровые данные показателей фракций сывороточного белка. Разработанный комплекс позволяет внедрить метод диск-электрофореза сывороточного белка в полиакриламидном геле в широкую клиническую практику. Установлены характерные изменения фракций сывороточного белка, которые проявлялись гипопротеинемией, гипоальбуминемией, количественными изменениями в альбуминовой и постальбуминовой зон диск-электрофореграммы в полиакриламидном геле. Наиболее выраженные изменения наблюдались в посттрансфериновой зоне. Так, при воспалительных заболеваниях отмечалось увеличение количества белка в фракциях 12, 17, 19, 22 и 27, что указывало на развитие острой гепатоцеллюлярной недостаточности. При интерпретации количественного содержания Ig G, Ig A, Ig M в отдельных фракциях сывороточного белка установлено повышенное количество иммунных комплексов, локализирующихся в крупнопористом геле, снижение Ig G в фракциях 23-21, которые имеют отношение к состоянию иммунологической реактивности организма. Предложены критерии диагностики острого деструктивного холецистита, механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза, панкреонекроза и прогнозирования острой печеночной недостаточности. Предложена методика комплексного хирургического лечения патологии панкреатогепатобилиарной зоны, а также предупреждения и терапии гепатоцеллюлярной недостаточности. Для коррекции нарушений метаболического гомеостаза, кислотно-основного состояния и микроциркуляции, в комплекс общепринятого лечения, предложено новые отечественные препараты лактопротеин с сорбитолом и реосорбилакт, которые содержат сбалансированные электролиты и человеческий альбумин и, по своему составу, максимально приближенные к плазме крови. Дана клиническая оценка методу диференциальной диагностики желтух разного генеза, базирующегося на определении локализации Ig A в фракциях сывороточного белка диск-электрофореграммы в полиакриламидном геле. Основные результаты работы нашли свое применение в клинической практике при диагностике и лечении хирургической патологии панкреатогепатобилиарной зоны.

Ключевые слова: диск-электрофореграмма в полиакриламидном геле, иммуноглобулины, острый деструктивный холецистит, механическая желтуха, панкреонекроз.

Vasylyuk S.M. A clinical estimation of a spectrum of fractions serum proteins a disk-elektrophoregram in polyacrylamid gel at a pathology pancreatichepatobiliar zone and its surgical treatment. - Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. The Ternopil state medical academy by him. I. Gorbachevski MHP of Ukraine, Ternopil, 2000.

Thesis is devoted to study of changes spectrproteinogram and quantitative contents Ig G, Ig A, Ig M in fractions serum proteins in dynamics of disease and surgical treatment at 48 patients with acute cholecystitis, 36 - with mechanical icterum belignant genesis, 20 - with mechanical icterum malignant genesis and 24 - with pancreonecrosis. For qualitative and quantitative decoding standartisations both the method a disk-elektrophorese is unified and the computer complex of the opthoelektronic analysis is developed. The criteria for diagnostics of these illnesses pancreatichepatobiliar zone, forecasting of development асute hepatic of insufficiency in postoperative period of an estimation of efficiency of the developed complex surgical treatment are offered. The basic results of work are introduced into clinical practice for diagnostics and treatment of a surgical pathology pancreatichepatobiliar zone.

Key words: disk-elektrophoregram in polyacrylamid gel, imunoglobulins, acute cholecystitis, mechanical icterum, pancreonecrosis.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Вивчення функціонального стану печінки при хірургічній патології панкреатогепатобіліарної зони є важливим показником діагностики і перебігу різних захворювань, прогнозування розвитку гепатоцелюлярної недостатності та корекції виявлених порушень (О.О. Шалімов, М.Ю. Ничитайло і співавт., 1993; В.Н. Титов, 1996). Одним з важливих показників функціонального стану гепатоциту є його білковосинтезуюча функція. Метод електрофорезу на папері не дає достатньої інформації про глибину ураження гепатоцитів. Через його низьку спроможність, в останні роки він використовується значно рідше.

Важливим етапом в розвитку клінічної протеінології є розробка методу диск-електрофорезу (ДЕФ) в поліакриламідному гелі (ПААГ), який має найбільшу спроможну здатність розділення сироваткових білків. Даний метод більш як в 10 разів переважає результати електрофорезу на папері і в агаровому гелі. Проте, не зважаючи на його переваги, він ще повільно впроваджується в лабораторну практику і не вийшов із стадії клінічного експерименту (G. Behlke et all, 1996).

Використання багатьма дослідниками різних приладів і модифікацій диск-електрофорезу та отримання при цьому неспівставимих в якісному і кількісному відношенні результатів не дозволяє одержати однозначні дані, на основі яких можна дати клінічну оцінку тим чи іншим змінам в організмі і співставити отримані результати з показниками здорових людей.

Виходячи з даних літератури, а також проведених нами досліджень, основними причинами, які не дозволяють впровадити метод ДЕФ в ПААГ в клінічну практику є:

· Недотримання строгої уніфікації і стандартизації на всіх етапах дослідження, що призводить до різнобічних і неспівставимих результатів.

· В зв'язку з наявністю у різних людей генетично детермінованих коливань в фракціях сироваткового білка, візуальна оцінка якісної і кількісної інтерпретації диск-електрофореграми стає непридатною, що потребує принципово нового підходу до кількісної і якісної характеристики фракцій білка.

· Спрощення методу кількісної розшифровки за окремими зонами призводить до втрати інформаційної цінності і спроможної клінічної здатності.

Відомо, що хірургічна патологія панкреатогепатобіліарної зони тісно пов'язана з функціональним станом печінки (М.Е. Ничитайло и соавт., 1998; Б.О. Мільков і співавт., 1998; В.И. Мамчич и соавт., 1998; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999). Вивчення її білковосинтезуючої функції методом ДЕФ в ПААГ, який має високу спроможну заданість, дозволило б не тільки проводити диференціацію різних патологічних процесів, а й прогнозувати ефективність лікування та розвиток гострої печінкової недостатності.

Наведені обгрунтування стали передумовою для проведення даного дослідження. сироватковий білок холецистит

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедр факультетської хірургії, інфекційних хвороб, реаніматології і анестезіології з курсом екстремальної медицини Івано-Франківської державної медичної академії "Розробка нових методів ранньої диференціальної діагностики вірусного гепатиту і механічної жовтяниці та діагностики раку панкреатобіліарної зони, визначення критеріїв функціональної недостатності печінки з метою попередження ускладнень в післяопераційному періоді і розробка методики комплексного хірургічного лікування і реабілітації хворих з механічною жовтяницею" (№ держреєстрації ВМ 02.00.007).

Мета дослідження.

Встановити біохімічні та імунологічні критерії діагностики, прогнозування перебігу і клінічної оцінки лікування хірургічних захворювань панкреатогепатобіліарної зони та розвитку гострої гепатоцелюлярної недостатності на основі вперше розробленої нами системи автоматизованого комп'ютерного якісного і кількісного розшифрування фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ.

Завдання дослідження.

Розробити і впровадити в клінічну практику програмно-апаратний комп'ютерний комплекс оптоелектронного аналізу для якісного і кількісного розшифрування фракцій сироваткового білка розділених уніфікованим і стандартизованим методом ДЕФ в ПААГ.

Вивчити характерні особливості сироваткових білків здорових людей та розробити найбільш практичний спосіб порівняльної оцінки цих даних з аналогічними показниками хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони.

Вивчити якісні і кількісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ при патології панкреатогепатобіліарної зони в динаміці захворювання і хірургічного лікування.

На основі якісного і кількісного розшифрування сироваткових білків вияснити можливості методу в визначенні критеріїв діагностики гострого деструктивного холециститу, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозу і прогнозування ефективності їхнього хірургічного лікування та розвитку гострої печінкової недостатності.

На основі отриманих даних, дати оцінку методу для впровадження його в широку клінічну практику.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені клінічні критерії змін спектру сироваткового білка і їхній зв'язок з функціональним станом печінки, її білковосинтезуючою функцією при гострому деструктивному холециститі, механічній жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозі та оцінки ефективності хірургічного лікування і прогнозування виникнення гострої гепатоцелюлярної недостатності в післяопераційному періоді на основі розробленої оригінальної стандартизованої і уніфікованої методики диск-електрофорезу сироваткового білка в поліакриламідному гелі з наступним кількісним і якісним розшифруванням отриманих фракцій на вперше розробленому програмно-апаратному комп'ютерному комплексі оптоелектронного аналізу.

На основі отриманих клінічних та імунобіохімічних даних змін сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ і Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях, розроблена патогенетично обгрунтована методика комплексного хірургічного лікування патології панкреатогепатобіліарної зони та попередження виникнення гострої гепатоцелюлярної недостатності.

Вперше розроблена програма порівняльно-статистичної обробки даних, побудована математична модель розподілу фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ, встановлена достовірність інтервалів коливань електрофоретичної рухомості за відношенням до трансферину з врахуванням індивідуальних властивостей білків крові здорових людей, дані яких служили еталоном при визначенні змін спектру сироваткового білка у хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше встановлено характерні критерії для діагностики та оцінки ефективності розробленого комплексного хірургічного лікування гострого деструктивного холециститу, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозу на основі порівняльно-статистичного аналізу досліджених спектрограм фракцій сироваткового білка здорових людей і хворих з даною патологією.

Дана клінічна оцінка, розробленим в клініці методам диференціальної діагностики жовтяниць різного генезу на основі визначення в диск-електрофореграмі в ПААГ Ig A, які, крім характерної локалізації, додатково локалізуються в крупнопористому гелі і в фракції 27 дрібнопористого при механічній жовтяниці доброякісного генезу, при наявності її злоякісного генезу - в фракції 26-25, а при вірусному гепатиті - тільки в фракціях 23-18 дрібнопористого. Отримані дані є достовірними, відповідно, у 94,4 %, 95 % і 94,3 %.

Запропонована стандартизована і уніфікована методика ДЕФ сироваткового білка в ПААГ та вперше розроблена і впроваджена в клінічну практику система автоматизованого комп'ютерного якісного і кількісного розшифрування 20-25 фракцій простих і складних білків диск-електрофореграми для діагностики і ефективності лікування хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони.

Аналіз даних розшифрування спектру сироваткового білка та якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M дозволяє отримати клінічну оцінку глибини ураження білковосинтезуючої функції печінки, порушення імунного статусу організму, патогенетично обгрунтувати запропоноване комплексне хірургічне лікування патології панкреатогепатобіліарної зони, прогнозувати виникнення гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді та розробити комплекс лікувальних заходів, спрямованих на попередження даного ускладнення.

Вперше розроблена методика хірургічної реканалізації жовчних протоків, спрямована на ліквідацію обтураційного холестазу при проксимальній раковій біліарній оклюзії в воротах печінки.

Результати наукових досліджень впроваджено в практику хірургічного відділення міської клінічної лікарні № 1, центральної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Тлумацької центральної районної лікарні Івано-Франківської області, Хотинської центральної районної лікарні Чернівецької області, Кам'янець-Подільської центральної районної лікарні Хмельницької області, в лекціях і практичних заняттях кафедр факультетської і госпітальної хірургії та хірургії стоматфакультету Івано-Франківської державної медичної академії з студентами III-VI курсів медичного і стоматологічного факультетів.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведена стандартизація і уніфікація методики ДЕФ сироваткового білка в ПААГ. Розроблений в співпраці з науковими працівниками Прикарпатського технічного університету нафти і газу та працівниками кафедри факультетської хірургії Івано-Франківської державної медичної академії програмно-апаратний комп'ютерний комплекс оптоелектронного аналізу, який дозволяє реалізувати спеціальні алгоритми аналізу кількісного і якісного фракційного складу білків крові диск-електрофореграми в ПААГ з наступним записом цифрових даних на машинних носіях у здорових індивідуумів як практичний засіб порівняльної оцінки показників у людей з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони. Самостійно здобувач впровадив в клініку розроблений метод для діагностики та ефективності лікування хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони, визначив критерії прогнозування виникнення гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді. У обстежених хворих з гострим деструктивним холециститом, механічною жовтяницею та панкреонекрозом здобувач приймав участь в оперативному лікуванні чи був оператором. Самостійно здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначено основні критерії змін спектру сироваткового білка та Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях при різній хірургічній патології панкреатогепатобіліарної зони, обгрунтовано і сформульовано мету, завдання, висновки і практичні рекомендації. Узагальнено результати досліджень і опубліковано їх в наукових роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень доповідались на студентських наукових конференціях (Івано-Франківськ, 1996-1997 рр.), на науковій конференції Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 1995 р.), на науково-практичній конференції присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги (Львів, 1997 р.), на VII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, серпень 1998 р.), на II Конгресі хірургів України (Донецьк, жовтень 1998 р.), на VI міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Київ, вересень 1998 р.), на засіданні товариства хірургів м. Івано-Франківська та області (Івано-Франківськ, травень 1999 р.), на I Конгресі гепатологів України (Київ, вересень 1999 р.), на Всеукраїнській конференції хірургів "Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії" (Івано-Франківськ, вересень 1999 р.), на науковій конференції "Тромбоемболічні ускладнення в хірургії. Профілактика, діагностика, лікування" (Київ, жовтень 1999 р.).

Публікації. Результати роботи опубліковані в 17 наукових працях, в тому числі, 6 - в фахових наукових виданнях. З них самостійних робіт 6, виконаних в співавторстві - 11, в яких фактичний матеріал, основні положення і висновки належать здобувачу.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 197 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 25 таблицями і 33 рисунками. Використано 288 літературних джерел (184 - країн СНД, 104 - інших країн).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Нами проведене клінічне і інструментальне обстеження 177 хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони, з них гострий калькульозний деструктивний холецистит (флегмонозний, гангренозний і емпієма жовчного міхура) був в 74 хворих, холедохолітіаз, обтураційний холангіт з механічною жовтяницею - в 59, рак жовчних шляхів та головки підшлункової залози, ускладнений механічною жовтяницею - в 20, геморагічний, жировий та гнійний панкреонекроз - в 24 хворих. Жінок було 111 (62,7 %), чоловіків - 66 (37,3 %).

У 33 хворих (55,9 %) з холедохолітіазом, ускладненим механічною жовтяницею і у 19 (95 %) раком панкретогепатобіліарної зони рівень загального білірубіну крові перевищував 200 мкмоль/л.

У 128 було вивчено спектр сироваткового білка в крові взятій з ліктьової вени при поступленні, в динаміці лікування і при виписці методом ДЕФ в ПААГ та кількісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях. Контролем були показники 54 здорових людей різної статі і віку. ДЕФ сироваткового білка проводили апаратом угорської фірми "Reanal". Для стандартизації і уніфікації досліджень в методику диск-електрофорезу нами були внесені певні зміни.

Для якісного і кількісного розшифрування отриманих диск-електрофореграм нами було запропоновано програмно-апаратний комп'ютерний комплекс оптоелектронного аналізу.

Розроблений комплекс складається з оптоелектронного аналізуючого пристрою з блоком перетворення аналогової інформації в цифрову, підсилення і введення останньої в комп'ютер. Програмне забезпечення комплексу дозволяє реалізувати спеціальні алгоритми аналізу фракційного складу білків крові диск-електрофореграми в ПААГ. Графічні і цифрові дані записуються на машинних носіях і можуть бути роздруковані (рис. 1). Кількісне розшифрування базується на автоматичному чи довільному визначенні електрофоретичної рухомості і площі піку кожної фракції.

Для побудови діагностичних алгоритмів створена програма порівняльно-статистичної обробки даних досліджуваної сироватки крові, яка дозволяла встановити характерну спектрпротеїнограму для кожної хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони.

Проведено ідентифікацію більшості білків отриманих фракцій та вивчено локалізацію і кількісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ за методикою М.Д. Василюка (1984).

Результати та їх обговорення. При розшифруванні диск-електрофореграм в ПААГ були виділені наступні зони: преальбуміни, альбуміни, постальбуміни, зона швидких і повільних посттрансферинів. Середні дані кількісного вмісту сироваткового білка наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Середні кількісні дані в відсотках фракцій сироваткового білка диск-електрофорегами в ПААГ у здорових людей і хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони

Примітка: * - дані достовірні порівняно із здоровими людьми (р<0,05).

** - тільки у хворих з раком жовчних шляхів

Ig G займають площу від крупнопористого гелю до фракції 17-16 дрібнопористого (Rt 0,53), Ig A - в фракціях 23-16 (Rt 0,17-0,56), а Ig M - в фракціях 27-25 дрібнопористого гелю (Rt 0,03-0,1).

Велика кількість фракцій Ig G в диск-електрофореграмі обумовлена його високою електрофоретичною дисперсністю, гетерогенністю і різними генетичними маркерами в поліпептидних ланцюгах, які складають окрему молекулу білка (И.Вапцаров и соавт., 1978).

Ig G, які локалізуються в крупнопористому гелі є імунними комплексами, в фракціях 27-24 (Rt 0,03-0,15) - синтезуються у відповідь на мікробні антигени (фракція 27) та аутоантигени (фракція 26-24), в фракціях 23-21 (Rt 0,18-0,23) - мають відношення до імунної стійкості організму. Вміст Ig G в сироватці крові за Manchini (1965) дорівнював 12,301,52 г/л.

Локалізація Ig A в фракціях диск-електрофореграми в ПААГ є варіабельною в кількісному і якісному відношенні. Відомо, що в організмі людини знаходяться сироватковий і секреторний Ig A. Загальна кількість Ig A в сироватці крові становила 2,450,52 г/л.

При гострому деструктивному холециститі спектр сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ характеризувався наростаючою гіпоальбумінемією, різким збільшенням фракції 1 преальбумінів, церулоплазміну, трансферину і фракцій 11, 12, 14, 17, 19, 22 та 27, з зниженням фракцій 1а і 1б. Паралельно спостерігалось збільшення кількості імунних комплексів Ig G, які локалізуються в крупнопористому гелі (1,42±0,28 г/л) і Ig G в фракції 27 дрібнопористого (1,20±0,26 г/л) (р<0,05), переміщення Ig A в фракції 24-19 сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ; збільшення кількості Ig M в сироватці крові (1,80±0,42 г/л) (р<0,05) та виявлення їхнього високого вмісту в крупнопористому гелі (0,84±0,16 г/л) та фракції 27 дрібнопористого (0,78±0,22 г/л) (р<0,05).

Вміст Ig M в здорових людей в сироватці крові становив 1,300,42 г/л, в 27 фракції - 0,650,12 г/л; 26 - 0,430,14 г/л; 25 - 0,180,08 г/л. При патологічному процесі Ig M виявляються в крупнопористому гелі.

При механічній жовтяниці доброякісного генезу диск-електрофореграма в ПААГ характеризувалась виникненням помірної гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії, збільшенням фракції 1 преальбумінів, 4 і 5 постальбумінів, церулоплазміну та фракцій 11, 12, 16, 24 і 27, зниженням білка в фракціях 1а і 1б, трансферину і фракції 21, де локалізується фібриноген. Відмічено високу концентрацію імунних комплексів Ig G (1,58±0,32 г/л), які розміщені в крупнопористому гелі, підвищення його вмісту в фракціях 27-24 та зниження в фракції 23-21 (р<0,05). Крім характерної локалізації у 94,4 % хворих Ig A додатково виявлявся в фракції крупнопористого гелю та 27 дрібнопористого.

При механічній жовтяниці на грунті раку позапечінкових жовчних шляхів та головки підшлункової залози, диск-електрофореграма спектру сироваткового білка характеризувалася такими показниками: гіпопротеїнемією та гіпоальбумінемією; помірним збільшенням білків фракції 1, 4, 7, 12, 16, 21, 25, 27 та зниженням або зникненням білка фракції 1а. Відмічено високу концентрацію імунних комплексів Ig G (1,98±0,38 г/л) (p<0,01), які розміщені в крупнопористому гелі, підвищення його вмісту в фракціях 27-24 та зниженням в фракції 23-21, а при довготривалому холестазі і важкій холемії - зниженням вмісту у всіх фракціях дрібнопористого гелю за винятком фракції крупнопористого гелю диск-електрофореграми в ПААГ (р<0,05); у 95 % хворих Ig A, крім характерної локалізації, додатковим розміщенням у фракціях 27-25 дрібнопористого гелю.

Спектрпротеїнограма при панкреонекрозі мала свої особливості: наростаюча гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія; зникнення фракцій 1а і 1б та зростання білка в фракції 1 преальбумінів з наступним різким зниженням їх при виникненні панкреонекрозу; зростання білка в фракціях 4, 5 і церулоплазміну та зникнення - в фракціях 3 і 6; збільшення трансферина на початку захворювання з наступним зниженням в процесі прогресування панкреонекрозу; підвищення білка в фракціях 14, 19, 22, 25 і 27, де локалізуються в-ліпопротеїди. Відмічено зменшення кількості Ig G (8,65±0,58 г/л) і Ig A (1,52±0,28 г/л) в сироватці крові та підвищення вмісту Ig M (1,68±0,36 г/л) (р<0,05); високий вміст Ig G в крупнопористому гелі (1,20±0,19 г/л) та в фракціях 27-24 дрібнопористого на початку захворювання і зниження його вмісту при розвитку гнійно-некротичного процесу (р<0,05); значне зниження вмісту Ig G в фракціях 23-21 (відповідно 0,92±0,21 г/л, 0,78±0,16 г/л і 0,43±0,12 г/л), особливо в післяопераційному періоді (р<0,05).

У хворих з загрозою розвитку гепатоцелюлярної недостатності в післяопераційному періоді відмічалися значні зміни: швидке прогресування патологічного процесу з розвитком ендотоксикозу, ураженням центральної нервової системи та виникненням поліорганної недостатності; гіпоальбумінемія з нижньою межею альбумінів 26-28 % та гіпопротеїнемія з диспротеїнемією фракцій посттрансферинової зони диск-електрофореграми в ПААГ; збільшення вмісту церулоплазміну в 2-2,5 рази та зниження кількості трансферину до 6,80,85 %; високий вміст б2-макроглобулінів (4,50,42 %) та в-ліпопротеїдів (5,40,38 %); виражена гіпоімуноглобулінемія Ig G і Ig A фракцій дрібнопористого гелю диск-електрофореграми та високий вміст імунних комплексів, які розміщені в крупнопористому гелі.

Хірургічному лікуванню були піддані всі хворі з патологію панкреатогепатобіліарної зони. При виборі тактики і методу хірургічного лікування ми враховували клінічні прояви захворювання, динаміку їхнього перебігу, результати додаткових методів обстеження, зміни спектру сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ та кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях. В 74 хворих з гострим деструктивним холециститом була виконана традиційна або лапароскопічна холецистектомія, з них у 12 - з додатковим дренуванням загальної жовчної протоки за Піковським або Вишневським.

Із 59 хворих з механічною жовтяницею доброякісного генезу у 26 попередньо була виконана ендоскопічна папілотомія з видаленням конкрементів у 15. В 8 хворих конкременти відійшли самостійно, а у 3 - були видалені оперативним шляхом. У решти хворих була виконана традиційна холецистектомія, холедохотомія, з видаленням конкрементів і дренуванням позапечінкових жовчних шляхів, а у 4 хворих при вклиненні конкрементів в дистальному відділі загальної жовчної протоки, вони були видалені другим етапом ендоскопічно після проведеної папілотомії. У 16 хворих з механічною жовтяницею злоякісного генезу для усунення холестазу були накладені біліодигестивні анастомози, а у 4 хворих раком воріт печінки була виконана реканалізація печінкових протоків з наступним проведенням зовнішньо-внутрішнього каркасного дренування за розробленою в клініці методикою, що дозволило продовжити життя 3 хворим від 6 до 12 місяців. Двоє хворих померли в післяопераційному періоді від гострої печінкової недостатності.

Всіх хворих з панкреонекрозом було прооперовано в різні терміни від початку захворювання. У 10 хворих було проведене лапароскопічне дренування черевної порожнини. Шістнадцяти хворим з деструкцією підшлункової залози та заочеревинного простору проведено дренування сальникової сумки, заочеревинного простору за розробленою в клініці методикою, а при наявності калькульозного холециститу та гіпертензії в загальній жовчній протоці виконувалали холецистектомію та зовнішнє дренування холедоха.

В післяопераційному періоді проводили довготривале регіонарне вимивання вмісту сальникової сумки і заочеревинного простору, через введені під час операції трубки, що сприяло швидкому очищенню від некротичних тканин і активних ферментів та попережувало аутоліз сусідніх органів і арозію судин. Померли 4 хворих.

У всіх хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони проводився комплекс інтенсивної терапії спрямований на корекцію водно-електролітного і білкового обмінів, проведення масивної детоксикаційної і антибактеріальної терапії. Для пригнічення секреторної діяльності підшлункової залози проводили гіпотермію, введення інгібіторів протеаз, Н 2-блокаторів та 5-фторурацилу. В 16 хворих застосовували нові вітчизняні препарати Львівського філіалу Київського НДІ гематології і переливання крові лактопротеїн з сорбітолом та реосорбілакт, які володіють вираженою дезінтоксикаційною дією, покращують репаративні процеси і мікроциркуляцію та сприяють відновленню функціонального стану печінки.

У 52 хворих з проявами гепатоцелюлярної недостатності в післяопераційному періоді проводили заходи, спрямовані на усунення гіповолемії і парезу кишківника; зменшення набряку гепатоцитів шляхом підвищення онкотичного і осмотичного тиску (осмолярні розчини, одногрупна плазма, лактопротеін з сорбітолом, альбумін та ін.); корекцію мікроциркуляції (реосорбілакт, реополіглюкін); покращення скоротливої функції серця (корглюкон, строфантин); декомпресію шлунку; корекція водно-електролітного і білкового обмінів; відновлення сечовиділення. Одночасно проводили регіонарне введення через пупкову вену еуфіліну, спазмолітичних середників, гепатопротекторів, аскорбінової кислоти, інгібіторів протеаз, ендолімфатичне введення антибіотиків та довготривалу регіонарну мембранну оксигенацію крові в ворітній вені.

Таким чином, комплексне лікування хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони в кожного хворого було строго індивідуальним і спрямованим на всі патогенетичні ланки розвитку захворювання, що дозволило досягнути клінічного ефекту у більшості хворих.

Висновки

Встановлено характерні діагностично-прогностичні критерії спектру сироваткового білка та кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях при гострому холециститі, механічній жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозі, отримано клінічну оцінку ефективності їхнього хірургічного лікування і прогнозування виникнення гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді за допомогою запропонованого і розробленого нами автоматичного програмно-апаратного комп'ютерного комплексу оптоелектронного аналізу та програми порівняльно-статистичного якісного і кількісного розшифрування фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ з стандартизацією і уніфікацією методу, який є найбільш оптимальним для впровадження в широку клінічну практику.

При гострому деструктивному холециститі, механічній жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозі вперше визначено характерні типи спектрпротеїнограм диск-електрофореграми в ПААГ та змін кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M, які характеризуються гіпопротеїнемією, гіпоальбумінемією, помірним збільшенням фракцій 1, зростанням церулоплазміну, зміною кількісного вмісту трансферину, диспротеїнемією постальбумінових і посттрансферинових фракцій, підвищенням в-ліпопротеїдів та дисімуноглобулінемією Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях, які є важливими додатковими диференціально-діагностичними і прогностичними критеріями.

Про розвиток гострої гепатоцелюлярної недостатності в післяопераційному періоді у хворих з хірургічною патологією панкреатогепатобіліарної зони вказує гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія з нижньою межею альбумінів 26-28 %, диспротеїнемія фракцій посттрансферинової зони диск-електрофореграми в ПААГ, збільшення церулоплазміну в 2-2,5 рази, зниження кількості трансферину до 6,8±0,85 %, високий вміст б2-макроглобулінів (4,5±0,42 %) та в-ліпопротеїдів (5,4±0,38 %), виражена гіпоімуноглобулінемія Ig G, Ig A в фракціях дрібнопористого гелю диск-електрофореграми в ПААГ та високий вміст імунних комплексів в крупнопористому гелі.

Вперше наведена найбільш повна ідентифікація локалізації в фракціях диск-електрофореграми в ПААГ простих і складних білків та Ig G, Ig A, Ig M з різними групоспецифічними компонентами та генотипами гаптоглобінів здорових людей, які дозволили патогенетично обгрунтувати зміни спектрпротеїнограми у хворих з хірургічною патологією гепатобіліарної зони.

Вперше встановлено, що при механічній жовтяниці доброякісного генезу в диск-електрофореграмі в ПААГ спостерігається локалізація Ig A в фракціях крупнопористого гелю та 27, 23-17 дрібнопористого, при жовтяниці на грунті раку гепатобіліарної зони - ще додатково в фракціях 26-25, тоді як при вірусному гепатиті - тільки в фракціях 23-17, що є важливими достовірними критеріями диференціальної діагностики природи жовтяниць.

Отримані результати змін спектру сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ та кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях та співставлення їх з клінічними проявами та додатковими методами дослідження дозволили запропонувати патогенетично обгрунтовану методику комплексного хірургічного лікування гострого деструктивного холециститу, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозу та гепатоцелюлярної недостатності з використанням лактопротеіну з сорбітолом, реосорбілакту та довготривалої мембранної оксигенації крові в ворітній вені.

Практичні рекомендації

Для діагностики і прогнозування ефективності лікування хірургічної патології панкреатогепатобіліарної зони слід використовувати стандартизовану і уніфіковану методику диск-електрофорезу сироваткового білка в ПААГ та автоматизоване комп'ютерне розшифрування фракцій сироваткових білків.

Для діагностики гострого деструктивного холециститу, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, панкреонекрозу та прогнозування гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді в цих хворих і їхнього лікування, необхідно враховувати характерні зміни в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ.

Для диференціальної діагностики вірусного гепатиту, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу, слід враховувати характерні зміни локалізації Ig A в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ: при механічній жовтяниці доброякісного генезу - в фракціях крупнопористого гелю та 27, 23-17 дрібнопористого, при механічній жовтяниці злоякісного генезу - ще додатково в фракціях 26 і 25 дрібнопористого, а при вірусному гепатиті - тільки в фракціях 23-17.

В методику комплексного хірургічного лікування гострого деструктивного холециститу, механічної жовтяниці доброякісного і злоякісного генезу та панкреонекрозу, спрямовану на попередження і лікування гепатоцелюлярної недостатності в післяопераційному періоді, необхідно включити довенне введення лактопротеїну з сорбітолом, реосорбілакту та довготривалу мембранну оксигенацію крові в ворітній вені.

Для ліквідації обтураційного холестазу при раковій оклюзії в воротах печінки, слід проводити операцію хірургічної каркасної черезпухлинної реканалізації жовчних шляхів з утворенням внутрішньо-зовнішнього дренажу через паренхіму печінки.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Василюк М.Д., Чурпій К.Л., Василюк С.М. Новий підхід до діагностики і комплексного хірургічного лікування механічної жовтяниці // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, № 2. - С. 23-27.

Василюк С.М. Диск-електрофорез сироваткового білка в поліакриламідному гелі і його клінічне значення в хірургічній патології гепатобіліарної зони // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 2. - С.14-19.

Василюк С.М. Клінічна оцінка спектру сироваткового білка при хірургічній патології гепатобіліарної зони та її лікуванні // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, № 4. - С. 19-22.

Василюк М.Д., Василюк С.М., Чурпій К.Л., Шевчук А.Г. Новий підхід до діагностики генезу жовтяниць та комплексного хірургічного лікування синдрому обтураційного холестазу // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". - 1999. - № 10. - С. 25-26.

Василюк М.Д., Нейко Є.М., Василюк С.М. Клінічна оцінка спектру сироваткового білка та кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини та її лікуванні // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, № 3. - С. 8-10.

Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г., Чурпій К.Л., Яворський М.І. Профілактика тромбоемболічних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини // Клінічна хірургія. - 1999. - № 9. - С. 11.

Чурпій К.Л., Гудивок В.І., Василюк С.М. Зміни показників імунологічного гомеостазу при гострому холециститі та його ускладненнях // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, № 3. - С. 41-42.

Василюк М.Д., Чурпій К.Л., Василюк С.М. Дуоденостаз як одна з причин калькульозного холециститу і виразкової хвороби // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 2. - С.58-60.

Василюк М.Д., Василюк С.М. Особенности диагностики и комплексного хирургического лечения острого холангита // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 43.

Василюк С.М. Автоматична система розшифровки сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі і її клінічне значення для діагностики і лікування хірургічної патології гепатобіліарної зони // Матеріали VII Конгресу світової Федерації Українських Лікарських Товариств. - Українські медичні вісті. - 1998. - Т. 2, № 1-2 (59-60). - С. 29.

Василюк М.Д., Василюк С.М., Ігнацевич П.П. Застосування дезінтоксикаційної і антибактеріальної терапії у комплексі лікування гострого панкреатиту і панкреонекрозу // Збірник наукових робіт II Конгресу хірургів України. - Київ-Донецьк: Клінічна хірургія. - 1998. - С. 99-100.

Василюк М.Д., Ігнацевич П.П., Василюк С.М. Тактика хірургічного лікування гострого панкреатиту і панкреонекрозу // Матеріали науково-практичної конференції присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої допомоги "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги". - Львів. - 1997. - С. 53-54.

Василюк С.М. Особливості комплексного лікування розлитого перитоніту і детоксикації печінково-ниркової недостатності // Симпозіум "Актуальні питання реабілітації гастроентерологічних хворих". - Чернівці. - 1996. - С.50.

Василюк М.Д., Федорченко В.М., Шевчук А.Г., Ігнацевич П.П., Василюк С.М. Особливості порушення білкового обміну і імунної реактивності організму при гострих панкреатитах // Збірник наукових праць, присвячений 50-й річниці з часу заснування Івано-Франківської державної медичної академії. - Івано-Франківськ. - 1995. - С. 103-105.

Василюк М.Д., Шевчук А.Г., Куриш Р.В., Калуський З.В., Федорченко В.М., Курташ Л.А., Боднарук І.І., Гудивок В.І., Василюк С.М., Ігнацевич П.П., Мисліборський В.В. Особливості діагностики та комплексного хірургічного лікування механічної жовтяниці // Збірник наукових праць, присвячений 50-й річниці з часу заснування Івано-Франківської державної медичної академії. - Івано-Франківськ. - 1995. - С. 106-108.

Василюк С.М. Диск-електрофорез сироваткового білка в поліакриламідному гелі і його клінічне значення // Тези доповідей 66 підсумкової конференції студентського наукового товариства. - Івано-Франківськ. - 1997. - С. 15.

Василюк С.М. Новий підхід до розшифровки сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі // Тези доповідей 65 конференції студентського наукового товариства. - Івано-Франківськ. - 1996. - С. 10-11.

Размещено на Allbest.ru