Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 611.145.11 - 714.1

ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ СИНУСІВ ТВЕРДОЇ МОЗКОВОЇ ОБОЛОНКИ СКЛЕПІННЯ ЧЕРЕПА ТА ЇХ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ РАЦІОНАЛЬНОГО ШУНТУВАННЯ

(анатомо-експериментальне дослідження)

14.03.01 - нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВОВК ВАЛЕНТИН ЮРІЙОВИЧ

Харків - 2000



Дисертація є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті, МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Ковешніков Володимир Георгійович Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри нормальної анатомії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Костиленко Юрій Петрович Українська медичнастоматологічна академія, завідувач кафедри нормальноїанатомії людини

доктор медичних наук, професор Топоров Генадій Миколайович Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ)

Захист дисертації відбудеться “25” травня 2000 р. о 13.³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (310022, м.Харків, проспект Правди, 12; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, проспект Леніна,4)

Автореферат розісланий “25” квітня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.О.Ольховський



АНОТАЦІЯ

Вовк В.Ю. Ососбливості будови синусів твердої мозгової оболонки склепіння черепа та їх значення для раціонального шунтування (анатомо-експериментальне дослідження)- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія - Харківський державний медичний університет МОЗ України, м.Харків, 2000 р.

Дисертація присвячена вивченню особливостей будови синусів твердої мозкової оболонки зводу черепа і анатомо-екпериментальній розробці раціональних способів їх шунтування.

Внаслідок дослідження отримані морфологічні і експериментальні дані по підбору і застосуванню штучних і аутовенозних шунтів. Проведено комплексне вивчення індивідуальних морфометричних відмінностей синусів твердої мозкової оболонки зводу черепа, їх антропометричні, краніо- і гістотопографічні особливості розглянуті в прикладному відношенні. Поряд з цим вивчена морфологія великих поверхневих вен верхньої кінцівки в плані їх застосування як обхідних синусних шунтів. На основі деталізованої топографії синусів твердої мозкової оболонки зводу черепа і поверхневих вен кінцівок представлені практичні рекомендації по виконанню раціональних способів їх шунтування. У дослідженні представлені і випробувані нові хірургічні інструменти для операції на синусах твердої мозкової оболонки.

Внаслідок проведеної роботи розроблені і впроваджені в практику способи інтра- і екстракраніального шунтування, створення міжсинусних анастомозів, а також застосування аутовенозних трансплантантів з головної вени верхньої кінцівки.

Ключові слова: синуси твердої мозкової оболонки, склепіння черепа, синусне шунтування. мозковий вена шунт антропометричний



АННОТАЦИЯ

Вовк В.Ю. Особенности строения синусов твердой мозговой оболочкисвода черепа и их значение для рационального шунтирования (анатомо-экспериментальное исследование) - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия- Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, г.Харьков, 2000 г.

Диссертация посвящена изучению особенностей строения синусов твердой мозговой оболочки свода черепа и анатомо-экспериментальной разработки рациональных способов их шунтирования.

В результате исследования получены морфологические и экспериментальные данные по подбору и применению искусственных и аутовенозных шунтов. Проведено комплексное изучение индивидуальных морфометрических различий синусов твердой мозговой оболочки свода черепа, их антропометрические, кранио- и гистотопографические особенности, рассмотрены в прикладном отношении. Наряду с этим изучена морфология крупных поверхностных вен верхних конечностей в плане их применения в качестве обходных синусных шунтов. На основании детализированной топографии синусов твердой мозговой оболочки свода черепа и поверхностных вен конечностей предложена классификация шунтов: по способу шунтирования, по срокам наложения, по месту расположения, по виду и структуре шунтов. В соответствии с этой классификацией представлены практические рекомендации по выполнению рациональных способов их шунтирования. Анатомо-экспериментально разработаны рациональные способы шунтирования синусов твердой мозговой оболочки свода черепа. Для экстракраниального шунтирования предложены специально подобранные искусственные (полихлорвиниловые) и аутовенозные (сосудистые) шунты. Среди них: искусственное шунтирование с помощью специальной синусной канюли; искусственное шунтирование с использованием фиксирующих лигатур; интракостное шунтирование; …. Венозное шунтирование;В исследовании представлены и апробированы новые хирургические инструменты для операции на синусах твердой мозговой оболочки: игла медицинская (№ 9801043 от 27.01.98 г.); фреза для трепанации черепа (№ 99052863 от 25.05.99 г.); канюля для синусного шунтирования (№ 9905862 от 25.05.99 г.); хирургический инструмент (синусотом) (№ 99052860 от 25.05.99 г.); пинцет (№ 99052864 от 25.05.99 г.)

В результате проведенной работы разработаны и внедрены в практику способы инкра- и экстрокраниального шунтирования, создание межсинусных анастомозов, а также применение аутовенозных трансплантантов из головной вены верхней конечности.

Ключевые слова: синусы твердой мозговой оболочки, свод черепа, синусное шунтирование.



ANNOTATION

Vovk. V.Yu. Peculiarities in the structure of sinuses of Dura Mater of Cranial Vault and their importance for the rational shunting (anatomo-experimantal investigation). - Manuskript.

Dissertation for competition of academic degree of candidate of medical sciences in speciality 14.03.01 - normal anatomy. - Kharkov State Medical University, Kharkov, 2000.

Dissertation deals with the study of puculiarities in the structure of sinuses of dura mater of cranial vault and anatomo-experimental technique of the methods of their shunting.

Morphologic and experimental data in chooosing out and applying of artificial and outovenius shunts are received in the result of the study. Individual morphometric differences in the sinuses of dura mater were investigated. Their anthropometric, cranio- and histotopographic peculiarities were studied from the applied point of view. Besides, morphology of large superficial viens of the upper extremity as possible collateral sinus shunts were studied. On the basis of detailed topography of sinuses of dura mater of cranial vault and superficial viens of the extremities practical recommendations, concerning performing of the rational methods of their shunting are given. New surgical instruments for the surgery on sinuses of dura mater are approbated and given in the study.

The research resultes in working out and introducing into practice the methods of intra- and extracranial shunting, performing of transsinuses' anastomoses as well as applying of autovenous grafts from the principle subcutaneous vein of the upper extremity.

Key words: sinuses of dura mater, cranial vault, sinus shunting



ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: анатомічна будова синусів твердої мозкової оболонки (ТМО) являє собою складний анатомо-функціональний регулятор, який у нормальних умовах забезпечує оптимальну венозну циркуляцію і зумовлює функціональні особливості венозного та лікворного відливу від головного мозку. Синусам ТМО належить головна роль у регуляції внутрішньочерепного тиску.

За даними Б.Г.Єгорова (1964), В.І.Орлова (1970), М.С.Мучника, І.Л.Оглезнєва, Т.М.Віхерта (1974), I.H.Aydin et al. (1996), S.Onoue et al. (1997), частота поранень синусів ТМО складає від 2 до 12% від усіх проникних травм черепа. Найбільш тяжка неврологічна симптоматика виникає у зв'язку з пошкодженням синусного стоку, поперечних сигмовидних синусів, яка супроводжується великою крововтратою та стисканням відділів головного мозку.

В.Г.Станіславський (1976), M.Bitzer et al. (1998) звернули увагу на особливе місце в патології центральної нервової системи (ЦНС) пухлин потиличних часток, мозочка та мостомозочкового кута, які у 20% випадках приводять до повної обструкції синусів ТМО.

У клінічній картині пошкоджень синусів ТМО переважають загальномозкові симптоми, набряк і набухання мозку, гіпертензивно-гідроцефальний синдром, який пов'язаний, у першу чергу, з порушенням венозного кровообігу головного мозку. У зв'язку з цим виникає потреба виконання раціональних шунтуючих операцій. Для підвищення ефективності цих операцій і нормалізації венозного відтоку від головного мозку можливе застосування дренажів. Показання для дренування шлуночків мозку виникають при наявності протипоказань до радикального видалення пухлин головного мозку (J.Papo, 1983; K.Sato et al., 1994; Z.Knobelsdorff et al., 1997); при тромбозах синусів ТМО (M.J.Fevrier et al., 1987; M.Higuсhi et al., 1997); при гострій черепно-мозковій травмі (R.K.Narayan et al., 1982; J.Papo, 1983; K.Sato et al., 1994: G. Knobelsdorff et al., 1997). За даними K.Moritake et al. (1982); Б.П.Симерницького, І.В.Спиридонова (1987); Б.П.Симерницького, М.В.Антонова, Г.Ф.Добровольського (1990); M.Ito, T. Sonokawa et al. (1995), встановлення вентрикулярного дренажу необхідне як попередній етап перед видаленням пухлин задньої черепної ямки.

Однак аналіз застосування цих операцій показав відсутність прохідності шунта в 48% випадків і розвиток ускладнень у 29% випадків (D.Dorstelman et al., 1981; .M.Ito, T. Sonokawa et al., 1995; M.Bitzer et.al., 1998). За даними Bisaria (1985); C.Hoeffel et al. (1997), в однієї третини хворих з гідроцефалією шунтуючі операції не дають позитивного ефекту в результаті відсутності порушень абсорбції ліквора й необоротності неврологічного статусу.

M.Sindou et.al. (1980); L.Lumley (1980); Ю.М.Вовк (1991,1996) розробили спосіб накладання вено-венозного обхідного анастомозу між горизонтальною частиною поперечного синуса та зовнішньою яремною веною.

За даними T.M.Sundt et al. (1982); Г.А. Габібова, А.В.Козлова (1994), L.N.Sekhar et al. (1997), найбільш оптимальним матеріалом для пластики ВСС є аутовенозний трансплантант із великої підшкірної вени стегна. M.Sindou et al. (1980), L.N.Sekhar (1998) застосовували при двобічному тромбозі поперечних синусів шунтування аутовенозним трансплантантом, який викроєний із великої підшкірної вени стегна. У цьому аспекті прикладна анатомія синусів ТМО необхідна в діагностиці та передопераційній підготовці хворих. Існуюча хірургічна тактика при різній патології синусів ТМО повинна включати:усунення умовної причини порушення венозного кровообігу та способи, спрямовані на лікування можливих ускладнень.

На підставі вищенаведеного очевидний подальший науковий пошук нових оптимальних способів шунтування та аутотрансплантації синусів ТМО, а також розробка й можлива апробація нового хірургічного інструментарію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами: проведені дослідження є частиною наукової роботи кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Луганського державного університету “Макро- і мікроскопічні і краніометричні особливості судинної системи головного мозку” (номер держреєстрації IH-13.94 01950015558). Тема дисертації була затверджена на засіданні Вченої Ради ЛДМУ № 3 від 6.03.97 р.

Метою даної роботи є вивчення прикладної анатомії синусів ТМО та анатомо-експериментальна розробка раціональних засобів їх шунтування.

Для реалізації означеної мети поставлені наступні конкретні задачі:

Вивчити індивідуальну анатомічну мінливість синусів ТМО склепіння черепа.

Визначити антропо-краніотопографічне співвідношення синусів ТМО склепіння черепа.

Виявити гістотопографічні особливості синусів ТМО склепіння черепа та великих підшкірних вен верхніх і нижніх кінцівок.

Анатомо-експериментально розробити різні способи екстра- та інтракраніального шунтування синусів ТМО склепіння черепа.

Запропонувати новий хірургічний інструментарій для операцій на синусах ТМО.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено діапазон індивідуальної мінливості синусів ТМО склепіння черепа та великих підшкірних верхніх і нижніх кінцівок стосовно розробки раціональних засобів їх шунтування.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше подані матеріали з комплексного вивчення індивідуальних морфометричних відмінностей синусів ТМО склепіння черепа, їхні антропометричні та краніотопографічні особливості розглянуті у прикладному відношенні. Поряд з цим вивчена морфологія великих поверхневих вен верхньої та нижньої кінцівок у плані їх дослідження для шунтування синусів ТМО. На підставі деталізованої топографії синусів ТМО склепіння черепа та поверхневих вен кінцівок подані практичні рекомендації по виконанню раціональних способів їх шунтування та додаткового розвантаження венозного відтікання від головного мозку. У дослідженні запропоновані та апробовані нові хірургічні інструменти для операцій на синусах ТМО.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені дослідження щодо вивчення індівідуальної анатомічної мінливості синусів ТМО склепіння черепа. Розроблені раціональні засоби шунтування синусів ТМО склепіння черепа, запропоновано новий хірургічний інструментарій для операцій на синусах ТМО.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках машинописного тексту та включає вступ, огляд літератури, 3 розділи власних досліджень і висновки. Список використаних джерел складає 100 вітчизняних й 88 іноземних літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровано 40 таблицями та 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження.Це дослідження виконане на 100 трупах людей різного віку і статі, включаючи нативні препарати головного мозку з оболонками, взяті під час патолого-анатомічних розтинів. Вивчений матеріал розподілений в залежності від віку, статі, індивідуальної будови черепа.

У дослідженні застосована вікова періодизація онтогенезу людини, яка прийнята на VII Всесоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології та біохімії АПН Росії (1965).

Згідно з методикою, розробленою В.Н.Шевкуненком (1935), поздовжній розмір визначався краніоциркулем від надперенісся (glabella) до зовнішнього потиличного горба (opistocranion), поперечний - між найбільш віддаленими точками тім'яних горбів (euryon). При черепному індексі нижче 74,9 знаходяться доліхоцефали (доліхокрани); при 75,0-79,9 - мезоцефали (мезокрани); при 80 й більше - брахіцефали (брахікрани).

За показниками нижче 70 виділена група людей з низьким черепом -хамецефали (хамекрани), при 70-74,9 - з середньою формою черепа - ортоцефали (ортокрани), при 75 й більше - високим черепом - гіпсицефали (гіпсикрани).

Відповідно до цього виділені три групи людей: показники менше 92 - люди з низьким черепом - тапейноцефали (тапейнокрани); при 92-97,9 - із середнім черепом - метріоцефали (метріокрани); при 98 й більше - акроцефали (акрокрани).

Визначення цих індексів (показників) здійснено за рекомендаціями і математичними розрахунками, запропонованими В.В.Бунак (1959, 1968), В.П.Алексєєвим (1964), В.Г.Ковешніковим (1957, 1971), Я.Я.Рогинським (1978), В.С.Сперанським (1988).

Це дозволило виділити три типи будови тіла: доліхоморфний (вузькі плечі) за індексом менше 22; мезоморфний (середні плечі) - при 22-33; брахіморфний (широкі плечі) за індексом більше 33.

З урахуванням даного індексу виявлені три основні типи верхньої кінцівки: доліхоморфний (довга кінцівка) за показником більше 47; мезоморфний (середня) - при 45-47; брахіморфний (коротка) менше 45.

У морфологічній частині дослідження застосовані такі методики:

краніометрія (синусометрія) ВСС та поперечних синусів;

виготовлення корозійних (акрилатових) зліпків - препаратів синусів ТМО та склепіння черепа;

ін'єкційні методики;

гістологічні забарвлення синусів ТМО;

синусо- та венографія судин голови та шиї;

антропометрія голови, плеча та верхньої кінцівки;

варіаційно-статистичний аналіз морфометричних даних;

комп'ютерно-графічний аналіз одержаних даних.

Синусометрія виконувалась на трупах людей під час патолого-анатомічних розтинів, а також на вологих (нативних) препаратах головного мозку з оболонками та ізольованих препаратах ТМО.

З метою одночасних вимірів та зарисовок синусів ТМО, кісток черепа у дослідженні широко застосовувався “Краніограф портативний” (авт.свід. №1445693, 1988 р.), запропонований В.Г.Ковешніковим, Ю.М.Вовком.

При патолого-анатомічних розтинах трупів людей нами запропонована і застосована спеціальна “Медична пилка” (заявка на винахід № 98010433 від 27.01.98), спрямована на вдосконалення, прискорення та безпечність процесу розпилювання кісток черепа, які мають сферичну поверхню.

Виготовлення корозійних (акрилатових) зліпків синусів ТМО здійснювалось за допомогою акрилатів (АКР-7; АКР-15) за методиками з модифікаціями, розробленими співробітниками кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією (Д.Б.Бєков, 1965; Д.О.Ткаченко, 1971; Ю.М.Вовк, 1977). Виготовлені серії тотальних та ізольованих корозійних препаратів синусів ТМО, склепіння черепа, які дозволили визначити їх певні взаємозв'язки з оточуючими венозними утворюваннями головного мозку.

Ін'єкційна методика включала застосування різних ін'єкційних мас для вивчення синусів ТМО та їх напливів, а саме: 5-10% туш-желатину, чорна туш з латексом, натуральний латекс. Ці маси використовувались для ін'єкції підшкірних судин верхньої кінцівки та вен шиї, а також їхніх фрагментів.

Гістотопографічні особливості стінок синусів ТМО склепіння черепа вивчались за допомогою забарвлення гематоксилін-еозином, за Ван Гізоном, імпрегнація за Купріяновим. Вивчення гістопрепаратів здійснювалось на МГІ-6 з використанням вимірювальної градуйованої сітки та фотозйомки за допомогою фотоапарата “Зеніт-Є”.

Синусо- та венографія здійснювалась на трупах людей різного віку та статі зі застосуванням загальноприйнятих контрастних препаратів (йодліпол, барієва суміш та ін.). Рентгензйомки виготовлялись за допомогою пересувного рентгенапарата “Арман-2”.

Антропометричні дослідження полягали у визначенні необхідних розмірів для обґрунтування хірургічних доступів та розробки етапів шунтуючих операцій:

е-В - відстаньвід точкипереходу надпліччя в ділянку шиї до точки брегма (bregma);

e-V - відстань від точки переходу надпліччя в шию до vertex;

е-е- відстань від точок переходу надпліччя в шию з обох боків;

е-Ор - відстань від точки переходу надпліччя в шию до точки опістокраніон (opistocranion);

е-as - відстань від місця переходу надпліччя в шию до точки астеріон (asterion);

e-d - відстань від устя головної вени до лінії проекції синусів ТМО склепіння черепа.

Варіаційно-статистичний аналіз даних вимірювань здійснювався за загальноприйнятою програмою з обчислюванням необхідних показників: середньої арифметичної величини (Х), сигмального квадратичного відхилу (S_х), середньої помилки (m). Для виявлення кореляційних ознак визначався критерій Стьюдента, а за спеціальними таблицями - показник достовірності (р). Комп'ютернографічний аналіз одержаних даних та обробка цифрового матеріалу здійснена на комп'ютері моделі “IBM PC-AT/486”.

Дані вимірів заносились у спеціальні протоколи досліджень, робилась фотозйомка та замальовка об'єктів.

У дослідженні проведені серії експериментальних операцій синусів ТМО склепіння черепа різними способами..

В анатомо-експериментальних умовах виконана розробка нових і раціональних способів шунтування синусів ТМО склепіння черепа, включаючи підбір шунтів для синусів ТМО та вен шиї, етапів операцій, створення прохідних синусно-синусних та синусно-венозних анастомозів, моделювання штучних та аутовенозних побічних шляхів відтоку крові з порожнини черепа.

Під час експериментальних операцій апробовані нові хірургічні інструменти.

Анатомічне обґрунтування підбору та застосування синусних шунтів. Для шунтування верхнього сагітального синуса (ВСС) найбільш доступна задня третина ВСС. Тому нами проведена уточнююча морфометрична характеристика цього відділу.

У доліхоцефалів ВСС подана колектором, довжина якого доходить до 25,0см. Ширина верхньої (зовнішньої) стінки ВСС не перевищує 1,2-1,4 см.

З урахуванням виявлених особливостей топографії парасинусних зон цих колекторів здійснений підбір штучних шунтів і складена їх практична класифікація.

Для широкого використання розроблені синусно-синусні шунти, складені з канюлі з поліхлорвініловою трубкою для екстракраніального, а також інтракісткового та інтракраніального з'єднання.

При екстра- та інтракраніальному шунтуванні здійснений морфометричний та синусометричний аналіз співвідношення розмірів штучних та аутогенних шунтів, відповідно до встановлених розмірів синусів ТМО склепіння черепа (ВСС, поперечних синусів).

Їхні розміри повністю залежать від індивідуальної будови черепа, віку і статі.

Для доліхоцефалів характерна найбільша довжина ВСС з вираженим звуженням його стінок.. Ширина верхньої (зовнішньої) стінки колектора у задньому відділі не перевищує 1,2-1,4 см, у мезо- і брахіцефалів вена збільшується до 1,5-1,6 см. Ці дані необхідно враховувати під час підбору довжини та калібру раціональних синусних шунтів.

Аналогічно визначені найбільш допустимі розміри шунтів при операціях на поперечних синусах і в першу чергу визначений діапазон відмінностей довжини й ширини синусних стінок у залежності від індивідуальної будови черепа.

Найбільшу довжину венозний колектор має в доліхоцефалів, від 6.5 до 7.5см , а ширина його стінок на всьому протязі варіює від 0.7 до 1.0 см. У середніх відділах вона коливається від 0.8 до 1.2 см. Ширина задньої стінки колектора зліва і справа знаходиться в межах 0.7 - 1.1 см, відповідно, площа поперечного перерізу синуса в медіальній третині дорівнює 3.42 - 3.67 см², у середній третині - 3.06 - 3.40 см², у латеральній - 2.69 - 2.98 см².

Дані морфометрії також ураховані при експериментальному моделюванні операцій і обґрунтуванні раціонального штучного та аутовенозного шунтування

У людей зрілого та похилого віку значної різниці в діаметрі синусних шунтів не існує і тому для поперечних синусів їх оптимальний калібр знаходиться в межах 0.6 - 1.0 см.

При адаптивному підборі шунтів для синусів ТМО враховувалась гістологічна будова ВСС та поперечних синусів, які є найбільш важливими венозними колекторами.

Визначено, що тканинну основу ВСС та поперечних синусів складають три шари колагенових волокон: зовнішній шар, середній і внутрішній. Найбільш виражений перший і другий шари, в яких пучки колагенових волокон, в основному, розташовані у косопоздовжньому та поперечному напрямках. Подібну будову зафіксовано у стінках поперечних синусів.

Значення гістологічних особливостей будови стінок синусів ТМО склепіння черепа враховують при накладанні лігатур і формуванні синусно-шунтуючих з'єднань.

Практичне значення має внутрішній апарат великих венозних колекторів ТМО склепіння черепа, особливо його уточнена топографія. Виявлено, що в задній третині ВСС частіше зустрічаються серпасті складки й більша кількість вістер впадаючих вен головного мозку, особливо в місцях переходу бічних стінок і верхньої у бічну. Для поперечних синусів також характерне скупчення гирла вен, що впадають по перехідній складці, у середньому від 2 до 6 отворів. Вони більш сконцентровані у початковій третині поперечних синусів. З урахуванням цього виділена “безсудинна” зона в задній третині ВСС на 2.0 - 2.5см вище верхньої межі синусного стоку, яка найбільш сприятлива для введення шунта. Такою зоною уздовж поперечних синусів є середня ділянка колектора на відстані 2.2 - 2.7 см від бічної межі синусного стоку.

Як штучні шунти використовувались поліхлорвінілові трубки з системи для внутрівенного переливання крові, що мали аспорогенні атромбіогенні властивості. У кожному випадку проводився адаптований підбір шунтів, необхідної довжини та ширини.

При синусно-венозному шунтуванні використовувались аутотрансплантанти з підшкірних вен верхньої кінцівки, взяті в ділянці плеча. Експериментально апробований і запропонований репозиційний спосіб переміщення головної вени плеча в ділянку шиї до одного з синусів ТМО склепіння черепа.

Поряд з цим проведені відповідні морфологічні та антропометричні дослідження на трупах людей.

У дослідженні детально розроблені та апробовані синусно-венозні шунти двох типів: шунт для постійного застосування, який складається з канюль та поліхлорвінілової трубки, вставленої в головну вену, шунт для тимчасового використання, що включає канюлю, катетер і голку, яка введена в периферичну вену. Ці шунти використані при операціях на ВСС та поперечних синусах (посвід. рац. проп. № 3147 від 3.12.1998).

Для дренування поперечного синуса запропонований спеціальний синусно-венозний шунт, який складається з канюлі, імплантованої в колектор із спеціальним штуцером для з'єднання з головною веною.

Застосування підшкірних вен верхньої кінцівки для шунтування синусів ТМО склепіння черепа супроводжувалось обчисленням черепного індексу, висотно-поздовжнього індексу, індексу відносної ширини плеча, визначення типу пропорції тіла й форми голови.

Виявлено, що справжня довжина венозного аутотрансплантанта повністю залежить від типу будови тіла та довжини верхніх кінцівок .

У брахіцефалів-гіпсицефалів діаметр головної вени зліва і в середньому дорівнює 5 мм, але може досягти 6-8 мм; у доліхо- і мезоцефалів діаметр коливається від 3 до 7 мм, але частіше не перевищує 3-4 мм.

Часто буває, що головна вена має магістральний тип будови, що характерно для брахіцефалів ( у 38 випадках з обох боків).

Розсипний тип головної вени частіше зустрічається в людей з мезо- та доліхоморфною будовою тіла.

Венозний відтік по підшкірних венах верхніх кінцівок був абсолютно однаковий у 17 випадках справа і 16 випадках зліва, а перевага їх діаметра основної вени відзначалась у 31 випадку справа та 34 випадках зліва. При цьому виявлені співвідношення проекційного розміру головної вени до прямого розміру в трупів людей з різним типом будови тіла. Коли ліктьова вена впадає в головну вену вище радіальної точки, тоді проекційний і прямий розміри однакові. У людей з доліхоморфною будовою тіла довжина головної вени у 3-х випадках була однакова на обох верхніх кінцівках; у 9 випадках вона переважала справа, у 5 випадках - зліва.

У зв'язку з цим виявлена можливість шунтування поперечних синусів за допомогою головної вени в залежності від типу будови тіла, проекційної та прямої довжини головної вени і необхідної довжини аутогенних шунтів

Анатомо-експериментальна розробка раціональних способів шунтування синусів ТМО склепіння черепа. .Для екстракраніального шунтування застосовані спеціально виготовлені та підібрані штучні (поліхлорвінілові) та аутовенозні (судинні) шунти. Перші використовувались як тимчасові для відпрацювання техніки етапів та способів накладання обхідних, розвантажувальних шляхів відтоку крові з порожнини черепа. Другі як постійні (тривалі) з використанням власних аутогенних венозних трансплантантів і для утворення постійно діючих додаткових венозних каналів.

Анатомо-експериментально здійснені такі екстракраніальні способи шунтування синусів ТМО склепіння черепа:

штучне шунтування за допомогою спеціальної синусної канюлі;

штучне шунтування з застосуванням фіксуючих лігатур;

інтракісткове шунтування;

репозиційне аутовенозне шунтування;

аутовенозне шунтування сегментами підшкіряної вени стегна.

Штучне шунтування за допомогою спеціальної синусної канюлі.

Суть основного способу шунтування полягає в тому, що здійсюється доступ до ВСС за допомогою фрезевого отвору. Для з'єднання венозного колектора з шунтом запропонована спеціальна синусна канюля, призначена для регулювання прохідності шунта.

Обхідне шунтування можна виконати на ВСС, наклавши канюлі у проксимальному та дистальному відділах колектора, а також між поперечними синусами.

При екстракраніальному шунтуванні запропоновано моделювання обхідних шляхів між ВСС та поперечним синусом трьох варіантів: однобічне - між ВСС та лівим поперечним синусом; двобічне - між ВСС та правим і лівим поперечними синусами.

З'єднання між стінкою ВСС і канюлею виконується шляхом накладання двох шовкових П-подібних швів, нитки яких пропускають через герметизуючу прокладку - “подушечку”. Зовнішній діаметр “подушечки” дорівнює діаметру фрезевого отвору та манжетки канюлі.

Нитки швів по черзі зав'язуються, фіксуючи канюлі до синусної стінки. Як штучний шунт використовувались поліхлорвінілові трубки різного діаметру (заявка на винахід № 99052866 від 25.05.1999 р).

Постійне шунтування синусів ТМО також супроводжувалось укріпленням канюлі до синусної стінки, формуванням підшкірного тунелю для проведення шунта, накладання анастомозу між синусом і канюлею, перевіркою прохідності шунта.

Штучне шунтування зі застосуванням фіксуючих лігатур. В експериментальних умовах здійснювалась лігатурна фіксація штучного шунта до зовнішньої стінки ВСС або поперечного синуса. З цією метою запропоновано накладання синусних двох або трьох шовкових лігатур навколо шунта. Потім накладались два напівкисетні шви через зовнішній шар задньої стінки ВСС, аналогічно при фіксуванні шунта до поперечного синуса.

З метою утворення надійного синусно-шунтуючого з'єднання нами розроблений і апробований спосіб герметизації стінки синусів ТМО (заявка на винахід № 99052 від 25.05.1999 р.).

Між зовнішньою стінкою синуса ТМО та вставленим кінцем шунта міститься кільцева прокладка із зовнішнім діаметром, відповідно до розміру фрезевого отвору, а внутрішнім - розміру шунта.

Вона виготовлена з тканини судинного протеза, між шарами якого покладена гемостатична губка, просочена тромбіном для прискорення утворювання згустку крові в ділянці накладання співустя.

Інтракістковий спосіб синусного шунтування. В експерименті на трупах людей проведено шунтування ВСС та одного з поперечних синусів за допомогою спеціально розробленої канюлі та формування каналу в диплоїдній речовині потиличної та тім'яної кісток. З урахуванням топографії синусів ТМО склепіння черепа виконувалася фрезева трепанація та за допомогою спеціального хірургічного інструмента формувався канал у губчастій речовині тім'яної кістки, через який проводився штучний шунт (поліхлорвінілова трубка) діаметром 6-8 мм. Цей спосіб запропоновано як постійне шунтування зі застосуванням канюлі, обладнаної спеціальною заглушкою. Інтракісткове шунтування може бути рекомендоване як різновид інтракраніального моделювання обхідного венозного шляху.

Репозиційне аутовенозне шунтування. Вперше запропонований та експериментально апробований новий спосіб шунтування синуса ТМО за допомогою підшкірної (головної) вени верхньої кінцівки (заявка на винахід № 99052861 від 25.05.99 р.). Послідовно здійснена розробка всіх етапів репозиційного шунтування ВСС та поперечного синуса: виділення головної вени (v. cephalica) на боці шунтованого синуса ТМО, її лігування в ліктьовій ямці, здійснення повороту (репозиції) на 180⁰ угору до проекції поперечного синуса, формування підшкірного тунелю в підключичній ділянці та ділянці шиї; кістково-пластична трепанація черепа в тім'яно-потиличній області, накладення анастомозу поміж поперечним синусом і підведеної головної вени за допомогою синусної канюлі або фіксуючих судинно-синусних швів.

Аутовенозне шунтування синуса ТМО сегментом великої підшкірної вени стегна. Анатомо-експериментально розроблені етапи екстракраніального шунтування ВСС та поперечних синусів за допомогою аутовенозних трансплантантів. Попередньо вирізувався сегмент великої підшкірної вени стегна (v. saphena magna) в місці її впадіння в стегнову вену (foramen ovale). Довжина аутовенозних трансплантантів не перевищувала 10-12 см. Вони використовувалися для формування нового додаткового каналу поміж поперечним синусом та однією з поверхневих вен обличчя та шиї. Частіше здійснювалися два види з'єднання з зовнішньою яремною веною: вручну з накладенням 3-х лігатурних тримачок по типу шва Карреля та безперервним ушиванням усіх боків за допомогою спеціальної синусної канюлі.

Інтракраніальні способи синусного шунтування. В експерименті на собаках і трупах людей виконані такі способи інтракраніального синусного шунтування: штучне шунтування поміж ВСС та одним з поперечних синусів, штучне шунтування без перетиснення просвіту синуса, аутовенозне (постійне) міжсинусне шунтування.

Штучне шунтування поміж ВСС та поперечним синусом. Запропоновано адаптований спосіб тимчасового з'єднання штучного шунта зі стінкою синуса частіше за допомогою двох П-подібних швів. Цей спосіб особливо застосовуваний при порушеннях прохідності циркуляції венозної крові в ділянці синусного стоку.

Штучне шунтування без перетиснення просвіту синуса. Спосіб полягає в накладенні анастомозу поміж задньою третиною ВСС або одного з поперечних синусів і безпосередньо штучним синусним шунтом за допомогою кругових П-подібних швів. Із зав'язуванням ниток зсередини назовні. У цих випадках застосовувався Т-подібний шунт, який входив у медіальну та латеральну частини синуса ТМО.

Аутовенозне міжсинусне шунтування. З цією метою застосовані аутогенні венозні трансплантанти, взяті з цих трупів. На основі морфометричної та антропометричної характеристики здійснено підбір ділянок підшкірних вен верхньої та нижньої кінцівок.

Аутовенозне шунтування здійснено між задньою третиною ВСС та середньою третиною лівого (правого) поперечних синусів.

Рентгенапаратом “Арман-2” здійснювався рентгенологічний контроль умотивованості накладених синусно-венозних шунтів шляхом введення барієвої суспензії у зовнішню яремну вену.

Новий хірургічний інструментарій, запропонований для виконання шунтуючих операцій. Поряд з цим запропоновані спеціальні хірургічні інструменти для виконання операцій на синусах ТМО склепіння черепа через обмежені розміри трепанаційного отвору. У дослідженні експериментально апробовані такі хірургічні інструменти: фреза для трепанації черепа, канюля для синусного шунтування, хірургічний інструмент (синусотом).

Основним елементом синусно-синусного шунта є канюля, яка дозволяє накладати герметичний анастомоз між нею та синусом ТМО без перетиснення його стінок (заявка на винахід № 99052862 від 25.05.99). Канюля виконана у формі циліндра й складається з трьох частин (елементів): корпуса, манжети та кришки. Корпус звичайно має центральний наскрізний канал, з одного торця його розміщується манжета, яка кріпиться через наскрізні отвори до черепної кістки. У самому корпусі канюлі також є наскрізні отвори для фіксаційних лігатур до ТМО.

Канюля для інтракісткового шунтування відрізняється своєю конструкцією та складається з трьох частин: корпуса, манжетки та кришки. Корпус містить центральний канал зі штуцером, до якого фіксується трубка з манжетою. За допомогою останньої та наскрізних отворів корпус кріпиться до зовнішньої пластинки черепної кістки (посвідчення на рац.пропозицію № 3148 від 3.12.98). Кришка канюлі прикриває канал канюлі до бокового відгалуження, що розміщується в диплоїдній речовині черепної кістки.

З метою виконання малотравматичного трепанаційного отвору в зоні проекції синуса ТМО (ВСС або поперечного) запропонована й розроблена фреза нової конструкції, яка складається з Г-подібного повітроводного каналу з одним отвором на боковій поверхні корпуса, а другим - у центрі ріжучої голівки (заявка на винахід № 99052863 від 25.05.99 р.). На корпусі електродриля закріплюється спеціальний кільцевидний перехідник, з'єднаний гумовим шлангом з кисневим балоном. Під час свердління кістки черепа в зоні проекції синуса ТМО відбувається надходження повітря під тиском і здійснюється видалення кісткової стружки, а також відшарування зовнішньої синусної стінки.

Для подання виконування хірургічних втручань на тлі розроблено спеціальний пінцет, маючий Т-образні ігольчаті кінцівки браншів (заявка на винахід № 99052864 від 25.05.99 р.).

Для виконання розтинів синусної стінки та накладення шунтів через обмежений трепанаційний отвір запропоновано хірургічний інструмент, який складається: з порожнистого корпуса, пристрою для проколювання синусної стінки; ріжучої частини, що являє собою трубку, на одному кінці якої зроблена зсередини різьба, а на другому є лезо по зовнішньому діаметру трубки. При стисненні пружини пристрою голка висовується й проколює синусну стінку, а за допомогою леза робиться її розтин на завдану довжину й глибину (заявка на винахід № 9905286 від 25.05..99).



ВИСНОВКИ

Встановлено морфо- і антропометричні співвідношення розмірів та діаметру, індексів черепа, плечового поясу і верхньої кінцівки, а також уточнена краніотопографія синусів твердої мозкової оболонки є основою для обгрунтування й підбору раціональних шунтів та створення обхідних шляхів відтоку крові з порожнини черепа з урахуванням індивідуальної будови тіла людини.

Розташування, форма та розміри верхнього сагітального та поперечного синусів залежить від індивідуальних різниць будови черепа. У брахіцефалів спостерігається збільшення ширини задньої третини верхнього сагітального (1,2 - 1,5 см) і середньої третини поперечних синусів (1,0 - 1,2 см), що необхідно враховувати при підбиранні дліни і діаметру штучних й аутовенозних синусних шунтів.

Вперше визначено основні діаметри и розроблені вимірювальні схеми з метою анатомічної можливості застосування в якості синусного шунта підшкіряної (головної) вени плеча. Встановлено, що проекційна довжина головної вени у людини зрілого та похилого віку знаходиться в межах 28,5 - 36,0 см, які досягають найбільших параметрів при мезо- і доліхоморфній будові тіла. Діапозон зміни діаметру цієї вени варіює від 3 до 8 мм. У мезо- і брахіморфних людин відмічалось збільшення калібру підшкіряної вени до 7 -8 мм, що повністю припустимо для застосування аутовенозного шунтування задньої третини верхної сагітальної та середньої третини поперечних синусів.

Анатомічно обгрунтовані та експериментально розроблені слідуючі шунти для синусів твердої мозкової оболонки зводу черепа: штучні (тимчасові) поліхлорвінілові трубки; аутовенозні (постійні) судинні трансплантанти. Їх підбір й морфометричні розрахунки проведені на основі встановлених антропометричних діаметрів за відношенням краніометрічних крапок склепіння черепа й проекційної анатомії верхнього сагітального й поперечних синусів.

Антрометрично та анатомо-експериментально розроблено репозиційний засіб екстракраніального шунтування за допомогою підшкіряної (головної) вени, яка повернута догори на 180^о й укладеної попереду ключиці в підшкіряному тунелі до рівня проекції середньої третини поперечного або задньої третини верхнього сагітального синусів.

6.Анатомо-експериментально розроблені раціональні засоби інтракраніального шунтування між верхнім сагітальним й одним з поперечних синусів; штучне шунтування без перетиснення просвіту синуса твердої мозкової оболонки; аутовенозне міжсинусне шунтування. Іх виконання супроводжувалось розробкою зовнішньої герметизації синусно-синусного і синусно-венозного анастомозу.

7. Експериментально апробовані нові хірургічні інструменти: пила медична, фреза для трепанациї черепа; канюля для синусного шунтування; хірургічний інструмент (синусотом); пінцент для твердої мозкової оболонки. Вони визначені для поліпшення умов виконування етапів операцій на синусах твердої мозкової оболонки й зменшення травматизації тканини склепінгня голови під час трепанациї черепа.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вовк Ю .Н., Вовк В.Ю. Анатомо-экспериментальная разработка новых способов синусно-венозного шунтирования // Паллиативная медицина и реабилитация. Москва. М. - 1998. - № 2-3. - С.177.

2. Вовк Ю.Н., Будаков В.С., Вовк В.Ю., Аронов Е.Г., Андреев И.В., Коваленко А.П. Особенности соотношений сосудов головного мозга и твердой мозговой оболочки // Укр. медичний альманах. - 1998. - № 2. - C.45-46.

3. Вовк В.Ю. Анатомо-экспериментальная разработка новых способов синусно-венозного шунтирования // Матеріали 2-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. 1998. - С.7.

4. Вовк В.Ю. Аутовенозное шунтирование синусов твердой мозговой оболончки свода черепа // В сборнике: “Актуальні питання морфології”. Луганськ. 1998. - С. 50-51.

5. Вовк В.Ю. Антропо-морфометрическое обоснование подбора и применения синусных шунтов // Укр.медичний альманах. - 1998. - № 2. - С. 46-48.

6. Вовк В.Ю. Використання підшкірної вени верхньої кінцівки для шунтування синусів твердої мозкової оболонки // Укр.медичний альманах. - 1998. - № 4. - С. 71-74.

7. Вовк В.Ю. Экстракраниальное синусно-венозное шунтирование в эксперименте // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”, Київ-Луганськ, 1998. - № 3. - С. 204-210.

8. Вовк В.Ю. Анатомо-експериментальна розробка раціональних засобів синусного шунтування. “Проблеми остеології”, т.1, 2-3, 1998, С.140-142.

9. Вовк Ю.Н., Фоміних Т.А., Вовк В.Ю. Формообразование синусного стока в генетическом аспекте // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”, Київ-Луганськ-Харьків, 1999. - № 1(21). - С. 23-29.

10. Вовк В.Ю. Морфологические особенности синусов твердой мозговой оболочки свода черепа // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”, Київ-Луганськ, 1999. - № 6 (26). - С. 80-85

11. Вовк В.Ю. Новый хирургический инструментарий для выполнения операций на синусах твердой мозговой оболочки // Збірник наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”, Київ-Луганськ, 1999. - № 7(27). - С. 28-33.

Размещено на Allbest.ru

...