Лікування хворих з післяопераційними дефектами щелеп

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИМИ

ДЕФЕКТАМИ ЩЕЛЕП

14.01.22 - стоматологія

ЦИСЛЮК ВІКТОР ПАВЛОВИЧ

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі щелепно-лицевої хірургії та стоматології Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ТИМОФЄЄВ Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ПРОЦИК Володимир Семенович, Науково-дослідне відділення пухлин голови, шиї та модифікуючих методів лікування інституту онкології АМН України, завідувач;

доктор медичних наук, професор БЕЗРУКОВ Сергій Григорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач.

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України м. Полтава

Захист відбудеться 31.01.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 25.12.2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Політун А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

післяопераційний дефект щелепи біокераміка

Актуальність теми. Однією із найпоширеніших хірургічних операцій у хірургічній стоматології є оперативні втручання на альвеолярних відростках щелеп з приводу затримки прорізування зубів, хронічного періодонтиту й одонтогенних кіст (Чечин О.Д., 1994; Тимофеев А.А., 1997; Тимофеев А.А., 2000). Після проведених оперативних втручань у щелепових кістках залишаються дефекти (порожнини). Відновлювальні процеси в післяопераційних кісткових порожнинах протікають повільно. Репаративний остеогенез в щелепі триває в середньому від 6 місяців до 1-2 років і більше (Балин В.Н. с соавт., 1995; Тимофеев А.А., 2000). Наявність кров'яного згустку в кістковому дефекті створює загрозу його інфікування і розвитку запальних ускладнень, частота яких залишається високою (Процик В.С., 1971; Солнцев А.М., Колесов В.С., 1982; Бакиев Б.А., 1985; Ботбаев Б.Д., 1990 та ін.). Тому виникає необхідність заповнення кісткових порожнин, що утворилися матеріалами, які прискорюють утворення кісткової тканини.

Для стимуляції репаративного остеогенезу щелеп у 60-70 роки кісткові порожнини заповнювали матеріалами (парафіном, плексиглазом, гіпсом та ін.), що на даний час мають тільки історичний інтерес. Протягом останніх десятиліть для заповнення післяопераційних кісткових дефектів надавали перевагу таким матеріалам, як аутокістка, алокістка, брефокістка, хрящі, тканини тваринного походження (Процык В.С., 1971; Мальчикова с соавт., 1984; Самсонов В.Б. с соавт., 1993; Чечин О.Д., 1994; Ломницкий И.Я., 1996; Лошкарев В.П., Баученкова Е.В., 1998; Мирсаева Ф.З., 1999; Огоновский Р.З., 1999; Нетлюх А.В., 2000 та ін.). При використанні алопластичних матеріалів виникають труднощі з приводу одержання трансплантату, його антигенна активність, тривалість процесу перебудови, відсутність остеоіндуктивних можливостей, важкість моделювання під час операції.

Останнім часом для стимуляції репаративного остеогенезу перевагу отримали препарати на основі гідроксиапатиту кальцію (Орловский В.П. с соавт., 1993, 1996; Арсеньев П.А., Саратовская Н.В., 1996; Трофимов В.В., 1996; Лысенок Л.Н., 1997; Dycheynes P., 1987; Osborn J., 1987; Peter B., 1987 і ін.). Але потрібно відзначити, що поряд з позитивними результатами застосування (Воробьев Ю.И. с соавт., 1995; Леонтьев В.К. с соавт., 1995; Зуев В.П. с соавт., 1996; Безруков В.М. с соавт., 1998; Тимофеев А.А., 1998 і ін.) є повідомлення, що свідчать про негативні результати його використання (Jarcho М., 1981; Фудим И.П., 1987; Hupp J., Mc Kenna S., 1988; Rooney T. et al., 1988). Тому є необхідність продовження досліджень з удосконалення форм остеотропних препаратів, що випускаються.

Дотепер чітко не проаналізовані причини розвитку ускладнень у післяопераційних кісткових дефектах та можливості їх профілактики. Крім клінічної симптоматики відсутні інші об'єктивні критерії діагностики розвитку ускладнень і прогнозу перебігу післяопераційного періоду в хворих після цистектомій та атипових видалень зубів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Української військово-медичної академії і є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри щелепно-лицевої хірургії та стоматології. Вона спрямована на вирішення важливої народно-господарської проблеми - поліпшення спеціалізованої стоматологічної допомоги військовослужбовцям Збройних Сил України.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є удосконалення методів лікування і профілактики розвитку ускладнень у хворих з післяопераційними дефектами щелеп при видаленні радикулярних кіст, ретенції та дистопії зубів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту і можливість розвитку ускладнень після амбулаторних втручань, що найчастіше виконуються (атипові видалення зубів та цистектомії), уточнити причини їх виникнення в післяопераційному періоді.

2. Визначити можливість використання контактної термометрії, цитологічних і цитохімічних методів дослідження для контролю ефективності проведеного лікування і прогнозу виникнення післяопераційних ускладнень.

3. Уточнити роль мікробної сенсибілізації в розвитку цих ускладнень у хворих з одонтогенними кістами щелеп і затримкою прорізування зубів.

4. Визначити можливість використання остеотропної біокераміки для заповнення післяопераційних дефектів щелеп у залежності від технологічних умов виготовлення препарату.

5. Вивчити тривалість репаративного остеогенезу при заповненні післяопераційних дефектів щелеп кергапом з різною температурою спікання й остеогелем, дати рекомендації з використання вітчизняної остеотропної біокераміки.

Об`єкт дослідження - хворі з радикулярними та фолікулярними кістами щелеп, хворі з ретенованими та дистопованими зубами.

Предмет дослідження - остеотропний препарат остеогель та кергап з температурою спікання 900є С, 1100є С, 1250є С та гіпосенсибілізуючі препарати пролонгованої дії лоратадин і кетотифен для зниження мікробної сенсибілізації організму.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження - з`ясування скарг і причин захворювання, анамнез життя, огляд, пальпація, перкусія зубів, загальний аналіз крові та сечі, рентгенографію щелепи (через 1, 3, 6 і більше місяців). Крім того, при госпіталізації та в процесі лікування хворим проводили контактну термометрію, ультразвукову ехоостеометрію, мікробіологічні, цитохімічні та цитологічні дослідження, визначали рівень мікробної сенсибілізації організму обстежуваних.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що в хворих з радикулярними кістами щелеп і затримкою прорізування зубів є підвищений рівень мікробної сенсибілізації організму, що не усувається звичайними методами лікування. Визначено патогенетичний зв'язок підвищеної мікробної сенсибілізації з розвитком запальних ускладнень, що розвиваються в післяопераційній кістковій рані. Вперше для проведення неспецифічної мікробної гіпосенсибілізації хворих з одонтогенними кістами, ретенцією і дистопією зубів застосовані вітчизняні антигістамінні препарати пролонгованої дії - лоратадин і кетотифен, показана їх висока ефективність у комплексному лікуванні і профілактиці розвитку післяопераційних ускладнень.

Виявлено, що об'єктивними критеріями ефективності проведеного лікування і прогнозу характеру протікання післяопераційного періоду в хворих з радикулярними кістами та із затримкою прорізування зубів є такі діагностичні тести: контактна термометрія, цитологічні дослідження відбитків із слизової оболонки в ділянці післяопераційної рани, активність лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові та виражена в них фосфатазна активність. Доведено, що тести діагностики розвитку ускладнень на підставі визначення загального аналізу крові й вираховування з них різноманітних показників, які використовувалися раніше не є об'єктивними і не повинні використовуватися для даної категорії хворих.

Визначено можливість використання вітчизняної остеотропної біокераміки - кергапу (в залежності від технологічних умов його виготовлення) і остеогелю в хворих з радикулярними кістами щелеп, ретенцією і дистопією зубів. Обгрунтовано рекомендації його застосування. Доведено переваги використання остеотропної біокераміки перед традиційними методами лікування хворих.

Новизна та пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджується рішенням Державного комітету України з питань науки та інтелектуальної власності про видачу патенту на винахід “Спосіб стимулювання остеогенезу при хірургічних втручаннях на кістках щелепи” № 34163 А від 15.02. 2001 року.

Практична цінність отриманих результатів. На підставі проведених досліджень встановлено, що при традиційних методах лікування хворих з радикулярними кістами щелеп, ретенцією і дистопією зубів є ймовірність виникнення запальних ускладнень у післяопераційній кістковій рані.

Високий рівень мікробної сенсибілізації організму і мікробне інфікування післяопераційної рани в хворих з одонтогенними кістами і затримкою прорізування зубів створюють умови для виникнення запальних ускладнень і потребує проведення в комплексному лікуванні неспецифічної мікробної гіпосенсибілізації лоратадином і кетотифеном.

Для оцінки ефективності лікування і прогнозу розвитку ускладнень у післяопераційному періоді запропоновані об'єктивні і доступні тести діагностики, що можуть бути використані лікарем загальноклінічної лікарні.

Встановлено терміни регенерації кісткової тканини в післяопераційних дефектах щелеп при заповненні їх кров'яним згустком і вітчизняною остеотропною біокерамікою, а також залежність репаративної регенерації в післяопераційній рані від наявності деструкції визначених ділянок щелепової кістки і запального ускладнення, що розвинулося.

Результати досліджень включені в цикл лекцій, практичних занять і семінарів для навчання слухачів Української військово-медичної академії і лікарів-стоматологів-курсантів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, а також в курс лекцій на кафедрі хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету і Львівського державного медичного університету, у навчальний процес на кафедрі стоматології дитячого віку ХДМУ.

Отримані результати дослідження впроваджені в практику щелепно-лицевих відділень міської клінічної лікарні № 11 м.Одеси, Чернігівської обласної лікарні, Черкаської обласної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, 4-ої багатопрофільної клінічної лікарні м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні № 12 м. Києва, у клініці щелепно-лицевої хірургії ХДМУ, в ОКДЛ №1 м. Харкова, у МКДЛ №23 м. Харкова, в отоларінгологічному і щелепно-лицевому відділенні Львівського обласного госпіталю інвалідів війни і репресованих ім. Ю. Липи, стоматологічному відділі поліклініки Військово-медичного управління СБ України.

Результати роботи включені в “Реєстр галузевих нововведень” МОЗ України 2000 року, вип. № 12-13, стор. 92, реєстр. № 168/13/00.

Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література, проведений інформаційний пошук, сформульована мета і завдання дисертаційної роботи. Самостійно проведене клініко-лабораторне обстеження хворих, оперативні втручання, первинне опрацювання клінічних і лабораторних досліджень, статистичне опрацювання отриманих результатів, виклад огляду літератури, розділів власних досліджень. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

Клінічні дослідження проведено на базі міської клінічної лікарні № 12 м. Києва та лабораторного центру ГВКГ Міністерства Оборони України. Цитологічні дослідження автор виконав спільно із співробітниками баклабораторії ГВКГ Міністерства Оборони України. Ультразвукову ехоостеометрію автор виконав спільно із співробітниками відділення функціональної діагностики ГВКГ Міністерства Оборони України. Автор вказує глибоку подяку колективам цих установ за надану підтримку та допомогу.

За темою дисертації автором опубліковано 7 наукових праць у співавторстві, з яких 3 у співавторстві в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. У наукових публікаціях, які були підготовлені у співавторстві з О.О. Тимофєєвим, В.В. Коваленком, В.П. Бліновою дисертантові належать клініко-лабораторні дослідження та аналіз ефективності використання остеотропного препарату кергап з різними температурами спікання для відновлення кісткових дефектів щелеп. У наукових публікаціях з О.О. Тимофєєвим здобувачу належить обгрунтування методик дослідження, проведення клінічних досліджень, аналіз отриманих результатів. Інші наукові праці, які опубліковані у співавторстві з О.О. Тимофєєвим, А.М. Лихотою, В.В. Коваленком, В.Н. Белінським, Р.Х. Камаловим, О.В. Кулібабою підготовлені з рівною часткою науково-практичної участі кожного. Здобувачем отримано патент України на винахід у співавторстві з О.О. Тимофєєвим та О.В. Горобець з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на Харківській обласній науково-практичній конференції стоматологів “Питання експериментальної та клінічної стоматології”, присвяченої 20-річчю стоматологічного факультету ХДМУ. Харків, 9 грудня 1998 року; на I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (секція військових стоматологів). Київ, 30 листопада - 2 грудня 1999 року; дисертаційна робота обговорена на розширеному кафедральному засіданні співробітників кафедри щелепно-лицевої хірургії і стоматології Української військово-медичної академії і стоматологічних кафедр Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Київ, 15 червня 2000 року та на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” НМУ ім. О.О. Богомольця.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, отримано деклараційний патент на винахід “Спосіб стимулювання остеогенезу при хірургічних втручаннях на кістках щелепи” за № 34163А від 15.02.2001 року, виданий Держпатентом України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту; складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Бібліографічний покажчик дисертації містить 224 джерела (150 вітчизняних і 74 закордонних автори). Робота ілюстрована 16 таблицями і 10 малюнками, 30 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Нами обстежено 190 пацієнтів (165 хворих та 25 практично здорових людей) у віці від 17 до 65 років, які знаходилися на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії та стоматології ГВКГ і клініці щелепно-лицевої хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика (міська клінічна лікарня №12 м. Києва) з 1998 по 1999 роки.

При госпіталізації та в динаміці лікування хворим проводилось загальноклінічне обстеження, яке включало: з`ясування скарг і причин захворювання, анамнез життя, огляд, пальпація, перкусія зубів, загальний аналіз крові та сечі, рентгенографію щелепи (через 1, 3, 6 і більше місяців). Крім того, при госпіталізації та в процесі лікування хворим проводили контактну термометрію, мікробіологічні, цитохімічні та цитологічні дослідження, визначали рівень мікробної сенсибілізації організму обстежуваних (табл. 1).

Контактну термометрію проводили електротермометром ТПЕМ-1. Температуру вимірювали на слизовій оболонці альвеолярного відростку в проекції кісти або післяопераційної кісткової порожнини (в центрі та по її краю) і на симетричних ділянках відповідної щелепи. Виміри виконували до проведення оперативного втручання та в динаміці післяопераційного періоду (3, 5, і 8 доба), а також при виписці хворого. В основі даного методу лежить не вимір абсолютних температур над патологічним вогнищем (кістковою порожниною і т.п.), а виявлення різниці температури на симетричних ділянках. Контролем служила термоасиметрія на симетричних ділянках щелепи, виявлена у практично здорових людей того ж віку й статі.

Таблиця 1

Методи і терміни обстеження хворих

№ пп	Методи обстеження	Терміни проведення обстеження
		при госпіталізації	в динаміці лікування	при виписці	після виписки (через 1, 2, 3 і 6 міс.після операції)
1	Контактна термометрія	+	+	+	+
2	Рентгенографія	+	+	+	+
3	Цитологічні та цитохімічні дослідження	+	+	+	-
4	Мікробіологічне обстеження	+	-	-	-
5	Діагностика алергізації організму	+	-	+	-
6	Ультразвукова ехоостеометрія	+	-	-	+

Примітка: 1. “ + “ - обстеження проводилось; 2. “ “ - обстеження не проводилось.

Цитологічний матеріал із слизової оболонки в проекції кісти або післяопераційної рани брали з допомогою стерильної резинки. Останні заздалегідь готувалися й зберігалися в чашках Петрі залитими 50% р-ном етилового спирту. Перед взяттям відбитків з ясен ці стерильні резинки діставали пінцетом з чашки Петрі, висушували струменем сухого повітря з повітряного пістолета. Легко притискаючи резинку до піддослідної ділянки, брали матеріал й переносили у вигляді відбитку на предметне скло, потім висушували та фарбували за методикою Романовського-Гімзи. Дослідження проводили під мікроскопом із збільшенням 60х15.

Для ідентифікації мікробних збудників, які знаходяться в кістозних порожнинах або порожнинах, що утворюються при утрудненому прорізувані зубів (ретенція, дистопія) дослідний матеріал брали за допомогою стерильного марлевого тампону з післяопераційної рани відразу після її розкриття. Пересівали на тверді поживні середовища та інкубували в аеробних умовах 24 години при температурі 37 С. Визначення чутливості бактерій до антибіотиків проводили загально-прийнятим методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Чутливість виділених мікроорганізмів визначалась до наступних груп антибіотиків: пеніцилінового ряду (бензил-пеніциліна натрієва або калієва сіль, оксацилін, ампіцилін, карбеніцилін); цефалоспоринів (цефазолін, цефотаксим); аміноглікозидів (гентаміцин, бруламіцин, канаміцин); препаратів лінкоміцинового ряду (лінкоміцин, кліндаміцин) і до антибіотиків інших груп (метронідазол, тієнам, рифампіцин).

Цитохімічне визначення лужної фосфатази лейкоцитів периферичної крові проводили в мазках крові, взятої з пальця хворого. Визначення активності лужної фосфатази проводили методом азосполучення з заміщеним нафтолом по Аккерману.

Мазки вивчали під імерсійною системою мікроскопа МБІ із збільшенням 90х15. Для оцінки цитохімічної реакціі користувались рекомендаціями М.Г. Шубича та Б.С. Нагоєва.

Кількісна оцінка фосфатазної активності нейтрофілів (ФАН) проводилась шляхом вираховування показника ФАН.

Визначали також індекс ФАН, який показує співвідношення між нейтрофіль-ними лейкоцитами з високою активністю лужної фосфатази та рештою клітин.

Для діагностики алергізації організму проводили реакцію показника пошкодження нейтрофілів (ППН) по В.А. Фрадкину.

Загальний аналіз крові хворих проводили загальноприйнятими лабораторними методами з вираховуванням числа лейкоцитів в 1 л крові, швидкості осідання еритроцитів (в мл/г), індексу ядерного зсуву (ІЗ), лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), кров`яно-клітинного показника (ККП).

Перед видаленням радикулярних кіст, зуби, котрі стали причиною їх виникнення, а також зуби, які знаходилися в ділянці кістозної порожнини піддавались лікуванню з наступним пломбуванням кореневих каналів рентгеноконтрастними матеріалами, що не розсмоктуються.

Для заповнення кісткових порожнин, що утворювалися після оперативних втручань, які проводились з приводу кістозних утворень щелеп і ретенції зубів ми використовували вітчизняний остеотропний препарат з керамічного гідроксиапатиту - КЕРГАП з розміром гранул 400-600 мкм. Нами були використані 3 типи пористих гранул препарату з температурою спікання 900 С, 1100 С і 1250 С, які виготовляються промисловим шляхом Київським інститутом проблем матеріаловедення АН України.

Для заповнення післяопераційних дефектів щелеп також використовували суміш, що виготовляється цим же інститутом і складається з кергапу (70%) та ентеросгелю (30%), який випускається в стерильній упаковці під назвою “Остеогель”.

Остеотропна біокераміка була застосована у 45 хворих з кістозними утвореннями щелеп і у 33 хворих з видаленими ретенованими та дистопованими зубами.

Наказом МОЗ України від 28.08.96 № 269 КЕРГАП введений в Державний реєстр медичних виробів, дозволених до застосування в медичній практиці в Україні за № 310/96.

Рентгенологічне дослідження щелеп проводили до оперативного втручання та через 2 тижні, 1 міс., 2, міс., 3 міс., 6 міс. та 8 міс. після проведення операцій, а також через 1 рік і більше. Лабораторні аналізи робили до операції та в динаміці післяопераційного лікування.

У 30 хворих динаміка заміщення кісткових порожнин щелеп остеотропною біокерамікою проконтрольована методом ультразвукової ехоостеометрії за допомогою приладу “Эхоостеометр ЭОМ-01-ц” методом абсолютних вимірів за О.О. Свєтловським.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась варіаційно-статистичним методом по І.О. Ойвіну з вираховуванням критерію Стьюдента, а також по Л.С. Камінському та на РС фірми IBM за спеціальною програмою.

Результати власних досліджень та їх обговорення. На підставі проведеного мікробіологічного дослідження встановлено, що у вмісті кістозних порожнин хворих із радикулярними кістами щелеп мікроорганізми зустрічалися у вигляді монокультур. Найчастіше зустрічався золотистий стафілокок (68,2%), значно рідше - епідермальний стафілокок (22,7%) і гемолітичний стрептокок (9,1%). У хворих із ретенованими і дистопованими зубами післяопераційні порожнини містили мікроорганізми частіше у вигляді монокультур (91,7%), рідше - в асоціаціях (8,3%). У вигляді монокультур значно частіше зустрічався золотистий стафілокок (90,9%), рідше епідермальний стафілокок (9,1%). В асоціаціях виявлені золотистий стафілокок і гемолітичний стрептокок.

Золотистий стафілокок виявляв найбільшу чутливість до цефалоспоринів, лінкоміцину, кліндаміцину, рифампіцину, тієнаму і метронідазолу. Менше чутливим був до аміноглікозидів (гентаміцину, бруламіцину, канаміцину) і був нечутливим до препаратів групи пеніциліну. Епідермальний стафілокок був чутливим до всіх досліджуваних антибіотиків, крім препаратів з групи пеніциліну. Гемолітичний стрептокок був чутливим до всіх досліджуваних антибактеріальних препаратів.

Вивчення термоасиметрії слизової оболонки ділянки патологічного вогнища в динаміці лікування хворих із радикулярними кістами, а також з ретенцією та дистопією зубів показало, що даний тест можна використовувати для прогнозу характеру протікання післяопераційного періоду. Збільшення термоасиметрії на 3-ю і 5-у добу після проведеної операції, більш ніж на 1,5є С, а також відсутність її нормалізації на 7-8 добу вірогідно вказує на розвиток ускладнення - нагноєння кров'яного згустку в післяопераційній кістковій порожнині.

Цитологічними дослідженнями відбитків з ясен в ділянці патологічного вогнища (проекції кісти або зуба, що не прорізався) і післяопераційної рани встановлено, що головним компонентом цитограм є плоскоепітеліальні клітини, що нами виявлялися як у нормі, так до і після проведеного оперативного втручання. Плоскоепітеліальні клітини виявлялися двох видів - молоді (ядровмістні) і одинокі зрілі (без'ядерні). Молоді плоскоепітеліальні клітини були з невеличким ядром і з широким обідком цитоплазми. Зрілі клітини - це без'ядерні, що ороговіли, мали вигляд лусочок. Лейкоцитарні клітини в нормі і до операції виявлялися в полі зору поодинокими. Після проведеної операції (на 3-5 добу) їхнє число збільшувалося до 5-15 шт. (в одному полі зору) з поодинокими гинучими нейтрофілами і наступним їхнім зменшенням кількості на 7-8 добу. У випадках розвитку ускладнень в післяопераційному періоді (нагноєння кров'яного згустку) їхнє число збільшувалося до 30-40 шт. і більше в одному полі зору (із великою кількістю лізованих нейтрофілів), а число плоскоепітеліальних клітин зменшувалося і виявлялися тільки їх молоді (юні) форми. Відзначалося мікробне кантамінування епітеліальних клітин. Зрілих форм плоскоепітеліальних клітин у цьому випадку ми не виявляли.

Встановлено достовірне підвищення мікробної сенсибілізації до гемолітичного стафілококу і гемолітичного стрептококу в хворих із радикулярними кістами щелеп (рис. 1) і ретенованими та дистопованими зубами (рис. 2). Після проведеного звичайного комплексного лікування (оперативне втручання і медикаментозна терапія) нормалізації рівня мікробної сенсибілізації не відбувається. Виявлено, що тільки в хворих із найвищими показниками рівня мікробної сенсибілізації до гемолітичного стафілококу спостерігаються післяопераційні ускладнення у вигляді нагноєння кров'яного згустку. Таким чином, нами була визначена роль мікробної сенсибілізації в патогенезі виникнення післяопераційних гнійних ускладнень у кістковій рані щелепи.

У випадку розвитку післяопераційних ускладнень уже на 3-ю добу після операції відзначалося достовірне збільшення активності лужної фосфатази нейтрофілів периферичної крові більше 100 ум. од. (у 2,5 рази, в порівнянні зі здоровими людьми). При виписці обстежуваних хворих з ускладненнями нормалізації показника активності лужної фосфатази нейтрофілів не відбувалося ще протягом 20-25 днів. Індекс ФАН має аналогічну тенденцію, але тільки у бік зменшення цього показника. Ці показники випереджали появу перших клінічних ознак запальних ускладнень не менше, ніж на 4-5 днів.

Таким чином, показник активності лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові та індекс ФАН можна використовувати для визначення прогнозу і характеру післяопераційного перебігу (оцінки ефективності лікування) хворих з одонтогенними кістами щелеп, ретенцією і дистопією зубів.

Зміни числа лейкоцитів, ШОЕ, кількісних взаємовідносин формених елементів периферичної крові (лейкоцитарного індексу інтоксикації, кров'яного-клітинного показника, індексу ядерного зсуву не є достовірними. Тому ці показники не можуть використовуватися для оцінки ефективності лікування і прогнозу характеру протікання післяопераційного періоду в хворих із радикулярними кістами, ретенованими і дистопованими зубами.

Рентгенологічно та методом ультразвукової ехоостеометрії простежили загоєння післяопераційних дефектів (при заповненні їх кров'яним згустком) у
51 хворого з радикулярною кістою і в 36 хворих із ретенованими і дистопованими зубами, тобто при використанні звичайного методу лікування післяопераційних кісткових порожнин.

Встановлено, що кісткові дефекти малих розмірів (до 1 см) повністю заповнюються зрілою кісткової тканиною через 3 міс. після проведення оперативного втручання. У кісткових порожнинах середнього (до 2-х см) і великого розміру (більше 2 см) регенерація кістки завжди відбувалася пристінково. Дефекти середнього розміру цілком гоїлися через 8 місяців після операції. У великих же післяопераційних кісткових порожнинах, навіть через 1 рік після оперативного втручання, центр їх не був заповнений зрілою кістковою тканиною. Запальні ускладнення в кістковій рані (нагноєння кров'яного згустку) затримували регенерацію кістки на 2 місяці (дефекти середнього розміру) і більше (післяопераційні порожнини великих розмірів). Регенерація кісткової тканини щелепи помітно сповільнювалася (приблизно на 2 місяці) при руйнації однієї (піднебінної), а ще більше при деструкції двох (зовнішньої і піднебінної або язичної) кортикальних пластинок, що особливо характерно для одонтогенних кіст середнього і великого розмірів. Затримка утворення кісткової тканини знаходилася в прямій залежності від розмірів дефекту піднебінної кортикальної пластинки. Чим більше кісткове вікно, тим повільніше проходила регенерація кісткової тканини. Більш сприятливо проходило загоєння кісткових порожнин після атипового видалення зуба мудрості на нижній щелепі, тому що в цьому випадку майже завжди зберігалися цілими кортикальні пластинки нижньощелепової кістки. Відмічено, що в центрі післяопераційних кісткових порожнин великих розмірів рентгенологічно зберігалося вогнище не заповнене зрілою кістковою тканиною, тобто було вогнище деструкції кістки (заповнене фіброзною тканиною).

У 78 хворих із радикулярними кістами, ретенованими і дистопованими зубами для заповнення післяопераційних кісткових порожнин були застосовані вітчизняні остеотропні препарати - гранули (розміром від 400 до 600 мкм) кергапу (із температурою спікання 900є С, 1100є С і 1250є С) і остеогель (його склад: 70% кергапу і 30% ентеросгелю). Остеогель можна сполучати з антибактеріальними препаратами (кремнійорганічна матриця використовується для адсорбції лікарських засобів), що дозволяє його застосовувати при загостренні хронічних периапікальних деструктивних вогнищ. Нашими дослідженнями встановлено, що кергап із температурою спікання 900є C і остеогель варто віднести до біокераміки, що швидко деградує. При заповненні кергапом (з температурою спікання 900є С) або остеогелем післяопераційних кісткових порожнин спостерігалася стимуляція росту регенеруючої кісткової тканини. Дефекти малого розміру цілком заміщались зрілою кістковою тканиною через 2 місяці після операції, середнього розміру - до 6-го місяця, а великого - через 8 місяців. Виявлено, що в кісткових порожнинах, які мали значний дефект піднебінної кортикальної пластинки (більш 1 см у діаметрі) швидко деградуюча біокераміка, розсмоктуючись, не встигала (у центрі) заміщатися зрілою кісткової тканиною (рентгенологічно дана ділянка залишалася прозорою). При використанні гранул кергапу з температурою випалу 1100є С і 1250є С встановлено, що прискорення термінів репаративної регенерації кістки не спостерігається, тобто даний імплантований матеріал варто віднести до повільно деградуючої біокераміки. Остання необхідна для нарощування кісткової тканини щелепи після складного видалення зуба (при порушенні цілісності кортикальної пластинки) з метою зберігання висоти і товщини альвеолярного відростку (для поліпшення умов протезування), а також для профілактики надмірної резорбції альвеолярного відростку. Біокераміку, що повільно деградує варто застосовувати для заміщення післяопераційних кісткових порожнин при наявності дефектів обох кортикальних пластинок з метою зберігання її механічної твердості.

Показники ехоостеометрії в ділянці розміщення патологічного вогнища у хворих основної та контрольної груп перед лікуванням майже не відрізнялися (238517 м/с та 236336 м/с; р<0,001), що становить 73,5% та 73,2% від норми. Через 3 місяці показники ультразвукової ехоостеометрії вже суттєво відрізнялися між собою: основна група - 289628 м/с (90% від норми), контрольна - 255739 м/с (79,6% від норми). Отримані результати вказують на те, що вже через 3 місяці після операції з заміщенням кісткової порожнини остеогелем та кергапом відбуваються процеси перебудови регенерату.

Таким чином, слід зазначити, що терміни репаративної регенерації кісткової тканини щелепи в хворих з нормальною реактивністю організму залежать від розмірів післяопераційного дефекту, наявності або відсутності зруйнованої однієї або двох кортикальних пластинок щелепи, а також випадків виникнення запального ускладнення (нагноєння кров'яного згустку) і особливостей остеотропного матеріалу, що використовувався для імплантації.

ВИСНОВКИ

У дисертації автором наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні методів лікування та профілактики розвитку ускладнень у хворих з післяопераційними дефектами щелеп при видаленні радикулярних кіст, ретенції та дистопії зубів.

1. У хворих із радикулярними кістами щелеп, ретенцією і дистопією зубів є підвищена мікробна сенсибілізація організму до гемолітичного стафілококу і стрептококу, що не усувається звичайними методами медикаментозного лікування.

2. Встановлено, що фактором схильності до виникнення запальних ускладнень у післяопераційній кістковій рані в хворих з радикулярними кістами щелеп і затримкою прорізування зубів є мікробна сенсибілізація організму до гемолітичного стафілококу, прояв якої корелює із частотою розвитку даних ускладнень.

3. Встановлення взаємозв'язку виникнення ускладнень у післяопераційних дефектах щелеп із наявністю мікробної сенсибілізації організму вимагає необхідність проведення неспецифічної мікробної гіпосенсибілізації лоратадином-КМП і кетотифеном-В, як патогенетичної ланки в комплексному лікуванні цих хворих.

4. Об'єктивними тестами діагностики ефективності проведеного лікування і прогнозу характеру протікання післяопераційного періоду в хворих із радикулярними кістами, ретенцією і дистопією зубів є контактна термометрія, цитологічні дослідження відбитків із слизової оболонки в ділянці патологічного вогнища, визначення активності лужної фосфатази в нейтрофілах периферичної крові і вираженість у них фосфатазної активності.

5. Зміна показників числа лейкоцитів, ШОЕ, а також кількісних взаємовідносин формених елементів периферичної крові в хворих з одонтогенними кістами щелеп і затримкою прорізування зубів не можна використовувати для об'єктивної оцінки ефективності проведеної терапії і прогнозу розвитку ускладнень у післяопераційному періоді.

6. Остеотропний препарат кергап із температурою спікання 900є С і остеогель (70% кергапу і 30% энтеросгелю) варто віднести до швидко деградуючої біоактивної кераміки, що сприяє прискоренню репаративної регенерації кісткової тканини в післяопераційних дефектах щелеп.

7. Остеотропний препарат кергап з температурою спікання 1100є С і 1250є С відноситься до повільно деградуючої біоінертної кераміки, що не викликає прискорення репаративної регенерації кісткової тканини, тому її необхідно використовувати при наскрізних дефектах альвеолярного відростка і тіла щелепної кістки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Наявність мікроорганізмів у післяопераційних кісткових порожнинах при цистектоміях і атиповому видаленні зубів створює загрозу інфікування кров'яного згустку, що знаходиться в кістковій рані, яке трапляється у хворих з високим рівнем сенсибілізації.

При заповненні кров'яним згустком післяопераційного дефекту щелеп після цистектомій та атипового видалення зубів можливий його аутоліз, що характерно для кісткових порожнин середнього і великого розмірів.

Високий рівень мікробної сенсибілізації у хворих з одонтогенними кістами щелеп і затримкою прорізування зубів вказує на можливість розвитку запальних ускладнень у післяопераційній кістковій рані.

Для проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії хворим з радикулярними кістами, ретенцією і дистопією зубів рекомендується застосування вітчизняних антигістамінних препаратів пролонгованої дії лоратадину-КМП і кетотифену-В.

Для об'єктивної оцінки ефективності проведеного лікування і прогнозу розвитку ускладнень у післяопераційній кістковій рані пропонуються такі прості й об'єктивні тести діагностики: контактна термометрія, цитологічне дослідження відбитків з післяопераційної рани, визначення активності лужної фосфатази нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові.

Репаративна регенерація кісткової тканини в післяопераційних дефектах щелеп при заповненні їх кров'яним згустком відбувається в такі терміни: порожнини малих розмірів (до 1 см) гояться протягом 3-х міс., середніх (від 1 до 2 см) - 8 міс., великих (більш 2 см) - 1 рік і більше.

Руйнація кортикального прошарку щелепної кістки і запальні ускладнення в післяопераційній кістковій рані уповільнюють репаративну регенерацію кісткової тканини на 2 міс. і більше.

Для профілактики нагноєння кров'яного згустку в кістковій рані і прискорення репаративної регенерації кісткової тканини її варто заповнювати остеотропною біокерамікою - кергапом і остеогелем. Останній можна використовувати в сполученні з медикаментозними засобами, що адсорбуются на ентеросгелі - складовій частині остеогелю.

Використання остеогелю дає можливість застосовувати для місцевого впливу на рану антибактеріальні препарати і дозволяє заповнювати кісткові порожнини цією остеотропною біокерамікою, при наявності запальних проявів з боку патологічного вогнища.

ОПУБЛІКОВАНІ ПРАЦІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

Тимофеев А.А., Цислюк В.П., Коваленко В.В. Применение остеотропного препарата кергап для восстановления костных дефектов челюстей // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии.- Мат. научно-практической конференции стоматологов посвященной 20-летию стоматологического факультета ХГМУ.- Харьков, 1998.- С. 115-118. Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження, аналіз ефективності використання остеотропного препарату кергап при різній патології щелеп.

Тимофєєв О.О., Цислюк В.П., Блінова В.П. Лікування післяопераційних дефектів щелеп з використанням остеотропного препарату кергап // Сучасні аспекти військової стоматології.- Київ, 1999.- С. 94-97. Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження та аналіз ефективності використання остеотропного препарату кергап з різними температурами спікання для відновлення кісткових дефектів щелеп.

Лихота А.М., Коваленко В.В., Цислюк В.П., Белінський В.Н. Використання активної біокераміки і полімерів в щелепно-лицевій хірургії // Сучасні аспекти військової стоматології.- Київ, 1999.- С. 97-99. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Тимофєєв О.О., Цислюк В.П. Вплив остеотропного препарату КЕРГАП на репаративний остеогенез щелеп залежно від температури спікання матеріалу // Мат. I (VIII) з`їзду Асоціації стоматологів України (30 листопада-2 грудня 1999 р.).- Київ.- С. 484-485. Здобувачу належить обгрунтування методик дослідження, проведення клінічних досліджень, аналіз отриманих результатів.

Тимофєєв О.О., Цислюк В.П. Видалення ретинованих нижніх третіх молярів та профілактика ускладнень, пов`язаних з ним // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії / Проблеми військової охорони здоров`я.- Київ, 1999.- вип. 5.- С. 342-345. Здобувачу належить обгрунтування методик дослідження, проведення клінічних досліджень, аналіз отриманих результатів.

Тимофеев А.А., Цислюк В.П. Применение лоратадина и кетотифена в комплексном лечении больных с одонтогенными кистами и задержкой прорезывания зубов // Современная стоматология.- 2000.- № 3(11).- С. 55-57. Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження, обгрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

Тимофеев А.А., Лихота А.Н., Камалов Р.Х., Цислюк В.П., Кулибаба Е.В. Использование остеотропного препарата “Кергап” и политетрафторэтиленовых мембран для восполнения костных дефектов челюстей // Вісник стоматології.- 2000.- № 5.- С. 75-76. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Патент на винахід № 34163 А Україна. Спосіб стимулювання остеогенезу при хірургічних втручаннях на кістках щелепи / Тимофєєв О.О., Цислюк В.П., Горобець О.В.- 15.02. 2001 року. Підготовлений з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

АНОТАЦІЯ

Цислюк В.П. Лікування хворих з післяопераційними дефектами щелеп.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія.- Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню мікробної сенсибілізації організму при радикулярних кістах щелеп і при затримці прорізування зубів (дистопії, ретенції), а також використанню остеотропних препаратів кергап і остеогель для прискорення регенерації кісткових порожнинних дефектів щелеп.

Встановлено, що проведення гіпосенсибілізуючої терапії звичайними методами (димедрол, діазолін, супрастін) не призводить до нормалізації рівня мікробної сенсибілізації в хворих із радикулярними кістами, ретенцією і дистопією зубів. Використання вітчизняних антигістамінних препаратів пролонгованої дії (лоратадин-КМП і кетотифен-В) дозволило в семиденний термін нормалізувати рівень мікробної сенсибілізації у всіх обстежуваних.

Також встановлено, що кергап із температурою спікання 900є С і остеогель варто віднести до біокераміки, що швидко деградує. При заповненні кергапом (з температурою спікання 900є С) або остеогелем післяопераційних кісткових порожнин спостерігалася стимуляція росту регенеруючої кісткової тканини. При використанні гранул кергапу з температурою спікання 1100є С і 1250є С встановлено, що прискорення термінів репаративної регенерації кістки не спостерігається, тобто даний імплантований матеріал варто віднести до повільно деградуючої біокераміки. Остання необхідна для нарощування кісткової тканини щелепи після складного видалення зуба (при порушенні цілісності кортикальної пластинки) з метою зберігання висоти і товщини альвеолярного відростку (для поліпшення умов протезування), а також для профілактики надмірної резорбції альвеолярного відростку.

Ключові слова: кіста, ретенція, дистопія, сенсибілізація, репаративний остеогенез, остеотропна кераміка, біокераміка, кергап, остеогель.

АННОТАЦИЯ

Цислюк В.П. Лечение больных с послеоперационными дефектами челюстей - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению микробной сенсибилизации организма при радикулярных кистах челюстей и при задержке прорезывания зубов (дистопии, ретенции), а также использованию остеотропных препаратов кергап и остеогель для ускорения сроков регенерации послеоперационных костных дефектов челюстей.

Установлено достоверное повышение микробной сенсибилизации к гемолитическому стафилококку и гемолитическому стрептококку у больных с радикулярными кистами челюстей и ретенированными и дистопированными зубами. После проведённого общепринятого комплексного лечения (оперативное вмешательство и медикаментозная терапия) нормализации уровня микробной сенсибилизации не происходит. Выявлено, что только у больных с наиболее высокими показателями уровня микробной сенсибилизации к гемолитическому стафилококку наблюдаются послеоперационные осложнения в виде нагноения кровяного сгустка. Выявлена роль микробной сенсибилизации в патогенезе возникновения послеоперационных гнойных осложнений в костной ране челюсти.

Проведение гипосенсибилизирующей терапии общепринятыми методами не приводит к нормализации уровня микробной сенсибилизации у больных с радикулярными кистами, ретенцией и дистопией зубов. Поэтому нами у 31 больного для гипосенсибилизирующей терапии были применены отечественные антигистаминные препараты пролонгированного действия (лоратадин-КМП и кетотифен-В), что позволило в семидневный срок нормализовать уровень микробной сенсибилизации у всех обследуемых. Осложнений у этих больных в виде нагноения кровяного сгустка не было зарегистрировано, что ещё раз доказывало патогенетическое значение микробной сенсибилизации в возникновении послеоперационных осложнений. Побочных действий при использовании лоратадина-КМП и кетотифена-В нами не выявлено.

На основании проведённого исследования установлено, что костные дефекты малых размеров (до 1 см) полностью заполняются зрелой костной тканью через 3 мес. после проведённого оперативного вмешательства. В костных полостях среднего (до 2-х см) и большого размеров (более 2 см) регенерация кости всегда происходила пристеночно. Дефекты среднего размера полностью заживали через 8 месяцев после операции. В больших же послеоперационных костных полостях, даже через 1 год после оперативного вмешательства, центр их не был заполнен зрелой костной тканью. Воспалительные осложнения в костной ране (нагноение кровяного сгустка) задерживает регенерацию кости на 2 месяца (дефекты среднего размера) и более (послеоперационные полости больших размеров). Регенерация костной ткани челюсти заметно замедляется (примерно на 2 месяца) при разрушении одной (нёбной), а ещё больше при деструкции двух (наружной и нёбной или язычной) кортикальных пластинок, что особенно характерно для одонтогенных кист среднего и большого размеров. Задержка образования костной ткани находится в прямой зависимости от размеров дефекта нёбной кортикальной пластинки. Чем больше костное окно, тем медленнее проходит регенерация костной ткани. Более благоприятно проходит заживление костных полостей после атипичного удаления зуба мудрости на нижней челюсти, т.к. в этом случае почти всегда сохранялись целыми кортикальные пластинки нижнечелюстной кости. Отмечено, что в центре послеоперационных костных полостей больших размеров рентгенологически сохраняется очаг незаполненный зрелой костной тканью, т. е. имеется очаг деструкции кости (заполненный фиброзной тканью).

У 78 больных с радикулярными кистами, ретенированными и дистопированными зубами для заполнения послеоперационных костных полостей были применены отечественные остеотропные препараты - гранулы (размером от 400 до 600 мкм) кергапа (с температурой обжига 900є С, 1100є С и 1250є С) и остеогель (состоящий из 70% кергапа и 30% энтеросгеля). Остеогель совмещали с антибактериальными препаратами (кремнийорганическая матрица используется для адсорбции лекарственных средств), что позволило его применить при обострении хронических периапикальных деструктивных очагов. Нашими исследованиями установлено, что кергап с температурой обжига 900є С и остеогель следует отнести к быстро деградирующей биокерамике. При заполнении кергапом (с обжигом в 900є С) или остеогелем послеоперационных костных полостей наблюдается стимуляция роста регенерирующей костной ткани. Дефекты малого размера полностью замещаются зрелой костной тканью через 2 месяца после операции, среднего размера - к 6-му месяцу, а большого - через 8 месяцев. При использовании гранул кергапа с температурой обжига 1100є С и 1250є С установлено, что ускорения сроков репаративной регенерации кости не наблюдается, т. е. данный имплантируемый материал следует отнести к медленно деградирующей биокерамике. Последняя необходима для наращивания костной ткани челюсти после сложного удаления зуба (при нарушении целостности кортикальной пластинки), с целью сохранения высоты и толщины альвеолярного отростка (для улучшения условий протезирования), а также для профилактики чрезмерной резорбции альвеолярного отростка. Медленно деградирующую биокерамику следует применять для замещения послеоперационных костных полостей при наличии дефектов обеих кортикальных пластинок с целью сохранения её механической прочности.

Ключевые слова: киста, ретенция, дистопия, сенсибилизация, репаративный остеогенез, остеотропная керамика, биокерамика, остеогель.

ANNOTATION

Tsysliuk V.P. Treatment of patients with jaw postoperative defects.- Manuscript.

Thesis for reception of candidate of medical sciences academic degree in specialty 14.01.22- stomatology.- O.O.Bohomolets National Medical University, Kyiv, 2001.

The thesis is dedicated to studying organism`s microbial sensibilization on jaws radicular cysts and on teeth eruption delay (dystopia, retention), and also on usage of osteotropic preparations kergap and osteogel for acceleration of jaws osteal cavitary defects regeneration.

It has been determined that carrying out hyposensibilization therapy by usual methods (diphenylhydramine hydrochloride, diasoline, suprastin) does not lead to normalization of microbial sensibilization lever of patients with radicular cysts, retention, and dystopia of teeth. Usage of domestic antihistaminic preparations of prolonged action (loratadin and ketotiphen) has given the possibility to normalize within seven days` term the level of microbial sensibilization of all the examined ones.

It has been also determined that kergap with sintering temperature of 900є C and osteogel are worth to be classified as quickly degrading bioceramics. When filling up the postoperative cavities with kergap (sintering temperature of 900є C) osteogel stimulation of regenerating osteal tissue growth has been observed. It has been determined that when using kergap granules with sintering temperature of 1100є C and 1250є C acceleration of bone reparative regeneration terms has not been observed, that is, the present implanted material is worth to be classified as slowly degrading bioceramics. The latter is necessary for growth of jaw osteal tissue after a complicated extraction of a tooth (on breach of cortical plate integrity) with the aim of preservation of alveolar process (for improvement of prosthetics conditions), for prophylaxis of the alveolar process extreme resorption.

Key words: cyst, retention, dystopia, sensibilization, reparative osteogenesis, osteotropic ceramics, bioceramics, kergap, osteogel.

Размещено на Allbest.ru

...