Застосування антиоксидантів у комплексному лікуванні хворих на дифтерію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

УДК 616.931 - 012:612.095.32

Застосування антиоксидантів у комплексному лікуванні хворих на дифтерію

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Чорновіл Андрій В'ячеславович

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України. дифтерія ліпід антиоксидантна кров

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти: - заслужений лікар України, доктор медичних наук, старший науковий співробітник Руденко Антоніна Олексіївна, завідувач відділенням ускладнених форм грипу, ГРІ та нейроінфекцій інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, головний інфекціоніст МОЗ України

доктор медичних наук, професор Мірошниченко Валентин Павлович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Запорізького державного медичного інституту післядипломної освіти

Провідна установа - Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології

Захист відбудеться 24 січня 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 03015, Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 03038, Київ-38, узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий 22.12.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Ж.Б. Клименко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Важливе медико-соціальне значення дифтерії зумовлене значним зростанням захворюваності у 80-ті роки (Л.А. Фаворова и соавт., 1988; Ж.И. Возианова и соавт., 1991), яке з початку 90-х років набуло характеру епідемії (Ж.И. Возианова и соавт., 1992, 1993, А.І. Мостюк і співавт., 1996). За останнє десятиріччя у загальній структурі захворюваності зросла питома частка дорослого населення, серед якого спостерігається висока (до 2,3) летальність (А.Г. Рахманова и соавт., 1996). Незважаючи на багаторічні дослідження дифтерійної інфекції, ряд питань, що торкаються різних аспектів цього захворювання, залишаються ще не з'ясованими, зокрема, це стосується лікування цієї патології. Існуюче положення ускладнюється іноді недостатньою ефективністю методів терапії цієї недуги, особливо при пізній госпіталізації (Л.А. Фаворова и соавт., 1988; И.Ф. Острейков и соавт., 1992; Ж.И. Возианова и соавт., 1992, 1993; А.І. Мостюк і співавт., 1996). Адже за останні 100 років окрім застосування протидифтерійної сироватки у підходах до лікування цієї хвороби вагомих змін не відбулося. Хоча навіть щодо серотерапії повної ясності немає, адже надмірні її дози неефективні і навіть шкідливі (А.І. Мостюк і співавт., 1996; Л.С. Бондарєв и соавт., 1998).

Тому у лікуванні дифтерії важливе місце займає патогенетична терапія. Правильні підходи до проведення цієї терапії неможливі без усебічного вивчення патогенезу дифтерії з позицій клітинної мембранології й вільнорадикального окислення (ВРО) ліпідів (Г.М. Дубинська, 1999).

Відомо, що пошкодження біологічних мембран призводить до важких порушень метаболізму клітин, які у свою чергу супроводжуються розвитком патологічних станів на рівні всього організму (Ю.А. Владимиров и соавт., 1991; G.J. Van der Vusse et al., 1994). Одним з основних механізмів, що регулюють стабільність і проникність мембран, є перекисне окислення ліпідів (ПОЛ). Підвищення рівня ПОЛ біомембран - це необхідна фаза адаптації клітин до впливу різноманітних факторів (гіпоксії, опромінення, фізичного навантаження) (J.J. Zimmerman, 1995) і є нормальним метаболічним процесом. Але у випадку різкої та тривалої активації ВРО ліпідів, виникає пошкодження клітинних і субклітинних структур (K.F. Hudson, 1994; K. Yagi, 1994; F. Antunes et al., 1996; М.Т. Панасюк, М.Ф. Тимочко, 1997). Для підтримання ПОЛ на фізіологічному рівні існує система захисту, що називається антиоксидантною системою - AOС (J.A. Knight, D.A.Searles, 1994). Ця система захищає організм господаря проти руйнівного впливу цитокінів і вільних радикалів, індукованих збудником чи його токсинами (T.Yoshikawa, 1994; А.П. Шепелев и соавт., 2000).

Вивчення співвідношення між процесами ПОЛ і АОС відкриває реальну перспективу створення нових підходів до патогенетичного лікування дифтерії (Г.М. Дубинська, 1998, 1999; О.М. Ізюмська, 1997, 1998). Адже при цій нозології клінічне застосування АО не проводилось і на цій основі недостатньо обґрунтовані нові принципи патогенетичної терапії. Інтенсифікація ПОЛ при дифтерії у поєднанні з недостатністю антиоксидантної системи (АОС) організму є важливою передумовою використання антиоксидантів для корекції цих змін (Г.М. Дубинська, 1999).

Отже, актуальність обраної теми визначається високою захворюваністю, летальністю і тривалою госпіталізацією при дифтерії та відсутністю ефективних комбінацій засобів патогенетичної терапії, які б визначалися високими АО-властивостями, були доступними і простими для використання, сприяли б корекції порушень окисно-відновних процесів при цій недузі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота виконана в рамках плану підготовки наукових та науково-викладацьких кадрів Львівського НДІ епідеміології та гігієни - “Розробка схеми імунізації дітей і дорослого населення і визначення її епідеміологічної ефективності в період активізації дифтерійної інфекції”; державний реєстраційний номер - UA 01000128P.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи: вивчити в динаміці розвитку дифтерії особливості стану ПОЛ і АО системи організму і визначити їх діагностичне й прогностичне значення, а також патогенетично обґрунтувати корекцію цих метаболічних порушень за допомогою антиоксидантів.

Відповідно до цієї мети в роботі були поставлені такі основні завдання:

1. В динаміці захворювання вивчити вміст у крові хворих продуктів ПОЛ (малоновий діальдегід, дієнові кон'югати) та активність супероксиддисмутази й каталази; виявити їх характерні зміни в залежності від періоду, клінічних проявів, перебігу та наслідків хвороби.

2. Розробити систему моніторингу й критерії діагностики тяжкості перебігу дифтерії та прогнозування її наслідків на основі порушень ПОЛ і АО-активності крові.

3. З'ясувати ефективність терапевтичної дії поєднаного застосування АО препаратів - -токоферолу та аскорбінової кислоти на стан ПОЛ у хворих на дифтерію, враховуючи як тяжкість перебігу хвороби, так і її період.

4. Обґрунтувати доцільність та запровадити у клінічну практику застосування запропонованої комбінації АО препаратів для лікування хворих на дифтерію.

Предмет та об'єкт дослідження: показники перекисного окислення ліпідів та показники антиоксидантної системи організму хворих на дифтерію; динаміка клінічної симптоматики у пацієнтів на дифтерію з різним ступенем тяжкості.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих; визначення спектрофотометричним методом малонового діальдегіду, дієнових кон'югатів, супероксиддисмутази та каталази.

Наукова новизна одержаних результатів. За допомогою специфічних маркерних тестів на широкому клінічному матеріалі виявлені характерні особливості змін ПОЛ та АОС залежно від періоду, тяжкості перебігу дифтерії та її наслідків.

Доведений ефект “компенсаторного зриву” у системі про- і антиоксидантів у хворих із украй тяжким перебігом хвороби й особливо у випадках, що завершуються летально.

Виявлено клініко-біохімічну ефективність комбінованого застосування препаратів антиоксидантної дії - -токоферолу ацетату та аскорбінової кислоти в комплексному патогенетичному лікуванні хворих на дифтерію.

На основі отриманих даних обґрунтовано й запропоновано спосіб корекції порушень у системі ПОЛ у хворих на дифтерію вищевказаною комбінацією антиоксидантних засобів.

Виходячи з показників ПОЛ, розроблена й запропонована систему моніторингу несприятливого перебігу дифтерії з метою вчасної інтенсифікації лікувальних заходів, у тому числі корекції ПОЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження стану ПОЛ і АО активності крові можна використовувати як додаткові моніторингові діагностичні критерії оцінки тяжкості перебігу та наслідків дифтерії, які дадуть змогу оцінити напрям розвитку захворювання та його прогнозування.

Запропонована система моніторингу дасть змогу контролювати ефективність проведеної терапії, її можна рекомендувати для практичного застосування в інфекційних лікарнях і відділеннях для поліпшення кваліфікованої допомоги хворим на дифтерію.

Беручи до уваги проведені клініко-біохімічні дослідження, нами обґрунтовані рекомендації та схеми включення в комплексну терапію хворих на дифтерію -токоферолу та аскорбінової кислоти.

Результати дослідження запроваджені в лікувальну роботу Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні. Матеріали роботи введені в тематику лекцій і практичних занять для студентів 5-6 курсів, лікарів-інтернів та лікарів ФУЛіП на кафедрах інфекційних та дитячих інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проводив патентно-інформаційний пошук і обґрунтування вибраного напрямку досліджень, підготовку огляду літератури, підбір хворих, їх клінічне обстеження. Особисто виконував основні біохімічні обстеження, призначав лікування з урахуванням тяжкості перебігу хвороби, а також інтенсивності процесів вільнорадикального окислення ліпідів, стану захисних протирадикальних систем. Самостійно проводив науковий аналіз, статистичну обробку отриманих результатів, оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Окремі розділи та основні положення дисертації доповідалися на науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб ЛДМУ, на засіданні Львівського обласного наукового товариства інфекціоністів (1998-2001).

Матеріали власних досліджень доповідалися на підсумкових конференціях професорського-викладацького складу ЛДМУ (1998-2000 рр.), на зборах Асоціації інфекціоністів Львівської області (1998-2000 рр.), на I-му Міжнародному з'їзді молодих учених у м. Тернополі (травень, 1997), на V з'їзді інфекціоністів України (жовтень, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 4 статті у фахових виданнях, визнаних ВАК України (2 одноосібні роботи). Прийнята до друку 1 праця.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження хворих на дифтерію, клінічної характеристики обстежених хворих, 7 розділів власних досліджень, обґрунтування отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури. Робота викладена на 124 сторінках, містить 11 таблиць та 10 рисунків. Бібліографія включає 327 найменувань, в тому числі 148 іноземних.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Клініко-лабораторні дослідження проведені у 204 хворих на дифтерію. Крім загальноприйнятого клінічного й біохімічного обстеження всіх пацієнтів, які використовуються в повсякденній практиці інфекційних відділень, проводилось дослідження процесів ПОЛ та активності системи антиоксидантного захисту (використовувались плазма та еритроцити). Контрольну групу склали 35 практично здорових осіб, віком від 16 до 60 років. Забір крові проводили вранці, натще, до прийому ліків.

Рівень процесів ліпопереокислення оцінювали за вмістом проміжних продуктів дієнових кон'югатів (ДК) за методом В.Б. Гаврилова і М.І. Мішкорудної, 1983 і одного з кінцевих метаболітів малонового діальдегіду (МДА) за методом Р.А. Тімірбулатова і Г.І. Селезньова, 1981 Паралельно проводилось визначення активності ферментів антиоксидантного захисту супероксиддисмутази (СОД) за методом В.А.Костюка і співавт., 1990 та каталази (КТ) за методом М.А. Королюка і співавт., 1988 Біохімічні дослідження виконувалися відразу після поступлення і далі з інтервалом 7-9 днів, а також у період реконвалесценції. З метою визначення нормальних показників за вищевказаними методиками було проведене обстеження та дослідження групи здорових осіб.

Для порівняння впливу АО засобів на біохімічні показники було сформовано чотири групи. Перша група - 41 пацієнт - це хворі із середньотяжкою формою дифтерії, що отримували тільки загальноприйняту базисну терапію без додаткового призначення антиоксидантних препаратів. Друга група - 42 пацієнти з тяжкою формою дифтерії, що отримували лише базисне лікування. Третю групу склали 19 пацієнтів із середньотяжкою формою, що на фоні базисної терапії одержували per os аскорбінову кислоту і внутрішньом'язово -токоферолу ацетат. Четверту групу сформували 14 хворих із тяжкою формою, що також додатково отримували антиоксиданти.

Вітамін Е (б-токоферолу ацетат) хворі, у комплексному лікуванні котрих використовувались антиоксиданти, отримували з першого дня поступлення в клініку внутрішньом'язово по 1 мл 30 розчину впродовж 14-ти днів. Аскорбінову кислоту (вітамін С) ті ж пацієнти приймали в таблетках після їди по 0,5 г тричі на добу. У разі значного утруднення ковтання, що іноді мало місце при тяжкій формі дифтерії, вітамін С вводився в подрібненому вигляді через зонд.

Усі отримані результати піддавали варіаційному статистичному аналізові. Зокрема, визначали середнє арифметичне значення (М), стандартну похибку (м), t-критерій Стьюдента, рівень значимості різних абсолютних величин (p). Для обмірковування статистичних відмінностей аналізованих параметрів застосовували кореляційний аналіз. Усі розрахунки та математичне опрацювання результатів дослідження проводились на IBM PC Pentium II із використанням програми Microsoft Excel 97.

Клінічна характеристика обстежених хворих

Проведено обстеження 204 хворих на дифтерію віком від 16-ти до 60-ти років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційній клінічній лікарні м. Львова впродовж 1995-2000 рр. Середній вік хворих становив (35,7±0,8) років, а тривалість госпіталізації складала (44.3±2.3) дні. Пацієнти були госпіталізовані на (3±0,19) день від початку захворювання.

Діагноз дифтерії встановлювали з урахуванням комплексу епідеміологічних даних, наявності специфічної клініки захворювання. При постановці діагнозу брали до уваги також лабораторні та інструментальні дані. Важливе значення, іноді вирішальне (особливо у пацієнтів на легкі форми хвороби), для підтвердження нозології захворювання мало бактеріологічне обстеження.

На підставі детально зібраного анамнезу життя та захворювання, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень в обстежених була виключена супутня патологія серцево-судинної системи, органів дихання, нирок тощо, яка б могла суттєво вплинути на результати досліджень.

Розподіл дифтерії за тяжкістю нами проводився згідно класифікації Возіанової Ж.І. і співавт., 1993, 1996, що передбачає виділення таких клінічних форм дифтерії: субклінічна, легка, середньотяжка, тяжка та гіпертоксична. Тяжкість дифтерії визначали, крім того, розвитком, характером та часом появи ускладнень хвороби. Потенційна небезпека несприятливого перебігу тяжких форм дифтерії визначалася розвитком таких ускладнень як міокардит, поліневрит, гостра ниркова недостатність, ураження надниркових залоз тощо (А.І. Мостюк і співавт., 1996). Розподіл хворих залежно від тяжкості поданий у табл. 1.

Таблиця 1

Загальна кількість обстежених	Клінічні форми
	легка	середньої тяжкості	тяжка	украй тяжка (померлі)
Усього 204 (100%)	Усього 79 (38,7%)	Усього 60 (29,4%)	Усього 56 (27,4%)	Усього 9 (4,4%)

Тривалість госпіталізації при легкій формі дифтерії становила в середньому (19,4±0,6) дні, при середньотяжкій - (38,3±0,7) дні і при тяжкій формі дифтерії - (88,2±4,2) дні. Як видно з даних табл. 1, окрему групу хворих склали 9 осіб, у яких дифтерія перебігала несприятливо і закінчилась летально у термін від 1-го до 72-го дня від початку госпіталізації (в середньому на 31-ий день). Основною причиною смерті у перші два тижні хвороби був тяжкий дифузний міокардит з критичним зниженням скоротливої функції міокарда і розладами ритму. У пізні терміни дифтерії (на 50-70-ий день хвороби) причиною смерті була тяжка периферична полінейропатія, яка зумовлювала паралітичні розлади дихання, пневмонію, тяжку серцево-судинну недостатність.

Особливості перекисного окислення ліпідів крові та зміни антиоксидантної активності крові у хворих на дифтерію

Нами проведено обстеження в динаміці 171-го хворого на дифтерію різного ступеня тяжкості віком від 16-ти до 60-ти років, в тому числі з легкою формою - 79, середньотяжкою - 41, тяжкою формою - 42, крайньотяжкою (померлих) - 9 осіб. Усі хворі отримували лише базову терапію.

За даними наших досліджень перед початком лікування при дифтерії спостерігалася інтенсифікація процесів ПОЛ - зростання ДК і підвищення вмісту МДА. Збільшення вмісту цих продуктів ПОЛ пропорційне тяжкості хвороби. Уміст ДК при легкій формі хвороби практично не відрізнявся від норми, при середньотяжкій зростав в 1,8 (p<0,05), а при тяжкій формі дифтерії в 2,4 рази (p<0,05). Відповідно у хворих із легкою формою дифтерії підвищення вмісту МДА у порівнянні з нормою практично не спостерігалося, при середньотяжкій воно зростало в 1,3 (p<0,05), а при тяжкій формі - в 1,4 рази (p<0,05). Повна ж нормалізація вмісту продуктів ПОЛ у сироватці крові при тяжкій формі дифтерії іноді співпадала з термінами виписки хворих із стаціонару.

При вивченні особливостей механізмів компенсації й декомпенсації процесів ПОЛ у хворих на дифтерію виявили такі зміни: активність каталази в еритроцитах крові при легкій формі хвороби практично не відрізнялася від норми. У разі середньотяжкої форми активність КТ у порівнянні зі здоровими знижувалась на 27% (p<0,05). Значимі зміни спостерігали у хворих на тяжку форму дифтерії. У них активність КТ зменшувалася вже на 34% нижче від норми (p<0,05).

Рівень іншого ферменту - супероксиддисмутази в еритроцитах крові при середньотяжкій фомі дифтерії зменшувався у порівнянні зі здоровими на 6%, а при тяжкій формі концентрація СОД знижувалася вже на 20% у порівнянні з нормою (p<0,05).

У результаті проведених досліджень ми встановили, що у хворих на дифтерію відбуваються патогенетичні зрушення у системі ПОЛ/АОС, кількісні й якісні зміни яких та глибина ушкоджень прямо пропорційні тяжкості хвороби. Терміни нормалізації цих показників теж прямо пропорційні формі захворювання і при тяжкій формі дифтерії часто відповідають термінам виписки пацієнтів із стаціонару. Отримані нами дані повністю співпадають із даними літератури (Г.М. Дубинська, 1998, 1999; О.М. Ізюмська, 1997, 1998).

Динаміка клінічних показників та процесів перекисного окислення ліпідів у хворих із середньотяжкою формою дифтерії під впливом терапії антиоксидантами

У результаті проведеного комплексного лікування в усіх хворих із середньотяжкою формою зменшилися прояви інтоксикації, покращилося самопочуття, відбулася регресія уражень нервової системи, нормалізувались лабораторні показники крові та сечі, практично повністю нівелювалася симптоматика дифтерійного міокардиту. Однак терміни цих позитивних зрушень безпосередньо залежали від запропонованої схеми лікування. Зокрема, у хворих I гр. скарги на загальну слабість щезали в середньому на (16,3±3,2) день лікування, тоді як у хворих III гр. - на (11,8± 2,1) день (p<0,05). Фібринозні нальоти у I групі хворих зникали на (8,8±0,8) день, у той час, коли у пацієнтів III групи - на (7,1±1,1) день (p<0,05). Ці дані наочно демонструє таблиця 2.

Таблиця 2

Групи обстежених	День хвороби
	Тривалість фібринозних нальотів у ротоглотці	Тривалість набряку підшкірної клітковини шиї
перша група (n=41)	8,8±0,8*	6,7±0,6
третя група (n=19)	7,1±1,1*	6,0±0,7
друга група (n=42)	13,9±0,9№	10,6±1,0№
четверта група (n=14)	11,1±1,2№	7,9±1,1№

Примітка: * - різниця вірогідна між I й III групою хворих (p<0,05);

№ - різниця вірогідна між II і IV групою хворих (p<0,05)

Вплив антиоксидантів на концентрацію малонового діальдегіду в динаміці захворювання можна прослідкувати за рис. 1. Як видно з даних діаграми, вміст МДА у хворих I і III групи до початку лікування практично не відрізнявся (p>0,05). Після застосування антиоксидантів видно, що рівень МДА у III групі знижувався стрімкіше ніж у I групі (p<0,05) і наближався до рівня у групі здорових осіб уже з 20-го дня від моменту захворювання - (109,59±2,54) мкмоль/мл, а на момент виписки повністю нормалізувався. Натомість у I групі хворих (без застосування антиоксидантів) уміст МДА довше утримувався на підвищених цифрах і становив (115,69±1,96) мкмоль/мл на 20-ий день лікування, і навіть у кінці стаціонарного лікування на 10% перевищував норму, прийняту для здорових осіб (p<0,05).

Для оцінки впливу АО на стан ПОЛ у хворих на середньотяжку форму дифтерії також визначали вміст дієнових кон'югатів. Їх рівень оцінювали до початку лікування, далі - на 10-15-ий, 20-25-ий день терапії і в період реконвалесценції. Інтенсивність процесів ПОЛ за показником дієнових кон'югатів можна простежити за даними рис 2. Як видно з діаграми, до лікування вміст ДК у сироватці крові у пацієнтів I і III групи був приблизно однаковий і становив відповідно (4,10±0,17) і (4,19±0,28) у.о. Під час проведення лікування у I групі пацієнтів (без застосування антиоксидантів) суттєве зниження дієнових кон'югатів у сироватці крові відмічалося лише після 20-25-го дня захворювання - (2,54±0,08) у.о., але навіть на момент виписки їх рівень становив (2,52±0,27) у.о., що на 20% більше від показників у контрольній групі хворих (p<0,05). Натомість у III групі хворих уміст ДК, починаючи вже з 10-15-го дня лікування, наближався до показників у здорових осіб - (2,68±0,14) у.о., а з 20-25-го дня практично не відрізнявся від норми - (2,18±0,03) у.о.

Таким чином, при порівнянні динаміки змін ПОЛ на основі вмісту МДА і ДК у хворих із середньотяжкою формою хвороби, що на фоні базисної терапії отримували додатково -токоферол і аскорбінову кислоту, із I групою хворих, без застосування АО, чітко видно значну різницю. Так у III групі хворих уже на 10-15-ий день лікування відбувалося відчутне зниження рівня ДК і МДА, які на 20-25-ий день терапії практично не відрізнялися від показників у здорових людей (p>0,05). У свою чергу рівень ПОЛ у крові пацієнтів I групи навіть на момент виписки перевищував показники, що вважаються нормальними для здорових осіб (p<0,05). Отже, концентрація МДА і ДК достовірно знижувалась тільки у хворих III групи (на фоні застосування антиоксидантів).

Зміни стану антиоксидантної системи у хворих із середньотяжкою формою дифтерії під впливом терапії антиоксидантами

Для дослідження впливу антиоксидантів на стан АО-системи у пацієнтів із середньотяжкою формою дифтерії визначали концентрацію СОД та КТ.

Як видно з діаграми до початку лікування у I і III групі хворих активність супероксиддисмутази еритроцитів була приблизно однакова і становила відповідно (206,6±6,0) і (207,7±5,0) у. о. На 10-15-ий день лікування у I групі хворих (без застосування антиоксидантів) рівень СОД складав (212,5±6,8) у. о. і мало відрізнявся від активності ферменту до початку лікування. У III групі хворих (на фоні застосування АО) рівень СОД уже на 10-15-ий день терапії зрівнявся з показниками, характерними для контрольної групи, і становив (235,3±8,6) у. о. (p<0,05).

Таким чином, активність ферменту у III групі хворих під впливом застосування -токоферолу та аскорбінової кислоти відновлювалась швидше ніж у I групі і повністю нормалізувалась вже після 10-го дня лікування - (235,3±8,6) у. о. Натомість у I групі пацієнтів нормалізація активності СОД відбулася лише після 20-25-го дня лікування (253,7±5,1) у. о. (p<0,05).

Як видно з даних діаграми 3, у I і III групі з 20-25-го дня лікування відбулося зростання активності супероксиддисмутази в еритроцитах крові хворих із середньотяжкою формою дифтерії, що перевищувало значення, прийняті для здорових людей. Ці цифри складали відповідно (253,7±5,1) і (266,2±7,0) у.о. (p<0,05). Цей факт можна пояснити включенням ендогенних компенсаторних механізмів антиоксидантного захисту організму у відповідь на дію як самого збудника, так і його токсину. В кінці ж стаціонарного лікування активність супероксиддисмутази еритроцитів у I та III групі хворих практично не відрізнялася від нормальних показників і становила відповідно (233,0±14,9) і (249,8±9,0) у. о.

Для вивчення впливу екзогенних АО на стан антиоксидантного захисту у хворих на середньотяжку форму дифтерії визначали також активність каталази.

За даними діаграми видно, що до початку лікування, активність каталази у сироватці крові у пацієнтів I і III групи була майже однакова і становила відповідно (0,75±0,02) і (0,74±0,02) мкмоль Н2О2/мл год. (p<0,05). На фоні лікування у I групі пацієнтів (без застосування антиоксидантів) суттєве відновлення активності каталази у сироватці крові відбулося лише після 20-25-го дня захворювання - (1,03±0,02) мкмоль Н2О2/мл год., що не відрізнялося від показників у здорових осіб. У III групі хворих (у пацієнтів, які на фоні базового лікування отримували антиоксиданти) активність каталази, починаючи вже з 10-15-го дня лікування, наближалася до норми - (0,96±0,03) мкмоль Н2О2/мл год., а з 20-25-го дня і на момент виписки зі стаціонару практично не відрізнялася від норми - відповідно (1,08±0,03) і (1,09±0,07) мкмоль Н2О2/мл год.

Отже, при лікуванні традиційними методами компенсувати пригнічення системи антиоксидантного захисту (СОД і КТ) у пацієнтів із середньотяжкою формою хвороби вдається значно пізніше ніж у III групі хворих. У III групі вже на 10-15-ий день лікування відбувалося відчутне підвищення активності СОД і КТ (p<0,05). Натомість рівень КТ у крові пацієнтів I групи лише на 20-25-ий день наближався до такого, що вважається нормальним для здорових осіб - відповідно 253,7±5,1 у. о. для СОД і 1,03±0,02 мкмоль Н2О2/мл год. для каталази (p<0,05).

Динаміка процесів перекисного окислення ліпідів у хворих із тяжкою формою дифтерії під впливом терапії антиоксидантами

Під впливом застосування комплексного лікування в усіх хворих із тяжкою формою зменшилися прояви інтоксикації, покращилося самопочуття, зник набряк підшкірної клітковини шиї, нормалізувалися лабораторні показники крові та сечі, відбулася повна або часткова регресія уражень серця та периферичної нервової системи. Однак у частини пацієнтів із тяжкою формою дифтерії залишкові явища у вигляді міокардіосклерозу, нейро- чи міопатії утримувались навіть на момент виписки зі стаціонару. Регресія основних симптомів та лабораторних показників повністю залежала від запропонованого лікування. У хворих, що отримували лише базисну терапію, скарги на загальну слабкість зникали в середньому на (26,3±4,5) день лікування, а при поєднанні базисної терапії з -токоферолом і аскорбіновою кислотою - на (17,9±3,6) день (p<0,05). У хворих II групи фібринозні нальоти зникли на (13,9±0,9) день, тоді як у пацієнтів IV групи на (11,1±1,2) день (p<0,05); тривалість набряку підшкірно-жирової клітковини шиї у II і IV групі становила відповідно (10,6±1,0) і (7,9±1,1) дні (p<0,05) (табл. 2). Якщо порівнювати терміни госпіталізації у пацієнтів II і IV груп, то тут ми бачимо чітку різницю. У II групі хворих із тяжкою формою дифтерії (без застосування антиоксидантної терапії), і у IV групі (із застосуванням антиоксидантних препаратів) тривалість перебування у стаціонарі становила, в середньому, відповідно (97,8±4,8) і (59,5±1,9) днів (p<0,001). Скорочення тривалості термінів госпіталізації у IV групі хворих, в основному, відбувалося внаслідок зменшення частки пізніх кардіологічних та неврологічних ускладнень, що часто мали місце у II групі пацієнтів.

Інтенсивність процесів ПОЛ в динаміці у хворих із тяжкою формою дифтерії за показником малонового діальдегіду можна простежити за даними рис 5. Як видно з діаграми, до початку лікування у хворих II і IV групи вміст МДА у сироватці крові був приблизно однаковий і становив відповідно (151,44±4,27) і (150,42±4,55) мкмоль/мл. Під впливом лікування антиоксидантами у IV групі хворих уміст МДА вже на 10-15-ий день терапії знизився на 16% і становив (126,77±3,48) мкмоль/мл (p<0,05). Натомість у II групі хворих на дифтерію (без використання АО) концентрація МДА на 10-15-ий день лікування не мала навіть тенденції до зниження і відповідала такій же, яка була і до початку лікування - 152,27±4,24.

У разі застосування АО на фоні базисного лікування у IV групі хворих рівень МДА, починаючи з 20-25-го дня лікування, лише на 11% перевищував норму, прийняту для здорових осіб, - (118,44±5,25) мкмоль/мл (p<0,05), а у період реконвалесценції майже не відрізнявся від норми (109,89±2,89) мкмоль/мл (p>0,05).

У II групі хворих - уміст МДА утримувався на високому рівні впродовж усього перебігу хвороби і навіть на момент виписки перевищував норму на 21% - (128,12±2,75) мкмоль/мл (p<0,05).

Щоб комплексно оцінити вплив АО на стан ПОЛ у хворих на тяжку форму дифтерії, ми додатково визначали вміст дієнових кон'югатів до початку лікування, а в подальшому - на 10-15-ий, 20-25-ий день терапії і в період виписки зі стаціонару.

Зміни вмісту ДК у хворих із тяжкою формою дифтерії представлені на рис 6. На основі діаграми можна чітко простежити динаміку ДК у крові пацієнтів II і IV груп. До початку лікування рівень дієнових кон'югатів у цих двох групах практично не відрізнявся й складав відповідно (5,46±0,27) і (5,45±0,30) у. о., що у 2,6 рази вище за нормальні показники у здорових людей (p<0,05). Без застосування антиоксидантів (у II групі хворих) рівень ДК навіть на 10-15-ий день лікування не мав тенденції до зниження і не відрізнявся від рівня цього продукту обміну на момент поступлення в стаціонар. І лише на 20-25-ий день лікування концентрація проміжних продуктів ПОЛ незначно знижувалась - до (4,04±0,15) у. о., хоча й не досягала значень, прийнятих для здорових людей, навіть на момент виписки зі стаціонару - (3,58±0,15) у. о., що на 70% перевищує норму (p<0,05).

Натомість у IV групі хворих (на фоні застосування АО) рівень ДК уже від 10-15-го дня лікування знижувався у 1,8 рази у порівнянні з показниками на момент поступлення у стаціонар і становив (3,06±0,29) у. о. (p<0,05). В подальшому концентрація проміжних продуктів ПОЛ продовжувала стрімко зменшуватись і на 20-25-ий день лікування складала (2,43±0,12) у. о., що лише на 16% перевищувало норму (p<0,05). Майже повна нормалізація вмісту дієнових кон'югатів у пацієнтів, що отримували антиоксидантну терапію, відбулася на момент виписки зі стаціонару й становила (2,22±0,09) у. о., що статистично не відрізняється від контрольної групи хворих (p>0,05).

Отже, у IV групі хворих уже на 10-15-ий день лікування відбувалося відчутне зниження рівнів МДА і ДК, які на 20-25-ий день терапії перевищували показники у здорових осіб відповідно на 12% і 15% і повністю нормалізувались у період реконвалесценції. У II групі хворих натомість рівні МДА і ДК на 20-25-ий день лікування перевищували показники, що вважаються нормальними для здорових осіб, відповідно на 28% і 92%, і навіть на момент виписки зі стаціонару не досягали рівнів продуктів ПОЛ у контрольній групі хворих (p<0,05). Таким чином, концентрація малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів знизилась майже до норми на 20-25-ий день і повністю нормалізувалась у період реконвалесценції тільки у хворих IV групи (на фоні застосування антиоксидантів).

Зміни стану антиоксидантної системи у хворих із тяжкою формою дифтерії під впливом терапії антиоксидантами

Для аналізу впливу антиоксидантів на перебіг захворювання у пацієнтів із тяжкою формою дифтерії проводили визначення в динаміці в еритроцитах активності супероксиддисмутази. Зміну концентрації СОД в еритроцитах пацієнтів із тяжкою формою хвороби із застосуванням антиоксидантної терапії на фоні базисного лікування у порівнянні із групою хворих, що отримували лише базисну терапію, можна чітко простежити.

За даними діаграми видно, що до початку терапії у II і IV групі хворих активність супероксиддисмутази еритроцитів була приблизно однакова і становила відповідно (182,7±7,2) і (180,7±10,2) у. о., що становить лише 78% від рівня нормальних показників (p<0,05). На 10-15-ий день лікування у II групі хворих (без застосування антиоксидантів) рівень СОД складав (188,4±7,5) у. о. і майже не відрізнявся від активності ферменту до початку терапії. У IV групі ж пацієнтів (на фоні застосування АО) рівень СОД уже на 10-15-ий день терапії лише незначно різнився від показників, характерних для контрольної групи обстежених, і становив (220,7±7,2) у. о.

Результати досліджень дозволяють стверджувати, що активність ферменту у IV групі хворих, під впливом застосування -токоферолу та аскорбінової кислоти, відновлювалась значно швидше ніж у II групі і вже після 10-го дня лікування майже не відрізнялася від норми (220,7±7,2) у. о. (p>0,05). У II групі пацієнтів нормалізація активності СОД відбувалася тільки після 20-25-го дня лікування і наступила лише на момент виписки їх зі стаціонару - (221,6±4,5) у. о.

У IV групі з 20-25-го дня лікування пройшло зростання активності супероксиддисмутази в еритроцитах крові хворих, що навіть незначно перевищувало значення, прийняті для здорових людей (p>0,05). Ці цифри склали відповідно (241,5±12,2) на 20-25-ий день лікування і (244,9±10,9) у.о. на момент виписки зі стаціонару, що можна пояснити включенням ендогенних компенсаторних механізмів антиоксидантного захисту організму у відповідь на дію самого збудника та його токсину на фоні застосування екзогенних антиоксидантів.

Щоб вивчити вплив додаткового введення -токоферолу та аскорбінової кислоти на стан антиоксидантного захисту у хворих на тяжку форму дифтерії, ми також визначали активність каталази у сироватці крові. Рівень ферменту оцінювали до початку лікування, далі - на 10-15-ий, 20-25-ий день терапії і в кінці стаціонарного лікування. Динаміку концентрації каталази на фоні використання нами антиоксидантів докладно ілюструє рис. 8.

За даними діаграми чітко видно, що на момент поступлення в стаціонар, активність каталази у сироватці крові у пацієнтів II і IV групи була однакова і становила відповідно (0,70±0,03) і (0,70±0,02) мкмоль Н2О2/мл год. Під впливом лікування у II групі хворих (без застосування антиоксидантів) помірне відновлення активності каталази у сироватці крові почалося лише після 20-25-го дня захворювання - (0,80±0,02) мкмоль Н2О2/мл год., але повна нормалізація концентрації ферменту не відбулося навіть на момент виписки їх із стаціонару - (0,83±0,02) мкмоль Н2О2/мл год., що на 25% нижче рівня у контрольній групі обстежених (p<0,05). У IV групі хворих (групі, що отримувала антиоксиданти) активність каталази, починаючи вже з 10-15-го дня лікування, мала чітку тенденцію до нормалізації - (0,86±0,04) мкмоль Н2О2/мл год., а з 20-25-го дня і на момент виписки зі стаціонару практично не відрізнялася від норми - (1,03±0,04) і (1,04±0,03) мкмоль Н2О2/мл год. відповідно (p<0,05).

Таким чином, якщо порівнювати динаміку змін АОС на основі активності СОД і КТ у хворих із тяжкою формою дифтерії залежно від запропонованої терапії, то видно чітку різницю. При застосуванні антиоксидантів відбувається суттєве підвищення активності ферментів антиоксидантного захисту у хворих IV групи, яке виявляється у майже повній нормалізації СОД уже на 10-15-ий день лікування і КТ, активність якої на 20-25-ий день терапії практично не відрізнялася від показників у здорових людей. На фоні введення екзогенних АО в кінці стаціонарного періоду у хворих із тяжкою формою дифтерії відбувається зростання СОД навіть вище нормальних показників, хоча ця відмінність не є достовірною (p>0,05). Дані рис. 7 і 8 переконливо свідчать, що система АО захисту (на основі визначення СОД і КТ) достовірно й значно швидше відновлювалась тільки у хворих IV групи (тобто у тих, хто отримував -токоферол і аскорбінову кислоту з першого дня стаціонарного лікування).

Отже, при лікуванні традиційними методами компенсувати пригнічення системи антиоксидантного захисту у пацієнтів із тяжкою формою дифтерії не вдається навіть на момент завершення стаціонарного лікування. І якщо активність СОД у пацієнтів II групи на момент виписки лише незначно відрізняється від норми, то активність каталази навіть у кінці терміну госпіталізації менше норми на 25% (p<0,05).

Висновки

1. Дифтерія супроводжується інтенсифікацією процесів перекисного окислення ліпідів відповідно до тяжкості хвороби, що підтверджується збільшенням у тяжкохворих концентрації малонового діальдегіду в сироватці крові на 92% і дієнових кон'югатів у 2,4 рази у порівнянні з нормою.

2. Чинником, який призводить до декомпенсації механізмів протирадикального захисту, є пригнічення антиоксидантної системи, яке проявляється зниженням умісту каталази, що на 34% нижче від норми, та супероксиддисмутази, що на 20% нижче від норми у хворих на тяжкі форми дифтерії.

3. При лікуванні традиційними методами компенсувати зростання процесів ПОЛ та пригнічення АОС у пацієнтів із середньотяжкою й особливо тяжкою формою дифтерії не вдається навіть на момент виписки зі стаціонару, хоча тенденція до нормалізації цих показників чітко відслідковується.

4. Застосування антиоксидантів упродовж двох тижнів у комплексі з базисною терапією позитивно впливає на стан оксидно-антиоксидантної системи, забезпечуючи зниження інтенсивності процесів ліпопероксидації, зменшення концентрації малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів, нормалізацію вмісту супероксиддисмутази та активності каталази.

5. Дослідження в динаміці стану показників окисно-відновних процесів -перекисного окислення ліпідів та функціонування антиоксидантної системи можуть служити додатковими моніторинговими критеріями визначення тяжкості перебігу дифтерії.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

Романишин О.Д., Мостюк А.І., Бичківська Є.І., Чорновіл А.В., Країнська З.І. Ураження серця при дифтерії //Матеріали IV з'їзду інфекціоністів України.Київ,1993.С.70-71.

Чорновіл А.В. Особливості ускладнень при сучасному перебігу дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1994.-Вип.І.-С.49-50

Чорновіл А.В., Тєлєгін Д.Є., Копитко О.М., Токарєв В.П. Кардіостимуляція при дифтерійних міокардитах//Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1994.-Вип.І.-С.62

Чорновіл А.В. Рідкісне ускладнення дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1995.-Вип.ІI.-С.40

Тітов М.Б., Зінчук О.М., Чорновіл А.В., Рибун Б.Й. Клініко-патоморфологічна характеристика летальних випадків дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1995.-Вип.ІII.-С.33

Чорновіл А.В. Сульфат магнію в комплексному лікуванні токсичної дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1995.-Вип.ІII.-С.35

Чорновіл А.В. Перекисне окислення ліпідів при токсичній дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідницької роботи, дисертаційних досліджень: зб. робіт.-Львів,1995.-Вип.ІII.-С.35

Чорновіл А.В. Особливості перекисного окислення ліпідів при дифтерії //І Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених: Тези допов.-Тернопіль,1997.-С.247.

Чорновіл А.В. Особливості перекисного окислення ліпідів при дифтерії //Інфекційні хвороби. Результати науково-дослідної роботи, дисертаційних досліджень: зб. pобіт.-Львів:Ескулап,1997.Вип.V.-С.13-14.

Чорновіл А.В., Зінчук О.М., Грицко Р.Ю. Корекція вільнорадикального окислення ліпідів у хворих на дифтерію //Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з'їзду інфекціоністів України.Тернопіль,1998.С.273-275

Зінчук О.М., Грицко Р.Ю., Рибун Б.Й., Чорновіл А.В. Дифтерійні міокардити. Особливості клініки і патоморфології //Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з'їзду інфекціоністів України.-Тернопіль,1998.-С.211-213.

Чорновіл А.В. Застосування антиоксидантів в інфектології //Acta Medica Leopoliensia.- 2000, Vol.6,№4.-C.17-22.

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю., Шевченко Л.Ю. Дифтерійна інфекція в сучасних умовах //Інфекційні хвороби.-2001, №1.-С. 30-32

Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю., Бірка Х.Ю. Застосування вітамінів-антиоксидантів в інфектології //Інфекційні хвороби.-2001, №2.-С.50-55.

15. Чорновіл А.В. Застосування антиоксидантів у комплексному лікуванні хворих на дифтерію //Сучасні інфекції.-2001, №3.-С.35-39.

Анотація

Чорновіл А.В. Застосування антиоксидантів у комплексному лікуванні хворих на дифтерію.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.13 - Інфекційні хвороби. -Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. - Київ, 2001.

Дисертація присвячена встановленню ролі перекисного окислення ліпідів, стану антиоксидантної системи організму в патогенезі дифтерії та корекції вітамінами-антиоксидантами цих ланок гомеостазу. Клініко-лабораторне обстеження показало, що у хворих на дифтерію відбувається посилення процесів перекисного окислення ліпідів. Це проявляється зростанням концентрації в крові таких продуктів обміну ліпідів як малоновий діальдегід та дієнові кон'югати. Посилення процесів ліпопероксидації у свою чергу супроводжується пригніченням системи антиоксидантного захисту, що виявляється зниженням концентрації ферментів - супероксиддисмутази та каталази. Характер цих змін в організмі пацієнтів прямо пропорційний тяжкості хвороби.

Проведені клінічні дослідження свідчать, що застосування таких антиоксидантів як б-токоферолу ацетат та аскорбінової кислоти впродовж двох тижнів у комплексі з базисною терапією позитивно впливає на клінічний перебіг захворювання. Водночас проходять позитивні зрушення у стані оксидно-антиоксидантної системи. При цьому відбувається зниження інтенсивності процесів ліпопероксидації - зменшення концентрації малонового діальдегіду і дієнових кон'югатів та зростанням активності ферментів антиоксидантного захисту - нормалізація вмісту супероксиддисмутази та каталази.

Ключові слова: дифтерія, малоновий діальдегід, дієнові кон'югати, супероксиддисмутаза, каталаза, б-токоферолу ацетат, аскорбінова кислота.

Summary

Chornovil A.V. Application of antioxidants in complex treatment of the patients with diphtheria.- Manuscript.

Thesis for academic degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.13 - Infectious diseases. L.V. Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases AMD of Ukraine. - Kiev, 2001.

The dissertation is devoted to research of a role of lipid perooxidation, state antioxidant system of an organism in a pathogenesis of diphtheria and normalizing influence of vitamins-antioxidants on these parts of a pathogenesis. The clinical and laboratory researches confirmed, that the patients with diphtheria have intensifying processes lipid perooxidation. It shows by ascending of concentration in a blood of such products of an exchange of lipids as malondialdehyde and diene conjugates. The intensifying of processes lipid perooxidation is in turn accompanied by an oppression of antioxidants system of protection, that is expressed by downstroke of concentration of enzymes - superoxide dismutase and catalase. The expressiveness of these changes in an organism of the patients is directly proportional to gravity of illness.

The carried out clinical researches testify, that application of such antioxidants as б-tocopherol Acetas and Acidum ascorbinicum by duration two weeks in a complex with basic therapy positively influence clinical flow of disease. At the same time there is a downstroke of intensity of processes of lipid perooxidation - decrease of concentration malondialdehyde and diene conjugates and augmentation of activity of enzymes antioxidants protection - normalization of the contents of a superoxide dismutase and catalase.

Key words: diphtheria, Malondialdehyde, Diene conjugates, Superoxide dismutase, Catalase, б-tocopherol Acetas, Acidum ascorbinicum.

Аннотация

Чорновил А.В. Применение антиоксидантов в комплексном лечении больных дифтерией.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - Инфекционные болезни. -Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины. - Киев, 2001.

Диссертация посвящена исследованию роли перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы организма в патогенезе дифтерии и корректирующему влиянию витаминов-антиоксидантов на эти звенья патогенеза.

Клинико-лабораторное исследование подтвердило, что у больных дифтерией происходит усиление процессов перекисного окисления липидов. Это проявляется возрастанием концентрации в крови таких продуктов обмена липидов как малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты.

Усиление процессов липопероксидации в свою очередь сопровождается угнетением системы антиоксидантной защиты, что выражается снижением концентрации ферментов - супероксиддисмутазы и каталазы. Выраженность этих изменений в организме пациентов прямо пропорциональна тяжести течения болезни.

Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что применение таких антиоксидантов как б-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота длительностью две недели в комплексе с базисной терапией положительно влияет на клиническое течение заболевания. В то же время происходит снижение интенсивности процессов липопероксидации - уменьшение концентрации малонового диальдегида и диеновых коньюгатов и увеличение активности ферментов антиоксидантной защиты - нормализация содержания супероксиддисмутазы и каталазы.

Ключевые слова: дифтерия, малоновый диальдегид, диеновые коньюгаты, супероксиддисмутаза, каталаза, б-токоферола ацетат, аскорбиновая кислота.

Размещено на Allbest.ru

...