Використання клею КЛ-3 для лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського

УДК 616.14 - 007.64 - 085.451.3

Використання клею КЛ-3 для лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок

14.01.03 -- “Хірургія”

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Чижишин Борис Зіновійович

Тернопіль 2001

Дисертацією є рукопис

Дисертація виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України варикоз медичний вена

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Гощинський Володимир Броніславович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, завідувач кафедри поліклінічної справи.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, професор кафедри шпитальної хірургії;

доктор медичних наук Кобза Ігор Іванович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри шпитальної хірургії.

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 1 червня 2001 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12)

Автореферат розісланий 27 квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Варикозна хвороба є найбільш поширеним захворюванням судин нижніх кінцівок. Частота її серед населення коливається від 9,3 до 25 % (Сухарев И.И. и соавт., 1999, Hoopman M, et. al, 1996). В Європі дане захворювання діагностують у 10 % дорослого населення (Cossio J., 1996). В Україні частота виявлення хворих із варикозом поверхневих вен нижніх кінцівок сягає в середньому 17 % (Саенко В.Ф. и соавт., 1996). Вік осіб, які хворіють розширенням поверхневих вен, сягає в середньому (42 3) роки (Сухарев И.И., Влайков Г.Г., 1999).

Поряд із значними успіхами, досягнутими в діагностиці та лікуванні варикозної хвороби зберігається висока частота рецидиву варикозного розширення вен після виконаних сафенектомій, що становить 31,3 - 75 % хворих у загальнохірургічних стаціонарах та у 9,8 % - у судинних відділеннях (Вен-гер І.К., Дрозд О.В, 1998).

Альтернативним до цього методу є метод облітерації просвіту вени шляхом провокації асептичного тромбозу хімічною речовиною, вперше запропонований французьким хірургом Chassaignac (1853). Склерозуюча терапія дає можливість досягти високого косметичного ефекту за рахунок зменшення числа розтинів та їх довжини і травм підшкірної жирової клітковини. Але після склеротерапії варикозно розширених вен нижніх кінцівок у віддаленому періоді у 20 - 40 % пацієнтів виникає рецидив захворювання, мають місце паравазальні гематоми та інфільтрати, флебіт (Санников А.Б., Назаренко П.М., Грибов В.П., 1997, Сухарев И.И., Влайков Г.Г., 1999).

Невдачі склеротерапії пов'язані з використанням препаратів, які спричиняють розвиток некротичного флебіту (Санников А.Б., Назаренко П.М., Грибов В.П., 1997). Це спонукає до пошуків речовин та методів лікування, які зменшать кількість ускладнень та рецидивів, характерних для традиційної склеротерапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планового наукового дослідження кафедри факультетської хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Попередження і лікування післяопераційних тромбогеморагічних і шовних ускладнень в абдомінальній хірургії”, № державної реєстрації 0195IV009228. Автором особисто виконано її розділ стосовно обґрунтування доцільності використання клею КЛ-3 для лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета та завдання дослідження. Експериментальне та клінічне обґрунтування доцільності застосування медичної клейової композиції КЛ-3 для покращання результатів лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок.

Завдання дослідження:

в експерименті вивчити вплив медичної клейової композиції КЛ-3 на венозну стінку та щільність фіксації адгезиву у просвіті вени;

визначити особливості процесу та термін повної облітерації просвіту вени під впливом клейової композиції КЛ-3;

розробити методику пломбування розширених вен нижніх кінцівок поліуретановою клейовою композицією КЛ-3;

провести порівняльну оцінку результатів оперативного лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок за традиційною методою з комбінованим методом лікування, в якому використовувалась операція + пломбування вен клеєм КЛ-3 та операція + склеротерапія. Дати рекомендації щодо застосування медичної клейової композиції КЛ-3 при варикозній хворобі нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок.

Предмет дослідження. Лікування розширення поверхневих вен нижніх кінцівок за допомогою клею КЛ-3.

Методи дослідження: з метою оцінки морфологічних змін вени спричинених дією клею КЛ-3 та 1 % розчину тромбовару використані гістологічні та гістохімічні методи (мікропрепарати забарвлювали гематоксиліном-еозином та пірофуксином за Ван-Гізоном); пневмокомпресійні - для оцінки міцності фіксації клейової композиції КЛ-3 до венозної стінки; загальний стан хворих оцінювався за допомогою загальноклінічних методів; флебографія та ультразвукове дослідження використані для оцінки стану глибокої та поверхневої венозної системи нижньої кінцівки; рентгеноконтрастним методом виявлялась ймовірність попадання клейової композиції у глибоку венозну систему нижніх кінцівок.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації отримало подальший розвиток вчення про варикозну хворобу нижніх кінцівок, а саме пошук нових засобів лікування, вплив на стінку вени екзогенних хімічних речовин (клей КЛ-3 та 1 % розчин тромбовару) та процесу організації - облітерації.

Встановлено, що при введенні у просвіт вени клею КЛ-3, на відміну від традиційних веносклерозуючих препаратів, які викликають некротичний флебіт, запалення проявляється у переважанні продуктивного компоненту, внаслідок чого зменшується кількість таких ускладнень, як: паравазальні гематоми та інфільтрати, флебіти, і покращується післяоперативний косметичний ефект.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше для лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок запропоновано інтравенозне введення поліуретанової клейової композиції КЛ-3.

Удосконалено метод комбінованого лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок шляхом пломбування розширених поверхневих вен медичним клеєм КЛ-3. Комбіноване лікування варикозно змінених вен зменшує травматичність хірургічного втручання, дає можливість досягти доброго косметичного ефекту.

Пломбування просвіту вени можна застосувати і для ліквідації окремих варикозних вузлів і розширених вен.

Інтравенозне введення клейової композиції КЛ-3 дозволяє уникнути ускладнень: утворення флебіту, болючого інфільтрату, некрозу та виразок на місці введення адгезиву.

Розроблено покази до застосування поліуретанової клейової композиції КЛ-3 для пломбування розширених вен нижніх кінцівок як самостійного методу та в поєднанні з оперативним втручанням (комбіноване лікування). Результати дослідження інтравенозного введення поліуретанової клейової композиції КЛ-3 впроваджені в хірургічному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні № 2 та Дубенської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачу належить ідея методики лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок за допомогою поліуретанової клейової композиції КЛ-3. Cамостійно виконана експериментальна частина роботи. При впровадженні результатів дослідження в клінічну практику пролікував 77 із 113 хворих варикозною хворобою нижніх кінцівок. Здійснив літературний пошук, статистичну обробку матеріалу. Дисертант провів аналіз і узагальнення отриманих результатів дослідження. Сформульовано основні положення дисертації, практичні рекомендації та висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи оприлюднені на: Республіканській студентській науковій конференції “Актуальні питання клінічної медицини” (Тернопіль, 1990); XL підсумковій конференції, присвяченій 40-річному ювілею Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1997); науковій конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження академіка О.О.Шалімова “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії” (Київ, 1998); спільному засіданні кафедр загальної, шпитальної, факультетської хірургії, хірургії ФПО, топографічної анатомії та оперативної хірургії, вищої сестринської освіти, поліклінічної справи, патологічної анатомії, нормальної анатомії, гістології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано сім наукових праць, три з яких у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України щодо публікацій наукових досліджень дисертаційних робіт. Чотири статті написані у співавторстві, три - самостійно.

Структура дисертації. Робота складається із вступу, розділів: огляду літератури, експериментальних досліджень, клінічних спостережень, розділу результатів лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, аналізу та узагальнення результатів дослідження; висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку.

Матеріал дисертації викладено на 129 сторінках машинописного тексту. Робота проілюстрована 21 рисунком та 12 таблицями. Список використаних джерел займає 19 сторінок машинописного тексту і включає в себе 149 бібліографічних описів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи експериментальних досліджень. Експериментальна частина роботи виконана на 35 безпородних короткошерстих різностатевих собаках. Була поставлена серія дослідів у 7 групах собак з терміном спостереження 24 година, 7 та 21 доба, 1 та 3 місяць.

В зоні стегнового трикутника робили 2 розтини шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції довжиною 5 -- 6 см. Тупим шляхом, на ділянці 3 -- 4 см, виділяли стегнові вени. Кровообіг у виділеній ділянці зупиняли шляхом накладання турнікетів на дистальний та проксимальний кінці. Шляхом пункції голкою 2 мм в просвіт вени вводили наперед підготовлену клейову композицію КЛ-3 у співвідношенні клейової основи та прискорювача полімеризації 12 : 1 (2 контрольним групам тварин вводили 1% розчин тромбовару). Адгезив вводили в просвіт вени, який розташований між двома розтинами Турнікети знімали після закінчення полімеризації, яка тривала в середньому 4 -- 5 хвилин. Рану пошарово зашивали.

Морфологічні дослідження проводили через 24 години, 7 та 21 добу, 1 та 3 місяць після операції.

Морфологічна характеристика запломбованої вени. При заборі макропрепарату через 24 години після операції в ділянках розтинів виявлено набряк і повнокров'я оточуючих вену тканин. Це можна розцінити як наслідок операційної травми. В зоні, яка розташована між двома розтинами, змін з боку оточуючих вену тканин не виявлено. Запломбована ділянка вени без видимих структурних перетворень, щільна, діаметр її сягає до 3 4 мм.

При мікроскопічному обстеженні поперечного зрізу запломбованої вени виявлено, що запальна реакція внутрішньої стінки вени мінімальна. Ендотелій без видимих змін. До нього прилягає клейова маса, яка заповнює весь просвіт вени. В пористій структурі клею де-не-де відмічається геморагічний ексудат. По всьому периметру клею знаходяться інфільтрати, які складаються з лімфоцитів і полінуклеарів. Окремі клітини такого ж типу зустрічаються і в стінці вени, особливо в vasa vasorum venorum. Спостерігається повнокров'я vasa vasorum.

Через сім діб після операції в проекції післяопераційних ран адвентиція вени зрощена з оточуючими її тканинами. В зоні, розташованій між ранами, вена та оточуючі її тканини без ознак запалення, між собою не з'єднані. Вказана судина у вигляді тонкого еластичного тяжа, діаметром до 2 мм.

При гістологічному дослідженні поперечного зрізу запломбованої ділянки видно, що адвентиція пронизана великою кількістю лімфоцитів та фібробластів. Клейова маса щільно прилягає до стінки вени. Відмічається проростання грануляційної тканини в пористу структуру клею. В просвіті вени на цей час чітко визначаються два шари. Перший поверхневий, який безпосередньо прилягає до клею, складається з грануляційної тканини багатої клітинними елементами. Тут переважають лейкоцити, макрофаги, гістіоцити та фібробласти. До складу волокнистих структур входять колагенові волокна, які ніжно забарвлені фуксином. Від поверхні цього шару в клейову масу вростають тяжі грануляційної тканини, які на даний термін проникають на значну відстань у напрямку до центра вени. Другий шар складається переважно з фібробластів веретеноподібної форми, які орієнтовані за периметром просвіту вени. Між ними відмічаються товсті колагенові волокна, які добре сприймають забарвлення фуксином.

Дослідження глікозамінгліканів у сполучнотканинному регенераті показали, що в ділянці скупчення фуксинофільних волокон поряд із гіалуроновою кислотою та хондроітином знаходяться хондроітинсульфати А та С.

На 21 добу після операції при заборі макропрепарату виявлено, що кінці вени, які розташовані дистально і проксимально від клейової пломби щільно зрослися з післяопераційними рубцями. Ділянка вени, в якій проводили пломбування, у вигляді тонкого еластичного тяжа, товщиною до 2 мм.

При мікроскопічному обстеженні поперечного зрізу в судинній стінці спостерігаються окремі макрофаги та маса фібробластів. Ендотеліоцити інтенсивно проліферують, місцями відмічається вистояння ядер. Клей, який знаходиться в просвіті вени, фрагментований на окремі ділянки, між якими проростає грануляційна тканина. Зона проростання в цей період складає приблизно 1/3 площі клейової пломби. Біля фрагментів клею відмічається активна проліферація фібробластів, а в ділянках сполучної тканини більш віддалених від адгезиву, зменшується кількість клітинних елементів та відбувається огрубіння колагенових волокон. Біля фрагментів клею зберігається гіалуронова кислота та хондроітин. В більш віддалених від клею ділянках метахромазія волокнистих структур та проміжної речовини обумовлюється наявністю хондроітинсульфатів А, С та В (останній в незначній кількості).

Через місяць після операції макроскопічна картина така ж, як і в попередній термін спостереження. При гістологічному дослідженні поперечного зрізу запломбованої ділянки в стінці вени визначається незначна кількість гістіоцитів та фібробластів. Клейова маса, яка заповнювала весь просвіт вени, фрагментується на ряд дрібних і трошки більших частинок клею. Якщо більші фрагменти тільки починають проростати тяжами грануляційної тканини, то дрібні виявляються замурованими в масі молодої сполучної тканини. Навколо них відмічаються гігантські клітини чужорідних тіл. У сполучній тканині, яка проростає в клейову пломбу, відмічаються ділянки з вираженою проліферацією. Слід відмітити, що ті фрагменти клею, котрі були оточені щільною сполучною тканиною, повільніше піддаються подальшому проростанню, ніж ті, біля яких спостерігається активна клітинна проліферація.

В цей період просвіт вени вже не має двошарового вигляду і складається із сполучної тканини більш молодої там, де вона утворюється в результаті дозрівання грануляційної тканини та щільної в більш глибоких шарах. В молодій сполучній тканині відмічається ще багато клітинних елементів. Колагенові волокна помірно сприймають забарвлення фуксином. Тут зустрічаються новоутворені судини, хоча кількість їх незначна. Щільна рубцьова сполучна тканина складається переважно з пучків огрубілих колагенових волокон, які яскраво забарвлені фуксином і розташовані за периметром просвіту вени. Клітинні елементи представлені зрілими фібробластами веретеноподібної форми, які розміщені між пучками колагенових волокон. Судини в цій ділянці не виявляються. Вміст і розподіл глікозамінгліканів в новоутвореній сполучній тканині мало чим відрізняється від виявленого в попередній термін дослідження. Слід відмітити лише збільшення хондроітинсульфатів А, С та В у ділянках, які розташовані більш віддалено від колагенових волокон.

Через 3 місяці після операції при візуальному обстеженні зміни зі сторони запломбованої ділянки та оточуючих її тканин аналогічні, як і в попередні два терміни. При гістологічному дослідженні встановлено, що просвіт вени повністю облітерований за рахунок розростання щільної рубцьової тканини. Дана сполучна тканина складається з пучків огрубілих колагенових волокон, які розташовані за периметром вени та яскраво забарвлені фуксином. Клітинні елементи представлені зрілими фібробластами веретеноподібної форми, які розташовані між пучками колагенових волокон. Між зовнішньою стінкою вени та оточуючою її м'язовою тканиною на багатьох ділянках появляються групи клітин жирової тканини. Із глікозамінгліканів визначаються тільки хондроітинсульфати А, С та В.

Морфологічна характеристика вени, в яку вводили тромбовар. Через 24 години після склерозування в ділянках розтинів та між ними виявлено набряк і повнокров'я оточуючих вену тканин. Засклерозована ділянка вени набрякла, гіперемійована, щільна, діаметр її сягає до 4 5 мм.

При гістологічному дослідженні поперечного зрізу встановлено, що стінка вени потовщена з вираженими явищами порушення кровообігу та повнокров'ям судин, масивними крововиливами, явищами плазмостазу і набряком інтерстиціальних тканин. Усі шари інфільтровані поліморфно-ядерними лейкоцитами. Внутрішні шари стінки розплавлені, її структурні елементи не визначаються. Безпосередньо до некротизованої ділянки прилягає тромб, який містить значну кількість лейкоцитів.

Лейкоцитарна інфільтрація розповсюджується на всі шари. Стінки vasa vasorum, навколо яких відмічається найбільш інтенсивна інфільтрація, піддаються некрозу, просвіт їх тромбований. У периваскулярній тканині проліферація клітинних елементів.

Через сім діб після операції адвентиція вени зрощена з оточуючими її тканинами як у проекції післяопераційних ран, так і між ними.

При гістологічному дослідженні поперечного зрізу відмічається зменшення кількості поліморфно-ядерних лейкоцитів. Відбувається резорбція некротичних мас. З'являються макрофаги, лімфоцити, плазматичні клітини, фібробласти. Починає розвиватися пухка молода грануляційна тканина.

Дослідження глікозамінгліканів у сполучнотканинному регенераті показали, що в ділянці скупчення фуксинофільних волокон поряд із гіалуроновою кислотою та хондроітином знаходяться хондроітинсульфати А та С.

Через 21 добу після операції при заборі макропрепарату виявлено, що вена, яка підлягала склерозуванню, щільно зрослася з оточуючими її тканинами та післяопераційними рубцями. Діаметр судини від 2 до 4 мм. Стінки її нерівномірно потовщені як за довжиною, так і за окружністю.

При гістологічному дослідженні поперечного зрізу відмічається збільшення кількості макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, фібробластів. Відбувається перетворення грануляційної тканини в грубоволокнисту сполучну тканину. Колагенові волокна як у стінці вени, так і в тромбі розміщені не орієнтовано. Місцями виявляються групи гладких м'язових клітин, які розташовані між волокнистими структурами.

Із глікозамінгліканів у сполучній тканині, яка утворюється внаслідок організації тромбу, виявляється незначна кількість гіалуронової кислоти та хондроітину. Метахромазія волокнистих структур та проміжної речовини обумовлюється наявністю хондроітинсульфатів А, С та В (останній в незначній кількості).

Через місяць після операції при заборі макропрепарату виявлено, що вена, яка підлягала склерозуванню, діаметром від 2 до 4 мм, звивиста, з нерівномірно потовщеними стінками як за довжиною, так і за окружністю, щільно з'єднана з оточуючими її тканинами та післяопераційними рубцями. Поряд з потовщеннями, є ділянки де стінка вени різко потоншена.

При гістологічному обстеженні встановлено, що стінка вени нерівномірно потовщена. В ділянці потовщення відмічається дифузне розростання інтими і гіпертрофія м'язових волокон. Остання виражена не рівномірно, вперемішку з шарами грубоволокнистої сполучної тканини. Там, де стінка судини потоншена, пучки м'язових волокон майже повністю заміщені сполучною тканиною. Клітковина, яка оточує вену, повністю склерозована. Просвіт вени звужений. У ньому відмічаються організовані та каналізовані тромби.

Вміст і розподіл глікозамінгліканів в новоутвореній сполучній тканині такий, як і в попередній термін дослідження. Відмічається збільшення хондроітинсульфатів А, С та В в ділянках, які розташовані більш віддалено від колагенових волокон.

Через три місяці після операції морфологічна картина засклерозованої вени така, як і в попередній термін дослідження.

Пневмокомпресійні дослідження, проведені через 5 хвилин та через 24 години після пломбування, показують, що під дією тиску (16,10 0,16) кПа та (16,32 0,17) кПа (відповідно вказаним термінам) (табл. 1) у запломбованій ділянці вени міграції клейової пломби не виявлено ні в одному випадку.

У подальші терміни спостереження запломбована ділянка вени витримує тиск (до порушення цілісності венозної стінки перед клейовою пломбою) відповідно: 7 доба (16,28 0,13) кПа, 21 доба (16,40 0,11) кПа, 1 місяць (16,58 0,07) кПа, 3 місяці (16,46 0,09) кПа (див. табл. 1).

Таблиця 1 Результати пневмокомпресійних досліджень, (M m) кПа

Термін спостереження № серії	5 хв	24 год	7 діб	21 доба	1 місяць	3 місяці
1	16,3	16,4	16,2	16,2	16,6	16,5
2	15,8	16,5	16,5	16,4	16,5	16,4
3	16,1	16,0	16,3	16,5	16,7	16,3
4	16,2	16,4	16,3	16,4	16,5	16,6
5	16,1	16,3	16,1	16,5	16,6	16,5
M m	16,10 0,16	16,32 0,17	16,28 0,13	16,40 0,11	16,58 0,07	16,46 0,09
Р	0,05	0,05	0,05	0,05	0,05	0,05

Результати клінічних досліджень. Наші клінічні спостереження ґрунтуються на вивченні 113 хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні другої міської клінічної лікарні м. Тернополя з 1990 по 1997 рік.

Із загального числа хворих жінок було 76 (67,3%), чоловіків -- 37 (32,7%). Розширення вен на лівій нижній кінцівці було у 35 (31%) хворих, на правій -- в 26 (23%) і на двох ногах -- у 52 (46%) хворих. Розширення великої підшкірної вени було у 102 (90,3%) хворих, малої підшкірної вени -- у 2 (1,8%), великої і малої підшкірних вен одночасно було в 9 (7,9%) хворих.

Вік хворих: до 20 років -- 1 (0,8 %), від 21 до 30 років -- 20 (17, 8%), від 31 до 40 років -- 24 (21,2 %), від 41 до 50 років -- 33 (29,2 %), від 51 до 60 років -- 25 (22,1 %) і старше 60 років було 10 (8,9 %) осіб (табл. 2).

Давність захворювання варикозним розширенням підшкірних вен: до 5 років 37 хворих, від 6 до 10 років -- 43, від 11 до 15 років -- 16, від 16 до 20 років -- 9 і більше 20 років було 3 хворих.

У 104 хворих виявлено неспроможність сафенофеморального, у 24 -- сафенопоплітеального з'єднань, а у 41 хворого виявлено неспроможність з'єднувальних вен.

За хронічною венозною недостатністю (ХВН) хворі розподілені наступним чином:

а) ХВН І ступеня (стадія компенсації венозного кровообігу) виявлена у 17 (14,9%) хворих;

б) ХВН ІІ ступеня (стадія субкомпенсації венозного кровообігу) була у 74 (65,5%) хворих;

в) ХВН ІІІ ступеня (стадія декомпенсації венозного кровообігу) виявлена у 22 (19,6%) хворих.

Таблиця 2 Розподіл хворих за віком, статтю та ступенем ХВН

Ступені ХВН Вік хворих	І	ІІ	ІІІ	Всього	Загальна кількість хворих
	чол	жін	чол	жін	чол	Жін	чол	жін
До 20 років	--	1	--	--	--	--	--	1	1 (0,8%)
Від 21 до 30 років	1	6	4	8	--	1	5	15	20 (17,8%)
Від 31 до 40 років	2	5	5	10	--	2	7	17	24 (21,2%)
Від 41 до 50 років	--	2	9	15	1	6	10	23	33 (29,2%)
Від 51 до 60 років	--	--	7	12	2	4	9	16	25 (22,1%)
Старше 60 років	--	--	2	2	4	2	6	4	10 (8,9%)
Всього	3	14	27	47	7	15	37	76	113
	17	74	22
%	14,9	65,5	19,6	32,7	67,3	100

Лікування хворих з варикозною хворобою нижніх кінцівок здійснювали: шляхом самостійного пломбування клеєм КЛ-3 (5 хворих), поєднання оперативного втручання або з пломбуванням розширених вен адгезивом (59 хворих), або із склеротерапією 1% розчином тромбовару (15 хворих), операція сафенектомія (34 хворих).

Самостійне пломбування варикозних вен виконане у 5 хворих. У 3 із них з телеангіоектазіями та у 2 -- з поодиноким розширенням вен та функціональній спроможності з'єднувальних вен. Виконували катетеризацію розширеної вени поліхлорвініловим катетером (внутрішній діаметр 3 мм) за Сільдінгером. Катетеризацію здійснювали в горизонтальному положенні хворого після спорожнення вен. Катетер вводили на всю довжину розширеної вени. Через катетер у просвіт вени вводили наперед підготовлену клейову композицію. Співвідношення клейової основи та прискорювача полімеризації 12 : 1. У міру введення адгезиву катетер поступово виймали з вени. Клейова композиція, збільшуючись в об'ємі під час полімеризації, розширювала просвіт вени, контур якої чітко візуалізувався. Одночасно з витягуванням катетера проводили мануальну компресію в проекції запломбованої вени. Після закінчення введення адгезиву проводили туге бинтування нижньої кінцівки еластичним бинтом.

Доопераційне пломбування просвіту розширених вен проведено у 7 хворих з наявністю трофічних виразок поряд з традиційним лікуванням виразкових поверхонь. З метою виключення попадання клейової композиції в комунікантні вени після флебографії та ультразвукового дослідження проводили їх маркування. Пломбували колатеральні вени, які найближче розташовані до виразки. Методика пломбування аналогічна, як і при самостійному пломбуванні.

Інтраопераційне введення клею КЛ-3 в просвіт розширених вен здійснено у 52 хворих. У 4 хворих проведене пломбування всього стовбура великої підшкірної вени, у 48 -- пломбування стовбура на стегні та колатералей на гомілці (з них у 20 хворих пломбування колатералей здійснювали після попередньої перев'язки з'єднувальних вен за Лінтоном).

У 4 хворих з ХВН І ступеня при спроможності з'єднувальних вен і магістральним типом розширення великої підшкірної вени було проведене пломбування усього стовбура. Його пломбування виконували після пересічення великої підшкірної вени від стегнової (операція Троянова-Транделенбурга) та пересічення так званої “гусячої лапки”, розташованої біля медіальної кісточки. В подальшому в дистальний кінець великої підшкірної вени вводили поліхлорвініловий катетер, який був заповнений наперед підготовленою клейовою композицією КЛ-3. Катетер вводили до проксимального кінця вени. Шприцом, який також був заповнений адгезивом, останній подавали в просвіт вени через катетер. В міру введення клею в просвіт вени катетер поступово виймали. Асистент виконував мануальну компресію тканин в проекції вени до накладання еластичного бинта. Після видалення катетера з просвіту великої підшкірної вени перев'язували її дистальний кінець. Післяопераційні рани пошарово зашивали і проводили еластичне бинтування.

У 28 хворих варикозною хворобою нижніх кінцівок (5 хворих з ХВН І ступеня, 23 -- ІІ ступеня) з неспроможністю остіального клапана і розсипним типом розширення великої підшкірної вени методика пломбування полягала в наступному. Через поперечний розтин у ділянці скарпівського трикутника виділяли та пересікали між двома затискачами велику підшкірну вену в місці її впадіння в стегнову. Проксимальний кінець перев'язували та прошивали. В дистальний кінець вени вводили зонд Бебкокка і проводили його до колінного суглоба. Нижче суглобової щілини в проекції головки зонда робили поперечний розтин шкіри і виділяли велику підшкірну вену. До головки приєднували поліхлорвініловий катетер і виймали зонд. Проксимальний кінець перев'язували. В просвіт великої підшкірної вени на стегні вводили клей КЛ-3 через катетер, який виймали з вени в міру введення в неї адгезиву.

На гомілці стовбур великої підшкірної вени видаляли за Наратом, а колатеральні вени підлягали пломбуванню. Після відсічення колатералей від стовбура їх просвіт катетеризували поліхлорвініловим катетером, який попередньо наповнювали приготовленою клейовою композицією. Катетер проводили до упору. Потім, у міру введення клею, катетер виймали з вени і перев'язували проксимальний кінець колатеральної вени.

У 20 хворих при неспроможності остіальних клапанів та клапанів з'єднувальних вен (11 з ХВН ІІ ступеня, 9 -- з ХВН ІІІ ступеня) поряд з пломбуванням стовбура великої підшкірної вени на стегні, видаленням його на гомілці за Наратом проводили перев'язку з'єднувальних вен за Коккетом або за Лінтоном. Після перев'язки з'єднувальних вен проводили пломбування колатералей.

Післяопераційне додаткове пломбування окремих варикозно розширених колатеральних вен виконане в 11 хворих: в тому числі в 3 -- після пломбування всього стовбура, у 8 -- після пломбування стовбура на стегні та колатералей на гомілці. Проводили його не раніше, як через 3 -- 4 місяці після комбінованого лікування.

Пломбування розширених колатеральних вен проводили під місцевим знеболенням. Хворі при цьому знаходилися в горизонтальному положенні. Після спорожнення вен проводили їх катетеризацію поліхлорвініловим катетером за Сільдінгером, через який вводили клейову композицію КЛ-3. Потім проводили туге бинтування кінцівки еластичним бинтом. Хворим дозволяли ходити через 2 години після пломбування. На протязі місяця рекомендували туге бинтування еластичним бинтом.

15 хворим (3 з ХВН І ступеня, 12 з ХВН ІІ ступеня) з неспроможністю остіального клапана та розсипним типом розширення великої підшкірної вени проведено сафенектомію за Бебкокком (на стегні) та за Наратом на гомілці і склеротерапію розширених колатералей 1% розчином тромбовару.

Тромбовар у розширені колатеральні вени вводили через поліхлорвініловий катетер, який проводили на всю довжину судини. В міру введення склерозанту катетер поступово виймали. Після закінчення склерозування колатераль перев'язували.

Серед 34 хворих, яким проводили хірургічне лікування, виконано наступні оперативні втручання: в 11 -- операція Троянова-Трандаленбурга, Бебкокка (на стегні) Бебкокка, Клапа-Соколова (на гомілці); в 2 -- Троянова-Трандаленбурга, Бебкокка (на стегні), Бебкокка, Коккета, Клапа-Соколова (на гомілці); в 17 -- Троянова-Трандаленбурга, Бебкокка (на стегні), Нарата, Коккета, Клапа-Соколова (на гомілці); в 6 -- Троянова-Трандаленбурга, Бебкокка (на стегні), Нарата, Лінтона, Клапа-Соколова (на гомілці).

З метою контролю за характером розповсюдження адгезиву проводили рентгеноконтрастне дослідження та ультразвукове дуплексне сканування. Для цього у 22 хворих для пломбування розширених вен використовували суміш клею КЛ-3, верографіну, 40 % розчину диметилсульфоксиду у співвідношенні 2 : 0,5 : 0,3. Такий склад забезпечує збереження полімерних властивостей клею і має достатню рентгеноконтрастність.

Рентгеноконтрастне дослідження, яке виконували зразу же після пломбування, проведено у 22 хворих. У 4 хворих дане дослідження проведене після пломбування всього стовбура великої підшкірної вени, у 18 -- після пломбування стовбура на стегні та колатералей на гомілці (з них у 5 хворих перед пломбуванням колатералей проводили перев'язку з'єднувальних вен за Лінтоном).

На рентгенограмах, виконаних після пломбування всього стовбура, відмічається рівномірне виповнення адгезивом стовбура великої підшкірної вени та колатеральних вен на гомілці. Попадання клею в глибоку венозну систему не виявлено. Використання адгезиву при стовбуровому інтраопераційному пломбуванні забезпечує одночасне задовільне заповнення ним колатералей.

На інших рентгенограмах адгезив рівномірно виповняє стовбур великої підшкірної вени на стегні та колатералі на гомілці. В глибоких венах нижньої кінцівки клей не виявляється.

У 42 хворих, яким проводили ультразвукове дуплексне сканування після проведеного пломбування явищ тромбофлебіту у глибокій венозній системі не виявлено.

У ранній післяопераційний період нагноєння післяопераційної рани виникло у 3 хворих. З них у 1 (1,7 %) -- після пломбування, у 1 (6,7 %) -- після склеротерапії, та у 1 (2,9 %) -- після оперативного лікування.

Серед хворих, яким проводили оперативне лікування у 4 (11,7 %) виникли набряки в ділянці видалення розширених вен. У 5 (14,7 %) прооперованих в ділянках перев'язки колатеральних вен утворилися інфільтрати та у 3 (8,8 %) розвинулася парестезія шкіри внаслідок пошкодження гілок підшкірних нервів при видаленні стовбура розширеної вени за допомогою зонда.

У хворих, яким проводили склеротерапію колатералей, введення 1% розчину тромбовару у 5 (33,3 %) осіб викликало утворення набряку в місці введення препарату. У 10 (66,6 %) хворих виник тромбофлебіт. У 4 (26,6 %) хворих в післяопераційний період відмічено паравазальні інфільтрати, з них у 1 (6,7 %) особи вони набули затяжного характеру і супроводжувалися сильним болем, некрозом шкіри і підвищенням температури тіла. У 6 (40 %) пролікованих в зоні введення склерозанту відмічено гіперпігментацію шкіри та у 3 (20 %) -- утворення судинних зірочок, що значно погіршує косметичний ефект даного методу лікування.

В 9 хворих у післяопераційний період розвинулися набряки прооперованої кінцівки. З них у 3 (5,8 %) при поєднанні хірургічної інтервенції з пломбуванням клейовою композицією, в 2 (13,3 %) при поєднанні оперативного втручання із склеротерапією, та у 4 (11,7 %) при хірургічному лікуванні.

У 4 (7,7 %) хворих, яким проводили комбіноване лікування з застосуванням клею КЛ-3, в післяопераційний період відмічались поодинокі розширені колатеральні вени на гомілці, що можна розцінити як введення недостатньої кількості адгезиву.

У віддаленому післяопераційному періоді 41 особу оглянуто через рік після лікування, 38 -- через 2 роки і 34 -- через 3 роки. Повне одужання наступило у 94 осіб. Часткове видужання відмічено у 12 прооперованих. У 7 (6,2 %) осіб відмічено розвиток рецидиву захворювання. Причому розподіл хворих з рецидивом у відношенні до методу лікування склав: 4 (6,3 %) при пломбуванні розширених вен клеєм КЛ-3, 1 (6,7 %) -- при склеротерапії 1 % розчином тромбовару, 2 (5,8 %) -- при оперативному лікуванні (табл. 3).

Таблиця 3 Віддалені результати лікування хворих варикозною хворобою нижніх кінцівок

Спосіб лікування	Кількість хворих	Одужання	Неповне одужання	Рецидиви
Пломбування розширених вен	64	54 (84,3 %)	6 (9,4 %)	4 (6,3 %)
Операція + склеротерапія	15	12 (80 %)	2 (13,3 %)	1 (6,7 %)
Оперативне лікування	34	28 (82,4 %)	4 (11,8 %)	2 (5,8 %)
Всього	113	94 (83,2 %)	12 (10,6 %)	7 (6,2 %)

Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у застосуванні для лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок поліуретанової клейової композиції КЛ-3.

2. Встановлено, що запальна реакція тканин стінки вени на клейову композицію КЛ-3 -- мінімальна. Клейова пломба щільно фіксована у просвіті вени.

3. Облітерація просвіту вени відбувається шляхом проростання сполучної тканини у структуру адгезиву. Повна облітерація просвіту вени наступає на третій місяць після пломбування.

4. Застосування комбінації сафенектомії з пломбуванням розширених вен клеєм КЛ-3 дозволяє зменшити кількість таких ускладнень, як паравазальні гематоми та інфільтрати, флебіти, та покращити косметичний ефект оперативних втручань.

5. Пломбування стовбура v. saphena magna клеєм КЛ-3 можна використовувати при хронічній венозній недостатності І ступеня та магістральному типі розширення вен з обов'язковим виконанням операції Троянова-Транделенбурга та пересіченням так званої “гусячої лапки”. Комбінований метод (операція та пломбування клеєм КЛ-3) може бути застосований для ліквідації хронічної венозної недостатності ІІ, ІІІ ступеня з обов'язковим дотриманням умови -- роз'єднання комунікантних вен.

Практичні рекомендації

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок за допомогою поліуретанової клейової композиції КЛ-3 може бути використане як в загальнохірургічних відділеннях, так і в відділеннях хірургії судин.

Як самостійний метод лікування пломбування розширених вен може бути застосоване у хворих з поодиноким розширенням вен, телеангіектазіями при спроможності з'єднувальних вен.

Комбіноване лікування (оперативне та пломбування клеєм КЛ-3) можна використовувати у вигляді доопераційного, інтраопераційного, післяопераційного пломбування.

Доопераційне пломбування показане хворим з хронічною венозною недостатністю ІІІ ступеня при наявності трофічних виразок. Пломбування колатералей, які найближче розташовані до виразки приводить до швидкого загоювання ранової поверхні.

Інтраопераційне пломбування дозволяє зменшити кількість розтинів, що покращує косметичний ефект лікування. Заміна видалення стовбура великої підшкірної вени за допомогою зондів (на всій кінцівці при магістральному типі розширення та на стегні при розсипному типі розширення) на його пломбування дозволяє уникнути пошкодження нервів, артерій, які проходять поряд.

Післяопераційне пломбування показане при доліковуванні у оперованих хворих в тому випадку, коли в післяопераційному періоді на гомілці видно окремі бокові венозні гілки.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Чижишин Б.З. Застосування поліуретанової клейової композиції КЛ-3 для лікування варикозного розширення поверхневих вен // Клінічна хірургія. -- 1996. -- № 7. -- С. 26 -- 27.

Чижишин Б.З. Морфологічні зміни в венозній стінці під впливом медичного клею КЛ-3 // Шпитальна хірургія. -- 1999. -- № 1. -- С. 118 -- 120.

Чижишин Б.З. Порівняльна оцінка дії на венозну інтиму поліуретанової клейової композиції КЛ-3 та 1% розчину тромбовару // Науковий вісник Ужгородського державного університету. Серія “Медицина”. -- 2000. -- Випуск 12. -- С. 125 -- 127.

Полоус Ю.М., Гощинський В.Б., Чижишин Б.З. Використання клею КЛ-3 в експериментальній та клінічній хірургії (огляд літератури) // Шпитальна хірургія. -- 2000. -- № 1. -- С. 164 -- 167.

Полоус Ю.М., Чижишин Б.З., Гощинський В.Б. Експериментальне обґрунтування можливості використання клейової композиції КЛ-3 для лікування варикозних вен нижніх кінцівок // Матеріали XL підсумкової медичної конференції, присвяченої 40-річному ювілею академії, “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. -- Частина ІІ. -- Тернопіль: Медична академія, 1997. -- С. 571 -- 574.

Полоус. Ю.М., Гощинский В.Б., Чижишин Б.З. Комбинированный метод лечения варикозной болезни нижних конечностей // Наукова конференція, присвячена 80-річчю академіка О.О.Шалімова, “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”. -- Київ, 1998. -- С. 271 -- 272.

Чижишин Б.З. Можливості лікування окремих форм варикозної хвороби нижніх кінцівок за допомогою клейової композиції КЛ-3 // Тези доповідей республіканської студентської конференції “Актуальні питання клінічної медицини”. -- Тернопіль, 1990. -- С. 73.

Анотація

Чижишин Б.З. Використання клею КЛ-3 для лікування варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Тернопільська державна медична академія імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2001.

В дисертації експериментально обґрунтована можливість використання поліуретанової клейової композиції для лікування розширених поверхневих вен нижніх кінцівок. У процесі полімеризації клей утворює пористу структуру, яка заповнюється елементами молодої сполучної тканини і внаслідок деструкції повністю заміщується нею. Це спричинює облітерацію розширених вен без ознак різко вираженого запалення. Дано порівняльну оцінку оперативного методу лікування, склеротерапії із пломбуванням розширених вен клеєм КЛ-3. Використання клею дає можливість уникнути ускладнень, які виникають при застосуванні традиційних веносклерозуючих препаратів зокрема, 1% розчину тромбовару. Комбіноване лікування на відміну від оперативного дозволяє досягти доброго косметичного ефекту.

Ключові слова: варикозна хвороба нижніх кінцівок, поліуретанова клейова композиція КЛ-3, склеротерапія, комбіноване лікування варикозної хвороби, оперативне лікування варикозної хвороби.

Аннотация

Чижишин Б.З. Использование клея КЛ-3 для лечения варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности -- 14.01.03 -- хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия имени И.Я.Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2001.

В диссертации экспериментально обоснована возможность использования полиуретановой клеевой композиции для лечения расширенных поверхностных вен нижних конечностей. Дана сравнительная оценка взаимодействия венозной интимы с клеем КЛ-3 и с 1 % раствором тромбовара. При пломбировании просвета бедренных вен животных установлено, что в процессе полимеризации клей образовывает пористую структуру. Реакция интимы на введение адгезива в первые 7 суток после пломбирования минимальная. Начиная с 21 суток, клеевая композиция начинает замещаться элементами молодой соединительной ткани. Это вызывает полную облитерацию расширенных вен, которая наступает к концу третьего месяца с момента пломбирования.

В отличие от клея КЛ-3, 1 % раствор тромбовара приводит к некрозу интимы с дальнейшим образованием тромба. Облитерация просвета сосуда происходит вследствие организации тромба к концу первого месяца.

Наши клинические наблюдения основываются на изучении 113 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении второй городской клинической больницы г. Тернополя с 1990 по 1997 год.

Лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей осуществляли: путем самостоятельного пломбирования клеем КЛ-3 (5 больных), сочетания оперативного вмешательства или с пломбированием расширенных вен адгезивом (59 больных), или со склеротерапией 1 % раствором тромбовара (15 больных), операция сафенэктомия (34 больных).

В ранний послеоперационный период нагноение послеоперационной раны возникло у 3 больных. С них у 1 (1,7 %) -- после пломбирования, у 1 (6,7 %) -- после склеротерапии, и у 1 (2,9 %) -- после оперативного лечения.

Среди больных, которым проводили оперативное лечение у 4 (11,7 %) возникли отеки в участке удаления расширенных вен. У 5 (14,7 %) прооперированных в участках перевязки коллатеральных вен образовались инфильтраты и в 3 (8,8 %) развилась парестезия кожи вследствие повреждения ветвей подкожный нервов при удалении ствола расширенной вены при помощи зонда.

У больных, которым проводили склеротерапию коллатералей, введение 1 % раствора тромбовара в 5 (33,3 %) лиц вызвало образование отека в месте введения препарату. У 10 (66,6 %) больных возник тромбофлебит. У 4 (26,6 %) пациентов в послеоперационный период отмечены паравазальные инфильтраты, из них у 1 (6,7 %) больного они приобрели затяжной характер и сопровождались сильной болью, некрозом кожи и повышением температуры тела. В 6 (40 %) пациентов в зоне введения склерозанта отмечено гиперпигментацию кожи и у 3 (20 %) образования сосудистых звездочек, что значительно ухудшает косметический эффект данного метода лечения.

У 9 больных в послеоперационный период развились отеки прооперированной конечности. Из них у 3 (5,8 %) при сочетании хирургической интервенции с пломбированием клеевой композицией, у 2 (13,3 %) при сочетании оперативного вмешательства со склеротерапией, и у 4 (11,7 %) при хирургическом лечении.

У 4 (7,7 %) больных, которым проводили комбинированное лечение с применением клея КЛ-3, в послеоперационный период отмечались одиночные расширенные коллатеральные вены на голени, что можно расценить как введение недостаточного количества адгезива.

В отдаленном послеоперационном периоде 41 пациента осмотрено через год после лечения, 38 -- через 2 года и 34 -- через 3 года. Полное выздоровление наступило в 94 лиц. Частичное выздоровление отмечено у 12 прооперированных. В 7 (6,2 %) лиц отмечено развитие рецидива заболевания. Причем распределение больных с рецидивом по отношению к методу лечения составил: 4 (6,3 %) при пломбировании расширенных вен клеем КЛ-3, 1 (6,7 %) -- при склеротерапии 1 % раствором тромбовара, 2 (5,8 %) -- при оперативном лечении.

Использование клея для пломбирования расширенных вен дает возможность избежать осложнений, которые возникают при применении традиционных веносклерозующих препаратов в частности 1 % раствора тромбовара. Среди них: образование некроза кожи и язв в месте введения препарата, флебита и перивазальных инфильтратов, развитие телеагиэктазий и гиперпигментации кожи, что значительно ухудшило бы косметический эффект предложенного способа.

Комбинированное лечение в отличие от оперативного позволяет достичь хорошего косметического эффекта за счет уменьшения числа и длины разрезов. Кроме этого при комбинированном лечении значительно уменьшается возможность повреждения магистральных сосудов и нервов, что может произойти при сафенэктомии с помощью зондов.

Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, полиуретановая клеевая композиция КЛ-3, склеротерапия, комбинированное лечение варикозной болезни, оперативное лечение варикозной болезни.

Annotation

Chyzhyshyn B.Z. Use of KL-3 glue for treating of the widened superficial veins of legs. -- Manuscript.

Dissertation on winning of the scientific candidate degree of Medical sciences for specialty 14.01.03 -- surgery. -- I.Y.Gorbachevsky Ternopil State Medical Academy Ministry Health Care of Ukraine, Ternopil, 2001.

In dissertation experimental grounds of using polyuritan glue composition KL-3 for treating of the widened superficial veins of legs. In the polymerization process glue is forming porous structure, which filled by elements of the young connective tissue and by consequence of destruction completely, replaced by it. This occasions obliteration of the widened veins without the signs of sharply expressed inflammation. Given comparative estimation of the efficient cure method, sklerotherapeutics from by stopping of the broadened veins by glue KL -3. Use of glue gives a possibility to steer clear of complications, which arise, attached to application of traditional preparations specifically 1% to solution trombovari. A combined treatment unlike operative allows getting at kind cosmetic effect.

Key words: varicose illness of legs, polyuritan glue composition КL-3, sklerotherapeutics, combined treatment varicose illness, oрerative treatment varicose illness.

Размещено на Allbest.ru

...