Магнітно-резонансна томографія в диференційній діагностиці нирково-клітинного раку, плануванні органозберігаючих та розширених хірургічних втручань

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК 616.61-006.-073.756.8

Магнітно-резонансна томографія в диференційній діагностиці нирково-клітинного раку, плануванні органозберігаючих та розширених хірургічних втручань

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Щукін Дмитро Володимирович

м. Київ 2001 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Захист відбудеться “16” травня 2001 р. о 10-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України за адресою: 03022, м.Київ, вул.Ломоносова, 33/43.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології

Автореферат розісланий 13 квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Б.Ф. Сінюта

АННОТАЦИЯ

Щукин Д.В. Магнитно-резонансное исследование в дифференциальной диагностике почечно-клеточного рака, планировании органосохраняющих и расширенных хирургических вмешательств. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23. - лучевая диагностика, лучевая терапия. - Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии МЗ Украины, Киев, 2001 г.

Работа посвящена вопросам дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака с другими объемными образованиями почек, а также планированию органосохраняющих и расширенных хирургических вмешательств при почечных опухолях.

В основу работы положен комплексный анализ результатов магнитно-резонансного исследования 138 больных с 166 опухолями почек. В плане дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями, в работу были включены 48 случаев, которые представляли клинический интерес или являлись причиной диагностической ошибки. Нозологический ряд рассмотренных опухолей включал почечный рак (78%), жиросодержащие опухоли (16,2%), почечные лимфомы (2,2%), рак лоханки (1,4%), опухоль Вильмса (2,2%).

На основании полученных результатов, в сопоставлении с данными патомофрологического исследования изучена МР-семиотика почечно-клеточного рака, а также редких опухолей и неонкологической объемной патологии почек (паранефральные гематомы, осложненные кисты, аномалии, а также гнойно-деструктивные изменения).

Точность, специфичность и чувствительность метода в отношении дифференциации почечно-клеточного рака составили 90%, 89% и 90% соответственно.

Продемонстрирована высокая эффективность МРТ в планировании органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке на основании определения истинных размеров, локализации, мультифокальности и стадии опухоли, а также ее отношения к почечным сосудам и полостной системе. Чувствительность и специфичность МРТ в отношении наличия опухолевой псевдокапсулы составляют 80% и 66%, а при исследовании капсулярной пенетрации - 96% и 67% соответственно.

Наибольшая информативность МРТ отмечена в диагностике наличия венозного тромба НПВ и детекции его дистального конца (точность, чувствительность и специфичность метода - 100%), что позволяет выбрать адекватный хирургический доступ.

Использование МРТ целесообразно при неопределенных результатах других методов исследования, а также у пациентов, которым планируется органосохраняющая хирургия, венакаватромбэктомия, расширенная лимфаденэктомия и радикальная нефрэктомия, которая не включает ипсилатеральную адреналэктомию.

Ключевые слова: магнитно-резонансное исследование, почечно-клеточный рак, ангиомиолимпома почки, первичная почечная лимфома, органосохраняющая хирургия, венакаватромбэктомия, расширенная нефрэктомия.

АНОТАЦІЯ

Щукін Д.В. Магнітно-резонансна томографія в диференційній діагностиці нирково-клітинного раку, плануванні органозберігаючих та розширених хірургічних втручань. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23. - променева діагностика, променева терапія. - Український науково-дослідний інститут онкології та радіології МЩЗ України, Київ, 2001.

Робота присвячена ролі магнітно-резонансного дослідження (МРД) в диференціальній діагностиці нирково-клітинного раку, також в плануванні різних видів хірургічних втручань при пухлинах нирок.

В основу роботи покладені результати дослідження 138 пацієнтів зі 166 пухлинами нирки (78% нирково-клітинний рак) та 48 пацієнтів з іншою об'ємною патологією нирки. Точність, специфічність та чутливість методу у відношенні диференціації нирково-клітинного раку встановили 90%, 89% та 90% відповідно.

Продемонстрована висока ефективність МРТ у плануванні органозберігаючих операцій при нирково-клітинному раку на підставі визначення щирих розмірів, локалізації, мультифокальності та стадії пухлини.

Найбільша інформативність МРТ відмічена в діагностиці венозного тромбу НПВ та виявлення його дистального кінця (точність, чутливість та специфічність методу - 100%). Застосування МРТ доцільно при невизначених результатах інших методів дослідження, а також у пацієнтів, яким планується органозберігаюча хірургія, венакаватромбектомія, розширена лімфаденектомія та радикальна нефректомія, яка не включає іпсілатеральну адреналектомію.

Ключові слова: магнітно-резонансне дослідження, нирково-клітинний рак, ангіоміоліпома нирки, первинна ниркова лімфома, органозберігаюча хірургія, венакавотробмектомія, розширена нефректомія.

SUMMARY

Shukin D.V. Magnetic resonance tomography in differential diagnosis of renal cell carcinoma, planing of nephron-sparing and extended surgical operation. - Manuscript.

Dissertation for Candidate of Medical Sciences degree by speciality 14.01.23. - radiodiagnostics, radiotherapy. - Ukrainian Scientific Research Institute of Oncology and Radiology, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted the role of magnetic resonance imaging (MRI) in differential diagnosis of the renal cell carcinoma, and also in planning various kinds of surgical interventions at tumors of kidneys.

In a basis of work the results of research 138 patients with 166 tumors of the kidney (78 % renal cell carcinoma) and 48 patients with other volumetric pathology of the kidney are fixed. The accuracy, specificity and sensitivity of a method concerning differentiation of the renal cell carcinoma were 90 %, 89 % and 90 % accordingly.

The high efficiency MRI in planning nephron-sparing operations at the renal cell carcinoma is shown on the basis of definition of the true sizes, localization, multifocality and stage of the tumor.

Greatest priority MRI is marked in diagnostics of venous tumor thrombus and detection of distale end of thrombus (accuracy, specificity and sensitivity - 100 %). Use MRI is expedient at non determined results of the other methods of research, and also at planing nephron-sparing surgery, venacavathrombectomy, extended lymphadenectomy and radical nephrectomy without ipsilateral adrenalectomy.

Key words: magnetic resonance imaging, renal cell carcinoma, angiomyolipoma of kidney, primary renal lymphoma, nephron-sparing surgery, venacavathrombectomy, extended nephrectomy.

магнітний рак нирковий

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Протягом останніх десятиріч значно змінилися можливості та структура урологічної діагностики. Це пов'язано із впровадженням у клінічну практику нових високоінформативних і в той же час малоінвазивних візуальних методик.

Зокрема, відкриття магнітно-резонансної томографії (МРТ) здійснило справжню революцію в медичній діагностиці. Даний метод зовсім недавно став широко використовуватися в алгоритмі клінічного обстеження урологічних пацієнтів. В сучасній літературі є невелика кількість повідомлень, присвячених магнітно-резонансному дослідженню нирок.

Хоча ультрасонографія та рентгенівська комп'ютерна томографія вже міцно зайняли свою нішу у встановлені урологічного діагнозу, але все ж таки вони не можуть забезпечити відтворення повної картини патології нирок. Багатопланові можливості МРТ, її висока ефективність і мала інвазивність зробили цей метод приоритетним у багатьох галузях медицини, зокрема в урології

Сьогодні МР-дослідження найактивніше застосовується при обстеженні пухлин нирок. Проте літературні дані істотно різняться щодо його точності саме в виявленні ниркових новоутворень. Якщо попередні дані свідчать про меншу ефективність МРТ у порівнянні з КТ, то наступні відомості доводять протилежне. Це пов'язано зі зміною магнітних систем і методик формування зображення, що удосконалюються, фактично, щороку.

Основні пріоритети МРТ, безсумнівно, криються в аналізі стадії пухлин нирок, що обумовлено одержанням зображень у різних площинах, гарним тканинним контрастом і можливістю вивчення судин без контрастних агентів, що містять йод. Проте залишається актуальним питання про методики дослідження, показання і протипоказання до нього. Недостатньо ідентифікована МР-семіотика ниркових новоутворень.

Широке використання в останні роки органозберігаючих операцій при нирково-клітинному раку висунуло нові, більш високі вимоги до доопераційного візуального обстеження. Роль МРТ у плануванні органозберігаючої хірургії у цих пацієнтів тільки почала вивчатися.

Хоча МРТ вважається ефективним методом візуалізації пухлинних тромбів у венозній системі, його інформативність у діагностиці дистального кінця тромбу, а також інвазії венозної стінки вивчена недостатньо.

Диференціація ангіоміоліпом, онкоцитом, первинних лімфом та інших рідких ниркових пухлин від нирково-клітинного раку за допомогою магнітного резонансу залишається складною проблемою. Це обумовлено тим, що дана патологія зустрічається досить рідко, отже відповідно нема досвіду її діагностики.

Запальні зміни нирок (абсцес, карбункул, піонефроз, ксантогранулематозний пієлонефрит) в більшості випадків не представляють значних діагностичних проблем, але в рідкісних ситуаціях характеристики цієї патології не специфічні. Магнітно-резонансні ознаки гнійно-деструктивних змін нирок вивчені ще недостатньо.

Все вищевикладене й обумовлює актуальність планованої теми.

Мета дослідження

Метою дослідження є визначення ролі та місця МР-томографії в диференційній діагностиці нирково-клітинного раку, плануванні органозберігаючих та розширених хірургічних втручань.

Завдання дослідження.

1) Дослідити інформативність МРТ у виявленні та диференційній діагностиці нирково-клітинного раку

2) Вивчити МР-томографічну семіотику пухлин нирок.

3) Визначити роль МР-томографії у плануванні органозберігаючих операцій у пацієнтів з нирково-клітинним раком

4) Дослідити інформативність МР-дослідження при плануванні венакаватромбектомії у хворих нирково-клітинним раком

5) Вивчити значення МРТ в алгоритмі урологічного обстеження ниркових новоутворень

Наукова новизна роботи

У поданому дослідженні вперше у вітчизняній практиці на великому клінічному матеріалі та у порівняльному аспекті з іншими клінічними методами вивчене значення магнітно-резонансної томографії для підвищення ефективності діагностики та диференційної діагностики пухлин нирок. Стандартизовані МРТ-методики при дослідженні різних ниркових новоутворень. Систематизована МР-семіотика об'ємних поразок нирок. Доведена перевага МР- метода в оцінці стадії нирково-клітинному раку, диференціації аномалій ниркової паренхіми і пухлин аномалійних нирок. Докладно вивчені кореляції МР- зображення ниркових ангіоміоліпом і первинної ниркової лімфоми з результатами патогістологічних досліджень. Дано МР-характеристику гнійних і геморагічних утворень в області нирок і паранефрію. Вперше оцінена ефективність МРТ у плануванні органозберігаючих операцій, а також венакаватромбектомії у пацієнтів з нирково-клітинним раком.

Практичне значення отриманих результатів

Результати дослідження дозволили визначити найбільш раціональний алгоритм використання МРД у пацієнтів із пухлинами нирок. Систематизовані найбільше оптимальні методики формування зображення при різних видах онкологічної патології нирок.

Накопичений досвід дозволяє рекомендувати МРТ для оцінки локального поширення ниркових пухлин, заочеревинної пухлинної лімфаденопатії і венозної неопластичної інвазії, а також локального рецидиву.

Встановлено, що МРТ є високо інформативним методом дослідження в пацієнтів нирково-клітинним раком, яким планується органозберігаюча хірургія.

На основі отриманого досвіду були розроблені учбово-методичні рекомендації.

Результати роботи впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м.Харкова.

Апробація результатів дисертації

Результати доведені на Міжнародній конференції “Магнитный резонанс в медицине” (м.Казань, 1997); ІІ та V-му Міжнародному конгресі урологів (м.Харків, 1995; 1998); 50-му та 51-му Конгресі урологів Німеччини (м.Гамбург, 1998, 1999); 3-й Всеросійської конференції онкоурологів за участю держав СНД (м.Москва, 1999); засіданні Харківського наукового товариства урологів (2000); 2-му з'їзді онкологів держав СНД (м.Київ, 2000).

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати роботи впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м.Харкова, широко використовуються в науково-педагогічній роботі кафедри урології ХМАПО в якості лекційного матеріалу для інтернів, клінічних ординаторів, курсантів циклів тематичного удосконалення.

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем сформульовані мета та задачі роботи. Виконані всі томографічні дослідження, інтерпретовані результати, обчислені та проаналізовані показники діагностичної інформативності методу. Автором розроблені та підготовлені до друку у фахових наукових виданнях матеріали досліджень.

Публікації. По темі дисертації було надруковано 14 наукових робіт.

Структура дисертації.

Робота виконана на 156 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, 6 розділів, узагальнення, загальних висновків та практичних рекомендацій. Дисертація містить 39 таблиць, 40 рисунків.

Бібліографічний матеріал містить 237 джерел.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 138 пацієнтів з 166 пухлинами нирок (чоловіків - 70, жінок - 68) (Табл.1). Окрему групу склали 4 хворих з локальним рецидивом ниркового раку. У плані диференційної діагностики в роботу включені 48 випадків іншої об'ємної ниркової патології, що представляли клінічний інтерес. Таким чином, загальна кількість хворих, що увійшли до матеріалу дослідження склала 190 (138 із пухлинами нирок, 4 рецидиви раку нирки і 48 з іншою патологією). (Табл.2).

Всім хворим МР-дослідження проводилося на томографі “Образ-1”, основу якого складає резистивний магніт з напругою магнітного поля 0,12 Тл. Дослідження виконувалося по стандартній методиці з використанням універсальних розмірів TR і ТЕ з обов'язковим одержанням як Т1-ЗЗ, так і Т2-ЗЗ в імпульсних послідовностях спін-ехо і градієнт-ехо. При цьому одержували аксіальні та фронтальні томограми, які при необхідності доповнювалися сагітальними і косими зрізами. Сагітальні зображення переважно застосовувалися у пацієнтів з пухлинним тромбом у нижній порожнистій вені для ідентифікації дистального кінця тромбу та інвазії венозної стінки, а також для виявленні дрібних пухлин, розташованих в одному з полюсів нирки. Така методика дозволяє одержати оптимальну інформацію про органи заочеревинного простору, включаючи магістральні судини, надниркові залози і лімфатичний колектор.

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Отримані результати говорять про високі можливості методу у виявленні об'ємних утворень нирок. Так, за допомогою МРТ нами було виявлено 201 об'ємне утворення з 220. В дослідженій групі переважне місце займали утворення розмірами більш 3 см (Табл.3). При цьому чутливість і точність методу склали 91%. Причинами помилково-негативних результатів служили прості кісти, ангіоміоліпоми розмірами до 1,0 см і нирковий рак розмірами до 3-3,5 см. Показники інформативності МРТ у діагностиці нирково-клітинного раку також були біля 90% (точність 90%, чутливість 89%) (Табл.4).

Донедавна вважалося, що МРТ не грає важливої ролі в діагностиці та диференціації ниркових мас. Це було зв'язано з поганою якістю Т1- і Т2-ЗЗ через неадекватну супресію артефактів і респіраторні рухи.

Однак в останні роки, що підтверджується і нашою роботою, МРТ можна вважати еквівалентною КТ у виявленні ниркових утворень і переважаючою останню в плані дослідження стадії.

У більшості випадків пухлини нирки були неоднорідної структури і мали різні показники інтенсивності сигналу на Т1- і Т2-ЗЗ. Структура сигналу визначалась переважно гістологічним типом утворення і наявністю вогнищ некрозу, крововиливів і фіброзної дегенерації. Зона некрозу виглядала як область зниженого сигналу та Т1-ЗЗ і підвищеного на Т2-ЗЗ. Вогнища крововиливів характеризувалися високими параметрами сигналу та Т1- і Т2-ЗЗ на відміну від зон фіброзної дегенерації, що як і кальцифікати мали низьку інтенсивність сигналу на Т1- і Т2-ЗЗ.

Необхідно відзначити, що середня інтенсивність сигналу зустрічалася в 44% пухлин. При цьому, новоутворення були фактично ізоінтенсивні нирковій паренхімі. Великі пухлини, що деформують контур нирки, у даній ситуації не представляли якої-небудь діагностичної проблеми. Найбільше складною була діагностика дрібних пухлин розмірами до 3 см. У наше дослідження включені 25 злоякісних пухлин подібного розміру, а 65 новоутворень мали діаметр до 5 см. Велика частина новоутворень демонструвала великі розміри. Можливо саме цим пояснюється висока точність і чутливість МРТ у вивченні даної вибірки пацієнтів.

Аналізуючи диференційно-діагностичні спроможності методу, необхідно визначити, що найбільш проблемним аспектом МРТ-діагнозу є ускладнені ниркові кісти (геморагічні кісти). Хоча МРТ легко ідентифікує наявність крові в порожнині кісти, однозначно виключити злоякісне утворення тільки на підставі цієї ознаки неможливо. З чотирьох кістозних новоутворень із нетиповими ознаками сигналу і кров'яним вмістом у 2 - були присутні гістологічні ознаки злоякісності. Тому ми вважаємо, що при виявленні на МР-томограмі подібних вогнищ, пацієнта необхідно піддавати оперативному лікуванню.

Пріоритети магнітно-резонансного дослідження в повній мірі виявляються при діагностиці аномалій нирки. Зокрема це відноситься до додаткової ниркової часточки.

Нам вдалося переконливо довести наявність подібної аномалії у двох пацієнток за допомогою виявлення специфічного МР-показника: кортико-медулярної диференціації в середині утворення. З іншого боку, в 2 випадках “горбатої” нирки ми не змогли виключити наявність пухлини через відсутність кортико-медулярного контрасту і чіткої капсули навколо надлишкової паренхіми.

Одним із самих складних для будь-якого методу візуальної діагностики є дослідження пухлин аномалійних нирок і особливо пухлин, що розташовуються в області перешийка підковоподібної нирки. В одному зі спостережень нам не вдалося ідентифікувати цю особливість, що було пов'язано з неправильною конфігурацією органа, наявністю локального надлишку паренхіми та нетиповою конфігурацією порожнинної системи.

Основними причинами помилково-позитивних результатів служили гнійно-деструктивні процеси нирок і застарілі параренальні гематоми. При вивченні гнійно-запальної патології нами було зафіксовано 6 помилково-позитивних результатів, коли вогнище деструкції помилково приймалося за злоякісне новоутворення. При цьому була відсутня обструкція порожнистої системи, а більшість пацієнтів не демонструвало характерної клінічної симптоматики, тому що захворювання знаходилося у фазі реконвалесценції.

Результати нашого дослідження показують, що за даними МРТ неможливо провести абсолютно точну диференціальну діагностику між неопластичними і гнійно-деструктивними процесами в нирках, тому що специфічних МР-критерієв гнійної поразки не існує. Водночас ми виділили деякі ознаки, що часто зустрічаються при вогнищах гнійної деструкції. До них відносяться:

дифузне стовщення всієї ниркової паренхіми;

зникнення кортико-медулярного контрасту в нирці, ураженої запальним процесом;

висока інтенсивність сигналу від навколишньої паренхіми та Т2-ЗЗ і низька та Т1-ЗЗ.

У зв'язку з перерахованими вище нестачами, МРТ не можна вважати первинною модальністю у вивченні цієї патології.

Не менш складну діагностичну задачу представляє дослідження застарілих параренальних гематом, особливо тих, що сформувалися спонтанно. Хоча МРТ і виявило наявність крові в заочеревинному просторі в 2 хворих, воно не зуміло диференціювати гематоми від пухлин. Різний ступінь організації гематоми створює гетерогенну або “мозаїчну” картину МР-сигналу, що найчастіше має місце при ниркових пухлинах з некрозами, кальцифікатами і крововиливами.

Ретельний аналіз даних МРТ досліджуваної групи, дозволяє укласти, що цей метод має важливе значення в диференціальному діагнозі об'ємних утворень нирок завдяки особливостям МР-сигналу від патологічного утворення. МР-дослідження найбільше показане при підозрі на наявність додаткової ниркової часточки. У інших ситуаціях можливості даної методики не перевищують інформативність УЗД і КТ. Можливо, що використання парамагнітних контрастних агентів зможе значно поліпшити пріоритети МРТ у диференціації ниркової онкологічної патології.

В роботі велику увагу приділено диференційній діагностиці рідких ниркових новоутворень, МР-семіотика яких ще недостатньо описана в літературі.

Доведена достовірна кореляція між даними МРТ та результатами гістологічного дослідження ангіоміоліпоми нирки. При цьому, чітко фіксувався жировий компонент пухлини, визначались істинні розміри, локалізація та її мультифокальність. Виявлення жировмісного новоутворення у переважній більшості випадків дозволяє висловитися за доброякісну природу останнього. Особливі переваги магнітно-резонансного зображення полягають у демонстрації істинних розмірів великої ангіоміоліпоми та її взаємовідносин з навколишніми органами і тканинами.

На підставі досягнутих результатів, ми вважаємо МР-дослідження оптимальним методом діагностики первинної ниркової лімфоми. У зв'язку з цим, ми визначили МР-критерії та особливості ниркових лімфом, що дозволяють виявити їх на ранньому діагностичному етапі:

первинні та вторинні ниркові лімфоми мають ідентичні МР- характеристики;

білатеральність пораження;

наявність співіснуючих вогнищ (яєчко, придатки яєчок, середостіння);

низька інтенсивність сигналу на Т1- та висока на Т2-ЗЗ;

однорідність вузлів;

відсутність заочеревинної лімфаденопатії при первинній нирковій лімфомі.

При ідентифікації цих критеріїв пацієнтам показана біопсія, що є другим етапом діагностичного процесу.

Дані, отримані в результаті дослідження, також як і багато літературних джерел, говорять про широкі можливості МР-томографії у встановлені стадії раку нирки, що має велике значення для визначення хірургічної тактики (органозберігаюча хірургія, радикальна нефректомія, розширена нефректомія). При цьому, параметри інформативності по всіх ключових розділах обстеження стадії знаходяться в межах 90%. МРТ дозволила точно ідентифікувати Т1 стадію в 98,8% пацієнтів із чутливістю 96%; Т2 стадію 88,7% пацієнтів з чутливістю 90,1% (Табл.5). У відношенні диференціації Т3 стадії результативність методу була нижче в плані точності і чутливості (88,7% і 87% відповідно).

Одним з найбільш важливих параметрів у дослідженні Т-стадії є рішення про наявність цілісної пухлинної псевдокапсули. При МРТ ця складова новоутворення виглядає як смужка низькоінтенсивного сигналу на Т1- і Т2-ЗЗ.

Інвазія в паранефральну клітковину фіксується на МР-томограмі по наявності нечіткої межі поділу між пухлиною і жиром при відсутності пухлинної псевдокапсули навіть на обмеженій ділянці.

Наші дослідження підтвердили складність і неоднозначність дослідження псевдокапсули пухлини. Так, при стадії Т1 точність методу у виявленні цієї структури була 73% при чутливості 72%. Такий параметр, як цілісність псевдокапсули був зареєстрований у 94% пухлин. Відсоток ідентифікації псевдокапсули об'єктивно був вище в стадії Т3 (точність 88,7%, чутливість 87%), що ми пояснюємо переваженням в цій популяції пухлин великого розміру. Водночас, високий рівень помилково-негативних результатів (n=11) при дослідженні наявності та пенетрації псевдокапсули, говорить про недостатню інформативність МРТ стосовно цих параметрів.

Підсумовуючи дані про ефективність МРТ у визначенні Т-стадії раку нирки, можна укласти, що загальні критерії інформативності методу є досить високими (точність 92%, чутливість 91%, специфічність 92,5%).

Результати нашого дослідження 66 пацієнтів продемонстрували достатню інформативність методу в алгоритмі визначення показань до консервативної хірургії раку нирки. МРТ дозволяє правильно визначити розміри, мультифокальність та локальне поширення пухлини, оцінити анатомічні особливості артеріальних і венозних судин, а також відношення новоутворення до порожнистої системи. Серед пухлин з групи органозберігаючої хірургії чутливість та специфічність методу у відношенні наявності псевдокапсули становили 80% та 60%, а капсулярній пенетрації - 96% и 67% відповідно. На підставі цих даних клініцист має можливість адекватного рішення питання про хірургічну тактику, а у випадку консервативної операції вибрати найбільш оптимальний вид втручання (енуклеація, енуклеорезекція, гільйотинна резекція, радикальна нефректомія). Незважаючи на деякі обмеження, які в основному містять недостатню діагностику мікроінвазій і мікрометастазів, магнітно-резонансне зображення можна вважати методом вибору у пацієнтів, яким пропонується органозберігаюча операція.

Аналізуючи роль МРТ у хірургічному лікуванні раку нирки, необхідно підкреслити, що основним пріоритетом даного методу є чітка фіксація венозного поширення цієї патології. Володіючи великим досвідом у вивченні цього аспекту ниркової онкології, на підставі дослідження 21 пацієнта, ми підтвердили високу інформативність МРТ стосовно венозної інвазії. При цьому, дослідження НПВ відзначається майже 100%-вою точністю, чутливістю і специфічністю. Показники інформативності у випадку тромбів ниркової вени були декілька нижче (точність 98%, чутливість 85,7%, специфічність 99%) (Табл.6).

Використовуючи алгоритм МР-дослідження пухлинних тромбів, нами прицільно вивчені такі параметри як висота дистального кінця тромбу та інвазія стінки нижньої порожнистої вени. МРТ виявилася найбільш результативною в з'ясуванні першого параметру (точність та чутливість наближається до 100%). Менш оптимістичними виглядають критерії інформативності у відношенні інвазії венозної стінки (точність 78,6%, чутливість 50%) (Табл.7).

Завдяки своїм багатоплановим можливостям і чіткій візуалізації просвіту вени без використання контрастних засобів, МР-дослідження легко визначає як наявність тромбу, так і основні його параметри, що дозволяє правильно планувати хірургічний доступ та об'єм оперативного втручання.

Виявлення лімфогенного метастазування продемонструвало збільшення регіональних лімфовузлів у 29,6% пацієнтів. При цьому тільки в 46,7% з них при гістологічному дослідженні виявлені метастази раку нирки. У інших випадках (53,7%) були виявлені неспецифічні запальні зміни.

Більшість випадків як злоякісної, так і доброякісної лімфаденопатії прийшлося на стадію Т3А та пухлини великого розміру (більш 7 см), що мали великі зони некрозу і крововиливів. Неспецифічна гіперплазія була присутня в 6 пацієнтів з венозною інвазією пухлини.

МРТ добре диференціювала ретроперітонеальну лімфаденопатію від розширених колатеральних венозних судин. Точність методу у виявленні збільшених лімфовузлів склала 95,5% при чутливості 90,6% і специфічності 94,7%. (Табл.8).

Характеристики магнітно-резонансного сигналу, на жаль, не дозволили в жодному зі спостережень чітко диференціювати метастази від неспецифічної гіперплазії. Проте, ми виділили деякі відносні критерії, що характеризують доброякісне ураження лімфовузлів:

лімфовузли розмірами не більш 1,5 см;

великі пухлини з вогнищами некрозу та крововиливів;

венозне залучення.

В оцінці проростання сусідніх органів МРТ має безсумнівну перевагу над КТ і УЗД завдяки можливості одержання зображень у будь-якій площині. Проте, при використанні методу можуть бути переважними помилковопозитивні результати, обумовлені стоншенням пухлинної псевдокапсули та фіброзом навколишньої паранефральної клітчатки.

Перераховані вище переваги також зумовлюють пріоритет МРТ у дослідженні джерела походження великої заочеревинної пухлини.

Віддалені метастази та локальні рецидиви при раку нирки також є мішенню магнітно-резонансного дослідження. Метод досить чітко фіксує метастази в кістковій системі, і може застосовуватись як уточнюючий при підозрі на наявність ураження скелету.

Аналіз отриманих даних свідчить про важливу роль МРТ при метастазах у надниркову залозу. Якщо раніше вважалося, що іпсілатеральна адреналектомія є інтегральною частиною радикальності нефректомії з приводу нирково-клітинного раку, то чітка фіксація нормальних параметрів надниркових залоз під час сканування дозволяла нам здійснити диференційований підхід до видалення цього органу. Адреналектомія виконувалася в зв'язку зі збільшенням надниркових залоз або в ситуаціях дифузного заміщення нирки пухлиною, а також при пухлинах верхнього полюсу.

МРТ можна вважати ідеальним методом моніторингу рецидиву раку в ниркове ложе, тому що він дозволяє одержання поліпозиційних зображень, а також аналіз взаємовідносин рецидивного пухлинного вузла з поперековими м'язами, печінкою і магістральними судинами (аорта, нижня порожниста вена).

Таким чином, узагальнюючи вище викладене, можна відзначити, що МРТ являє собою високоефективний метод дослідження ниркових новоутворень. Результативність даного метода у виявленні нирково-клітинного раку порівняна з інформативністю інших методик (УЗД, КТ), а в дослідженні стадії по багатьох параметрах перевершує їх. Ми рекомендуємо обов'язкове проведення магнітно-резонансної томографії при невизначених результатах інших методів дослідження, а також у пацієнтів, яким планується органозберігаюча хірургія, венакаватромбектомія, розширена лімфаденектомія та радикальна нефректомія, яка не включає іпсілатеральну адреналектомію.

ВИСНОВКИ

1. МРТ має достатньо високу точність (91%) в діагнозі об'ємних утворень нирки та дозволяє чітко відрізняти кістозні, жирові та щільні маси. При диференціації нирково-клітинного раку точність, чутливість та специфічність методу складають 90%, 89% та 90% відповідно.

2. Нирково-клітинний рак не має вузькоспецифічних показників МР-сигналу. В 44% випадків дана пухлина демонструє ізоінтенсивний сигнал порівняно з нирковою корою. Можлива наявність зон некрозів, крововиливів та фіброзної дегенерації в пухлині не дозволяє її чітку диференціацію від застарілих паранефральних гематом та гнійної патології нирок тільки на підставі МР-дослідження.

3. Найбільш специфічні показники МР-сигналу демонструють жировмісні пухлини, такі як ангіоміоліпома нирки (точність 80%, чутливість 80%) та первинна ниркова лімфома, що в комплексі з іншими критеріями дозволяє встановити діагноз даних новоутворень. Патогномонічним критерієм діагнозу додаткової ниркової часточки є наявність кортико-медулярної диференціації, яка чітко визначається за допомогою МРТ.

4. Планування органозберігаючих операцій при ниркових пухлинах є прямим показником до використання МРТ на підставі визначення щирих розмірів, локалізації, мультфокальності та стадії пухлини, а також її відношення до ниркових судин і порожнинної системи. Чутливість та специфічність МРТ у відношенні наявності пухлинної псевдокапсули складають 80% та 66% відповідно, а при дослідженні капсулярної пенетрації - 96% та 67% відповідно.

5. Найбільша інформативність МРТ відзначена в діагностиці наявності венозного тромбу НПВ та виявлення його дистального кінця (точність, чутливість, специфічність - 100%), що дозволяє вибір адекватного хірургічного доступу.

6. Застосування МРТ доцільно при невизначених результатах інших методів дослідження, а також у пацієнтів, яким планується органозберігаюча хірургія, венакаватромбектомія, розширена лімфаденектомія та радикальна нефректомія, яка не включає іпсілатеральну адреналектомію.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Щукін Д.В. МР-томографія в плануванні консервативної хірургії раку нирки. //Урологія. - 2000. - № 1. - С.9-13.

2. Щукін Д.В. Ефективність МРТ в діагностиці венозної інвазії раку нирки. //Український радіологічний журнал. - 2000. - Т.8, № 2. - С.128-130

3. Щукин Д.В., Мегера В.В. Клиническое значение магнитно-резонансной томографии в диагнозе ангиомиолипомы почки. //Медицина сегодня и завтра. - 1999. - №3-4. - С.96-98

4. Переверзев А.С., Щукин Д.В. Магнитно-резонансная томография патологии забрюшинного пространства: современные достижения и перспективы //Международный медицинский журнал, 1998. - Том 4, № 3. - С.27-31.

5. Щукин Д.В. Роль МР-томографии в выборе хирургического доступа при венозной инвазии рака почки. //Мат. VI Международ. конг. урологов, посвящ.75-летию ХИУВ, Харьков, 1998. - С.66-68.

6. Щукин Д.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике первичной почечной лимфомы. // Мат. VI Международ. конг. урологов, посвящ.75-летию ХИУВ, Харьков, 1998. - С.73-76.

7. Россіхін В.В., Шумлянській І.В, Маслій Я.О., Щукін Д.В. Сучасні методи візуалізації пухлин і кіст нирок, наднирників та неорганних утворів заочеревинного простору (методичні рекомендації) ХМАПО - Терн.МА, Харків - Тернопіль. - 2000. - 55 с.

8. Щукин Д.В., Переверзев Ю.А, Мегера В.В. Значение МР-томогра-фии в исследовании стадии почечно-клеточного рака. //Матер. 1-го укр-польс. симпозіуму урологів, Львов. - 2000. - С.60-64

9. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Игнатова Н.В., Кривчун В.М. Магнитно-резонансное изображение органов забрюшинного пространства в норме и при патологии. //Матер. 2-й научно-практ.конф.урологов, Харьков. - 1994. - С.53-60.

10. Переверзев А.С., Щукин Д.В. Куцын В.Н. , Илюхин Ю.А., Мегера В.В. Исследование венозного распространения рака почки с помощью магнитно-резонансной томографии.// Матер. междунар. конф. "Магнитный резонанс в медицине", Казань. - 1997 . - С.103.

11. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Мегера В.В. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии органов забрюшинного пространства при синдроме артериальной гипертензии // Матер. IV науч-прак. конф. урологов и нефрологов, Харьков. - 1996. - С.71-76.

12. Переверзев Ю.А, Щукин Д.В. Увеличение региональных лимфоузлов при раке почки. Всегда ли это метастазы? // Матер. 3-й Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ, Москва. - 1999. - С.138-139.

13. Мегера В.В., Щукин Д.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ангиомиолипомы почки. // Матер. 3-й Всерос. науч. конф. с участием стран СНГ. - Москва, 1999. - С.173-174.

14. Pereverzev A.S., Pereverzev Y.A., Shukin D.V., Ilukhin Y.A Usefullness of magnetic resonance imaging in diagnosis of venous invasion of renal cell carcinoma // Der Urologe. - 1998. - Suppl. 1.- V,2.4. - S.11.

Размещено на Allbest.ru

...