Комп’ютерна томографія в діагностиці, плануванні ендомікрохірургічних втручань та оцінці ефективності лікування хворих з епідуральними і субдуральними гематомами

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК 616-073.756.8:681.31:616-072.1+617-089:616.831.9-003.215

КОМП`ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ, ПЛАНУВАННІ ЕНДОМІКРОХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ ТА ОЦІНЦІ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЕПІДУРАЛЬНИМИ ТА СУБДУРАЛЬНИМИ ГЕМАТОМАМИ

14.01.23-променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Цвігун Григорій Володимирович

Київ-2001



Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Інституті онкології АМН України і Головному військовому клінічному госпіталі МО України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Дикан Ірина Миколаївна, завідуюча відділенням променевої діагностики Інституту онкології АМН України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович, директор клініко-діагностичного центру “Здоров`я літніх людей” АМН України;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Цимбалюк Віталій Іванович, заступник директора з наукової роботи Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, керівник клініки відновлювальної нейрохірургії, завідуючий кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Провідна установа : Кафедра радіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 19.12.2001 р. о 13-30 години на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43, в бібліотеці ГВКГ МО України, м. Київ, 01133, вул. Госпітальна,18 ).

Автореферат розісланий 14.11.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Синюта Б.Ф.



АНОТАЦІЯ

Цвігун Г.В. Комп'ютерна томографія в діагностиці, плануванні ендомікрохірургічних втручань та оцінці ефективності лікування хворих з епідуральними і субдуральними гематомами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23. - променева діагностика, промененва терапія. - Інститут онкології АМН України, Головний військовий клінічний госпіталь МО України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена розробці алгоритму застосування комп'ютерної томографії в діагностиці, плануванні та оцінці ефективності ендомікрохірургічних втручань при епідуральних і субдуральних гематомах. Дослідження базується на результатах обстеження та хірургічного лікування 145 хворих у віці від 18 до 75 років. Основну кількість склали субдуральні гематоми - 124, епідуральних гематом було 21; підгострі гематоми спостерігалися у 45 пацієнтів, хронічні - у 100. Традиційні втручання були виконані 75 потерпілим, у 20 пацієнтів видалення гематом проведено через фрезові отвори, а у 50 - біпортальним або мультипортальним ендомікрохірургічним способом. КТ-обстеження проведено всім 145 хворим протягом першої доби госпіталізації. В процесі первинного КТ-обстеження головного мозку виконувалося позначення проекції межі гематоми на м'яких покривах голови пацієнта, що значно підвищувало ефективність ендомікрохірургічних втручань. Встановлені КТ-ознаки неускладненого перебігу післяопераційного періоду: відсутність крові в ложі видаленої гематоми, чітке диференціювання сірої та білої речовини мозку з характерними КТ-денситометричними показниками їх щільності, розправлення мозку, чітке зображення конвекситальних підпавутинних просторів. КТ-дослідження дозволяло достовірно констатувати такі ускладнення, як розвиток пневмоцефалії, повторного крововиливу, набряку головного мозку та внутрішньочерепних інфекційних процесів.

Виконання КТ на 1,5,10 добу після хірургічного втручання в об'ємі 3 сканів на рівні бічних шлуночків і ложа видаленої гематоми було достатнім для динамічного контролю за станом головного мозку та лікворних просторів. томографія ендомікрохірургічний гематома пневмоцефалія

Ключові слова: епідуральна, субдуральна гематома, комп'ютерна томографія, картування гематом, ендомікрохірургічні втручання.



АННОТАЦИЯ

Цвигун Г.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании эндомикрохирургических вмешательств и оценке эффективности лечения больных с эпидуральными и субдуральными гематомами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23. - лучевая диагностика, лучевая терапия. - Академия медицинских наук Украины, Институт онкологии; Главный военный клинический госпиталь МО Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена разработке алгоритма использования компьютерной томографии в диагностике, планировании и оценке эффективности эндомикрохирургических вмешательств при эпидуральных и субдуральных гематомах. Исследование основывается на результатах обследования 145 больных с эпидуральными и субдуральными гематомами в возрасте от 18 до 75 лет. Основное количество составили субдуральные гематомы -124 , эпидуральных гематом было 21, подострые гематомы отмечались у 45 пациентов, хронические - у 100 больных. Традиционные вмешательства с костнопластическими либо резекционными трепанациями были выполнены 75 пострадавшим, у 20 удаление гематом выполнено через фрезевые отверстия, а у 50 - бипортальным либо мультипортальным эндомикрохирургическим способом.

В ходе первичного КТ-исследования головного мозга выполнялось обозначение проекции границ гематомы на мягких покровах головы пациента, используя для этих целей металлический маркер в виде проволоки диаметром 0,5 мм, лейкопластырь и краситель - раствор бриллиантового зеленого. Обозначались места для наложения фрезевых отверстий с указанием глубины и направления введения эндоскопа и микроинструментов. С целью лучшей визуализации капсулы гематом использовали методику контрастного усиления изображения.

В целях снижения лучевой нагрузки на пациента контрольные КТ-исследования проводились на 1,5,10 сутки после хирургических вмешательств строго целенаправленно (3 КТ-скана). Первый КТ-скан выполнялся на уровне боковых желудочков мозга, второй и третий на уровне ложа удаленной гематомы. Оптимальными величинами шага стола и толщины среза во время сканирования являлось 5-10 мм.

На основании проведенных исследований установлено: КТ является эффективным методом диагностики, планирования эндомикрохирургических вмешательств и послеоперационного наблюдения при эпидуральных и субдуральных подострых и хронических гематомах.

КТ-признаками неосложненного течения послеоперационного периода после удаления подострых и хронических эпидуральных и субдуральных гематом является: отсутствие (следы плотностью 65,5 ± 5,5Н) крови в ложе удаленной гематомы, единичные мелкие пузырьки воздуха, четкая дифференцировка серого и белого вещества мозга с характерными КТ-денситометрическими показателями их плотности, расправление мозга и ликворосодержащих пространств, четкое изображение конвекситальных подпаутинных пространств.

КТ позволяет достоверно констатировать развитие пневмоцефалии, повторного кровоизлияния, острого отека-набухания головного мозга, внутричерепных инфекционных процессов.

При повторных кровоизлияниях регистрируется: накопление в ложе удаленной гематомы на фоне единичных мелких сгустков крови плотностью от + 55 до +70 Н однородной жидкости, имеющей плотность +35 - +45 Н; повторное развитие гипертензионно-дисликационного синдрома.

Характерными КТ-признаками отека головного мезга является: увеличение объема мозга, слабое изображение подпаутинных пространств, слаженность корковых извилин, нечеткая дифференциация серого и белого вещества, снижение КТ-денситометрических показателей плотности вещества мозга на 5-10 Н и более в зависимости от степени тяжести отека, уменьшение объема боковых и третьего желудочка, деформация и слабое изображение цистерн супратенториальной локализации.

Внутричерепные инфекционные осложнения (менингит, менингоэнцефалит) характеризуются: недостаточной дифференциацией подпаутинных пространств, серого и белого вещества мозга, снижением плотности ткани мозга на 5-7 Н, расширением боковых и третьего желудочков. При развитии гнойного эпидурита и субдуральной эмпиемы дополнительно регистрируются: смещение срединных структур мезга, снижение плотности ( +18 - +22Н) белого вещества мозга, формирование инкапсулированного участка низкой плотности (+10 - +15Н).

Выполнение КТ на 1,5,10 сутки после хирургического вмешательства в объеме 3 сканов на уровне боковых желудочков и ложа удаленной гематомы является достаточным для динамического контроля за состоянием головного мозга и ликворных пространств. Внеочередные и расширенные исследования осуществляются по клиническим показаниям и при выявлении признаков послеоперационных осложнений на контрольных КТ-сканах.

Ключевые слова: эпидуральная, субдуральная гематома, компьютерная томография, картирование гематом, эндомикрохирургические вмешательства.



SUMMARY

Tsvigun G.V. Computed tomography in diagnosis, planning of endomicrosurgical interventions and in evaluation of the treatment efficiency in patients with epidural and subdural hematomas. - Manuscript.

Thesis for a Degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.23. - radiologic diagnosis, radiation therapy. -Academy of Medical Sciences of Ukraine, Institute of Oncology, Main Military Clinical Hospital of Ministry of Defence of Ukraine, Kiev, 2001.

The thesis is devoted to the elaboration of the algorhythm of using computer tomography in diagnosis, planning and evaluation of the efficiency of endomicrosurgical interventions in patients with epidural and subdural hematomas. The study is based on the results of the examination of 145 patients, aged from 18 to 75 years. Subdural hematomas predominated - 124, epidural hematomas - 21; subacute hematomas were noted in 45 cases, chronic - in 100. Conventional surgical interventions were performed for 75 patients, in 20 patients hematomas were removed by burr-hole method and in 50 - biportal or multiportal endomicrosurgical method. CT-examination was carried out when admitting in all 145 patients. The projection of the border of hematoma was marked on skin of patient's head effective performing endomicrosurgical interventions.

CT-signs of uncomplicated course of postoperative period after removal of subacute and chronic epidural and subdural hematomas were istablished: lack of blood in the bed of removed hematoma, clear differentiation of gray and white matter of the brain with distinctive CT-densitometric indices of their density, smoothing out the brain and the spaces containing liquor; clear image of convexital subarachnoid spaces.

CT permits to state surely practically the development of pneumocephalus, repeated hemorrhage, edema and swelling of the brain, intracranial infectious processes.

The carrying-out of CT on the 1,5,10 day after surgical intervention in number of 3 scans at the level of lateral ventricles and the bed of removed hematoma is enough for dynamic control of the state of brain and liquor spaces .

Key words: epidural, subdural hematoma, computer tomography, hematomas mapping, endmicrosurgery.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У багатьох державах світу черепно-мозкова травма розглядається як найактуальніша медична і соціальна проблема суспільства [Амінов М., 1995; Ананьєва Н.І., Карпенко А.К., 1996; Geijerstam I.L., Britton M., Boijsen M., Marke L.A., 1998]. Згідно даних Ліхтермана Л.Б., Корнієнко В.М., Потапова О.О. і співавт. (1993); Ярцева В.В., Непом`ящего В.П., Акшулакова С.К. (1995); Карахана В.Б. (1995); Гайдара Б.В. (1998); Данчина О.Г. (1999) пошкодження центральної нервової системи у загальній структурі травматизму становлять 30-40%, а серед причин, що призводять до летальних наслідків й інвалідизації у травмованих виходять на перше місце [Ромоданов А.П., Педаченко Г.О., Поліщук М.Є., Педаченко Є.Г. та ін., 1985; Педаченко Г.О. і співавт., 1988; Педаченко Є.Г., Каджая Н.В., 1993]. Велике значення має й економічний бік питання. Bried I.M., Cordasco F.A., Volz R.G. (1987); Kraus I.F., Parivash N. (1988); Yamamoto M. et al. (1995); Youmans I.R. (1996) відзначають, що лише прямі витрати на лікування одного хворого з черепно-мозковою травмою легкого ступеня становили в 70-80-і роки у США в середньому 2 тис. 700 доларів, а витрати на первинне лікування потерпілого з важкою черепно-мозковою травмою перевищили 150 тис. доларів. За останні 10 років ця сума збільшилася майже в 1,5 рази [Goldstein F.C., Levin H.S., Goldman W.P., Clark A.N., Altonen T.K. (2001), та ін.].

Згідно даних Першого з`їзду нейрохірургів України (1993) і І Українського конгресу з мінімально інвазивної і ендоскопічної хірургії (1999), актуальність даної проблеми обумовлена значним зростанням кількості потерпілих в Україні - близько 200 тис. громадян щорічно.

Результати лікування хворих з важкою черепно-мозковою травмою все ще залишаються незадовільними [Карахан Б.В. 1994; Piotrowski W.P., Krombholz - Reindl M.A. 1996; Ксенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю. 1997; Гайдар Б.В., 1998; Данчин О.Г. і співавт., 1999], що обумовлює пошук нових малоінвазивних хірургічних методів і підходів для поліпшення результатів лікування даної категорії хворих. Відсутність протипоказань, можливість проведення досліджень хворим з глибоким порушенням рівня свідомості, з наявністю в організмі металу, використання апаратури для підтримки функції життєво-важливих органів і систем (у тому числі наркозної), а також виконання розмітки проекції межі гематоми на шкірі голови хворого під час обстеження надають комп`ютерній томографії (КТ) перевагу над магнітно-резонансною томографією.

Застосування принципово нових нейрохірургічних втручань передбачає і нові підходи щодо їхнього діагностичного супроводження. У зв`язку з цим очевидна необхідність створення системи комп`ютерно-томографічного планування мінімально інвазивних нейрохірургічних втручань, розробки критеріїв неускладненого і ускладненого перебігу післяопераційного періоду і обґрунтування алгоритму КТ-досліджень головного мозку перед і після виконання ендомікрохірургічних втручань, систематизації КТ-ознак ускладнень раннього післяопераційного періоду.

Мета і задачі дослідження. Покращання результатів лікування шляхом розробки алгоритму використання комп`ютерної томографії у діагностиці, плануванні та оцінці ефективності ендомікрохірургічних втручань при епідуральних і субдуральних гематомах.

Задачі дослідження:

1. Розробити та впровадити у практику анатомо-топографічно обґрунтовану методику КТ-планування ендомікрохірургічних втручань при епідуральних і субдуральних гематомах.

2. Визначити КТ-критерії неускладненого перебігу післяопераційного періоду під час виконання хірургічних втручань при епідуральних і субдуральних гематомах.

3. Вивчити і систематизувати КТ-критерії ускладнень раннього післяопераційного періоду.

4. Обґрунтувати алгоритм КТ-досліджень головного мозку при виконанні оперативних втручань по поводу епідуральних і субдуральних гематом..

Об'єкт дослідження: комп'ютерна томографія в діагностиці черепно-мозкової травми.

Предмет дослідження: комп'ютерно-томографічна діагностика підгострих та хронічних оболонкових гематом.

Методи дослідження: 1) метод клінічного спостереження; 2) метод інструментальної діагностики з використанням комп'ютерної томографії; 3) статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота вирішує актуальне для променевої діагностики наукове завдання - розробка алгоритму використання комп`ютерної томографії у діагностиці, плануванні та оцінці ефективності ендомікрохірургічних втручань при епідуральних і субдуральних гематомах.

Вперше в України розроблений і впроваджений у практику метод точного позначення проекції межі гематоми на шкірі голови пацієнта за результатами КТ-дослідження (КТ-картування гематом), що сприяє суттєвому поліпшенню радикального ендомікрохірургічного їх видалення при мінімальному травмуванні. Вперше на великому клінічному матеріалі розроблені критерії оцінки неускладненого перебігу післяопераційного періоду, вивчена і представлена динаміка розправлення головного мозку та лікворвмісних систем після виконання традиційних втручань, видалення через фрезові отвори та ендомікрохірургічних втручань.

Вивчено можливості КТ у визначенні ранніх внутрішньочерепних ускладнень. Розроблені критерії церебральних інфекційних та систематизовані критерії неінфекційних ускладнень, які верифіковані клінічно, даними оперативних втручань, цитологічними та бактеріологічними дослідженнями.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм сприяє ефективному проведенню оперативних втручань завдяки уточненій топографо-анатомічній локалізації епідуральних і субдуральних гематом, полегшує практичним лікарям діагностику ускладнень раннього післяопераційного періоду.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність Головного військового клінічного госпіталю МО України, центральних військових госпіталів м. Одеси, Львова, Чернігова.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконані всі КТ-дослідження хворих з епідуральними і субдуральними гематомами, інтерпретовано результати обстежень, обчислені і проаналізовані показники діагностичної ефективності, що характеризують неускладнений і ускладнений перебіг раннього післяопераційного періоду. На основі результатів КТ-досліджень здобувачем особисто запропонована і впроваджена в практику методика відображення внутрішньочерепних гематом на шкірі голови хворого (КТ-картування гематом).

На основі одержаних результатів особисто розроблено алгоритм обстеження хворих при ендомікрохірургічному видаленні епідуральних і субдуральних гематом, оцінено діагностичну спроможність КТ щодо розпізнання неінфекційних та інфекційних ускладнень.

Автором розроблені і підготовлені до друку в наукових фахових виданнях матеріали досліджень. Надруковано 8 статей, 4 - тези доповідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на 7 конгресі Асоціації нейрохірургів Балтії: “Новая техника оперативного вмешательства: эндоскопическое удаление субдуральной гематомы с применением микрохирургической техники и видеосистемы” (Литва, Вильнюс, 1996); Республіканській науково-практичній конференції Асоціації нейрохірургів України: “Компьютерно-томографические исследования после эндомикрохирургических операций по поводу межоболочечных гематом” (Слав`яногорськ, Донецьк, 1997); 11-му Європейському конгресі нейрохірургів: “Хронічні субдуральні гематоми - видалення з використанням ендоскопічних технологій” (Копенгаген, Дания, 1999); Міжнародній конференції “Магнітний резонанс в медицині і біології” (Київ, 1999); науково-практичній конференції Асоціації нейрохірургів Єгипту: “Ендоскопічне видалення хронічних субдуральних гематом біпортальним та мультипортальним доступом” (Каїр, Єгипет, 1999); Українському конгресі радіологів - УКР`2000: “Рентгенівська комп`ютерна томографія у плануванні та оцінці ефективності ендомікрохірургічних втручань при підгострих та хронічних епідуральних і субдуральних гематомах” (Київ, 2000).

Матеріали дисертації опубліковані в монографії: “Минимально инвазивные технологии в нейрохирургии. Нынешнее состояние и перспективы развития.“ (Шпрингер-Верланг, Берлін-Хейдельберг, 1998).

Дисертація апробована на експертній раді при спеціалізованій вченій радіД 26.560.01 в Інституті онкології АМН України.

Публікації. Результати наукових досліджень викладено в 12 публікаціях: 8 статтях у провідних журналах і збірках наукових праць, а також у 4 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з`їздах, конгресах і конференціях різного рівня.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і списку 138 використаних літературних джерел, у тому числі 79 джерел з України та інших країн СНД. Дисертація містить 17 таблиць та 29 ілюстрацій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У процесі виконання роботи обстежено 145 хворих із підгострими та хронічними епідуральними і субдуральними гематомами головного мозку віком від 18 до 75 років, у тому числі 138 (95,1%) чоловічої та 7 (4,9%) жіночої статі. Найбільшу кількість спостережень склали хворі віком від 46 до 65 років.

За даними комплексного клініко-інструментального дослідження епідуральні гематоми діагностовано у 21 (14,5%) хворого, субдуральні - у 124 (85,5%) пацієнтів, підгострі гематоми - у 45 (31,0%), хронічні - у 100 (69,0%) хворих. До підгострих гематом віднесені крововиливи в терміни з 4 по 14 добу з моменту травми, до хронічних - в терміни більше 14 діб після травми.

Верифікація результатів КТ-досліджень проводилася на підставі їхнього порівняння з даними клінічного спостереження та оперативного втручання у всіх 145 (100%) хворих.

Лікування хворих проводилося в клініці нейрохірургії та неврології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України в період з 1987 по 2001 роки. Хірургічні втручання з приводу підгострих та хронічних епідуральних та субдуральних гематом були виконані всім 145 хворим.

Традиційні хірургічні втручання (ТВ) з кістково-пластичними або резекційними трепанаціями черепа та видаленням гематом з капсулою були виконані 75 (51,7%) хворим, у 20 (13,8%) хворих гематоми видалені через фрезові отвори (ФО), а у 50 (34,5%) хворих видалення гематом було виконано розробленими в клініці новими ендомікрохірургічними біпортальним (БП-Е) або мультипортальним (МП-Е) способами.

Комплексне обстеження хворих з епідуральними та субдуральними гематомами включало клінічні, лабораторні дослідження, комп`ютерну томографію головного мозку з картуванням проекції межі гематоми на м`яких тканинах голови хворого. КТ проводили на томографах СРТ 1010, СРТ 3000 та Somatom AR.T, (Siemens, Німеччина), з товщиною томографічних зрізів 5-10 мм.

Визначення денситометричних показників проводили з використанням стандартних програм. З метою покращання візуалізації капсули хронічних гематом використовували методику контрастного підсилення шляхом введення у вену неіонного контрастного препарату Омніпак-350 із розрахунку 0,5 мл/кг маси тіла. Сканування розпочинали через 3-5 хвилин після початку введення контрасту. Об'єм гематом розраховували по доопераційних комп`ютерних томограмах за методами:

- L.D.Lunsford (1985):

V мл =УS х L

де: S -площа КТ-зрізу а L - товщина КТ-зрізу

- та по формулі об'єму сегмента кулі (формула 2), згідно якій об'єм гематом найбільше корелював операційним даним. Це дозволило нам зробити висновок, що об'єм епідуральних і субдуральних гематом, розрахований за методом L.D.Lunsford (1985), був помилково-позитивним.

V= 1/6h(3R² + h²)

де V - об'єм крововиливу; - 3,14; h - висота сегмента кулі (найбільша товщина гематоми); R - радіус основи (половина довжини оболонкової гематоми в місці її найбільшої протяжності). Цей розрахунковий метод для об'єму конвекситально розташованих утворень головного мозку був перевірений експериментально-дослідним шляхом на черепах дорослих людей (Федирко В.О., 1996).

Методика картування внутрішньочерепних гематом за даними КТ розроблена в центрі променевої діагностики та терапії ГВКГ МО України разом з клінікою нейрохірургії та неврології госпіталю. Під час сканування відповідно до рівня світлової лінії, яка супроводжує КТ-дослідження, на шкірі голови хворого за допомогою розчину брильянтового зеленого спиртового або інших барвників розмічали нижню (m) і верхню (n) межі гематоми. Потім, використовуючи металевий маркер діаметром 0,5 мм та довжиною 80 мм, закріплений на шкірі голови за допомогою лейкопластиру, визначали передню (AB) і задню (CD) межі крововиливу (рис. 1).

Результати дослідження та їх обговорення.

КТ-семіотика епідуральних та субдуральних гематом. Методом КТ діагностовано епідуральних гематом - 21, з них підгострих - 20, хронічних - 1. Переважну більшість становили субдуральні гематоми - 124, з них підгострі - 25, хронічні - 99. Об`єм епідуральних гематом коливався від 15 до 55 мл, об`єм субдуральних гематом варіював від 75 до 250 мл.

Дані про розподіл хворих з підгострими та хронічними епідуральними гематомами за локалізацією та об` ємом представлені в таблиці 1.

Таблиця 1 - Розподіл хворих з підгострими та хронічними епідуральними гематомами залежно від локалізації та об`єму

Локалізація епідуральних гематом	Об`єм епідуральних гематом (мл)	Всього
	До 20	21-40	>40
Скронево-лобна	4	1	-	5
Скронево-тім`яна	8	3	-	11
Скронево-тім`яно-потилична	-	-	1	1
Тім`яно-потилична	1	1	1	3
Всього	13	5	2	21

Найчастіше зустрічалися гематоми об`ємом до 20 мл із скронево-тім`яною локалізацією (52,4%). Дані про розподіл хворих з підгострими та хронічними субдуральними гематомами за локалізацією та об`ємом представлені в таблиці 2.

Таблиця 2 - Розподіл хворих з підгострими та хронічними субдуральними гематомами залежно від локалізації та об`єму

Локалізація гематом	Об`єм гематом (мл)	Всього
	До 80	81-120	121-160	> 160
Скронево-лобна	5	6	-	-	11
Скронево-тім`яна	17	7	-	-	24
Скронево-тім`яно-потилична	-	4	6	4	14
Скронево-тім`яно-лобна	12	42	9	5	68
Тім`яно-потилична	5	2	-	-	7
Всього	39	61	15	9	124

Гематоми об`ємом 81-120 мл становили найбільшу кількість - 61 (49,2%) спостереження. Переважали гематоми скронево-тім'яно-лобної (54,8%) та скронево-тім`яної (19,4%) локалізацій.

За нашими даними, підгострі епідуральні гематоми представляли собою неоднорідні - 13 (65,0%) спостережень, рідше однорідні - 7 (35,0%) спостережень, високої щільності (55,5±5,0 одиниць Хаунсфілда (од.Н) зони двоякоопуклої чи плоскоопуклої форми з рівними, чіткими краями, об`ємом від 15 до 55 мл. Відношення довжини патологічної зони до ширини у середньому становило 5:1. При об`ємі гематом понад 35 мл виявлявся набряк мозку. Денситометрічні показники щільності тканини мозку становили від +22 од.Н. до +27 од.Н. При відсутності набряку відзначалося зміщення межі між білою та сірою речовиною мозку. При продовженні кровотечі у порожнину гематоми виявлялась наявність низькощільних ділянок (40,5±5,0 од.Н), відповідних свіжій крові.

Для гематом об`ємом 40 мл і більше було характерним відтиснення мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки з наявністю у кромки гематоми спинномозкової рідини, наявність набряку прилеглої мозкової тканини, здавлення лікворних просторів на стороні пошкодження, зміщення серединних структур мозку (мас-ефект). Дані оперативних втручань свідчили, що при такій КТ-картині гематома складалася в цілому із кров`яних згустків, а різка межа з мозковою тканиною була обумовлена саме відтисненою твердою мозковою оболонкою. Гідроцефалія контрлатерального шлуночка мозку мала місце вкрай рідко. По мірі “старіння” гематом денситометричні показники збільшувалися (60,5±5,0 од.Н), з наявністю в 3 (15,0%) спостереженнях феномену седиментації. В 9 (45%) спостереженнях спостерігалась тенденція гематом до краніокаудального розповсюдження, внаслідок чого при КТ виникали утруднення щодо діагностики площинних гематом (міжпівкульні крововиливи, гематоми розташовані над верхнім сагітальним синусом -“гематома вертекс”).

При дослідженні хронічної епідуральної гематоми її вміст був неоднорідним, щільністю від +15 до +35 од.Н. Об`єм гематоми становив 17 мл. Характерною ознакою хронічної гематоми була наявність щільної капсули товщиною до 2 мм, здавлення мозку з проявами набряку у зоні прилягання до гематоми. Зміщення серединних структур (мас-ефект), стиснення лікворних просторів на стороні ураження, відтиснення мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки та накопичення в цьому місці спинномозкової рідини не спостерігалося.

Розповсюдженість та форма підгострих епідуральних гематом переважно залежала від джерела кровотечі, об`єму крові, анатомо-топографічного співвідношення між склепінням черепа і твердою мозковою оболонкою, стану кістки в зоні гематоми, а також терміну від травми до виконання КТ-дослідження, ступеня організації та резорбції гематоми.

Підгострі субдуральні гематоми мали об`єм від 55 до 170 мл і визначалися як однорідні, високої щільності (60,5±5,5 од.Н) зони у вигляді серпа, розташованого над більшою частиною півкулі мозку, важко диференціюючись на конвексітальних КТ-зрізах від кісток склепіння черепу. Внутрішня поверхня підгострих субдуральних гематом була нерівною, повторювала своїми рисами рельєф мозку в зоні крововиливу. Типовим для гематом були: значна площа крововиливу, розповсюдження у борозни та щілини, наявність гострих кінців гематоми, відсутність симптомів зміщення границі між білою та сірою речовиною мозку. Характерною ознакою гематом було те, що всі вони супроводжувалися набряком ушкодженої півкулі мозку, зміщенням серединних структур (мас-ефект) у сторону, протилежну гематомі. Винятком були лише двосторонні субдуральні гематоми - 3 (12,0%) спостережень, зрівноваженість векторів тиску яких перешкоджувала зміщенню серединних структур мозку і створювала труднощі у діагностиці. У 9 випадках (36,0%) підгострі субдуральні гематоми супроводжувалися забоями мозку, як по типу прямого удару, так і по типу протиудару. Вираженість супутнього набряку мозку у зоні протиудару, а також при гематомах об`ємом до 75 мл була незначною.

Гематоми об`ємом більше 150 мл супроводжувалися різким зміщенням серединних структур мозку, здавленням гомолатерального бічного та третього шлуночків мозку, початкового відділу водопроводу мозку з грубою деформацією чи відсутністю базальної охоплюваючої і мостових цистерн, що призводило до розвитку оклюзивної гідроцефалії у контрлатеральній гематомі півкулі мозку. В 4 (16,0%) випадках констатовано вклинення мозку під серпоподібний відросток.

Хронічні субдуральні гематоми мали об`єм від 65 до 250 мл, їх структура у більшості випадків - 75 (75,8%) спостережень - була однорідною, ізо- чи низькощільною (від +15 до +35 од.Н). Характерним для хронічних субдуральних гематом було: зміщення серединних структур мозку (мас-ефект) і судинних сплетінь бокових шлуночків, однобічна компресія бічних шлуночків та відсутність зображення цистерни латеральної щілини і конвекситального оболонкового простору на боці ушкодження, компресія третього шлуночка і верхніх відділів водопроводу мозку із супутнім розширенням контрлатерального бічного шлуночка. У 4 (4,1%) спостереженнях було вклинення мозку під серпоподібний відросток. Типовою для хронічних субдуральних гематом була наявність капсули товщиною від 3 до 15 мм. У 5 (5,1%) випадках відзначалося часткове звапнення капсули, щільна фіксація її до внутрішньої поверхні склепіння черепу. У 7 (7,1%) випадках була утруднена діагностика одно- і двобічних хронічних субдуральних гематом з щільністю, рівною щільності нормальної мозкової тканини. При цьому ми використовували методику підсилення зображення з метою виявлення капсули чи інтракапсулярних порожнин.

Результати хірургічного лікування при підгострих і хронічних епідуральних та субдуральних гематомах за даними КТ-досліджень.

При аналізі результатів хірургічного лікування гематом оцінювали показники летальності, перебіг післяопераційного періоду, радикальність видалення гематом, наявність післяопераційних ускладнень. У разі летальних випадків, незалежно від методу оперативного втручання, всім хворим проводився патолого-анатомічний розтин з визначенням безпосередньої причини смерті. Аналіз результатів різних методів оперативних втручань з приводу підгострих і хронічних епідуральних і субдуральних гематом засвідчив, що 134 (92,4%) пацієнти успішно подолали перший післяопераційний місяць, у 11 (7,6%) спостереженнях констатовані летальні наслідки. Кількість померлих у групі оперованих традиційними хірургічними втручаннями склала 8 (10,7%) спостереження, при видаленні гематом через фрезові отвори - 1 (5,0%) спостереження, і в групі з ендоскопічною мікрохірургією - 2 (4,0%) пацієнти.

Летальні випадки були розподілені на обумовлені церебральними факторами (півкульний чи генералізований набряк головного мозку, рецидив гематом, менінгоенцефаліт, гнійний епідурит, субдуральна емпієма) - 7 (63,6%) хворих, і екстрацеребральними ускладненнями (тромбоемболія легеневої артерії, набряк легенів, пневмонія та ін.) - 4 (36,4%) хворих.

Після всіх видів хірургічних втручань (традиційних, видалення через фрезові отвори, ендомікрохірургічних) контрольні КТ-обстеження виконували на 1,5,10 добу. Для динамічного спостереження над хворими після оперативних втручань було достатнім виконання 3 сканів, перший КТ-скан виконували на рівні бокових шлуночків мозку, другий і третій - на рівні ложа видаленої гематоми з товщиною томографічних зрізів 5-10мм. При цьому аналізували радикальність видалення гематом, стан лікворвмісної системи, ступінь зміщення серединних структур мозку, виразність набряку тканини мозку, наявність пневмоцефалії та повторного крововиливу.

Необхідною умовою патогенетичного лікування компресії головного мозку епідуральними і субдуральними гематомами є своєчасне усунення стиснення мозку шляхом невідкладного хірургічного втручання. Вивчали повноту видалення гематом за даними КТ в залежності від методів оперативного втручання. Виявлено, що радикальне видалення гематом (більше 90% від початкового доопераційного об'єму гематом) у обстежених хворих було досягнуто в 70 (93,3%) спостереженнях при проведенні традиційних втручань, в 7 (35,0%) спостереженнях при видаленні через фрезові отвори і в 44 (88,0%) спостереженнях при виконанні ендомікрохірургічних операцій.

На підставі обстеження 145 хворих було сформульоване поняття неускладненого перебігу післяопераційного періоду та визначені його основні КТ-критерії: 1) відсутність (у 18,8% хворих) або наявність слідів (81,2%) крові у вигляді невеликих згустків в ложі видаленої гематоми щільністю 65,0±5,5 од.Н з поодинокими дрібними пухирцями повітря; 2) відсутність КТ-ознак продовження кровотечі у вигляді вмісту щільністю 45,0±5,0 од.Н на фоні згустків крові щільністю 65,0±5,5 од.Н (100%); 3) чітке диференціювання сірої і білої речовини мозку з характерними денситометричними показниками їх щільності (для сірої речовини від +35 до +40 од.Н, білої речовини від +25 до + 30 од.Н) (100%); 4) розправлення мозку і лікворвмісних просторів (100%); 5) достатньо чітке зображення конвекситальних підпавутинних просторів (100%); 6) початкова редукція вогнищ забою тканини мозку як біля гематоми, так і на віддаленні від неї (100%). При цьому спостерігалося значне поліпшення клінічної картини (зникнення або зменшення проявів загальномозкових і вогнищевих симптомів), нормалізація температури тіла та гемодинаміки (100%).

Проведена оцінка результатів контрольних КТ-досліджень 90 (62,1%) хворих, у яких були відсутні КТ прояви ускладнень після оперативного лікування. При традиційних втручаннях кількість хворих без ускладнень склала 42 (66,0%) пацієнти, при видаленні гематом через фрезові отвори - 12 (60%), та при проведенні ендомікрохірургічних операцій - 36 (72,0%). Визначено клінічні прояви КТ-неускладненого перебігу післяопераційного перебігу в залежності від методу операції.

Після традиційних втручань при відсутності ускладнень протягом 10 діб у хворих мали місце головний біль, гіпертермія, розлади гемодинамики; при видаленні гематом через фрезові отвори ці симптоми спостерігалися на протязі 7 діб, а після ендомікрохірургічних втручань симптоми у вигляді головного болю, гіпертермії, розладів гемодинамики спостерігалися лише протягом перших 3 діб.

У всіх хворих з неускладненим післяопераційним перебігом по закінченні першої доби констатовано радикальне видалення гематоми, були відсутні прояви повторної кровотечі, щільність тканини мозку не зменшувалася, а в деяких випадках - 7 після традиційної краніотомії, 3 - після видалення через фрезові отвори і 15 - після ендомікрохірургічних втручань - збільшилась на 5-7 од.Н.

Наступні КТ-обстеження виконували на 5 та 10 добу після хірургічних втручань. Вивчення гіпертензивно-дислокаційного синдрому (ГДС), який характеризувався компресією мозку і лікворвмісних просторів, зміщенням серединних структур, у післяопераційному періоді показало, що при виконанні традиційних втручань на протязі 1-3 доби цей синдром спостерігався у 25,3% хворих, на 4-7 добу - у 38,7%, на 8-14 добу у 21,3% і після 14 діб - у 18,7% хворих. При видаленні через фрезові отвори -у 40,0%, 30,0%, 25,0% та 10% відповідно. При ендомікрохірургічних втручаннях відповідно: на 1-3 добу - у 48,0%, 4-7 добу - у 26%, на 8-14 добу - у 22,0%, після 14 діб ГДС в цій групі не спостерігався (таблиця 3).

Таблиця 3 - Динаміка розправлення мозку і лікворвмісних просторів

після виконання оперативних втручань

Після-операційний період	Традиційні втручання	Фрезові отвори	Ендомікро-хірургічні втручання	Всього
	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
1-3 доба	19	25,3	7	40,0	24	48,0	51	35,2
4-7 доба	28	38,7	6	30,0	14	26,0	48	33,1
8-14 доба	15	21,3	5	25,0	12	22,0	31	22,1
Після 14 діб	13	18,7	2	10,0	-	-	15	11,0
Всього	75	100,0	20	100,0	50	100,0	145	100,0

КТ-діагностика ускладнень післяопераційного періоду у хворих з підгострими і хронічними епідуральними і субдуральними гематомами.

В післяопераційному періоді внутрішньочерепні ускладнення за даними КТ досліджень спостерігалися у 55 (37,9%) пацієнтів.

До внутрішньочерепних ускладнень післяопераційного періоду відносили 1) рецидиви гематом; 2) інфекційні ускладнення (менінгіт, менінгоенцефаліт, абсцес мозку, гнійний епідурит і субдуральна емпієма); 3) набряк головного мозку; 4) післяопераційну пневмоцефалію.

При порівнянні різних методів оперативних втручань встановлено, що після традиційних втручань післяопераційні ускладнення виникли у 33 (44,0%) хворих, після видалення гематом через фрезові отвори - у 8 (40,0%) пацієнтів, а після ендомікрохірургічних втручань - в 14 (28,0%) спостереженнях. Характеристика післяопераційних внутрішньочерепних ускладнень в залежності от метода оперативного втручання згідно даних КТ-досліджень представлено в таблиці 4.

Таблиця 4 - Характеристика післяопераційних внутрішньочерепних ускладнень згідно даних КТ-досліджень

Внутрішньочерепні ускладнення	Традиційні втручання	Фрезові отвори	Ендомікро-хірургічні втручання	Всього
	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
Без ускладнень	42	66,0	12	60,0	36	72,0	90	62.1
З ускладненнями:	33	44,0	8	40,0	14	28,0	55	37,9
- повторні крововиливи	9	12,0	2	10,0	2	4,0	13	8,9
- інфекційні ускладнення (менінгіт, менінгоенцефаліт, гнійний епідурит, субдуральна емпієма)	5	6,7	1	5,0	2	4,0	8	5,5
- набряк головного мозку	13	17,3	3	15,0	4	8,0	20	13,8
- пневмоцефалія	6	6,7	2	10,0	6	12,0	14	9,6
Всього	75	100,0	20	100,0	50	100,0	145	100,0

При традиційних втручаннях серед ускладнень, що виникли у 33 (44,0%) пацієнтів, спостерігалися: повторні крововиливи - у 9 (12,0%); внутрішньочерепні інфекційні ускладнення - у 5 (6,7%) хворих, з них у 2 (2,7%) - гнійний епідурит, у 1 хворого (1,3%) - субдуральна емпієма; набряк мозку - у 13 (17,3%) пацієнтів; пневмоцефалія - у 6 (6,7%).

При методі фрезових отворів ускладнення виникли у 8 (40,0%) хворих, повторні крововиливи - у 2 (10,0%); внутрішньочерепні інфекційні ускладнення - у 1 (5,0%) хворого, а саме субдуральна емпієма після повторних видалень рецидиву гематоми; набряк мозку - у 3 (15,0%) пацієнтів; пневмоцефалія - у 2 (10,0%).

Серед хворих, оперованих ендомікрохірургічними методами, післяопераційний період з ускладненнями був у 14 (28,0%) пацієнтів, з виниклих ускладнень повторні крововиливи спостерігалися у 2 (4,0%) хворих; внутрішньочерепні інфекційні ускладнення такі як, менінгіт, менінгоенцефаліт були у 2 хворих (4,5%), гнійний епідуріт і субдуральна емпієма - не спостерігалися; набряк головного мозку - у 4 (8,0%) хворих, пневмоцефалія - в 6 (12,0%) спостереженнях.

Серед ускладнень післяопераційного періоду на особливу увагу заслуговують ті, що потребують повторного оперативного втручання. Це в першу чергу стосується повторних крововиливів та деяких інфекційних ускладнень: церебральні абсцеси, гнійні епідурити і субдуральна емпієма.

Повторні крововиливи мали місце у 13 (8,9%) хворих. При цьому рецидив виник у 9 (12,0%) хворих після традиційного втручання, у 2 (10,0%) - після видалення через фрезові отвори і в 2 (4,0%) спостереженнях - після ендомікрохірургічних операцій.

Основними клінічними проявами повторного крововиливу було раптове погіршення загального стану, наростаюча загальномозкова і вогнищева неврологічна симптоматика, прогресуюче зниження рівня свідомості від ясного до запаморочення і коми.

При КТ-дослідженні відзначалося накопичення в ложі видаленої гематоми на фоні поодиноких дрібних згустків крові щільністю від +55 до + 70 од.Н однорідної рідини щільністю від +35 до +45 од.Н, повторний розвиток гіпертензивно-дислокаційного синдрому у вигляді компресії оболонкових просторів і тканини мозку рецидивом гематомою, зміщення серединних структур мозку (мас-ефект), розвиток набряку мозку. Виходячи із клініко-КТ оцінки, у всіх випадках рецидиву крововиливу були проведені повторні оперативні втручання з ревізією ложа гематоми.

Всім хворим з внутрішньочерепними інфекційними ускладненнями (8 спостережень) КТ виконували між 7 і 30 добою захворювання із застосуванням методики контрастного підсилення зображення і без неї. У цей період в усіх хворих на фоні гіпертермії і симптомів інтоксикації спостерігалась виражена неврологічна симптоматика (менінгеальні прояви, вогнищеві симптоми, наростання стовбурової симптоматики, формування синдрому внутрішньочерепної лікворної гіпертензії, застійні прояви на очному дні). У спинномозковій рідині були типовими: високий плеоцитоз (сотні і тисячі клітин переважно нейтрофільні гранулоцити), гіперпротеїнорахія, наявність цукру. Спинномозкова рідина була мутною, в`язкою, лікворний тиск низьким. В периферичній крові нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, високі показники ШОЕ.

При КТ визначалося недостатнє (в тому числі асиметричне) диференціювання підпавутинних просторів, розширення бокових і третього шлуночків мозку, слабке відображення коркових звивин, нечітке диференціювання сірої і білої речовини мозку, зниження щільності мозку на 5-7 од.Н.

Динаміка даних КТ корелювала з клінікою внутрішньочерепних інфекційних ускладнень. В наших спостереженнях при вогнищево-деструктивних гнійних ускладненнях (гнійний епідурит, субдуральна емпієма) мало місце значне зниження денситометричних показників щільності білої речовини мозку (від +18 од.Н до + 20 од.Н), наявність в зоні оперативного втручання лінійного чи неправильної геометричної форми патологічного осередку низької щільності (від +10 од.Н до +15 од.Н) з капсулою. При цьому на фоні контрастного підсилення зображення відмічалося поступове дифузне нерівномірне накопичення контрастної речовини у патологічно змінених коркових звивинах і оболонках мозку та висока ступінь щільності капсули. Всі випадки внутрішньочерепних інфекційних ускладнень верифіковані клінічно, а також цитологічними та бактеріологічними дослідженнями спинномозкової рідини.

Загальна кількість післяопераційних ускладнень, які потребували повторного оперативного втручання, склала 17 (11,7%) спостережень (13 повторних крововиливів, 2 гнійних епідурита та 2 субдуральні емпієми), при традиційних методах частота повторних операцій склала 11 (14,7%) спостережень, при видаленні через фрезові отвори - 3 (15,0%) спостереження і при ендомікрохірургічних методах - 2 (4,0%) випадки.

Клініка набряку головного мозку суттєво не відрізнялася від повторного крововиливу. Разом з тим, КТ-картина була іншою і характеризувалася: збільшенням об`єму мозку, слабким зображенням (або відсутністю зображення) підпавутинних просторів, зглаженністю коркових звивин, нечіткістю диференціювання сірої і білої речовини мозку, зниженням денситометричних показників щільності мозку на 5-10 од.Н. і більше залежно від ступеня прояву набряку, зменшенням об`єму бічних і третього шлуночків за рахунок їхньої компресії, деформацією і слабкою візуалізацією цистерн супратенторіальної локалізації.

Всім хворим, у яких розвинувся набряк головного мозку, проводилась масивна дегідратаційна терапія в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. При позитивній клінічній динаміці контрольні КТ-дослідження цій категорії хворих не виконувалися.

За нашими даними, пневмоцефалія різного ступеня вираженості зустрічалася у 14 (9,6%) спостереженнях. Клінічні прояви пневмоцефалії залежали від її об`єму. При малих (5 спостережень) об`ємах пневмоцефалії (до 10 смі) спостерігався головний біль, наростання загальномозкової симптоматики, свідомість була ясною. При КТ-дослідженні виявлялося накопичення повітря в ложі видаленої гематоми (епідурально чи субдурально, залежно від характеру видаленого крововиливу). Пневмоцефалія середніх розмірів (6 спостережень) (до 30 смі) характеризувалася наростаючим головним болем, проявами загальномозкової симптоматики, запамороченням. КТ-картина характеризувалася значним накопиченням повітря в ложі видаленої гематоми з тенденцією розповсюдження повітря на базальні відділи мозку.

При пневмоцефалії великого об'єму (3 спостереження) (більше 30 смі) спостерігалася значна загальномозкова симптоматика, зниження рівня свідомості до сопору та коми. При КТ-дослідженні виявлялося накопичення значної кількості повітря в ложі видаленої гематоми, а також у базальних відділах мозку, лобній області.

При цьому навіть при пневмоцефаліі великого об'єму не спостерігалося зміщення серединних структур мозку та прилеглих відділів шлуночкової системи, обмежуючись лише змінами оболонкових просторів у вигляді відсутності диференціювання коркових звивин та лікворвмісних просторів.

Проведеними дослідженнями доведено, що при динамічному спостереженні над хворими після оперативних втручань було достатнім виконання 3 сканів. Перший КТ-скан виконувався на рівні бокових шлуночків мозку, другий і третій - на рівні ложа видаленої гематоми з товщиною томографічних зрізів 5-10мм. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду загальна ефективна еквівалентна доза на пацієнта становила 4-5 Мзв.

На підставі проведених досліджень розроблено алгоритм застосування КТ для діагностики, планування хірургічного лікування та оцінки ефективності видалення епідуральних і субдуральних гематом.



Таблиця 5 - Алгоритм застосування КТ для діагностики, планування хірургічного лікування та оцінки ефективності видалення епідуральних і субдуральних гематом

Порядок дослідження	Об`єм дослідження	Мета дослідження
Перший етап	Первинне КТ-дослідження голови хворого згідно стандартної методики з кроком томографії і товщиною зрізу 5-10 мм, використовуючи технічні параметри дослідження, запропоновані програмним забезпеченням апарату для даної анатомічної області	Оцінка стану серединних структур мозку, шлуночкової системи і підпавутинних просторів, кісток склепіння та м`яких тканин черепу. Виявлення внутрішньочерепного крововиливу (епідуральна, субдуральна гематома), локалізація, форма, розміри, об`єм крововиливу, строки виникнення (підгостра, хронічна); наявність капсули та її звапнення, інтракапсулярних перегородок; наявність в області гематоми перелому кісток черепу. Вивчення денситометричних показників щільності тканини мозку з метою виявлення його набряку.
Другий етап	Точне перенесення проекції межі гематоми на м`які тканини голови хворого (картування гематоми) згідно результатів КТ, використовуючи для цього металевий маркер у вигляді дроту діаметром 0,5 мм, довжиною 80 мм та лейкопластиру для закріплення маркеру на шкірі голови в місцях проекції гематоми.	Розмітка межі гематоми на шкірі голови пацієнта. Вибір місця для найбільш оптимального доступу до гематоми та відповідного розташування фрезових отворів і ліній шкірно-апоневротичних розрізів; визначення глибини введення ендоскопу (відстань від зовнішньої поверхні кісток склепіння черепу до центру гематоми) з оптимальним кутом його нахилу і направленням дій аспіратора та мікроінструментів.
Третій етап	Контрольне КТ-дослідження (3 скани) на 1 добу після операції. Перший КТ-скан на рівні бічних шлуночків мозку, другий і третій - на рівні ложа видаленої гематоми. Крок і товщина томографічного зрізу 5-10 мм.	Оцінка радикальності видалення гематоми, правильності розташування і функції дренажних трубок, виявлення повторного крововиливу, пневмоцефалії, набряку головного мозку.
Четвертий етап	Виконання контрольних КТ-досліджень (3 скани) голови хворого на 5 та 10 добу після хірургічного втручання. Рівень сканування, крок і товщина томографічних зрізів ті ж самі, як на третьому етапі.	Оцінка перебігу репараційних процесів головного мозку і стану лікворвмісних просторів. Виявлення внутрішньочерепних ускладнень післяопераційного періоду (пневмоцефалія, повторний крововилив, набряк головного мозку, менінгіт, менінгоенцефаліт, гнійний епідурит, субдуральна емпієма, церебральний абсцес); контроль за ефективністю призначеного лікування.

Для прискорення діагностики і хірургічного втручання у важкохворих є можливим об`єднання дій першого і другого етапів алгоритму, тобто при первинному КТ-дослідженні виконується картування гематоми на шкірі голови хворого.



ВИСНОВКИ

1. КТ є ефективним методом діагностики, планування ендомікрохірургічних втручань та післяопераційного контролю при епідуральних і субдуральних гематомах. Первинне обстеження хворих, окрім визначення локалізації, об`єму, наявності капсули гематоми, її звапнення чи інтракапсулярних перегородок повинно включати топографічну розмітку межі гематоми на поверхні черепа та визначення оптимального розміщення трефінаційних отворів, а також глибини та направлення введення ендоскопа, аспіратора і мікроінструментів.

2. КТ-критеріями неускладненого перебігу післяопераційного періоду при видаленні епідуральних і субдуральних гематом є: відсутність крові в ложі видаленої гематоми, поодинокі дрібні пухирці повітря, чітке диференціювання сірої і білої речовини мозку з характерними денситометричними показниками їх щільності, розправлення мозку і лікворвмісних просторів, чітке зображення конвекситальних підпавутинних просторів, початкова редукція вогнищ забою тканини мозку. Відновлення звичайного КТ-зображення головного мозку спостерігається на 3-5 добу після ендомікрохірургічних операцій, на 7-10 добу після видалення через фрезові отвори і на 10-15 добу після традиційних втручань.

3. КТ дозволяє достовірно констатувати пневмоцефалію (частота - 9,6%), повторний крововилив (частота - 8,9%), набряк головного мозку (частота - 13,8%), внутрішньочерепні інфекційні процеси (частота - 5,5%). Використання ендомікрохірургічних технологій дозволяє знизити кількість внутрішньочерепних ускладнень, що потребують повторної операції, до 4,0% проти 14,7% при традиційних втручаннях та 15,0% при видаленні через фрезові отвори.

...