Порівняльна характеристика віддалених результатів різних видів органозберігаючих операцій при проривній пілородуоденалній виразці

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

УДК 616.33 - 002. 44 -06 - 089

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВІДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ РІЗНИХ ВИДІВ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ ПРИ ПРОРИВНІЙ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗЦІ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЧИСЛЕНКО ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

Київ - 2001



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник: член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Саєнко Валерій Феодосієвич, директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Білий Володимир Якович, начальник Військово-медичної служби Збройних Сил України, головний хірург МО України, начальник Головного Медичного Управління МО України

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України ( м.Київ), кафедра госпітальної хірургії №1

Захист відбудеться “4 “ травня2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д-26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці при Інституті хірургії та трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий “30 ” березня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Ничитайло М.Ю.



АНОТАЦІЯ

Численко І.В. Порівняльна характеристика віддалених результатів різних видів органозберігаючих операцій при проривній пілородуоденалній виразці. - Рукопис. ваготомія шлунок органозберігаючий виразка

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено розробці шляхів поліпшення результатів органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки, на основі вивченя та порівняльної оцінки віддалених результаів різних видів оперативних втручань Вивчений вплив стовбурової, комбінованої та селективної проксимальної ваготомії на секрецію і моторно-евакуаторну функцію шлунка. Доведено, що виконання селективної проксимальної ваготомії забезпечує адекватне зниження секреції хлористоводневої кислоти у віддалені строки у 91% пацієнтів. Встановлена залежність частоти та вираженості післяопераційних розладів у віддалені строки (5-10 років) після операції від виду ваготомії та втручання на самій виразці . Вивчено динаміку перебігу післяопераційних порушень у хворих ІІІ та ІV груп за шкалою Visick. Уточнені критерії індивідуального підходу до вибору виду органозберігаючої операції, зокрема до селекивної прксимальної ваготомії з зашиванням перфоративного отвору та селекивної прксимальної ваготомії з дуоденопластикою . Виконання органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки забезпечує у віддаленому періоді низьку ( 7,6 %) частоту рецидиву виразки у порівнянні з такою після зашивання перфоративного отвору ( 53,3%) .

Ключові слова: пілородуоденальна зона, проривна виразка, рецидив, секреція шлунка, моторика, евакуація,ваготомія.



АННОТАЦИЯ

Численко И.В. Сравнительная характеристика отдаленных результатов различных видов органосохраняющих операций при прободной пилородуоденальной язве.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия.- Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена поиску путей улучшения результатов органосохраняющих операций при прободной пилородуоденальной язве, основанному на изучении и сравнительной оценке различных видов оперативных вмешательств. В клиническом разделе работы представлены результати хирургического лечения 127 больных с прободной пилородуоденальной язвой, которым выполнены различные виды органосохраняющих операций и 86 больных контрольной групы - после простого ушивания перфоративного оверстия. Изучение отдаленных результатов проводилось через 5-10 лет после оперативного вмешательства. Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов: СПВ с дуоденопластикой, СПВ с ушиванием перфоративного отверстия, СПВ с дуоденопластикой и перемещением сфинктера привратника, СПВ с пилоропластикой, передней продольной серомиотомии с ЗдСтВ и пилоропластикой, СтВ с пилоропластикой. Выполнен анализ состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка.. Показано, что СтВ, комбинированная и СПВ угнетают желудочную секрецию стимулированную пентагастрином в отдаленные сроки после операции. Самое сильное угнетающее влияние на стимулированную секрецию оказывает СПВ которая обеспечивает адекватное снижение уровня кислотообразования у 91% пациентов. Доказано, что после ваготомии в сочетании с пилоропластикой в отдаленном периоде наблюдаются более выраженные послеоперационные нарушения (демпинг-синдром, ДГР), преимущественно средней степени, которые не имеют тенденции к регрессу. Показано, что найбольший процент рецидива язвообразования имел место после СтВ с пилоропластикой (у 13,2 % пациентов), в том числе реперфорация у 9,5% пациентов. На основании полученных показателей базальной и стимулированной желудочной секреции, данных о состоянии пилородуоденального перехода в отдаленные сроки после операции, уточнены критерии индивидуального выбора вида органосохраняющией операций при прободной пилородуоденальной язве. Предложены рекомендации по эрадикации НР у больных с прободной пилородуоденальной язвой после простого ушивания перфоративнро отверстия с целью уменьшения сроков заживления и частоты рецидива язвообразования в послеоперационном периоде. Индивидуальный подход к выбору вида органосохраняющей операции, более широкое применение СПВ в сочетании с пилоросохраняющими вмешательствами позволяет получить отличные и хорошие результаты у 83,7% пациентов, снизить рецидива образования язвы до 7,6%, по сравнению с контрольной группой (53,3%).

Ключевые слова: пилородуоденальная зона, прободная язва, рецидив, желудочная секреция, моторика,эвакуация,ваготомия.



SUMMARY

Chislenko I.V. Comparative estimation of follow - up results of different kind of organ-saving operations by perforation pyloric and duodenal ulcers.- Manuscript.

Thesis for a Degree of Candidate of Medical Sciences on speciality - 14.01.03 -Surgery.- Institute of Surgery and Transplantology of AMS of Ukraine, Kyiv,2001.

The thesis is devoted to finding of the further way of improving of results of organ-saving operations by perforation pyloric and duodenal ulcers which were based on follow - up results of different kind of operative intervetions. The clinical part of one was discibed the results of surgical treatment of perforation pyloric and duodenal ulcers of 127 patients after organ-saving operations. In the clinical part of thesis was studied the influence of truncal, selective proximal vagotomy and anterior lesser curve seromyotomy with posterior truncal vagotomy on gastric acid secretion and gastrointestinal motility and evacuation after 5 to 10 years follow-up. It was studied dependance of frecuency and expression of postoperative disturbance of follow-up on kind of organ-saving operations. The priority of selective proximal vagotomy with duodenoplasty and closure perforation provided after 5 to 10 years for decreasing of gastric acid secretion in 91% patients. Criterions of individual approach for choosing of kind of organ-saving operations, namely selective proximal vagotomy with pylor- saving operations by perforation pyloric and duodenal ulcers, were found-out. The priority of wide using of organ-saving operations by perforation pyloric and duodenal ulcers decreasing of percent of reccurrent ulcer to 7,6%, in comparison with simple closure perforation to 53,3%.

Key words: pyloric and duodenal ulcers, perforation, gastric secretion, vagotomy, motility, evacuation, reccurrent.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми хірургічного лікування ускладненої гастродуоденальної виразки, насамперед локалізованої в пілородуоденальній зоні, зумовлена прогресивним зростанням частоти виявлення таких тяжких ускладнень, як перфорація, кровотеча та ін. (В.Н.Горбунов, А.П.Ситник, 1998).

У консервативному лікуванні неускладненої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) є певні досягнення (проведення ерадикації Нelicobacter pylorі - HP), зменшення кількості планових операцій (K.Nightingale,1996), проте, виконання втручань з приводу гострих ускладнень виразкової хвороби (ВХ), передусім, прориву та кровотечі, досить висока і не має тенденції до зменшення (В.Н. Сацукевич, Д.В Сацукевич, 1999; J. Tohunaga та співавт., 1998). Це диктує необхідність поліпшення результатів оперативного лікування даної патології (В.А.Авакимян, М.Х.Ашхамаф, 1990; С.В.Иванов, В.И Подлужный, 1995; А.А.Курыгин, М.В.Гринев, 1995). Проведення тривалих профілактичних курсів противиразкової терапіїї з метою попередження виникнення загострень та ускладнень ВХ протягом багатьох років не завжди можливе, зокрема у хворих, які не в змозі або не вважають за потрібне продовжувати консервативне лікування (C.B.Lawers та співавт., 1996). Багатокомпонентні схеми лікування інфекції НР мають великі недоліки: висока вартість (J.L.Taylor та співавт., 1997), складність, можливість виникнення алергії і резистентності збудника при застосуванні антибактеріальних препаратів без визначення його чутливості (С.С.Харнас та співавт., 2000). Повторне інфікування НР після ефективної ерадикації є складною проблемою, воно може бути наслідком реінфекції або активізації спор мікроорганізмів. (J. Danesh та співавт., 1998).

Операцією вибору при лікуванні проривної виразки вважали просте зашивання перфоративного отвору. Проте, найближчі та віддалені результати цього втручання не задовольняють хірургів: за даними різних авторів, кількість рецидивів виразки становить 50-80% (Л.Г. Заверный та співавт., 1988; Н.И.Тутченко та співавт., 1997). Після проведення консервативного лікування з дотриманням усіх сучасних принципів, рецидив ВХ виникає у 30-70 % пацієнтів, у половини з них - повторно. Недостатньо вивчений вплив ерадикації НР на частоту виникнення рецидиву ВХ та строки загоєння виразки після зашивання перфоративного отвору.

Результати оперативних втручань, які здійснюють у невідкладному порядку, не задовільні через високу частоту післяопераційних ускладнень, летальність, необхідність виконання паліативних втручань, що не впливають на патогенетичні механізми виразкоутворення (В.Н.Сацукевич, Д.В.Сацукевич, 1999). В пошуках більш ефективних методів оперативного лікування проривної пілородуоденальної виразки були розроблені органозберігаючих операцій, на основі виконання різних видів ваготомії у поєднанні з дренувальними або пілорозберігаючими операціями (Н.И.Тутченко та співавт., 1990; А.А. Курыгин та співавт., 1997; В.Н.Горбунов та співавт., 1998). Останнім часом вчені обговорюють питання про більш широке використання пілорозберігаючих методик при лікуванні проривної виразки пілородуоденальної зони. Збереження воротаря важливе завдання з огляду на необхідність зменшення травматичності оперативного втручання, поліпшення віддалених функціональних результатів (А.А. Гринберг та співавт., 1980; Н.И.Тутченко та співавт., 1992; О.В.Волков та співавт., 1997).

Впровадження великої кількості способів органозберігаючих операцій залежно від виду ваготомії та методики втручання на самій виразці, потребувало їх порівняльної оцінки (В.Н. Горбунов та співавт., 1998). Найбільш повно той чи інший спосіб операції можна оцінити лише на основі аналізу віддалених результатів втручань, виконаних у значної кількості пацієнтів, протягом тривалого часу (А.А.Курыгин та співавт., 1999). Отже, вивчення віддалених результатів різних видів органозберігаючих операцій, їх порівняльна оцінка, оптимізація вибору способу оперативного втручання з приводу проривної пілородуоденальної виразки є актуальною проблемою хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана в складі галузевої наукової програми інституту по запланованій темі “Вивчення механізмів порушень моторно-евакуаторної функції шлунково - кишкового тракту. Розробка методів хірургічної корекції” №0196U010223 державної реєстрації, виконаній протягом 1996-1998 рр.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення результатів лікування хворих з проривною пілородуоденальною виразкою з використанням органозберігаючих операцій, шляхом удосконалення хірургічної тактики, критеріїв вибору операцій, на основі вивчення та порівняльної оцінки віддалених результатів різних видів оперативного втручання. Основними задачами дослідження були :

1. Вивчити та порівняти ефективність різних методів оперативного лікування проривної пілородуоденальної виразки (органозберігаючі операції, зашивання перфоративного отвору).

2. Вивчити морфофункціональний стан шлунка та ДПК у віддалені строки (5-10 років) після виконання органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки .

3.Вивчити причини незадовільного результату після виконання органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки.

4. Вивчити вплив ерадикації HР на частоту виникнення рецидиву ВХ та строки загоєння виразки після зашивання перфоративного отвору.

5.Обгрунтувати доцільність розширення показань до виконання органозберігаючих операцій з приводу перитоніту в реактивній і токсичній фазах, у хворих з перфорацією “німої” виразки ДПК.

6. Удосконалити критерії індивідуального вибору способу органозберігаючої операції з приводу проривної пілородуоденальної виразки, на основі аналізу віддалених результатів лікування пацієнтів з ВХ.

7. Оцінити ефективність хірургічної тактики з приводу проривної пілородуоденальної виразки шляхом проведення порівняльного аналізу віддалених результатів після виконання різних органозберігаючих втручань.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Вперше вивчений морфофункціональний стан шлунка та ДПК у віддалені строки (5-10 років) після здійснення органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки .

2. Дістало подальший розвиток вивчення залежності частоти та тяжкості післяопераційних порушень від виду ваготомії та методу втручання на виразці. у віддалені строки після виконання органозберігаючої операції,

3. Вперше, на основі вивчення віддалених результатів, доведені ефективність та доцільність виконання органозберігаючих та пілорозберігаючих операцій, зокрема СПВ з зашиванням перфоративного отвору з приводу проривної пілородуоденальної виразки.

4. Дістало подальший розвиток вивчення впливу ерадикації HР на частоту виникнення рецидиву ВХ та строки загоєння виразки після зашивання перфоративного отвору.

5. Обгрунтована доцільність розширення показань до виконання органозберігаючої операції з приводу перитоніту в реактивній і токсичній фазах, у хворих з перфорацією “німої” виразки ДПК.

6. Удосконалені критерії вибору способу органозберігаючої операції з приводу проривної пілородуоденальної виразки, на основі вивчення та порівняльної оцінки віддалених результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів

1. Проведений аналіз віддалених результатів різних видів органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки дозволив обгрунтувати необхідність діференційованого підходу до вибору методу оперативного втручання.

2. Вивчена залежність частоти та тяжкості післяопераційних порушень від виду ваготомії та методу втручання на виразці у хворих з проривною пілородуоденальною виразкою у віддалені строки після виконання органозберігаючої операції.

3. Доведена доцільність розширення показань до виконання органозберігаючої операції в реактивній токсичній фазах перитоніту, у хворих з перфорацією “німої” виразки ДПК.

4. Доведена доцільність проведення ерадикації HР у хворих після зашивання перфоративного отвору .

5.Розроблені патогенетично обгрунтовані показання до різних видів органозберігаюих операцій, на основі комплексної оцінки морфофункціональого стану шлунка та ДПК через 5-10 років після оперативного втручання .

6.Встановлено, що більш широке використання органозберігаючих та пілорозберігаючих операцій, зокрема СПВ з зашиванням перфоративного отвору, з приводу проривної пілородуоденальної виразки забезпечує поліпшення віддалених результатів оперативного лікуванні хворих.

Запропоновані критерії індивідуального підходу до вибору органозберігаючої операції з приводу проривної пілородуоденальної виразки впроваджені в Лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва, Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача . Автор особисто провів аналіз історій хвороби і вивчення віддалених результатів у 213 пацієнтів з проривною пілородуоденальною виразкою. Здобувач брав безпосередню участь під час виконанні переважної кількості операцій. Автором розроблено діагностичну тактику, організоване та обстеження хворих з проривною пілородуоденальною виразкою через 5-10 років після здійснення оперативного втручання. Вивчений взаємозв'язок між частотою ускладнень і видом оперативного втручання. Вивчений вплив ерадикації HР на частоту рецидиву ВХ та строки загоєння виразки після зашивання перфоративного отвору. Автором обгрунтовані доцільність та ефективність застосування органозберігаючих операцій за наявності проривної пілородуоденальної виразки. Особисто здобувачем проаналізовані найближчі та віддалені результати різних видів оперативних втручань. Здобувачем здійснені статистичний аналіз та обробка отриманих даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: II Конгресі гепатологів України (Київ, 20-22 вересня 2000 р.), на Російсько - Германському симпозіумі "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 24-25 травня 2000 р).

Результати проведених досліджень впроваджені в практичну роботу хірургічних відділень Лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, включені до збірника праць співробітників Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України..

Публікації . Основні матеріали дисертації викладені в 5 наукових публікаціях, в тому числі 3 - самостійних статті, надруковані у фахових, рекомендованих ВАК України журналах, 2 - у вигляді доповідей в матеріалах конгресу, симпозіуму.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках і складається з вступу, чотирьох розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, який містить 235 посилань. Робота ілюстрована 4 малюнками-схемами, 3 фотографіями, 18 таблицями.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика хворих та методи клінічних досліджень .В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 213 хворих, оперованих з приводу проривної виразки пілородуоденальної зони у ЛШМД м.Києва з 1986 по 1992 роки і обстежених через 5-10 років після оперативного втручання. У 127 хворих (основна група) виконані різні види органозберігаючих операцій, у 86 (контрольна група) - зашивання перфоративного отвору. За статтю, віком хворих, скринінгом доопераційного обстеження основна та контрольна групи були співставні.

Виразка ДПК та пілоричного відділу об'єднані як пілородуоденальна, у зв'язку з однаковою патофізіологічною характеристикою, та труднощами у визначенні точної локалізації (Ю.М. Панцырев, 1989).

Проривну виразку частіше виявляли у чоловіків (у 92% спостережень), ніж у жінок (у 8%), тобто співвідношення було 10:1. Більшість (76,2%) хворих основної групи були працездатного віку - від 20 до 50 років. У 84 (66%) хворих основної групи в анамнезі були відомості про ознаки ВХ, у 43 (34%) - не було. У 42 (33%) хворих з проривною пілородуоденальною виразкою тривалість захворювання не перевищувала 3 років. Розподіл пацієнтів за віком та тривалістю захворювання наведений у таблиці 1.

Таблиця 1 - Розподіл пацієнтів за віком та тривалістю захворювання

Вік хворих, років	Кількість хворих	Кількість спостережень за тривалістю захворювання, років	Загалом, %
		даних немає	до 3	3-10	понад 10
До 20	12	8	3	1	-	9,4
20-29	36	14	15	6	1	28,3
30-39	53	19	21	12	1	41,7
40-49	18	2	2	11	3	14,7
50 та більше	8	-	1	1	6	5,9
Разом	127	43	42	31	11	100

Під час вибору методу оперативного лікування брали до уваги тривалість періоду від початку захворювання. Більшість (78%) хворих основної групи госпіталізовані у строки до 3 год з моменту перфорації, 2,8% - понад 6 год.

Характерний для проривної виразки гострий початок захворювання спостерігався у 118 (93%) хворих, у 9 (7%) хворих клінічні ознаки були атиповими. Патогномонічними симптомами перфорації були виражений симптом Щоткіна - Блюмберга та напруження м'язів передньої черевної стінки, їх виявляли у 94% пацієнтів, що пов'язане з ранніми строками госпіталізації .

Тяжкість патологічного процесу значною мірою залежить від вираженості запальних змін очеревини. В основній групі локальний серозний перитоніт діагностований у 42 (33,1%) хворих, , поширений серозний - у 67 (52,7%) хворих серозно-фібринозний перитоніт - у 15 (11,8%), фібринозно-гнійний - у 3 (2,7%).

Характеристика проривної виразки пілородуоденальної зони у хворих основної групи за локалізацією та тяжкістю патологічного процесу наведена у таблиці 2.

Таблиця 2 - Характеристика проривної виразки пілородуоденальної зони

Характеристика проривної виразки	Кількість спостережень
	абс.	%
І. За етіологією . Перфорація при хронічній ВХ ДПК . Перфорація при гострій виразці ДПК ІІ. За топографо - анатомічною локалізацією . Перфорація виразки передньої стінки ДПК . Перфорація виразки задньої стінки ДПК . Перфорація виразки пілоричного відділу шлунка ІІІ. За тяжкістю патологічного процесу 1). Перфорація виразкового інфільтрату 2). Перфорація виразки з стенозом воротаря . Перфорація з пенетрацією до сусідніх органів .“Дзеркальні” виразки . Перфорація в поєднанні з кровотечею . Прикрита перфорація без перитоніту	116 11 104 - 23 57 8 4 17 1 4	91,3 8,7 81,7 - 18,3 45,2 5,8 2,9 13,5 0,8 2,9

Під час вибору методу оперативного втручання брали до уваги тривалість існування ВХ, стан хворого, вираженість запальних змін очеревини, характер патологічного процесу в пілородуоденальній зоні, який визначає частоту виникнення ускладнень як під час виконання операції, так і після неї.

У кожному конкретному випадку враховували: локалізацію виразки, поширеність перитоніту, розміри виразки та її морфологію, розміри інфільтрату та його локалізацію відносно пілоричного відділу, ступінь порушення пасажу вмісту. Залежно від виду виконаного оперативного втручання хворі розподілені на групи ( табл. 3).

Таблиця 3 - Хірургічні втручання виконані у хворих основної групи

Групи хворих	Операція	Кількість спостережень
		абс.	%
І	СПВ з дренувальною операцією	27	21,3
	- пілоропластика за Джадом	13	10,2
	- пілоропластика за Гейнеке - Мікулічем	4	3,2
	- пілородуоденоаностомоз за Фінеєм	7	5,5
	- гастродуоденоаностомоз за Жабуле	3	2,4
ІІ	СПВ з висіченням виразки та дуоденопластикою	47	37
ІІІ	СПВ з зашиванням перфоративного отвору	11	8,7
ІV	СПВ з висіченням виразки, дуоденопластикою та переміщенням воротаря у підслизовому тонелі	7	5,5
V	СтВ з дренувальною операцією	21	16,5
	-пілоропластикою за Джадом	13	10,2
	-пілоропластикою за Гейнеке - Мікулічем	6	4,7
	-гастродуоденоаностомоз за Жабуле	2	1,6
VІ	ППСМТ з задньою СтВ, висіченням виразки та пілоропластикою	14	11,0

СПВ здійснена у 72,5% пацієнтів, їй надавали перевагау як більш ефективній та менш травматичній операції, що забезпечувала збереження інервації антрального відділу шлунка, найбільш фізіологічного процесу травлення.

СтВ виконана у 16,5% хворих, яким з тих чи інших причин не можна було здійснювати втручання зі збереженням інервації антрального відділу: внаслідок деформації малого сальника, наявності спайок в цій ділянці, поширеного серозного або серозно-фібринозного перитоніту.

Комбіноване втручання - передню подовжню сероміотомію (ППСМТ) у поєднанні з задньою СтВ (ЗдСтВ) і пілоропластикою - здійснене в 11% хворих, ця операція технічно простіша, менш тривала, її використовували як альтернативну СПВ при лікуванні проривної пілородуоденальної виразки.

У 8,7% хворих, госпіталізованих через 2-6 год з моменту перфорації, за відсутності виражених запальних змін очеревини, кровотечі з "дзеркальної" виразки, стенозу, виконували СПВ з зашиванням перфоративного отвору.

СПВ з дуоденопластикою здійснена у 37% хворих при локалізації виразкового інфільтрату в ДПК, не ближче 0,5-0,7 см від сфінктера воротаря, коли після його висічення можливе формування дуоденодуоденоанастомозу.

СПВ з висіченням виразки, дуоденопластикою та переміщенням сфінктера воротаря виконана у 5,5% хворих за розробленою в клініці методикою (Н.И.Тутченко та співавт., 1990). Втручання здійснювали при локалізації виразкового інфільтрату на відстані 0,5 см та ближче від сфінктеру воротаря, якщо після його висічення утворюється дефект, який ускладнює формування дуоденодуоденоанастомозу.

З дренувальних операцій частіше виконували пілоропластику за Джадом у 20,4% та Гейнеке - Мікулічем у 7,9%.

Обстеження хворих як у невідкладному порядку і після операції проводили комплексно.У невідкладному порядку хворим виконували рентгеноскопію у вертикальному чи горизонтальному положенні - залежно від стану, гастродуоденофіброскопію, інтраопераційну pH-метрію. Під час обстеження у після- операційному періоді проводили рентгенологічне, ендоскопічне дослідження, вивчали секрецію шлунка . HР виявляли за допомогою тесту з уреазою, бактеріоскопічного методу.

Матеріали опрацьовані за допомогою методів варіаційної статистики з використанням t-критерію Ст'юдента.

Основні результати дослідження .В ранньому післяопераційному періоді ускладення виникли у 14 (11,2%) хворих основної групи, найбільш частими з них були гастростаз - у 4 (3,2%), спайкова непрохідність тонкої кишки - у 4 (3,2%),

Після проведення комплексу лікувальних заходів гастростаз усунутий. З приводу злукової непрохідністі кишечника здійснене повторне оперативне втручання - розсічення спайок.

В 1 (0,8%) хворого в ранньому післяопераційному періоді виник демпінг-синдром середньої тяжкості, у 3 (2,4%) - дуоденостаз та у 2 (1,6%) - анастомозит, які усунуті за допомогою консервативних засобів.

Віддалені результати оперативного втручання у пацієнтів основної та контрольної груп вивчені через 5-10 років. Вони є основним критерієм оцінки ефективності операції, їх вивчали у значної кількості пацієнтів (189), протягом значного терміну (5-10 років) після виконання оперативного втручання, з огляду на те, що за даними літератури рецидив виразки після виконання органозберігаючих операцій може виникати через 3 роки і більше. Обстежені через 5 років 10% хворих, а через 6-10 років - 90%. Такий строк спостереження дає можливість стверджувати, що отримані дані вірогідні. Дані про пацієнтів, що отримані під час письмового анкетування, аналізували за єдиною схемою. Хворі, що скаржились на диспептичні явища, оглядалися лікарем, їх амбулаторно обстежували за показаннями. За необхідності обстеження проводили в умовах стаціонару.

Віддалені результати вивчені у 119 пацієнтів основної групи та у 80 - контрольної. В основній групі 36 пацієнтів обстежені в стаціонарі, 53 - амбулаторно, 30 - за допомогою анкети. У контрольній групі - 10 обстежені в стаціонарі, 36 - амбулаторно, 34 - за допомогою анкетування.

Ендоскопічне дослідження проведене у 89 хворих основної групи. Рецидив виразки виявлений у 3 (6,9%) хворих після здійснення СПВ з дуоденопластикою, у 2 (8%) - СПВ з пілоропластикою; в 1 (7,1%) - ППСМТ з ЗдСтВ і пілоропластикою, в 1 - СтВ з пілоропластикою. У 2 хворих через 6 та 11 місяців після виконання СтВ з пілоропластикою виник рецидив захворювання з ускладненням (повторною перфорацією), в обох виконана резекція шлунка. Отже, рецидив утворенння виразки спостерігли у 9 (7,6%) хворих основної групи.

Під час ендоскопічного дослідженяі вивчали взаємозв'язок між ступенем тяжкості дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) та вираженістю запальних змін слизової оболонки шлунка, яку оцінювали за ендоскопічною класифікацією рефлюкс-гастриту (РГ) (А.И.Горбашко,1989). Після виконання органозберігаючих та пілорозберігаючих операцій - СПВ з дуоденопластикою або зашиванням перфоративного отвору спостерігли виникнення РГ легкого ступеня - вогнищеву гіперемію слизової оболонки антрального відділу відповідно у 23 та 9% хворих.

Після здійснення різних видів ваготомії (СПВ, СтВ, комбінованої) у поєднанні з дренувальними операціями виявляли РГ ІІ та ІІІ ступеня - дифузну гіперемію слизової оболонки шлунка (у 24% спостережень) та ерозивний антральний гастрит (у 8,6%), Ерозивний антральний гастрит спостерігався після виконання СПВ з пілоропластикою за Джадом - Танакою (у 3) та за Жабуле (в 1). Частота та вираженість запальних змін слизової оболонки шлунка були більші у хворих після виконання дренувальних операцій, зокрема, геміпілоректомії за Джадом - Танакою. Ерозивний антральний гастрит проявлявся вираженим больовим синдромом, що потребувло проведення консервативного лікування.

Рентгенологічне дослідження виконане у 89 хворих основної групи.У більшості пацієнтів натще шлунок порожній, не збільшений, перистальтика задовільна, хвилі середньої глибини. Евакуація зі шлунка у 95% хворих вільна, швидка, своєчасна, невеликими порціями. У 64% хворих повне випорожнення шлунка відбувалось через 658 хв, у 29% - через 112+10,3 хв. Гастростаз легкого ступеня (евакуація - до 6 год) спостерігали у 2 хворих після виконання СтВ з пілоропластикою. Збільшення розмірів шлунка без суттєвого порушення евакуації спостерігали у 7 (7,8%) хворих, у тому числі після СПВ з пілоропластикою - у 3, СПВ з дуоденопластикою - в 1, СтВ з пілоропластикою - у 3.

Під час рентгенологічного дослідження у 4 хворих з демпінг-синдромом І ступеня повне випорожнення шлунка відбувалось протягом 20-30 хв; у 2 (1,6%) хворих з демпінг-синдромом ІІ ступеня - протягом 15-20 хв. Рефлюкс вмісту ДПК до шлунку, кілька разів протягом періоду дослідження спостерігли в 11 (45%) хворих після виконання СПВ з дуоденопластикою, у 16 (76%) - СПВ з пілоропластикою, у 6 (31%) - СтВ з пілоропластикою. В цілому після виконання органозберігаючих і пілорозберігаючих оперативних втручань ДГР виник у 21,3% хворих, після ваготомії з дренувальними операціями - у 38,2%. Отримані результати корелюють з даними літератури (Я.В. Гоер, Н.И.Тутченко. та співавт., 1990), за якими частота ДГР після здійснення дренувальних операцій удвічі більша ніж після виконання сфінктерозберігаючих .

Під час рентгенологічного дослідження вивчали функціональний стан пілоричного відділу шлунка після виконання різних видів органозберігаючих операцій. Після здійснення органозберігаючих і пілорозберігаючих втручань (зашивання, дуоденопластика) воротар зяяв у 7,3% пацієнтів, у 92,7 % - повністю або частково змикався. Після органозберігаючих операцій в поєднанні з пілоропластикою воротар зяяв у 25% пацієнтів, у 75% - повністю або частково змикався.

Дані рентгенологічного дослідження підтверджують важливість збереження воротаря, що є передумовою поліпшення безпосередніх і віддалених результатів органозберігаючих операцій.

Ефективність органозберігаючих операцій вивчали шляхом дослідження секреторної функції шлунка.

Найбільш інформативним вважають визначення базальної (БПК) та максимальної (МПК) продукції кислоти. Крім того, визначали внутрішньошлунковий тиск. Дослідження проведене у 88 хворих основної групи. Результати вивчення секреції шлунка у віддалений період після виконання різних видів органозберігаючих операцій наведені в таблиці 4.

Таблиця 4 - Показники секреції шлунка у хворих з проривною пілородуоденальною виразкою після виконання різних оперативних втручань

Операція	Кількість хворих	Показники секреції шлунка, ммоль/год (M+m)
		БПК	МПК
I.СПВ з дуоденопластикою	23	3,2+1,1*	11,8+1,3*
II.СПВ та зашивання перфоративного отвору	10	2,9+1,4*	12,7+2,6**
III.СПВ та дренувальне втручання	21	4,2+1,4*	16,3+2,1*
IV.СПВ з переміщенням сфінктера воротаря	7	3,9+1,3*	15,3+1,7 *
V.СтВ та дренувальна операція	15	5,2+1,5**	18,7+2,4**
VI.ППСМТ, ЗдСтВ та пілоропластика	12	4,7+1,6*	16,2+2,8*
Разом:	88

У більшості (87%) пацієнтів після СПВ у поєднанні з дуоденопластикою кількість вмісту шлунка як у покої, так і під час секреторної діяльності відповідала такій у нормі; показники секреції шлунка: БПК - 3,2 + 1,1 ммоль/год (р 0,01) та МПК - 11,8 1,3 ммоль/год (р 0,01). У 3 пацієнтів з рецидивом виразки секреторна та кислотоутворююча функціїi шлунка були підвищені в усіх фазах секреції, що є наслідком неповної ваготомії. У 84% хворих внутришньошлунковий тиск був підвищений до 125 10,5 мм вод.ст.

Після здійснення СПВ з зашиванням перфоративного отвору показники секреторної та кислотоутворюючої функцій наближались до норми і становили у середньому: БПК 2,9 1,4 ммоль/год (р 0,01); МПК 12,7 2,6 ммоль/год (р 0,05). В 1 хворого даної групи секреторний тип визначений як гіпореактивний.

Після виконання СПВ у поєднанні з дренувальними операціями середні показники секреції шлунка склали: БПК 4,2 1,4 ммоль/год; (р 0,01) МПК 16,3 2,1 ммоль/год (р 0,01), і були вищі, ніж в інших групах. У 2 хворих з рецидивом виразки показники секреції були значно вищими ніж у нормі: БПК становила відповідно 7,5 та 9,1 ммоль/год, МПК - 29,3 та 31,2 ммоль/год, що свідчило про неповну ваготомію.

Після здійснення СПВ з висіченням виразки, дуоденопластикою та переміщенням сфінктера воротаря середні показники шлункової секреції склали: БПК - 3,9 1,3 ммоль/год (р 0,01), МПК - 15,3 1,7 ммоль/год (р 0,01).

Після виконання комбінованої ваготомії рецидив виразки виник в 1 хворого, БПК становила 6,3 ммоль/год, МПК - 19,0 ммоль/год, що свідчило про неповну ваготомію. Середні показники кислотопродукції були: БПК 4,7 1,6 ммоль/год (р 0,01); МПК 16,2 2,8 ммоль/год (р 0,01).

Після здійснення СтВ з дренувальними операціями показники секреції шлунка були найвищими в порівнянні з іншими групами і склали в середньому БПК - 5,2 1,5 ммоль/год (р 0,05); МПК - 18,7 2,4 ммоль/год (р 0,05). Внутрішньошлунковий тиск був у межах 85-95 мм вод.ст.

Результати дослідження секреції шлунка у віддалений (5-10 років) період свідчать про те, що у більшості (81%) хворих показники кислотопродукції наближались до норми і були на рівні, безпечному щодо виникнення рецидиву захворювання. Найбільш високі показники секреції і кислотопродукції спостерігали у хворих після здійснення СтВ. В них була найбільшою частота виникнення рецидиву захворювання (13,2 %). Вищі ніж у нормі середні показники кислотопродукції після виконання ППСМТ з Зд СтВ і пілоропластикою зумовлені збереженням безперервного кислотоутворення внаслідок неповноцінної денервації малої кривизни шлунка.

Аналізуючи динаміку розладів у віддаленому періоді після виконання різних видів органозберігаючих операцій, слід зазначити, що у більшості (81,7%) хворих вони були легкого ступеня. Найбільш часто виявляли РГ (у 31,5% хворих). У 87,5% з них спостерігали вогнещеву або дифузну гіперемію слизової оболонки шлунка ( РГ І та ІІ ступеня). У 5 хворих - після виконання СПВ з пілоропластикою за Джадом - Танакой (у 2), за Джадом (в 1), за Жабуле (в 1) та СПВ з дуоденопластикою і переміщенням воротаря (в 1) був ерозивний антральний гастрит, з вираженим больовим синдромом.

Демпінг-синдром легкого та середнього ступеня спостерігали у 4,8% хворих. Демпінг-синдром легкого ступеня відмічений у 4(3,2%) хворих, після СПВ з пілоропластикою за Гейнеке - Мікулічем (в 1) і Джадом - Танакой (в 1), СтВ з пілоропластикою (в 1); ППСМТ з ЗдСтВ та пілоропластикою (в 1). Демпінг-синдром середнього ступеня з необхідністю періодичного лікування у стаціонарі виявлений у 2 хворих: після СПВ з пілоропластикою за Гейнеке - Мікулічем, та СПВ з дуоденопластикою і переміщенням сфінктера воротаря. Слід зазначити, що ознаки демпінг-синдрому у цих хворих виникли у строки до 2 років після виконання операції, були стабільними, не регресували.

Серед інших ускладнень у віддаленому періоді після операції були діарея та гастростаз легкого ступеня, які спостерігали в 1,6% хворих після СтВ з пілоропластикою.

Рецидив основного захворювання виник у 9 (7,6%) хворих, в усіх - внаслідок неповної ваготомії. У 2 хворих після СтВ з пілоропластикою (через 6 та 11 міс) виникла поворна перфорація виразки, їм здійснена резекція шлунка. Співвідношення частоти рецидиву виразкоутворення у хворих після СПВ з дренувальною операцією і без дренування становило 2:3, що корелює з даними літератури (Ю.М.Панцирєв, 1989). Повторні рецидиви 1-2 рази на рік спостерігали у хворого після виконання ППСМТ з ЗдСтВ і пілоропластикою. В 1 хворого після СПВ з дуоденопластикою перебіг рецидиву виразки був безсимптомним, що свідчить про необхідність розрізняти ендоскопічний та клінічний рецидив виразкоутворення.

У 77% хворих рецидив виразки виник через 3 роки та більше після здійснення оперативного втручання. Рецидивна виразка була невеликою (діаметром до 0,5 см), локалізувалася на задній або медіальній стінці ДПК, перебіг її неускладнений, піддавалась консервативному лікуванню.

У 30 хворих після зашивання перфоративного отвору нами досліджене інфікування HР до та після ерадикації. Обстеження проводили після стабілізації стану хворих (через 2-3 тижнї), застосовували тест з уреазою та гістологічне дослідження. Інфікованість шлунка НР різного ступеня була у 22 (73%) обстежених пацієнтів. Ступінь обсіменіння шлунка HР була значною у 12 (54,5%) хворих, помірною - у 9 (32%), слабкою - у 3 (13,5%). Вивчений вплив ерадикації HР на частоту утворення рецидиву і строки загоєння виразки.

Під час дослідження морфологічних змін біоптатів у 28 (93%) пацієнтів діагностована шлункова метаплазія ДПК. У всіх хворих спостерігалися явища гастродуоденіту, деформації цибулини ДПК, у 7 (23%) хворих - явища ДГР. Морфологічні зміни в слизовій оболонці залежали від ступеня обсіменіння HР .

Ерадикацію HР проводили з використанням трьох препаратів : де-нолу; метронідазолу та тетрацикліну гідрохлориду, курс лікування 7-10 діб. В окремих випадках до схеми лікування включали інгібітор протонної “помпи” омепразол.

Після проведення терапії за даними двох тестів (уреазного, гістологічного) показник ерадикації становив 87%. Порівнювали строки загоєння у пацієнтів з рецидивом ВХ після зашивання перфоративного отвору, яким проводили антихелікобактерну терапію ( у 22 спостереженнях) та без неї ( у 14).

У хворих, яким була проведена антихелікобактерна терапія, строки загоєння виразки були в середньому 15 + 2 діб (р < 0,05), за відсутності антихелікобактерної терапії строки загоєння були - 26 + 3 діб (р < 0,05) . Через рік після проведення антихелікобактерної терапії рецидив ВХ спостерігався у 6 (27%) пацієнтів, у інших хворих цієї групи мали місце запальні зміни слизової оболонки шлунка у вигляді гастриту, гастродуоденіту. У хворих, яким антихелікобактерна терапія не проводилась, рецидив ВХ виник - у 7 (50%). Отримані дані свідчать про необхідність проведення антихелікобактерної терапії у хворих після зашивання перфоративного отвору.

Аналізували дані, отримані за допомогою анкет, та інформацію, одержану під час амбулаторного або стаціонарного обстеження пацієнтів, результати лікування оцінювали за класифікацією Visick у модифікації Ю.М.Панцырева та А.А.Гринберга.

Віддалений результат органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки у 83,7 % оперованих оцінений як хороший, у 8,7% - задовільний, у 7,6% - незадовільний. В основній групі рецидив виразки виник у 7,6% оперованих, у контрольній - у 48 (53%) . В основній групі кровотечі з виразки не було, в контрольній - у 6 (7,8%) хворих виникла кровотеча з рецидивної виразки. В основній групі повторні оперативні втручання виконані у 2 (0,9%) хворих, в контрольній - у 4 (5,2%) хворих.

Отримані у дослідженні результати свідчать про високу ефективність органозберігаючих операцій з застосуванням СПВ при лікуванні проривної пілородуоденальної виразки. Застосування органозберігаючих операцій та диференційований підхід з огляду на вираженість запальних змін очеревини, загальний стан хворого, характер патологічних змін у пілородуоденальній зоні та локалізацію виразкового інфільтрату забезпечило досягнення хорошого віддаленого результату хірургічного лікування 83,7 % хворих з проривною пілородуоденальною виразкою.



ВИСНОВКИ

1. З приводу проривної виразки пілородуоденальної зони повинна виконуватись радикальна операція по відношенню до виразкової хвороби, яка включає два основні компоненти - втручання на виразці та вплив на рівень секреції шлунка. Паліативна операція - зашивання перфоративного отвору найменш ефективна, у віддаленому періоді дає 53,3 % рецидиву виразкової хвороби, вибір її повинен бути кожен раз обгрунтованим.

2. Перитоніт (реактивна та токсична фази) не є протипоказанням до виконання радикальної операції, протипоказанням служить важкий стан хворого ( термінальна фаза перитоніту) та супутня патологія в стадії суб- та декомпенсації. Перфорація "німої" виразки ДПК у пацієнтів молодого віку не є протипоказанням до виконання органозберігаючої операції, у 87 % хворих з "німою" виразкою ДПК під час гістологічного дослідження діагностовано загострення хронічної виразки.

3. Після виконання різних видів органозберігаючих операцій у поєднанні з ваготомією відмінні і хороші результати, за класифікацією Visiсk, отримані у 83,9 % пацієнтів: після СПВ з зашиванням перфоративного отвору хороші і відмінні результати отримали у 100% пацієнтів, після СПВ з дуоденопластикою - у 93 %, після СПВ з дуоденопластикою та переміщеням сфінктера воротаря - у 72%, після СПВ з пілоропластикою - у 72 %, після передньої подовжньої сероміотомії з ЗдСтВ та пілоропластикою - у 71%, СтВ з пілоропластикою - у 68 %. Застосування індивідуального підходу до вибору виду органозберігаючої операції з приводу проривної пілородуоденальної виразки забезпечує у віддаленому періоді зниження відсотку рецидиву виразки до 7,6 %

4. Основними причинами незадовільного результату органозберігаючих операцій з приводу проривної пілородуоденальної виразки є збереження високого рівня кислотоутворення, як наслідок неповної ваготомії, необгрунтоване розширення показань до виконання дренувальних операцій, неадекватний вибір виду дренувальної операції. Після виконання СПВ з дренувальними операціями виникають функціональні порушення (ДГР, демпінг-синдром) середньої тяжкості, які формуються протягом першого року після втручання, характеризуються стабільним клінічним перебігом, не регресують.

5. Вибір методу втручання на виразці повинен здійснюватись індивідуально з урахуванням морфологічних змін в ділянці виразки, розмірів та локалізації виразкового інфільтрату: при наявності виразкового анамнезу і не значних змінах в ділянці виразки показане виконання зашивання перфоративного отвору у поєднанні з СПВ, при локалізації виразкового інфільтрату за межами воротаря доцільно розширити показання до здійснення дуоденопластики у поєднанні з СПВ, пілоропластика у поєднанні з ваготомією є обов'язковим втручанням у хворих з проривом виразки пілоричного каналу, стенозі, порушені пасажу вмісту.

6. З метою зниження частоти рецидиву утворення виразки та скорочення строків загоєння виразки у хворих після зашивання перфоративного отвору показане проведення ерадикації Helicobacter pylori.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Численко И.В. Выполнение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией по поводу перфоративной язвы пилородуоденальной зоны // Клініч. хірургія.- 1998.-№5.- С.40-42.

2. Численко И.В. Отдаленный результат выполнения органосохраняющих операций по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы // Клініч. хірургія.- 1999.-№4.- С.54.

3. Численко И.В. Функциональные нарушения в отдаленные сроки после выполнения органосохраняющих операций по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы // Клініч. хірургія.- 1999.-№5.- С.51-52.

4. Саенко В.Ф, Численко И.В. Оценка различных видов органосохраняющих операций при прободной пилородуоденальной язве // Зб.наук. пр. співробіт. КМАПО ім. П.Л.Шупика. Доповідь на ІІ Конгресі гепатологів України.- Вип.9.- Кн.4.- Київ.- 2000.- С.875-878.

5. Численко И.В. Отдаленные результаты органосохраняющих операций при прободной пилородуоденальной язве//Материалы Российско- Германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков".- Москва (24-25 мая).- 2000.- С.152-153.

Размещено на Allbest.ru

...