Хірургічне лікування хворих на рак гортанної частини глотки із застосуванням ауто- та алотрансплантатів

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність роботи. Питома вага злоякісних пухлин гортаноглотки в структурі онкозахворювань залишається відносно високою - 1,3-2,6 %, а серед злоякісних пухлин ЛОР органів вона досягає 10-16 %. Статистичні дані, що стосуються ЛОР - онкозахворювань на Україні, наведені Р.А.Абызовым і співавторами (1993), Д.И. Заболотным (1997) указують на збільшення цієї онкопатології. Серед усіх відділів глотки її нижній поверх уражається в 20-25 % (А.В. Силла (1982); Г.А. Фейгин, И.И. Джунашалиев (1989); Е.А. Евдощенко і соавт. (1990), B.C. Погосов, Ф.Р. Саркисова (1993), Kraus D.H. et al. (1994), Hoffman H.T. et al. (1997). При такій частоті реєстрації випадків захворюваності не слабшає інтерес до удосконалення способів лікування раку гортаноглотки (А.И. Пачес, 1983; В.С. Погосов і соавт., 1993; И.Г. Сметанин, 1996; В.И.Троян, 1998; Rosales J., 1995; Elias M.M. et al., 1995; Fu K.K., 1997; Fujimaki M., et al., 1997).

Цьому сприяють і низькі показники видужання хворих з даною локалізацією раку - 5-літня виживаність, за даними більшості авторів, констатується не більш ніж у 30 % хворих. Особливо низькими вони виявляються в результаті використання променевого лікування, помітно краще - хірургічного методу і найкращими - при комбінованій терапії. Останньому методу лікування стали віддавати перевагу у онкологічних та оториноларингологічних клініках. При цьому намітилася тенденція до визнання хірургічного методу лікування в якості ведучого (А.В. Силла, 1982; А.И. Пачес, 1983; Чесноков А.А., Бачинский И.В., 1989; During et al., 1987; Carlson G.W. et al., 1992; Bradford C.R., 1994).

Значне місце в лікуванні хворих з розповсюдженими пухлинами гортаноглотки займає розділ пластичної хірургії. Труднощі пластики обумовили велику кількість робіт, присвячених даному питанню. Пропонується первинна і відстрочена пластика, пластика місцевими тканинами і різними шматками на живильних ніжках, застосування вільних аутотрансплантатів шлунково-кишкового тракту. Але, і в даному питанні немає ясності, немає чітко розроблених критеріїв і показань до використання різних способів хірургічного лікування.

Важливою і до кінця невирішеною залишається проблема відновлення верхніх дихальних шляхів після розширених операцій на гортанний частині глотки, які включають резекцію гортані.

Усе це вказує на необхідність проведення досліджень, спрямованих на розробку упровадження високоефективних методів хірургічного лікування злоякісних новоутворень гортаноглотки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Держбюджетна тема кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії, реєстраційний номер 01870039200 “Розробка способів хірургічного лікування злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів з метою реабілітації онкологічних хворих”.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак гортанної частини глотки шляхом розробки реконструктивних операцій з використанням ауто- та алотрансплантатів.

Для досягнення мети необхідно вирішити наступні основні задачі дослідження:

Розробити ефективний спосіб хірургічного лікування хворих на рак гортаноглотки з використанням аутотрансплантату.

Розробити ефективний спосіб хірургічної реконструкції верхніх дихальних шляхів у хворих на рак гортаноглотки з використанням алотрансплантату.

Визначити ефективність операцій із застосуванням трансплантатів у хворих на рак гортаноглотки на підставі даних додаткових методів дослідження (спірометрія, пневмотахометрія, шумометрія, контрастна рентгенографія).

Провести порівняльну оцінку результатів розроблених оперативних втручань у найближчому і віддаленому післяопераційному періоді.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше розроблені способи реконструктивно _ відбудовної резекції гортаноглотки у хворих на рак цього відділу глотки із застосуванням фасції широкого м'яза стегна і твердої мозкової оболонки плода, які розширюють діапазон реконструктивних втручань на гортанний частини глотки і дозволяють зберегти дихальну і роздільну функції оперованої гортаноглотки.

Визначені показання до реконструктивно _ відбудовних операцій із застосуванням трансплантації у хворих на рак гортаноглотки, в залежності від локалізації і поширеності пухлини.

Визначена ефективність проведених реконструктивно _ відбудовних резекцій за даними дослідження основних функцій гортанної частини глотки у ранньому післяопераційному і віддаленому періодах.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в практику ЛОР - онкології розроблених способів реконструктивно _ відбудовних операцій сприяє поліпшенню основних показників ефективності лікування, медичної і соціальної реабілітації хворих на рак гортанної частини глотки.

Запропоновані способи реконструкції із застосуванням трансплантації дозволяють досягти реабілітації основних функцій гортаноглотки.

Запропонований спосіб лікування раку гортаноглотки з одномоментною пластикою дефекту глотки за допомогою аутотрансплантату дозволяє на завершальному етапі операції відновити безперервність верхніх відділів стравохідного тракту, уникнути у частини хворих проведення травматичних операцій з використанням артеріолізованих шкірно-м'язових шматків, шматків з язика і органів черевної порожнини, після яких часто реєструються післяопераційні ускладнення, скоротити перебування хворих у стаціонарі і частоту їхнього повторного надходження, полегшити їхній післяопераційний стан.

1. Зміст роботи, здобуті результати

В основу роботи покладені результати спостереження і лікування 93 хворих на рак гортанної частини глотки III - IV стадії (Т3N0M0 - Т4N2M0). Усі хворі - чоловіки - були віком від 35 до 65 років, переважна більшість з них була у працездатному віці від 40 до 60 років (72 хворих - 77,4 %). Метастазування в реґіонарні лімфатичні вузли спостерігалося у 43 хворих (46,2 %).

Контингент хворих на рак гортані обстежувався і лікувався в ЛОР - онкологічному відділенні Дніпропетровської обласної клінічної лікарні імені І.І. Мечнікова в період з 1992 по 1999 рр.

Для стандартизації власних спостережень і оптимального порівняння з даними літератури ступінь розповсюдженості злоякісних новоутворень гортані оцінювалося згідно з 5-ою редакцією класифікації злоякісних новоутворень ВООЗ по системі символів TNM, яка була зареєстрована в Центрі по контролю та дослідженню хвороб ВООЗ у 1997 року за № R 13/CCR 012626-01. Класифікація злоякісних новоутворень ВООЗ по системі символів TNM прийнята національним канцер - регістром України, наказ № 10 МОЗ України від 22.01.1996 року.

Всім хворим (93 особи), які знаходились під спостереженням, проводилася топічна та диференційна діагностика раку гортаноглотки за допомогою спеціальних оториноларингологічих і загальноклінічних досліджень: непряма ларингоскопія, ендоларингеальна біопсія, рентгенографія і томографія гортані, загальні аналізи крові і сечі, рентгенологічні дослідження органів грудної порожнини, ЭКГ, дослідження крові на цукор, біохімічний аналіз крови.

На основі збору анамнестичних даних нами простежена тривалість хвороби до початку спеціального лікування. Більшість хворих звернулась до лікаря в перші півроку від появи симптомів захворювання 51 (54,8 %), 10 (10,8 %) хворих вперше звернулись тільки через 1 рік і більше після появи у них симптомів хвороби.

При цьому в 70 % випадків первинними ознаками захворювання при звертанні були болі в глотці на стороні ураження зі зміною тембру голосу, а у 10% пацієнтів спостерігалося утруднення проходження їжі, що свідчило про значну поширеність пухлинного процесу.

Тотальне ураження грушоподібного синуса з поширенням на гортань визначалося у 67,3 % хворих. У 12,9 % новотвір визначався на задній і боковій стінці гортанної частини глотки й у 7,5 % випадків - у позадиперсневидному просторі,

Як показали проведені дослідження, поширеність пухлинного процесу, відповідно критерію Т3 відзначена- у 59, Т4 - у 24 пацієнтів. Реґіонарні метастази в лімфатичні вузли шиї з поширеністю Nl виявлені у 27, N2 -у 16 осіб.

Реґіонарні метастази у хворих раком гортанної частини глотки найчастіше виникали в осіб з розповсюдженими первинними новотворами змішаного і ендофітного характеру росту. Реґіонарні метастази, як правило, визначалися на стороні ураження - у 89,3 % хворих, двосторонні визначалися рідше - у 10,7 % випадків. Метастази в цього контингенту були переважно в глибоких середніх лімфатичних вузлах шиї (68,7 %) випадків.

Всім хворим для верифікації діагнозу злоякісного новоутворення гортанної частини глотки проводився гістологічний аналіз пухлини. Це дослідження здійснювалось за допомогою ендоларингеальної біопсії або експрес-біопсії під час виконання операції. При гістологічному дослідженні пухлин був виявлений плоскоклітинний роговіючий рак у 33 хворих (35,5 %); у 45 (48,4 %) пацієнтів - плоскоклітинний нероговіючий, у решті хворих виявилися низкодиференційовані форми раку. Найбільш часто зустрічалися пухлини зі змішаною - 58 (62,4 %) і екзофітною формою росту - 19 (20,4 %) хворих.

2. Аналіз отриманих результатів

Залежно від завдань, поставлених при проведенні дослідження, ми поділили методики на такі групи.

1. Методики первинної і топічної діагностики:

- комп'ютерна томографія, ультразвукове сканування, інфрачервона термографія, томографія гортані, морфологічне дослідження.

2. Методики дослідження дихальної функції:

- спірометрія, пневмотахометрія.

3. Методика дослідження фонаторної функції:

- шумометрія.

4. Методика дослідження розділювальної функції:

- контрастна рентгенографія.

Комп'ютерну томографію проводили на апараті Соматом СП фірми "Сіменс" (Німеччина). Перед початком дослідження визначали програму сканування (товщина зрізу: 0,5-1 мм., крок томографа: 2-4 мм.).

Сканування верхніх дихальних шляхів і реґіонарних лімфатичних вузлів проводилося на ультразвукових томографах фірм "Toshiba" (Sonolayer SAL-35A і SAL-38A) і "Aloсa" за допомогою високочастотних датчиків (PLB-505; 5MHz) працюючи в реальному масштабі часу, ручним скануванням.

Нами проводилася безконтактна (дистанційна) термографія на швидкодіючому термографі ТВЦ-0. 1 ("Радуга-2") з комп'ютерним забезпеченням по системі "СНТ-ИНФРА" (Версія 3.01 ДС Київ 1990-1992).

Стан дихальної системи вивчали за даними спірометрії, (класична методика і методика оцінки МОШ), пневмотахометрії. Спірометрія і пневмотахометрія давали можливість визначити повноцінність дихальної функції до і після хірургічного лікування. Спірографія проводилася нами як за загальновідомою методикою, так і за розробленою в Петербурзькому НДІ пульмонології методикою визначення максимально об'ємної швидкості повітря на спірографі Pulmo-01.

Для вивчення фонаторної функції застосовували аналіз фізичних показників і методику тривалості фонації. Дослідження спектрального аналізу голосу проводили за допомогою шумоміра фірми "Bruel i Kjaer" (модель 2205).

Акт ковтання і розділювальну функцію у хворих після реконструктивних операцій на гортані досліджували за допомогою клінічних порушень акта ковтання та методом контрастної рентгенографії шийного відділу стравоходу. Для контрастного дослідження використовували барій. Для оцінки порушень акта ковтання і функціонального стану розділювального механізму реконструйованої гортані користувалися клінічною класифікацією порушень ковтання у хворих, запропонованою В.В. Рево (1978).

Статистичну обробку матеріалу проводили застосовуючи стандартні методи варіаційної статистики. Достовірність розходжень знаходили за таблицями Стьюдента. Показники розраховували за допомогою електронних таблиць “Microsoft Excel” версія 8.0.

Комплекс обстеження хворих, проведений до операції, дозволив нам об'єктивно оцінити стан хворих, вирішувати питання про застосування реконструктивних операцій на гортанний частини глотки із застосуванням того чи іншого виду трансплантата.

Нами визначені показання до проведення резекцій гортанної частини глотки із застосуванням різних трансплантаційних матеріалів у хворих на рак цього відділу глотки:

При поширенні пухлини гортанної частини глотки на складковий або підскладковий відділи гортані, коли необхідне виконання субтотальної ларингектомії в комбінації з резекцією гортаноглотки, можливе використання ауторансплантата із фасції широкого м'яза стегна для закриття післяопераційного дефекту глотково - стравохідного шляху.

При поширенні пухлини на складковий або надскладковий відділи гортані, коли можна виконати резекцію гортаноглотки в комбінації із субтотальною резекцією гортані і вдається зберегти частину пластинки щитовидного хряща на стороні ураження для пластики гортані і післяопераційного дефекту гортаноглотки використовується алотрансплантат із твердої мозкової оболонки плоду.

У кожному випадку, відповідно до показань, всім хворим (93 чоловіки) були проведені різні варіанти реконструктивно _ відновлювальних резекцій гортаноглотки, які були обрані для найбільш повної реабілітації хворого та оптимізації хірургічного лікування.

Всі хірургічні втручання (106 операцій) виконувались в ЛОР онкологічному відділенні Дніпропетровської обласної лікарні ім. І.І. Мечнікова.

Всі способи реконструктивно _ відновлювальних операцій здійснювались з дотриманням принципів абластики та максимальним заощадженням здорових тканин.

В залежності від проведеного виду операції хворі склали три групи (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих і види оперативних втручань

Резекція гортаноглотки із заміщенням дефекту аутотрансплантатом із шкірно _ жирового шматка були виконані нами в хворих на рак гортаноглотки ІІІ -IV стадії (T3N0M0, T4N2M0) з однобічною локалізацією пухлини.

Такий тип операції був проведений 30 хворим. Усі хворі чоловічої статі, вік хворих коливався в границях від 38 до 65 років. Характер росту пухлини в цій групі був таким: у 6 випадках - эндофітний, у 17 випадках - змішаний. Регіонарне метастазування в цій групі було виявлено у 16 хворих за допомогою спеціальних методів обстеження (КТ, УЗ дослідження, безконтактна термографія). Передопераційний курс променевої терапії в сумарній дозі 40 _ 45 Гр одержали 13 (43,3 %) хворих, післяопераційний курс - 17 (56,7 %) хворих. Оперативне втручання здійснювали через два тижні після завершення курсу теле-гаматерапії.

Більшість хворих цієї групи при тривалому спостереженні за ними скаржилися на відчуття першіння в горлі, кашель, неприємний запах з рота. Причиною кашлю було волосся, що росло з трансплантата в просвіт дихальних шляхів. Після видалення волосся кашель зникав. Неприємний запах з рота був зв'язаний з налипанням кірок на волосся і на аутотрансплантат.

Подих через природні шляхи було відновлено у 16 (53,3 %) хворих.

У хворих з регіонарними метастазами до описаної методики операції додавалася операція модифікованого видалення лімфатичних вузлів шиї, або операція Крайля. У період до 1 року в 3 хворих (10,0 %) наступив рецидив пухлини, з приводу чого їм була виконана розширена ларингектомія. У 7 (23,3 %) протягом року були виявлені реґіонарні метастази.

Для оптимізації хірургічного лікування раку гортаноглотки і рішення вищезгаданих проблем ми розробили і апробували спосіб із застосуванням фасції широкого м'яза стегна (патент на винахід №20413А (UA), (1997). Під нашим клінічним спостереженням знаходилося 32 хворих, вік яких був від 35 до 65 років, усі чоловіки. Локалізація пухлини була наступною: у 14 хворих _ грушоподібний синус; у 16 хворих _ черпалонадгортанна складка з поширенням на вестибулярний відділ гортані.

Екзофітний характер росту мали пухлини у 10 хворих і змішаний у 19 хворих. У всіх хворих діагноз був веріфікований гістологічно.

Показаннями до цієї операції було ураження пухлиною медіальної і передньої стінки грушоподібного синуса, а також при поширенні пухлини на складковий або надскладковий відділи гортані. Протипоказаннями було поширення пухлини на передню комісуру і протилежну сторону гортані, задні відділи гортані, підскладковий відділ гортані.

З 32 оперованих хворих у ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали нагноєння рани у 4 (12,5 %) пацієнтів.

Фонаторна функція відновлена у 27 хворих (84,4 %) у терміни до 21 дня після операції.

Роздільна функція гортаноглотки відновилася у всіх хворих через 3 місяці. У хворих з регіонарними метастазами до описаної методики операції додавалися операції футлярно _ фасціального видалення лімфатичних вузлів шиї і радикальної лімфонодулектомії.

У період до 1 року у 4 хворих (12,5 %) наступив рецидив пухлини, з приводу чого їм була виконана розширена ларингектомія. У 5 (15,6 %) протягом року виявлені регіонарні метастази; і в двох хворих віддалені метастази в легені і середостіння.

Подальші дослідження були спрямовані на пошук матеріалів, найбільш близьких по будинку і структурі до анатомічних утворень гортані, резекція якого проводилася в комбінації з резекцією гортаноглотки. Нами була запропонована операція по заміщенню дефекту гортанної частини глотки і гортані після резекції алотрансплантатом з консервованої твердої мозкової оболонки плоду (патент на винахід №20579А (UA), 1997).

Алотрансплантатом була тверда оболонка головного мозку плодів, консервована за спеціальною методикою, що дозволяло зберегти не тільки її структуру і механічну щільність, але і додати їй антимікробні властивості. Вибір твердої мозкової оболонки плоду як матеріалу для пластики гортані був обумовлений її особливістю _ міцністю, низкою імунологічною реактивністю і антигеністью, низкою диференціровкою тканини з гарною здатністю до приживлення. Абсолютною вимогою при заготівлі алотрансплантата була відсутність інфекційних захворювань у матері і плоду. Забір матеріалу здійснювався у випадках мертвонародження унаслідок внутрішньоутробної гіпоксії плоду. Перевагою даного методу є те, що цей трансплантат близький по будівлі до слизової оболонки гортаноглотки. Це дозволило попередити розвиток рубцевого стенозу реконструйованих відділів верхніх дихальних шляхів і адекватно відновити функції гортаноглотки, скоротити терміни реабілітації хворих. Даним способом прооперований 31 хворий, усі чоловіки у віці від 35 до 65 років.

Показанням до цієї операції є однобічне ураження пухлиною гортаноглотки, з поширенням пухлини на складковий або надскладковий відділи гортані. Реґіонарне метастазування не було протипоказанням, але вимагало додаткового оперативного втручання у виді футлярно_фасціального видалення лімфатичних вузлів, або виконання радикальної лімфонодулектомії.

З 31 хворого, якому виконувалася резекція гортаноглотки з наступним пластичним закриттям дефекту алотрансплантатом, 12 (38,7 %) одержали передопераційний курс променевої терапії в дозі 40 Гр. Післяопераційний курс теле-гаматерапії в дозі 40 _ 50 Гр проводився 16 хворим (51,6 %) з використанням радіопротектора кверцетіна.

Курс опромінення ми починали через 14_20 днів після операції.

З усіх прооперованих хворих у 6 (19,4 %) виникло нагноєння післяопераційної рані. У 3-х випадках трансплантат розплавився, відбулося відторгнення алотрансплантата, що зажадало додаткових маніпуляцій _ введення стентодилататора. У цих хворих відбулася подальша груба деформація просвіту верхніх дихальних шляхів і хворих не удалося деканюлювати. В усіх випадках післяопераційних ускладнень хворі одержували передопераційне опромінення. У 5 (16,1 %) хворих виник рецидив пухлини в терміни до 1 року після операції. Усім їм були проведені розширені ларингэктомии, проте троє хворих умерли протягом року від генералізації процесу.

Фонаторна функція була відновлена в результаті операції у 26 хворих (83,9 %). Деканульовано 22 хворих (70,9 %) на 20-45 добу після операції. Функція зовнішнього дихання після операції у всіх хворих була задовільною. Роздільна функція відновилася у 29 хворих.

Вивчення функції зовнішнього подиху методом спірометрії і пневмотахометрії в післяопераційному періоді показало, що основні показники легеневих обсягів і об'ємів у процесі хірургічного лікування поліпшувалися, що відповідає задовільної компенсації функції зовнішнього дихання. Оцінка функції дихання в групі порівняння після операції виявила поліпшення функціональних проб у порівнянні з передопераційними показниками. Вірогідно зменшилася частота подиху в хвилину (21,2 ± 0,5 і 23,6 ± 0,5 відповідно), покращилися такі показники як обсяг подиху 758,1± 1,7 і 739,8 ± 3,7 мл (р< 0,05), резерв подиху 55,70±0,13 і 53,75±0,17 мл (р< 0,05). При пневмотахометрічному дослідженні на 6,79 % збільшився коефіцієнт форсованого максимального видиху до належного максимального видиху (р< 0,01), і ФЖЄЛ до НЖЄЛ на 11,3 % (р< 0,01).

Дослідження функції легень, їх вентиляційної можливості у хворих в групі із застосуванням фасції широкого м'яза стегна виявило зменшення обструктивної вентиляційної недостатності, яка була обумовлена до операції збільшеним опором потоку повітря на рівні гортаноглотки. За даними спірометрії в порівнянні з параметрами до операції зменшилася частота подиху в хвилину (20,3 ± 0,5 і 23,6 ± 0,5 відповідно) (р< 0,01), збільшився відсоток максимального обсягу подиху до належного (275,1± 0,5 і 260,4 ± 0,6) (р< 0,01) і, що важливо, - ЖЄЛ на 8,0 % (р<0,05), а також збільшився обсяг форсованого видиху за 1 сек на 9,5 % (р< 0,05), що відображає поліпшення механіки подиху і збільшення обсягу видиху. При пневмотахометрії ПТМ вдиху збільшилося з 1,9±0,1 до 2,2±0,1 л у порівнянні з показником до операції. На 13,75 % збільшилися відносини форсованого максимального видиху до належного максимального видиху (р< 0,05), форсованого максимального видиху до форсованої ЖЄЛ на 6,48 % (р< 0,01) і до належної ЖЕЛ на 5,0 % (р< 0,05), збільшилися відносини ФЖЄЛ до НЖЄЛ на 11,3% (р< 0,01).

Порівняння показників у хворих в групі із застосуванням твердої мозкової оболонки плода з показниками до операції виявило поліпшення як об'ємних, так і швидкісних показників зовнішнього подиху. Так зменшилася частота подиху з 23,6 ± 0,5 до 20,9 за 1 хв. (р< 0,01), збільшилися показники обсягу подиху з 739,8 ± 3,7 до 772,1±1,5 мл (р< 0,01), відсотка максимального обсягу подиху до належного з 260,4 ± 0,6 до 270,1±0,5 (р<0,01), життєва ємність легень - на 4,6% (р< 0,05), обсяг форсованого видиху з 2,1 ± 0,1 до 2,2 ± 0,1 (р<0,05), і індекс Тіффно з 79,0 ± 1,3 до 81,9± 1,3 (р< 0,05). Відносини резерву подиху до належного збільшилося на 4,7% (р< 0,01), покращилася максимальна вентиляція легень на 7,5% (р< 0,01). Вірогідно покращилися наступні показники пневмотахометрії: ПТМ вдиху, належний максимальний вдих, коефіцієнти ФМвид до НМвид, ФЖЄЛ до НЖЄЛ, Мвид до ФЖЄЛ і ФМвид до НЖЄЛ, тест Тіффно. Динаміка функції зовнішнього подиху переконливо ілюструє ефективність цієї операції в поліпшенні показників дихальної функції.

Таким чином, порівнюючи функцію зовнішнього подиху після операції видно, що вірогідно кращі показники після операції в хворих ІІ й ІІІ груп.

Одним з показників ефективності реконструктивних операцій є деканюляція хворих, і відновлення подиху через природні шляхи _ тобто відновлення дихальної функції гортаноглотки. У найближчому післяопераційному періоді удалося деканюлювати хворих з групи із застосуванням фасції широкого м'яза стегна (11 хворих) і з групи із застосуванням твердої мозкової оболонки плода (15 хворих).

З всіх оперованих хворих деканюлювали 58 (62,4 %). Дихальна функція не відновилася у 13 хворих (13,9 %), причиною цього з'явилося грубе рубцювання просвіту дихальних шляхів.

Терміни деканюляції хворих у групах із застосування фасції широкого м'яза стегна та твердої мозкової оболонки плоду, вірогідно відрізнялися (значно коротше), ніж у групі порівняння (р < 0,05) (табл. 2).

Таблиця 2. Деканюляція хворих після різних варіантів резекцій гортанної частини глотки

Фонаторна функція була відновлена у 73 (78,5%) хворих (табл.. 3). У процесі поетапної реконструкції змінювалася форма сформованих дихальних шляхів, при цьому відзначалася деяка деформація просвіту гортаноглотки і гортані. Реконструйована частина гортаноглотки була обмежена в рухливості. Голос у всіх хворих був досить голосний. Таким чином, в оперованих хворих виробляються компенсаторні механізми, не властиві нормальному голосоутворенню, тому голос у таких хворих характеризується хрипкістю, зниженням сили і висоти звуку.

Таблиця 3. Реабілітація фонаторної функції у хворих після різних варіантів резекцій гортанної частини глотки.

Середня максимальна тривалість фонації після операції в найближчий період не відрізнялася від такої в хворих до операції. У дослідженнях в післяопераційному періоді в групах із застосування фасції широкого м'яза стегна та твердої мозкової оболонки плоду середня сила звуку у хворих майже наближалася до мінімального параметра здорових осіб. Це свідчить про ефективне відновлення фонаторної функції гортані в цих групах хворих.

Роздільну функцію досліджували у всіх оперованих хворих. Тривалість і вага порушення акта ковтання багато в чому визначається характером оперативного втручання і залежить від обсягу вилучених під час операції елементів, які активно беруть участь у розділовому механізмі. До них відносяться черпаловидні хрящі, задня стінка гортаноглотки і вестибулярний відділ гортані.

З усіх оперованих хворих не було порушення роздільної функції у 37 (39,7 %) пацієнтів. Декомпенсація I ступеня спостерігалася в ранньому післяопераційному періоді у 33 (35,5 %) хворих. У цих хворих носо - стравохідний зонд видаляли в середньому на 14-21 добу при відновленні функції ковтання. Декомпенсація II ступеня спостерігалася у 19 (20,4 %) хворих. Відновлення роздільної функції відбувалося в середньому через 21 - 30 днів після операції. Роздільна функція в результаті була відновлена у всіх оперованих хворих. Декомпенсація III стадії в хворих спостерігалася у 4 (4,3 %) випадках. У 2 випадках, з огляду на численні скарги хворих, їм була виконана завершальна ларингектомія з первинною пластикою глотково - стравохідного дефекту (табл. 4).

Таблиця 4. Стан роздільної функції гортаноглотки в хворих у післяопераційному періоді.

У дослідженнях не виявлена залежність реабілітації роздільної функції від типу застосовуваного трансплантаційного матеріалу.

Вивчалися віддалені результати резекцій гортаноглотки з одномоментною реконструкцією верхніх дихальних шляхів, онкологічна і функціональна ефективність лікування, рівень клінічної реабілітації хворих.

Терміни спостереження склали від 1 до 5 років, більш половини хворих знаходилися під спостереженням 3 роки. Показники 3-х літнього виживання хворих на рак гортанної частини глотки після проведених операцій по групах склали в групі порівняння 53,4 %; в групі із застосуванням фасції широкого м'яза стегна - 53,2 %; в групі із застосуванням твердої мозкової оболонки плоду - 54,9 %. Причиною смерті в 23 (24,7 %) випадках була пролонгація або генералізація онкозахворювання, у 7 (7,5 %) _ соматичне захворювання. При наявності регіонарних метастазів хворим проводилося оперативне лікування: модифікована шийна диссекція або операція Крайля, і через 10_12 днів починався курс дистанційної телегаматерапії в сумарній дозі 40_45 Гр на шляхи регіонарного лімфовідтоку із застосуванням радіопротекторів, для нівелювання негативних наслідків опромінення.

Як показали наші дослідження, відсоток місцевих рецидивів зростав при збільшенні обсягу хірургічного втручання, що виявлялося в перші три роки після операції. У терміни спостереження, що перевищують три роки після радикального хірургічного лікування пізніх рецидивів ми не спостерігали.

При обстеженні хворих у віддаленому періоді оцінювали функціональну ефективність хірургічної реконструкції гортанної частини глотки по стану її основних функцій. Роздільна функція через 1 рік після операції була відновлена у 84 (90,3 %) хворих. Фонаторна функція реабілітована у 73 хворих (78,5 %), не удалося реабілітувати цю функцію у випадках грубого рубцювання просвіту верхніх дихальних шляхів, а також при рецидивах пухлини, коли було необхідно виконувати ларингектомію. Дихальна функція відновлена у 58 хворих (62,4 %). Найкращі функціональні результати ми спостерігали в групах хворих при заміщенні дефекту гортанної частини глотки ауто- і алотрансплантатом. Дані методи хірургічного лікування рака гортаноглотки дозволяють відновити функції оперованого органа, що забезпечує найбільш повну медичну і соціальну реабілітацію хворих даної категорії.

Таким чином, розроблений нами комплекс, який включає хірургічні втручання із застосуванням різних типів трансплантатів, забезпечує високу онкологічну і функціональну ефективність у більшості хворих на рак гортаноглотки.

З огляду на сказане, а також приймаючи до уваги, що використання даних методів не погіршує кінцеві результати лікування раку гортаноглотки, ми прийшли до висновку, що застосування описаних варіантів резекцій гортанної частини глотки, заслуговує впровадження в практичну онкологію і отоларингологію, тому що розширює можливості функціональної хірургії раку гортаноглотки і зменшує число випадків важкої інвалідності.

хірургічний алотрансплантат гортаноглотка дихальний

Висновки

Розроблений спосіб реконструктивно - відбудовної резекції гортаноглотки з використанням фасції широкого м'яза стегна для лікування хворих на рак гортанної частини глотки, розширює діапазон застосування реконструктивних втручань дозволяє відновити дихальну функцію у 62,5 % хворих, фонаторну функцію у 84,4 % хворих і роздільну у всіх хворих.

Удосконалений спосіб функціонально - реконструктивної операції з використанням твердої мозкової оболонки плода для лікування хворих на рак гортанної частини глотки дозволяє деканюлювати 70,9 % хворих, з відновленням фонаторної функції у 83,9 % хворих і роздільної функції у 96,8 % хворих.

Показники дихальної функції за даними пневмотахометрії, спірометрії у хворих після функціонально - реконструктивних операцій вірогідно покращилися в групі з використанням фасції широкого м'яза стегна у 84,4 % хворих (р0,05) і в групі з використанням твердої мозкової оболонки плода - у 86,9 % хворих (р0,05) відносно групи порівняння (81,2 %).

Показники фонаторної функції за даними шумометрії у хворих після розроблених операцій вірогідно покращилися в групі з використанням фасції широкого м'яза стегна у 87,5 % хворих (р 0,05) і в групі з використанням твердої мозкової оболонки плода у 89,4 % хворих (р0,05) відносно групи порівняння (85,2 %).

Показники 3-х літнього виживання хворих на рак гортаноглотки після проведених операцій склали при стійкій задовільній дихальній функції в групі порівняння 53,4 % хворих, в групі з використанням фасції широкого м'яза стегна 53,2 % хворих і в групі з використанням твердої мозкової оболонки плода 54,9 % хворих.

Практичні рекомендації.

Для хірургічної реабілітації хворих на рак гортанної частини глотки при поширенні пухлини на складковий або підскладковий відділи гортані, коли необхідне виконання субтотальної ларингектомії в комбінації з резекцією гортаноглотки, доцільно використання аутотрансплантата із фасції широкого м'яза стегна для закриття післяопераційного дефекту глотково - стравохідного шляху.

Для хірургічної реабілітації хворих на рак гортаноглотки при поширенні пухлини на складковий або надскладковий відділи гортані, коли можна виконати резекцію гортаноглотки в комбінації із субтотальною резекцією гортані і вдається зберегти частину пластинки щитовидного хряща на стороні ураження для пластики гортані і післяопераційного дефекту гортаноглотки доцільно використовувати алотрансплантат із твердої мозкової оболонки плоду.

Хворим на рак гортаноглотки, яким проводився передопераційний курс променевої терапії, при виконанні реконструктивно - відновлювальних операцій з трансплантацією найбільш доцільним є застосування алотрансплантату.

Для об'єктивної оцінки стану функцій гортаноглотки у хворих на рак цього відділу глотки після проведених операцій рекомендується використання комплексу діагностичних методів: пневмотахометрії, спірометрії, шумометрії, контрастної рентгенографії.

Література

До питання медико-соціальної реабілітації хворих на рак гортані та гортаноглотки / Крішталь В.В., Чорнокур О.А., Тимчук С.М., Ковтуненко О.В. // Вестн. проблем биологии и медицины. - 1998. - №10. -С.84-92.

К вопросу о тактике комбинированного лечения больных злокачественными опухолями верхних дыхательных путей /Соколенко С.М., Березнюк В.В., Тымчук С.Н. Чернокур А.А., Ковтуненко А.В. // Вестник оториноларингологии. - 2000. - №6. - С.59.

Патент №20413 А (UA). Спосіб хірургічної реконструкції гортаноглотки /Чорнокур О.А., Тимчук С.М., Березнюк В.В. (Україна); Опубл. 15.07.1997.

Патент №20579 А (UA). Спосіб хірургічної реконструкції гортаноглотки /Чорнокур О.А., Тимчук С.М., Березнюк В.В. (Україна); Опубл. 15.07.1997.

Реконструктивне хірургічне лікування хворих на рак гортаноглотки III - IV стадії /Соколенко С.М., Чорнокур О.А., Гавура О.Я, Гопкало С.І. // Актуальні проблеми оториноларингології: Матеріали міжнар. наук. - практ. конф., присвяченої 75-річчю каф. і клініки оториноларингології Дніпропетр. мед. акад. - Дніпропетровськ, 1997.-С.197-199.

Размещено на Allbest.ru