Пелоїдотерапія у ранньому відновлювальному лікуванні хворих після стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Пелоїдотерапія у РАННьоМу ВІДновлювальНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ПІСЛЯ СТАБІЛЬНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО остеосинтезу ПЕРЕЛОМІВ КІСТок НИЖНІХ КІНЦІВОК (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.33 -- курортологія та фізіотерапія

Чатківський Олександр Леонідович

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у клінічному відділі Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України, санаторії ім. М.І. Пирогова курорту Куяльник, у Чорноморській Центральній Басейновій клінічній лікарні на водному транспорті м. Одеси.

Науковий керівник -- доктор медичних наук, професор Полівода Олександр Миколайович, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу.

Офіційні опоненти -- доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний універсітет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри реабілітаційної медицини, головний реабілітолог м.Київа.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Маколінець Василь Іванович, Інститут патології хребта та суглобів АМН України ім. проф. М.І. Ситенка, завідувач відділом консервативного лікування та реабілітації.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти, м.Сімферополь

Захист дисертації відбудеться „14 ” грудня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий „ 12 ” листопада 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

Анотація

Чатківський О.Л. Пелоїдотерапія у ранньому відновлювальному лікуванні хворих після стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - курортологія і фізіотерапія. - Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2001.

Дисертацію присвячено експериментально-клінічному обґрунтуванню застосування пелоїдотерапії у ранній санаторно-курортній реабілітації хворих після стабільно-функціонального остеосинтезу (СФО) переломів кісток.

Досліджено морфологічні особливості регенерації кістково-хрящового дефекту кістки за наявності металоімплантатів у тварин внаслідок впливу пелоїдотерапії.

Отримані дані показують, що застосування грязьових аплікацій у гострому періоді травми не викликає патологічних змін у кістці, а навпаки стимулює білоксинтезуючі процеси і загальнобіологічний потенціал тканини, що, у свою чергу, спричинює швидший та на вищому рівні перебіг регенерації.

На підставі отриманих клініко-функціональних даних доведено, що застосування пелоїдотерапії у хворих з переломами в ранні терміни після СФО значно поліпшує результати відновлювального лікування. Запропонований при цьому спосіб відновлювального лікування внутрішньосуглобових переломів істотно знижує частоту розвитку посттравматичного остеоартрозу.

Рання санаторна реабілітація хворих за умов грязьового курорту після СФО переломів сприяє поліпшенню як найближчих, так і віддалених результатів з вірогідним скороченням періоду тимчасової непрацездатності при значному зменшенні випадків стійкої її втрати.

Ключові слова перелом, стабільно-функціональний остеосинтез, пелоїдотерапія, відновлювальне лікування, реабілітація.

аннотация

Чатковский А.Л. Пелоидотерапия в раннем восстановительном лечении больных после стабильно-функционального остеосинтеза переломов костей нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33 - курортология и физиотерапия. - Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗО Украины, Одесса, 2001.

Диссертация посвящена экспериментально-клиническому обоснованию применения пелоидотерапии в ранней санаторно-курортной реабилитации больных после стабильно-функционального остеосинтеза (СФО) переломов костей.

В эксперименте на белых крысах, на разработанной модели металлоостеосинтеза внутрисуставного перелома, изучено влияние пелоидотерапии на регенерацию костной ткани в присутствии металлоимплантатов.

Полученные на основании гистологических, гистохимических, рентгенологических исследований, пламенной фотометрии данные показывают, что использование грязевых аппликаций в остром периоде травмы (с третьих суток после операции) не вызывает патологических изменений в кости. При этом использование грязевых аппликаций, начиная с острого периода травмы, стимулирует белоксинтезирующие процессы и общебиологический потенциал ткани, в результате чего регенерация протекает быстрее и на более высоком качественном уровне.

Разработанная экспериментальная модель металлоостеосинтеза перелома кости легко воссоздаваема, обеспечивает однотипность течения восстановительных процессов и может быть рекомендованной для оценки лечебного и лечебно-профилактического действия различных физических факторов и медикаментозных препаратов.

Клинический раздел работы основан на изучении 146 больных, проходивших раннюю реабилитацию в условиях грязевого курорта после выпоолненного СФО переломов нижних конечностей. Кроме того, на основании 116 историй болезни изучено восстановительное лечение аналогичной категории больных в традиционных условиях. Проведен комплекс клинико-функциональных исследований.

Получены новые данные о возможности повышения эффективности восстановительного лечения за счет расширения показания к применению пелоидотерапии и включения ее в ранний реабилитационный комплекс больных после СФО переломов. Оптимальным временем начала санаторного этапа физиотерапии следует считать 15-21 сутки после СФО. Основой разработанных лечебных комплексов являются курортные факторы (пелоидо-гидрокинезотерапия), котрые дополняются традиционными физиофункциональними методами реабилитацииї (лечебная физкультура, масаж, широкий арсенал современной аппаратной физиотерапии).

Доказано, что при включении в лечебно-реабилитационные комплексы аппликаций лечебной грязи полученные результаты заметно выше. Применение лечебной грязи значительно снижает количество функциональных осложнений, а нарушения консолидации наблюдаются в единичных случаях. Особенно эффективным оказалось использование пелоидотерапии при внутрисуставных переломах.

Предложенный способ восстановительного лечения внутрисуставных переломов после СФО, заключающийся в комбинированном использовании на фоне пелоидотерапии низкочастотного ультразвука, интраартикулярного введения углекислого газа и хондропротекторов существенно снижает частоту развития посттравматического остеоартроза.

Выполненная работа показывает, что включение аппликационной пелоидотерапии как главного лечебного фактора в комплекс раннего восстановительного лечения больных после стабильно-функционального остеосинтеза переломов способствует улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов с достоверным сокращением количества дней временной нетрудоспособности и значительным сокращением случаев ее стойкой утраты.

Ключевые слова: перелом, стабильно-функциональный остеосинтез, пелоидотерапия, восстановительное лечение, реабилитация.

summary

Chatkovsky А.L. Pelotherapy in early restorative treatment of the patients after stable-functional osteosynthesis fractures of the lower extremities bones. - Manuscript.

The dissertation for the Doctor Degree of the Candidate of Medical Sciences in specialization 14.01.33 - health resort treatment and physical therapy. - Ukrainian Scientific Research Institute of medical rehabilitation and health resort of the Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2001.

The dissertation deals with an experimental and clinical basis of pelotherapy application in reference to the patients stable - functional osteosynthesis fractures of bones in early sanatorium rehabilitate period.

Morphological features of bone-cartilages defect regeneration in the presence of metalloimplants at an animal under the influence of pelotherapy are investigated for the first time.

The received data show that the employment fangoapplications in the acute period of a trauma doesn't cause pathological changes in a bone but on the contrary stimulates albumine synthesis process and general biologycal potential of a tussie and as a result the regeneration proceeds faster and at a higher qualitative level.

On the basis of the received clinical and functional data it's proved that the usage of pelotherapy considerably improves the results of the rehabilitation treatment of the patients with fractures after stable-functional osteosynthesis. The offered way of restorative treatment of the intra-articulare fractures significally reduces frequency of development of posttraumatic osteoarthrosis.

The executed work shows that the early sanatorium rehabilitation of the patients in conditions of a fangoresort after stable-functional osteosynthesis fractures promotes improvement of the both results - the nearest and the remote one with authentic reduction of the length of treatment and significant reduction of the cases of disability.

Key words: fracture, stable-functional osteosynthesis, pelotherapy (fangotherapy), restorative treatment, rehabilitation.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

експериментальний клінічний реабілітація перелом

Актуальність теми. У структурі переломів кісток опорно-рухового апарату переломи нижніх кінцівок становлять 35,2-41,1% (Центр медичної статистики МОЗ України, УкрНДІ травматології та ортопедії, 1999).

Незважаючи на серйозні успіхи, досягнуті останніми десятиліттями травматологами-ортопедами в лікуванні переломів та їхніх наслідків, означене питання залишається однією з найактуальніших медико-соціальних проблем сучасної охорони здоров'я, як у нас в країні, так і за кордоном (Яременко Д.А. и др., 1994; Cameron I.D. et al., 1994; Jurkovich G. et al., 1995 Лобенко О.О., Поливода О.М. 1997; Лобода М.В., Колесник Е.О., 1998). Це зумовлено, насамперед, тим, що хворі працездатного віку з наслідками травм стійко посідають друге-третє місце у загальній структурі тимчасової і стійкої втрати працездатності, до того ж простежується тенденція до зростання первинної інвалідності (Гайко Г.В.,1996; Коструб О.О. та ін., 1996).

У останні роки поліпшення результатів лікування хворих із переломами науковці пов'язують з успішним застосуванням стабільно-функціонального остеосинтезу (СФО) (Лоскутов О.Є., Постолов О.М., 1995; Гайко Г.В. та ін., 1996; Майко В.М. та ін., 1996; Bolhofner B.R. et al., 1996; Riemer B.L. et al., 1997). Проте, незважаючи на певний ряд його безперечних позитивних якостей, частота ускладнень при цьому засобі становить 8,2-21,7% (Шапиро К.И. и др., 1993 Рибачук О.І. та ін., 1996).

Більшість дослідників серед основних напрямків підвищення ефективності лікування і профілактики інвалідності внаслідок травм називають вчасне і повноцінне відновлювальне лікування (McWalter R.S., 1993 Хохол М.І. та ін., 1996; Шевченко О.Г., 1996; Goldstein B., Hammond M., 1997; Яременко Д.О. та ін., 1998). Слід враховувати, що основною причиною зниження і втрати працездатності (26,1-58% випадків) стають функціональні, а не органічні зміни (Дюсенбаев К.А.,1994; Лобенко Ал.А., Бабов К.Д., 1996; Мюллер М.Е. и др., 1996).

Ортопеди-травматологи, добре опізнані з особливостями хірургічного лікування, не мають достатньо чіткого уявлення про принципи реабілітації означеного контингенту пацієнтів (Кузьменко В.В., Журавлев С.М., 1992 Гайко Г. В., Шаргородский В. С., 1993). Ще й досі не втрачають сили стереотипи минулого, і лікарі, вважаючи можливим проведення реабілітації за амбулаторних та домашніх умов, займаються в основному безпосереднім лікуванням перелому, тоді як проблеми відновлення здоров'я і працездатності залишаються для них другорядними (Поливода А.Н., Лобенко Ал.А.,1997). А втім, за наявної у нашій країні соціально-економічної ситуації, найкращими умовами для відновлювального лікування володіють санаторії, де зосереджено увесь необхідний для цього потенціал (Лобода М.В. та ін., 1996; Лобода М. В., Бабов К. Д., 1997).

Пелоїдотерапія, поряд з іншими природними і преформованими лікувальними фізичними засобами, використовується у відновлювальному лікуванні травматологічних хворих після оперативних втручань (Терновой К.С., Кравченко А.А., Лещинский А.Ф., 1982 Демидова Т.В., 1985; Лоскутов А.Е. и др., 1994). Водночас, їхнє використання в ранньому реабілітаційному періоді обгрунтовано вкрай недостатньо. Дотепер серед фахівців немає одностайної думки щодо показань і ефективності застосування тих або інших фізіотерапевтичних чинників у хворих із переломами кісток, особливо, за умов металоостеосинтезу. Це пояснюється відсутністю як експериментально-клінічного обгрунтування раннього комплексного санаторно-курортного лікування означеного контингенту хворих, так і єдиної системи, а також ефективних методик етапної медичної реабілітації травматологічних хворих.

Пошук раціональних методик застосування природних лікувальних чинників, що благодійно впливають на стан сполучної тканини і до яких належать пелоїди, продиктований також і тим, що після оперативної фіксації відламків досить часто спостерігається пригнічення регенераторного потенціалу кісткової тканини (Рибачук О.І. та ін., 1996; Сосин И.Н., Буявых А.Г., 1996).

Отже, досить висока частота переломів кісток нижніх кінцівок і велика кількість несприятливих наслідків при їхньому оперативному лікуванні, відсутність єдиної думки серед фахівців відносно доцільності застосування природних і преформованих лікувальних фізичних чинників у означеної групи хворих, непідкріпленість сучасних методів оперативного лікування переломів адекватними методиками відновлювального лікування при наявності гарної, але незатребуваної санаторно-курортної бази - засвідчують актуальність і практичну значущість досліджуваної проблеми, необхідності пошуку і запроваджування нових патогенетично обгрунтованих методів терапії, здатних покращувати результати лікування і приносити вітчутний економічний ефект.

Пропонована дисертаційна робота є логічним продовженням фундаментальних досліджень, спрямованих на поліпшення результатів лікування хворих із переломами та їхніми наслідками, проведених науковцями одеської школи травматологів-реабілітологів на чолі з професором А.О. Кравченком.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота є складовою частиною планової бюджетної НДР (№ держреєстрації 0197V000277) клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології, присвяченої обгрунтуванню застосування природних та преформованих фізичних лікувальних чинників при травмах і захворюваннях опорно-рухового апарату. Фрагмент НДР стосовно вивчення впливу пелоїдотерапії у ранньому відновлювальному лікуванні хворих після стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок виконано безпосердньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність раннього відновлювального лікування хворих з переломами кісток нижніх кінцівок після стабільно-функціонального остеосинтезу шляхом використання у лікувально-реабілітаційному комплексі аплікацій лікувальної грязі.

Завдання дослідження

Опрацювати експериментальну модель металоостеосинтезу перелому кісток для вивчення впливу аплікацій лікувальної грязі на процеси остеорепарації.

Вивчити в експерименті особливості репаративної регенерації кісток за наявності металевих імплантатів під впливом аплікаційної пелоїдотерапії, обгрунтувати можливість її застосування у хворих з переломами після стабільно-функціонального металоостеосинтезу на етапі раннього відновлювального лікування.

Опрацювати ранню реабілітаційну програму для хворих після стабільно-функціонального металоостеосинтезу переломів кісток за умов грязьового курорту, визначивши оптимальні терміни її початку та оцінивши ефективність залучення до неї аплікацій лікувальної грязі.

З метою запобігання розвитку посттравматичного остеоартрозу опрацювати патогенетично обгрунтований лікувально-реабілітаційний комплекс відновлювального лікування внутрішньосуглобових переломів, оцінити ефективність комбінування в ньому аплікацій лікувальної грязі, низькочастотного ультразвуку, інтраартикулярного введення вуглекислого газу та хондропротекторів.

Провести порівняльний аналіз віддалених наслідків відновлювального лікування за санаторно-курортних і традиційних умов.

Об'єкт дослідження: щури лінії Вістар, хворі з переломами кісток нижніх кінцівок на етапах відновлювального лікування.

Предмет дослідження: процеси реабілітації хворих після стабільно-функціонального металоостеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок на етапі раннього відновлювального лікування.

Методи дослідження. Використовувалися клінічний, рентгенологічний, електрофізіологічний, інструментальний, гістологічний та гістохімічний методи дослідження, полум'яна фотометрія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті досліджено регенерацію кістково-хрящового дефекту кістки за наявності металоімплантантів під впливом аплікацій лікувальної грязі. Доведено, що застосування лікувальної грязі за наявності металевих конструкцій, починаючи з гострого періоду операційної травми, не викликає додаткових патологічних змін, а навпаки стимулює білоксинтезуючі процеси та загальнобіологічний потенціал кісткової тканини, внаслідок чого регенерація здійснюється переважно за десмальним варіантом і з дещо більшою швидкістю. При цьому виявлено фазність (періодичність) процесу регенерації кісткової тканини.

Обгрунтовано доцільність застосування аплікаційної пелоїдотерапії у ранньому відновлювальному лікуванні хворих після стабільно-функціонального металоостеосинтезу переломів кісток нижніх кінцівок.

Вперше доведено високу ефективність комбінування у лікувально-реабілітаційному комплексі хворих з внутрішньосуглобовими переломами аплікацій лікувальної грязі, низькочастотного ультразвуку, інтраартикулярного введення вуглекислого газу та хондропротекторів.

Встановлено, що санаторно-курортний етап є найбільш оптимальним щодо запроваджування відновлювального лікування післяопераційних травматологічних хворих, а система реабілітації „стаціонар-санаторій-поліклініка” - найбільш ефективною.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьована експериментальна модель металоостеосинтезу перелому кістки може бути рекомендованою для оцінки лікувальної і лікувально-профілактичної дії різноманітних фізичних чинників та медикаментозних препаратів.

Запропоновану методику відновлювального лікування хворих після СФО переломів кісток нижніх кінцівок широко апробовано у санаторіях ім. М.І. Пирогова (Куяльник) і “Лермонтовський” (Одеса), вона може бути застосованою також і на інших грязьових курортах, оскільки сприяє істотному поліпшуванню результатів лікування означеної категорії пацієнтів.

Етапну систему реабілітації післяопераційних травматологічних хворих на підставі опрацьованих лікувально-реабілітаційних комплексів рекомендовано для запровадження у практику лікувально-профілактичних закладів Одеської та інших областей півдня України.

Отримано патент України № 33294 А “Спосіб реабілітації хворих після металоостеосинтезу внутрішньосуглобових переломів”.

За результатами дослідження видано методичні рекомендації: “Організаційно-методичні питання етапної реабілітації хворих ортопедо-травматологічного профілю”, “Реабілітація хворих з наслідками травм опорно-рухового апарату за умов санаторію”.

Матеріали дисертації використовуються при проведенні лекцій і семінарів на базі Одеського державного медичного університету, Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власною працею автора. Основна ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником, а її практичне втілення належить дисертанту.

Автор самостійно здійснив інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури стосовно досліджуваної проблеми.

Автором здійснено експериментальні дослідження. Вивчено морфологічні особливості впливу пелоїдотерапії на репаративну регенерацію кісткової тканини за умов металоостеосинтезу. Гістологічні та гістохімічні дослідження виконано в експериментальному відділі Українського НДІ медичної реабілітації та курортології під керівництвом д.м.н. Насібулліна Б.А. Вивчення процесів мінералізації методом полум'яної фотометрії проводилося у Центрі профпатології Українського НДІ морської медицини під керівництвом к.м.н. Славіної Н.Г.

Дисертантом самостійно проведено ретроспективний аналіз історій хвороби та амбулаторних карт, виконано багатостороннє обстеження хворих, електрофізіологічні (реовазографія та міографія) дослідження проводилися разом із лікарем кабінету функціональної діагностики.

Автором розроблено ранню реабілітаційну програму за умов грязьового курорту для хворих після СФО переломів кісток нижніх кінцівок. Разом з О.М. Поліводою, М.Л. Станковим і О.М. Маковецьким опрацьовано спосіб реабілітації хворих після металоостеосинтезу внутрішньосуглобових переломів.

Аналіз отриманих результатів, їхню інтерпретацію, статистичне опрацювання матеріалу і формулювання висновків автор провів самостійно, що знайшло відображення в опублікованих роботах. Автор є безпосереднім учасником запроваджування результатів дисертаційної роботи в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлено й обговорено на республіканських науково-практичних конференціях: „Курортна реабілітація хворих з ушкодженнями і захворюваннями опорно-рухового апарату” (Одеса, 1996), „Оптимізація організаційної і медичної діяльності оздоровниць України” (Одеса, 1997), „Актуальні проблеми медичної реабілітації” (Одеса, 1999); на міжнародних науково-практичних конференціях: „Актуальні проблеми курортології та медичної реабілітації” (Одеса, 1997), „Медична реабілітація, курортологія та фізіотерапія” (Ялта, 1999) і „Актуальні питання морської медицини” (Одеса, 2001); на І Національному Конгресі фізіотерапевтів та курортологів України ”Фізичні чинники у медичній реабілітації” (Хмільник, 1998); на підсумкових наукових сесіях УкрНДІ медичної реабілітації та курортології (1998, 1999, 2000) і УкрНДІ морської медицини (1999); на засіданнях Одеського обласного товариства травматологів-ортопедів (1999, 2000).

Апробацію роботи здійснено на засіданні вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 робіт, серед яких 10 - журнальні статті, 12 - тези матеріалів конференцій, з'їздів, конгресів та інститутських сесій, 2 - методичні рекомендації, 1 - патент.

Обсяг і структура роботи. Дисертацію викладено на 150 сторінках друкарського тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу, методів дослідження і методик лікування, 2 глав власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел, двох додатків. Дисертація включає 20 таблиць і 27 малюнків. Список використаної літератури містить 231 джерело, з яких 185 - українських та російських і 46 - закордонних.

ЗмісТ РОБОТИ

Матеріал, методи дослідження і методики лікування. У експериментальній частині дослідження вивчався характер і динаміка репаративних процесів у зоні: ушкодження кістки-метал - внаслідок дії пелоїдотерапії.

Експеримент здійснено у клінічних досвідах на 58 статевозрілих щурах лінії Вистар із середньою масою тіла 250,821,5 г, розподілених по двох групах. До першої (n₁=27) було віднесено тварин, яким запроваджувалася пелоїдотерапія, а друга (n₂=29) - була контрольною.

У процесі досліджень опрацьовано експериментальну модель металоостеосинтезу внутрішньосуглобового перелому, яка є легко відтворюваною і спроможною забезпечити однотипність перебігу відновлювальних процесів.

Грязьові аплікації у оперованої тварини проводилися з третьої доби після операції, через день, тривалість процедури дорівнювала 10 хвилинам. Зоною впливу була ушкоджена задня кінцівка щурів. Кількість процедур - 25. Для аплікацій використовувалася грязь Куяльницького лиману температурою 40-42⁰С.

Основними методами дослідження були гістологічний і гістохімічний. Для мікроскопії (МБИ-15) застосовувалося забарвлювання гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном. Окрім цього, визначався вміст нуклеїнових кислот за методом Ейнарсона і загального білку - за Мезіа (Пирс Э., 1962), здійснювалися обчислювання клітинних елементів регенерату (Автандилов Г.Г., 1980). Для детального вивчення регенерації кістково-хрящової рани, і зокрема процесів мінералізації, методом полум'яної фотометрії за допомогою апарату ФПЛ-1 (Колб В.Г., Калашніков В.С., 1982) проводилося визначення вмісту кальцію у досліджуваному матеріалі. Як додатковий використовувався рентгенологічний метод. Дослідження виконувалося у день операції та у терміни 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60-ї доби після неї.

Клінічний розділ роботи грунтувався на дослідженні 146 хворих, яким у травматологічному відділенні Чорноморської Центральної Басейнової клінічної лікарні виконувався СФО переломів кісток нижніх кінцівок із наступним запроваджуванням різноманітних варіантів раннього відновлювального лікування за санаторно-курортних умов (Куяльник, санаторій ім. М.І. Пирогова). Більшість хворих (82,2%) становили особи працездатного віку (21-59 років). Середній термін надходження пацієнтів до санаторію дорівнював 19,4±2,8 доби після операції.

Основною метою санаторного етапу ранньої реабілітації було якомога повніше відновлення функцій травмованої кінцівки. Реабілітація означеної категорії хворих грунтувалася на концепції травматичної хвороби та ученні стосовно регенерації кісткової тканини, знання яких дозволяє запроваджувати кожному пацієнту диференційоване і патогенетично обгрунтоване лікування.

Терміни надходження хворих на санаторно-курортне лікування були відповідними до підгострого періоду травматичної хвороби. У більшості випадків домінували функціональні порушення. Водночас починалося утворення органічної матриці кісткової мозолі з наступною її мінераізацією. Тому основними завданнями цього етапу реабілітації були: профілактика і лікування функціональних ускладнень (контрактури, гіпотрофії м'язів, нейродистрофічний синдром, відновлення функції ходи), стимуляція регенерації кісткової тканини, профілактика дегенеративно-дистрофічних змін у суглобах.

Згідно до основних завдань дослідження, усіх хворих було розподілено по трьох клінічних групах, у яких застосовувалися різноманітні лікувально-реабілітаційні комплекси (ЛРК).

Основою опрацьованого нами ЛРК-1 була пелоїдотерапія у вигляді грязьових аплікацій, яка, залежно від переважаючого патологічного симптомокомплексу, доповнювалася традиційними фізіофункціональними методами курортної реабілітації: гідрокінезотерапією, ЛФК, масажем, апаратною фізіотерапією. За наявності запальної реакції призначалася магніто- та лазеротерапія. Для зменшування болю, що виникає при розробці рухів у суглобах, та профілактики контрактур застосовувалася діадинамотерапія. На функціонально ослаблені м'язи впливали електростимуляцією, для чого використовувалися синусоїдально модульовані та діадинамічні струми, імпульсна магнітотерапія (апарат “АВИМП”). Для впливу на рефлекторно-сегментарні зони застосовувалося ультафіолетове опромінення симетричної дільниці здорової кінцівки та на поперековий відділ хребта, а також гальванізація і діадинамотерапія. Комплекс запроваджувався у першій групі спостереження з 68 пацієнтів, на підставі диференційованого підходу до добору температурного режиму грязьових процедур, з обов'язковим урахуванням періодичності травматичної хвороби (у підгострому періоді - 38 -40°С, у пізньому - 42-44°С.)

Основна відміна ЛРК-2 від ЛРК-1 полягала у тому, що пелоїдотерапія при його запроваджуванні не застосовувалася. Він використовувався у контрольній групі з 55 хворих із відносними протипоказаннями до грязелікування.

ЛРК-3 представляє собою запропонований нами спосіб відновлювального лікування хворих після металоостеосинтезу внутрішньосуглобових переломів (патент №33294 А). Застосований у додатковій третій групі спостереження з 23 пацієнтів, він спрямований на профілактику посттравматичного остеоартрозу (ОА) і полягає в тому, що грязьові аплікації і фізіофункціональна терапія доповнюються внутрішньосуглобовим введенням медичного вуглекислого газу (об'ємом, що поступово наближається до фізіологічного об'єму суглобу), усього 5-6 процедур. Інстиляції газу при цьому чергуються через день із пелоїдотерапією. Потім, при запроваджуваній пелоїдотерапії, щодня внутрішньосуглобово вводиться хондропротектор (глюкаміну гідрохлорид по 1-3 мл, усього 10-12 ін'єкцій) на тлі впливів ультразвуком частотою 44,4 кГц, амплітудою 5 мкм, за лабільною методикою, режим імпульсний, тривалість 60-120 секунд (апарат УЗТН-22/44Г “Барвинок”, безпосередньо після введення хондропротектору).

У процесі вивчення стану опорно-рухового апарату хворих використовувалися усталені клінічні методи дослідження. При цьому вивчалися такі показники: загальне самопочуття хворого, наявність болісного синдрому та його локалізації, ступінь вираженості рефлекторних вегетативних порушень, обсяг рухів в ушкодженому суглобі або в суміжних суглобах травмованого сегменту нижньої кінцівки, м'язова сила. 27 хворим із внутрішньосуглобовими переломами проводилися артроскопічне (“Karl Storz”) і ультрасонографічне (“ALOKASS D-630” і “Acuson”) дослідження колінних суглобів. Окрім цього, виконувалися електроміографічні (МГ-42, “Медикор”) та реовазографічні (РИ-02, ЭЭГПУ-02) дослідження. Отримані дані опрацьовувалися статистично з використанням критеріїв Стьюдента.

До моменту надходження на санаторний етап реабілітації усі хворі мали функціональні розлади оперованої кінцівки у вигляді контрактур суміжних із переломом суглобів, гіпотрофій основних м'язових груп у зоні травми і посттравматичного рефлекторно-вегетативного (дистрофічного) синдрому.

Оцінка результатів лікування проводилася на двох етапах (проміжному й заключному).

Показник ефективності терапії на проміжному етапі визначався нами 1,5 місяця згодом після операції (момент завершення санаторного етапу реабілітації). Було опрацьовано робочу схему проміжної оцінки результатів лікування, відповідно до якої результати оцінювалися як відмінні, гарні, задовільні або незадовільні. Головними критеріями при цьому ставали клініко-рентгенологічні і електрофізіологічні показники.

Оцінка ефективності санаторно-курортного відновлювального лікування на заключному етапі нашої реабілітації здійснювалася за 3, 6, 12 і 24 місяців після його проведення при повторних надходженнях хворих до лікувальних закладів, контрольних огладах за амбулаторних умов. При цьому враховувалися загальний термін непрацездатності, вихід на інвалідність, розвиток посттравматичного ОА.

Для об'єктивності оцінки віддалених наслідків у наших пацієнтів нами вивчалися результати відновлювального лікування хворих із переломами за традиційних умов у травматологічному стаціонарі, поліклініці, за домашніх умов. Задля цього на підставі матеріалів нашої клініки (додаткова група контролю) проводився аналіз лікування 116 хворих, яким виконувався СФО з приводу переломів кісток нижніх кінцівок.

Результати дослідження. Порівняльне вивчення результатів гістологічних досліджень у двох групах піддослідних тварин показало, що застосування грязьових аплікацій у гострому періоді травми (з третьої доби після операції) не спричинювало патологічних змін у кістці. Регенерація кістки в обох серіях відбувалася за змішаним типом, тобто, відновлювання втрачених структур здійснювалося за рахунок хондроїдної та остеоїдної тканин із наступною їхньою трансформацією і кальціфікацією. При цьому виявлено фазність (періодичність) процесу регенерації кісткової тканини.

Репаративні процеси, загалом, незалежно від наступного ведення перелому, розвиваються відповідно до загальних закономірностей остеорегенерації (Корж А.А., Белоус А.М., Панков Е.Я., 1972; Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И., 1974). При цьому, застосування грязьових аплікацій, починаючи з гострого періоду травми, стимулює білоксинтезуючі процеси і загальнобіологічний потенціал тканини, внаслідок чого регенерація перебігає швидше і на більш високому якісному рівні.

Гістологічні дослідження підтверджуються рентгенологічними даними і результатами полум'яної фотометрії.

Результати лікування пацієнтів показали, що в усіх групах спостереження відбуваються сприятливі якісні зміни у перебігу відновлювального процесу. Кількісні ж показники, що відбивають клінічний стан хворих були різноманітними і залежали від особливостей запровадженого лікувально-реабілітаційного комплексу.

Під впливом ЛРК-1 і ЛРК-2 відбувалося збільшення амплітуди рухів в усіх суглобах травмованої кінцівки як при діафізарних, так і при внутрішньосуглобових переломах. Проте, під впливом пелоїдотерапії обсяг рухів збільшувався на 25-35% порівняно до ЛРК-2 (р<0,05), і до завершення курсу лікування істотно не відрізнявся від такого ж на здоровій кінцівці (р>0,1). Ще переконливішим вірогідне збільшення обсягу рухів виявлялося в ушкодженому суглобі при застосуванні пелоїдотерапії внаслідок дії ЛРК-3.

Необхідно відзначити, що такі рефлекторно-вегетативні симптоми, як біль, набряк, порушення чутливості, зміна забарвлення шкіряних покривів, тою або іншою мірою зберігалися після отриманого лікування у 54% пацієнтів контрольної групи, тоді як у групі з застосуванням грязелікування - лише у 26% хворих.

Вимірювання обводу кінцівки, виконані на різноманітних її рівнях, показали, що зменшення набряку дистальних відділів кінцівки під впливом ЛРК-2 вірогідно відставало на 2,04±0,37 см (р<0,05 - р<0,01). Причому, тенденція до його зменшення у разі застосування пелоїдотерапії з'являлася вже навіть при високих переломах (0,1>р>0,05). Відновлення м'язового об'єму під впливом ЛРК-1 відбувалося раніше, ніж у пацієнтів контрольної групи, і з випередженням на 1,8±0,54 см (р<0,05 - р<0,01). М'язова сила при цьому також була вищою - на 0,8±0,17 балу (р<0,05 - р<0,01).

Дослідження периферичної ланки гемодинаміки у наших хворих підтверджують нормалізуючий вплив ЛРК-1 на стан і швидкість венозного кровотоку, еластичність і тонус судин ушкодженої кінцівки.

Динаміка електроміографічних показників засвідчує відновлення м'язів оперованої кінцівки під впливом ЛРК-1, практично, до нормальних показників (р>0,1) .

Різниця електрофізіологічних показників у групах спостереження визначалася вірогідно (р<0,05). Отримані дані демонструють певну недостатність терапевтичної дії ЛРК-2 (р<0,1) для відновлювання периферичного кровообігу та електрогенезу м'язів оперованої кінцівки.

Порівняльні результати рентгенологічних досліджень перебігу репаративного процесу роблять правомірним припущення стосовно більш швидкого завершення процесу зрощування кісткових відламків внаслідок саме залучення пелоїдотерапії до лікувально-реабілітаційного комплексу.

При запроваджуванні у лікувально-реабілітаційному комплексі пелоїдотерапії результати помітно поліпшувалися. Зокрема, проведення у хворих ЛРК-1 забезпечувало зростання кількості відмінних і гарних результатів до 76,5%, тоді як внаслідок впливу ЛРК-2 їхнє число сягало лише 47,3%. При цьому кількість задовільних результатів зменшувалося удвічі (17,6%). Водночас незадовільні результати спостерігалися лише у 5,9% і 18,1% випадків, відповідно (таблиця 1).

Таблиця 1.

Результати застосування ЛРК-1 і ЛРК-2

Особливо ефективним виявлялося застосування пелоїдотерапії при внутрішньосуглобових переломах, що найбільш демонстративно відбувалося внаслідок впливу ЛРК-3, коли у більшості хворих було досягнуто відмінний та гарний результат (91%), а незадовільних наслідків лікування не фіксувалося взагалі (таблиця 2).

Таблиця 2.

Результати застосування різних лікувальних комплексів при внутрішньосуглобових переломах

Найкращі результати отримані при надходженні хворих на санаторний етап відновлювального лікування не пізніше ніж на другому-третьому тижні після операції.

Застосування лікувальної грязі значно скорочує кількість функціональних порушень і може запроваджуватися як провідна процедура, що зменшує несприятливі наслідки лікування. Воно, щоправда, на жаль, не гарантує від порушень консолідації, втім зводить їх до мінімуму, скорочуючи їхню питому вагу до 3% - навіть нижче за звичайну, зареєстровану у процесі відновлювальної терапії хворих після СФО переломів (Лоскутов О.Є., 1995; Гайко Г.В., 1996; Коструб О.О., 1996; Рибачук О.І. та ін., 1996; Riemer B.L. et al., 1997).

Вивчення відновлювального лікування, яке запроваджувалося за традиційних умов, показало, що період реабілітації звичайно складався з чотирьох етапів: раннього (травматологічний стаціонар) - амбулаторного (поліклініка, удома) - стаціонарного (санаторний) - заключного (стаціонар, поліклініка, санаторій). Найбільш ефективним виявлявся стаціонарний етап відновлювального лікування.

З 116 пацієнтів досліджуваної групи видужали 89 (76,7%). Несприятливі результати становили 23,3%, із виходом на інвалідність у 8,6% випадку. Тривалість непрацездатності мало залежала від локалізації перелому, становивши у середньому 160,9±7,5 діб. Ознаки посттравматичного ОА відзначалися у 19,8% хворих досліджуваної групи.

Ретельний аналіз внаслідкв лікування дозволив визначити головну причину несприятливих результатів -- сполучення помилок при проведенні первинного хірургічного лікування з наступним невчасним і неадекватним відновлювальним лікуванням.

Термін непрацездатності хворих, яким застосовувалася пелоїдотерапія, був у 1,5-2 рази меншим (р<0,01), ніж при проведенні відновлювального лікування за традиційних умов і у 1,2-1,5 разу меншим (р>0,05), ніж у хворих, до комплексу санаторно-курортного лікування яких не залучалася пелоїдотерапія (таблиця 3).

Таблиця 3.

Тривілість непрацездатності пацієнтів у різних группах реабілітації, діб

Примітки:

IV група - реабілітація за традиційних умов

^* - розбіжності між показниками I і II груп вірогідні (р<0,05)

^** - розбіжності між показниками I і IV груп вірогідні (р<0,01)

^*** - розбіжності між показниками I і III груп невірогідні (р>0,1).

Після запроваджування санаторно-курортного лікування реєструвалися лише поодинокі випадки стійкої втрати працездатності, що, більшою мірою, було пов'язано з важкістю первинної травми і наступного оперативного втручання. Причому, у третій групі хворих, при оцінці віддалених результатів лікування, випадки стійкої втрати працездатності не спостерігалися. Інвалідність у першій групі дорівнювала 1,5%. Інвалідність у другій (контрольній) групі становила 5,4% (таблиця 4).

У другій групі хворих ознаки посттравматичного ОА виявлялися у 7 пацієнтів із внутрішньосуглобовими переломами, що дорівнює 12,7%. Це третина пацієнтів із внутрішньосуглобовими переломами (35%). Після впливу пелоїдотерапії ознаки остеоартрозу визначено лише у 6 пацієнтів із внутрішньосуглобовими переломами, що становить усього чверть (24%) хворих із внутрішньосуглобовими переломами або 8,8% від усіх пацієнтів групи. Найбільш гарні результати досягнуто у разі сполучення пелоїдотерапії з внутрішньосуглобовим введенням СО₂ і глюкаміну (третя група). Посттравматичний ОА в цій групі діагностувався лише у 3 хворих (13%), що удвічі менше, навіть ніж у першій групі (таблиця 4).

Таблиця 4.

Частота розвитку посттравматичного ОА (при внутрішньосуглобових переломах) та показники стійкої втрати працездатності у реабілітаційних групах

Отже, сукупність представлених у дисертації результатів проведеного дослідження переконливо засвідчує, що залучення до комплексу відновлювального лікування хворих з переломами аплікаційної пелоїдотерапії у ранні терміни після стабільно-функціонального металоостеосинтезу не викликає патологічних проявів, а навпаки, застосування її як провідного чинника у 76,5% випадків виявляється високоефективним і сприяє поліпшуванню як найближчих, так і віддалених наслідків з вірогідним скороченням періоду непрацездатності при значному зменшуванні випадків її стійкої втрати. До того ж означена терапія дозволяє істотно запобігати розвитку посттравматичного остеоартрозу, що найбільш переконливо проявляється при комбінованому застосуванні аплікацій лікувальної грязі, низькочастотного ультразвуку, інтраартикулярного введення вуглекислого газу та хондропротекторів. Порівняно до реабілітації післяопераційних травматологічних хворих за традиційних умов, санаторії слід визнати найоптимальнішим місцем запроваджування відновлювального лікування, а етапну систему реабілітації „стаціонар - санаторій - поліклініка - санаторій ” - найбільш ефективною.

Висновки