Техника разъединения тканей

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Техника разъединения тканей

Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Разрез производят одним плавным движением скальпеля (рис. 166). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают одновременно с поверхностным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом должны быть точно намечены ориентиры, определяющие правильность разреза. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее большим и указательным пальцами по направлению разреза.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят под него желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет для отслоения апоневроза, затем его рассекают. Мышцы для меньшей травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости расхождения краев раны (например, для доступа кислорода при газовой гангрене) апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструменты, а для костей -- пилы, долота.

2. Техника соединения тканей

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др.

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20--25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы. Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.

Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом. Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся. В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки. П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону. Отступив на 1 -- 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, провода иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии 1 --2 см от края раны на поверхности мышцы. Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасы-вающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами -- 0,5-- 1,5 см. При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.

3-6. Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) из общей сонной, подключичной, плечевой, бедренной артерий (проекция сосуда, синтопия, точка и техника прижатия)

1. Сонная артерия прижимается на внутренней поверхности кивательной мышцы в средней трети до поперечного отростка шейного позвонка.

2. Подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей в средней трети.

3. Подмышечная артерия - в подмышечной ямке к головке плечевой кости.

4. Плечевая артерия прижимается на внутренней поверхности двуглавой мышцы в средней трети к плечевой кости.

5. Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости в паховой складке.

7-12. Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов (особенности строения сустава, топографоанатомическое обоснование точек пункции, техника проведения)

Плечевой - Пункцию производят при положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от дистального конца ключицы. Иглу вкалывают книзу от отростка и проводят вглубь между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиаль-ного отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от основания акромиального отростка, между задним краем дельтовидной и подост-ной мышцей перпендикулярно на глубину 4-5 см.

Локтевой - Пункцию производят сзади или сзади снаружи при положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе, под углом 135°: иглу вкалываю над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают книзу от латерального надмыщелка плечевой кости и кнаружи от локтевого отростка и проникают в сустав непосредственно выше головки лучевой кости.

Лучезапястный - Пункция. На пронированной кости иглу вкалывают с тыльно-лучевои стороны в точке пересечения линии соединяющей шиловидные отростки с линией, являющейся продолжением II пястной кости.

Артротомия при гнойном воспалении сустава. Положение больного на спине, рука отведена, кисть прони-рована и умеренно согнута.

Тазобедренный - Тазобедренный сустав чаще пунктируют спереди в положении больного на спине. Иглу вкалывают строго в передне-заднем направлении в точке, находящейся посредине линии, проводимой от верхушки большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от прощупываемого пульса бедренной артерии у внутреннего края портняжной При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротированной кнутри конечности.

При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) артротомия не создает достаточного оттока экссудата. Поэтому в тяжелых случаях гнойного коксита применяется резекция головки бедренной кости.

Коленный - Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1--2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.

Голеностопный - производят спереди, лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в щель_между таранной костью и лодыжкой. Точка пункции располо-жёна на 2 см выше верхушки лодыжки и на 1 см кнутри от нее. При пункции у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точку, расположенную на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней поверхности. При выпоте в суставе места пункции определяются по пред-лодыжковым валикам.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Сустав вскрывают тремя отдельными разрезами. Положение больного на спине.

Переднемедиальный разрез длиной 3-4 см проводят продольно впереди наружного края внутренней лодыжки. По желобоватому зонду рассекают retinaculum mm. ex-tensorum superior кнутри от костно-фиброзного канала передней большеберцовой мышцы, затем вскрывают оттянутую в складку суставную сумку.

Передне-латеральный разрез длиной 3-4 см проводят продольно кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев, по желобоватому зонду рассекают retinacuhim mm. extensorum superior соответственно промежутку между таранной костью и наружной лодыжкой. Оттянутую в складку сумку вскрывают ножницами. В обоих передних разрезах оставляют дренажные трубки, обернутые марлевыми тампонами, смоченными раствором антибиотика.

Задне-медиалъный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят позади внутренней лодыжки на протяжении 6-8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. Последний вскрывают по желобоватому зонду, сосудисто-нервный пучок (задние болыпеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают тупым.крючком кпереди. В промежутке между сухожилиями длинных сгибателей пальцев и сгибателя большого паль-да захватывают и вскрывают на уровне щели голеностопного сустава суставную сумку. В этот разрез заводят в поперечном направлении дренажную трубку вплоть до латеральной лодыжки. Стопу сгибают под углом 90-100°, конечность иммобилизуют.

13-16. Техника разрезов при под- и околоногтевом, подкожном, сухожильном панарициях

Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу. При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца. Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку (рис. 3.52). При паронихии (околоногтевой) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя. Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник

17,18. Ампутации и вычленения фаланг пальцев кисти

Основной принцип усечения пальцев - максимальная экономия, отсечение только явно нежизнеспособных участков с сохранением, если можно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание при ампутации фаланг пальцев -- местная анестезия по Лукашевич -- Оберсту (рис. 208); при экзартикуляции пальцев - проводниковая по Браун -- Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич--Оберсту иглу вкалывают в основание боковой поверхности пальца и струю 0,5-1% раствора новокаина направляют к тыльному и ладонному сосудисто-нервным пучкам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация фаланги. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают до кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги и края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция концевой фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проводимой с середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 209).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги отличается от описанного хода операции тем, что после удаления фаланги в тыль ном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды. Рану зашивают.

Вычленение пальцев - При вычленении пальцев рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III-IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для П-локтевая и тыльная, для V-лучевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая (рис. 210).
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фаланговый сустав и со стороны по лости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дисталь-нее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы -- тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целости связок межпястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению П и V пальцев - дефект мягких тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III IV пальцев по Люппи с разрезом в форме ракетки. По Люппи поперечный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки на уровне ладонно-пальцевой складки дополняют продольным тыльным разрезом посередине пястно-фалангового сустава.

Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. При этом в отличие от метода Люппи нет стыка продольного и поперечного разрезов, нет плохо снабжаемых кровью прямых углов. Кожно-подкожножи-ровые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив из окружающих тканей, отсекают проксимальнее головки пястной кости пальцевые нервы. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно ушивают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фаланговый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости, острием дистально. Это -- самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным косточкам, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50%. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости. Фалангизация I пястной кости по Альбрехту. Производят треугольной формы разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на тыле первого межпальцевого промежутка с основанием у П пястной кости; такой же разрез делают на ладонной поверхности первого межпальцевого промежутка с основанием у I пястной кости. Отводя I пястную кость, рассекают первую тыльную межкостную мышцу и отделяют от сесамовидной косточки приводящую мышцу I пальца, которую подшивают к тканям у основания I пястной кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность I пястной кости, а тыльным лоскутом- лучевую поверхность II пястной кости

19-23. Определение проекционных линий, техника остановки кровотечения и перевязки на протяжении артерий верхней конечности: подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, поверхностной ладонной дуги (топография артерии, характеристика оперативного доступа)

24-28. Определение проекционных линий, техника остановки кровотечения и перевязки на протяжении артерий нижней конечности: бедренной, подколенной, передней и задней большеберцовых, тыльной артерии стопы (топография артерии, характеристика оперативного доступа)

29-34. Определение проекционных линий нервов конечностей: срединного, локтевого, лучевого, седалищного, большеберцового, общего малоберцового (синтопия, характеристика оперативного доступа)

35. Пункция плевральной полости (показания, техника пункции при пневмо- и гидротораксе, ошибки, осложнения)

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс.

Обычно пункцию производят в положении больного сидя на перевязочном столе, кушетке или стуле. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Целесообразно, чтобы голову и руку больного поддерживали. У больных с обширными Рубцовыми процессами в плевре и легких, когда легкое фиксировано к грудной стенке и не исключена опасность повреждения легочной ткани и воздушной эмболии сосудов большого круга кровообращения, при пункции безопаснее положение лежа на перевязочном или операционном столе с опущенным головным концом.

Классическим местом для пункции плевральной полости с целью удаления жидкости является седьмое или восьмое межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по сред-неключичной линии. Место пункции следует уточнять перкуссией, аускультацией и особенно рентгеноскопией.

Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10-15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола.

Для пункции применяют достаточно длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10-15 см или трехходовым краном (рис. 241). Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца.

Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление вкола иглы - перпендикулярное к коже. На глубине 3-5 см, в зависимости от толщины грудной стенки, часто удается ощутить прокол париетальной плевры. Всегда необходимо иметь в виду возможность ошибочного введения иглы в легкое, диафрагму, печень, селезенку, желудок.

При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают трехходовой кран.

По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

Эвакуировать большие количества жидкости или воздуха из плевральной полости нужно медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения и коллапса.

36,37. Техника ушивания ран полых и паренхиматозных органов (виды швов, особенности применения)

разрез кожа кровотечение рана

Паренхиматозные органы - К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.

Особенностями строения паренхиматозных органов являются: наличие в них обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении интенсивное кровотечение по всей поверхности раны, разреза (паренхиматозное кровотечение): рыхлого соединения тканей, в результе чего накладываемые лигатуры прорезываются, вызывая дополнительное кровотечение: истечение с поверхности разреза продуктов жизнедеятельности органа - желчи, мочи, панкреатического сока необходима дополнительная герметизация раневой поверхности). Особенности наложения швов на паренхиматозные органы:

а) шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. Если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;

б) для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей;

в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму. Лучше использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;

г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва;д) для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань;

е) количество проколов ткани Должно быть минимальным, так как при проколе существует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения.

Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia)

После лапаротомии и ревизии органа с помощью влажного марлевого тампона удаляют сгустки свернувшейся крови, инородные тела.

Ножницами осторожно иссекаются размозженные края раны. Видимые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием.

На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно захватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.