Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени

Классификация. Первичный рак печени разделяют на узловую и диффузную формы. По клеточному типу -- на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков, смешанный (холангиогепатома), содержащий клетки обоих типов, и мезодермальные опухоли (мезенхимома, аншосаркома и лимфосаркома). Гепатомы встречаются гораздо чаще, чем другие формы рака печени.

Наиболее распространенной в нашей стране является классификация, предложенная И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкиным (1972) по принципу международного стандарта TNM с учетом особенностей анатомического строения органа, размеров первичного очага и внутрипеченочного распространения метастазов (элемент Т-- величина опухоли, элемент N-- состояние лимфатических узлов, элемент М-- отдаленные метастазы).

Клиническая картина. Симптоматика и течение первичного рака печени весьма разнообразны. При этом, как правило, развиваются общие симптомы «злокачественной болезни», характер и проявление которых зависят от вариантов клинического течения новообразования.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляются чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия. Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все более преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка ундулирующего или интермитирующего типа, не поддающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позднее.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования.

В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внугрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, целиакальных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Диагностика. Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени)

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Высокая оценка дается иммунологическому тесту (проба Абелева--Татарникова), предполагающему обнаружение альфафетопротеина (АФП) в сыворотке крови больных при гепатоцеллюлярном раке. При холангиоцеллюлярной форме альфа-фетопротеин не обнаруживается

Из других методов диагностики широко применяются радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени, компьютерная рентгенотомография, МРТ, лапароскопия с прицельной биопсией печени, спленопортография, аортография, селективная целиакография

Дифференциальная диагностика первичного рака печени проводится со вторичными (метастатическими) опухолями этого органа, циррозом, а также неопухолевыми заболеваниями печени. Диагностика вторичной опухоли печени становится очевидной, если выявлен первичный очаг.

При дифференциальной диагностике первичного рака печени с циррозом помогает реакция на АФП, которая при циррозе отрицательная, а сканирование печени и УЗИ отчетливо выявляют очаговое или диффузное ее поражение

Кисты печени непаразитарной природы имеют округлую форму, эластичную консистенцию, четкую рентгенологическую картину и характерные проявления при радиоизотопном сканировании печени. В дифференциальной диагностике эхинококкоза печени имеют значение анамнестические данные, эозинофилия, положительные серолошческие реакции, обнаружение «немой» зоны при гепатоангиографии. При подозрении на нефробластому или нейробластому, которые локализуются в верхних отделах живота, применяется выделительная уро- графия, ангиография

Лечение. Лечение первичного рака печени в настоящее время проводится комбинированным способом. Ведущим методом остается радикальное оперативное вмешательство (типичная лобэктомия или гемигепатэктомия, атипичные резекции печени) в сочетании с химиотерапией (метотрексат, ТИО-ТЭФ, 5-фторурацил) с введением препаратов через пупочную вену или печеночную артерию. Однако возможность радикальной операции имеется только у одного из пяти больных. В специально оборудованных лечебных центрах выполняется трансплантация печени. Лучевая терапия, как правило, не эффективна и может быть использована лишь в послеоперационном периоде. В настоящее время проводятся широкие исследования по определению эффективности иммунизации против гепатита «В» как способа предупреждения гепатоцеллюлярной карциномы

Прогноз у оперированных по поводу первичного рака печени, к сожалению, не «вселяет» оптимизма, до 5 лет после операции живут не более 9--19 % больных, перенесших операцию. Перспективной является ортотопическая трансплантация печени

Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще. Источником их являются злокачественные опухоли (рак) других органов (желудок/толстая кишка, матка, яичники, легкие, молочная железа), а также нефробластомы, нейробласгомы, тератобластомы

Клиническая картина метастатических опухолей связана с клиникой основного заболевания и, как правило, более выраженная и тяжелая, чем при первичном раке печени. Диагностика метастатического поражения осуществляется с помощью тех же методов, что и распознавание первичного рака печени.

Наличие множественных метастазов в печени является в большинстве случаев противопоказанием к радикальной терапии первичного очага поражения, однако при одиночных метастазах и прорастании первичной опухоли в печень считается оправданным удаление первичного очага с соблюдением онкологических принципов и резекция участка пораженной печени. Показания для химиотерапии в этих случаях определяются в зависимости от распространенности и гистологической формы первичной раковой опухоли.

Хронические специфические заболевания печени

Туберкулез печени развивается в виде хронического гранулематозного гепатита или очагового поражения. По внешнему виду трудно отличить от альвеококкоза и первичного рака печени. Выявляется это заболевание как очаговое поражение печени при УЗИ, КТ. Иногда пальпируется плотный неровный край печени при гепатомегалии. Диагноз устанавливается с помощью биопсии. Выявленный пораженный участок печени иссекается (резекция печени), проводится специфическое лечение. При значительной распространенности процесса допустимо комплексное противотуберкулезное лечение без оперативного воздействия на пораженный участок печени.

Сифилис печени проявляется в виде очагового, узлового поражения, обусловленного развитием сифилитической гуммы. При обнаружении очагового поражения печени (УЗИ, КТ, пальпация) следует помнить о такой природе очага и подробнее расспросить больного о заболевании, провести реакцию Вассермана. Выявленные очаговые сифилитические поражения подлежат удалению путем резекции печени. Проводится специфическое лечение.

Актиномикоз печени наблюдается очень редко. Он вызывается лучистыми грибами (Actinomyces hominis). Первичный очаг располагается обычно в легких и коже. Распространение инфекции и попадание грибка в печень происходит гематогенным путем или при распространении с окружающих пораженных тканей (забрюшинная клетчатка). В печени возникают специфические гранулемы, содержащие друзы грибка и при внедрении бактериальной флоры, гной. При выявлении очагового поражения печени во время операции, проводимой по другой причине, нужно иметь в виду и такую его природу. Лечение комплексное -- при возможности резекция печени и специфическая иммунотерапия. В случае развития абсцесса печени -- вскрытие его.

Механическая желтуха

Желтуха представляет собой не самостоятельную болезнь, а синдром многочисленных заболеваний, сопровождающихся нарушениями обмена билирубина и появлением желтой окраски кожи, слизистых оболочек, плазмы и тканей.

В нормальных условиях 70 % билирубина образуется при распаде эритроцитов, 15 % -- при неэффективном эритропоэзе и 15 % из геминов клетки. Образование билирубина происходит преимущественно в печени, но существенную роль в его продукции играют клетки ретикулоэндотелиальной системы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, а также гистиоциты и элементы соединительной ткани любого органа. У здорового человека каждую секунду разрушается около 3 млн эритроцитов и в течение суток образуется 250--300 мг билирубина, концентрация которого в сыворотке крови удерживается в пределах 0,3--1 мг на 100 мл. Таким образом, часть билирубина образуется непосредственно в печени, а часть приносится в печень из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Являясь веществом, не растворимым в воде, билирубин переносится в печень в связанном с альбумином состоянии (две молекулы билирубина на одну молекулу альбумина) и при воздействии диазореакгива Эрлиха дает непрямую реакцию ван-ден-Берга. На клеточной мембране гепатоцитов билирубин высвобождается из комплекса с альбумином и активно переносится в клетку, где соединяется с глюкоронидтрансферазой и в виде связанного билирубина, дающего прямую реакцию ван-ден-Берга, через желчные капилляры и протоки попадает в кишечник. Таким образом, функция печени в обмене билирубина состоит в улавливании его из крови, отщеплении молекулы альбумина, образовании соединения билирубина с глюкуроновой кислотой и секреции в желчные капилляры билирубинглюкуронида

Под влиянием деятельности кишечных бактерий билирубин восстанавливается в бесцветное вещество лизобилирубиноген, при последующем гидрировании которого образуется стеркобилиноген (также бесцветный). Стеркобилиноген при окислении кислородом воздуха превращается в стеркобилин и в большом количестве (до 300 мг ежедневно) выделяется с калом, окрашивая его в коричневый цвет. Небольшая часть стеркобилиногена всасывается кишечной стенкой в кровь и возвращается в печень, где разрушается или выделяется с желчью. Небольшое количество циркулирующего в крови стеркобилиногена выделяется с мочой (до 8 мг в сутки) в виде уробилиногена, превращающегося под влиянием кислорода воздуха в уробилин. Билирубинемия может возникнуть в результате различных патологических изменений, которые обычно оказывают многофакторное воздействие, но могут быть объединены в четыре основные группы причин, обусловливающих изолированно или в сочетании друг с другом следующие нарушения в обмене билирубина

повышенная нагрузка печени пигментом вследствие избыточного образования билирубина

недостаточность захвата и активного транспорта билирубина внутри гепатоцитов

нарушения в процессе связывания билирубина микросомами гепатоцитов

нарушения каналикулярной экскреции или механический блок в желчевыводящих протоках, препятствующий оттоку желчи

Под механической (обтурационной) желтухой понимают гипербилирубинемию, вызванную препятствиями оттоку желчи в желчевыводящей системе. Однако изолированные формы желтухи возникают редко, так как независимо от вызвавшей причины с течением времени возникают нарушения во всех звеньях билирубинового обмена. Поэтому в основу классификации желтух положено приоритетное значение, т. е. тот механизм, который занимает ведущее положение в нарушениях обмена билирубина.

Прямых сведений о частоте механической желтухи в литературе нет, и представление о частоте этого синдрома может быть составлено лишь на основании косвенных сведений. Считают, что механическая желтуха составляет около половины (от 25 до 65 %) всех желтух. По данным С. П. Федорова, механическая желтуха отмечена у 20,2 %, а по данным Е. В. Смирнова -- у 22,9 % больных, страдавших желчнокаменной болезнью. Механическая желтуха -- довольно постоянный симптом рака большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, желчных протоков, метастазов злокачественных новообразований в ворота печени, постгравматических стриктур внепеченочных желчных путей, сдавления их опухолями в этой области, обтурации аскаридами и т. д. Наиболее частой причиной механической желтухи является холедохолитиаз.

Патогенез и патологическая анатомия. Появление внутри- или внепротокового препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку влечет за собой повышение давления в желчных путях, сопровождающееся расширением междольковых желчных ходов, стенки которых при этом уплотняются, а выстилающий эпителий атрофируется. С течением времени происходят разрывы стенок желчных ходов и желчный пигмент диффундирует через стенку желчных капилляров, вследствие чего гепатоциты наполняются желчью. Возникают сообщения между желчными путями и окружающей средой, желчь начинает поступать в лимфатические пространства перипортальной соединительной ткани, а затем в кровеносные сосуды. При желчной гипертензии выше 300 мм вод. ст. желчь может попасть непосредственно в синусоиды печени, а затем через систему печеночных вен в общий кровоток. При длительном существовании желчной гипертензии возникают нарушения внутрипеченочного кровообращения с появлением участков некроза по периферии печеночной дольки («желчные инфаркты»), в результате чего к механической желтухе присоединяется и паренхиматозная желтуха. В этих условиях часто возникает и функциональная недостаточность гепатоцитов. При длительном существовании желчной гипертензии очаги желчных некрозов (инфарктов) замещаются соединительной тканью, на фоне которой возникают узлы регенерации печеночной ткани, т. е. происходит дискомплексация структуры печени и формируется так называемый билиарный цирроз.

При механической желтухе в крови накапливаются все составные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кислоты. Желтуха особенно быстро нарастает при отсутствии желчного пузыря или утрате им резорбтивной способности, причем желтушное окрашивание приобретает зеленоватый оттенок (вердиновая желтуха). Содержание билирубина в крови достигает высокого уровня, и он дает прямую реакцию ван-ден-Берга. С нарастанием билирубинемии пигмент появляется и в моче, которая принимает цвет пива с ярко-желтой пеной и при попадании на белье резко его окрашивает. Уробилин в моче отсутствует и появляется лишь в том случае, если желчь начинает поступать в кишечник. При полной обтурации желчных путей кал становится ахоличным, принимает глинистый бело-серый цвет и содержит большое количество кальциевых солей жирных кислот (мыла). Стеркоби- лин в кале отсутствует. Нередко в этих случаях присоединяется инфекция внутри- печеночных желчных путей и развивается гнойный холангит с мелкими абсцессами вокруг желчных ходов и последующими склеротическими изменениями печени, утолщением межуточной ткани и формированием билиарного цирроза.

Отсутствие поступления желчи в кишечник вызывает нарушение пищеварения, особенно всасывание жира и липотропных витаминов A, D, Е, К. Недостаток витамина К в организме приводит к нарушению синтеза протромбина в печени, что проявляется в понижении свертываемости крови и повышении кровоточивости тканей (холемические кровотечения). По мере нарастания билирубинемии отмечается и увеличение интенсивности кожного зуда, однако выраженность последнего часто существенно зависит от индивидуальных особенностей организма. Накопление в крови солей желчных кислот повышает тонус блуждающего нерва и обусловливает возникновение брадикардии. Таким образом, патологические изменения в организме, обусловленные механической желтухой, определяются следующими основными факторами: отсутствие желчи в кишечнике, накопление в крови составных элементов желчи, повреждение паренхимы печени вследствие желчной гипертензии.

Классификация. Наиболее часто синдром механической желтухи классифицируется по следующим основным классификационным признакам: причинам механической желтухи, степени препятствия оттоку желчи и клиническому течению синдрома.

По характеру причин возникновения различают механическую желтуху Доброкачественную (обусловленную Рубцовыми стриктурами желчных путей, конкрементами, глистной инвазией и другими небластоматозными процессами) и злокачественную, обусловленную злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и органов билиопанкреатической зоны. Каждая из этих видов желтух по своему клиническому течению может быть острой (развивается в течение нескольких дней), хронической, или затяжной, существующей длительное время. По степени препятствия оттоку желчи различают полную механическую желтуху, при которой прекращается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, неполную, когда имеется препятствие, обусловливающее желчную гипертензию, но поступление желчи в кишечник сохраняется, и перемежающуюся, когда препятствие возникает эпизодически.

Клиническая картина синдрома механической желтухи в значительной степени определяется перечисленными выше классификационными признаками. При полной острой злокачественной механической желтухе появлению желтушной окраски часто предшествуют общая слабость, немотивированное похудание, повышенная утомляемость и другие признаки злокачественного новообразования. В этих случаях желтуха обычно возникает без предшествующего болевого приступа и повышения температуры, причем появившаяся желтуха неуклонно прогрессирует и примерно в половине случаев имеется положительный симптом Курвуазье.

При острой полной доброкачественной желтухе появлению желтушной окраски кожи и слизистых покровов предшествует приступ болей, характерных для печеночной колики. Нередко такой приступ провоцируется погрешностями в диете и сопровождается рвотой, повышением температуры тела. Интенсивность болей часто постепенно уменьшается, но больной замечает, что моча стала темного цвета, затем появляется кожный зуд преимущественно в области ладоней, пальцев и стопы и через 1--2 дня кожные покровы приобретают желтушную окраску. Появившаяся желтуха часто вскоре становится менее выраженной, значительно реже она нарастает и в этих случаях испражнения становятся обесцвеченными, моча приобретает цвет пива, а кожный зуд распространяется на другие области тела.

При неполной механической желтухе ее внешние проявления выражены менее ярко, однако часто развивается восходящая инфекция желчных путей в виде холангита, холецистита, холангитических абсцессов печени. При длительном существовании неполной механической желтухи часто развивается цирроз (билиарный) печени. В этих случаях при обследовании больного, наряду с увеличением печени, может быть обнаружено увеличение селезенки и появление асцита. В крови стойко удерживается билирубинемия, главным образом за счет связанного билирубина (прямая реакция ван-ден-Берга), повышено содержание холестерина и желчных кислот. В моче отсутствует уробилин, но могут быть желчные кислоты и билирубинурия, а при исследовании коагулограммы часто обнаруживается гипокоагуляция.

Предоставленная естественному течению полная механическая желтуха, независимо от ее причины, неминуемо заканчивается смертью больного, вследствие токсического повреждения жизненно важных органов (сердце, почки, печень). При неполной механической желтухе часто развивается восходящая инфекция желчных путей и формируется билиарный цирроз печени, определяющий исход заболевания.

Дифференциальная диагностика механической желтухи проводится прежде всего с другими формами желтухи, при которых оперативное лечение не показано или необходимость в нем возникает очень редко.

Лечение. Механическая желтуха является показанием к оперативному вмешательству с целью устранения препятствия и восстановления оттока желчи по желчным путям (удаление конкрементов, опухолей, устранение Рубцовых стриктур и т. д.) или наложения различного вида обходных (билиодигестивных) анастомозов желчного пузыря с желудочно-кишечным трактом. При невозможности наложения билиодигестивного анастомоза проводится наружное дренирование желчных путей с возвратом выделяющейся через дренаж желчи энтеральным путем (питье, введение через желудочный зонд). При полной механической желтухе такая операция должна быть проведена не позднее 7 дней от начала желтухи, так как в более поздние сроки результаты этих операций менее благоприятны и становятся почти неизбежно плохими при выполнении их позднее 30 дней. Ввиду повышенной кровоточивости тканей при механической желтухе в предоперационном периоде, наряду с общесоматической и специальной подготовкой, необходимо введение витамина К (викасол 1 % -- 1,0 внутримышечно до 3 раз в сутки) под контролем содержания протромбина.

Аномалии и пороки развития печени, желчного пузыря и желчных протоков

Печень мало подвержена аномалиям развития. Наблюдаются лишь изменения в общей массе ее, соотношении размеров долей и сегментов, глубины борозд. Встречаются добавочные, обычно небольших размеров доли печени, расположенные у нижней ее поверхности, в воротах, а также в большом или малом сальниках. Они распознаются легко. Врожденная слабость подвешивающего связочного аппарата печени ведет к той или иной степени ее опущения (гепатоптоз). В большинстве случаев аномалии положения печени протекают без субъективных расстройств и не требуют лечения. Очень редко печень оказывается расположенной слева.

Желчный пузырь и желчные протоки, напротив, подвержены частым и разнообразным аномалиям развития, что постоянно нужно иметь в виду при оперативных вмешательствах.

Форма и размеры желчного пузыря весьма изменчивы. Наряду с полным отсутствием пузыря, возможна его гипоплазия вплоть до небольшого образования с едва различимой полостью. Иногда брюшинный покров охватывает почти весь желчный пузырь с образованием брыжейки («висячий» пузырь). Вместе с тем, значительной своей частью он может располагаться в толще печени (внутрипеченочное расположение пузыря). Возможна связь пузыря с внутрипеченочными протоками через добавочные печеночно-пузырные ходы, что всегда нужно иметь в виду при холецистэктомии. Описаны случаи удвоения желчного пузыря с двумя пузырными протоками. Практическое значение имеет разнообразие слияния пузырного протока с общим печеночным протоком. В 20 % он входит по задней поверхности в желчный проток, иногда может иметь спиралеобразный ход и даже впадать слева. Почти в половине случаев пузырный проток впадает в среднюю треть гепатико- холедоха (43,0 %), несколько чаще -- в верхнюю треть (55,0 %) и совсем нечасто -- в нижнюю треть (2,0 %). С этим связана разная длина общего печеночного и общего желчного протоков. Возможно, хотя и нечасто, впадение пузырного протока в правый долевой печеночный проток. Нередкостью является вдиопатическое расширение внепеченочных желчных протоков

Практически важны соотношения пузырного протока, правой ветви печеночной и пузырной артерий. Обычно печеночная артерия располагается позади гепатико- холедоха, но в 20 % случаев она может проходить впереди него и иногда образует дугу, которая заходит на шейку пузыря, и там уже от нее отходит одним или двумя стволами пузырная артерия, что нужно всегда иметь в виду при идентификации пузырной артерии. Врожденно встречается иногда той или иной протяженностью атрезия печеночных протоков, что вызывает желтуху новорожденных и требует незамедлительной реконструктивной операции.

Оперативные доступы

Доступы для осуществления оперативных вмешательств на печени играют существенную роль, облегчая или затрудняя обзор и действия хирурга. С развитием анестезиологии и применения миорелаксантов вопрос о большей целесообразности того или иного доступа несколько утратил свою остроту, так как возможности современной анестезиологии позволяют широкое разведение раны в условиях миорелаксации. Тем не менее рациональный доступ открывает достаточный обзор операционного поля и дает возможность легче выполнить ту или иную манипуляцию на печени. Особенно важен рациональный доступ при проведении больших вмешательств (обширные резекции органа), когда по ходу операции возникает необходимость своевременного предупреждения осложнений или борьбы с уже развившимися осложнениями. Большинство хирургов для операций на печени пользуются трансабдоминальными доступами. Эти доступы имеют свои преимущества и недостатки. Их преимущества -- малая травматичность и привычка большинства хирургов, которая определяет стереотип доступа и его детальную техническую разработанность. Среди недостатков -- неполный обзор правой половины печени. Анатомические исследования С.А. Боровкова (1962) клинические наблюдения И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Шишкина (1970), а также ряда зарубежных исследователей позволяют полагать, что трансабдоминальныс доступы не всегда пригодны для крупных вмешательств на печени.

При проведении ревизии из абдоминального доступа, особенно если он осуществляется в условиях местного обезболивания или недо статочной релаксации, возможны грубые диагностические ошибки -- следствие того, что хирург не может осуществить полноценную ревизию правых отделов печени и поддиафрагмального пространства.

Еще более серьезный недостаток -- ограниченный доступ к глиссоновым и особенно кавальным воротам органа. При осуществлении обширных резекций печени, удалении участков VII--VIII сегментов печени и особенно при развитии интраоперационных осложнений действия хирурга при трансабдоминальном подходе ограничены малым углом операционного действия и значительной глубиной раны при ее малых размерах. Чрезвычайно усложняются манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Если при этом операционное поле заливается кровью, то положение хирурга может оказаться весьма сложным.

Многие хирурги на основании топографо-анатомических исследований или большого опыта считают целесообразным для больших операций на печени применение торакоабдоминального доступа. При многих достоинствах торакоабдоминальных доступов все они имеют существенный недостаток -- значительную травматичность. Обеспечивая свободу манипуляций хирурга в зоне ворот печении печеночных вен, они небезопасны даже в условиях современного обезболивания. Кроме того, дополнительное вскрытие плевральной полости во время вмешательства чревато возможностями инфицирования последней при операциях по поводу гнойных процессов, нагноившегося эхинококкоза и распадающегося альвеококкоза. При операциях по поводу опухолей и паразитарных поражений печени возникает опасность обсеменения плевральной полости опухолевыми клетками и паразитарными элементами (сколексами). Для объективной оценки оперативных доступов А.Ю. Сазон-Ярошевичем (1954) и его школой были разработаны критерии оперативных доступов: ось оперативного действия (направление оси операционного действия и наклонение оси операционного действия), глубина раны, угол операционного действия, зона доступности.

Под направлением оси операционного действия мыслится линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. По этому направлению передвигаются инструменты и руки хирурга. Направление оси операционного действия определяют по отношению к координатам тела человека (плоскостям) и горизонтальной плоскости. По направлению оси операционного действия хирург должен представить себе те ткани, которые он будет последовательно разделять, чтобы открыть объект операции и видеть его. Наклонение оси операционного действия -- угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Условно эта поверхность называется плоскостью раны. Это угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия для операции создаются, если этот угол равен 90°.

Глубина раны определяется после того, как поставлены ранорасширители, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по оси операционного действия от плоскости апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глубине раны 15--20 см операция затруднена и осуществляется с помощью специальных инструментов и особого освещения.

Угол операционного действия определяет возможности перемещения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операционного действия, тем легче оперировать. При угле 90° операция идет так, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла 25° манипуляции осуществлять трудно, а при 10--14° они практически невозможны без специальных инструментов и освещения.

Зона доступности определяется, когда через узкую рану оперируют большой орган и кожная рана меньше площади дна раны. Зону доступ ности определяют в квадратных сантиметрах, и она характеризует качество доступа. Критерии оперативных доступов, разработанные школой Сазон-Ярошевича, в определенной степени объективизируют характеристики доступов. Но операционный доступ -- это не простое геометрическое понятие. При выборе доступа кроме этих характеристик необходимо учитывать ряд биологических и физиологических особенностей организма. Параметры доступа могут изменяться в зависимости от патологии органа, конституции больного и предыдущих оперативных вмешательств.

С введением в клиническую практику операций из минидоступов и лапароскопических вмешательств эти критерии пересматриваются, но, несмотря на то что большие операции на печени начали осуществлять по лапароскопическим методикам, эти вмешательства пока единичны, и абсолютное большинство операций на печени в настоящее время осуществляют открытыми доступами.

Для доступа к левой половине печени многие хирурги пользуются верхней срединной лапаротомией. Ее возможности могут быть значительно расширены путем стерно-медиатинотомии.

В клинике этот доступ успешно использовали и положительно оценили Б.А. Петров и И.В. Данилов (1960) и B.C. Шапкин (1962). Доступ для операций на печени должен отвечать следующим требованиям.

* Малая травматичность с повреждением наименьшего числа межреберных нервов, пересечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки.

* Достаточный обзор всей печени: правой и левой ее половин, области ворот и диафрагмальной поверхности, включая зону нижней полой вены и печеночных вен.

* Свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени.

* Удобство для дренирования в послеоперационном периоде. В настоящее время большинство хирургов пользуются для больших операций на печени двумя доступами: скобовидный доступ и двухподреберный доступ типа «мерседес». Скобовидный доступ отвечает всем приведенным выше требованиям и применяется на протяжении более чем тридцати лет. Автор считал его аналогичным предложенному М. Reifferscheid. И.М. Матяшин и A.M. Глузман в «Справочнике хирургических операций» (1979) описывают его как оригинальный, называя доступом Альперовича. Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка

Срединная лапаротомия позволяет провести предварительную ревизию органа и определить объем предстоящего вмешательства.

Из этого доступа в большинстве случаев легко осуществить манипуляции на левой половине печени. В случае необходимости обзора всего органа разрез расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью, послойно рассекая ткани брюшной стенки

При этом не пересекаются межреберные нервы, а разрез превращается в лоскутный. Лоскут брюшной стенки отводят вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный подход к глиссоновым и кавальным воротам органа. Обычно этот разрез удовлетворителен для осуществления любого вмешательства на печени. Если же по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по восьмому межреберью до угла лопатки легко можно превратить в торакоабдоминальный, обеспечивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард (рис. 89, см. цветную вклейку).

Преимущества этого доступа -- его малая травматичность, возможность ограничиться только абдоминальной частью разреза или срединной лапаротомией, что немаловажно при осуществлении вмешательств у тяжелых больных или при паллиативных операциях. Многие хирурги в последние годы при осуществлении больших вмешательств на печени используют двухподреберный доступ типа «мерседес». Этот доступ позволяет хорошо ревизировать всю печень и проводить манипуляции на воротах органа.

Современный наркоз и использование совершенных ранорасширителей позволяют получить достаточный обзор глиссоновых и кавальных ворот печени и произвести любое вмешательство на печени. При необходимости этот разрез можно дополнить срединным разрезом вверх до мечевидного отростка.

Несмотря на большое число оперативных доступов к печени (М.М. Соловьев описывает 27 и считает, что их значительно больше), в действительности описанные доступы лучше других отвечают требованиям сегодняшнего дня и применяются чаще всего. При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени оптимальным считается доступ А.В. Мельникова. Техника его описана в главе о лечении абсцессов печени.

В последние годы в связи с развитием малоинвазивных технологий и лапароскопической хирургии для вмешательств на печени стали применять минидоступы. Они дают возможность из малых разрезов осуществлять необходимые манипуляции на печеночной ткани. Минидоступы требуют применения специальных инструментов и определенных навыков хирурга. Они вполне обоснованы и целесообразны при удалении небольших очаговых образований, выходящих на поверхность органа (гемангиомы, кисты). Такие доступы показаны при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковых кист и абсцессов печени, когда малые разрезы делают над патологическим очагом, а современная техника позволяет рационально воздействовать на него.

Преимуществами таких доступов являются малая травматичность, экономическая эффективность и возможность сокращения времени пребывания пациента в стационаре.

Лапароскопическая техника при оперативных вмешательствах по поводу очаговых образований печени стала широко применяться в последние десятилетия при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза, гемангиом и абсцессов печени. Обязательное условие для осуществления подобных вмешательств -- расположение патологического очага в зонах, доступных визуализации. Вылущивание небольших гемангиом в клинике успешно производили СИ. Емельянов (2000), Н.В. Мерзликин (2000), СП Штофин (2000).

Японские хирурги на международном конгрессе в Вене (1999) сообщили о резекции печени, произведенной с использованием видеолапароскопической техники. При этом необходимо отметить, что использование минидоступов и видеолапароскопической техники пока возможны лишь при небольших размерах патологических очагов в печени. Крупные вмешательства осуществимы только с использованием достаточных доступов, позволяющих манипулировать на глиссоновых и кавальных воротах органа и удалять значительные участки печеночной ткани (доли, половины печени).

Осложнения во время и после операций

Оперативное вмешательство на печени чревато развитием серьезных и порой опасных для жизни больного осложнений. Они зависят как от технических дефектов производившегося вмешательства, так и от особенностей его и патологического процесса. Принято различать специфические для данного органа осложнения и неспецифические, то есть общие для различных оперативных вмешательств. Кроме того, среди специфических осложнений принято выделять осложнения общие для большинства вмешательств на этом органе и частные, характерные для определенного заболевания или операции. Неспецифические осложнения при очаговых заболеваниях печени не имеют каких-либо особенностей, их лечат и предупреждают по общим правилам. Особенности осложнений, характерных для отдельных заболеваний, и операций при них освещены в разделах, посвященных этим заболеваниям.

Среди специфических осложнений операций на печени наиболее характерны осложнения резекций этого органа как операции наибольшего объема и травматичности. Чаще всего во время операций резекции печени наблюдаются шок и кровотечение; встречаются как специфические, так и неспецифические осложнения.

По данным А.П. Кошеля (1993), анализировавшего осложнения после резекций печени, специфические были у 25% оперированных, а неспецифические -- у 10,5%. В послеоперационном периоде наблюдались остаточные полости, послеоперационный плеврит, секвестрация, желчные перитониты, печеночная недостаточность и абсцессы брюшной полости.

Литература

Альперович Б.И.Хирургия печени. _ М. : ГЭОТАР_Медиа, 2010. -- 352 с. : ил. (Серия «Библиотека врача_специалиста»)

В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. М.: ?МИКЛОШ?, 2003

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ХИРУРГОВ. Частная хирургия. Т. II: Учебник для медицинских вузов/ Под ред. акад. РАМН проф. Ю. Л. Шевченко.-- СПб: СпецЛит, 2000.-- 496 с.

http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoe-lechenie-ochagovykh-zabolevanii-pecheni

http://www.medbook.net.ru/021909.shtml

http://zdorovja.com.ua/content/view/745/56/

Размещено на Allbest.ru