Патоморфологія провідної системи серця при коронарній хворобі серця і дилятаційній кардіоміопатії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Патоморфологія провідної системи серця при коронарній хворобі серця і дилятаційній кардіоміопатії

Грицина Ірина Вікторівна

Львів-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України та Фундації розвитку кардіохірургії, Інституті протезу серця (Польща).

Науковий керівник

Доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент НАН та АМН України

Зербіно Дмитро Деонисович,

Львівський державний медичний університет

імені Данила Галицького, директор

Інституту клінічної патології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1

Доктор медичних наук, професор Боднар Ярослав Ярославович,

Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського,

завідувач кафедри патологічної анатомії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться 30 травня 2001 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 при Львівському державному медичному університету імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 23 квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Федорів Я.М.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема серцевих аритмій і блокад є однією з найактуальніших питань сучасної кардіології, зокрема при коронарній хворобі серця (КХС) та дилятаційній кардіоміопатії (ДКМП). КХС досить часто ускладнюється порушеннями серцевого ритму і провідності - у 90-95 % хворих на гострий інфаркт міокарду (ІМ) розвиваються аритмії і/або блокади. Більшість з них є транзиторними, деякі залишаються назавжди, призводячи до інвалідності пацієнтів. Смерть частини хворих на ІМ наступає саме внаслідок життєвонебезпечних аритмій (Wu T.J.1998). Однак, так само часто зустрічаються випадки КХС без аритмій або порушень провідності. Така різниця у перебігу цього захворювання робить актуальним вивчення етіології аритмій і блокад, пошук їх можливого морфологічного субстрату і визначення ролі провідної системи серця (ПСС) у їх генезі. В опублікованих роботах спостерігається протиріччя щодо ішемічного ураження ПСС як морфологічної основи електричної нестабільності міокарду. Згідно одних досліджень, ізольовані інфаркти синусового і атріовентрикулярного вузлів (СВ і АВ) та пучка Гіса (ПГ) зустрічаються вкрай рідко. Зауважується, що навіть обтуруючий тромбоз вузлової артерії незавжди призводить до інфаркту вузла (Candinas R.,1987, Segava Ikno,1990, Terasaki F.,1992, Wu Т.,1998 та ін.) У інших спостереженнях відзначено, що атеро- і артеріосклероз правої коронарної артерії та артерії СВ маніфестують інфарктом вузла (Rossi L.,1984 та ін.). Ураження провідних волокон на грунті гострих або загоєних ІМ теж не завжди призводять до порушення провідності, але можуть спричиняти електричну нестабільность міокарду з розвитком шлуночкової reentry-тахикардії й фібриляції шлуночків (Матова Е.,1980, Усынин А.,1989, Mehta D.,1989, Seinfeld D.,1985 та ін.). У літературі є велика кількість праць, присвячених патоморфології ПСС, однак, більшість з них є демонстрацією окремих клініко-морфологічних спостережень, оглядові ж та узагальнюючі тематичні дослідження, щодо питань морфогенезу серцевих аритмій та блокад, зустрічаються рідко.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою медичного факультету Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України 15 травня 1995 р. (протокол № 5). Дисертаційна робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького "Патоморфологічні еквіваленти гострої та хронічної моно- і поліорганної недостатності різної етіології" (№ державної реєстрації 0197U007133). Автором особисто виконаний комплекс досліджень стосовно патоморфології ПСС при при коронарній хворобі серця та ДКМП

Мета роботи. Розкрити основні закономірності морфологічних змін ПСС внаслідок вікової інволюції, при коронарній хворобі серця і дилятаційній кардіоміопатії.

Виявити структурні еквіваленти порушень серцевого ритму та провідності при КХС і ДКМП на основі вивчення ПСС.

Задачі дослідження:

Показати характерні гістологічні особливості клітин провідної системи і виявити закономірні відмінності будови структурних компонентів ПСС за умов фізіологічної норми. Встановити морфологічні ознаки вікових інволютивних змін ПСС.

Виявити патоморфологічні зміни артерій синусового і АВ вузлів, проаналізувати існування кореляційного зв'язку між ураженням вузлових артерій, патоморфологічними змінами у відповідних вузлах та наявністю серцевих аритмій і блокад у хворих на КХС і ДКМП.

З'ясувати вірогідність ураження різних відділів ПСС і ступінь резистентності спеціалізованих кардіоміоцитів (КМЦ) до гіпоксичних і гемодинамічних стимулів. Виявити основні загально-патологічні зміни, які можуть виникати в ПСС хворих на КХС і ДКМП.

Встановити особливості патологічних процесів і патогістологічних змін у провідній системі серця при КХС. Провести порівняльний аналіз виявлених змін у ПСС і в скоротливому міокарді.

Описати характерні патоморфологічні зміни провідної системи при ДКМП.

Встановити вірогідні клініко-патоморфологічні еквіваленти гострих і хронічних серцевих аритмій та блокад на тлі вікових інволютивних змін ПСС та внаслідок КХС і ДКМП.

Об'єкт дослідження - коронарна хвороба серця і дилятаційна кардіоміопатія.

Предмет дослідження - патоморфологія провідної системи серця.

Методи дослідження. З метою попередньої орієнтації у питанні поширеності серцевих аритмій і блокад серед хворих на КХС проведений ретроспективний аналіз карт диспансерного спостереження хворих. У випадках морфологічного дослідження ПСС вивчалася супровідна медична документація щодо клінічної констатації фактів порушень серцевого ритму і провідності та їх видів. Для виявлення видимих змін у проекції ПСС і для діагностики ураження гемоциркуляторного русла серця застосовано макроскопічне дослідження цілого серця і коронарних судин. Як підготовчий етап до наступного гістологічного дослідження визначалася локалізація ПСС з видаленням її основних структурних компонентів. Базовими методами дослідження були гістологічна та гістохімічна діагностика з метою виявлення патоморфологічних змін у ПСС. Для об'єктивної оцінки розмірів, форми, кількості клітин ПСС, напрямку і щільності їх розташування використана морфометрія.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного морфологічного дослідження ПСС отримано нові дані стосовно деяких закономірностей гістологічної будови основних структурних елементів провідної системи за умов норми та вікової інволюції. Одержано нові відомості щодо особливостей патоморфологічних змін артерій СВ і АВ вузла. Виявлено та з'ясовано зв'язок між основними патоморфологічними змінами у ПСС і патогенетичними процесами, що лежать в основі або сприяють розвиткові reentry-аритмій та блокадам серця при КХС і ДКМП. Дістало подальшого розвитку застосування морфометрії у дослідженні провідної системи, завдяки чому стало можливим об'єктивізувати трактовку патоморфологічних змін і процесів у ПСС.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано необхідність посмертного морфологічного дослідження ПСС у випадках порушень серцевого ритму і провідності, особливо тоді, коли з ними пов'язаний безпосередній ланцюг танатогенезу. Встановлені патоморфологічні зміни ПСС можуть бути використані у судово-медичній і прозекторській практиці для констататції морфологічного базису аритмій та блокад. З'ясовано доцільність використання комп'ютерного аналізу для виявлення змін морфометричних параметрів клітин ПСС і скоротливого міокарду за умов відсутності інших макро- та мікроскопічних змін.

Представлений у дисертації ілюстративний матеріал дає можливість лікареві-патологу і, особливо, клініцистові наочно уявити топографію і будову ПСС, що значно полегшує, а, іноді, й змінює уявлення лікаря стосовно ролі ПСС у генезі серцевих аритмій та блокад. Наведені у роботі дані про рідкість значного пошкодження ПСС при КХС і ДКМП, а також висловлена концепція артеріопатичного генезу аритмій та блокад можуть мати вплив на зміну уявлень щодо традиційної тактики лікування аритмій і блокад.

Матеріали дисертації впроваджені у навчальний процес кафедри патологічної анатомії з курсом судової медицини Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького і у практичну роботу лікарів Львівського обласного патологоанатомічного бюро.

Особистий внесок здобувача. Професором Зербіно Д.Д. визначені основні напрямки дослідження. Автором розроблена мета, задачі роботи і способи їх досягнення. Весь матеріал, представлений у роботі, опрацьований самостійно. Автором особисто проведені клініко-морфологічні співставлення та узагальнення, сформульовано висновки. Морфометричне дослідження і мікрофотозйомка здійснені за допомогою директора лабораторії гістопатології Фундації розвитку кардіохірургії та Інституту протеза серця м. Забже, Польща (президент - професор З. Реліга, директор - Я. Сарна) доктора Ю. Ножинські. Частина біологічного матеріалу (22 експлантованих серця) і супровідна медична документація надані за сприяння цієй ж установи. Аналіз карт спостереження диспансерної групи кардіологічних хворих проведено спільно з лікарем-кардіологом 6 комунальної поліклініки м. Львова Е. Романовою. Апробація результатів дисертації. Результати дослідження за темою дисертації висвітлено на засіданнях обласної філії патологоанатомів України (Львів, 1999; 2001 рр.); на XVIII Когресі Европейської асоціації кардіологів (Бірмінгем, Великобританія, 1996 р.); V всесвітньому конгресі "Серцева недостатність" (Вашінгтон США, 1997 р.); ІІІ Міжнародному Конгресі "Хвороби коронарних артерій" (Ліон Франція, 2000); ІІІ з'їзді кардіологів України (Київ, 2000). Публікації. За темою дисертації опубліковано дев'ять наукових робіт: чотири публікації - у фахових наукових виданнях, п'ять - у матеріалах і тезах конгресів та з'їздів. Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, восьми розділів, висновків, списку використаних джерел, двох додатків. Робота викладена на 160 сторінках, ілюстрована 54 рисунками і 26 таблицями. Наведено 113 бібліографічних описи. Ілюстрації, список використаних джерел і додатки займають 28 окремих сторінок.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Загальна кількість спостережень становила 86 випадків: досліджено серця 26 жінок і 60 чоловіків віком від 15 до 89 років. ПСС вивчалася у автопсійно отриманих серцях, а також у серцях, експлантованих під час операції трансплантації серця з приводу хронічної КХС і ДКМП (табл.1).

Таблиця 1 Нозологічна характеристика дослідженого матеріалу

При вивченні медичної документації кожного з пацієнтів обов'язково було враховано дані анамнезу, клініки й діагнозу, результати електро- і сонокардіографії та Холтерівського моніторування (за його наявності).

Макроскопічне дослідження серця включало детальний опис із відзначенням змін епі-, міо- та перикарду. Вимірювалися товщина стінок кожної каме ри, периметр фіброзних кілець клапанів і вага серця. Коронарні артерії вивчалися на серійних поперечних зрізах, візуально встановлювався рівень та ступінь стенозу і товщина стінки.

Виділення головних елементів ПСС проводилося згідно їх топографії. Для цього було застосовано наступний метод розтину серця: камери розкривалися двома паралельними наскрізними розрізами по обидві сторони міжшлуночкової перетинки (МШП), починаючи від верхіки. Перший розріз проводився по передній поверхні серця, зліва від МШП, продовжуючись у легеневий стовбур, другий - справа від МШП, простягаючись у аорту. Кожен з розрізів продовжувався на задню поверхню серця. Цей метод дозволяє зберегти ПСС непошкодженою. Головні елементи ПСС видалялися окремими блоками із навколишніми тканинами. Шматочки, розмірами 15х10х2,5 мм, фіксувалися у 10 % розчині нейтрального формальдегіду. З кожного серця отримано від 10 до 15 блоків, що містили СВ, АВ вузол, пучок Гіса, гілки лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) і праву ніжку пучка Гіса (ПНПГ).

Гістологічне і гістохімічне дослідження проводилося згідно загально прийнятих методик. Тканинні блоки після зневоднення у спиртах і ксилолі заключалися у парафін. З кожного блоку зроблено до десяти серійних зрізів, товщиною п'ять-сім мкм, в які майже повністю потрапляли необхідні компоненти ПСС, що давало можливість умовно реконструювати ПСС. Усі зрізи фарбувалися гематоксиліном та еозином. Для диференціювання еластичних волокон використовувалася гістохімічна методика за Вейгертом, для виявлення еластики і колагену - поєднана методика за Ван Гізоном і Хартом, для ідентифікації м'язової тканини і колагену - трихромний Массон або азан за Гайденгайном. В окремих випадках застосовувався метод забарвлення конго-червоним для ідентифіксації амілоїду та селективне забарвлення фібрину за методом ОЧГ (Зербіно Д.Д. і співавт. 1983, 1989).

Для морфометричного аналізу використовувався комп'ютерний аналізатор зображення "Quantimet 500 + Image Processing and Analysis System" "Leica". У СВ, АВ вузлі та ПГ визначалися такі цито- і каріометричні параметри: загальна площа ядер клітин, їх периметр, діаметр ядер: довгий і короткий, загальна кількість клітин у полі зору, фракція площі ядер (співвідношення площі ядер і усього поля зору), анізотропізм (використовується для визначення орієнтації клітин і вимірюється як пропорція довжини і ширини ядер), щільність розташування клітин. Виміри проводилися у 30 полях зору кожного зрізу при збільшенні х100 і х250, після чого розраховувалися загальні і середні показники, середньо статистичне відхилення, мінімальне і максимальне значення, стандартна помилка.

Результати дослідження та їх обговорення

Анатомо-гістологічна характеристика ПСС в нормі. Спеціалізовані клітини ПСС відрізняються від скоротливого міокарду за такими параметрами як розміри, зовнішній вигляд і щільність розташування. Найдрібнішими є вузлові клітини СВ, розміри клітин АВ вузла є дещо більшими, розміри клітин ПГ наближуються до розмірів скоротливих КМЦ лівого шлуночка (ЛШ), найбільшими є клітини Пуркін'є (КП), які значно перевищують розміри скоротливих клітин. Ядра спеціалізованих клітин є маленькими, овальними, гіперхромними. Фракція ядер становить у СВ - 0,014 (р-0,002); у АВ вузлі - 0,043 (р-0,01); у ПГ - 0,032 (р-0,04). Цитоплазма спеціалізованих клітин є світлою і гранулярною, на відміну від скоротливих КМЦ. Вузлові клітини СВ і АВ вузла розташовані значно компактніше, ніж звичайні КМЦ. У різних відділах ПСС відзначена відмінність у співвідношенні паренхіматозно-стромальних елементів. СВ містить найменшу кількість клітин (72,3) і найбільший обсяг строми. У АВ вузлі кількість клітин є більшою (92,6) і об'єм строми врівноважений з об'ємом, що займають вузлові клітини. У ПГ кількість клітин майже така ж, як в АВ вузлі, проте строма виражена дуже скупо. У гілках ПГ обсяг строми теж мінімальний.

Вікові зміни ПСС є достатньо індивідуальними і непостійними - в осіб, старших від 45 років, основні елементи ПСС мало відрізняються від таких у молодих і лише тільки кількісний аналіз дає змогу достовірно диференціювати її вікові особливості. Гістологічною ознакою вікової інволюції є помірний стромогенний склероз. У СВ осіб, старших від 45 років, останній виявлявся у 1,39 рази, а в АВ вузлі в 1,7 рази частіше, ніж у вузлах молодих. У ПГ молодих осіб склероз не спостерігався зовсім, в осіб, старших від 45 років, він діагностований в 35 %. Ліпоматоз як прояв старіння ПСС не знайшов достовірного підтвердження. Виявлено, що з віком зростає обсяг лише паранодальної жирової клітковини. Достовірно (р < 0,05) констатовано закономірний комплекс змін морфометричних параметрів спеціалізованих клітин в обох вузлах і ПГ: у процесі вікової інволюції зменшується кількість спеціалізованих клітин, збільшуються розміри їх ядер (і самих клітин), зменшується щільність розташування клітин і слабо змінюється їх орієнтація та ядерно-цитоплазматичний індекс.

У вузлових артеріях при старінні виникають такі патоморфологічні зміни: гладком'язово-фіброзна трансформація інтими, гіпертрофія медії, пошкодження і перебудова еластичних мембран, периаритеріальний склероз. В артерії СВ осіб, старших від 45 років такі зміни реєструвалися вдвічі частіше, ніж у молодих, а в артерії АВ вузла їх діагностовано незалежно від віку. У молодих осіб зазначені зміни виявлені лише в одному чи двох шарах артеріальної стінки, тоді як у старшій віковій підгрупі аналогічні зміни розвивалися у всіх шарах артерії, що призводило до звуження їх просвіту.

В осіб, старших від 45 років, ПСС уражається значно частіше, ніж у молодих: такі загально-патологічні зміни як альтерація, запалення, порушення кровообігу виявлено у ПСС осіб, старших від 45 років у 75 %.

Загальна патоморфологія ПСС. Головні елементи провідної системи надійно захищені від ішемічних і гемодинамічних впливів завдяки таким особливостям своєї топографії як інтрамуральне розташування у правих відділах серця і кровопостачанню, в основному, з правої коронарної артерії. Незворотні структурні зміни у провідній тканини виникають вкрай рідко, проте, легкі й помірні ураження спостерігаються доволі часто. У ПСС можуть розвиватися більшість з відомих загально-патологічних змін: альтеративні, гемодинамічні, запальні й компенсаторно-адаптаційні (табл.2). За розповсюдженістю уражень різного ступеня вираженості головні елементи ПСС розподілилися у такій послідовності: ПГ уражався у 96 %, ЛНПГ - у 90,91 %, АВ вузол - 79,9 %, СВ - 72,97 %.

Таблиця 2 Види і поширеність загально-патологічних змін у різних відділах ПСС

Склероз, що розвивається у СВ, АВ вузлі та ПГ, у більшості випадків, був дифузним стромогенним. Замісний вогнищевий склероз виявлявся значно рідше. Ліпоматоз вузлів і ПГ у домінуючій кількості випадків був легким або помірним. Слід відзначити часте поєднання явищ склерозу і ліпоматозу, що, однак, не впливало на суттєве зменшення кількості спеціалізованих клітин.

Пошкодження, яке виникало у ПСС, переважно, було поверхневим і проявлялося каріопікнозом та набуханням клітин. Це, іноді, маніфестувало балонною дистрофією і фокальним футлярним міоцитолізом спеціалізованих клітин, особливо у гілках ЛНПГ. Іншим видом альтерації були контрактурні пошкодження провідних клітин, які частіше спостерігалися у стовбурі ПГ і передньо-верхньому розгалуженні ЛНПГ. Коагуляційний некроз - інфаркт відзначений у поодиноких випадках, частіше у гілках ЛНПГ.

Універсальною зміною ПСС був інтерстиційний набряк, який відзначено у всіх випадках. Значний набряк призводив до сепарації спеціалізованих клітин. Набряк не супроводжувався характерною гіперемією мікроциркуляторного русла, воно залишалося порожнім, але максимально дилятованим (як і лімфоциркуляторне русло). Іноді у ПСС діагностовано крововиливи. Частіше вони виникали у субендокардіальних відділах ЛШ, особливо, вздовж МШП, що зумовлювало пошкодження чи стискання гілок ЛНПГ і КП.

Особливості патоморфології ПСС при коронарній хворобі. Помітні патогістологічні зміни ПСС діагностовано приблизно у половини хворих на КХС. Ступінь вираженості змін ПСС у цій групі спостереження є невеликою, у порівнянні з ураженням скоротливого міокарду при КХС. Однією з особливостей патоморфології ПСС є переважання змін компенсаторно-адаптивного характеру над гострими альтеративними, гемодинамічними і запальними. Так, найчастішою морфологічною ознакою пошкодження ПСС, пов'язаною, очевидно, з дією хронічної ішемії при КХС, був стромогенний склероз, особливо у СВ і АВ вузлі. Вогнищевий склероз замісного характеру зустрічався у ПСС у поодиноких випадках, на відміну від скоротливого міокарду. Достатньо часто спостерігався ліпоматоз вузлів, ПГ і його ніжок. Альтерація спеціалізованих КМЦ, переважно, мала зворотній характер і проявлялася каріопікнозом і набуханням клітин. Нерідко у спеціалізованих КМЦ розвивалися контрактурні пошкодження. Альтерація ПСС у вигляді некрозу - інфаркту виникала вкрай рідко і займала найменшу частку серед усіх відзначених патоморфологічних змін, напротивагу скоротливому міокарду, в якому розвиток інфаркту є нерідким наслідком КХС. На відміну від патогістологічних змін, що виявлялися лише у половини хворих на КХС, морфометричні показники спеціалізованих клітин ПСС відрізнялися від контрольних у всіх хворих. Так, у СВ і ПГ зменшувалися кількість, щільність розташування і ядерно-цитоплазматичний індекс спеціалізованих КМЦ, збільшувалися розміри їх ядер, змінювалася орієнтація клітин. У АВ вузлі виявлено відмінність аналогічних морфометричних параметрів: кількість вузлових клітин, їх розміри, щільність розташування і ядерно-цитоплазматичний індекс зростали. Морфометричні показники при КХС відрізняються від таких при віковій інволюції.

У хворих на КХС відзнається суттєва різниця у наслідках ішемічного впливу на скоротливий і спеціалізований міокард: у ПСС спостерігаються доволі легкі зміни будови спеціалізованих клітин, які можна діагностувати тільки за допомогою спеціальних методів, незворотні, гістологічно видимі, структурні ураження провідної системи виявляються рідко.

Особливості загально-патологічних змін СВ. Патоморфологічні еквіваленти передсердних аритмій. Зі всіх компонентів ПСС синусовий вузол уражається найрідше. У 59,46 % випадків у вузловій артерії відзначено її перебудову, що виражалося у двох протилежних варіантах: потовщення стінки зі стенозом і атрофія без стенозу. Потовщення стінки відбувається за рахунок гладком'язово-фіброзної трансформації інтими, гіпертрофії медії та гіалінозу. У цих випадках пошкоджуються еластичні мембрани. У ряді випадків вузлова артерія набувала вигляд артерії замикаючого типу. Атрофія проявляється помітним витонченням стінки і розширенням просвіту. У 27,27 % зміни артерії не супроводжувалися ураженням вузла.

Однією з особливостей патології СВ є відсутність достовірної і постійної кореляції між клінічними проявами передсердних аритмій (ПА) і патоморфологічними змінами у вузлі. Навіть тяжкі й поширені зміни СВ і його артерії не завжди призводили до розвитку аритмій чи блокад, а в деяких спостереженнях передсердні розлади ритму виникали на тлі незначного ураження вузла або реєструвалися у пацієнтів з незміненим СВ. Однакові зміни можуть спостерігатися при різних формах ПА. У 61 % хворих на різні ПА було виявлено патоморфологічні зміни безпосередньо у СВ (склероз, атрофія, альтерація вузлових клітин, зміна їх морфометричних параметрів, запалення). У 50 % хворих зі суправентрикулярними аритміями діагностовано перебудову артерії СВ, що, можливо, призводить до ішемії вузлових клітин і, не виключено, до порушення пульсація вузлової артерії, що може мати вплив на механізм виникнення і розповсюдження електричного імпульсу. Достатньо часто розвиток ПА міг бути пов'язаний не стільки з ураженням СВ як зі змінами у його оточенні: перинодальним ліпоматозом (57,14 %), альтерацією передсердних КМЦ (39,29 %), дилятацією правого передсердя і гирла венозного синусу (57,14 %), пошкодженням нервових стовбурів і ганглієв (18 %). Нами описано чотири випадки ураження СВ пристінковим тромбом, який утворився на тлі прогресуючого тромбоза підключичної вени при її катетеризації й при тромбозі вушка правого передсердя, а також випадок ураження вузла внаслідок перикардиту. Ці патоморфологічні зміни СВ клінічно маніфестували ПА.

Особливості патогістології АВ вузла. Патоморфологія АВ блокади. За частотою ураження АВ вузол посідає третє місце (після ПГ і ЛНПГ) - різноманітні патоморфологічні зміни у ньому відзначені майже у 80 %. Ці зміни подібні до змін у СВ і зустрічалися з приблизно такою ж частотою. Перебудову вузлової артерії діагностовано у 50,9 % досліджених вузлів, у чверті випадків зміни артерії не призводили до ураження АВ вузла. У порівнянні з артерією СВ, в артерії АВ вузла значно частіше змінювалася інтима - її гладком'язово-фіброзну трансформацію циркулярного/сегментарного характеру виявлено у 20 % випадків. При цьому стінка артерії потовщувалася, а просвіт значно звужувався (на 1/3-1/2). У випадках сегментарної трансформації інтими, в зоні її потовщення розвивалися пошкодження і атрофія еластичних мембран і м'язового шару.

Значні патоморфологічні зміни АВ вузла нами діагностовані в 23,63 % спостережень КХС, помірні - в 25,45 %, легкі - в 30, 9 %, непошкоджений АВ вузол - у 20%. Рідкість тяжкого пошкодження АВ вузла, так само як і синусового, пояснюється особливостями його розташування і типом кровообігу. Вузлові порушення ритму не зареєстровані в жодному випадку, навіть на грунті помірних чи виражених змін у АВ з'єднанні, а припинення проведення електричного імпульсу виникало тільки внаслідок втрати великої частини вузла або незворотньої мультифокальної альтерації вузлових клітин. У 17,65 % хворих на гострий ІМ у вузлі діагностовано вогнищевий або тотальний інфаркт, який став причиною повної АВ блокади. Блокада АВ проведення також розвивалася при вогнищевому міоцитолізі передсердних КМЦ, що безпосередньо анастомозують з проксимальною частиною вузла, а також при пошкодженні клітин ПГ. Організація інфаркта з тотальним заміщенням вузла або ПГ грануляційною тканиною теж призводила до припинення проведення. В одному випадку повна поперечна АВ блокада була зумовлена нагромадженям у стромі вузла, стінках його артерій та артеріол амілоїду. Порушення АВ проведення може виникнути внаслідок анатомічних "розривів" провідних шляхів у будь-якому місці: наближенні до АВ вузла, його проксимальній частині, основній масі вузла або пучку Гіса.

У 41,82 % досліджених випадків у АВ вузлі та в 16,98 % у ПГ знайдено ознаки незавершеного постнатального морфогенезу у вигляді повністю або частково ізольованих фрагментів АВ з'єднання у центральному фіброзному тілі (ЦФТ). Ці ектоповані вогнища спеціалізованих клітин, що мають вигляд "острівців", "напівострівців", петель або окремо дисемінованих клітин, є проявом надмірно розвинутої ПСС, які, за певних умов, стають додатковими провідними шляхами, ініціюючи замкнене коло для хвилі reentry з антеро- або ретроградним рухом. У двох хворих на транзиторну АВ блокаду єдиними патоморфологічними змінами у АВ вузлі були частково ізольовані фрагменти АВ вузла у ЦФТ. Ми припускаємо, що спонтанне винекнення пароксизмальної АВ-тахикардії чи екстрасистолії у певний період життя теж може бути результатом незавершеного постнатального морфогенезу АВ тракту.

Патоморфологія ПГ і його гілок у контексті порушень ритму і провідності. Різного характеру патоморфологічні зміни ПГ нами знайдено у 96,23 % усіх спостережень. Ступінь їх вираженості приблизно корелює зі змінами у інших відділах ПСС. Незважаючи на значну частоту знайдених патоморфологічних змін ПГ, розлади проведення електричного імпульсу були лише у кількох хворих. Менше, ніж у третини хворих на КХС у ПГ діагностовано ознаки ліпоматозу і поширеного стромального склерозу з дифузною мононуклеарною інфільтрацією, альтеративні зміни спеціалізованих клітин виявлені у 22,64 % випадків, у тому числі і фокальний коагуляційний некроз - у 7,55 %, що супроводжувався перифокальним запаленням.

Поверхневе розташування гілок ЛНПГ робить їх вразливими до гемодинамічних впливів. У гілках ЛНПГ, особливо, у передньо-верхньому розгалуженні та в їх оточенні в 90,91 % відзначено різноманітні патоморфологічні зміни. З іншого боку, КП завдяки особливостям метаболізму і подвійному кровообігу є високорезистентними до ішемії, тому альтеративні зміни у них розвиваються рідше, слабше і повільніше. Гостру альтерацію КП ми діагностували у 45,5 % усіх випадків і в 55,6 % хворих на КХС. У 19,4 % випадків у волокнах ЛНПГ виникали контрактурні пошкодження. У хворих на КХС, ДКМП і артеріальну гіпертонію з лівошлуночковою недостатністю, внаслідок інтравентрикулярної гіпертензії виникає фібро- і гіпереластоз ендокарду. З потовщеного ендокарду вбік міокарду простягаються сполучнотканинні септи, що порушують цілісність гілок ЛНПГ або деформують їх. Подібні фіброзні перетинки виникають і внаслідок замісного склерозу при організації ІМ. Між окремими провідними клітинами іноді розвивається стромогенний склероз, який теж порушує безперервність пучка. В деяких випадках ІМ у субендокардіальних шарах міокарду ЛШ знайдено крововиливи і фокуси гострого запалення. Скупчення еритроцитів або запальний інфільтрат на тлі значного стромального набряку призводили до порушення цілісності провідних волокон. Усі перелічені зміни можна розглядати як вірогідний патоморфологічний базис блокади гілок ЛНПГ. Такі порушення структурної цілісності провідних волокон гілок ЛНПГ документовано нами у 20 % усіх випадків і в половини хворих на блокаду передньо-верхнього розгалуження ЛНПГ.

У всіх досліджених нами випадках ІМ (п'ять), ускладненого рецидивами шлуночкової тахикардії і фібриляції шлуночків у КП лівого шлуночка відзначено мозаїчні ознаки альтерації: каріопікноз, перинуклеарний набряк, гідропічну дистрофію з переходом у футлярний міоцитоліз, контрактурні смуги у цитоплазмі КМЦ, іноді, геморагічну інфільтрацію строми. Морфологічною основою для розвитку шлуночкової тахикардії та фібриляції шлуночків можуть служити ішемічно пошкоджені КП і скоротливі КМЦ, внаслідок можливої ініціації хвилі reentry на межі ураженого і незміненого міокарду ЛШ. Виникненя епізодів шлуночкової політопної екстрасистолії у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, у тому числі, і з хронічною аневризмою, теж, як відомо, зумовлено механізмом reentry, що може формуватися на межі вогнищ замісного склерозу і збережених скоротливих КМЦ, розташованих по периферії або всередині рубця. З семи випадків шлуночкової екстрасистолічної аритмії у хворих на хронічну КХС, у трьох було діагностовано вище зазначені зміни.

Морфологічне дослідження ПНПГ не виявило у ній вагомих патогістологічних змін. Іноді спостерігалося набухання КП, у поодиноких випадках діагностовано субендокардіальний ліпоматоз з відсуванням фрагментів ПНПГ у бік скоротливого міокарду. У всіх випадках блокади ПНПГ не встановлено достовірного патоморфологічного базису блокади проведення.

ПСС при коронарній хворобі: клініко-морфологічні кореляції. Ретроспективний аналіз 377 карт диспансерного спостереження виявив, що лише 20,4 % хворих на хронічну КХС мають розлади серцевого ритму і провідності.

Більшість патоморфологічних змін у ПСС рідко стають безпосередньою причиною аритмій чи блокад серця. Ступінь вираженості таких змін також невідображається на розвиткові електричної нестабільності міокарду. Проте, інволютивні зміни ПСС іноді можуть проявлятися серцевими аритміями або блокадами. Явну клініко-морфологічну кореляцію порушень серцевого ритму і провідності ми виявили в третини хворих на КХС. Часто провідну роль у генезі серцевих аритмій (шлуночкових і надшлуночкових) відіграє не стільки уражена ПСС, як змінені чи пошкоджені клітини або тканини навколо неї. Таким патоморфологічним базисом аритмій можуть стати: а) ділянки інтра- та паранодального ліпоматозу; б) велико чи дрібно вогнищевий інтранодальний/інтрафасцікулярний склероз, дрібно вогнищевий замісний склероз у субендокардіальних ділянках міокарду ЛШ; в) пошкоджені скоротливі КМЦ шлуночків, правого передсердя, гладком'язові клітини верхньої порожнистої вени; г) запальний інфільтрат чи геморагічна інфільтрація в/або навколо ПСС; д) дезорганізована сполучна тканина строми ПСС (мукоїдне/фібриноїдне набухання). Ці ділянки, очевидно, можна розглядати як морфологічне джерело хвилі reentry з ініціацією аритмії. Нерідко, ПА можуть виникати внаслідок дилятації правих камер серця, яка може бути як помірною, так і значно вираженою. Ми також припускаємо, що вірогідну роль у генезі розладів ритму хворих на КХС, а також осіб похилого віку, може відігравати порушення пульсації потовщеної і стенозованої артерії СВ. Морфологічним еквівалентом повної АВ блокади, як і блокади гілок ЛНПГ, можна вважати вогнищеві порушення структурної цілісності відповідних провідних шляхів на грунті перелічених патологічних процесів. Поруч з цим, у багатьох випадках, невдається виявити достовірний патоморфологічний базис як порушень серцевого ритму, так і провідності.

Провідна система серця при дилятаційній кардіоміопатії. Патоморфологічні зміни ПСС, виявлені у експлантованих серцях хворих на ДКМП, були неспецеифічними і подібними до змін, що виникають внаслідок КХС. Найслабше і найменше були уражені АВ вузол і ПГ. Найчастіші й найвиразніші зміни розвивалися у басейні розгалуження ЛНПГ. Єдиною універсальною зміною гілок ЛНПГ, особливо, передньо-верхньої, були структурні "перерви" вздовж провідних волокон. Ці порушення цілісності були зумовлені дрібними вогнищами склерозу або дозріваючої грануляційної тканини. У всіх досліджених випадках ДКМП діагностовано фібро- та гіпереластоз ендокарду ЛШ і субендокардіальний склероз, різного ступеня вираженості. Вогнищеві занурення склерозованого ендокарду в субендокардіальні шари міокарду, особливо в зоні МШП, призводили до перегинів, деформацій та "перерв" гілок ЛНПГ. Ці фіброзні "вставки" вздовж гілок ЛНПГ можна розглядати як ймовірний морфологічний базис блокади ЛНПГ. Ми припускаємо, що межа між вогнищами склерозу/грануляційної тканини/склерозованого ендокарду і скоротливим міокардом є саме тим місцем, у якому може формуватися хвиля reentry з наступною електричною нестабільністю міокарду. Також, у хворих на ДКМП, у скоротливому міокарді ЛШ знайдено множинні дрібні вогнища замісного склерозу, значний склероз артеріол і дрібних інтрамуральних артерій та периваскулярний ліпоматоз. У правому шлуночку, субендокардіально, в зоні розташування ПНПГ, спостерігався поширений ліпоматоз із сепарацією КП. У двох випадках ДКМП, трактованої у клініці як післязапальна, в АВ з'єднанні знайдено такі ознаки хронічного запалення як дифузна мононуклеарна інфільтрація з домішком поодиноких нейтрофільних лейкоцитів на фоні поширеного стромогенного і периваскулярного склерозу.

За нашими даними, порушення серцевого ритму і провідності діагностовані у кожного хворого на ДКМП, але, у більшості пацієнтів, їх наявність визначалася лише при холтерівському моніторуванні і тривалому електрокардіографічному контролі.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні доцільності морфологічного дослідження ПСС при коронарній хворобі серця і ДКМП з метою встановлення морфологічного базису порушень серцевого ритму і провідності, особливо тоді, коли з останніми пов'язаний безпосередній ланцюг танатогенезу. Це наукове питання вирішено шляхом застосування морфологічних методів дослідження основних структурних компонентів ПСС у співставленні з клінічними проявами порушень серцевого ритму і провідності. Призначення наукової задачі - виявлення достовірного морфологічного базису серцевих аритмій і блокад для кращого розуміння їх етіології й патогенезу, а також, для можливого удосконалення методів їх лікування.

У межах ПСС простежене поступове зростання розмірів і збільшення щільності розташування спеціалізованих клітин з одночасним зменшенням обсягу строми у напрямку від СВ, клітини якого є найменшими, а об'єм строми найбільшим, до КП, які співрозмірні зі скоротливими КМЦ і між якими строма виражена мінімально. Така відмінність у гістоструктурі центральних і периферичних елементів ПСС може бути зумовлена виконанням різної функції - генерації й проведення електричного імпульсу. Гістопатологічні ознаки вікової інволюції ПСС є непостійними і проявляються легким стромогенним склерозом, зменшенням кількості спеціалізованих клітин, збільшенням розмірів їх ядер (і самих клітин) та ядерно-цитоплазматичного індексу, деякою зміною орієнтації клітин і зменшенням щільності їх розташування.

У 50 % хворих на коронарну хворобу виявлено ураження артерій синусового і АВ вузлів, яке полягає у циркулярній/сегментарній гладком'язово-фіброзній трансформацій інтими, мультиплікації, еластолізисі й вогнищевому гіпереластозі еластичних мембран, гіпертрофії (рідко атрофії) медії й периартеріальному склерозі. Кожна зі змін може існувати як ізольовано, так і в поєднанні з іншими, призводячи до стенозу просвіту. Така перебудова артерії необов'язково зумовлює ураження відповідного вузла. Аналогічні зміни вузлових артерій спостерігалися у половини осіб групи контролю, старших від 45 років.

Спеціалізована провідна тканина серця уражається значно слабше, ніж скоротливий міокард. При її ураженні домінують патоморфологічні зміни легкого і помірного ступеня, незворотнє пошкодження у ПСС виникає рідко. При коронарній хворобі ураження ПГ зареєстроване у 96% випадків, ЛНПГ - у 91 %, АВ вузла - у 80 %, СВ - у 73 % випадків. У 72 % всіх спостережень у ПСС відзначені такі загально-патологічні зміни як альтерація, порушення кровообігу, запалення, компенсаторно-адаптивні процеси. Знайдені зміни характеризуються неспецифічністю, відсутністю комплексного ураження всіх відділів ПСС і різним ступенем вираженості. В 42 % в АВ вузлі і в 17 % у ПГ виявленні первинні структурні аномалії внаслідок незавершеного постнатального морфогенезу.

В усіх хворих на коронарну хворобу виявлено зміни морфометричних параметрів клітин СВ, АВ вузла та ПГ і в 50 % таких хворих діагностовано патогістологічні зміни у всіх відділах ПСС. Особливостями цих змін є: а) переважання компенсаторно-адаптивних змін над гострими альтеративними, гемодинамічними і запальними; б) легкий/помірний ступінь їх вираженості у порівнянні з аналогічними змінами у скоротливому міокарді; в) найчастішою патогістологічною ознакою ішемічного впливу є стромогенний склероз вузлів і перебудова вузлових артерій; г) домінування альтерації легкого ступеня (каріопікноз, набухання клітин) і рідкість розвитку інфаркту; д) достовірним морфологічним відображенням впливу хронічної ішемії на спеціалізований міокард є компенсаторна гіпертрофія клітин СВ і АВ з'єднання, яка відбувається паралельно зі зменшенням кількості вузлових клітин, збільшенням щільності їх розташування і деякою зміною орієнтації.

При дилятаційній кардіоміопатії, в основному, вражаються гілки ЛНПГ: у всіх випадках ДКМП діагностовано множинні вогнищеві деформації та порушення структурної цілісності гілок ЛНПГ внаслідок двох одночасно існуючих патологічних процесів: а) субендокардіального склерозу в проекції гілок лівої ніжки ПГ; б) фібро- та гіпереластозу ендокарду. Ці зміни можуть розглядатися як патоморфологічна основа шлуночкових блокад, а, іноді, і шлуночкових аритмій. Патогістологічні зміни в інших відділах провідної системи при ДКМП є неспецифічними і зустрічаються спорадично.

Морфологічний базис передсердних аритмій є неспецифічним - подібні патоморфологічні зміни можуть спостерігатися як при різних формах ПА, так і при синусовому ритмі. У хворих на різні види ПА зареєстровано: інтранодальні зміни СВ - у 61 %, перинодальні зміни і дилятація правого передсердя - у 57 %, перебудова артерії СВ - у 50 %, пошкодження нервових стовбурів і гангліїв - у 18 % випадків. Перифокальне запалення при перикардиті чи тромбозі вушка правого передсердя може залучати маргінальні відділи СВ та ініціювати аритмію.