Біофізичні та біохімічні зміни в плодових оболонках при несвоєчасному їх розриві у вагітних і породіль

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. І. ПИРОГОВА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Біофізичні та біохімічні зміни в плодових оболонках при несвоєчасному їх розриві у вагітних і породіль

Федченко Олексій Олексійович

Вінниця -- 2001

Дисертація є рукописом.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Жиляєв Микола Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І. Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології медичного факультету.

Офіційні опоненти: - член-кореспондент НАН, АМН України і Росії, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, кафедра акушерства, гінекології та перинатології КМАПО ім. П.Г.Шупика МОЗ України;

- доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1 лікувального факультету, м. Львів.

Захист дисертації відбудеться "27" березня 2001 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "25" лютого 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцентМ. І. Покидько

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Несвоєчасне відтікання навколоплодових вод (НВНВ) є одним із основних ускладнень перебігу вагітності та пологів, яке спричиняє невиношування вагітності, внутрішньоутробну гіпоксію плода, слабкість родової діяльності, кровотечі під час пологів, розвиток хоріоамніоніту та післяродових гнійно-запальних захворювань, що несприятливо відбивається на здоров'ї матері і дитини. За останні роки частота несвоєчасного розриву плодових оболонок (НРПО) зросла і не має тенденції до зниження (А.Л.Жилко, 1992; В.О.Радзинський і співавт., 1993; О.М.Юзько, 1996; Л.В.Тимошенко, 1998). Насамперед, це зумовлено недостатнім вивченням етіології та патогенезу НВНВ. До останнього часу зовсім не досліджувалися оптична щільність оболонок, молекулярно-структурна будова і групові зв'язки в амніоні та хоріоні, міцність плодового міхура на розрив, стан основних ланок перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та функціональної активності трьох рівнів ендогенної біоантиокисної системи (БАОС) в плодових оболонках. Відсутність чітких уявлень про біофізичні та біохімічні зміни в плодовому міхурі перед розривом не дозволяла запропонувати патогенетично обгрунтований спосіб запобігання передчасному розриву плодових оболонок (ПРПО). Профілактика цього виду акушерської патології залишається неефективною тому, що досі не існує простої скринінгової системи, яка могла б дати лікарю оцінку в балах кожного фактора ризику ПРПО для формування груп ризику виникнення передчасного відтікання навколоплодових вод (ПВНВ) на кожній дільниці жіночої консультації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедр акушерства та гінекології Тернопільської державної медичної академії "Лазерна і магнітолазерна терапія в профілактиці і комплексному лікуванні захворювань у жінок репродуктивного віку" 1994-1996 рр. №0195U009227.

Мета і завдання дослідження. Встановити біофізичні та біохімічні зміни в плодових оболонках при несвоєчасному їх розриві для розробки у вагітних із груп ризику патогенетичного методу профілактики цього виду акушерської патології. розрив плодовий оболонка вагітний

Відповідно до мети поставлені задачі:

а) визначити структурно-молекулярні і групові зв'язки в амніоні та хоріоні, оптичну щільність плодових оболонок, міцність на розрив плодового міхура при передчасному, ранньому, своєчасному і запізнілому відтіканні навколоплодових вод;

б) з'ясувати роль трьох ланок ПОЛ та функціональної активності трьох рівнів ендогенної БАОС при ПРПО;

в) встановити етіологічні причини, що викликають НВНВ, розробити скринінгову систему для оцінки в балах факторів ризику ПРПО та сформувати групи ризику виникнення цього виду акушерської патології;

г) розробити метод патогенетичної профілактики ПРПО, провести апробацію його у вагітних з груп ризику виникнення цього виду акушерської патології та виготовити безпечний амніотом для розрізу щільного плодового міхура.

Об'єкт дослідження: вагітні, роділі, породілі, новонароджені.

Предмет дослідження: амніон і хоріон, пуповинна кров, перекисне окислення ліпідів, біоантиокисна система захисту, оптична щільність, міцність на розрив, інфрачервоні спектри пропускання (ІЧСП) плодових оболонок, моніторинговий контроль за станом плода, профілактика передчасного відтікання навколоплодових вод, статистична обробка.

Методи дослідження: клінічний, клініко-статистичний, біофізичний -- визначення оптичної щільності і міцності плодових оболонок, інфрачервоних спектрів пропускання амніона й хоріона, кардіотокографія (КТГ) плода; біохімічний -- визначення перекисного окислення ліпідів і біоантиокисної системи захисту; кореляційні зв'язки, статистична обробка даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що НВНВ зумовлене зменшенням в амніоні та гладкому хоріоні кількості груп молекул і якості їх зв'язків, зниженням оптичної щільності та міцності на розрив різних частин плодових оболонок, ослабленням утворення в них початкових, проміжних та кінцевих сполук ПОЛ і зниженням активності трьох рівнів ендогенної БАОС.

Між вивченими показниками біофізичних й біохімічних змін в плодових оболонках при передчасному відтіканні навколоплодових вод встановлено високодостовірні кореляційні взаємозв'язки.

Розроблено скринінгову систему, яка дає можливість економічно, загальнодоступно і швидко визначати ступінь ризику виникнення передчасного розриву плодових оболонок і своєчасно проводити профілактичне лікування.

Розроблено та патогенетично обгрунтовано метод попередження передчасного відтікання навколоплодових вод на основі застосування аевіту, метионіну, аскорбінової і фолієвої кислот, ефективність якого підтверджена клініко-лабораторними дослідженнями.

Доведено, що профілактичне лікування вагітних жінок з помірним і високим ступенями ризику виникнення передчасного розриву плодових оболонок достовірно впливає на кінцеві сполуки перекисного окислення ліпідів (малоновий диальдегід) та першу (активність супероксиддисмутази) і останню ланки (SН-групи) ендогенної антиокисної системи захисту.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено етіологічні причини і патогенетичні механізми, що викликають НВНВ, розроблено скринінгову систему оцінки в балах кожного фактора ризику ПРПО та метод профілактики цього виду акушерської патології. Сформовано групи ризику ПВНВ, проведено успішну апробацію способу запобігання передчасному розриву плодового міхура, виготовлено амніотом для безпечного розрізу щільних оболонок.

Результати досліджень використовуються у практичній роботі пологових будинків Тернопільської і Рівненської областей, м. Львова, у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології медичного факультету і факультету післядипломної освіти лікарів Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського та кафедрі акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертант створив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації. Автором персонально проаналізована наукова література з вивченої проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук, складено огляд літератури. Самостійно проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у 748 жінок. Автор брав участь у веденні пологів та післяпологового періоду. Забирав і готував плодові оболонки для інфрачервоної спектрофотометрії, дослідження ПОЛ та БАОС, досконало оволодів методами біофізичних і біохімічних досліджень, самостійно провів визначення оптичної щільності та міцності на розрив плодових оболонок у чотирьох групах вагітних. Проводив забір пуповинної крові для з'ясування впливу профілактичного лікування вагітних на показники ПОЛ і АОС. Здійснював контроль за сучасними методами кардіотокографії і ультразвукового дослідження (УЗД). Розробив та втілив в практику скринінгову систему оцінки в балах факторів ризику виникнення НВНВ та метод фармакологічної профілактики цього виду акушерської патології, розробив і впровадив безпечний амніотом. Самостійно проведено статистичну обробку результатів досліджень, аналіз і узагальнення їх, розробку практичних рекомендацій та літературне оформлення дисертації, оприлюднення її результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднено на наукових конференціях "Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини", м. Тернопіль, 1995, 1996; Міжнародній конференції "Актуальні питання морфології", м. Тернопіль, 1996; ХХХІХ підсумковій науковій конференції, м. Тернопіль, 1996; конференції "Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі", м. Тернопіль, 1998.

Дисертаційна робота апробована на спеціальному засіданні кафедр акушерства та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти, кафедр медичної хімії і фізики та кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, в тому числі у фахових виданнях -- 4, в матеріалах і тезах -- 10 робіт.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 178 сторінках основного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, об'єктів і методів досліджень, семи розділів власних досліджень, аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 189 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів, з яких 134 українсько-російських та 55 іноземних. Наукова праця ілюстрована 32 таблицями, 4 рисунками та 15 графічними зображеннями.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. На першому етапі дослідження проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених у жінок з несвоєчасним відтіканням навколоплодових вод. Обстежено 748 жінок, яких було розподілено на 6 груп. У першу групу ввійшли 184 вагітні з передчасним (до початку родової діяльності) розривом плодових оболонок. У другій групі було 156 жінок з раннім (при відкритті шийки матки до 5 см) розривом плодових оболонок (РРПО). Третя група складалася з 207 роділь із своєчасним (при відкритті шийки матки на 8-10 см) розривом плодових оболонок (СРПО). У четверту групу було включено 134 жінки з запізнілим розривом плодових оболонок (ЗРПО) при повному відкритті шийки матки (після штучної амніотомії). У п'яту групу ввійшли 32 вагітні, які профілактичного лікування не отримували. У шостій групі було 35 жінок, які для запобігання ПРПО отримували три курси лікування в 22-24, 28-30 та 35-36 тижнів вагітності протягом 10-14 днів, що включали наступні фармакологічні препарати: аевіт по 0,1 г два рази на добу, фолієву кислоту по 0,002 г три рази на добу, аскорбінову кислоту по 0,25 г три рази на добу, метионін по 0,25 г три рази на добу. Було складено спеціальну анкету, яка включала 228 клінічних показників, а також результати біофізичних та біохімічних досліджень.

Для вивчення біофізичних властивостей плодового міхура використані:

1. Пристрій для дослідження оптичної щільності плодових оболонок. Принцип роботи цього приладу заснований на фізичному законі Бугера-Ламберта. Згідно з цим законом світловий промінь, пройшовши через плодові оболонки, потрапляє на фоточутливий сприймаючий елемент, збуджує у ньому електричний струм, величина якого обернено пропорційна оптичній щільності досліджуваного об'єкта;

2. Пристрій для дослідження плодових оболонок на розрив, виготовлений проф. М. І. Жиляєвим і співавт. в 1990 р. (А.с. №1780715 АG1В5/00 G 01 N 3/08), що має форму вагітної матки, заповненої водою, з одного боку якої фіксуються кільцеподібні тримачі досліджуваного зразка, які імітують відкриття шийки матки на 0,5, 1,0, 2,0, 3,0 та 6,0 см; з другого боку фіксований поршень, що, поступово переміщуючись, підвищує тиск у приладі. Момент розриву оболонок реєструється контрольною стрілкою манометра; 3. Спектрофотометр ИКС-29 для реєстрації на спеціальному папері (№3010 ЛФДВ) інфрачервоних спектрів пропускання й аналізу молекулярних зв'язків і структурно-групових змін в амніоні та хоріоні.

Для дослідження біохімічних показників в плодових оболонках та пуповинній крові визначалися початкові - дієнові кон'югати (ДК), проміжні - гідроперекиси ліпідів (ГПЛ), та кінцеві - малоновий диальдегід (МДА) сполуки ПОЛ за методиками Z.Placer (1968) в модифікації Е.Е.Дубининой (1983); для оцінки функціональної БАОС визначали активність супероксиддисмутази за С.Чеварі, І.Чаба, Н.Секей (1985), концентрацію вітамінів А і Е за Р.І.Черняускене, З.З.Вашкявичене, П.С.Трибаускас (1984) та SS- і SН-груп за G.L.Elman (1959) в гомогенатах плодового міхура та пуповинній крові на спектрофотометрі СФ-46. Для вивчення стану плода і плаценти використовували ультразвукове сканування на апараті Aloka Echo Camera LS SSD-260 за допомогою принтера Aloka SSD-300 та кардіотокографію на фетальному біомоніторі ВМТ-9141. Для інтерпретації КТГ використовували шкалу W.Fisher і співавт. (1976).

Математична обробка результатів та розрахунок коефіцієнтів парної і множинної кореляції проводилися з використанням ЕОМ ІВМ РС АТ/286 за програмами Micro Calc-Origin в середовищі Windows Lotus 1-2-3 із використанням величини достовірності за таблицею Стьюдента-Фішера. Розраховувалися коефіцієнти парної і множинної кореляції.

Основні результати дослідження. Вперше встановлено, що при передчасному відтіканні навколоплодових вод оптична щільність плодових оболонок біля місця розриву (3831,352,4) лк, посередині міхура (3387,050,9) лк і біля його прикріплення до краю плаценти (3027,648,7) лк значно (р < 0,01) нижча, ніж при ранньому (відповідно (3673,339,1), (3211,549,5), (2860,045,6) лк), суттєво (р < 0,001) нижча, ніж при своєчасному (відповідно (3550,650,5), (3003,637,9), (2717,049,1) лк) і достовірно (р < 0,001) нижча, ніж при запізнілому (відповідно (3213,352,5), (2980,043,9), (2662,044,0) лк) їх відтіканні (табл. 1.). Визначено, що плодові оболонки біля розриву при передчасному (3831,352,4) лк, ранньому (3676,339,1) лк, своєчасному (3550,650,5) лк і запізнілому (3213,352,5) лк відтіканні навколоплодових вод пропускають поліхроматичного світла значно (р < 0,001) більше, ніж посередині плодового міхура (відповідно (3387,050,9), (3211,549,5), (3003,637,9), (2980,643,9) лк) та достовірно більше (р < 0,001), ніж біля його прикріплення до краю плаценти (відповідно (3027,648,7), (2860,745,6), (2717,049,1), 2662,044,0) лк). Отже, згідно з законом Бугера-Ламберта, оптична щільність плодових оболонок біля розриву найнижча.

Таблиця 1 Оптична щільність плодових оболонок біля місця розриву, посередині та біля краю плаценти при несвоєчасному відтіканні навколоплодових вод

Місце дослідження	Статистичні	Освітленість фотоелемента люксометра при різних видах відтікання навколоплодових вод, лк
плодових оболонок	показники	Передчасне	Раннє	Своєчасне	Запізніле
Біля розриву	n1 M1m1 р1	30 3831,352,4 <0,001	30 3676,339,1 <0,001	30 3550,650,5 <0,001	30 3213,352,5 <0,001
Посередині	n2 M2m2 р2	30 3387,050,9 <0,001	30 3211,549,5 <0,001	30 3003,637,9 <0,001	30 2980,643,9 <0,001
Біля плаценти	n3 M3m3 р3	30 3027,548,7 <0,001	30 2860,745,6 <0,001	30 2717,049,1 <0,001	30 2662,044,0 <0,001

Примітки:

1. р₁ - достовірність між оптичною щільністю біля розриву та посередині оболонок;

2. р₂ - достовірність між оптичною щільністю посередині оболонок та біля краю плаценти;

3. р₃ - достовірність між оптичною щільністю оболонок біля розриву та краю плаценти;

4. n - число спостережень.

Вивчення біофізичних властивостей суцільних плодових оболонок дозволило встановити, що чим менше відкриття вічка шийки матки, тим більший внутрішньоматковий тиск потрібний для розриву плодових оболонок при пологах із своєчасним та несвоєчасним відтіканням навколоплодових вод. Аналогічна закономірність спостерігається окремо в амніоні і гладкому хоріоні, які витримують найвищий тиск при діаметрі отвору кілець в приладі 0,5 см, суттєво менший -- при 2,0 см, значно менший -- при 3,0 см і достовірно менший -- при 6,0 см.

Наприклад, при передчасному відтіканні навколоплодових вод (табл. 2), діаметрі отвору кілець 0,5 см міцність суцільних плодових оболонок (2,660,07) кг/см², окремо амніона (1,810,08) і хоріона (1,000,07) суттєво (р < 0,001) вища, ніж при діаметрі отвору кілець 2,0 см (відповідно (0,560,02), (0,330,01), (0,210,01) кг/см²).

Таблиця 2 Міцність на розрив плодових оболонок і їх частин при несвоєчасному відтіканні навколоплодових вод

Відті-	Статис-	Міцність на розрив, кг/см2, при діаметрі отвору кілець
кання	тичні	0,5 см	2,0 см
навколоплодових вод	показники	Плодові оболонки	Амніон	Хоріон	Плодові оболонки	Амніон	Хоріон
Передчасне	n1 M1m1 р4 р5 р6	14 2,660,07 <0,001 <0,001 <0,001	17 1,810,08 >0,05 <0,01 <0,001	15 1,000,07 <0,05 <0,001 <0,001	16 0,560,02 >0,05 <0,001 -	16 0,330,01 >0,05 <0,001 -	16 0,210,01 >0,05 <0,05 -
Раннє	n2 M2m2 р2 р6	18 3,080,08 <0,001 <0,001	17 1,820,10 <0,001 <0,001	17 1,250,09 <0,001 <0,001	18 0,650,02 >0,05 -	16 0,380,03 >0,05 -	17 0,240,03 >0,05 -
Своєчасне	n3 M3m3 р1 р6	17 3,270,09 <0,001 <0,001	17 2,110,11 <0,05 <0,001	17 1,410,08 <0,001 <0,001	17 0,640,02 <0,01 -	17 0,430,02 <0,01 -	17 0,290,01 <0,001 -
Запізніле	n4 M4m4 р3 р6	16 3,520,11 <0,05 <0,001	16 2,360,15 >0,05 <0,001	16 1,520,02 >0,05 <0,001	20 0,700,02 <0,05 -	17 0,490,02 >0,05 -	21 0,260,01 >0,05 -

Примітки:

1. р₁ - достовірність між своєчасним і передчасним відтіканням навколоплодових вод;

2. р₂ - достовірність між своєчасним і раннім відтіканням навколоплодових вод;

3. р₃ - достовірність між своєчасним і запізнілим відтіканням навколоплодових вод;

4. р₄ - достовірність між передчасним і раннім відтіканням навколоплодових вод;

5. р₅ - достовірність між передчасним і запізнілим відтіканням навколоплодових вод;

6. р₆ - достовірність між показниками при діаметрі отвору кілець 0,5 см та 2,0 см;

7. n - число спостережень.

Подібна закономірність спостерігається при ранньому (відповідно (3,080,08), (1,820,10), (1,250,09) та (0,650,02), (0,380,03), (0,240,03) кг/см², р < 0,001), своєчасному (відповідно (3,270,09), (2,110,11), (1,410,08) та (0,640,02), (0,430,02), (0,290,01) кг/см², р < 0,001) і запізнілому розриві плодового міхура (відповідно (3,520,11), (2,360,15), (1,520,02) та (0,700,02), (0,490,02), (0,260,01) кг/см², р < 0,001). При діаметрі отвору кілець 3,0 та 6,0 см встановлені аналогічні закономірності, тільки на нижчому рівні показників, ніж при діаметрі отвору кілець 0,5 та 2,0 см.

Визначено, що при ПВНВ (діаметр отвору кілець 0,5 і 2,0 см) міцність на розрив нерозшарованих плодових оболонок (2,660,07) і (0,560,02) кг/см², окремо амніона (1,810,08) і (0,330,01) кг/см² та хоріона (1,000,07) і (0,210,01) кг/см² найнижча; дещо вища міцність при ранньому (відповідно суцільних плодових оболонок - (3,080,09), р < 0,001 і (0,650,02), р > 0,05; амніона - (1,820,10), р > 0,05 і (0,380,03), р > 0,05 та хоріона - (1,250,09), р < 0,05 і (0,240,03), р > 0,05) кг/см²; достовірно більша при своєчасному (відповідно суцільних плодових оболонок - (3,270,08), р < 0,001 і (0,640,02), р < 0,01; амніона - (2,110,11), р < 0,05 і (0,430,02), р < 0,01 та хоріона - (1,410,08), р < 0,001 і (0,290,01), р < 0,001) кг/см²); значно вища - при запізнілому (відповідно суцільних плодових оболонок - (3,520,11), р < 0,001 і (0,700,02), р < 0,001; амніона - (2,360,15), р < 0,01 і (0,490,02), р < 0,001 та хоріона - (1,520,02), р < 0,001 і (0,260,01), р < 0,05) кг/см²) розриві плодового міхура. Порівняльна оцінка міцності різних частин плодового міхура при діаметрі отвору кілець 1,0 см дозволила встановити, що амніон біля місця розриву плодових оболонок при передчасному (0,610,02), ранньому (0,760,06) і запізнілому (0,910,11) кг/см² відтіканні навколоплодових вод достовірно (р < 0,001) міцніший, ніж у цьому ж місці хоріон при передчасному (0,320,02), ранньому (0,460,03) та запізнілому (0,520,05) кг/см² їх відтіканні.

Дослідження інфрачервоних спектрів пропускання амніона біля місця розриву плодових оболонок при НВНВ встановило, що в області хвиль від 3900 до 500 см^-1 чотири середні криві вбирання інфрачервоних променів проходять майже паралельно одна одній: зверху спектрограма при ПРПО, дещо нижче - при РРПО, значно нижче - при СРПО і достовірно нижче - при ЗРПО. Порівняльна кількісна оцінка цих спектрограм в області хвиль від 3900 до 3800 см^-1 виявила, що амніон біля місця розриву плодового міхура при ПРПО на 2,2 % тонший, ніж при РРПО, на 14,6 % тонший, ніж при СРПО, та на 18,6 % тонший, ніж при ЗРПО.

Детальний аналіз молекулярних зв'язків та їх структурно-групових змін в амніоні біля місця розриву плодових оболонок у породіль різних груп показав:

а) кількість водневих зв'язків О--Н, С--Н, S--Н, N--Н, які входять до гідроперекисів ліпідів (проміжних сполук ПОЛ) і є складовою частиною колагену, при ПРПО на 6,3-8,0 % нижча, ніж при РРПО, на 18,3-20,0 % - порівняно з СРПО і на 38,3-42,0 % - з ЗРПО);

б) концентрація полімерів (з ОН та NН угрупованнями) при ПРПО на 8,3-10,0 % нижча, ніж при РРПО, на 23,3-26,6 % - порівняно з СРПО та на 43,3-46,6 % - з ЗРПО;

в) вміст речовин, що містять валентні коливання --СН, --СН₂, --СН₃, =СН₂ зв'язків при ПРПО на 3,3-6,6 % нижчий, ніж при РРПО, на 23,3-26,6 % - порівняно з СРПО та на 40,0-43,3 % - з ЗРПО;

г) інтенсивність смуг вбирання валентних коливань С=С, С=N, С=О зв'язків, які входять до складу малонового диальдегіду при ПРПО на 6,3 % нижча, ніж при РРПО, на 13,3 % - порівняно з СРПО та на 26,6 % - ніж при ЗРПО;

д) об'ємна концентрація зв'язків С--С, С--О, С--N при ПРПО на 4,6-4,9 % нижча, ніж при РРПО, на 20,0-23,3 % - порівняно з СРПО та на 43,3-46,6 % - ніж при ЗРПО;

е) інтенсивність смуг вбирання інфрачервоних променів NH₂ групами та зв'язками P=S, C=S при ПРПО на 8,3-9,6 % нижча, ніж при РРПО, на 20,0-23,3 % - порівняно з СРПО та на 43,3-46,6 % - ніж при ЗРПО, що свідчить про зменшення кількості груп, які сприяють зв'язуванню одного з іншим трьох поліпептидних ланцюгів мономерів фібрил колагену.

В хоріоні біля місця розриву при ПРПО порівняно з СРПО відбувається зменшення наступних зв'язків та молекулярних угруповань:

а) водневих О--Н, S--Н, N--Н на 6,6-10,0 %;

б) водневих С--Н груп --СН, --СН₂, --СН₃ на 4,1-8,6 %;

в) подвійних С=О на 6,6 %;

г) зв'язків С--С, С--О, С--N на 12,4-14,0 %;

д) NH₂ груп та зв'язків P=S, C=S на 12,0-13,3 %.

Достовірної різниці в інтенсивності вбирання інфрачервоних променів в хоріоні біля місця розриву при ПРПО порівняно з РРПО, СРПО - із ЗРПО не встановлено.

Порівняльна оцінка інфрачервоних спектрів пропускання двох частин плодового міхура при ПВНВ дозволила встановити, що при довжині хвилі до 3800 см^-1 товщина амніона біля місця розриву на 4,0 % більша, ніж хоріона. При ПВНВ в хоріоні біля місця розриву плодового міхура порівняно з аналогічним місцем амніона знижена наступна об'ємна частка груп молекул і їх зв'язків:

а) водневих (внутрішньо- і міжмолекулярних) О--Н, S--Н, N--Н на 16,6-26,6 %;

б) водневих С--Н груп --СН, --СН₂, --СН₃ на 23,3-26-6 %;

в) подвійних С=О, С=N на 10,0-23,3 %;

г) вуглеводів С--С, С--О, С--N на 23,3-32,0 %;

д) NH₂ груп та подвійних зв'язків P=S, C=S на 23,3-24,0 %.

Дослідження сполук перекисного окислення ліпідів (табл. 3) дозволило встановити, що при ПРПО в амніоні біля розриву плодового міхура молярна концентрація ДК (8,361,09), ГПЛ (13,421,80) та МДА (0,610,15) моль/кг білка достовірно (р < 0,001) нижча, ніж при своєчасному їх розриві (відповідно (14,690,57), (23,781,52), (1,590,11) моль/кг). При ПРПО в амніоні біля прикріплення до краю плаценти тільки рівень ГПЛ (15,461,45) був суттєво (р < 0,05) нижчим, ніж при СРПО (19,391,41) моль/кг. При ПРПО в хоріоні біля місця розриву плодового міхура об'ємна частка початкових (8,351,13), проміжних (13,311,86) та кінцевих (0,810,15) моль/кг сполук вільнорадикального окислення ліпідів була достовірно (р < 0,01-0,001) нижчою, ніж в хоріоні біля місця розриву при своєчасному розриві оболонок (відповідно (14,930,71), (25,361,54), (2,050,23) моль/кг). При ПРПО в хоріоні біля краю плаценти показники ДК (9,950,10), ГПЛ (14,291,46), МДА (0,870,10) моль/кг були значно (р < 0,001) нижчі, ніж при СРПО (відповідно (13,571,27), (22,872,27), (1,490,16) моль/кг).

Таблиця 3 Показники перекисного окислення ліпідів в різних місцях плодових оболонок при своєчасному та передчасному відтіканні навколоплодових вод, моль/кг

Різні	Статис-	Відтікання навколоплодових вод
частини	тичні	Своєчасне	Передчасне
та місця плодових оболонок	показ- ники	Дієнові кон'югати	Гідроперекиси ліпідів	Малоновий диальдегід	Дієнові кон'югати	Гідроперекиси ліпідів	Малоновий диальдегід
Амніон біля місця розриву	n1 M1m1 р1 р2	19 14,690,57 --- <0,01	19 23,781,52 --- <0,05	19 1,590,11 --- <0,01	14 8,361,09 <0,001 >0,05	14 13,421,80 <0,001 >0,05	14 0,610,15 <0,001 <0,05
Амніон біля краю плаценти	n2 M2m2 р1 р4	14 12,140,95 --- >0,05	14 19,391,41 --- >0,05	14 1,140,10 --- <0,05	10 10,131,07 >0,05 >0,05	10 15,461,45 <0,05 >0,05	10 1,020,13 >0,05 >0,05
Хоріон біля місця розриву	n3 M3m3 р1 р5	17 14,930,71 --- >0,05	17 25,361,54 --- >0,05	17 2,050,23 --- <0,05	14 8,351,13 <0,01 >0,05	14 13,311,86 <0,001 >0,05	14 0,810,15 <0,001 >0,05
Хоріон біля краю плаценти	n4 M4m4 р1 р3	12 13,571,27 --- >0,05	12 22,872,27 --- >0,05	12 1,490,16 --- <0,05	11 9,950,10 <0,001 >0,05	11 14,291,46 <0,001 >0,05	11 0,870,10 <0,001 >0,05

Примітки:

1. р₁ - достовірність між показниками ПОЛ в різних місцях плодових оболонок при своєчасному й передчасному відтіканні навколоплодових вод;

2. р₂ - достовірність між показниками ПОЛ в амніоні біля місця розриву і краю плаценти при своєчасному й передчасному відтіканні навколоплодових вод;

3. р₃ - достовірність між показниками ПОЛ в хоріоні біля місця розриву і краю плаценти при своєчасному й передчасному відтіканні навколоплодових вод;

4. р₄ - достовірність між показниками ПОЛ в амніоні і хоріоні біля краю плаценти при своєчасному й передчасному відтіканні навколоплодових вод;

5. р₅ - достовірність між показниками ПОЛ в амніоні і хоріоні біля місця розриву при своєчасному й передчасному відтіканні навколоплодових вод;

6. n - число спостережень.

Таблиця 4 Показники антиокисної системи в різних місцях плодових оболонок при своєчасному та передчасному відтіканні навколоплодових вод

Відті-	Різні	Статис-	Показники антиокисної системи
кання вод	частини та місця плодових оболонок	тичні показ- ники	Супероксиддисмутаза, % блокування	Вітамін Е, моль/кг	Вітамін А, моль/кг	SH групи, моль/кг	SS групи, моль/кг
	Амніон біля розриву	n1 M1m1	19 7,530,42	19 14,030,41	19 1,890,07	19 0,980,04	19 2,200,13
Своєчасне	Амніон біля краю плаценти	n2 M2m2	14 6,220,40	14 12,460,60	14 1,670,09	14 0,910,08	14 1,910,21
	Хоріон біля розриву	n3 M3m3	17 7,440,55	17 14,310,50	17 2,070,08	17 1,020,05	17 2,130,09
	Хоріон біля краю плаценти	n4 M4m4	12 7,370,73	12 12,930,91	12 1,880,15	12 1,010,06	12 2,170,13
	Амніон біля розриву	n5 M5m5 р1	14 3,630,52 < 0,001	14 9,190,84 < 0,001	14 1,200,14 < 0,001	14 0,550,07 < 0,001	14 0,950,19 < 0,001
Передчасне	Амніон біля краю плаценти	n6 M6m6 р2	10 4,870,66 > 0,05	10 11,010,89 > 0,05	10 1,400,18 > 0,05	10 0,730,10 > 0,05	10 1,520,24 > 0,05
	Хоріон біля розриву	n7 M7m7 р3	14 4,270,69 < 0,001	14 9,051,14 < 0,001	14 1,230,15 < 0,001	14 0,630,08 < 0,001	14 1,430,08 < 0,001
	Хоріон біля краю плаценти	n8 M8m8 р4	11 5,010,56 < 0,05	11 9,790,91 < 0,01	11 1,220,14 < 0,02	11 0,700,11 < 0,01	11 1,380,21 < 0,02

Примітки:

1. р₁ - достовірність між амніоном біля розриву при своєчасному і передчасному відтіканні вод;

2. р₂ - достовірність між амніоном біля плаценти при своєчасному і передчасному відтіканні вод;

3. р₃ - достовірність між хоріоном біля розриву при своєчасному і передчасному відтіканні вод;

4. р₄ - достовірність між хоріоном біля плаценти при своєчасному і передчасному відтіканні вод;

5. n - число спостережень.

Вивчення стану антиокисної системи в різних частинах плодових оболонок (табл. 4) дало можливість прийти до висновку, що в амніоні біля місця розриву плодового міхура при ПРПО активність ферменту супероксид-дисмутази ((3,630,52) % блокування) і концентрації вітаміну Е (9,190,84), вітаміну А (1,200,14), SН-груп (0,550,07) та SS-груп (0,950,19) моль/кг суттєво (р < 0,001) нижчі, ніж при СРПО (відповідно (7,530,42) % блокування і (14,030,41), (1,890,07), (0,980,04), (2,200,13) моль/кг). В амніоні біля прикріплення міхура до плаценти при ПРПО активність супероксиддисмутази (4,870,66) % блокування), концентрація вітаміну Е (11,010,89), вітаміну А (1,400,18), SН-груп (0,730,10), SS-груп (1,520,24) моль/кг достовірно (р > 0,05) не відрізнялися від СРПО (відповідно (6,220,40) % блокування і (12,460,60), (1,670,09), (0,910,08), (1,910,21) моль/кг). В хоріоні біля розриву плодового міхура при ПРПО активність супероксиддисмутази (4,270,69) % блокування) і концентрації вітаміну Е (9,051,14), вітаміну А (1,230,15), SН-груп (0,630,08) та SS-груп (1,430,08) моль/кг достовірно (р₃ < 0,001) нижчі, ніж при СРПО (відповідно (7,440,55) % блокування і (14,310,50), (2,070,08), (1,020,05), (2,130,09) моль/кг). В хоріоні біля краю плаценти при ПРПО активність супероксиддисмутази (5,010,56) % блокування) і об'ємні частки вітаміну Е (9,790,91), вітаміну А (1,220,14), SН-груп (0,700,11) та SS-груп (1,380,21) моль/кг достовірно (р < 0,05-0,01) нижчі від аналогічних показників при СРПО (відповідно (7,370,73) % блокування і (12,930,91), (1,880,15), (1,010,06), (2,170,13) моль/кг).

Завдяки дослідженням коефіцієнтів кореляції між вивченими показниками при ПВНВ встановлено:

а) в амніоні і хоріоні біля місця розриву та прикріплення оболонок до плаценти між початковими, проміжними, кінцевими сполуками ПОЛ та трьома ланками ендогенної БАОС утворюється на 25 високодостовірних прямих парних корелятивних зв'язків більше, ніж при своєчасному відтіканні навколоплодових вод (відповідно 105 та 80);

б) між міцністю амніона біля місця розриву плодового міхура та дієновими кон'югатами (r = 0,83), гідроперекисами ліпідів (r = 0,88), малоновим диальдегідом (r = 0,82) існують високодостовірні позитивні прямі корелятивні зв'язки;

в) між міцністю амніона біля місця розриву плодових оболонок та активністю супероксиддисмутази, концентрацією вітамінів Е та А, SН- та SS-груп встановлено високодостовірний множинний корелятивний зв'язок (R = 0,81);

г) між міцністю плодового міхура на розрив і оптичною щільністю біля місця розриву (r = 0,77) та посередині плодових оболонок (r = 0,72) існує значна пряма парна корелятивна залежність.

Таким чином, несвоєчасне відтікання навколоплодових вод зумовлено тим, що у вагітних жінок з підвищеним ризиком виникнення цієї патології в плодових оболонках, особливо в амніоні і хоріоні біля розриву, відбувається зниження утворення початкових, проміжних, кінцевих сполук перекисного окислення ліпідів й активності трьох рівнів ендогенної біоантиокисної системи захисту від токсичних речовин, порушення рівноваги між ПОЛ і АОС, зменшення концентрації великої кількості груп молекул і якості їх зв'язків між собою, що пригнічує повноцінне оновлення клітин амніону й хоріону, утворення та обмін в них сполучнотканинного колагену. Молекулярні та біохімічні зміни, в свою чергу, призводять до зниження взаємозв'язаних з ними біофізичних властивостей плодових оболонок: оптичної щільності і міцності на розрив. Тому при випадковому, навіть незначному підвищенні внутрішньоматкового тиску відбувається розрив патологічно змінених або ослаблених плодових оболонок і передчасне відтікання навколоплодових вод.

Для нормалізації вищенаведених показників, попередження передчасного розриву плодових оболонок і ускладнень, що викликає цей вид патології, був розроблений комплекс лікування протягом 10-14 днів, який включав наступні фармакологічні препарати:

а) аевіт по 0,1 г два рази на добу;

б) фолієву кислоту по 0,002 г три рази на добу;

в) аскорбінову кислоту по 0,25 г три рази на добу;

г) метионін по 0,25 г три рази на добу.

Для апробації нового патогенетичного методу профілактики розроблена проста скринінгова система оцінки в балах факторів ризику НВНВ, яка дала можливість сформувати групи ризику виникнення ПРПО. Математичні розрахунки показали, що оцінку до трьох балів слід вважати низьким ступенем ризику виникнення цього виду акушерської патології, від чотирьох до восьми балів - помірним, від девяти і вище балів - високим ступенем ризику ПРПО. Подальші клінічні спостереження дозволили встановити, що при низькому ступені ризику ПВНВ достатньо проводити додаткове спостереження за вагітною, при помірному і високому - потрібно призначати патогенетичне лікування. Профілактичну терапію найдоцільніше проводити в 22-24, 28-30 та 35-36 тижнів вагітності протягом 10-14 днів. Ця схема лікування перевірена у 35 вагітних із груп помірного і високого ступенів ризику ПРПО. Три наведені вище курси терапії не отримували 32 жінки контрольної групи. Проведені клініко-лабораторні дослідження дозволили встановити, що профілактичне лікування викликає суттєве (р < 0,05) зниження частоти ПВНВ (з 22,0 до 11,5 %), значно попереджає виникнення первинної (з 12,5 до 8,5 %, р < 0,05) і вторинної (з 9,4 до 3,0 %, р < 0,05) слабкості родової діяльності, проведення медикаментозного родозбудження (з 15,6 до 8,5 %, р < 0,05) і родопідсилення (з 22,0 до 14,0 %, р < 0,05), патологічної крововтрати (більше 450 мл) в третьому періоді пологів (з 9,4 до 8,5 %), достовірно підвищує молярну концентрацію в сироватці пуповинної крові кінцевих сполук ПОЛ (малонового диальдегіду з (2,570,58) до (3,820,52) мкмоль/л, р < 0,01), регулює активність першої (супероксиддисмутаза - з (63,400,94) до (60,200,87) % блокування, р < 0,05) і останньої (SН-групи - з (74,601,19) до (77,701,32) мкмоль/л, р < 0,05) ланок ендогенної антиокисної системи.

Розроблено й впроваджено раціоналізаторську пропозицію "Вдосконалений амніотом" (рацпропозиція № 13, 1996). Амніотом забезпечує ефективне і безпечне проведення розрізу плодового міхура.

Висновки

1. Оптична щільність плодових оболонок до стабілізованого поліхроматичного світла найнижча при передчасному відтіканні навколоплодових вод, достовірно вища -- при ранньому, значно вища -- при своєчасному і найвища -- при запізнілому їх відтіканні.

2. При передчасному відтіканні навколоплодових вод в амніоні і хоріоні в місці розриву плодового міхура відбуваються найсуттєвіші структурно-молекулярні зміни та порушення якості групових зв'язків, які достовірно менші при ранньому, значно менші при своєчасному і зовсім незначні при запізнілому відтіканні вод. При передчасному розриві плодових оболонок в хоріоні значно менше молекулярно-структурних пошкоджень і змін зв'язків, ніж в аналогічному місці амніона.

3. Міцність на розрив нерозшарованих плодових оболонок, окремо амніона і хоріона найнижча при передчасному відтіканні навколоплодових вод, суттєво вища при ранньому, значно більша при своєчасному і найвища при запізнілому їх відтіканні. Амніон витримує значно вищий внутрішньоматковий тиск, ніж хоріон, незалежно від величини відкриття шийки матки, місця розриву плодового міхура та часу відтікання навколоплодових вод.

4. При передчасному відтіканні навколоплодових вод в хоріоні біля місця його прикріплення до краю плаценти, в амніоні і хоріоні біля місця розриву плодового міхура концентрація початкових, проміжних та кінцевих сполук перекисного окислення ліпідів значно менша, ніж при своєчасному їх відтіканні.

5. При передчасному відтіканні навколоплодових вод в хоріоні біля місця прикріплення до краю плаценти, в амніоні і хоріоні біля місця розриву плодового міхура активність першого, другого і третього рівнів ендогенної біоантиокисної системи суттєво нижчі, ніж при своєчасному їх відтіканні.

6. Розроблена скринінгова система оцінки в балах ризику ПРПО дозволила встановити, що передчасне відтікання навколоплодових вод найчастіше відбувається у жінок із груп помірного і високого ступенів ризику виникнення цього виду акушерської патології, які мали в анамнезі безпліддя більше трьох років, операції на матці і її придатках, передчасні пологи, один, два і більше передчасних розривів плодових оболонок, а під час цієї вагітності -- викидень, що почався, затримку розвитку плода, неправильне положення, передлежання та вставлення плода, психічну травму, фізичне перевантаження і високу сексуальну активність перед пологами.

7. Патогенетичне профілактичне лікування у вагітних жінок із груп помірного і високого ризику передчасного розриву плодових оболонок викликає суттєве зниження частоти передчасного відтікання навколоплодових вод, запобігає виникненню первинної і вторинної слабкості родової діяльності, патологічної крововтрати в третьому періоді пологів, підвищує вміст кінцевих сполук перекисного окислення ліпідів, нормалізує активність першої і останньої ланок ендогенної антиокисної системи.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

Стан антиокисної системи в плодових оболонках при передчасному відтіканні навколоплодових вод // Педіатрія, акушерство та гінекологія.

Перекисне окислення ліпідів у плодових оболонках при своєчасному і передчасному їх розриві // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 1999

Інфрачервоні спектри пропускання у вагітних при несвоєчасному розриві плодових оболонок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 2000

Профілактика передчасного відтікання навколоплодових вод у вагітних з помірними і високими показниками факторів ризику виникнення цього виду патології // Вісник наукових досліджень. -- 2000. -- №1. -- С.71-72.

Проведення амніотомії різними способами під час практичних занять з лікарями-інтернами з акушерства і гінекології // Матеріали конференції "Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі". -- Частина І. -- Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. -- С.67-70 (співавт.: Жиляєв М.М.).

Інфрачервона спектрофотометрія плідних оболонок при своєчасному і передчасному їх розриві у вагітних жінок з терміновими пологами // Збірник наукових робіт міжнародної конференції "Актуальні питання морфології". -- Том ІІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.653-655.

Оптичні властивості плідних оболонок при своєчасному і несвоєчасному їх розриві у вагітних жінок // Матеріали ХХХІХ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.293-294.

Міцність плідних оболонок на розрив при передчасному, ранньому, своєчасному та запізнілому відходженні навколоплідних вод // Матеріали ХХХІХ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.291-292.

Інфрачервона спектрофотометрія плідних оболонок при несвоєчасному їх розриві у вагітних жінок // Матеріали ХХХІХ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.287-290.

Дослідження стану плідних оболонок при достроковому відтіканні навколоплідних вод // Тези наукової конференції "Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини. -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.293-294 (співавт.: Жиляєв М.І.).

Удосконалення методики проведення практичного заняття на тему "Сучасні питання пологів" // Матеріали конференції "Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі". -- Частина І. -- Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. -- С.43-45 (співавт.: Жиляєв М.М., Жиляєв М.І.).

Вільнорадикальне окислення ліпідів в еритроцитах крові хворих з підгострим запаленням геніталій // Тези наукової конференції "Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1995. -- С.288 (співавт.: Гута Л.В., Жиляєв М.І., Шадріна В.С., Сопель В.В.).

Зміни вільнорадикального окислення ліпідів в еритроцитах крові хворих з загостренням хронічного запального процесу внутрішніх статевих органів // Тези наукової конференції "Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1995. -- С.289-290 (співавт.: Гута Л.В., Шадріна В.С., Бегош Б.М., Сопель В.В.).

Стан біоантиоксидантної системи у хворих з гострим неспецифічним запаленням геніталей // Матеріали ХХХІХ підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". -- Частина ІІ. -- Тернопіль, 1996. -- С.224-226 (співавт.: Жиляєв М.І., Михайлечко Н.В., Коптюх В.І., Шадріна В.С.).

Размещено на Allbest.ru

...