Анестезія на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

УДК 617:616.716.8-053.2-089.5-032:611.14

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Анестезія на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Фесенко Улболган Абдулхамітівна

Дніпропетровськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник -

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО;

доктор медичних наук, доцент Георгіянц Маріне Акопівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа - Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, МОЗ України, місто Київ.

Захист відбудеться 14.12.2001 року, о 14 годині, на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49044, місто Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, місто Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий 12.11.2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Дитячі щелепно-лицьові операції ставлять особливі вимоги до анестезіолога. Необхідно ввести дитину в достатньо глибокий наркоз для доволі важкої інтубації та найболісніших етапів операції. Але наприкінці операції наркоз може й мусить бути вельми поверхневим. Треба, щоб до моменту екстубації дитина повністю прокинулася й могла підтримувати прохідність своїх верхніх дихальних шляхів. Це особливо важливо після реконструктивних операцій (наприклад, уранопластики), внаслідок котрих просвіт верхніх дихальних шляхів значно звужується.

Діти з вродженою патологією щелепно-лицьової області, як правило, мають фонові стани, котрі збільшують риск операції та анестезії. Через неможливість природного вигодовування в немовлячому віці, внаслідок наявності розщілин губи й піднебіння, ці діти вигодовуються штучно. Це призводить до анемій та гіпотрофій. Окрім того, серед цього контингенту в 30 разів частіше зустрічаються різні вроджені вади серця й судин, ніж у дітей, що йдуть на інші операції. Наявність розщілин губи й піднебіння, сполучення між порожнинами носа й рота призводять до порушення функцій носа: вдихуване повітря недостатньо зігрівається, зволожується й очищується. Тому в цих дітей мають місце хронічні запальні процеси в носі, глотці, пазухах. Усунення цих запальних процесів неможливо досягти без хірургічної корекції розщілини.

Протягом кількох десятиріч оптимальною анестезією для цих операцій вважався інгаляційний наркоз (зазвичай фторотан + N2O + O2), що не мав собі рівних за керованістю. З його недоліками - негативним впливом фторотану на серце й печінку дитини й персоналу операційної - доводилось миритися, за відсутністю кращих варіантів (Topkins, 1997).

Останніми роками в нашій країні при обговорюваних операціях переважно проводять багатокомпонентний внутрішньовенний наркоз з індукцією кетаміном, котрий можна вводити не лише внутрішньовенно, але також і дом'язово, що особливо зручно для маленьких дітей. Але, хоч такий наркоз дешевший і не справляє токсичної дії на печінку дитини та операційної бригади, прокидання після кетамінового наркозу значно триваліше, ніж після інгаляційного. До того ж, за наявності вад серця, що часто супроводжують незрощення губи й піднебіння, кетамін є доволі небезпечним (Topkins, 1997).

В літературі є також повідомлення про психоушкоджуючу дію кетамінової та фторотанової анестезії у дітей при щелепно-лицьових операціях. Зокрема, доведено, що порушення довготривалої механічної пам'яті зберігаються протягом двох тижнів після фторотанового, одного-двох місяців - після кетамінового наркозу (В.М.Єгоров і співавт., 1996).

Тому дуже перспективним для наркозу при вищезгаданих операціях є пропофол, все ширше застосовуваний у сучасній дитячій анестезіології як основний компонент так званої тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА), що не поступається інгаляційному наркозу за своєю керованістю (Л.В.Усенко, Г.А.Шифрин, 1993; А.А.Короткоручко, 2000; Chevalley et al., 2001; Sandler et al., 2001).

Анестезія пропофолом характеризується церебропротекторною, кардіопротекторною та бронходилятаційною дією, відсутністю лякаючих сновидінь, нудоти й блювання [Л.В.Усенко, Г.А.Шифрин, 1993; А.А.Короткоручко, 2000; Brown et al., 2001; Fukaya et al., 2001; Tamaki et al., 2001; Tsukube et al., 2001; Zatman et al., 2001].

Оскільки пропофол є чистим гіпнотиком без знеболюючої дії, наркоз на його основі потребує введення опіоїдних аналгетиків. Але вони подовжують час прокидання, спричиняють післяопераційне блювання у дитини (і без того схильної до блювання через захисні пластинки, тампони та рану в роті), що може призвести до розходження швів.

Анатомія щелепно-лицьової області створює сприятливі передумови для застосування регіональної анестезії як аналгетичного компонента ТВА пропофолом. Регіональна анестезія може забезпечити випереджаючу аналгезію (preemptive analgesia), тобто запобігти надходженню до ЦНС больових імпульсів з області операції, блокуючи їх проведення на периферії. Ще однією цінною властивістю регіональної анестезії є поліпшення кровопостачання, що сприяє кращому загоєнню рани (П.Ю.Столяренко, 1996).

Хоча в розвинених країнах пропофол широко використовується для наркозу та седації у різних галузях хірургії, в тому числі - в амбулаторній стоматології, в доступній літературі ми не зустріли даних про використання анестезії на основі пропофолу при “великих” щелепно-лицьових операціях у дітей. Мало в літературі даних і про імуносупресивні та психоушкоджуючі ефекти пропофолу, котрі є особливо небажаними для дітей з вродженими вадами цієї ділянки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконана у відповідності з тематикою в рамках науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології (№ 0199U001773), котра є складовою частиною НДР Харківського державного медичного університету.

Мета дослідження - розробити оптимальний метод анестезії на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей. На основі вивчення змін показників гемодинаміки, стресових реакцій, імунної відповіді та психоушкоджуючої дії анестезії пропофолом у сполученні з різними аналгетичними компонентами (фентаніл, регіональна анестезія) розробити оптимальні комбінації та дози компонентів анестезії при цих операціях.

Основні задачі дослідження:

1. Порівняти клінічний перебіг і небажані інтра- та постопераційні ефекти анестезії на основі пропофолу, зі знеболенням фентанілом або регіональними блоками, і традиційного наркозу на основі кетаміну при щелепно-лицьових операціях у дітей.

2. Дослідити гемодинамічні показники під час анестезії на основі пропофолу, зі знеболенням фентанілом або регіональними блоками, при щелепно-лицьових операціях у дітей.

3. Вивчити вплив анестезії на основі пропофолу, зі знеболенням фентанілом або регіональними блоками, на показники стресу під час і після щелепно-лицьових операцій у дітей.

4. Дослідити вплив анестезії на основі пропофолу, зі знеболенням фентанілом або регіональними блоками, на імунну відповідь під час і після щелепно-лицьових операцій у дітей.

5. Оцінити психоушкоджуючу дію анестезії на основі пропофолу, зі знеболенням фентанілом або регіональними блоками, після щелепно-лицьових операцій у дітей.

6. З'ясувати можливість використання регіональних блоків як аналгетичного компонента анестезії на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей.

Об'єктом дослідження були діти, котрим виконувалися щелепно-лицьові операції.

Предметом дослідження стали анестезія на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей та її порівняння з кетаміновим наркозом, традиційним для таких операцій в Україні.

Методами дослідження були клінічні, біохімічні, імунологічні та психометричні спостереження під час і після анестезії при щелепно-лицьових операціях у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше вивчено психоушкоджуючу дію анестезії на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей. Встановлено, що такі когнітивні функції, як довготривала і короткотривала механічна пам'ять, після анестезії на основі пропофолу, особливо при знеболюванні не фентанілом, а регіональними блоками, відновлюються значно швидше, ніж після кетамін-фентанілового наркозу.

Вперше досліджені зміни стресових факторів на тлі анестезії пропофолом із різними аналгетичними компонентами (фентаніл або регіональна анестезія) у дитячій щелепно-лицьовій хірургії. Доведена рівноцінність антиноцицептивного захисту, забезпечуваного анестезією пропофолом із будь-яким із обох варіантів аналгезії і кетамін-фентаніловим наркозом.

Вперше проведено порівняння імунної відповіді при анестезії пропофолом із різними аналгетичними компонентами (фентаніл або регіональна анестезія) у дитячій щелепно-лицьовій хірургії. Виявлений менший імуносупресивний ефект комбінації пропофолу з регіональними блоками, порівняно з пропофол-фентаніловим і кетамін-фентаніловим наркозом.

Доведені переваги анестезії на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії: сприятливіші гемодинамічні показники, швидше прокидання, багаторазове зменшення частоти блювання.

Вперше виявлена можливість використання регіональних блоків у якості аналгетичного компонента анестезії на основі пропофолу при “великих” щелепно-лицьових операціях у дітей.

Практичне значення одержаних результатів: Розроблені оптимальні дози та сполучення препаратів для анестезії на основі пропофолу і випереджаючої аналгезії у дитячій щелепно-лицьовій хірургії. На підставі результатів дисертаційної роботи видані методичні рекомендації для лікарів-анестезіологів: “Анестезія на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії”, затверджені Проблемною комісією "Анестезіологія та інтенсивна терапія" МОЗ і АМН України.

Впровадження: Практичні рекомендації дисертації впроваджені в роботу відділення анестезіології Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1 (акт впровадження від 21.05.2001), відділення анестезіології Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної допомоги (акт впровадження від 5.06.2001), Харківської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 5.06.2001), Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (акт впровадження від 6.06.2001). Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях і практичних заняттях зі студентами Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача: Дослідження проведено на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та закордонної літератури (333 джерела), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета й задачі дослідження, проводились анестезії у всіх 166 досліджених дітей, бралася кров для імунологічних і біохімічних досліджень у 39 дітей, виконувалися післяопераційні психометричні тести у 56 дітей, науковий аналіз результатів біохімічних, імунологічних і психометричних досліджень, статистична обробка всіх отриманих даних, оформлення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації: Основні результати роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях Асоціації анестезіологів Харківської області в 2000-2001 роках, на Республіканській науково-практичній конференції дитячих анестезіологів України “Вибрані питання анестезіології та інтенсивна терапія септичних станів у дітей” (місто Харків, 25 травня 2001 року) та на Республіканській науково-практичній конференції “Нове в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії” (місто Харків, 2 листопада 2001 року).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології ХДМУ, кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри стоматології дитячого віку та дитячої щелепно-лицьової хірургії ХДМУ, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО та кафедри дитячої хірургії ХДМУ 28 травня 2001 року, а також на фаховому семінарі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА 14 вересня 2001 року.

Публікації:За темою дисертації опубліковано вісім робіт, шість із них - у співавторстві. Отриманий патент на винахід “Спосіб анестезії для щелепно-лицьових операцій” № 41210А А61К17/00.

Об'єм і структура дисертації: Дисертація написана в традиційному стилі і складається із вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Матеріал викладений на 113 сторінках, ілюстрований 27 таблицями й 21 рисунком. Бібліографія включає 333 найменування вітчизняних і зарубіжних літературних джерел.

Основний зміст роботи

В рамках цієї роботи детально обстежено 166 дітей віком від 3 до 15 років, котрим проводились щелепно-лицьові операції (уранопластика, цистектомія, видалення ретенованих зубів, тощо).

При цьому 101 дитині проводилася анестезія на основі пропофолу зі знеболенням або фентанілом (група PF, 56 дітей), або регіональними блоками (група PR, 45 дітей).

До контрольної групи (KF) увійшло 65 дітей, оперованих під традиційним кетамін-фентаніловим наркозом.

Окрім того, наявність післяопераційного блювання реєструвалася у багатьох дітей, котрим детальне обстеження не проводилося. Цей показник визначався у 149 дітей після кетамін-фентанілового наркозу (KF), у 57 дітей після пропофол-фентанілового наркозу (PF) і у 47 дітей після анестезії пропофолом у комбінації з регіональними блоками (PR).

На різних етапах операції досліджувалася дія вказаних методів анестезії на показники гемодинаміки (ЧСС, сАТ, дАТ, СДАТ).

Адекватність аналгезії оцінювалася за рівнями глікемії (методом Hagedorn - Jensen) та кортизолу сироватки крові (імуноферментним методом за допомогою тест-систем "СтероидИФА-кортизол" фірми “Алкор Био”).

Для оцінки імунного статусу визначалися абсолютне число лейкоцитів, абсолютне число й частка (%) лімфоцитів, активних Т-лімфоцитів, субпопуляції лімфоцитів (моноклональними антитілами в реакції мембранної імунофлюоресценції (А.В.Філатов і співавт., 1990): CD3 (зрілі Т-лімфоцити), CD4 (T-хелпери), CD8 (T-супресори), CD21 (B-лімфоцити), CD16 (натуральні кілери), а також показники фагоцитозу: кількість фагоцитуючих нейтрофілів (КФН), індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ) (В.В.Меньшиков, 1987), окислювально-відновна активність нейтрофілів (НСТ-тест з нітросинім тетразолієм) - спонтанна (спонт. НСТ) і стимульована (стим. НСТ) - та індекси цієї активності (ІАНспонт, ІАНстим).

Дослідження показників стресу (глікемія та кортизол) та імунітету проводилося на чотирьох етапах: (I) - перед наркозом, (II) - після введення всіх компонентів анестезії та інтубації трахеї, (III) - під час найтравматичнішого етапу операції, (IV) - наступного післяопераційного ранку.

Для оцінки психоушкоджуючої дії різних варіантів анестезії були обрані загальноприйняті психометричні методики (В.М.Блейхер, 1976; В.М.Блейхер, И.В.Крук, 1986), що традиційно застосовуються для оцінки сторонніх ефектів психотропних препаратів [(В.М.Єгоров і співавт., 1996; Parikh, Chung, 1995; Schroeder et al., 1994; Thapar et al., 1995). Психометричні тести проводилися напередодні щелепно-лицьових операцій та щодня в післяопераційному періоді (до виписки).

Короткотривала механічна пам'ять (КМП) та довготривала механічна пам'ять (ДМП) оцінювалися пробою на запам'ятовування десяти слів, короткотривала асоціативна пам'ять (КАП) та довготривала асоціативна пам'ять (ДАП) - пробою на асоціативну пам'ять.

Розумова працездатність (РП) визначалася за допомогою рахунку за Крепеліном (E.Kraepelin), темп сенсомоторних реакцій (ТСР) - за допомогою відшукування чисел у таблицях Шульте.

Результати дослідження оброблялися на персональному комп'ютері за допомогою програми Microsoft Excel. Статистична певність різниці між етапами та групами визначалася за допомогою t-тесту Стьюдента. За рівень достовірності різниці приймали p < 0,05.

Протокол анестезії на основі пропофолу

Усім дітям забезпечувався надійний венозний доступ пластиковою канюлею. Для запобігання болю від уведення сибазону та пропофолу, а також для можливості швидкої інфузійно-трансфузійної терапії обиралася якомога товща вена.

Премедикація (внутрішньовенна) складалася з атропіну (до 0,02 мг/кг) і діазепаму (Сибазон) у дозі не більше 0,3 мг/кг.

Індукція, для меншого зниження артеріального тиску і для запобігання апное, згідно з рекомендаціями більшості авторів, проводилася не болюсно, а шляхом інфузії.

Для цього пропофол розводився на фізіологічному розчині (0,9% NaCl) або (якщо не досліджувалася глікемія як показник стресу) на 5%-ному розчині глюкози, у співвідношенні 1:5 (2 ампули - 40 мл - на 200 мл розчину, котрий тоді містив 2 мг/мл) або 1:10 (1 ампула - 20 мл - на 200 мл розчину, котрий містив 1 мг/мл), залежно від потрібного об'єму інфузії та очікуваної крововтрати.

Якщо ми не очікували значної крововтрати, пропофол розводили в меншому об'ємі розчину (щоб інфузія не була завеликою).

Для операцій зі значною крововтратою (наприклад, уранопластика) пропофол розводили у більшому об'ємі розчину, щоб одночасно забезпечувати інфузію анестетика і кристалоїдне заміщення крововтрати. Індукційну дозу (приблизно 3 мг/кг) вводили внутрішньовенно крапельно, досить швидко (протягом 5 хвилин).

Чим менша дитина, тим більша відносна (мг/кг) доза. Середній темп уведення пропофолу під час індукції становив 0,6 мг/кг за хвилину. Глибиною, достатньою для інтубації трахеї, вважалася можливість розпочати маскову ШВЛ (щоб дитина не противилася їй). Інтубація (назо- або оро-трахеальна) виконувалася після отримання достатньої глибини анестезії та введення сукцинілхоліну (Дитилін) у дозі 2 мг/кг.

Аналгетичним компонентом наркозу на основі пропофолу у групі PF був фентаніл у початковій дозі (насичення) 2-3 мкг/кг, а в групі PR після індукції та (при потребі) інтубації трахеї виконувалися регіональні блокади (відповідно до операції - мандибулярна, ментальна, туберальна, різцева, інфраорбітальна, палатинальна), а також місцева інфільтраційна та періодонтальна анестезія лідокаїном або артикаїном (Ультракаїн).

Підтримання анестезії здійснювали шляхом інфузії пропофолу, “титруючи” її за клінікою наркозу (гемодинамічними показниками). Темп інфузії міняли залежно від артеріального тиску й пульсу, як колись міняли концентрацію ефіру чи фторотану у вдихуваній суміші.

Середній темп інфузії пропофолу для наркозу зі штучним і самостійним диханням становив 150 мкг/кг за хвилину (9 мг/кг за годину). При режимі conscious sedation (седації зі збереженням притомності) темп інфузії в середньому становив 50 мкг/кг за хвилину (3 мг/кг за годину).

При аналгезії фентанілом його вводили болюсно по 2-3 мкг/кг, (середній темп уведення становив приблизно 0,1 мкг/кг за хвилину). Наприкінці операції (останні півгодини) фентаніл не вводили. При аналгезії регіональними блоками фентаніл або інші опіоїди не вводились.

При інтубаційній анестезії з ШВЛ міорелаксація забезпечувалася піпекуронієм (Ардуан) у дозі 0,1 мг/кг.

Протокол анестезії на основі кетаміну

Венозний доступ і премедикація у групі KF були такими ж, як і в групах PF та PR. Індукція проводилася внутрішньовенним введенням кетаміну (у середньому 3,6 мг/кг). Аналгетичним компонентом був фентаніл (як у групі PF). Підтримання анестезії здійснювали так само, як у групі PF (тільки замість пропофолу вводили кетамін у середньому темпі 0,12 мг/кг за хвилину).

Результати власних досліджень

Перебіг різних варіантів анестезії на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії, гемодинамічні та стресові показники

Болю у вені під час введення пропофолу ми не спостерігали, навіть у тих дітей, що скаржилися на біль під час уведення премедикаційної дози діазепаму. Відсутність болю можна пояснити (1) інфузійним, а не болюсним уведенням; (2) досить широким просвітом використовуваних вен; (3) седативним ефектом діазепаму.

Під час індукції у 28,9% дітей спостерігалися рухи кінцівок, деякі діти пробували повернутися на бік. Ці рухи були схожими на спробу прийняти зручнішу позу для сну.

Апное під час уведення індукційної дози спостерігалось у 12,8% дітей, через що проводилася маскова ШВЛ киснем, при цьому рівень SpO2 не падав нижче 92%.

Помірна артеріальна гіпотензія (на 10-15%) під час індукції спостерігалася майже у всіх дітей. Брадикардії не було в жодної дитини, що можна пояснити досить великою дозою атропіну в премедикації. Інтубація трахеї, навіть із другої чи третьої спроби, не спричиняла вираженої гемодинамічної реакції, хоч фентаніл до інтубації не вводився.

Під час підтримання анестезії у дітей з груп PF i PR зберігалася помірна артеріальна гіпотензія, порівняно з дітьми групи KF, котрим проводився наркоз на основі кетаміну. Значної брадикардії від пропофолу не спостерігалося, завдяки достатній премедикаційній дозі атропіну. Гемодинамічна реакція на інтубацію трахеї була помітною при кетаміновому наркозі, але мінімальною - при анестезії на основі пропофолу.

Якість фази прокидання після анестезії на основі пропофолу приємно вражає анестезіолога. Незважаючи на перенесені досить травматичні операції, діти прокидаються наче після фізіологічного сну.

Після анестезії з інтубацією трахеї та ШВЛ, адекватне самостійне дихання відновлювалося значно швидше після анестезії на основі пропофолу (у середньому за 21 хвилину після закінчення операції), ніж після кетамін-фентанілового наркозу (за 55 хвилин), p<0,001.

Після анестезії зі збереженим самостійним диханням, притомність цілком відновлювалася в групі PR - в середньому за 20 хвилин після завершення операції, у групі PF - в середньому за 25 хвилин (p<0,001), а в групі KF - в середньому лише за 98 хвилин (p<0,001). Після анестезії на основі пропофолу старші діти одразу починали розмовляти, цікавитися результатом операції. Двоїння в очах, запаморочення не спостерігалося.

Блювання після анестезії без фентанілу (з аналгезією регіональними блоками) зовсім не було, а після пропофол-фентанілового наркозу воно спостерігалося значно рідше (3,5%), ніж після кетамін-фентанілового (47,7%), p<0,001.

Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії після інтубаційної анестезії становила в середньому 6,3 години в групі KF; 4,6 години в групі PF (p<0,05) і лише 2,8 години в групі PR (p<0,01).

Рівень кортизолу достовірно не мінявся на всіх етапах (порівняно з передопераційним), статистично певної різниці між групами PF i PR не було. Глікемія була більш чутливим показником стресу від інтубації та операції (достовірно - p<0,05 - зростала на цих етапах в обох групах), але статистично значущої різниці між групами PF i PR на всіх етапах не виявлено. При кетамін-фентаніловому наркозі глікемія теж достовірно зростала (порівняно з передопераційною) після інтубації (p<0,05) та під час найтравматичнішого етапу операції (p<0,001).

Отримані результати свідчать про рівноцінність знеболення фентанілом і регіональними блоками під час анестезії на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей.

Вплив різних варіантів анестезії на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії на імунологічні показники

До наркозу й операції спонтанна окислювально-відновна активність нейтрофілів була значно (p<0,05) вищою від нормальної, відповідна стимульована активність була в межах норми. У всіх трьох групах достовірно підвищилося число лейкоцитів у периферичній крові під час операції, а в групах KF і PR воно відрізнялося від передопераційного й наступного дня.

У групі PR достовірно (p<0,05) підвищувалось абсолютне число лімфоцитів, в тому числі активних Т-лімфоцитів, під час операції. Підвищення (порівняно з передопераційним рівнем) зберігалося і наступного дня. В тій же групі PR під час операції зростала абсолютна кількість В-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів (усі три підйоми зберігалися й після операції) і зрілих Т-лімфоцитів. В обох інших групах такого не виявлено. В усіх групах на різних етапах дослідження зростало абсолютне число натуральних кілерів, але міжгрупова різниця була незначущою.

Наступного дня після наркозу із застосуванням фентанілу (групи KF і PF) достовірно (p<0,05) знижувалася, порівняно з передопераційною, кількість фагоцитуючих нейтрофілів, а в групі PR не було навіть тенденції до її зниження. Окислювально-відновна активність нейтрофілів не мінялася в усіх трьох групах.

Те, що до наркозу й операції спонтанна окислювально-відновна активність нейтрофілів була значно вищою від нормальної, ми пояснюємо притаманним нашому контингенту дітей напруженням імунітету, зумовленим хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів, що співпадає з думкою інших авторів (Л.В.Харьков, 1992; Topkins, 1997).

Підвищення загального числа лейкоцитів у периферичній крові під час операції, виявлене в усіх групах (в групах KF і PR воно відрізнялося від передопераційного й наступного дня), є цілком природнім. За даними інших авторів, така реакція спостерігається при більшості операцій з будь-яким наркозом (Н.В.Єфимова, М.І.Сорокіна, 1986; Stevenson et al., 1990), у тому числі - при комбінації пропофолу з епідуральною анестезією (Novak-Jankovic et al., 2000).

Підвищення у групі PR абсолютного числа лімфоцитів, в тому числі активних Т-лімфоцитів, під час операції та в післяопераційному періоді, а також абсолютної кількості В-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів (усі три підйоми зберігалися й після операції) і зрілих Т-лімфоцитів, чого не виявлено в обох інших групах, можна пояснити відсутністю в групі PR імуносупресивного ефекту фентанілу.

Зниження наступного дня після наркозу із застосуванням фентанілу (групи KF і PF) кількості фагоцитуючих нейтрофілів і відсутність навіть тенденції до такого зниження в групі PR теж можна пояснити знеболенням у групі PR не фентанілом, а регіональними блоками.

Недавніми роботами інших авторів доведено, що за своїм впливом на деякі клітинні (Helmy, Al-Attiyah, 2001; Kotani et al., 2000; Nagata et al., 2001; Novak-Jankovic et al., 2000) та гуморальні (Kimura et al., 1999; Ohmizo et al., 1999) показники імунітету пропофол не гірший, хоч і не дуже різниться, від інших неінгаляційних анестетиків (Kotani et al., 2000; Ohmizo et al., 1999), в тому числі - кетаміну (Kimura et al., 1999).

Отже, в обстежених дітей з хірургічною щелепно-лицьовою патологією перед наркозом і операцією спонтанна окислювально-відновна активність нейтрофілів була значно вищою від нормальної, а відповідна стимульована активність була в межах норми.

Під час і після щелепно-лицьових операцій у дітей анестезія на основі пропофолу (з аналгезією фентанілом або регіональними блоками) не спричиняла більшої імуносупресії, ніж наркоз на основі кетаміну.

Комбінація пропофолу з регіональними блоками менше пригнічувала імунну відповідь (зростання числа лімфоцитів та їх субпопуляцій), порівняно з пропофол-фентаніловим і кетамін-фентаніловим наркозом.

Комбінована анестезія (пропофол + регіональні блоки) не спричиняла післяопераційного зменшення кількості фагоцитуючих нейтрофілів, притаманного пропофол-фентаніловому й кетамін-фентаніловому наркозу. Щодо впливу на імунну відповідь під час і після щелепно-лицьових операцій у дітей, оптимальною є комбінована анестезія пропофолом із регіональними блоками.

Таким чином, вивчення клітинної складової імунітету виявило, що анестезія на основі пропофолу не справляє більшого імуносупресивного впливу, ніж наркоз на основі кетаміну. Нами також виявлений менший імуносупресивний ефект комбінації пропофолу з регіональними блоками, порівняно з пропофол-фентаніловим і кетамін-фентаніловим наркозом.

Психоушкоджуюча дія анестезії на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей

Проведена нами оцінка психометричних показників довела, що найбільшу психоушкоджуючу дію має кетамін-фентаніловий наркоз, причому найбільш чутливою до нього була довготривала механічна пам'ять, котра не відновилася протягом 9 днів.

За результатами інших дослідників (В.М.Єгоров і співавт., 1996), порушення цієї функції після наркозу на основі кетаміну в того ж контингенту дітей тривають протягом 2 місяців. За даними різних авторів, кетамін справляє досить тривалий - від днів до місяців - негативний вплив і на інші когнітивні функції (І.О.Єлькін і співавт., 2000; Klausen et al., 1983; Reeves et al., 2001).

Після анестезії на основі пропофолу знижувалася лише механічна пам'ять, причому ці порушення були значно менш вираженими й короткочасними: довготривала механічна пам'ять повністю відновилася на третю добу.

Після пропофол-фентанілового наркозу короткотривала механічна пам'ять повністю відновилася на п'яту добу, а після комбінації пропофолу з регіональною анестезією - на другу добу.

Отже, за своїм впливом на когнітивні показники анестезія на основі пропофолу (особливо з аналгезією не фентанілом, а регіональними блоками) значно сприятливіша від кетамін-фентанілового наркозу.

Таким чином, анестезія на основі пропофолу має значні переваги перед кетамін-фентаніловим наркозом при щелепно-лицьових операціях у дітей.

Швидке відновлення притомності, самостійного дихання й захисних рефлексів, рання активізація пацієнтів є важливими чинниками профілактики легеневих ускладнень.

Відсутність блювання й можливість раннього перорального живлення, окрім усування можливих ускладнень інфузійної терапії, сприяє здешевленню післяопераційного лікування, що робить використання досить дорогого пропофолу економічно ефективним.

Регіональні блоки можуть успішно використовуватись в якості аналгетичного компонента анестезії на основі пропофолу. Перевагами такої комбінації є швидке прокидання, відсутність післяопераційного блювання, мінімальні імуносупресивні та психоушкоджуючі ефекти.

Висновки

1. Анестезія на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей, за клінічним перебігом, має значні переваги перед традиційним кетамін-фентаніловим наркозом.

Застосування пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей дозволяє зменшити, порівняно з кетаміновим наркозом, тривалість післяопераційної ШВЛ - у 2,6 раза, час прокидання - у 3,9 раза, а частоту особливо небажаного після цих операцій блювання - у 13,6 раза.

2. Гемодинамічні показники при анестезії на основі пропофолу - сприятливіші, ніж при кетаміновому наркозі: спостерігається помірна артеріальна гіпотензія, гемодинамічна реакція на інтубацію трахеї - мінімальна.

3. Динаміка показників стресу (глікемії та концентрації кортизолу в сироватці крові) свідчить, що анестезія на основі пропофолу за рівнем антиноцицептивного захисту не поступається кетамін-фентаніловому наркозу.

4. Під час і після щелепно-лицьових операцій у дітей анестезія на основі пропофолу (з аналгезією фентанілом або регіональними блоками) не спричиняє більшої імуносупресії, ніж наркоз на основі кетаміну. Комбінація пропофолу з регіональними блоками менше пригнічує імунну відповідь, порівняно з пропофол-фентаніловим і кетамін-фентаніловим наркозом.

5. Анестезія на основі пропофолу, особливо зі знеболенням регіональними блоками, справляє значно меншу й коротшу психоушкоджуючу дію, ніж наркоз на основі кетаміну.

6. Розроблений метод анестезії на основі пропофолу з аналгезією регіональними блоками є оптимальним при щелепно-лицьових операціях у дітей.

Перевагами такої комбінації є швидке прокидання, повна відсутність післяопераційного блювання, мінімальні імуносупресивні та психоушкоджуючі ефекти.

Практичні рекомендації: 1. Анестезія на основі пропофолу показана при будь-яких щелепно-лицьових операціях, особливо у дітей із супутніми серцевими захворюваннями та лікворною гіпертензією, оскільки цей анестетик має кардіопротекторні та церебропротекторні властивості.

2. Маленьким дітям, особливо немовлятам, краще забезпечити доступ до периферичної або центральної вени після інгаляційної (фторотаном) або дом'язової (кетамін з атропіном і діазепамом) індукції. Після того можна підтримувати наркоз пропофолом, котрий добре сполучається як із фторотаном і закисом азоту, так і з кетаміном.

3. Перед індукцією пропофолом обов'язковою є премедикація атропіном (до 0,02 мг/кг), бо без нього можлива значна брадикардія і навіть зупинка серця. Окрім того, ми завжди вводимо діазепам (Сибазон) у дозі не більше 0,3 мг/кг, в надії зменшити число мимовільних рухів.

4. Для меншого зниження артеріального тиску і для запобігання апное, згідно з рекомендаціями більшості авторів, краще проводити індукцію не болюсно, а шляхом інфузії.

5. Для індукції й підтримання анестезії треба розводити пропофол на 5%-ному розчині глюкози або на фізіологічному розчині (0,9%-ний NaCl), у співвідношенні 1:5 (2 ампули - 40 мл - на 200 мл розчину, котрий тоді міститиме 2 мг/мл) або 1:10 (1 ампула - 20 мл - на 200 мл розчину, котрий міститиме 1 мг/мл), залежно від потрібного об'єму інфузії та очікуваної крововтрати.

6. Якщо не очікується значна крововтрата, пропофол краще розводити в меншому об'ємі розчину, у співвідношенні 1:5 (щоб інфузія не була завеликою).

Для операцій зі значною крововтратою (наприклад, уранопластика) треба розвести пропофол у більшому об'ємі розчину, щоб одночасно забезпечувати інфузію анестетика і кристалоїдне заміщення крововтрати.

7. Індукційну дозу (орієнтовно - 3 мг/кг) треба вводити внутрішньовенно краплинно, досить швидко (протягом 5 хвилин). Чим менша дитина, тим більша відносна (мг/кг) доза.

Середній темп уведення пропофолу під час індукції - 0,6 мг/кг за хвилину. Про глибину анестезії, достатню для інтубації трахеї, свідчить можливість розпочати маскову ШВЛ (щоб дитина не противилася їй).

8. Після отримання достатньої глибини анестезії та введення сукцинілхоліну (Дитилін) у дозі 2 мг/кг, виконується (залежно від операції) оро-трахеальна або назо-трахеальна інтубація.

9. Якщо дозволяє оперована зона, після індукції та (при потребі) інтубації трахеї рекомендується виконувати регіональні блокади (відповідно до операції - мандибулярна, ментальна, різцева, інфраорбітальна, палатинальна), а також місцеву інфільтраційну та періодонтальну анестезію. У такому разі фентаніл можна зовсім не використовувати.

10. Залежно від операції, анестезія може проводитись зі штучною вентиляцією легень або зі збереженим самостійним диханням, а інколи навіть у режимі conscious sedation (седації зі збереженням притомності).

11. Анестезія пропофолом підтримується шляхом інфузії, із “титруванням” її за клінікою наркозу (гемодинамічними показниками).

Темп інфузії міняється залежно від артеріального тиску й пульсу, як колись міняли концентрацію ефіру чи фторотану у вдихуваній суміші.

Середній темп інфузії пропофолу для наркозу зі штучним і самостійним диханням становить 150 мкг/кг за хвилину (9 мг/кг за годину).

12. При режимі conscious sedation (седації зі збереженням притомності) рекомендується орієнтовний темп інфузії 50 мкг/кг за хвилину (3 мг/кг за годину).

13. При аналгезії фентанілом його можна вводити болюсно, по 2-3 мкг/кг, орієнтовно - кожні 20 хвилин, хоча найкращий орієнтир - гемодинаміка (тахікардія, що не усувається прискоренням інфузії пропофолу).

Наприкінці операції (останні півгодини) фентаніл не вводиться.

14. Рекомендований темп інфузії під час операції з незначною крововтратою (до 10% ОЦК) - 4 мл на кілограм маси тіла за годину. При розведенні пропофолу 1:5 (2 ампули на 200 мл - 2 мг/мл) такий темп інфузії приблизно забезпечить підтримання анестезії (8 мг/кг за годину).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Хижняк А.А., Фесенко У.А. Порівняння загальної анестезії на основі пропофолу (Дипривану) з наркозом кетаміном при щелепно-лицьових операціях у дітей // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - № 2 (15). - С. 18 - 24.

Описаний клінічний перебіг анестезії (з гемодинамічними показниками включно) та післянаркозного періоду при анестезії на основі пропофолу, у порівнянні з кетамін-фентаніловим наркозом. Усі 166 анестезій, вимірювання гемодинамічних показників у 140 дітей, статистична обробка результатів і оформлення статті до друку проведені автором самостійно.

2. Хижняк А.А., Фесенко У.А. Профілактика післянаркозних легеневих ускладнень у дитячій щелепно-лицьовій хірургії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - № 2 (д). - С. 20 - 21.

Наведені попередні результати порівняння частоти блювання після кетамін- фентаніловового наркозу, після кетамін-пропофолового наркозу та після наркозу пропофолом зі знеболенням регіональними блокадами. Анестезії у всіх 200 дітей і статистична обробка результатів проведені автором самостійно.

3. Фесенко У.А. Комбінована анестезія для дитячої щелепно-лицьової хірургії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2001. - Випуск 10, кн. 1. - С. 549 - 554.

Автором обґрунтовані переваги анестезії пропофолом у сполученні з регіональними блоками. Анестезії у 34 дітей, взяття крові для імунологічних досліджень у 14 дітей, психометричні тести в 17 дітей і статистична обробка результатів проведені автором самостійно.

4. Хижняк А.А., Пушкаренко Л.П., Фесенко У.А. Імунний статус і анестезія на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей // Імунологія та алергологія. - 2001. - №1. - С. 12-15.

Проаналізовані результати імунологічних досліджень на різних етапах анестезії та в післяопераційному періоді. Анестезії та взяття крові для імунологічних аналізів у 39 дітей, статистична обробка результатів і оформлення статті до друку проведені автором самостійно.

5. Хижняк А.А., Фесенко У.А. Вплив кетамінового наркозу і анестезії на основі пропофолу на когнітивні функції дітей після щелепно-лицьових операцій // Український вісник психоневрології. - 2001. - Том 9, вип. 2 (27). - С.106-108.

Проаналізовані результати психометричних досліджень у перед- і післяопераційному періоді. Анестезії та психометричні тести в 56 дітей, статистична обробка результатів і оформлення статті до друку проведені автором самостійно.

6. Фесенко У.А. Пропофол (Диприван) і педіатрична анестезія (Огляд літератури і власний досвід) // Медицина сьогодні і завтра. - 2001. - № 2. - С. 126 - 129.

Обговорюються дані вітчизняної та зарубіжної літератури про використання пропофолу в педіатричній анестезіології. Наведені попередні результати власного досвіду 90 анестезій на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей.

7. В.І.Куцевляк, Ю.О.Литовченко, У.А.Фесенко, О.В.Любченко. Пропофол (диприан) і місцева анестезія при знеболюванні щелепно-лицьових операцій у дітей // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник научных трудов. - Выпуск 4. - Харьков: ХГМУ, 2001. - С. 196 - 198.

Наведені результати порівняння аналгезії фентанілом і регіональними блокадами при щелепно-лицьових операціях у дітей з анестезією на основі пропофолу - її вплив на гемодинаміку, післяопераційне блювання, тривалість перебування в палатах інтенсивної терапії. Загальна анестезія в 104 дітей і статистична обробка результатів проведені автором самостійно.

8. А.А.Хижняк, У.А.Фесенко. Анестезія на основі пропофолу при щелепно-лицьових операціях у дітей // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сб.науч.тр. - Вып.4. - Харьков: ХГМУ, 2001. - С. 200 - 202.

Наведені результати порівняння пропофол-фентанілового та кетамін-фентанілового наркозу при щелепно-лицьових операціях у дітей - вплив на гемодинаміку, відновлення притомності й адекватного самостійного дихання, післяопераційне блювання, тривалість перебування в палатах інтенсивної терапії. Анестезія у 206 дітей і статистична обробка результатів проведені автором самостійно.

9. Пат. 41210А А61К17/00. Спосіб анестезії для щелепно-лицьових операцій: Харківський державний медичний університет / В.І.Куцевляк, А.А.Хижняк, У.А.Фесенко. - Заявл. № 2001042180 від 03.04.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. № 7.

Спосіб анестезії для щелепно-лицьових операцій, що включає внутрішньовенне введення пропофолу після премедикації, який відрізняється тим, що додатково виконують регіональні блокади, відповідно до місця хірургічного втручання.

Анотація

Фесенко У.А. Анестезія на основі пропофолу в дитячій щелепно-лицьовій хірургії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2001.

Після щелепно-лицьових операцій у дітей під анестезією на основі пропофолу, зі знеболенням або фентанілом, або регіональними блоками, самостійне дихання відновлювалося у 2,6 раза, а притомність - у 3,9 раза швидше, ніж після кетамін-фентанілового наркозу. Після пропофол-фентанілового наркозу блювання спостерігалося в 13,6 раза рідше, ніж після кетамін-фентанілового. Після анестезії пропофолом із знеболенням регіональними блоками блювання не було. Значного пригнічення пропофолом клітинної складової імунної відповіді не виявлено, після анестезії пропофолом зі знеболенням регіональними блоками воно було значно меншим, ніж після кетамін-фентанілового й пропофол-фентанілового наркозу. Анестезія на основі пропофолу, особливо зі знеболенням регіональними блоками, спричиняла значно менше й коротше пригнічення когнітивних функцій (коротко- і довготривалої механічної та асоціативної пам'яті), ніж наркоз на основі кетаміну.

Ключові слова: пропофол, кетамін, регіональний блок, дитяча щелепно-лицьова хірургія, імунний статус, когнітивні функції.

Аннотация

Фесенко У.А. Анестезия на основе пропофола в детской челюстно-лицевой хирургии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2001. анестезія пропофол кетамін

После челюстно-лицевых операций у детей под анестезией на основе пропофола, с обезболиванием либо фентанилом, либо региональными блоками, самостоятельное дыхание восстанавливалось в 2,6 раза, а сознание - в 3,9 раза быстрее, чем после кетамин-фентанилового наркоза. После пропофол-фентанилового наркоза рвота наблюдалась в 13,6 раза реже, чем после кетамин-фентанилового. После анестезии пропофолом с обезболиванием региональными блоками рвоты не было. Значительного угнетения пропофолом клеточной составляющей иммунного ответа не выявлено, после анестезии пропофолом с обезболиванием региональными блоками оно было значительно меньшим, чем после кетамин-фентанилового и пропофол-фентанилового наркоза. Анестезия на основе пропофола, особенно с обезболиванием региональными блоками, вызывала значительно меньшее и менее продолжительное угнетение когнитивных функций (кратко- и долгосрочной механической и ассоциативной памяти), чем наркоз на основе кетамина.

Kлючевые слова: пропофол, кетамин, региональный блок, детская челюстно-лицевая хирургия, иммунный статус, когнитивные функции.

Abstract

Fesenko U.A. Propofol-based anaesthesia for paediatric maxillofacial surgery. - A manuscript.

Thesis for a Candidate's degree on specialty 14.01.30 - Anaesthesiology and Intensive Care. - Dniepropetrovsk State Medical Academy, Dniepropetrovsk, 2001.

During decades, inhalational anaesthesia (halothane and nitrous oxide) has been the anaesthetic of choice for major maxillofacial surgery in children. Now most anaesthesiologists in Ukraine prefer intravenous anaesthesia because of its less toxicity and expensiveness. Ketamine anaesthesia, with fentanyl as an analgesic, is the most popular combination. Slow recovery and rather high postoperative nausea and vomiting (PONV) incidence are the main disadvantages of ketamine-based anaesthesia for maxillofacial surgery.

Propofol, an intravenous anaesthetic agent having fast recovery and potent antiemetic effect, is widely used abroad for minor but not major maxillofacial surgery. The goal of this study was to compare propofol-based anaesthesia, with either fentanyl or regional blocks as an analgesic component, and traditional for Ukraine ketamine-based anaesthesia for major maxillofacial surgery in children.

101 children aged 3-15 years underwent propofol-based anaesthesia, with either fentanyl (group PF, n=56) or peripheral nerve (mandibular, infraorbital, palatinal, mental, etc.) blocks (group PR, n=45) as an analgesic component, for major maxillofacial surgery (palatoplasties, maxillary osteotomies, etc.).

In a control group (KF, n=65), ketamine-fentanyl anaesthesia was used for the same procedures. All children were premedicated with atropine (up to 0.02 mg/kg) and diazepam (up to 0.3 mg/kg).

Venous pain on propofol injection and bradycardia during and after anaesthesia were absent. All propofol-anaesthetized children showed moderate arterial hypotension during anaesthesia and minimal hemodynamic response after orotracheal or nasotracheal intubation. Serum cortisol concentration changed insignificantly in the three groups. Glycaemia after intubation and during surgery increased significantly (p<0.01) in the three groups, intergroup difference was insignificant.

Postanaesthetic recovery time (Mean ± SD) was 98.3 ± 12.6 min, 25.1 ± 10.2 min, and 20.4 ± 6.8 min in KF, PF, and PR groups, respectively. PONV incidence was 47,7% in KF group and 3,5% in PF group children. PONV was absent in PR group.

Cellular component of immune status was investigated before, during, and the next day after surgery. Total leukocyte count was increased intraoperatively in all children, the increase lasted postoperatively in KF and PR groups (p<0.05). Total lymphocyte count and CD3, CD4, CD8, CD21 lymphocyte subpopulations were increased intraoperatively in group PR, the increase lasted the next day after surgery (p<0.05). Groups KF and PF did not show such increase. Phagocytizing neutrophil count was decreased postoperatively in groups KF and PF (p<0.05), but did not change in PR group. Oxidative activity of neutrophils did not change in all groups. Propofol-induced immunosuppression did not differ significantly from propofol-induced one. Combined anaesthesia (propofol + regional blocks) had the least suppressive effect on the immune response during and after surgery.

Cognitive functions were assessed with psychometric tests before and during 9 days after surgery in KF (n=16), PF (n=23), and PR (n=17) group children aged 7-15 years. Long-term mechanical memory was the most sensitive function, restoring on the 3rd postoperative day in PF and PR groups, it have not restored till discharge in KF group. Short-term mechanical memory restored on the 2nd postoperative day in PR group, on the 5th day in PF group, and on the 8th day only in KF group. Ketamine anaesthesia was the most deleterious, and the combination of propofol and regional blocks was the least deleterious for cognitive functions.

In conclusion, propofol-based anaesthesia is much better than ketamine-fentanyl anaesthesia for major maxillofacial surgery in children. Recovery time is much shorter, PONV is rare, cognitive functions restore earlier. Suppression of cellular immune response are similar during and after ketamine-fentanyl and propofol-fentanyl general anaesthesia.

Regional blocks can be successfully used as an analgesic component of propofol-based anaesthesia for major maxillofacial surgery in children. Fast recovery, absence of PONV, minimal immunosuppressive, cognitive, and psychomotor effects are the advantages of such combination.

Key words: propofol, ketamine, regional block, paediatric maxillofacial surgery, immune status, cognitive functions.

Размещено на Allbest.ru

...