Лапароскопічна холецистектомія при гострому калькульозному холециститі

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. За частотою гострий холецистит займає друге місце після апендициту і складає близько 10 % відносно всіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (Ковальчук Л.Я. і співавт. 1999). Лікування гострого калькульозного холециститу не перестає бути однією із самих актуальних проблем в абдомінальній хірургії (Королев Б.А. і співавт. 1990; Шалимов А.А. і співавт.,1991; Mayol Martinez J. et al. 1994; Попов А.Ф. і співавт., 1995; Estes N.C. et al., 1996; Биков А.В., 1999). Складність лікування цієї патології в значній мірі обумовлена тим, що 40-80 % від загальної кількості хворих складають особи похилого і старечого віку. Як і раніше залишається досить велика кількість хворих з тяжкою супровідною патологією, з деструктивними й ускладненими формами захворювання, які в старшій віковій групі хворих досягають 30-40 %, а також тих, які госпіталізовані у пізні строки від появи перших симптомів хвороби (О.А.Бєляева і співавт., 1996; Саєнко В.Ф., Ничитайло М.Ю., 1996; Ковальчук Л.Я. і співавт., 1999). Все це не може не вплинути на наслідки лікування.

Основним способом хірургічного лікування хворих на гострий холецистит є холецистектомія, яка в залежності від необхідності може бути доповнена тим, чи іншим втручанням на гепатикохоледосі. Однак, не дивлячись на удосконалення техніки самої операції і техніки лікування хворих, частота ранніх післяопераційних ускладнень у пацієнтів на гострий холецистит складає 7 -17 %, а летальність - 4-6 %. З 1993 року для лікування хворих на гострий холецистит все частіше почали застосовувати лапароскопічні та ендоскопічні хірургічні втручання (Балаликін А.С., 1993; Грубник і співавт., 1993; В.Ф. Саєнко і співавт., 1996; Ничитайло В.Ю. і співавт. 1996; Hunter J.G.,1993; Crist D.W., 1993; Cuschieri A., 1993; Berci G., 1994). Однак, можливість виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому калькульозному холециститі сьогодні, є суперечною. Технічні особливості її виконання, обмежені можливістю візуального та тактильного контролю в зоні виконання оперативного втручання, нерідко призводять до виникнення серйозних ускладнень і труднощів, які можуть знижувати цінність методики (Hunter J.G. et al.,1996; Галлингер Ю.И. і співавт.,1998; Коротков Н.И. і співавт.,1998; Стрекаловский В.П. і співавт.,1998; Федоров И.В. і співавт., 1998; Захараш Ю.М., 1998).

Питання котрі стосуються показань, строків виконання хірургічного лапароскопічного втручання, а також вибору його способу і об'єму, в залежності від форми гострого калькульозного холециститу, віку хворого, супровідної патології, тривалості захворювання до теперішнього часу залишаються дискутабельними і повністю не вирішеними. Однією з причин незначної поширеності використання лапароскопії в хірургічному лікуванні жовчних шляхів є відсутність чітких алгоритмів передопераційних та інтраопераційних діагностичних методів (Поліщук В.М. і співавт., 1998). Найбільш гостро розглядається питання про тактику хірурга в тих випадках, коли разом з жовчним міхуром до запального процесу втягнуті оточуючі його органи і тканини. Прогнозування щодо виявлення запального процесу, його розповсюдження в черевній порожнині, ступеня втягнення до процесу оточуючих органів і тканин на доопераційному етапі, до нинішнього часу залишається незадовільним. У більшості випадків найточнішу картину хірург одержує тільки під час операції. Сьогодні не описано достатньо чітких критеріїв спираючись на які хірург може продовжити виконання лапароскопічної холецистектомії, або перейти до лапаротомії у випадках виявлення патологічних процесів. Частота переходу до лапаротомії під час лапароскопічної холецістектомії у хворих на гострий холецистит залишається стабільною, і зумовлена виникненням таких ускладнень як кровотеча і пошкодження жовчних проток, та наявність у хворих щільного інфільтрату або гангренозного холециститу. У зв'язку з цим відсоток пошкодження жовчовивідної протокової системи і виникнення різноманітних ускладнень залишається високим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є складовою галузевої наукової програми університету “Розробка нових способів лікування хворих з патологією органів черевної порожнини, захворюваннями трахеї, бронхів і легень, з використанням ендоскопічних операцій і лазерного випромінювання” держреєстрації №0196U022932. Автором особисто виконуване її розділ “Розробка нових ендоскопічних операцій при захворюваннях жовчного міхура”, що викладено у дисертації.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - розробити оптимальний алгоритм та підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит з використанням лапароскопічної холецистектомії.

Основні задачі дослідження.

1. Розробити оригінальні технічні прийоми, які забезпечують виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит в технічно складних випадках.

2. Уточнити показання для виконання холангіографії у хворих на гострий калькульозний холецистит під час проведення лапароскопічної холецистектомії.

3. На основі даних лапароскопіі розробити діагностичні критерії, що дозволять своєчасно перейти, у випадку ускладнень, під час виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит до відкритої лапаротомії та холецистектомії.

4. Розробити комплекс технічних прийомів, що попереджують пошкодження жовчних проток та судин при виконанні лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит.

5. Проаналізувати результати оперативного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит при використанні лапароскопічної та відкритої холецистектомії.

Об'єкт дослідження: хвороба людини - гострий калькульозний холецистит.

Предмет дослідження: хірургічне лікування калькульозного холециститу методом лапароскопічної холецистектомії.

Методи дослідження: Всім хворим, з метою уявлення загального стану в різноманітні терміни лікування, виконувалися традиційні лабораторні, загальноклінічні дослідження: загальний клінічний аналіз крові, загальний клінічний аналіз сечі, час згортання крові за методикою Чи і Уайта, тривалість кровотечі за методикою Дюке, протромбіновий індекс за методом Квіка; визначалися вміст глюкози крові глюкозооксидазним методом, вміст в крові фракцій білірубіну калориметричний методом Ван ден Берга, загальна кількість білка крові спектрофотометрічним методом; проводилась тимолова реакція Лагана; визначалась кількість трансаміназ плазми крові за методом Райтмана, лужної фосфатази плазми крові за методом Боданського.

Інструментальні методи дослідження: електрокардіографія, флюорографія, ультразвукове дослідження, були виконані хворим в обов'язковому порядку, з метою уявлення їх загального стану. Фіброгастродуоденоскопію проводили лише тим хворим, у яких в анамнезі була виявлена виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, або було виявлено характерні для цих захворювань скарги, всього в 62 випадках (19,8 %).

Всім хворим з метою уявлення особливості виконання оперативного втручання, застосовані інтраопераційні методи дослідження: пальпація та огляд під час лапаротомії, у 450 хворих; лапароскопія під час лапароскопічної холецистектомії, у 422 хворих; інтраопераційна холангіогафія, у 196 хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше одержані нові дані про механізм пошкодження жовчних проток у хворих на гострий калькульозний холецистит під час лапароскопічної холецистектомії. Вперше науково доказана доцільність розроблених методів профілактики пошкоджень жовчних проток та гнійно-запальних ускладнень.

1. Матеріал і методи дослідження

Дослідження ґрунтується на аналізі результатів лікування 872 хворих з жовчнокам'яною хворобою, яким була зроблена холецистектомія з приводу гострого калькульозного холециститу в 1993-1998 роках. Всі операції були виконані на базі Одеського державного університету, кафедрі шпитальної хірургії, в Одеській обласній клінічній лікарні. З приводу гострого калькульозного холециститу методом лапароскопічної холецистектомії було опероване 422 хворих і 450 хворих методом відкритої, лапаротомної. Дослідження було перспективним. Хворі були розподілені на групи за віком, тривалістю захворювання, наявністю супутніх захворювань.

Пацієнти відбиралися для оперативного лікування методом випадкового відбору: один із хворих на гострий холецистит оперувався відкритим методом, слідуючий за ним оперувався методом лапароскопічної холецистектомії. Для оперативного лікування хворі розподілялися в приймальному спокої. Операції виконувалися двома незалежними один від одного бригадами висококваліфікованих хірургів.

Враховуючи певні технічні обмеження техніки виконання лапароскопічної холецистектомії в групі хворих, що досліджується не входили: хворі з механічною жовтяницею, білірубінемія понад 20 мкмоль/л ; хворі з явними ознаками холедохолітіазу, розширенням діаметра гепатикохоледоху більше ніж 12 мм; виявленими конкрементами у просвіті жовчних шляхів; хворі з явищами гнійного холангіту; хворі з явищами дифузного або розлитого перитоніту; хворі з наявністю щільного інфільтрату який пальпувався до операції в черевній порожнині в ділянці жовчного міхура.

Всі оперовані хворі поступили у хірургічне відділення в різний термін від початку захворювання. Найбільша кількість хворих - 56 %, звернулася за допомогою після 48 годин від початку захворювання.

Значна частина хворих, що поступили в спеціалізоване хірургічне відділення, оперувалися в перші години після звернення в клініку. Враховуючи гостроту процесу і наявність супутніх захворювань, хворим проводилося комплексне обстеження і одночасно лікувальні заходи для підготовки хворого до операції. Основна група хворих - 79 %, була оперована через 12-24 години після початку захворювання. Протягом першої 72 години були оперовані всі хворі.

Всім хворим, після огляду хірурга, протягом першої години проводилося ультразвукове дослідження на апаратах типу “AlokaSSD-210 ", “AlokaSSD-260", “AlokaSSD-650 ", секторальним, конвекційним та лінійним датчиками 3,5 Мгц, без попередньої підготовки.

Ультразвукове дослідження печінки проводили шляхом сканування в правому підребер'ї, застосовуючи акустичне вікно між краєм ребрової дуги і товстою кишкою на висоті вдиху в повздовжній і поперечній проекціях з інтервалом 1 см, за методикою C.F. McCarthy. А також за методикою C.G. Evans по міжреберних проміжках, при положенні хворого на лівому боку на висоті вдиху.

Було виявлено, що для чіткого уявлення про наявні зміни, оптимальним часом ультразвукового дослідження є 20 хвилин, за цей час можна було отримати до 100 зрізів гепатопанкреатодуоденальної зони. Повторне дослідження виконували через 12 годин після попередньої підготовки. Всім хворим проводилося неодноразове ультразвукове дослідження в післяопераційному періоді.

2. Аналіз основних результатів дослідження

У нашому дослідженні ми підтвердили той факт, що виконання лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого калькульозного холециститу значно відрізняється від аналогічної операції у хворих на хронічний калькульозний холецистит. Тривале існування хронічного процесу веде до утворення щільних фіброзних зрощень між жовчним міхуром і навколишніми органами, а приєднання гострого запалення до занурення жовчного міхура в інфільтрат і формування спочатку пухких, а потім і більш щільних злук. Внаслідок цих змін створюється характерна клініко-анатомічна ситуація, що призводить до значних труднощів у виконанні лапароскопічної холецистектомії. У нашому дослідженні під час лапароскопіі у хворих оперованих з приводу гострого калькульозного холециститу було виявлене наступне: у 196 (46,4 %) хворих жовчний міхур був напружений, вільний від злук, розташований вільно в черевній порожнині. Серозна оболонка його набрякла та інтенсивно гіперемійована. Навколо міхура і в правому підпечінковому просторі була виявлено незначний вміст світлого випоту. У 114 (27 %) хворих запальний процес був більш вираженим. При цьому жовчний міхур був значно збільшений, до 14 * 5 см. Серозна оболонка його була значно гіперемована, набрякла, з відкладам фібрину. В правому підпечінковому просторі містилося 50-70 мл світлого випоту. Наявність щільних інфільтратів виявлено в 204 випадках (48,3 %). Випот в таких випадках практично був відсутній.

За нашими даними частота післяопераційних ускладнень становила 4 %. Такий низький, у порівнянні з даними світової літератури, відсоток ускладнень ми пов'язуємо з тим, що нами розроблені більш вдосконалені методи виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит. Для її виконання ми використовували від трьох до чотирьох троакарів. Найкращими точками введення їх ми вважаємо: 10 мм - троакар в області пупка, і під мечевидним відростком, 5 мм - троакар в правій мезогастральній області, і при необхідності, додаткове введення 10 мм троакару в лівій мезогастральній області. Виконували максимальну тракцію за дно жовчного міхура в краніальному напрямі. Цей прийом дозволяв краще візуалізувати шийку жовчного міхура і трикутник Кало. Дисекцію серозної оболонки жовчного міхура виконували по нижньому латеральному краю, який найбільш чітко оголюється при захопленні за кишеню Гартмана і повороті його в медіальному напрямі. Цей маневр допомагав визначити місце з'єднання шийки жовчного міхура з міхурною протокою. Дисекцію тканин продовжували вздовж нижнього латерального краю, відділяючи серозну оболонку шийки жовчного міхура від печінки. Місце переходу звуження шийки жовчного міхура в міхурну протоку чітко виділяли з усіх сторін. Шийку жовчного міхура відділяли від ложа печінки. У процесі виконання лапароскопічної холецистектомії здійснювали максимальну тракцію захоплюючи за кишеню Гартмана в латеральному напрямі і до низу, в напрямі від печінки. Цей маневр забезпечував найбільшу дистанцію між міхурною і загальною жовчною протокою, забезпечуючи найкращу ідентифікацію обох структур. Дисекцію тканин ми починали високо від шийки жовчного міхура і переходили в латеральному та медіальному напрямі. При виділенні дотримувалися ближче до стінки жовчного міхура для кращого визначення анатомічних структур. Лімфатичний вузол розташований на міхурної протоці був міткою для початку дисекції. Міхурна протока повинна була бути першою трубчастою структурою знайденою при дисекції в трикутнику Кало, у тих випадках коли дисекція виконується з латеральної частини в медіальному напрямі. При наявності гострого запалення, необхідним було, щоб зона переходу жовчного міхура в міхурну протоку була виділена і оглянута з усіх сторін. Цей маневр дозволяв чітко візуалізувати шийку жовчного міхура, а також місце де він звужується і переходить в міхурну протоку. При цьому ми використали методику візуалізації цієї області одночасно двома лапароскопами з двох перпендикулярних точок, отримуючи при цьому трьохмірне уявлення про об'єкт, що виділяється. ("Спосіб отримання трьохмірного зображення об'єктів при лапароскопічих втручаннях" посвідчення на раціоналізаторську пропозицію видане Одеським БРІЗом 10/12/98 N 2879).

У наших дослідженнях частота ускладнень у оперованих в ранні терміни від початку захворювання, до чотирьох діб, становила 0,71 %, а в пізні , через чотири доби і більше - 4,5 %. Ми встановили що значним фактором ризику пошкодження жовчних проток є запальні зміни в області трикутника Кало і гепатодуоденальній зв'язці. Другим найбільш важливим фактором ризику пошкодження протокової системи є технічні особливості виконання лапароскопічної операції, а також варіанти тракції за жовчний міхур. При традиційних, добре відпрацьованих прийомах і варіантах візуалізації, під час рутинних операцій у хворих на хронічний калькульозний холецистит, частота пошкодження жовчної протокової системи складає від 1 % до 1,8 %, і не має тенденції до зниження. Потрібно вважати, і це доведено в наших дослідженнях, що використання зазначених прийомів при оперативному лікуванні гострого калькульозного холециститу призводить до зростання відсотка пошкоджень жовчних шляхів. Змінюючи технічні прийоми виконання лапароскопічної холецистектомії можна сподіватись значного зниження їх кількості.

Найбільш частою причиною конверсій при виконанні лапароскопічої холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, за даними наших досліджень, з'явилось наявність щільних інфільтратів в області шийки жовчного міхура і трикутника Кало (2,4 %). Ми не переходили до конверсії у хворих оперованих в перші 4 доби від початку захворювання, оскільки не спостерігали значної інфільтрації в області трикутника Кало і гепатодуоденальної зв'язки. Відсутність щільної запальної інфільтраціі в цій зоні, дозволило відділити міхурну протоку і міхурну артерію лапароскопічним методом.

Таким чином наші дослідження підтвердили тезу про те, що фактор тривалості захворювання має суттєву роль для успішного виконання холецистектомії. Тривалість перебування хворого в стаціонарі також залежить від цього фактору. Так за нашим даними з 281 хворих на гострий калькульозний холецистит, що поступили в клініку протягом перших чотирьох діб від початку захворювання, 262 (93,2 %) були виписані на 3-ю добу після операції, а з 141 хворого що поступили через чотири доби від початку захворювання 98 (69,5 %) були виписані на 4-у добу, або ще пізніше.

Подібна закономірність спостерігається і стосовно частоти конверсії під час лапароскопічної холецистектомії. За нашими даними у хворих оперованих протягом перших чотирьох діб, від початку захворювання, конверсій не було, а в групі хворих оперованих через чотири доби, частота конверсій становила 5,7 %.

Найбільша кількість післяопераційних ускладнень доводиться на випадки, коли хворі поступили в пізні терміни від початку захворювання, від 4 діб і більш. Підтікання жовчі по дренажах у 3 випадках (0,71 %), абсцеси черевної порожнини у 6 випадках (1,42 %), нагоєння післяопераційних ран у 7 випадках (1,65%). Пошкодження жовчовивідної протокової системи було в трьох випадках (0,71 %). В двох випадках лапаротомія з приводу крайового пошкодження 1/3 загальної печінкової протоки була зроблена відразу після його поранення. У даних випадках оголення жовчних проток відбувалося в умовах щільного інфільтрату і набряку тканин у хворих з гангренозною формою гострого калькульозного холециститу. В обох випадках була виконана лапаротомія, та зроблено зовнішнє дренування загальної жовчної протоки Т-подібним латексним дренажем за Кером. Післяопераційний період був без ускладнень, дренажі із загальної жовчної протоки виймали після контрольної холангіографії, через місяць після операції. Хворі були виписані в задовільному стані, і оглянуті протягом 12 місяців.

У одному випадку (0,2 %) пошкодження загальної жовчної протоки не було помічене під час операції. Причиною була наявність значного запального інфільтрату в області шийки жовчного міхура і гепатодуоденальній зв'язці, який сформувався у хворого на шосту добу від початку захворювання. Міхурна протока, в цьому випадку, була дуже короткою, розташована паралельно загальної жовчної протоки. При відділенні жовчного міхура від воріт печінки загальна жовчна протока була прийнята за міхурну протоку. Вона була кліпована та перерізана. Поранення загальної жовчної протоки було виявлено на другу добу після операції. Хворий був оперований, була зроблена лапаротомія та гепатікоєюностомія. Протягом 12 місяців після операції стан хворого був задовільний.

Враховуючи те, що процес лапароскопічної холецистектомії відбувається в атмосфері що складається в основному з вуглекислого газу, нами було зроблено припущення, що однією з основних причин гнійно-запальних ускладнень є представники анаеробної флори. Нами був запропонований метод профілактики цих ускладнень. На заключному етапі операції в момент дренування черевної порожнини ми вводили в черевну порожнину приблизно 200 - 300 зволоженого кисню, який змінював характер середовища з анаеробного на аеробний. (Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію No 2314 “Спосіб профілактики інфекційних ускладнень після лапароскопічної холецистектомії", видане Одеським БРІЗом управління охорони здоров'я 15.09.94.). Ми зробили припущення що зміна характеру середовища поведе за собою зміну в спектрі інфекційних агентів запального процесу в черевній порожнині, і виникнуть умови що будуть гальмувати зростання анаеробної флори.

196 (46,5 %) хворих склали першу групу у яких ми вводили в черевну порожнину кисень на заключному етапі, і 226 (53,6 %) хворих склали другу групу, яким кисень не вводився. Були отримані результати, які підтвердили нашу гіпотезу: в першій групі хворих кількість гнійно-запальних ускладнень була 2,5 %, у другій 3,98 %.

При порівнянні результатів отриманих після виконання лапароскопічної холецистектомії з результатами які були одержані після виконання відкритої холецистектомії, у хворих на гострий холецистит, ми виявили однакові закономірності. Чим раніше оперується хворий на гострий холецистит, тим менше кількість ускладнень.

Ми очікували що найбільша кількість інтраопераційних і післяопераційних ускладнень у хворих після відкритої холецистектомії доводиться на ті випадки, коли хворі поступили в пізні терміни від початку захворювання, від 4 діб і більш. Пошкодження загальної жовчної протоки у 2 (0,44 %) випадках, кровотеча у 4 (0,88 %) випадках, підтікання жовчі по дренажах у 2 випадках (0,44 %), абсцеси черевної порожнини у 7 випадках (1,55 %), нагоєння післяопераційних ран у 18 випадках (4%), евентрація у 1 (0,22 %) випадку.

За даними нашого дослідження ми виявили що час реабілітації хворих на гострий холецистит і термін тимчасової непрацездатності значно коротше в групі хворих що оперувалися лапароскопічним методом. Термін перебування в стаціонарі після лапароскопічної операції становив 3,7±1,5 діб, після відкритої холецистектомії 8,5±2,3 діб (р<0,05). Термін тимчасової непрацездатності пацієнтів по лікарняному листу після лапароскопічної холецистектомії склав 14,6±3,4 діб, після відкритої холецистектомії 26,7± 5,2 діб (р<0,05).

Із 196 хворих, у 18 (9,2 %) інтраопераційна холангіографія виконувалась в випадках складній анатомічній орієнтації, в зв'язку з наявністю щільного, запального інфільтрату в ділянці трикутника Кало. У цих хворих через запальних змін важко було відділити перехід шийки жовчного міхура в міхурну протоку, тому інтраопераціона холангіографія проводилася пункційним методом. Жовчний міхур пунктували під контролем лапароскопу товстою голкою, евакуйовували гнійну жовч, потім вводили в просвіт жовчного міхура 20-30 мл контрастної речовини, після чого виконували прицільну рентгенографію.

Контрастне зображення жовчного міхура і жовчних проток вдалося отримати у 13 пацієнтів. Це певною мірою допомогло розібратися в анатомічних взаємовідносинах жовчних проток і шийки жовчного міхура, а також допомогло уникнути травмування жовчних проток під час відділення міхурної протоки в трикутнику Кало. У 5 хворих міхурна протока була блокована дрібними конкрементами, тому отримати контрастне зображення жовчних шляхів не вдалося.

У 178 пацієнтів інтраопераційна холангіографія виконувалась через тонкий катетер діаметром до 2-3 мм введений через міхурну протоку.

Спочатку інтраопераційну холангіографію виконували у всіх випадках, коли були підозри на наявність жовчної гіпертензії і конкрементів в гепатікохоледосі. Дані вимірювання діаметру гепатікохоледоху були показанням для проведення інтраопераційної холангіографії. При розширенні гепатікохоледоху понад 8 мм вважали за необхідним проводити інтраопераційну холангіографію.

Аналіз перших 108 інтраопераціоних холангіографій показав наступне: по-перше, ми виявили, що вимірювання діаметра гепатікохоледоху під час лапароскопічної операції може давати вельми значні погрішності. Так, з 69 хворих, у яких за даними вимірювання ширина гепатікохоледоху була більше за 8 мм, у 53 по даним інтраопераційної холангіографії діаметр гепатікохоледоху був менше за 8 мм. Така невідповідність пояснюється, як недосконалістю методики вимірювання діаметра гепатікохоледоху під час лапароскопічної операції, так і запальною інфільтраціею тканин, що приводить до потовщення його стінки.

При виконанні перших 108 інтраопераційних холангіографій під час проведення лапароскопічної холецистектомії конкременти в гепатікохоледосі були виявлені у 9 випадках.

Виявилося, що у 55 хворих з блокованим жовчним міхуром, при наявності в шийці жовчного міхура конкремента діаметром 6-10 мм, ні в одному випадку не був виявлений холедохолітіаз. Міхурна протока у всіх цих хворих була досить вузькою і не перевищувала 4 мм в діаметрі.

У 28 випадках жовчний міхур не був блокований, міхурна протока не була розширена, діаметр її не перевищував 4 мм, у 15 хворих з цієї групи в жовчному міхурі був єдиний великий камінь діаметром більше за 10 мм. Ні в одному випадку з цієї групи хворих не було виявлено холедохолітіазу.

У 11 хворих міхурна протока мала діаметр від 4 до 6 мм, діаметр гепатікохоледоху по даним лапароскопічних досліджень був більше за 10 мм, в жовчному міхурі були великі і дрібні конкременти. З цієї групи хворих холедохолітіаз був виявлений у 3.

У 14 пацієнтів жовчний міхур містив безліч дрібних конкрементів діаметром від 3 до 6 мм. Міхурна протока у 8 із 14 хворих була розширена понад 5 мм. Діаметр гепатікохоледоху у 4 хворих був 8 мм, у 5 хворих - 10 мм, у 5 хворих - понад 10 мм., з цієї групи хворих конкременти в гепатікохоледоху були виявлені у 6 пацієнтів.

Таким чином, аналіз даних отриманих при виконанні інтраопераційної холангіографії показав, що найбільш вірогідним для наявності холедохолітіазу є наступні ознаки:

1. Наявність дрібних конкрементів в жовчному міхурі;

2. Розширення міхурної протоки більш 4- 5 мм;

3. Розширення діаметра гепатікохоледоху більше за 10 мм;

При виконанні подальших 136 лапароскопічних холецистектомій ми виконували інтраопераційну холангіографію у 40 випадках по показанням:

1. Після раніше перенесеної папілотомії у 5 хворих, з метою контролю за станом загальної жовчної протоки;

2. Виявлене при ЛХ розширення діаметра загального жовчної протоки більше за 9-10 мм у 16 випадках;

3. Наявність дрібних конкрементів в просвіті жовчного міхура при збільшенні діаметра міхурної протоки понад 5 мм, у 15 випадках;

4. З цілю з'ясування чітких анатомічних орієнтирів під час операції, у 4 випадках;

Наявність конкрементів в жовчних шляхах при виконанні селективної інтраопераційної холангіографії під час лапароскопічної холецистектомії була виявлена у 12 випадках, що склало 8,8 %. У цих випадках було виявлено поєднання наявності дрібних конкрементів в просвіті жовчного міхура, збільшення діаметра гепатікохоледоху більше за 9 мм, збільшення діаметра міхурної протоки понад 5 мм. У 6 випадках в гепатікохоледоху були виявлені множинні конкременти, у 6 випадках одиничні. У випадках з множинними конкрементами їх діаметр не перевищував 4-5 мм, (на холангіограме вони візуалізувалися як множинні крапкові включення на фоні розширеного загального жовчного протоку). У 2 випадках діаметр конкрементів в гепатікохоледоху був від 5 до 9 мм. У 2 випадках діаметр конкрементів становив 10-12 мм.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукової задачі що виявляється в розробці нового методу хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит лапароскопічним методом, її взаємозв'язку з питаннями котрі стосуються показань, термінів виконання лапароскопічного втручання, а також вибору його способу і об'єму, в залежності від форми гострого калькульозного холециститу, тривалості захворювання, прогнозування щодо виявлення запального процесу, його розповсюдження в черевній порожнині, ступеня втягнення до процесу оточуючих органів і тканин, яка вирішена в процесі дослідження розробленого оптимального алгоритму хірургічного лікування цих хворих, призначеного для підвищення ефективності їх лікування з використанням лапароскопічної холецистектомії:

1. До пошкодження жовчних проток під час виконання лапароскопічної холецистектомії доводять технічні особливості виконання операції, зокрема особливі варіанти тракції за жовчний міхур, та особливості візуалізації на екрані операційного поля.

2. Ризик пошкодження жовчних проток зростає при застосуванні широко поширеної методики виконання лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого калькульозного холециститу.

3. Дотримання опрацьованого комплексу технічних прийомів виконання лапароскопічної холецистектомії, в умовах гострого калькульозного холециститу, є ефективним засобом профілактики пошкодження жовчних проток і веде до зниження кількості ускладнень в 2 рази.

4. Отримання об'ємного уявлення про топографічні співвідношення анатомічних структур під час візуалізації місця злиття жовчного міхура і міхурної протоки і місця злиття міхурної протоки і загальної жовчної протоки, яка зроблена з двох різних, перпендикулярних один одному точок зору, одночасно на двох відеосистемах, сприяє профілактики пошкодження жовчних проток.

5. Холангіографія в умовах гострого калькульозного холециститу, при виконанні лапароскопічної холецистектомії, не є обов'язковою у всіх хворих. Показанням до виконання інтраопераційної холангіографії є виявлені ознаки холедохолітіазу: наявність дрібних конкрементів в жовчному міхурі, менше за 6 мм; розширення міхурної протоки більше за 7 мм, і розширення діаметра гепатікохоледоху більше за 10 мм, або труднощі у виконанні операції при наявності аномалій або варіантів розташування жовчних проток.

6. Зміна характеру середовища в черевній порожнині з анаеробного на аеробний на заключному етапі лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий калькульозний холецистит, при введенні в черевну порожнину приблизно 200 - 300 зволоженого кисню, є ефективним засобом профілактики гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді і призводить до зниження їх частоти в 1,8 - 2 рази.

7. При виконанні лапароскопічного втручання у хворих з наявністю щільного запального інфільтрату в ділянці гепатодуоденальної зв'язки і трикутника Кало, що не дозволяє диференціювати судинні і протокові структури, а так само у хворих на гострий гангренозний холецистит, з деструктивними та некротичними процесами в області шийки жовчного міхура і трикутника Кало, доцільно перейти до відкритої операції, що дозволяє уникнути небезпеки пошкодження жовчних проток і судин гепатодуоденальної зв'язки.

8. При правильно обраному показанні і технічно адекватному виконанні, лапароскопічна холецистектомія у хворих на гострий калькульозний холецистит є більш ефективним втручанням в порівнянні з традиційною, відкритої холецистектомією, оскільки дозволяє значно скоротити термін перебування хворих в стаціонарі, термін трудової і соціальної реабілітації, і значно поліпшує косметичні результати після перенесеної операції в порівнянні з лапаротомією. При цьому тривалість лапароскопічної операції в 1,5-2 рази менша, ніж при лапаротомії, і термін прибування в стаціонарі в 2-2,5 рази коротший, ніж після лапаротомії.

Практичні рекомендації.

1. Для підвищення ефективності лікування хворих на гострий калькульозний холецистит рекомендується використати лапароскопічну холецистектомію.

2. Лапароскопічну холецистектомію у хворих на гострий калькульозний холецистит можна порадити виконувати в ранні терміни від початку захворювання.

3. Не рекомендується виконувати лапароскопічну холецистектомію у хворих на гострий калькульозний холецистит у випадках наявності: механічної жовтяниці (білірубінемія понад 20 мкмоль/л); збільшення по даним ультразвукового дослідження діаметра гепатікохоледоху більше ніж 12 мм; явищ гнійного холангіту; дифузного або розлитого перитоніту; інфільтрату в області жовчного міхура, що діагностується до операції.

4. При виконанні лапароскопічної холецистектомії, в умовах гострого калькульозного холециститу, рекомендується дотримуватися розробленого комплексу технічних прийомів з метою профілактики пошкодження жовчних проток.

5. У хворих на гострий калькульозний холецистит під час виконання лапароскопічної холецистектомії з метою ідентифікації анатомічних структур в ділянці трикутника Кало і гепатодуоденальної зв'язки та отримання об'ємного уявлення про їх топографічні співвідношення, рекомендується використовувати два лапароскопа, для огляду даної зони з двох перпендикулярних один одному точок зору, одночасно на двох відеосистемах.

6. Інтраопераційону холангіографію, при виконанні лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого калькульозного холециститу, рекомендується виконувати у пацієнтів з раніше виявленими ознаками холедохолітіазу, і в технічно складних випадках при наявності аномалій або варіантів розташування жовчних шляхів.

7. Переходити до лапаротомії, при виконанні лапароскопічної холецистектомії, рекомендується у випадках наявності щільного запального інфільтрату в ділянці гепатодуоденальної зв'язки і трикутника Кало, що не дозволяє диференціювати судинні і протокові структури, а так само у хворих на гострий гангренозний холецистит, з деструктивними і некротичними процесами в ділянці шийки жовчного міхура і трикутника Кало.

8. На заключному етапі лапароскопічної холецистектомії, з метою профілактики післяопераційних, гнійно-запальних ускладнень у хворих на гострий калькульозний холецистит, рекомендується вводити в черевну порожнину 200-300 мл зволоженого кисню.

лапароскопічній калькульозний холецистит холангіографія

Література

1. Ільяшенко В.В. Технічні особливості виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому калькульозному холециститі // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 3. - С.22-25.

2. Возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В., Пушпендра Шарма, Фомичев А.А. // Клінічна хірургія. - 1995. - № 4.- С.7-9.

3. Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии / Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В., Грубник Ю.В.,Пушпендра Шарма, Четвериков С.Г.// Клінічна хірургія. - 1999. - № 7. - С. 38-40.

4. Ендоскопічні втручання у хворих на холедохолітіаз / Грубнік В.В., Пушпендра Шарма, Ільяшенко В.В.// Шпитальна хірургія.- 1998. - №3. - С. 63-64.

5. Лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом / Грубнік В.В., Пушпендра Шарма, Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Vol. 3, № 3. - С. 47.

6. Laparoscopic management of ductal stone disease / Grubnik V.V., Sharma P., Gerasimov D.V., Ilyashenko V.V. // School of Fundamental Medicine Journal. -1999. - P. 46-48.

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В., Пушпендра Шарма // Вестник хирургии им И.И.Грекова. - 1996. - Том 155, № 3. - С. 28-30.

8. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите / Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко Ю.А., Герасимов Д.В., Пушпендра Ш.// Хирургия. - 1998. - № 3. - С. 7-9.

Размещено на Allbest.ru