Патогенетичне лікування хворих на хронічні синуїти з використанням фізичних факторів

Таким чином, проведене детальне обстеження хворих на хронічні ексудативні синуїти, що підлягали внутрішньосинусовому кріозрошенню, внутрішньопазуховій лазеротерапії та ультрафіолетовому опромінюванню крові, а також їх сполучення показало, що використані немедикаментозні методи лікування досить ефективні. Про це свідчить виражена позитивна динаміка мікробного пейзажу патологічного осередку та риноцитограм зі слизової оболонки запаленої пазухи, а також інших вивчених лабораторних тестів. Порівняльна оцінка методів показала найкращий ефект при місцевому використанні холоду у сполученні з ультрафіолетовим опромінюванням крові, дещо менш виражений результат виявлено після застосування лазеротерапії з попереднім УФОК, а ефективність ізольованих немедикаментозних методів склала 60±11% - 64±10%. Це дає право рекомендувати вивчені сполучені методи лікування для активного впровадження до практичної охорони здоров'я.

198 хворим з продуктивними формами хронічних поліпозних синуїтів лікування проводилось за допомогою ізольованих та сполучених фізичних методів впливу. З них 46 пацієнтам застосовувався локальний кріовплив на дублікатуру слизової оболонки верхньощелепної пазухи, внутрішньопорожнинне лазерне опромінювання синуса здійснено 50 особам, а квантова інсоляція крові - 42 хворим. Сполучені методи проведені 60 хворим. З них ЗО підлягали локальному кріовпливу з попередньою ультрафіолетовою обробкою крові та ще ЗО одержали лазерне опромінювання ураженої пазухи у комбінації з квантовою інсоляцією крові. Зазначені лікувальні посібники виконувались на 3-4 день після поліпотомії носа.

Передумовою використання наднизьких температур в осіб з поліпозом носа в післяопераційному періоді стали роботи А.О. Сквирської (1983); В.Х. Філатова (1989), що вказують на гарні клінічні результати при цьому методі лікування, що обумовлено позитивною перебудовою місцевого і меншою мірою системного імунітету, що призводить до збільшення періоду ремісії у порівнянні з традиційним лікуванням. Однак виявлена внутрішньопазухова гіпертензія зберігається на тривалий період часу, бо природне сполучення верхньощелепного синуса залишається блокованим. Це було підставою для не просто деструкції поліпів при поліпозних синуїтах, що залишились після операції, а й цілеспрямованої кріонекротизації поліпозно зміненої слизової оболонки в ділянці природного сполучення, що нівелює внутрішньопазухову гіпертензію, яка підтримує патологічний процес. Холодове лікування здійснювалось кріоапаратом КМ-22 (А.С. N1127581), конструкція якого дозволяє підводити його робочу частину до найбільш вузьких відділів середнього носового ходу (діаметр кріозонду - 2 мм, довжина - 170 мм) при порівняно високій холодопродуктивності (-160°С при штатному режимі) (рис. 3). Заповнений кріоаплікатор у теплому стані вводився до середнього носового ходу та щільно притискувався до ділянки природного співустя синуса. Після його ввімкнення кріовплив здійснювався двічі з експозицією 40-60 с. Зазначену лікувальну маніпуляцію хворі переносили легко, ускладнень не спостерігалось. Уже через 2-3 дні тиск у пазусі ставав атмосферним, що контролювалося пункцією, яку проводили голкою з манометром. Це сприяло суттєвому скороченню післяопераційного періоду до 3-4 днів. При цьому нормалізувались характеристики слизової оболонки порожнини носа з відновленням її функцій та хворі виписувались зі стаціонару.

Для проведення внутрішньопазухової лазеротерапії застосовувався апарат фізіотерапевтичний лазерний з моноволокном, що розсіює пучок світла у вигляді напівсфери, в імпульсному режимі роботи. Моноволокно уводилось до ділянки середнього носового ходу та запалена слизова оболонка опромінювалась 3-4 хв при щільності лазерного випромінювання на виході світловоду 10-12 мВт/см2. На курс лікування було потрібно 4-5 сеансів. Подібні маніпуляції, що проводились у післяопераційному періоді, не викликали ускладнень або негативних реакцій. Уже 2-3 сеанси забезпечували помітне зменшення реактивних явищ у порожнині носа з поліпшенням його функцій. До 5 сеансу у переважної більшості було констатовано клінічне одужання.

Курс ультрафіолетового опромінювання крові здійснювався апаратом власної конструкції через 1 день. Опромінювалось 20,0-25,0 мл венозної крові протягом 2-3 хв, а потім кров поверталась до вени пацієнта за той же проміжок часу. Курс лікування включав 4-6 сеансів, кількість яких залежала від вираженості патологічного процесу та ефективності терапії, що проводилась. При використанні УФОК репаративні процеси в порожнині носа наступали швидше й були більш яскраво виражені у порівнянні з ізольованою поліпотомією носа.

При лабораторному обстеженні 198 хворих на хронічні поліпозні риносинуїти встановлено, що у 46 осіб, яким поряд з поліпотомією носа проводилась регіонарна кріонекротизація в ділянці infundibilum, швидко відбувалась нормалізація внутрішньосинусового тиску, у той час, як у решти 92 осіб, що отримали курс лазеротерапії та ультрафіолетового опромінювання крові, так і не зникла виявлена у гайморовій пазусі до початку лікування внутрішньосинусова гіпертензія.

При дослідженні кислотної резистентності еритроцитів у ході лікування було встановлено, що значний зсув моди статистичного розподілу до 7,1-7,4 хв на еритрограмі зникав після низькотемпературного впливу у 82±4% пацієнтів і в 85±6% осіб після квантової інсоляції крові до кінця курсу лікування. У решти максимум еритрограми в межах норми було виявлено через 2 місяці після завершення лікування. Ці дані підтверджені співвідношенням груп стійкості еритроцитів при лікуванні немедикаментозними методами. Отримані результати свідчать про те, що методи лікування, які використовуються, мають позитивний вплив на патологічний осередок, однак найкращий ефект було виявлено при використанні холоду та квантової інсоляції крові.

При проведенні цитологічного дослідження мазків-відбитків зі слизової оболонки уражених пазух хворих на хронічні поліпозні риносинуїти до і в різні строки після використання ізольованих фізичних дій спостерігались сприятливі зміни всіх параметрів, що вивчались. Так, при місцевій лазеротерапії найкращими були зрушення в бік норми для сегментоядерних нейтрофілів (з 8,5±1,9 до 8,1±0,9), циліндричних епітеліоцитів (з 17,2±0,6 до 86,2±1,3), лімфоцитів (з 0,23±0,03 до 0,40±0,04). Після низькотемпературного впливу найбільш сприятлива динаміка була виявлена по зниженню числа дегенеративного епітелію (з 9,2±0,8 до 3,0±0,3), кількості еозинофілів (з 11,51±0,09 до 2,43±0,02) та моноцитів (з 0,48±0,02 до 0,23±0,02). При використанні екстракорпорального ультрафіолетового опромінювання крові зміни в цитограмах із патологічного осередку мають менш активну динаміку. Отримані результати свідчать про те, що методи лікування, які використовуються, мають позитивний вплив на патологічний осередок, однак вибірковість дії фізичних факторів, що використовуються, на вивчені тести диктує необхідність їх модифікації.

Що стосується зрушень мікробного обсіменіння слизової оболонки патологічного осередку при лікуванні фізичними методами, що використовуються самостійно, то виявлено, що в ході лікування в мазках значно зросла частина сапрофітних мікроорганізмів і зменшилась кількість патогенних, зокрема, золотистого стафілокока, стрептококів, їх співвідношення до лікування було 1:3; 1:2, а після його завершення 1:1,3; 1:1,5. Однак через 2 місяці після лікування ці зміни знову нівелювались за рахунок приросту висіювання золотистого стафілокока та гемолітичного стрептокока. Крім того, при обстеженні в ці строки збільшилась кількість Г+анаеробів. Такі результати мікробіологічного дослідження показали, що ізольовані фізичні фактори викликають позитивні зрушення в мікробному пейзажі, які, однак, виражені незначно та на короткий проміжок часу.

У мікроелементному складі сироватки крові хворих, що підлягали кріовпливу, спостерігалася нормалізація вмісту цинку (з 23,5±0,3 до 24,9±0,3, р<0,05), міді (з 21,2±0,7 до 21,0±0,8, р>0,05), кальцію (з 2,27+0,15 до 2,37±0,07, р>0,05), хоча в деяких випадках відмінності і не були достовірними. Після використання лазеротерапії було зниження концентрації калію (з 4,8±0,2 до 4,3±0,3, р>0, 05), натрію (з 137,2±1,4 до 130,1±1,0, р<0,05), цинку (з 23,8±0,3 до 21,9±0,3, р<0,05), магнію (з 1,19±0,03 до 0,94±0,02, р<0,05) та міді (з 19,9±0,8 до 18,6±0,6 р>0,05). Однак уже через 2 місяці зазначені зрушення мали значний регрес, накопичувались негативні тенденції у співвідношенні мікроелементів крові, що свідчить про короткочасність позитивного ефекту лазеротерапії. Найбільш виражений та тривалий вплив на макро- та мікроелементний склад крові було виявлено при ультрафіолетовому її опромінюванні. Цей фактор діяв нормалізуюче на рівні кальцію, магнію, цинку, заліза, міді. Причому, якщо концентрація міді, заліза та магнію достовірно знижувалась у порівнянні з початковими цифрами, то кальцій та цинк достовірно підвищувались і досягали фізіологічних цифр, а в багатьох випадках спостерігалось і благотворне підвищення цих показників.

Використання немедикаментозних методів лікування справляє благотворну цілеспрямовану дію на деформований клітинний та гуморальний імунітет. Установлено, що після місцевих лікувальних впливів (кріонекротизація та лазер) відбувається достовірне підвищення кількості лімфоцитів (до лікування З,12+0,13, після нього 5,20±0,31, р<0,05 і 3,00±0,12 - 3,35±0,17, р<0,05 відповідно). При розгляді лімфоцитарних фракцій в післяопераційному періоді виявлено нівелювання їх дисбалансу. Однак найбільш виражений імуномодулюючий ефект одержано при використанні ультрафіолетового опромінювання крові. Установлено, що цей фізичний фактор значно підвищує процентний вміст Т- і В-фракцій лімфоцитів та наближає їх кількість до фізіологічної норми (Т-: з 56,8±1,5 до 74,6±3,3, р<0,05; В-: з 7,82±0,53 до 8,56±0,59, р<0,05). При цьому 0-лімфоцитів стає достовірно менше (до лікування 36,2±2,7, після нього 16,8±1,6, р<0,05). Субпопуляційний склад Т-лімфоцитів не зазнав статистично значних змін ані після завершення лікування, ані через 2 місяці після нього. Вивчення динаміки вмісту імуноглобулінів у крові показало, що IgA, ІgG практично залишилися на попередньому рівні, а кількість IgM значно зменшилась (до лікування 0,88±0,07 мкмоль/л, після нього 0,46±0,03 мкмоль/л, р<0,05).

При вивченні фагоцитарних реакцій нейтрофілів крові встановлено, що методи лікування, які використовуються, поліпшили практично всі вивчені тести. Однак найбільш виражені позитивні зрушення одержано після ультрафіолетового опромінювання крові. При цьому відбувалося достовірне збільшення абсолютного та процентного числа фагоцитуючих нейтрофілів, зростав фагоцитарний індекс, бактерицидна ємкість крові, показник завершеності фагоцитозу (р<0,05). У 1,5-2 рази збільшилась бактерицидна активність нейтрофілів (р<0,05). При використанні ж холоду та лазеротерапії вказані позитивні зрушення носили лише характер тенденцій.

Клінічні результати лікування хворих на хронічні поліпозні риносинуїти ізольованими фізичними факторами, вивченими в катамнезі, показали, що найкраща ефективність одержана при проведенні у післяопераційному періоді ендоназального кріовпливу, хоча й відмінності з іншими методами лікування статистично не достовірні. Так, відразу ж після проведення холодового способу санації навколоносових пазух позитивних результатів було 74±7% з поступовим зниженням їх кількості до 61±8%. Відповідно відбувалося зростання кількості осіб з 26±7% відразу після завершення лікування до 39±8% через 5 років після нього, у яких лікування було неефективним. Динаміка клінічних результатів корелювала зі змінами вивчених мікробіологічних, біохімічних, біофізичних, імунологічних показників, які мали тенденцію з перебігом часу до деякої зміни порівняно із здоровими особами.

Ендоназальна лазеротерапія дала практично такі ж клінічні результати, як і холодовий метод лікування. Кількість позитивних результатів коливалась у межах 72±6%-71±8%. Відповідно до цього кількість протилежних результатів була у межах 28±6% - 29±8%. Проведення ультрафіолетового опромінювання крові у післяопераційний період призвело до трохи гірших клінічних результатів: лише у 71±7% одразу після курсу лікування був позитивний результат. У віддаленому періоді (1 рік та 5 років) цей показник зменшився до 67±8%. Такій динаміці клінічних результатів відповідали й зміни вивчених лабораторних показників, які мали незначну тенденцію до поліпшення, а іноді носили хвилеподібний характер.

Таким чином, проведення лікування ізольованими фізичними факторами у післяопераційному періоді хворих на хронічні поліпозні риносинуїти не викликає ускладнень, не потребує апаратури, що дорого коштує. Проведені лабораторні дослідження показали виражений безпосередній позитивний ефект, що сполучалось з поліпшенням клінічної картини захворювання. Однак з часом у частини хворих (29-30%) були виявлені рецидиви захворювання, що корелювало з погіршенням у них вивчених тестів. Це диктує необхідність вивчення та апробації нових сполучених фізичних факторів, які б раціонально доповнювали та потенціювали дії один одного.

Для підвишення ефективності лікування хворих з поліпозом носа нами запропоновано використання сполучених фізичних факторів. При цьому вони повинні нівелювати виявлені недоліки і діяти цілеспрямовано на патогенетичні ланки патологічного процесу. У зв'язку з цим, є доцільним визначити можливості застосування та розробити методики сполученого впливу ультрафіолетового опромінювання крові і локального холодового методу, а також квантової інсоляції крові і внутрішньопорожнинної лазеротерапії хворих на хронічні поліпозні риносинуїти у післяопераційний період з метою поліпшення безпосередніх результатів лікування та попередження рецидивів захворювання в катамнезі. Способи лікування хронічних поліпозних риносинуїтів, що запропоновані, полягають в проведенні поліпотомії носа, а через 2-3 дні після стихання реактивних процесів у порожнині носа здійснювалась процедура екстракорпорального ультрафіолетового опромінювання 20,0-25,0 мл венозної крові в апараті власної конструкції протягом 4 хв. Через 15-20 хв, у міру насичення крові киснем, у середньому носовому ході з обох боків проводився локальний кріовплив з експозицією 1-1,5 хв двічі аплікатором кріогенним оториноларингологічним КМ-22 або локальне внутрішньопорожнинне лазерне опромінювання протягом 3,5-4 хв. Сеанси УФОК та лазерної терапії проводились 4-5 разів на курс лікування через 1 день.

Для визначення впливу сполучених немедикаментозних методів на динаміку місцевих та системних патофізіологічних процесів організму й ефективності лікування було обстежено 60 хворих на хронічні поліпозні риносинуїти. З них 30 осіб у післяопераційному періоді підлягали екстракорпоральному опромінюванню крові в комплексі з місцевим використанням низьких температур і ще 30 пацієнтів отримали курс УФОК та ендоназальну лазеротерапію.

У першій групі у всіх 30 хворих відбулась нормалізація внутрішньосинусової гіпертензії за рахунок некротизації медіальної стінки ураженої пазухи за допомогою локального кріовпливу. У решти, які отримали лазеротерапію в комплексі з ультрафіолетовою інсоляцією крові, нормалізації внутрішньопазухового тиску не виявлено, що встановлено за допомогою контрольної пункції голкою з манометром.

При вивченні динаміки кислотної резистентності еритроцитів, яка використовувалась для візуалізації перебігу патологічного процесу під впливом комбінованих протирецидивних методів лікування, встановлено, що мода статистичного розподілу, що була зміщена до початку лікування до 7,1-7,4 хв після низькотемпературного впливу у сполученні з УФОК повернулась до свого нормального положення вже через 3-4 сеанси. При використанні світлового методу нормалізація цього тесту відбувалась через 5-6 сеансів.

У результаті проведеного цитологічного дослідження патологічного осередку видно, що при використанні обох методів лікування кількість відмерлих сегментоядерних нейтрофілів, дегенеративного епітелію, еозинофілів, первісно висока, достовірно знизилась, а число циліндричних епітеліоцитів та лімфоцитів, навпаки, достовірно підвищилось. Причому, загальна маса лімфоцитів навіть перевищила контрольний рівень при використанні УФОК в комплексі з холодовим впливом (0,70±0,07, норма 0,60±0,04, р>0,05). Лише рівень моноцитів залишився попереднім.

При вивченні мікробіологічного пейзажу уражених пазух та його динаміки під впливом фізичних факторів виявлено, що до початку лікування патогенна флора (67±9% обстежених), яка переважає, суттєво зменшилась. Відразу після закінчення лікування їх частина зменшилась до 57±9%, а через 2 місяці вона висівалась у 43±9% пацієнтів. Така позитивна тенденція однаково часто мала місце й при лазеротерапії, і при кріодії у сполученні з УФОК. У структурі патогенних мікроорганізмів домінуюче положення належить золотистому стафілококу. Після завершення лікування значно збільшилась кількість сапрофітів, їх співвідношення з патогенними мікроорганізмами до лікування було 1:1,5; після завершення лікування - 1:1, а через 2 місяці після нього 1,3:1. Крім того, в післяопераційному періоді значно зменшилось висівання анаеробів, що особливо було виражено при низькотемпературному методі лікування (до лікування 27±8%, після нього 20±7%). Більш виражений бактерицидний ефект холодового фактора й УФОК на анаеробну мікрофлору, у порівнянні із світловими факторами, може пояснюватися створенням аеруючих умов ураженої пазухи при локальному кривовпливі.

Для оцінки впливу немедикаментозних методів, що вивчаються, на організм пацієнтів з поліпозом носа була вивчена динаміка морфологічного складу гемограм. Установлено, що низькотемпературне лікування в комбінації з УФОК значно знижує швидкість осідання еритроцитів, кількість еозинофілів, що є показником загальної алергізації організму. Крім того, відбувається достовірне підвищення лейкоцитарного індексу (до лікування 0,51±0,03, після нього 0,88±0,09 р<0,05), що свідчить про зникнення патологічного процесу в організмі. Аналогічні позитивні зміни виявлені й при використанні світлових способів протирецидивного лікування. Однак слід відзначити, що при цьому комбінованому методі санації навколоносових пазух відбувається достовірне підвищення в крові кількості еозинофілів (до лікування 3,9±0,6, після нього 6,0±0,5, р<0,05).

Зазначені методи лікування помітно впливають на макро- і мікроелементний склад крові. Це виявилося в достовірному зниженні натрію в обох клінічних групах (до лікування 141,1±1,4, після лікування холодом 132,0±1,1, а після використання лазера 133,0,±1,0, р<0,05). Холодове лікування в комбінації з УФОК викликає підйом кальцію (до лікування 2,25±0,08, після нього 2,29±0,06, р>0,05) та магнію (до лікування 0,81±0,02, після нього 0,86±0,05, р<0,05), і вони практично досягають фізіологічно нормальних цифр. Лазеротерапія з одночасним екстракорпоральним опромінюванням крові викликає зниження обох вивчених показників до рівнів, що вірогідно відрізняються від нормальної величини (Са2+ до лікування 2,29±0,08, після нього 2,12±0,06, р<0,05 та Mg2+ до лікування 0,78±0,02, після нього 0,70±0,01. р<0,05). У відношенні цинку, первинно зниженого, виявлено чітку динаміку в бік підвищення в обох клінічних групах. Причому, при використанні низькотемпературного фактора в комплексному лікуванні він зазнав не тільки підвищення до нормальних цифр, але й відзначена його вірогідна стимуляція (до лікування 23,9±0,2, після нього 28,7±0,2, р<0,05 при нормі 26,9±0,1). При використанні лазеротерапії й УФОК стимуляцію вивченого тесту не було виявлено (26,4±0,3 при нормі 26,9±0,1 р<0,05). При цьому лікуванні, крім того, спостерігалось деяке посилення дисбалансу міді та заліза.

При вивченні клітинного та гуморального імунітету встановлено, що при використанні обох методів лікування майже всі показники зазнали позитивних змін. Виявлено суттєве зниження абсолютної кількості лімфоцитарної фракції (до лікування 2,92±0,26 та 3,01±0,22, після них 1,54±0,17 і 1,60±0,12, р<0,05). Відбулось достовірне значне підвищення, первинно зниженого, процентного вмісту Т- і В-лімфоцитів крові (Т-: до лікування 52,6±1,2, після нього 70,3±2,4 і 53,4±1, 3-70,8±2,1, р<0,05; В-: до лікування 10,90±0,80, після нього 13,64±0,17 і 11,3±0,9-16,12±1,36, р<0,05) та зниження 0-лімфоцитів з 36,5±2,9 до 16,1±1,5 (р<0,05) при використанні кріовпливу у сполученні з УФОК і з 37,2±2,8 до 13,1±1,1 після проведення курсу світлових методів протирецидивного лікування.(р<0,05). Крім того, виявлено, що під впливом методу "УФОК + холод" відбувалось достовірне підвищення рівня Т-хелперів (з 42,3±2,1 до 59,6±3,1, р<0,05) і зниження Т-супресорів (з 17,0±1,3 до 15,6±1,2, р>0,05). Але ж метод "УФОК+лазер" викликав значне підвищення хелперної субпопуляції (з 42,6±2,3 до 57,4±3,2, р<0,05) і незначну тенденцію до підвищення кількості супресорів (з 17,4±1,5 до 19,7±1,3, р>0,05). Рівні сироваткових більшості імуноглобулінів також зазнали позитивних змін після використання немедикаментозних методів. Відбулось достовірне підвищення зниженої кількості IgA до нормального рівня (до лікування 15,9±0,8, після нього 20,4±1,8, р<0,05), а рівень IgM підвищився навіть вище фізіологічних цифр (до лікування 0,87±0,05, після нього 1,49±0,11, р<0,05) після застосування УФОК у сполученні з низькотемпературним впливом. При цьому відбулось одночасове зниження збільшеного рівня IgG (з 115,4±5,8 до 61,2±3,1, р<0,05). При використанні світлових методів протирецидивного лікування позитивні зміни менш виражені: відбувалось збільшення рівнів імуноглобулінів А та М, однак вони не досягли нормальних цифр, були недостовірними і мали лише характер тенденції. Рівень сироваткового IgG зменшився, однак, так і не досяг фізіологічно нормального (до лікування 116,9±5,7, після нього 91,5±4,5 при нормі 72,5±3,4, р<0,05).

Використання комбінованих фізичних методів протирецидивного лікування хворих на хронічні поліпозні риносинуїти сприяло нормалізації, а за деякими показниками і стимуляції фагоцитарних реакцій. Так, абсолютне число фагоцитуючих нейтрофілів та їх функціональна активність після локального кріовпливу на фоні УФОК підвищились вище нормальних цифр (до лікування 2,2±0,5, після нього 3,4±0,8 при нормі 3,4±0,7, р<0,05 і до лікування 61,8±0,7, після нього 84,3±1,3 при нормі 78,3±1,3, р<0,05 відповідно). Аналогічна картина спостерігалась і при вивченні фагоцитарного індексу, бактерицидної ємкості крові та показника завершеності фагоцитозу, які також вірогідно збільшились. Лише бактерицидна активність нейтрофілів хоча й збільшилась порівняно з початковим рівнем, але не досягла фізіологічно нормальних цифр.Застосування лазеротерапії на фоні екстракорпорального опромінювання крові викликало позитивні зміни фагоцитарних реакцій, які, однак, були виражені трохи менше. Не досягли нормального рівня бактерицидна ємкість крові (23,7±1,1 при нормі 26,6±1,5, р<0, 05) та активність нейтрофілів (49,7±1,0 при нормі 55,2±1,1, р<0,05).

Одержані результати вивчення клітинного та гуморального імунітету свідчать про позитивний вплив комбінованих немедикаментозних методів лікування хворих на хронічні поліпозні риносинуїти, що використовуються. Однак слід відзначити, що холод на фоні УФОК викликає більш виражену благотворну динаміку вивчених тестів, що є важливим внеском у досягнення високої клінічної ефективності методу.

Виявлені зміни вивчених лабораторних тестів корелювали з клінічними результатами лікування. Установлено, що найкращий безпосередній ефект, одержаний при використанні холоду на фоні ультрафіолетового опромінювання крові. Позитивних результатів відразу ж після лікування було одержано 83±7%, а через 2 місяці - 80±7%. Більш віддалені результати також досить високі: через 1 рік після завершення лікування - 79±8%, а через 5 років - 81±8%. Негативні результати, що розглядались протягом 5 років спостереження, склали 17±7% - 19±8%. Слід відзначити, що в основному це був стан, який характеризується визначенням "без змін". Проведення лазеротерапії у сполученні з екстракорпоральним опромінюванням крові дало позитивні результати відразу після завершення лікування у 80±7% обстежених, а через 2 місяці у 77±8%. Причому, кількість тих, що повністю одужали, була трохи меншою, ніж у попередній клінічній групі. Надалі відбувалося поступове зниження кількості позитивних результатів: через 1 рік після виписки - 74±9%, через 5 років - 75±9%. У відповідності до цього поступово зростало число хворих з відсутністю ефекту від лікування, який коливається від 20±7% до 25±9%.

Таким чином, можна констатувати, що використання локального кріовпливу на фоні ультрафіолетового опромінювання крові та гелій-неонового лазера з одночасною квантовою інсоляцією крові, які проводилися у післяопераційний період, є потужними та ефективними протирецидивними методами лікування хворих на хронічні поліпозні риносинуїти. Вони викликають суттєві позитивні зрушення вивчених цитологічних, мікробіологічних, біохімічних, імунологічних показників, які корелювали з клінічними результатами лікування. Запропоновані методи протирецидивного лікування поліпозу носа легко переносяться пацієнтами, не викликають ускладнень, не мають протипоказань і не потребують для їх здійснення апаратури, що дорого коштує. Однак, при порівнянні клінічної ефективності й динаміки вивчених показників гомеостазу організму хворих на хронічні поліпозні риносинуїти при низькотемпературному впливі та лазеротерапії, які проводяться як ізольовано, так і на фоні ультрафіолетового опромінювання крові, слід надати перевагу комбінованому методу протирецидивного лікування, який містить холодовий фактор та УФОК.

Нами була здійснена спроба визначення тих пацієнтів, для яких немедикаментозні методи лікування більш ефективні. Для цього було проведено аналіз 269 архівних історій хвороби хворих ЛОР відділення Обласної клінічної лікарні м. Харкова, які одержали традиційні методи лікування (129 історій хвороби) і 140 історій хвороби осіб, що підлягали новим немедикаментозним методам лікування (лазерне опромінювання, локальний кріовплив, УФОК). Оцінка результатів лікування традиційними способами й фізичними факторами в катамнезі проводилася за допомогою контрольних карт, надісланих поштою, які включали питання про кількість рецидивів захворювання до початку лікування в ОКЛ і після його завершення. На основі отриманих даних побудована інформаційно-пошукова система обґрунтування доцільності використання немедикаментозної терапії й прогнозування результатів. Робота з архівним матеріалом включала констатацію бактеріологічного пейзажу патологічного осередку, а також визначення лейкоцитарного індексу за клінічними аналізами крові, які були взяті з історій хвороби. На основі отриманих відомостей весь архівний матеріал розподілений на групи в залежності від форми захворювання, виду мікроорганізму та величини лейкоцитарного індексу. Порівняльне математико-статистичне дослідження було проведено за допомогою "точного методу Фішера", методу порівняння процентів за критерієм Стьюдента з використанням таблиць В.С. Генеса (1967), методу порівняння процентів після їх ?-перетворення. У результаті проведеного порівняльного аналізу ефектів лікування традиційними та немедикаментозними методами за даними катамнезу з урахуванням їх поділу на градації встановлено, що у переважної більшості хворих на хронічні синуїти достовірно частіше спостерігалися добрі та відмінні результати й (або) рідше зустрічалися погані при використанні фізичних факторів. Іншими словами, пацієнтам, що первісно мали сприятливі сполучення величини лейкоцитарного індексу й виду мікроорганізму на слизовій оболонці навколоносових пазух, прогностично більш доцільно використовувати нові немедикаментозні методи лікування. Лише для хворих з поліпозом носа, які мають патогенні мікроорганізми на слизовій оболонці пазух при лейкоцитарному індексі більше 0,5 та у пацієнтів з ексудативною формою синуїтів при нормальному лейкоцитарному індексі та непатогенними мікроорганізмами в патологічному осередку, немедикаментозні методи лікування не мають переваг перед традиційними. Цим хворим застосування фізичних факторів для санації навколоносових пазух є методом вибору.

Висновки

1. Хронічні синуїти у 15-18% хворих протікають за наявності на слизовій оболонці пазух анаеробних мікроорганізмів, при життєдіяльності яких виділяються гази. Крім того, у 43-49% пацієнтів виявлені мікроорганізми, що характеризуються як факультативні анаероби та виявляють себе в умовах ізоляції від зовнішнього середовища як істинні.

2. Зміна внутрішньосинусового тиску обумовлена утворенням газів та має свої закономірні особливості: при ексудативних синуїтах він знижений, а хронічні гіперпластичні процеси супроводжуються внутрьшньопазуховою гіпертензією.

3. При хронічних синуїтах констатований суттєвий і стійкий дисбаланс клітинного та гуморального імунітету, який проявляється вираженим зниженням вмісту в крові В- та Т-лімфоцитів та особливо хелперів при одночасному збільшенні недиференційованих 0-клітин, а також кількості супресорів. Одночасно було відзначено зниження сироваткових імуноглобулінів А, М й достовірне підвищення IgG. Відзначається також помітне гальмування показника завершеності фагоцитозу, фагоцитарного індексу, фагоцитарної ємкості крові та функціональної активності нейтрофілів. Усі ці зміни необхідно розцінювати як вторинну імунологічну недостатність.

4. Виявлена вторинна недостатність імунологічних реакцій при хронічих синуїтах протікає на фоні суттєвих зрушень макро- і мікроелементного складу крові, а особливо тих катіонів, які активно беруть участь у забезпеченні функцій імунокомпетентних клітин (Zn, Cu. Fe).

5. У хворих на хронічні синуїти спостерігається зрушення в системі червоної крові, що проявляється підвищенням рівня еритроцитів, резистентних до кислотного гемолітику та зменшенням кількості зниженостійких клітин, що демонструє потенціал функціональних резервів організму й відображає деформацію тонких механізмів змін гомеостатичних процесів.

6. Вивчення етіологічних і патогенетичних ланок хронічних синуїтів лягло в основу їх класифікації, в якій верифікація форм патологічного процесу у пазухах науково обумовлена, що полегшує обрання найбільш патогенетичного методу лікування.

7. Запропонована система прогнозування результатів лікування хворих на хронічні ексудативні та проліфекативні синуїти, що створена на підставі математико-статистичного дослідження, дозволяє диференційовано підходити до вибору способу санації пазухи та методів використання фізичних факторів.

8. Локальний низькотемпературний вплив (кріорозпилювання, кріонекротизація) і гелій-неонове лазерне опромінювання, які використовуються як самостійні методи лікування хворих на хронічні синуїти, сприяє зниженню обсіменіння слизової оболонки пазухи патогенними мікроорганізмами, нормалізації внутрішньосинусового тиску і меншою мірою впливають на динаміку імунологічних, біохімічних та біофізичних показників крові, що свідчить про переважно місцеву дію цих факторів.

9. Ультрафіолетове опромінювання крові при хронічних синуїтах в першу чергу викликає швидку нормалізацію показників клітинного та гуморального імунітету, рівнів макро- і мікроелементів, співвідношення еритроцитів різної резистентності, що свідчить на користь стимуляції переважно загальних механізмів реактивності організму під впливом УФОК.

10. У хворих на ексудативні синуїти найбільш виражені позитивні зміни захисних реакцій організму викликає внутрішньосинусове кріозрошення слизової оболонки пазух з попередньою квантовою інсоляцією крові, що корелювало зі сприятливою динамікою клінічної картини захворювання і відсутністю повторення його в подальшому (одужання й поліпшення - 92-85% при п'ятирічному катамнезі). Використання гелій-неонового лазера в комбінації з УФОК забезпечило менш високі результати.

11. При хронічних поліпозних риносинуїтах найсприятливіші зміни лабораторних тестів виявлені при кріонекротизації стінки верхньощелепної пазухи й ультрафіолетовій інсоляції крові, що зумовило швидкий регрес післяопераційних реактивних явищ у порожнині носа й найменшу кількість рецидивів у катамнезі (одужання й покращення - 83-81% при терміні спостереження 5 років). Гелій-неонове опромінювання запаленої слизової оболонки пазухи та УФОК виявились менш ефективним методом лікування.

12. Створений нами кріоапарат КМ-22 поліпшує доступ до найбільш вузьких ділянок порожнини носа й тому може бути використаний для мікрохірургічних маніпуляцій в середньому носовому ході, а запропонований апарат для ультрафіолетового опромінювання крові за багатьма параметрами перевершує існуючі вітчизняні та зарубіжні аналоги, що дозволяє легко застосовувати його в стаціонарних та амбулаторних умовах.

Практичні рекомендації

1. Класифікація хронічних синуїтів, яка запропонована, ураховує патогенетичні ланки захворювання, що поліпшує процес діагностики форм запалення в пазухах та сприяє підвищенню ефективності лікування.

2. У результаті вивчення спектра фізичних факторів (локального кріовпливу, лазерного випромінювання, ультрафіолетового опромінювання крові), що використовуються ізольовано та в різних комбінаціях, установлено, що при лікуванні хронічних ексудативних синуїтів більш ефективно застосовувати внутрішньопазухове кріозрошення запаленої слизової оболонки з попереднім ультрафіолетовим опромінюванням крові.

3. При хронічних поліпозних риносинуїтах для отримання протирецидивного ефекту доцільно використовувати кріонекротизацію слизової оболонки середнього носового ходу з попередньою квантовою інсоляцією крові.

4. Для реалізації рекомендованих методів немедикаментозного лікування хворих на хронічні синуїти визначені параметри й режими проведення, а також розроблена необхідна апаратура.

5. Запропонована система прогнозування результатів лікування хворих на хронічні синуїти, що включає визначення виду мікроорганізму та лейкоцитарний індекс, обчислюваний за гемограмою, проста, доступна для кожного ЛОР відділення і дозволяє диференційовано підходити до вибору немедикаментозної санації різних форм патологічного процесу в пазухах.

6. Для об'єктивізації порівняльної оцінки ефективності лікування хворих на хронічні синуїти різними методами та визначення потенціалу функціональних резервів організму запропонований простий у використанні критерій, що включає вивчення кислотної резистентності мембран еритроцитів.

Список виданих робіт з теми дисертації

1. Криогенный ЛОР аппликатор (Соавт.: Н.А. Московченко, Б.Н. Муринец-Маркевич, В.Н. Замошников, А.Р. Красников, Н.В. Кузнецова)// Медицинская техника.-1981.-№ 5.-С. 45-46.

2. Механизмы криостимуляции регенерации поврежденных тканей (Соавт.: Б.П. Сандомирский, Н.А. Волкова. Н.И. Коцько, О.Е. Писанный, Н.С. Сигал, В.Ф. Козлова, Р.К. Хайкин)// Криобиология.-1985.-№ 1.-С. 95-97.

3. Криостимулирующее лечение больных хроническим гайморитом (Соавт.: В.Ф. Филатов, Б.Н. Муринец-Маркевич, Э.П. Степанов)// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1991.-№ 3.-С. 1-4.

4. Гемолитическая резистентность эритроцитов у больных хроническим гайморитом при ИК-лазеротерапии (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.И. Живолуп, Б.Г. Емец)// Журнал ушных носовых и горловых болезней. -1994.-№ 2.-С. 57-61.

5. К механизму развития гиперпластических процессов в околоносовых пазухах при их хроническом воспалении (Соавт.: В.Ф. Филатов) // Российская ринология.- 1994.- № 2.- С. 43.

6. Лечение острых и хронических параназальных синуитов новыми физическими методами (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник, А.В. Змеев, С.В. Филатов, М.И. Ященко)// Харьковский медицинский журнал.-1995.-№ 1.-С. 23-24.

7. О патофизиологических механизмах развития хронических синуитов и их коррекции современными методами лечения (Соавт.: В.Ф. Филатов, С.В. Филатов, М.И. Ященко)// Российская ринология.-1996.-№ 5.-С. 40.

8. Немедикаментозные методы реабилитации больных хроническими синуитами // Харьковский медицинский журнал. -1997.-№ 1.-С. 42-47.

9. Наш опыт использования низкоэнергетического лазерного излучения в лечении оториноларингологической патологии (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник, С.В. Филатов, Л.С. Негипа)// Фотобиология и фотомедицина. -2000. -т. 3.-№ 1, 2. -С. 33-37.

10. Перспективы использования криогенной техники в ЛОР практике (Соавт.: Б.Н Муринец-Маркевич)// Проблемы криобиологии.-2000.-№ 2.-С. 107-111.

11. Бактерио-иммунологическая характеристика больных хроническими риносинуитами до и после лечения аутовакциной (Соавт.: С.В. Филатов, М.В. Калашник, Е.М. Бабич)// Экспериментальная и клиническая медицина. -2000.-№ 2.-С. 80-82.

12. Квантовая терапия гнойных процессов околоносовых пазух// Экспериментальная и клиническая медицина.- 2001.-№ 1.-С. 122-124.

13. Новый метод ультрафиолетового облучения крови для лечения патологии ЛОР органов (Соавт.: В.Ф. Филатов, Б.Н. Муринец-Маркевич, Е.В. Пущина)// Фотобиология и фотомедицина. -2001. -т. 4.-№ 1,2.-С. 40-43.

14. Сверхнизкие температуры в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух// Проблемы криобиологии.-2001.-№ 2.-C. 85-91.

15. О классификации хронических воспалительных процессов околоносовых пазух// Український медичний альманах.-2001.-т. 4.-№ 3.-С. 65-67.

16. Об иммуномодулирующих факторах в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух (Соавт.: Альмашни Зияд) // Лекарства - человеку.- т XVI.- № 1-2.- Харьков.- 2001.- С. 208-214.

17. Полипозный риносинуит и его патогенетическое лечение сверхнизкими температурами // Проблемы криобиологии.- 2001.- № 3.- С. 79.

18. Криозонд. А.С. СССР N1127581. (Соавт.: Б.Н. Муринец-Маркевич, Н.А. Московченко, И.Ф. Брацлавский, А.Р. Красников ) // Б.И.-1985.-N 45. - C. 13.

19. Способ лечения хронических гайморитов. А.С. СССР N 1522507. (Соавт.: В.Ф. Филатов, И.В. Филатова, М.В. Калашник) // Не публ.

20. Устройство для криовоздействия на ткани. А.С. N1803057. (Соавт.: В.Ф. Филатов) // Б.И. - 1993. - N11. - С. 14.

21. Способ УФ-облучения крови и устройство для его осуществления. А.С. N1806786. (Соавт.: Б.Н. Муринец-Маркевич, А.Р. Красников, Л.М. Бредихин) // Б.И. -1993. - N13. - С. 44.

22. Патент України N10071 А. Спосіб лікування хронічних гайморитів. (Співавт.: В.Ф. Філатов, М.В. Калашник, М.І Ященко). Бюл №3, від 30.09.96.

23. Использование аппликатора автономного криогенного оториноларингологического КМ22 (Соавт.: Н.А. Московченко, Б.Н. Муринец) // Матер. Всесоюзн. конф. "Развитие и применение криогенной техники в медицине".- Москва.- 1980.- С. 69-70.

24. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных хроническими риносинуитами в сочетании с бронхиальной астмой. (Соавт. М.В. Калашник, И.В. Филатова) //Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой: Тез. Всезоюзн. конф. - М., І986. - С. 75.

25. Сравнительная оценка микробиологических показателей у больных хроническим тонзиллитом при различных методах лечения (Соавт.: Б.Н. Муринец-Маркевич, А.Р. Красников) // Актуальные вопросы оториноларингологии. Тез. VII Респ. конф. оторинолар. Эстонской ССР. (29.30 июня 1986 г. г. Таллинн), Таллинн. - 1986.- т. 2.- С. 252-253.

26. Электротермометрический метод диагностики некоторых ЛОР органов. (Соавт.: Б.Н. Муринец-Маркевич, А.Р. Красников) //Матер, к зональной науч.-практ. конф. оториноларинг. и внеочеред. сессии МНИИ уха, горла и носа (24-25 сент. 1987 г., г. Иркутск). -М., 1987. - Ч. 1. - С. 94-96.

27. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных параназальными синуитами. (Соавт.: В.Ф. Филатов, И.В. Филатова) // Матер. к зональной науч.-практ. конф. оториноларинг. и внеочеред. сессии МНИИ уха, горла и носа (24-25 сент. 1987 г., г. Иркутск). - М., 1987. - Ч. 1. - С. 126-128.

28. Возможности использования низких температур при некоторых ЛОР заболеваниях. (Соавт.: Г.И. Гарюк, И.В. Филатова) // Научно-технический прогресс в медицине и фундаментальные проблемы биологии. - Харьков, 1987. - С. 49-51.

29. К особенностям использования квантовой гемотерапии у больных хроническими параназальными синуитами. (Соавт.: И.В. Филатова, Ж.Н. Манина, Н.В. Селина, О.Т. Семенова) // Новые методы диагностики и лечения больных с заболеваниями уха, горла и носа. - Харьков, 1987. - С. 23-26.

30. Итоги и перспективы использования низкотемпературного фактора в лечении некоторых ЛОР заболеваний. (Соавт.: В.Ф. Филатов, А.В. Змеев) // Достижения и перспективы развития криобиологии и криомедицины: Тез. докл. Международ, конф. (10-12 фев. 1988 г., г. Харьков). - Харьков, 1988. - С. 124-125.

31. Устройство для измерения низких температур медико-биологических объектов при криовоздействии. (Соавт.: В.К. Кутах, А.Р. Красников, Б.Н. Муринец-Маркевич) .// Всесоюзн. школа "Медицинская криогенная техника" (27-28 окт. 1988 г.): Тез. докл. -М., 1988. - С. 46-48.

32. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении больных параназальными синуитами. (Соавт.: И.В. Филатова, А.В. Змеев) // IX Всесоюзн. съезд оториноларинг. СССР (15-17 ноября 1988 г., г. Кишинев): Тез. докл. - Кишинев, 1988. - С. 387-388.

33. Пути оптимизации использования низкотемпературного фактора для лечения воспалительных ЛОР заболеваний (Соавт.: В.Ф. Филатов. А.В. Змеев) // Экспериментальное и клиническое обоснование методов криомедицины.- Харьков.-1988.-С. 54-58.

34. Четырехканальный термометр для охлаждаемых медико-биологических объектов. (Соавт.: В.В. Кутах, Б.Н. Муринец-Маркевич, А.Р. Красников и др.) // Всесоюзн. конф. "Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение" (5-9 июня 1989 г.): Тез. докл. - М., 1989. - С. 99.

35. Некоторые вопросы повышения эффективности лечения продуктивных форм синуитов. (Соавт.: В.Ф. Филатов, Н.В. Зеленьков, А.В. Змеев и др.) // Акт. вопросы оториноларингологии: Тез. докл. регион, науч.-практ. конф. оториноларинг. (6-7 сент. 1989 г., г. Усть-Каменогорск). - Алма-Ата, 1989 - С. 109-110.

36. Возможности использования новых физических методов воздействия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. (Соавт.: В.Ф. Филатов, Н.В. Зеленьков, А.М. Шкиль и др.)// 7-й съезд отоларингологов УССР (4-6 окт. 1989 г., г. Одесса): Тез. докл. - К., 1989. - С. 344-346.

37. Динамика сосудистой микроциркуляции при параназальных синуитах до и после лазерооксигенотерапии. (Соавт.: М.В. Калашник, В.Ф. Филатов, М.В. Мавлюченко и др.) // 7-й съезд отоларингологов УССР (4-6 окт. 1989 г., г. Одесса): Тез. докл. - К., 1989. - C. 222-223.

38. Наш опыт использования новых физических факторов в лечении больных хроническими синуитами. (Соавт.: В.Ф. Филатов, Н.В. Зеленьков, М.В. Калашник и др.) // Акт. вопросы клинич. оториноларингологии: Тез. докл. IX Краснодар, краевой ЛОР конф. -Краснодар 1989. - С. 39-41.

39. Использование инфракрасного лазерного излучения в лечении хронических синуитов. (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник, Л.С. Негипа и др.) // Матер. региональной науч.-практ. конф. отоларингологов и расшир. Пленума РНОЛО (20-21 июня 1990 г., г. Иркутск). - Иркутск, 1990. - С. 76-77.

40. Возможности оптимизации лазеротерапии некоторых заболеваний ЛОР органов (Соавт.: В.Ф. Филатов, Л.С. Негипа, М.В. Калашник) // Матер. региональной науч.-практ. конф. отоларингологов и расшир. Пленума РНОЛО (20-21 июня 1990 г., г. Иркутск). - Иркутск, 1990. - С. 120-121.

41. Некоторые итоги и возможные механизмы благоприятного влияния фотомодифицированной крови в лечении заболеваний ЛОР органов. (Соавт.: В.Ф. Филатов, И.В. Филатова, Б.Н. Муринец-Маркевич) // VI съезд оториноларинг. РСФСР (19-21 сент. 1990 г., г. Оренбург): Тез. докл. - Оренбург, 1990. - С. 153-156.

42. Способ лечения хронических полипозных риносинуитов. (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник) // Информ. письмо / МЗ УССР; Харьк. мед. ин-т. - К., 1990. - 2 с.

43. Гипотермия в лечении воспалительных заболеваний около-носовых пазух. (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник) //Успехи современной криобиологии: Тез. докл. Междунар. конф. (21-25 апр. 1992 г., г. Харьков). - Харьков, 1992. - С. 184-185.

44. Шляхи оптимізації запальних захворювань ЛОР органів. (Співавт.: В.Х. Філатов, М.В. Калашник) // IV Конгрес світової федерації укр. лікарськіх товариств (9-14 серпня 1992 р., м. Харків): Тез. доп. - К., 1992. - С. 318-319.

45. Способ лечения носителей авирулентных коринебактерий дифтерии. (Соавт.: В.Ф. Филатов, Ж.Н. Манина, Л.Г. Верезуб, М.И. Живолуп) // Информ. письмо / МЗ Украины; Харьк. мед. ин-т; Харьк. ин-т усоверш. врачей; Харьк. ин-т микробиол. и иммунологии им. И.И. Мечникова. - К., 1992. - 2 с.

46. К патогенетическим особенностям действия новых физических факторов при патологии околоносовых пазух (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.В. Калашник) // Сучасні проблеми оториноларингології: Зб. наук. праць, присвяч. 95-річчю з дня народж. чл.-кор. НАН України, проф. 0.С. Коломійченка. - К., 1993. - С. 234-235.

47. Immunopathologic reactions in nose polyposis patients and their dinamics under the effect of physical factors. (V. Filatov) // Fourth Intern. academic conference on immunobiology in otology, rhinology and laryngology (April, 4-7, 1994). - Oita (Japan), 1994. - P. 101.

48. Патофизиологические механизмы развития и течения продуктивных синуитов. (Соавт.: В.Ф. Филатов, С.В. Филатов) //Нейрогуморальная регуляция в патологии: Сб. науч. тр. Харьков, гос. мед. ун-та. - Харьков, 1994. - С. 123-127.

49. Наш опыт применения низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных хроническим гнойным гайморитом. (Соавт.: В.Ф. Филатов, М.И. Ященко) // Применение лазеров в медицине: Тез. докл. (окт. 1994 г., г. Ялта). - Ялта, 1994. - С. 105-106.

50. Лечение хронического тонзиллита местным лазерокриовоздействием (Соавт.: В.Ф. Филатов, А.В. Змеев, Н.В. Зеленьков, Л.С. Негипа) // Тр.I з`їзду Українського товариства кріобіології і кріомедицини ( 18-20 жовтня 1995 р.) Тез. доп. Харків.- 1995.- С. 263-264.

51. О влиянии сверхнизких температур и гелий-неонового лазера на микрофлору при хронических синуитах (Соавт.: В.Ф. Филатов, Л.Л. Дубровская, М.И. Ященко, М.В. Калашник) // Тр. I з`їзду Українського товариства кріобіології і кріомедицини (18-20 жовтня 1995 р.) Тез. доп. Харків.- 1995.- С. 264-265.

Размещено на Allbest.ru