Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.14-08:615.849.19

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ І РЕЗУЛЬТАТИ

ВІДКРИТИХ ТА ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ГІСТЕРЕКТОМІЙ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГОЛУБЕНКО МАКСИМ ЮРІЙОВИЧ

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології, головний спеціаліст МОЗ України

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка (кафедра акушерства та гінекології №1) МОЗ України, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “ 06 ” грудня 2001 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01. при Одеському державному медичному університеті (65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м.Одеса, пров.Валіховський, 3).

Автореферат розісланий: “ 31 ” жовтня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 Соболєв Р.В.

АНОТАЦІЇ

Голубенко М.Ю. Диференційоване застосування і результати відкритих та лапароскопічних гістеректомій. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2001.

Дисертація присвячена вивченню диференційованого застосування лапароскопічного і відкритого методів гістеректомії для оптимізації результатів оперативного лікування.

У роботі проаналізовано 200 гістеректомій, виконаних методом лапароскопії (І група), і 200 випадків відкритої абдомінальної гістеректомії (II група). Лапароскопічна гістеректомія виконана в 50 випадках, у 150 - ЛАВГ, у тому числі власна модифікація ЛАВГ - у 50 випадках.

Розроблений власний спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної гістеректомії, який дозволяє уникнути травмування маткових судин на вагінальному етапі операції, сприяє зменшенню об'єму інтраопераційної крововтрати порівняно з типовою методикою ЛАВГ на 14,0 % і скороченню тривалості вагінального етапу операції в 1,3 рази.

На основі результатів дослідження методом вибору можна вважати лапароскопічну гістеректомію, яка супроводжується меншим числом ускладнень і більш позитивною динамікою психоемоційного стану хворих у післяопераційному періоді.

Виконання трансабдомінальної гістеректомії рекомендується при розмірах тіла матки 14 тижнів вагітності і більше, вираженому спайковому процесі органів черевної порожнини, супутній вентральній грижі.

Результати досліджень впроваджені в роботу лікувальних установ.

Ключові слова: гістеректомія, лапароскопічна гістеректомія, психосоматична медицина.

Голубенко М.Ю. Дифференцированное применение и результаты открытых и лапароскопических гистерэктомий.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2001.

Диссертация посвящена изучению дифференцированного применения лапароскопического и открытого методов гистерэктомии для оптимизации результатов оперативного лечения.

В работе проанализировано 200 гистерэктомий, выполненных методом лапароскопии (I группа), и 200 случаев открытой абдоминальной гистерэктомии (II группа). Лапароскопическая гистерэктомия выполнена в 50 случаях, в 150- ЛАВГ, в том числе собственная модификация ЛАВГ - в 50 случаях.

При величине матки до 8 недель средняя длительность операции в I группе при отсутствии спаечного процесса составила 76,4±6,7 мин., в то время как во II группе операция при такой же величине матки длилась 67,1±5,8 мин. (P<0,05). При таких же размерах матки и наличии спаечного процесса, длительность операции в I группе увеличивалась до 118,3±8,1 мин., во II группе - до 83,6±7,4 мин. (P<0,05). Средняя кровопотеря в I группе составила 160±20 мл., во II группе - 210±25 мл. (P<0,05).

Разработанный собственный способ лапароскопической ассистенции вагинальной гистерэктомии позволил избежать травмирования маточных сосудов на вагинальном этапе операции, способствовал уменьшению объема интраоперационной кровопотери по сравнению с типовой методикой ЛАВГ на 14,0% и сокращению длительности вагинального этапа операции в 1,3 раза.

Частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в I группе была в 3,3 раза меньше таковой, чем во II группе. При этом, после открытой гистерэктомии в 21 (10,5%) случае отмечались осложнения в области послеоперационной раны передней брюшной стенки, которые практически отсутствовали после лапароскопической гистерэктомии.

В послеоперационном периоде возобновление физической активности происходило в 2 раза быстрее у больных I группы. Основным видом обезболивания у больных I группы было применение нестероидных аналгетиков, наркотические препараты были использованы только в 23 (11,5%) случаях, у пациенток II группы - в 100% случаев. Проведение инфузионной терапии в течение 1-2 суток требовалось практически всем больным II группы, среди пациенток I группы - только в 32 (16,0%) случаях. У больных I группы повышение температуры отмечалось реже, в большинстве случаев являлось проявлением резорбтивной лихорадки и в дальнейшем не сопровождалось септическими осложнениями. После лапароскопической гистерэктомии значительно реже отмечалось нарушение функции мочеиспускания (2,5% против 7,5%), раньше восстанавливалась функция кишечника, стимуляция кишечника ингибиторами холинэстеразы требовалась только в 14 (7,0%) случаях, во II группе - в 80 (40,0%).

Послеоперационный койко-день после лапароскопических операций составлял от 2 до 5 суток, в среднем 3,2 ± 0,3 дня, после открытых - от 5 до 10 суток, в среднем 7,0 ± 0,6 дней (P<0,05).

Психоэмоциональное состояние женщин в обеих группах до операции было сопоставимо и свидетельствовало о наличии длительного воздействия стрессорных факторов. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, отмечалась более выраженная положительная динамика психоэмоционального состояния (уменьшение реактивной и личностной тревожности, снижение показателей шкал ипохондрии и депрессии).

Состояние психоэмоционального здоровья женщин, перенесших лапароскопическую и открытую гистерэктомию, через 6 месяцев после операции показало отсутствие выраженных различий между группами пациенток по характеру психоэмоционального состояния на фоне общего снижения тревожно- депрессивных компонентов.

Разработан алгоритм дифференцированного применения лапароскопической и открытой методик гистерэктомии.

Результаты исследований внедрены в работу лечебных учреждений.

Ключевые слова: гистерэктомия, лапароскопическая гистерэктомия, психосоматическая медицина.

Golubenko M.Y. Differential usage and results of open and laparoscopic hysterectomies. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree in medical sciences by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University, Ukrainian Ministry of Public Health, Odessa, 2001.

The dissertation deals with the research of the criteria employed for the differentiated usage of laparoscopic and open hysterectomy aimed at optimum surgical results.

The dissertation contains the analysis of 200 cases of hysterectomies carried out by means of laparoscopic method (Group I) and 200 cases of open hysterectomy (Group II). Laparoscopic hysterectomy is fulfilled in 50 cases, in 150 cases - LAVH, including a new LAVH modification in 50 cases.

The new method of LAVH worked out in the dissertation gives the possibility of avoiding uterin vessels injury at a vaginal stage of the operation, it is conducive to the reducing intraoperative blood loss compared with the standard LAVH by 14,0% and shortening of operative vaginal stage 1,3 times less.

On the basis of the research laparoscopic hysterectomy can be considered the method of choice, it is accompanied by lesser number of complications and more positive dynamics of psychoemotional condition of patients in postoperative period.

Open hysterectomy is recommended when the uterus size makes up 14 week and more, the presence of advanced abdominal adhesion process and ventral hernia.

The results of the investigation were applied in the work of medical institutions.

Key words: hysterectomy, laparoscopic hysterectomy, psychosomatic medicine.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гістеректомія - одна із найбільш розповсюджених і найбільш об'ємних операцій, які виконуються в гінекологічній практиці. Щорічно в розвинених країнах світу проводиться близько 26 гістеректомій на 10000 жіночого населення [Sills E.S. et al., 1999]. З кінця XIX століття і до останнього часу у ситуаціях, коли видалення матки вагінальним шляхом було неможливим або технічно утрудненим, альтернативи відкритій трансабдомінальній гістеректомії не існувало [Хирш X. и соавт., 1999; Савицкий Г.А., 1994; Sutton C., 1997].

Останні десятиріччя ознаменувалися активним упровадженням у медицину малоінвазійних високопрецизійних ендоскопічних методів, які набувають все більшого значення в практичній гінекології. Завдяки стрімкому удосконаленню ендоскопічного обладнання, постійному прогресу у розробці нових оперативних методик і відточуванню технічної майстерності хірургів, впроваджувані ендоскопічні технології трансформують усталені багатолітні стереотипи оперативного лікування хворих, дозволяючи поліпшити найближчі і віддалені результати, помітно знизити економічні витрати [3апорожан В.М., 1999; Венцківський Б.М. та співавт., 2001; Адамян Л.В. и соавт., 1997; Савельева Г.М., 2000; Chapron C. et al., 1999].

Для виконання гістеректомії лапароскопічна техніка вперше була застосована в 1989 р. [Reich H., 1989]. Продемонструвавши чимало переваг порівняно з класичною відкритою операцією, гістеректомія із застосуванням лапароскопічної техніки продовжує удосконалюватися і широко застосовується у лікувальних установах багатьох країн [Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Nezhat C., 1996].

У сучасній літературі є недостатньо даних, які стосуються порівняльного дослідження найближчих і віддалених результатів гістеректомій, що виконуються із застосуванням лапароскопічної техніки і класичним трансабдомінальним шляхом, відсутня єдність думок стосовно їх диференційованого застосування [Кулаков В.І. і співавт., 1999; Кудріна О.А. і співавт., 1997]. Недостатньо вивчена клінічна ефективність, технічні особливості виконання гістеректомії залежно від клінічної ситуації, характеру патології, застосовуваної методики лапароскопічної операції і типу використовуваної оперативної техніки. Вимагають уточнення показання, протипоказання і умови виконання гістеректомії із застосуванням лапароскопічної техніки. Залишається невивченою динаміка психоемоційного стану жінок, які були піддані лапароскопічній методиці операції, не проведений її порівняльний аналіз із психоемоційними ефектами класичної трансабдомінальної гістеректомії.

Отже, розробка алгоритму диференційованого застосування класичної трансабдомінальної гістеректомії і лапароскопічних методик операції з використанням нових типів оперативної ендоскопічної техніки, впровадження яких у практику дозволить поліпшити найближчі і віддалені результати операції, є актуальною проблемою гінекології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрям дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології "Проблеми материнства, дитинства і сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України" (№ держреєстрації 0196U018907), у якій автор є співвиконавцем.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - розробка диференційованого підходу до застосування лапароскопічної і відкритої трансабдомінальної методик гістеректомії для поліпшення найближчих і віддалених результатів операції.

Відповідно з обраною метою були визначені такі основні завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз найближчих і віддалених результатів класичної трансабдомінальної гістеректомії.

2. Дослідити найближчі і віддалені результати гістеректомій, які проводяться із застосуванням лапароскопічної техніки.

3. Вивчити можливості поліпшення результатів лапароскопічної гістеректомії за рахунок використання різних варіантів оперативної техніки.

4. Провести периопераційний моніторинг психоемоційного стану пацієнток, які перенесли відкриті і лапароскопічні гістеректомії.

5. Провести порівняльний аналіз результатів оперативного лікування і якості життя жінок після відкритої і лапароскопічної гістеректомії.

6. Розробити алгоритм диференційованого застосування лапароскопічної і відкритої методик гістеректомії, впровадити його в практику.

Об'єкт дослідження: Жінки, які перенесли гістеректомію.

Предмет дослідження: Найближчі та віддалені результати відкритої та лапароскопічної гістеректомії.

Методи досліджень: загальноклінічні, ендоскопічні, морфологічні, психологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше проведене порівняльне дослідження найближчих і віддалених результатів гістеректомій, виконаних із застосуванням відкритого і лапароскопічного методів. Проведений периопераційний моніторинг і вивчена динаміка психоемоційного стану жінок, які перенесли гістеректомію лапароскопічним методом, та здійснено їх порівняльний аналіз із психоемоційними ефектами відкритої гістеректомії.

Розроблений спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної гістеректомії і вивчена його ефективність (Деклараційний патент України на винахід, №38152 А МПК 6: А61В17/12, А61В17/42, "Спосіб лапароскопічної трансвагінальної гістеректомії" авторів Запорожана В.М., Гладчука І.З., Голубенка М.Ю.).

Практичне значення роботи. Одержані результати дозволять диференційовано застосовувати відкритий і лапароскопічний методи гістеректомії, що підвищить ефективність оперативного лікування хворих. Результати дослідження і запропонований спосіб лапароскопічної асистенції вагінальної гістеректомії впроваджені у роботу гінекологічних і ендохірургічних відділень у м.Одесі.

Результати дослідження впроваджені у навчальний процес кафедри акушерства і гінекології ОДМУ.

Особистий вклад дисертанта. Дисертантом особисто розроблена програма ретро- і проспективних досліджень, проведений патентно-інформаційний пошук, підготовлені матеріали для планування роботи, зібраний клінічний матеріал, проведені діагностичні і лікувальні заходи, в тому числі взято участь у виконанні 75% оперативних втручань. Самостійно виконано статистичну обробку, аналіз і узагальнення одержаних результатів, сформульовані основні положення і висновки дисертації.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на III Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001), VIII конференції з акушерства та гінекології країн Балтійського моря (Рига, 2001), науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України "Пізні гестози вагітних" (Івано-Франківськ, 2000), науково-практичній конференції "Психосоматичні розлади в клініці внутрішніх хвороб" (Одеса, 2001), засіданнях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів (2000).

Публікації. 3а темою дисертації опубліковано 5 наукових праць у наукових виданнях за фахом. Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 таблицями, 7 рисунками, 2 фотографіями. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який складається з 253 джерел, із яких 105 - українських та з країн СНД, 148 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти та методи досліджень. У роботі проаналізовано 200 гістеректомій, виконаних методом лапароскопії (І група), і 200 випадків відкритої абдомінальної гістеректомії (II група), проведених у період з 1997 по 2001 рр. Робота виконувалася на базі клінік Одеського державного медичного університету - у відділенні абдомінальної хірургії 411 ЦВКГ і гінекологічному відділенні пологового об'єднання № 1, м.Одеса.

У процесі підготовки до операції проводилося вивчення скарг хворих, анамнезу, розвитку захворювання, оцінювався стан специфічних функцій жіночого організму.

У всіх хворих проводилося цитологічне дослідження піхвових мазків, гістологічне дослідження вишкрябку ендометрія, кольпоскопічне дослідження. Обов'язковим було проведення ультразвукового сканування органів малого таза. При надходженні в клініку пацієнтки проходили клініко-лабораторне обстеження.

Для проведення лапароскопічних операцій застосовували набори обладнання і інструментів виробництва "OLYMPUS" (Японія), "КАRL STORZ" і "MARTIN" (Німеччина), апарат для високочастотної електрохірургії Martin Е 400 (Німеччина), біполярні ріжучі щипці BiCOAG (Everest Medical, USA), Tripolar (Circon Acmi, USA), і гармонійний скальпель - Harmonic Scalpel (Olympus, Japan), для позиціонування матки використовували матковий маніпулятор (RUMI Uterine Manipulation System, USA).

Проводилися лапаросконічна асистенція вагінальної гістеректомії (ЛАВГ) і лапароскопічна гістеректомія (ЛГе).

Першим етапом операції (ЛАВГ і ЛГе) була лапароскопічна іммобілізація матки. При виконанні ЛГе (50 випадків) на лапароскопічному етапі додатково проводили коагуляцію і розсічення маткової артерії, параметральної клітковини, крижово-маткових зв'язок.

Вагінальний етап полягав у проведенні циркулярної кольпотомії, пересіченні кардинальних і крижово-маткових зв'язок при виконанні ЛАВГ, видаленні матки через піхву і вшиванні кукси піхви. При ЛАВГ лігування маткових артерій проводилося двома способами: у 100 хворих - за стандартною методикою (Reich H., 1989), у 50 хворих застосовувалася власна методика з використанням голки Дешана.

Заключним етапом у кожному випадку була лапароскопічна ревізія малого таза з метою контролю гемостазу.

При проведенні відкритої трансабдомінальної гістеректомії використовували лапаротомію за Пфанненштилем - 167 (83,5%) випадків або нижню серединну лапаротомію - 33 (16,5%). Застосовували класичну методику інтрафасційної екстирпації матки - метод Олдріджа з перитонізацією кукс зв'язок листками черевини.

Для оцінки психоемоційного стану пацієнток використовували методику Лакосиної Н.Д., Трунової М.М. (1994), методику самооцінки Спілбергера Ч.Д., Ханіна Ю.Л. (1976), Міннесотський багатопрофільний питальник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), запропонований Hathaway S.R. і McKinley J.Ch. в 1941 р. і адаптований Собчик А.М. (1971) - МБДО (методика багатостороннього дослідження особистості).

Результати дослідження аналізували за допомогою методів варіаційного аналізу і непараметричних методів (Мерков А.М., Поляков Л.О., 1975). Статистичну обробку отриманих кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп'ютері Pentium 300 МНz у електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік хворих, яким проводилася гістеректомія, коливався від 30 до 63 років.

Захворюванням, яке найчастіше зустрічалося у хворих, що піддавалися гістеректомії, була міома матки. Розмір міом більше 14 тижнів вагітності спостерігався у 37 (18,5%) жінок І групи і у 78 (39,0%) II групи. У 5 (2,5%) хворих І групи величина міоми відповідала розміру від 17 до 22 тижнів вагітності. У II групі у 18 (9,0%) випадках розмір міоми був понад 20 тижнів вагітності. Максимальна величина тіла матки складала 26-27 тижнів.

Супутній зовнішній ендометріоз був діагностований у 42 (21,0%) і 37 (18,5%) хворих. Інша супутня генітальна патологія виявлена у 124 (62,0%) хворих І групи і 128 (64,0%) хворих II групи. Дисплазія шийки матки відзначалася у 23 (11,5%) і 25 (12,5%) випадках. Об'ємна патологія яєчників була виявлена у 13 (6,5%) і 14 (7,0%), аденоміоз - у 31 (15,5%) та 33 (16,5%) хворих.

Найбільш розповсюдженими екстрагенітальними захворюваннями у хворих обох груп виявилися варикозне розширення вен нижніх кінцівок - 34 (17,0%) і 38 (19,0%) випадків відповідно, ожиріння 2-4 ст. - 40 (20,0%) і 46 (23,0%), гіпертонічна хвороба - 23 (11,5%) і 26 (13,0%), захворювання органів шлунково-кишкового тракту - 18 (9,0%) і 17 (8,5%), хронічний холецистит - 19 (9,5%) і 22 (11,0%). Всі хворі із супутньою патологією у передопераційному періоді підлягали консультації відповідних спеціалістів.

Найчастіше показанням для проведення гістеректомії були менометрорагія, виражений больовий синдром, розмір міоми матки більше 14 тижнів вагітності (Табл. 1).

У період освоєння і відпрацювання оперативних методик (1997-1998 рр.) тривалість операції коливалася у межах 120-150 хвил. У міру удосконалення оперативних навиків, розробки власних модифікацій оперативних методик, тривалість операцій скоротилася до 50-75 хвилин (1999-2001 рр.).

При величині матки до 8 тижнів тривалість лапароскопічної гістеректомії за відсутності спайкового процесу становила 76,4+6,7 хвил., відкрита гістеректомія тривала 67,1+5,8 хвил. (Р < 0,05); при розмірах матки від 9 до 13 тижнів тривалість операцій в обох групах дещо збільшувалася. При величині матки 14-16 тижнів середня тривалість лапароскопічних операцій перевищувала тривалість відкритих в 1,6 рази і при подальшому збільшенні розмірів матки значно зростала.

При вираженому спайковому процесі навіть при величині матки до 8 тижнів середня тривалість відкритої гістеректомії складала 83,6+7,4 хвил., а тривалість лапароскопічної гістеректомії помітно її перевищувала - 118,3+8,1 хвил. (Р < 0,05).

Таблиця 1

Показання для проведення гістеректомії у двох групах, абс. кількість (%)

Показання	Лапароскопічні гістеректомії (n=200)	Відкриті гістеректомії (n=200)
Субмукозна міома матки	18 (9,0%)	12 (6,0%)
Швидкий ріст міоми	36 (18,0%)	32 (16,0%)
Розмір міоми більше 14 тижнів вагітності	37 (18,5%)	78 (39,0%)
Аденоміоз	31 (15,5%)	33 (16,5%)
Зовнішній ендометріоз	42 (21,0%)	37 (18,5%)
Мено-метрорагія	140 (70,0%)	136 (68,0%)
Больовий синдром	83 (41,5%)	86 (43,0%)
Пухлина яєчників	13 (6,5%)	14 (7,0%)
Кровотеча в менопаузі	6 (3,0%)	7 (3,5%)
Гіперпластичні процеси ендометрія	11 (5,5%)	12 (6,0%)
Порушення живлення міоматозного вузла	11 (5,5%)	14 (7,0%)

Середній обсяг крововтрати у І групі становив 160+20 мл., у II групі - 210+25 мл. (Р < 0,05).

У ході оперативного лікування тяжкі форми ендометріозу були виявлені у 21 (10,5%) хворої І групи і у 17 (8,5%) хворих II групи. Аденоміоз у ході оперативного лікування як основна патологія був виявлений у 31 (15,5%) і 33 (16,5%) хворих обох груп. У 25 (12,5%) і 21 (10,5%) випадках він визначався в комбінації з міомою матки.

Частота виконання окремих видів оперативних втручань була порівнюваною в досліджуваних групах (Табл.2). Роз'єднання спайок проводилося у 80 (40,0%) хворих І групи і у 64 (32,0%) хворих II групи. Супутня кольпоперинеорафія була проведена у 22 (11,0%) і 24 (12,0%) випадках відповідно.

Аналіз гістеректомій із використанням лапароскопічної техніки за трьома застосовуваними методиками виявив деякі відмінності (Табл.3). Порівняно зі стандартною методикою ЛАВГ, застосування власної методики дозволило скоротити тривалість вагінального етапу операції, знизити крововтрату. Використання методики ЛГе, незважаючи на подовження лапароскопічного етапу операції в 1,2 рази, сприяло значному скороченню вагінального етапу, різкому зниженню загальної інтраопераційної крововтрати (до 50-70 мл).

Основним методом післяопераційного знеболювання у хворих І групи було застосування нестероїдних анальгетиків, у той час як усім хворим II групи в першу добу після операції призначалися наркотичні анальгетики, що відповідає даним літератури (Савельева Г.М. и соавт., 2000; Ellstrom M. et al., 1996 ).

трансабдомінальний гістеректомія лапароскопічний

Таблиця 2

Види оперативних втручань, проведених у двох групах, або кількість (%)

Види операцій	Групи хворих
	Лапароскопічні гістеректомії (n=200)	Відкриті гістеректомії (n=200)
Гістеректомія з придатками	67 (33,5%)	78 (39,0%)
“ ” без придатків	89 (44,5%)	82 (41,0%)
“ ” з однобічною аднексектомією	44 (22,0%)	40 (20,0%)
“ ” з резекцією яєчника	25 (12,5%)	22 (11,0%)
“ ” з тубектомією	8 (4,0%)	4 (2,0%)
“ ” з кольпоперінеорафією	22 (11,0%)	24 (12,0%)

Через 12-14 годин після операції практично всі хворі І групи могли самостійно ходити, пацієнтки II групи вставали не раніше, ніж через 20-24 год. після операції.

У 5 (2,5%) пацієнток І групи і 15 (7,5%) пацієнток II групи через 6-8 годин після операції виникла необхідність в одноразовій катетеризації сечового міхура. У 5 (2,5%) пацієнток II групи функція сечовипускання нормалізувалася тільки наприкінці першої доби після операції.

Наприкінці першої доби у 143 хворих у І групі відзначалася активна перистальтика, а повне відновлення функції кишечника відзначалося на другу добу, у 14 хворих (7,0%) була проведена додаткова стимуляція кишечника прозеріном (0,05% - 1,0 мл підшкірно). У хворих II групи протягом першої доби відзначалося значне ослаблення перистальтики кишечника, у 80 (40,0%) хворих у другу добу додатково проводили стимуляцію кишечника. Отримані дані співпадають з даними Бреусенко В.Г., Кравчук О.С. та співавт., 2000р.

Таблиця 3

Інтраопераційні результати лапароскопічних гістеректомій (при розмірах матки до 14 тижнів і відсутності спайкового процесу)

Досліджувані показники	Методики гістеректомії
	Стандартна ЛАВГ(n=35)	Власна ЛАВГ(n=35)	ЛГе (n=35)
Тривалість операції, хвил. (М±m)	85,2±7,6	77,5±6,5	74,6±6,8
- лапароскопічний етап	52,4±4,4	51,1±3,9	59,6±4,2
- вагінальний етап	28,5±2,5	22,6±2,1	10,9±1,8
- лапароскопічна ревізія	4,3±0,4	3,8±0,3	4,1±0,4
Об'єм інтраопераційної крововтрати, мл (М±m)	86,0±7,0	74,0±7,0	59,0±5,0

У перші 5 діб після лапароскопічної гістеректомії одноразове підвищення температури до 37,2 - 38,0°С спостерігалося у 67 (33,5%) хворих. Підвищення температури до 39,0°С було зафіксоване у 5 (2,5%) пацієнток. Серед хворих, які перенесли відкриту гістеректомію, одноразове підвищення температури до 38,0°С спостерігалося у 122 (61,0%) випадках, субфебріальна температура, починаючи з 3-4 діб, відзначалася у 53 (26,5%) хворих, у 12 (6,0%) пацієнток цієї групи відзначалося підвищення температури до 39,0°С.

Частота інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень у І групі була у 3,2 рази меншою в порівнянні з показником у II групі (Рис. 1). Основним інтраопераційним ускладненням була кровотеча - 4 (2,0%) і 3 (1,5%) випадки відповідно. Серед серйозних ускладнень у І групі спостерігався 1 випадок електрохірургічного ушкодження сечоводу. У 67 (33,5%) хворих І групи в першу добу після операції відзначався позитивний френікус-симптом, обумовлений наявністю залишків газу у черевній порожнині. У більшості жінок це явище самовільно зникало до кінця першої доби, і тільки у 9 (4,5%) хворих у слабко вираженій формі позитивний френікус-симптом відзначався у другу добу. У 24 (12,0%) хворих відзначена наявність підшкірної емфіземи, яка зникала на 2-3 добу.

У жінок, яким здійснювали відкриту трансабдомінальну гістеректомію, найбільша (10,5%) кількість ускладнень спостерігалась у ділянці післяопераційної рани передньої черевної стінки - гематоми, сероми, нагноєння. Такі ускладнення практично були відсутніми у хворих І групи, навіть за наявності ожиріння. Частіший розвиток перикультитів у хворих II групи ( 11 (5,5%) випадків), ніж у пацієнток І групи ( 3 (1,5%) випадки), пов'язаний з відмінністю оперативних технік - застосуванням великої кількості шовного матеріалу при відкритих операціях і використанням електрохірургічної техніки при лапароскопічних.

Шви пацієнткам обох груп знімали на 5-у добу після операції. У 3 (1,5%) жінок II групи після нагноєння післяопераційної рани заживлення відбувалося повторним натяганням.

Післяопераційний ліжко-день після лапароскопічних операцій складав від 2 до 5 діб, у середньому 3,2+0,3 доби, після відкритих - від 5 до 10 діб, у середньому 7,0+0,6 доби (Р < 0,05), що узгоджується з даними інших авторів (Адамян Л.В. та співавт., 1997; Cravello L. et al., 1997). Збільшення тривалості післяопераційного ліжко-дня (більше 5 і 10 діб відповідно) було відзначене у 6 (3,0%) і 23 (11,5%) пацієнток з ускладненим перебігом післяопераційного періоду.

Дослідження психоемоційного стану жінок обох груп до операції за методикою Лакосиної Н.Д., Трунової М.М. виявило наявність невротичних порушень з компонентами депресивного синдрому, за методикою самооцінки Спілбергера Ч.Д., Ханіна Ю.Л. - присутність тривожного компоненту в особистісній структурі, за методикою МБДО - збільшення депресивно-тривожного компоненту і наявність іпохондричних розладів, що пояснюється присутністю тривало діючого стресорного фактору і розвитком емоційного виснаження. На етапі до проведення операції статистично значимі відмінності між групами хворих, яким здійснювали лапароскопічну і відкриту гістеректомії були відсутні, що свідчить про подібність їхніх психоемоційних характеристик.

Рис. 1. Інтраопераційні і ранні післяопераційні ускладнення у хворих з різними типами гістеректомії.

У ранньому післяопераційному періоді у групі жінок, які перенесли лапароскопічну гістеректомію, всі досліджені за методикою Лакосиної Н.Д., Трунової М.М. показники зазнали позитивної динаміки (збільшувалася впевненість у майбутньому, підвищувалася активність, зникали або ставали значно менш вираженими прояви тривоги, погіршення самопочуття та інші симптоми депресивних розладів). Тим часом у групі хворих, які перенесли відкриту гістеректомію, вираженість позитивної динаміки всіх показників була меншою, частота виявлення пригніченого настрою не змінювалася, частіше реєструвалося зниження загальної активності.

Через 5-7 днів після проведення лапароскопічної гістеректомії відзначалося виражене зниження тривожних розладів в тестах самооцінки Спілбергера Ч.Д., Ханіна Ю.Л. (Табл. 5) та МБДО (Табл. 6).

Отримані результати свідчать, що здійснення гістеректомії лапароскопічним методом пов'язане зі зниженням проявів депресивних і тривожних особистісних розладів у ранньому післяопераційному періоді, що є важливим фактором, який визначає особливості перебігу післяопераційного періоду і якість життя пацієнток.

Таблиця 5

Вираженість реактивної і особистісної тривожності у жінок, яким були виконані різні види гістеректомії

Період дослідження	Ступінь вираженості тривожності	Лапароскопічні гістеректомії (n=85)	Відкриті гістеректомії (n=90)
		Тривожність (абс. кількість, (%)	Тривожність (абс. кількість, (%)
		Реактивна	Особистісна	Реактивна	Особистісна
До операції	Низький рівень	27 (31,8)	16 (18,8)	31 (34,4)	18 (20,0)
	Середній рівень	21 (24,7)	8 (9,4)	26 (28,9)	9 (10,0)
	Високий рівень	11 (12,9)	2 (2,4)	13 (14,4)	3 (3,3)
Через 5-7 днів	Низький рівень	37 (43,5)	18 (21,2)	13(14,4)	11 (12,2)
	Середній рівень	17 (20,0)	8 (9,4)	35 (38,9)	14 (15,6)
	Високий рівень	5 (5,9)	-	12 (13,3)	5 (5,6)

Після виписки із стаціонару у 150 (75,0%) жінок І групи фізична активність відновилася до кінця першого тижня. До кінця другого тижня після операції працездатність відновилася у 192 (96,0%) жінок цієї групи. У 8 (4,0%) відзначалося погане самопочуття, слабка фізична активність у зв'язку з перенесеними ускладненнями в післяопераційному періоді. Серед працюючих жінок І групи 107 (82,3%) приступили до роботи через 3 тижні, решта - були працездатні до кінця першого місяця після операції. Повне заживлення піхвової рани у 174 (87,0%) пацієнток І групи відзначалося наприкінці 3-го тижня.

Пацієнтки, які перенесли відкриту гістеректомію, виписувалися із стаціонару на 7-8 добу. Наприкінці 3-го тижня після операції задовільний стан відзначався у 143 (67,0%) жінок. Протягом першого місяця видужання настало у 92 (46,0%) пацієнток, в основному у жінок більш молодого віку. Серед 122 працюючих жінок II групи до роботи через один місяць після операції приступило тільки 74 (60,0%). Заживлення піхвової рани у 142 (71,0%) хворих II групи відбувалося протягом 3-4 тижнів після операції. За наявності перикультиту - 11 (5,5%) випадків, заживлення піхвової рани затягувалося до 1,5 місяця.

Відновлення лібідо у 172 (86,0%) жінок І групи відбувалося до кінця третього тижня. У жінок II групи у більшості випадків - 178 (89,0%), лібідо відновлювалося тільки наприкінці 4-5 тижня. У 17 (8,5%) жінок І групи і 21 (10,5%) жінки II групи виникли прояви посткастраційного синдрому.

Таблиця 6

Результати тестування за методикою МБДО у жінок обох груп до операції і через 5-7 днів після оперативного втручання (M±m)

Шкали	Т-бали
	Лапароскопічні гістеректомії (n=85)	Відкриті гістеректомії (n=90)
	До операції	Після операції	До операції	Після операції
L - неправди	51,7+4,0	45,3+3,4	53,4+3,1	47,2+3,6
F - валідності	49,6+4,9	52,1+5,3	50,5+3,7	49,9+5,1
K - корекції	53,0+3,7	54,5+2,6	51,0+2,3	55,3+2,9
“1” (Hs) - іпохондрії	51,3+2,4	43,3+2,3*	52,3+2,4	50,2+3,7
“2” (D) - депресії	51,6+2,1	43,9+1,8*	55,7+2,8	51,3+4,5
“3” (HY) - істерії	42,0+2,0	40,3+3,1	42,0+3,0	48,8+3,2
“4” (Pd) - психопатії	43,0+2,4	41,4+6,2	40,0+2,5	43,1+4,0
“5” (Mf) - чоловічності-жіночності	45,0+4,2	47,1+1,6	46,2+2,8	49,1+1,6
“6” (Pa) - параної	30,7+3,8	40,5+4,4*	33,7+3,1	38,4+4,3
“7” (Pt) - психастенії	48,4+1,5	43,4+8,3	52,4+1,9	56,1+6,1
“8” (Sc) - шизофренії	48,9+2,6	42,4+5,6	47,7+2,5	43,2+4,7
“9” (Ma) - гіпоманії	43,3+2,6	45,5+7,3	45,3+2,3	54,8+2,9*
“0” (Si) - соціальної інтраверсії	40,8+1,9	44,2+7,6	41,8+1,5	42,7+6,9

Примітка: * відмінності достовірні в порівнянні з відповідними показниками до операції, Р < 0,05.

Вивчення віддалених результатів у 26 (13,0%) хворих І групи і 23 (11,5%) хворих II групи з до- і інтраопераційно виявленим вираженим зовнішнім ендометріозом показало, що у II групі хворих в 11 (5,5%) жінок відзначалася поява болів через 3-4 місяці після операції з поступовим їх посиленням до 6 місяця. У хворих І групи подібне явище зустрілося тільки у 5 (2,5%) жінок.

Серед хворих, які перенесли відкриту гістеректомію, у 6 (3,0%) випадках відзначалося виникнення гриж в ділянці післяопераційного рубця передньої черевної стінки, у І групі пацієнтів - жодного випадку.

Наприкінці 6 місяця після операції значної різниці у самопочутті, працездатності, сексуальному житті між хворими, які перенесли лапароскопічну і відкриту гістеректомію, не відзначалося. При психологічному дослідженні реєструвалося подальше зменшення депресивної симптоматики в обох групах жінок. Причому, нівелювалися відмінності між групами, які виявилися раніше в тестах Спілбергера Ч.Д., Ханіна Ю.Л.; МБДО; Лакосиної Н.Д., Трунової М.М., що може бути обумовлено припиненням впливу фактора операції на психологічний стан жінок.

Алгоритм диференційованого застосування лапароскопічної техніки при проведенні гістеректомії

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення та порівняльний аналіз результатів 400 гістеректомій, розроблено алгоритм диференційованого застосування лапароскопічного та відкритого методів гістеректомії, проведено порівняльний аналіз психоемоційного стану хворих, що перенесли лапароскопічну та відкриту гістеректомію, досліджені можливості покращення результатів лапароскопічної гістеректомії завдяки впровадженню різних оперативних технік.

Гістеректомія, виконувана класичним трансабдомінальним методом та із застосуванням лапароскопічної техніки, є розповсюдженим і ефективним методом лікування гінекологічних хворих з гіперпластичними процесами матки і придатків. Для покращення найближчих і віддалених результатів операції рекомендується їх диференційоване застосування з урахуванням характеру захворювання і особливостей клінічної ситуації.

Гістеректомія з використанням лапароскопічної техніки порівняно з "відкритою" методикою операції супроводжується зменшенням об'єму інтраопераційної крововтрати на 23,8%, відрізняється меншою потребою у проведенні інфузійної терапії і післяопераційної аналгезії наркотичними аналгетиками, сприяє більш ранньому (у 2 рази) відновленню рухової активності хворих і скороченню середнього післяопераційного ліжко-дня у 2,2 рази.

3. Частота хірургічних ускладнень при відкритій трансабдомінальній гістеректомії у 3,3 рази більше порівняно з гістеректоміями, виконуваними із застосуванням лапароскопічної техніки, головним чином за рахунок ускладнень, пов'язаних із заживленням лапаротомної рани в ранньому і пізньому післяопераційному періодах.

4. Розроблений власний спосіб виконання лапароскопічної асистенції вагінальної гістеректомії дозволяє уникнути травмування маткових судин на вагінальному етапі операції, що сприяє зменшенню об'єму інтраопераційної крововтрати порівняно з типовою методикою ЛАВГ на 14,0% і скороченню тривалості вагінального етапу операції в 1,3 рази.

5. Серед гістеректомій із застосуванням лапароскопічної техніки найкращими найближчими і віддаленими результатами характеризується методика лапароскопічної гістеректомії (ЛГе) з використанням ультразвукової оперативної техніки і біполярних ріжучих інструментів, застосування яких сприяє скороченню тривалості операції і дозволяє знизити ризик інтраопераційних електрохірургічних ушкоджень.

6. Виконання відкритої трансабдомінальної гістеректомії рекомендується при розмірах тіла матки 14 тижнів вагітності і більше, вираженому спайковому процесі органів черевної порожнини, супутній вентральній грижі, коли здійснення гістеректомії із застосуванням лапароскопічної техніки супроводжується надмірним збільшенням тривалості операції, зростанням ризику інтраопераційних ускладнень.

7. Гістеректомія із застосуванням лапароскопічної техніки порівняно з відкритою трансабдомінальною гістеректомією супроводжується більш стійкою позитивною динамікою депресивно-тривожного фону в ранньому і пізньому післяопераційному періоді, забезпечує більший потенціал психологічних захисних механізмів.

8. Розроблений алгоритм диференційованого проведення гістеректомій із застосуванням лапароскопічної техніки і класичної трансабдомінальної методики сприяє покращенню найближчих і віддалених результатів операції і дозволяє ефективно використовувати переваги малоінвазійної лапароскопічної техніки.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладчук І.З., Бордюжевич І.В., Голубенко М.Ю. Лапароскопічна та трансабдомінальна гістеректомія: порівняльне дослідження // ПАГ. - №1.- 2001. - С. 89-91.

2. Гладчук І.З., Голубенко М.Ю. Порівняльний аналіз результатів лапароскопічно-асистованої вагінальної і лапароскопічної гістеректомій // Одес. мед. журнал. - 2001. - №2(64). - С. 41-43.

3. Голубенко М.Ю. Анализ интраоперационных и ближайших послеоперационных результатов при проведении лапароскопической ассистенции вагинальной гистерэктомии // Вісн. мор. медицини. - 2000. - №1. - С. 54-57.

4. Бордюжевич И.В., Голубенко М.Ю., Краснова Ж.А. Абдоминальная гистерэктомия - классический метод оперативного лечения миомы матки // Вісн. мор. медицини. - 2000. - №2. - С. 39-41.

5. Голубенко М.Ю., Психоемоційні ефекти “відкритої” і лапароскопічної гістеректомії // Одес. мед. журнал. - 2001. - №1(63). - С. 94-97.

6. Запорожан В.М., Гладчук І.З., Голубенко М.Ю. Спосіб лапароскопічної трансвагінальної гістеректомії: Пат. №38152 А Україна, МКИ А61В17/12, А61В17/42 / Заявл. - №2000063178 від 02.06.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. №4. - 2 с.

7. Голубенко М.Ю., Головатюк И.Л. Влияние предоперационной психологической подготовки на исход гистерэктомий // Зб. наук. пр. асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Абріс, 2000. - С. 524-526.

8. Zaporozhan V., Gladchuk I., Rozhkovska N., Holubenko M. Comparative analysis of laparoscopic hysterectomies by using electrosurgery ultrasound operative technique // The VIII Baltic Sea Conference on Obstetrics and Gynecology. - May 25-27, 2001. - Riga. - P.36.

Размещено на Allbest.ru

...