Особливості гнійно-запальних уражень у хворих на цукровий діабет та використання комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 617-002.3:616.9-379-088.64+577.121

ОСОБЛИВОСТІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНАЦІЇ ЦИКЛОФЕРОНУ ТА АНТРАЛЮ В КОМПЛЕКСІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

ГЕЛУНЕНКО Олександр Маркович

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України та відділі екологічної генетики і імунології Українського наукового центру медичної генетики МОЗ та НАН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ШОР Наум Анатолійович Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор Белов Сергій Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії і проктології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра загальної хірургії №1

Захист дисертації відбудеться 22 лютого 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61058, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (61058, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 19 січня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

АНОТАЦІЯ

Гелуненко О.М. Особливості гнійно-запальних уражень у хворих на цукровий діабет та використання комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001.

Дисертація включає результати комплексного клініко-імунологічного та біохімічного обстеження 172 хворих з гнійно-запальними ураженнями (ГЗУ) цукрового діабету. Встановлено, що включення комбінації циклоферону та антралю до комплексу хірургічного лікування у таких пацієнтів підвищує його ефективність, сприяє більш швидкому настанню регресії загальноінфекційних і місцевих проявів захворювання, зниженню відсотку післяопераційних ускладнень і повторних хірургічних втручань. Поряд з цим в більшості випадків вже на час закінчення лікування відбувається значне покращання або відновлення початково виявлених біохімічних (83,1%) та імунологічних (84,8%) зсувів. Менш виразна динаміка цих показників відмічена при тяжкому перебігу ГЗУ. Стійка стабілізації загального стану та відсутність виникнення ГЗУ при спостереженні протягом 2-3-х років серед хворих, які отримували запропоновано комбінацію препаратів, відмічена в 37,3% випадках, що було в 1,4 рази більше, ніж серед хворих, які лікувались з включенням лише циклоферону (26,3%), та в 2,6 рази частіше порівнянно з традиційним лікуванням (14,3%).

Ключові слова: гнійно-запальні ураження, цукровий діабет, хірургічне лікування, циклоферон, антраль

АННОТАЦИЯ

Гелуненко А.М. Особенности гнойно-воспалительных поражений у больных сахарным диабетом и использование комбинации циклоферона и антраля в комплексе хирургического лечения. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 -- хирургия. -- Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2001.

В диссертации обобщены результаты клинико-биохимического и иммунологического обследования 172 больных с гнойно-воспалительными осложнениями (ГВО) сахарного диабета. Гангрена ступни диагностирована в 18,0% случаев, флегмона - в 22,1%, фурункулы - в 14,0%, абсцессы - в 26,1% и некрозы пальцев - в 19,8%. Более углубленно изучена патогенетическая роль синдрома метаболической интоксикации в развитии ГВО у даного контингента больных, который проявлялся значительным возрастанием уровня “средних молекул” в крови, метаболитов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне угнетения активности системы антиоксидантной защиты (АОЗ). Установлены также существенные сдвиги показателей енергетического метаболизма и в системах циклических нуклеотидов (ЦН) и простагландинов (ПГ). Иммунологические нарушения у обследованных больных при ГВО характеризовались выраженной Т-лимфопенией, дисбалансом основных регуляторных субпопуляций Т_клеток, преимущественно за счет снижения уровня Т-хелперов/индукторов, значительным возрастанием активности аутоиммунных и иммунокомплексных реакций, снижением индексов фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ). діабет циклоферон антраль інфекційний

Изучено влияние комбинации нового украинского препарата с выраженными антиоксидантными и противовоспалительными свойствами антраля (который назначался по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день внутрь на протяжении 10-14 суток) и иммуноактивного средства циклоферона (при применении его по 2 мл внутримышечно на протяжении 10 дней) на клинико-биохимические и иммунологические показатели у обследованных больных. Установлено, что данная комбинация препаратов оказывает более выраженное положительное действие на клиническое течение заболеваний, чем при дополнительном назначении лишь одного циклоферона; при этом длительность общетоксического синдрома уменьшается на 2,9±0,2 суток, очищение раны происходит на 3,9±0,2 дня и ее заживления - на 5,6±0,3 суток быстрее; ускоряется также ликвидация местных воспалительных изменений в очаге гнойного воспаления, вследствие чего частота повторных оперативных вмешательств снижается вдвое.

Под влиянием предложенной комбинации препаратов отмечается четкая тенденция к нормализации биохимических показателей: более быстро и эффективно снижается выраженность синдрома метаболической интоксикации, интенсивность процессов ПОЛ, отмечается возрастание активности ферментов АОЗ, ликвидация дисбаланса в системах ПГ и ЦН. Наряду с этим имеет место существенное улучшение со стороны энергетического метаболизма, что проявляется возрастанием уровня АТФ и снижением активности общей ЛДГ на фоне ликвидации сдвигов ее изоферментов. Отмечено положительное действие предложенной комбинации препаратов на иммунологические показатели, что документировалось четко выраженной тенденцией к ликвидации Т-лимфопении, нормализации хелперно-супресорного соотношения, повышению ФАМ, снижению уровня ЦИК и выраженности аутосенсибилизации к тканевым аутоантигенам и бактериальным аллергенам.

После завершения лечения в 84,8% случаях отмечается восстановление иммунных и в 83,1% - значительное улучшение биохимических показателей. При этом в 37,3% наблюдениях пациентов регистрируется достижение стабилизации общего состояния и отсутствие возникновения ГВО при наблюдении на протяжении 2-3-х лет, что было в 1,4 раза больше, чем при использовании лишь одного циклоферона (26,3%), и в 2,6 раза больше, чем при традиционном лечении (14,3%). Для достижения более стойкого иммунокорригирующего эффекта и сохранения продолжительной клинико-биохимической ремиссии у пролеченных больных в среднем через 5-6 мес после выписки в состоянии стабилизации местного процесса с реабилитационной целью целесообразно проводить повторный курс лечения антралем в дозе 0,2 г дважды в сутки внутрь и циклофероном по 2 мл внутримышечно на протяжении 10-14 дней. Для определения оценки эффективности проведенного лечения и прогнозирования возникновения ГВО целесообразно определять такие показатели, как уровень “средних молекул”, содержание среднемолекулярной фракции циркулирующих имунных комплексов, уровень цГМФ и активность каталази.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания, сахарный диабет, хирургическое лечение, циклоферон, антраль

SUMMARY

Gelunenko А.М. The peculirities of purulemt-necrotic effection at pathints with diabetes mellitus and application of combination of antralum and cyclopheronum in complex of surgical treatment of purulent-inflamatory complications at the patients with diabetes mellitus. - Manuscript.

The dissertation on competition of the scientific degree of the candidate of medical sciences on the speciality 14.01.03 - surgery. - Kharkov state medical university of Ministry of health of Ukraine, Kharkov, 2001.

The dissertation includes results of complex clinical, immune and biochemical inspection of 172 patients with purulent-inflamatory complications (PIC) of diabetes mellitus. Inclusion of the combination of cyclopheronum and antralum in the complex of surgical treatment at such patients raises its efficiency, promotes faster approach of regression of general infectious and local displays of disease, reduction of percent of postoperational complications and secondary surgical operations. Alongside with this in most cases already to the ending of treatment there is a significant improvement or restoration of initially revealed biochemical (83,1 %) and immune (84,8 %) shifts. Less expressed changes of these parameters is marked at heavy current of PIC. Proof stabilization of a general condition and absence of PIC occurrence at supervision during 2-3 years among the patients, which received the offered combination of drugs, was marked in 37,3 % cases, which were in 1,4 times more, than among the patients, which were treated only by cyclopheronum (26,3 %), and in 2,6 times is more often in comparison with traditional treatment (14,3 %).

Key words: purulent-inflamatory complications, diabetes mellitus, surgical treatment, cyclopheronum, antralum

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

За останні роки відмічається зростання питомої ваги пацієнтів із захворюваннями, причиною яких є гнійна інфекція, що набуває не лише медичного, але й і соціального значення. За даними різних авторів частота гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) складає від 19... до 38% спостережень (Б.М. Даценко і В.С. Шевченко, 1996; М.П. Павловський та співавт., 1996).

Актуальність теми. Особливого значення в гнійній хірургії набуває проблема цукрового діабету (ЦД) (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995). За сучасними даними за кожні 10-15 років число хворих на діабет подвоюється (А.С. Єфімов, 1998; В.П. Федоренко, 1995). При цьому найбільш частими причинами інвалідізації та смертності хворих на ЦД є гнійно-запальні ураження (ГЗУ) (Б.М. Даценко, 1980, 1989; А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995; В.І. Іващенко, 1997; В.І. Лупальцев та співавт., 1996). Особливого значення тут набуває зростаюча кількість хворих даного профілю. Актуальність даної проблеми визначається, в першу чергу, тяжкістю перебігу гнійної інфекції у хворих на цукровий діабет (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995). Вважається, що в основі патогенезу ГЗУ лежать гнійна інфекція у поєднанні з мікроангіопатіями, порушення метаболізму та реологічних властивостей крові, причому загострення патологічного процесу в мікросудинному руслі пов'язують із декомпенсацією ЦД (О.В. Кулішов, 1990; А.С. Єфімов та співавт., 1998; І.І. Сухарев, 1997). За останній час все більшу увагу дослідників займають імунні механізми розвитку патологічних змін в стінках мікросудин при ЦД (О.І. Прокопчук і Н.О. Ліцико, 1997). Це пов'язують із фіксацією в судинній стінці циркулюючих імунних комплексів і комплементу та активацією останнього (В.М. Фролов та співавт., 1990, 1995).

Постійної уваги заслуговують питання розробки ефективних патогенетично обгрунтованих методів лікування та медичної реабілітації хворих на хірургічну інфекцію (В.Г. Гавриленко та співавт., 2000), в тому числі ГЗУ на фоні ускладнених форм ЦД, варикозної хвороби, атеросклеротичного ураження судин кінцівок та ін. В умовах порушеного імунітету один лише хірургічний підхід до лікування таких хворих є недостатнім. При розробці патогенетично обгрунтованого раціонального підходу до лікування хворих на ГЗУ на фоні діабету нашу увагу привернула можливість використання в комплексі хірургічного втручання нового імунокоригуючого препарату циклоферону та вітчизняного протизапального препарату з вираженим гепатопротекторним та інтерфероногенним ефектом - антралю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент НДР "Розробка системи імунологічного моніторингу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу" (№ держреєстрації 019000242).

Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного лікування гнійно-запальних уражень у хворих на ЦД.

Задачі дослідження:

· Проаналізувати клінічну ефективність комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування ГЗУ у хворих на ЦД.

· Визначити вплив пропонуємого способу лікування на виразність синдрому ендогенної інтоксикації, показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), активність ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ), рівень простагландинів (ПГ) і циклічних нуклеотидів (ЦН) та стан енергетичного метаболізму у обстежених хворих.

· Вивчити динаміку імунологічних показників у хворих, які отримували в комплексі хірургічного лікування запропоновану комбінацію препаратів, у порівнянні з тими, яким застосовувався циклоферон без антраля.

· Простежити безпосередні і віддалені результати комплексного хірургічного лікування ГЗУ на фоні ЦД та на їх підставі зробити висновок щодо ефективності комбінації циклоферону та антралю в порівнянні з застосуванням лише циклоферону.

Об'єкт дослідження - хворі на цукровий діабет при наявності гнійно-запальних уражень.

Предмет дослідження - безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ГЗУ при ЦД з використанням комбінації циклоферону та антраля в порівнянні із застосуванням лише циклоферону; критерії прогнозування ефективності лікування.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні (аналіз крові клінічний, аналіз сечі, рівень глюкозурії та глікемії, протеїнограма, аналіз крові біохімічний, печінкові проби), імунологічні (тести першого та другого рівня, показники аутосенсибілізації, рівень циркулюючих імунних комплексів та їх молекулярний склад, фагоцитарна активність моноцитів), біохімічні (рівень “середніх молекул”, ПОЛ, активність ферментів системи АОЗ, показники енергетичного метаболізму, рівень ПГ та ЦН) .

Наукова новизна одержаних результатів. Дістали подальшого вивчення особливості клінічного перебігу ГЗУ у обстежених хворих на ЦД. Поглиблена патогенетична роль імунних та біохімічних зсувів у їх взаємозв'язку в розвитку і прогресуванні ГЗУ у даного контингенту хворих. Вперше патогенетично обгрунтувано спосіб лікування хворих з ГЗУ нижніх кінцівок при ЦД з включенням до комплексного хірургічного втручання комбінації циклоферону та антралю. Простежено вплив запропонованого лікування на динаміку клінічних, імунологічних та біохімічних показників під час диспансерного спостереження протягом 3-5 років. Проаналізовано безпосередні та віддалені результати хірургічного втручання у хворих на ЦД з ГЗУ, які отримували циклоферон та антраль порівнянно з хворими, яким додатково застосовувався лише циклоферон (без антраля).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено патогенетичний засіб лікування ГЗУ у хворих на ЦД із застосуванням комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування та доведено його певну клініко-лабораторну ефективність. Показами до включення запропонованих препаратів до комплексу хірургічного лікування у хворих на ЦД є недостатня ефективність загальноприйнятих протизапальних препаратів, повільнене загоєння рани в післяопераційному періоді, наявність вторинного імунодефіцитного стану та ендогенної інтоксикації, мікст-інфекція. Для підвищення ефективності лікування і проведення медичної реабілітації рекомендується повторне призначення курсу лікування циклофероном та антралем хворим на ЦД, які перенесли ГЗУ, через 5-6 місяців. Розроблено низку лабораторних показників для визначення ефективності лікування та прогнозування виходу оперативного втручання.

Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики хірургічних відділень Луганської, Донецької, Полтавської областей України. Отримані нові дані включені до учбового процесу в 6 медичних вузів та академій післядипломної освіти лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором спостерігались 325 хворих із ГЗУ під час знаходження їх в хірургічних відділеннях, з яких 172 пацієнта мали фоновий ЦД. У 115 з обстежених хворих на ГЗУ на тлі ЦД автором особисто проведені хірургічні втручання. Дисертантом в динаміці проведено бактеріологічне обстеження з ідентифікацією збудника, проведено низку імунологічних і біохімічних показників. Здобувачем запропонована і проаналізована ефективність комбінації циклоферону та антралю в комплексному хірургічному лікуванні ГЗУ, простежено його вплив на динаміку клінічних, імунологічних і біохімічних показників у 59 хворих, а також вихід хірургічного втручання, його безпосередні та віддалені результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на регіональній науковій конференції "Екологія промислового регіону Донбасу" (Луганськ,1995), на Українському семінарі "Екологія, імунітет та здоров'я населення" (Київ-Луганськ, 1994), наукових симпозіумах "Актуальні проблеми екології, клінічної імунології та інфекційної патології" (Київ-Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Луганська (Луганськ, 1995); науковій конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996); ювілейній конференції молодих вчених і спеціалістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); міжнародній конференції "Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного окислення ліпідів" (Полтава, 1997); Міжнародному конгресі асоціації судинних хірургів (Запоріжжя, 1998), засіданнях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1996-1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 23 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 17 - одноосібних) і 4 тезах доповідей на науково-практичних конференціях і симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках машинопису та включає вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні результати і список використаних джерел. Останній містить 232 найменування, з них - 168 авторів країн СНД та 64 - зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею і двома клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 172 хворих з ГЗУ на фоні ЦД (основна група) віком від 23 до 65 років (96 чоловіків і 76 жінок). Інсулінзалежний ЦД діагностований в 30,2% та інсуліннезалежний - в решті 69,8% спостережень. Тривалість захворювання на ЦД у більшості обстежених (61,0%) була понад 5 років; вперше виявлений діабет в хірургічному стаціонарі відмічено в 15,7% спостережень. В якості контролю для порівнянні клініко-лабораторних показників обстежено 153 хворих на ГЗУ того ж віку без діабету. Гангрена ступні діагностована в основній групі в 18,0% та в контрольній - в 22,9% випадків, флегмона - в 22,1% і 16,3%, фурункули - в 14,0% і 18,3%, абсцеси - в 26,1% і 32,6% та некрози пальців - в решті 19,8% і 9,9% хворих основної і контрольної груп відповідно.

Для вивчення ефективності комбінації антралю і циклоферону в комплексі хірургічного лікування ГЗУ діабету хворі основної групи були розподілені на три рандомізовані за віком і клінічною картиною захворювання підгрупи. Першу (1-у) підгрупу склали 59 осіб, які поряд з хірургічним і загальноприйнятим медикаментозним лікуванням ГЗУ отримували як протизапальний препарат антраль в комбінації з циклофероном. Антраль призначався по 0,2-0,4 г 3_4 рази на день після їжи і циклоферон - по 2 мл внутрішньом'язово один раз на день протягом 10 діб. Другу (2-у) підгрупу склали 57 хворих, які додатково до традиційного лікування одержували циклоферон у зазначеній дозі; решта 56 пацієнтів склали третю (3-ю) підгрупу, яка лікувалась лише загальноприйнятими засобами (корекція гіперглікемії, боротьба з інфекцією (детоксикація, хірургічне втручання, антибактеріальні і протизапальні препарати), покращання стану мікроциркуляції і трофіки уражених тканин, стимуляція захисних сил організму).

Поряд з загальноклінічним та лабораторним обстеженням хірургічних хворих проводився комплекс інструментального та спеціального біохімічного і імунологічного обстеження. Для характеристики рівня ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію “середніх молекул” (СМ) в сироватці крові. Активність ПОЛ оцінювали за вмістом в крові малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон'югатів (ДК) та показнику перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Визначали активність ферментів системи АОЗ -- супероксиддисмутази (СОД) у крові та каталази (КТ) спектрофотометрично. Розраховували інтегральний індекс Ф, як співвідношення активності ПОЛ і системи АОЗ. Рівень ЦН в плазмі крові вивчався радіоімунним засобом з використанням стандартних комерційних наборів "Cylcik AMP RIA KIT", "Cyclik GMP RIA KIT" ("Amersham", Великобританія), ПГ класів Е₂ і F_2a наборів виробництва Інституту ізотопів Угорської Академії Наук. Оцінку енергетичного метаболізму проводили за рівнем макроергічних сполук в гемолізаті відмитої суспензії еритроцитів хворих методом тонкошарової хроматографії, при цьому визначали вміст АТФ, АДФ і АМФ в мкмоль/л; обчислювали енергетичний заряд еритрону (ЕЗЕ) як співвідношення АТФ/(АДФ+АМФ). Досліджували також загальну активність і ізоферментний спектр ключового ферменту анаеробного гліколіза - лактатдегідрогенази (ЛДГ) методом електрофорезу в поліакриламідному гелі.

З імунологічних тестів визначався вміст Т-, В-лімфоцитів, Т_хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів в цитотоксичному тесті з застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Функціональну активність Т_лімфоцитів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) -- спонтанної та з фітогемаглютиніном (ФГА). Сенсибілізацію імуноцитів периферичної крові вивчали в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з антигенами тимусу (ТА), стінки великогомілкової артерії (АСА) та ліпопротеїдом печінки людини (ЛПЛ), а також бактеріальними алергенами (алергеном Staph. aureus - АЗС і Str. pyogenes - АГС). Дослідження концентрації ЦІК в сироватці крові здійснювалось шляхом преципітації в розчинах поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон із застосуванням засобів. Оцінку фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) проводили з використанням чашечкового засобу модифікованим методом. Вміст природного інгибіючого фактора (ПІФ) визначали за допомогою реакції інгібійювання сироваткових антитіл (РІА) класичним засобом за Н.В.Журавльовою (1988) з одночасним дослідженням біохімічного субстрата ПІФ - вільних SH-груп. Математична обробка цифрових даних проводилась на комп'ютері Celeron 400 A.

Результати роботи та їх обговорення. Аналіз показав, що в основній групі більш часто зустрічались абсцеси (26,1%) та флегмони (22,1%), тоді як в контрольній - абсцеси (32,6%) і гангрени (22,9%). В основній групі частота флегмон була в 1,4 рази і некрозів пальців - вдвічі більшою, при цьому переважала волога гангрена (1,7 рази), з більш вираженим загальнотоксичним синдромом та більшим був відсоток гангрени ступні з розповсюдженням патологічного процесу на гомілку. У хворих на ЦД значно частіше виявлялись ГЗУ з локалізацією на нижніх кінцівках (103 особи проти 75 в контрольній групі), які нерідко приймали прогресуючий перебіг, що вимагало виконання високих ампутацій кінцівки. ГЗУ розвинулись на фоні ожиріння в 47,6% випадках в основній і в 46,4% - контрольній групах, ішемічної хвороби серця - в 40,1% і 40,5% відповідно, варикозної хвороби - в 27,3% і 27,5% спостережень. Асоціації мікробних агентів в основній групі виявлені в 2,1 рази частіше, ніж при ГЗУ без фонового ЦД. Збереження магістрального кровоплину в основній групі було виявлено в 36,9% випадків і в контрольній - в 36,0%, при цьому в структурі ГЗУ на фоні ЦД переважали розповсюджені процеси з локалізацією на нижній кінцівці (21,4%), частота яких в основній групі була в 1,8 рази більшою за рахунок флегмон; в контрольній групі переважали обмежені ГЗУ (24,0%). Наявність оклюзій магістральних судин на будь-якому рівні в основній групі виявлена в 63,1% випадках і в контрольній - в 64,0%. При цьому в структурі ГЗУ на фоні ЦД переважали розповсюджені процеси (22,3%), а в контрольній групі - обмежені форми (30,7%). Привертає увагу відносно більша частота зустрічаємості прогресуючих ГЗУ на фоні ЦД (19,4%), що було в 2,1 рази частіше, ніж в контрольній групі (9,3%). В загальній структурі ГЗУ на нижніх кінцівках як в основній, так і в контрольній групах останнє місце посідали прогресуючі ГЗУ. Клінічна картина ГЗУ у хворих обох груп характеризувалась типовими щодо виду гнійної інфекції місцевими запальними змінами. Поряд з цим у хворих з ГЗУ на фоні супутнього ЦД мав місце більш виражений загальнотоксичний синдром (94,2% та 55,5% випадків в основній та контрольній групах відповідно).

Консервативне лікування ГЗУ проведено в 7,2% випадках в контрольній і лише в 1,2% - основній групах; хірургічне лікування - відповідно в 98,8% і 92,8% спостереженнях. Фурункули і абсцеси було розтинено. Повторне розтинення абсцесів в основній групі проведено в 4,7% випадків, тоді як в контрольній групі - в 3,6 рази рідше. Флегмони у всіх 38 пацієнтів основної і 25 контрольної групи було також розтинено з видаленням всіх некротизованих тканин за екстреними показаннями. Очищення рани від гною в основній групі відбувалось в середньому на 6,3±0,3 доби пізніше, ніж в контрольній групі. Повторне розтинення флегмон проведено у 7,0% хворих в основній і 2,6% - в контрольній групі. При некрозах пальців ступні виконувалась некректомія (6,4% в основній і 5,2% - контрольній групах); в решті випадках при даній формі ГЗУ зроблено ампутацію пальців ступні (у 23 - 13,4% при фоновому ЦД і у 7 - 4,6% - в контрольній групі). Резекція ступні виконана в 2,3% і 3,3% випадках в основній і контрольній групах, тоді як ампутація гомілки - у 7 (4,1%) і 23 (15,0%) хворих відповідно. При прогресуючих ГЗЗ нижніх кінцівок в основній групі в усіх 20 (11,6%) випадках виконано первинну ампутацію кінцівки на рівні стегна; в контрольній групі даний показник складав 7 (4,6%). У решти 11 прооперованих з приводу гангрени пацієнтів основної групи зберігти кінцівку вдалось у 4 (2,3%), тоді як у 7-и (4,1%) вимагалась ампутація гомілки; в контрольній групі зберігти кінцівку вдалось у 5 (3,3%), тоді як у 23 (15,0%) виконана ампутація гомілки. В основній групі загоєння швів кукси первинним натягом відмічалось в середньому на 8,4±0,3 доби повільніше, ніж в контрольній; нагноєння кукси відбулось в основній групі у 4,1% і в контрольній - в 3,2 рази рідше.

Включення комбінації циклоферону та антралю до комплексу хірургічного лікування хворих на ГЗУ у хворих 1-ї підгрупи чинило суттєвий позитивний вплив на клінічний перебіг післяопераційного періоду. При цьому значно швидше відбувалось зменшення виразності та скорочення тривалості загальнотоксичного синдрому, скоріше очищувались рани та реєструвалось їх загоєння. Повторні оперативні втручання в 1-й підгрупі хворих мали місце в 6,8% випадків, а в 2_й - аж в 14,0% спостережень. Стабілізація місцевого запального процесу в 1-й підгрупі відбувалась в середньому через 1,5-2,5 місяці після операції і на час закінчення лікування виявлена в 71,2% випадків, тоді як в 2_й підгрупі - в 68,4% і в 3-й - в 39,3%, що було в 1,8 і 1,7 рази відповідно рідше, ніж в 1-й та 2-й підгрупах. Частота незадовільних безпосередніх результатів в 1-й та 2-й підгрупах хворих вірогідно не відрізнялись, тоді як добрих - була більшою в 1,2 рази. В 3-й підгрупі частота незадовільних результатів була втричі більшою, ніж в 1-й підгрупі, а добрих - менше в 1,5 рази.

При спостереженні протягом року добрі та задовільні результати мали місце у всіх 32-х хворих 1-ї підгрупи, тоді як серед хворих 2-ї та 3-ї підгруп - в 88,9% і 86,2% випадків відповідно; ампутації виконано у 2 (6,7%) пацієнтів з 3-ї та 1 (3,8%) хворого - з 2-ї підгрупи, вмерло з різних причин - ще 2 (7,4%) хворих - 2-ї та 2 (6,9%) осіб - 3-ї підгрупи. Таким чином, більш сприятливі безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ГЗУ на фоні ЦД були в 1-й підгрупі, де в комплексі хірургічного лікування застосовувалась комбінація циклоферону та антралю.

У хворих на ГЗУ під час розпалу виявлено розвиток синдрому ендогенної інтоксикації, ступінь виразності якого визначався тяжкістю перебігу, розповсюдженості та характеру патологічного процесу. Максимальні порушення відзначені в основній групі. При цьому мало місце підвищення рівня СМ, активація процесів ПОЛ, зниження активності ферментів системи АОЗ, дисбаланс рівня ПГ та ЦН, а також істотні порушення енергетичного метаболізму, які можна охарактеризувати як перехід окисного фосфорилювання на шлях менш ефективного анаеробного гліколізу. Показово, що в післяопераційному періоді в основній групі в більшості випадків дані порушення мали тенденцію до погіршення. Включення комбінації циклоферону та антралю до хірургічного лікування ГЗУ діабету дозволило отримати позитивний вплив на більшість вивчених біохімічних показників. В 1-й підгрупі після завершення курсу лікування в 93,2% рівень СМ був нижчій за 1,5 г/л, в той час як в 2-й і 3-й підгрупах - у 86,0% і 14,3% хворих відповідно. Збереження достатньо виразного синдрому ендогенної інтоксикації, що відбивається показником СМ (1,5 г/л і вище), мало місце у 6,8% і 14,0% пацієнтів 1_ї та 2-ї підгруп відповідно, тоді як у хворих 3-ї підгрупи - аж у 85,7%, тобто в 12,6 рази частіше, ніж при застосуванні комбінації циклоферону та антралю, та в 6,1 рази більше у порівнянні з хворими, які в додатково отримували лише циклоферон. В 37,3% спостереженнях 1-ї та 26,3% - 2-ї підгрупи після завершення лікування рівень метаболітів ПОЛ наближався до норми, тоді як у решти - досягали меж норми. В 3_й підгрупі зменшення рівня метаболітів ПОЛ було найменшим і складало лише 1,6 рази для МДА і 1,7 - для ДК, що вірогідно відрізнялось від показників 1-ї і 2-ї підгруп (P<0,001). В 78,0% в 1-й підгрупі активність КТ наприкінці лікування складала в середньому 326±18 МО мг/Hb, що було в межах норми. В 2-й підгрупі активність КТ і СОД вірогідно від показників 1-ї підгрупи не відрізнялось, тоді як в 3_й підгрупі майже на 15-20-у добу лікування відмічена лише тенденція до відновлення активності даних ферментів.

Покращання біохімічних показників в 1-й підгрупі відбувалось в середньому на 2-3 тижня раніше, ніж в 3-й підгрупі, та на 10-14 діб скоріше у порівнянні з 2-ю підгрупою. В післяопераційному періоді у 49,1% пацієнтів 2-ї підгрупи та в 54,2% - 1-ї підгрупи відбувалось також більш значне зниження рівня цГМФ та фоні помірного зменшення цАМФ, що призводило до зростання значення коефіцієнту цАМФ/цГМФ, в той час як у решти хворих вказаних підгруп більш значно зменшувався рівень цАМФ (в середньому в 2,2 рази). Показово, що комбінація циклоферону та антралю не лише забезпечувала відновлення рівноваги ЦН, а призводила до суттєвого зменшення їх рівнів, що вказувало на стабілізацію патологічного процесу в клітинах. Менш значна динаміка відмічена у пацієнтів 3-ї підгрупи. В 1-й підгрупі вміст ПГЕ₂ в крові знижувався майже до норми при початковому рівні 1,52±0,38 нг/мл, а рівень ПГ F2a - з 2,54±0,04 нг/мл до 1,48±0,02 нг/мл (кратність різниці складала 1,7 рази). Застосування лише циклоферону призводило до менш ефективної динаміки з боку ПГ. У більшості пацієнтів 1-ї підгрупи мало місце також зростання рівня АТФ з відносним зменшенням рівня АМФ, що призводило до зростання значення ЕЗЕ, в середньому в 1,6 рази. Поряд з цим відмічалось зниження активності загальної ЛДГ в 1,5 рази (P<0,05), що супроводжувалось зменшенням виразності дисбалансу ізоферментного її спектру, переважно за рахунок зниження ЛДГ_4-5 і зростання ЛДГ_{1_2}. В 2-й підгрупі на час закінчення лікування відмічалось менш виразне поліпшення показників енергетичного метаболізму, тоді як в 3-й - у більшості пацієнтів не відзначено їх нормалізації майже через 3 місяці після лікування.

Повна нормалізація вивчених біохімічних показників в післяопераційному періоді відмічена в 83,1% випадках в 1-й та 66,7% - 2-й підгрупах, що було в 2,9 і 2,3 рази частіше відповідно, ніж в 3-й (28,6%). Проведення диспансерного спостереження протягом року показало, що в 71,2% випадках в 1-й та 49,1%й - 2-й підгрупах вони залишались в межах норми, тоді як в 8,5% спостереженнях в 1-й та 17,6% - 2-й підгрупах в середньому через 5-6 місяців після лікування мало місце погіршення деяких з біохімічних показників (переважно зменшення вмісту АТФ, зростання активності загальної ЛДГ, рівня СМ та цГМФ) ще до клінічного погіршення загального стану, що вимагало проведення реабілітації.

У хворих на ГЗУ на фоні ЦД під час розпалу відмічаються чітко виразні зсуви імунологічного статусу, які характеризуються Т_лімфопенією, дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів (переважно за відносним супресорним варіантом імунодефіциту), підвищення рівня ЦІК, перш за все за рахунок зростання питомої ваги найбільш патогенних середньо_ та дрібномолекулярних імунних комплексів. Встановлено, що ступінь виявлених порушень залежить від тяжкості перебігу ГЗУ, їх виду та розповсюдженості, тенденції до прогресування, а також загального стану хворого. Показово, що при флегмонах ступні та вологій гангрені виявляються найбільш суттєві зміни макрофагальної ланки імунітету, суттєве пригнічення не лише хелперної субпопуляції Т-клітин, а також і Т_супресорів/кілерів, має місце високий ступінь сенсибілізації до бактеріальних алергенів, а також тканинним аутоантигенам - тимусному, печінковому, антигену з стінки артерій нижніх кінцівок. Це свідчить про суттєву роль аутоімунних реакцій в патогенезі ГЗУ.

Включення комбінації циклоферону та антралю до комплексу хірургічного лікування ГЗУ у хворих на ЦД, починаючи з моменту доопераційної підготовки і в подальшому в післяопераційному періоді, сприяє у переважної більшості хворих відновленню або суттєвому покращанню імунних показників вже на третьому тижні післяопераційного періоду, зниженню ступеня бактеріальної сенсибілізації та аутоалергії. Поряд з цим суттєво зростав показник РБТЛ з ФГА (в середньому в 1,4 рази, P<0,01), відмічалось збільшення МІ в РГМЛ з вивченими аутоантигенами. В 1_й підгрупі відмічалась чітко виразна тенденція до зниження рівня ПІФ, який у переважної більшості хворих в середньому на 14-17 добу післяопераційного періоду складав 1,23±0,02, що знаходилось в межах верхньої межі норми (P>0,1). У пацієнтів 1-ї підгрупи відмічена суттєва динаміка показників ФАМ, яка проявлялась перш за все зростанням фагоцитарного числа та індексу перетравлення, а в низці випадків відмічено майже гіперстимуляцію ФАМ, що вказувало на певну роль даного фактору імунітету щодо загоєння патологічного процесу в м'яких тканинах ураженої кінцівки. Рівень ЦІК зменшувався в середньому до 2,35±0,03 г/л, що було в межах норми, при цьому відмічалась чітко виразна тенденція до нормалізації їх молекулярного складу. В 2_й та 3-й підгрупах виявлена менш значна динаміка даних імунологічних показників.

В 1-й підгрупі нормалізація імунологічних показників відбувалось на 12-15 і 35-40 діб скоріше, ніж в 2-й та 3_й підгрупах відповідно, при цьому у більшості пацієнтів 1-ї підгрупи (84,8%) вона відмічена через 3-3,5 місяців від початку лікування, в 2-й підгрупі - в 73,7%, тоді як в 3-й - лише в 26,8%, що було в 3,2 рази рідше, ніж в 1-й підгрупі. Відсутність будь-якої динаміки імунологічних показників протягом 3-3,5 місяців спостереження зареєстровано у 6,7%, 17,5% та 44,6% хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї підгруп відповідно. У 6,7% хворих 1-ї, 10,5% - 2-ї та 30,4% хворих 3-ї підгруп вже на 30-40 добу післяопераційного періоду виявлялось погіршення імунологічних показників, що обумовлювало повторні операції.

Стійкість досягнутого імунокоригуючого ефекту протягом 6 місяців і більше відмічена у переважної кількості хворих 1-ї підгрупи (79,7%), в 2-й підгрупі - в 68,4% випадків, тоді як в 3-й - в 3,4 рази рідше, ніж в 1-й підгрупі. У решти пацієнтів 1-ї підгрупи для утримання імунологічних показників на досягнутому рівні більш тривалий час вимагалось повторне призначання запропонованої комбінації фармакопрепаратів з реабілітаційною метою в середньому через 5-6 місяців після операції. Вищевикладене дозволяє вважати патогенетично обгрунтованим, доцільним та перспективним використання саме комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування ГЗУ у хворих на ЦД.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в патогенетичному обгрунтуванні удосконалення лікування хворих на ЦД при наявності ГЗУ шляхом включення до комплексу хірургічного лікування імунокоректору циклоферону та нового протизапального вітчизняного препарату антралю у їх поєднанні.

Використання імунокоректору циклоферону та антралю дозволяє покращити клінічний перебіг гнійно-запальних процесів у хворих на ЦД, особливо при комбінації даних препаратів. Це проявляється більш швидким зниженням загальнотоксичних проявів (на 2,9±0,2 доби), очищенням (на 3,9±0,2 дня) та загоєнням рани (5,6±0,3 доби), прискоренням ліквідації місцевих запальних змін в осередку гнійного запалення. Комбінація препаратів дозволяє зменшити частоту повторних операцій і більш швидке видужання хворих, ніж при застосуванні лише одного з вказаних препаратів. Частота незадовільних безпосередніх результатів в групі хворих, які отримували комбінацію циклоферону та антралю, була втричі меншою, а добрих - в 1,5 рази більшою, ніж при загальноприйнятому лікуванні.

Під впливом запропонованої комбінації препаратів відзначається чітко виразна тенденція до нормалізації біохімічних показників: зниження виразності синдрому метаболічної інтоксикації, інтенсивності процесів ПОЛ, зростання активності ферментів АОЗ, ліквідація дисбалансу в системах ПГ та ЦН.

Відмічено позитивний вплив запропонованої комбінації препаратів на імунологічні показники, що документувалось чітко виразною тенденцією до ліквідації Т-лімфопенії, нормалізацією хелперно-супресорного співвідношення (CD_4/CD-8), підвищенням ФАМ та РБТЛ, зниженням рівня ЦІК і виразності сенсибілізації до тканинних аутоантигенів і бактеріальних алергенів.

У хворих на ГЗУ основної групи, які отримали комбінацію циклоферону та антралю, в 84,8% випадках відзначалось відновлення імунних та в 83,1% - біохімічних показників майже через один місяць після закінчення лікування. При цьому у 37,3% пацієнтів реєструвалось досягнення стабілізації загального стану та відсутність виникнення ГЗУ при спостереженні протягом 2-3-х років, що було в 1,4 рази більше, ніж в 2-й підгрупі хворих, які лікувались з включенням лише циклоферону (26,3%), та в 2,6 рази більше порівнянно з підгрупою хворих (які отримували традиційне лікування) (14,3%).

Практичні рекомендації:

У хворих на ЦД з розвитком ГЗУ до комплексу хірургічного лікування в якості протизапального та імунокоригуючого препарату доцільно включати циклоферон по 2 мл внутрішньом'язово в комбінації з антралем по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день усередину протягом 10 діб.

Для досягнення більш стійкого імунокоригуючого ефекту та збереження тривалої клініко-біохімічної ремісії у хворих на ЦД, які зазнали ГЗУ, в середньому через 5-6 міс після виписки із стабілізацією місцевого запального процесу з реабілітаційною метою доцільно проводити повторний курс лікування циклофероном по 2,0 мл внутрішньом'язово в комбінації з антралем в дозі 0,2 г двічі на день усередину протягом 10-14 діб.

Для визначення оцінки ефективності проведеного лікування та прогнозування виникнення ГЗУ доцільно визначати такі показники, як рівень СМ, вміст середньомолекулярної фракції (11S-19S) ЦІК, вміст цГМФ та активність каталази. При концентрації СМ 1,37 г/л і вище, вмісту цГМФ 10,8 нмоль/л і більше, активності каталази 290 МЕ мг/Hb і нижче, відсотку середньомолекулярної фракції ЦІК 45,0 і більше з імовірністю (86±5)% прогнозуються недостатній ефект від раніше проведеного лікування ГЗУ, що клінічно може проявлятись прогресуванням місцевого вогнища запалення та генералізацією інфекції. Такі показники є також підставою для призначення комбінації циклоферону по 2 мл внутрішньом'язово та антралю по 0,4 г 3-4 рази на день та протягом 10 діб.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шор Н.А., Гелуненко А.М., Петруня А.М., Зеленый И.И. Нарушения микрогемоциркуляции у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета и подходы к их коррекции // Клінічна хірургія. - 1998. - № 1. - С. 19-20.

Гелуненко О.М. Імунні та мікроциркуляторні порушення у хворих на цукровий діабет з гнійно-запальними ускладненнями // Клінічна хірургія. - 2000. - № 10. - С. 13-15.

Логай И.М., Гелуненко А.М., Петруня А.М. Аутоиммунные и иммунокомплексные реакции в патогенезе диабетических ангио_ и ретинопатий // Офтальмол. журнал. - 1998.- № 2.-С.125-127.

Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Использование энтеросорбентов и дифференцированной иммунокоррекции в комплексной терапии больных диабетическими ретинопатиями // Офтальмол. журнал. - 1998. - № 3. - С. 195-198.

Петруня А.М., Гелуненко А.М., Зеленый И.И., Глущенко Н.А. Уровень перекисного окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты у больных с диабетическими поражениями сетчатки на фоне гнойно-деструктивных осложнений // Офтальмол. журнал. - 1998. - № 4. - С. 291-295.

Гелуненко А.М. Вплив антралю на імунологічні показники при гнійно_запальних ускладненнях цукрового діабету // Український медичний альманах. - 2000. - Том 3, № 2. - С. 49-51.

Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 2. - Київ; Луганськ, 1998. - С. 221-224.

Гелуненко А.М. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и фагоцитарная активность макрофагов у больных сахарным диабетом с наличием гнойно-воспалительных осложнений // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 3. - Київ; Луганськ, 1998. - С. 230-234.

Гелуненко О.М. Клініко-імунологічні особливості у хворих з гнійно-некротичними ураженнями при цукровому діабеті та ефективність антралю в комплексі хірургічного лікування // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ,1996.- Вип. 1 (7). - С.37-46.

Гелуненко А.М. Влияние антраля на иммунологические и микрогемодинамические показатели при гнойно-воспалительных осложнениях сахарного диабета // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 1996.- Вип. 4 (10)- С.46-49.

Гелуненко А.М. Показники імунітету і фагоцитарна активність макрофагів у осіб з цукровим діабетом, ускладненим гнійно-запальними процесами // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 1998.- Вип. 2(16)- С.73-79.

Гелуненко А.М. Эффективность пармидина и энтеросорбентов в комплексной терапии гнойно-восспалительных осложнений сахарного диабета // Пробл. екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 1998.-Вип. 3(17). - С.118-122.

Гелуненко А.М., Зелений І.І. Стан регіонарного імунітету у хворих на гнійно-запальні ускладнення цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ;Луганськ;Харків,1998.- Вип. 4(18). - С.73-82.

Гелуненко А.М. Влияние комбинации антраля и пармидина на некоторые биохимические показатели у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ;Харків,1998.- Вип. 5(19). - С.94-101.

Гелуненко А.М. Влияние комбинации антраля и пармидина на иммунологические показатели и состояние микроциркуляции у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків,1999.- Вип. 1(21). - С.224-228.

Гелуненко А.М. Вплив антралю на імунологічні та мікрогемодинамічні показники при гнійно-некротичних ускладненнях цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць.-Київ; Луганськ; Харків, 1999. - Вип. 2(22). - С.71-75.

Гелуненко А.М. Нарушения иммунитета и микрогемоциркуляции у больных с гнойно-некротическими процессами на фоне диабетических ангиопатий и их коррекция комбинацией антраля, трентала и пармидина // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків,1999.- Вип. 3(23). - С.105-111.

Гелуненко О.М. Патогенетичне обгрунтування застосування комбінації циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень при цукровому діабеті // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць - Київ;Луганськ;Харків, 1999.-Вип. 6(26).-С.76-94.

Гелуненко О.М. Вплив комбінації антралю та циклоферону на систему простаноїдів та циклічних нуклеотидів у хворих з гнійно-некротичними ураженнями при цукровому діабеті в комплексі хірургічного лікування // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000.- Вип. 1(27). - С.175-183.

Гелуненко О.М. Ефективність комбінації антралю та циклоферону в комплексі хірургічного лікування хворих з гнійно-некротичними ураженнями цукрового діабету // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000.- Вип. 2(28). - С.220-227.

Гелуненко О.М. Вплив циклоферону та його комбінації з антралем на деякі метаболічні показники у хворих з гнійно-некротичними ураженнями при цукровому діабеті // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000.- Вип. 4(30). - С.195-200.

Гелуненко О.М. Патогенетичне обгрунтування використання циклоферону та антралю в комплексі хірургічного лікування хворих з гнійно-некротичними ураженнями при діабетичних ангіопатія // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000.- Вип. 5 (31). - С. 201-214.

Гелуненко О.М. Порівняльна ефективність використання циклоферону та його комбінації з антралем в комплексі хірургічного лікування хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ускладненнями // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2000.- Вип. 6(32). - С. 167-175.

Гелуненко А.М., Зеленый И.И. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями // I Національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 128-129.

Зеленый И.И., Гелуненко А.М. Коррекция иммунных и микроциркуляторных нарушений у больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными осложнениями // I національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез. - Київ, 1998. - С. 129-130.

Гелуненко А.М., Зєльоний І.І. Методика прогнозування розвитку гнійно-некротичних ускладнень у хворих на цукровий діабет // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. нововведень. - Вип. 8. - Київ: МОЗ України, 1998. - 21/9/9. - С. 12.

Гелуненко А.М., Соляник Ф.Т. Нова технологія лікування гнійно-запальних ускладнень у хворих на цукровий діабет // Реєстр медико-біологіч. і науково-техніч. нововведень. - Вип. 10-11. - Київ: МОЗ України, 1999. - 244/11/9. - С. 107.

Размещено на Allbest.ru