Трансплантация легких – хирургический метод лечения тяжелой формы пневмосклероза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат на тему:

"Трансплантация легких - хирургический метод лечения тяжелой формы пневмосклероза"

Локальный пневмосклероз (далее П.) клинически может не проявляться. Постоянным признаком диффузного П. является одышка, нередко имеющая тенденцию к прогрессированию. Часто одышка сопровождается сухим упорным кашлем, усиливающимся при форсированном дыхании. Возможны боли в груди ноющего характера, похудание, общая слабость, быстрая утомляемость. У больных с преимущественным поражением базальных отделов легких, как правило, формируются так называемые пальцы Гиппократа (в виде барабанных палочек). Физикальные симптомы в значительной мере зависят от локализации пневмосклеротических изменений. Преимущественное поражение нижних долей легких аускультативно может проявляться нежной крепитацией на высоте вдоха (ее следует отличать от более грубой, слышимой во время вдоха и продолжающейся на выдохе). По-видимому этот аускультативный феномен указывает на вовлечение в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол. У больных П. в далеко зашедших стадиях (при выраженных плевро-пневмосклеротических изменениях, аускультативно может выявляться так называемое попискивание, напоминающее звук трения пробки. Чаще оно выслушивается на вдохе, преимущественно над областью передней поверхности грудной клетки.

Ведущим методом диагностики П. является рентгенологическое исследование, т. к. оно позволяет получить объективное отображение склеротических изменений легочной ткани, выявить их распространенность, степень и характер, различить преимущественное поражение фиброзной или ретикулярной стромы, дифференцировать рубцовые и инфильтративные изменения, уточнить происхождение П., разграничить его с опухолевыми поражениями легких.

Для распознавания П. выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Ценным дополнением могут оказаться прицельные рентгенография и томография. Для изучения состояния внутридольковой соединительной ткани особое значение приобрела компьютерная томография.

Рентгенологическая картина П. определяется морфологическими изменениями в легких и поэтому весьма разнообразна. Можно выделить два основных типа П. в рентгеновском изображении: локальный (ограниченный) и диффузный. При обоих типах П. поражение может быть преимущественно очаговым или интерстициальным. Очаговое поражение наблюдается при неполном разрешении пневмонии - карнификация, нерасправлении ателектаза легкого (фиброателектаз), организация инфаркта или бывшего очага нагноения в легком (рубец), при узловой (конгломеративной) форме силикоза, в результате организации гранулем, в т. ч. туберкулезных, при лечебном лучевом воздействии. Во всех подобных случаях на рентгенограммах определяется затенение части легочного поля. По протяженности оно соответствует распространенности П. и может совпадать с границами доли легкого, части доли, сегмента, части сегмента, группы легочных долек. В отличие от затенений иной природы это затенение, как правило, интенсивное с неровными резкими очертаниями. Пораженная часть легкого уменьшена, к уплотненному участку нередко подтянуты соседние сосудистые структуры и междолевая плевра. При повторных рентгенологических исследованиях картина не меняется. поэтому для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями очень важно ретроспективное изучение рентгенограмм (или флюорограмм).

Рентгенологическая симптоматика интерстициальных поражений богаче. Она зависит от распространенности процесса и от того, преимущественно, в какой соединительной ткани отмечаются изменения - в фиброзной (аксиальной), альвеолярной, периферической. Фиброзная ткань составляет основу междолевых, межсегментарных и междольковых прослоек, а также наружные слои адвентиции ветвей легочной артерии, крупных вен и бронхов. Увеличение объема фиброзной ткани обусловливает два главных рентгенологических симптома: усиление и деформацию легочного рисунка. Под усилением легочного рисунка понимают увеличение числа его элементов в единице площади легочного поля и увеличение размеров самих элементов, под деформацией - изменение нормального положения и формы элементов легочного рисунка. Усиление и деформация легочного рисунка проявляются в том, что тени сосудов становятся более широкими, число их в пораженном отделе возрастает, четко вырисовываются мелкие сосудистые веточки, обычно неразличимые на рентгенограммах, изменяется направление сосудов, их контуры становятся неровными, а тени нередко расширяются к периферии. Описанные рентгенологические признаки особенно характерны для перибронхиального и периваскулярного П. Но при их выявлении необходимо опасаться гипердиагностики П. Часто за фиброзные или даже инфильтративные изменения принимают зону богатого легочного рисунка в нижневнутреннем отделе правого легочного поля (слева аналогичный отдел прикрыт тенью сердца), где проецируются друг на друга изображения нижней легочной вены, базальной артерии и их сегментарных и субсегментарных ветвей. Трудны для интерпретации боковые рентгенограммы зоны позадисердечного пространства из-за суммации теней сосудов обоих легких. Чтобы избежать ошибки, необходимо тщательно проследить ход и очертания всех полосковидных теней в указанных отделах легочных полей, убедиться в правильности ветвления сосудов, постепенном уменьшении их калибра к периферии, ровности их контуров. При анализе рентгенограмм и томограмм следует отличать склеротические изменения от вариантов нормы. При небольшой выраженности П. отнюдь не просто различить тени нормальных сосудов от уплотнения окружающей их стромы. Для этого необходимо знать возрастные, половые и конституциональные варианты, включая разные типы ветвления легочных сосудов. Что касается возрастного П., то для него характерны небольшое диффузное и равномерное усиление легочного рисунка при нормальном положении и форме элементов последнего, отсутствии необычных теней и клинических проявлений.

Ретикулярная соединительная ткань, образующая каркас межальвеолярных перегородок (альвеолярная соединительная ткань), стенок бронхиол и мелких бронхов, в норме не влияет на изображение легочного рисунка. Но при увеличении ее объема прозрачность легочных полей понижается и на рентгенограммах возникают необычные элементы рисунка - своеобразная сетчатость (петлистость, ячеистость), напоминающая многослойную паутину. Эта сетчатость как бы заслоняет нормальный легочный рисунок, в результате чего он кажется ослабленным. В зависимости от толщины стенок ячеек различают мелкую, среднюю и грубую сетчатость. Сетчатость лучше заметна в периферических отделах легочных полей, а на боковых рентгенограммах - в загрудинной области. Наиболее демонстративно уплотнение альвеолярной соединительной ткани вырисовывается на компьютерных томограммах. На томограммах, произведенных с увеличением, удается установить преобладающее поражение перибронхиальной, периваскулярной или междольковой интерстициальной ткани. Сетчатый тип перестройки легочного рисунка является главным рентгенологическим симптомом всех альвеолитов. В ряде случаев наблюдается сетчато-узелковый тип легочного рисунка - сочетание сетчатости и очаговых теней, представляющих собой либо истинные очаги (например. туберкулезные или саркоидозные гранулемы), либо осевые сечения элементов интерстициальной сетки.

Периферическая соединительная ткань представлена субплевральным слоем и связанными с ним междольковыми перегородками.

Ее отек, уплотнение и последующее фиброзирование ведут к появлению в нижненаружных отделах легочных полей узких полосок длиной 2--4 см, получивших название линий Керли.

В финальной стадии некоторых продуктивно-склеротических поражений (при саркоилозе, гистиоцитозах X, реже при пневмокониозе) встречается резко выраженная перестройка легочной структуры - "сотовое легкое". При этом на рентгенограммах определяются полная дезорганизация легочного рисунки (он заменен идущими в разных направлениях линейными тенями разной ширины, с неровными контурами, местами прерывистыми). участки уплотнения различной формы и величины, чередующиеся с мелкими толстостенными полостями, которые напоминают пчелиные соты. Картину дополняют утолщенные стенки бронхов, плевральные наслоения, рубцовая деформация корней легких.

Детальное изучение рентгенологических изображений обычно позволяет установить природу П. При П., причиной которого является хронический бронхит, преобладают перибронхиальные изменения. На рентгенограммах легкие обнаруживают трубчатые (тубулярные) тени просветов бронхов и окружающей их склеротически измененной ткани, расположенные преимущественно в прикорневых и нижних отделах легочных полей. В ортогональной проекции видны мелкие кольцевидные тени осевых сечений субсегментарных бронхов с уплотненными стенками. При посттуберкулезном П. на рентгенограммах регистрируются либо значительные остаточные явления в виде сморщивания и уплотнения (цирроза) доли, либо (при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе) двусторонняя мелкосетчатая перестройка легочного рисунка, на фоне которой почти всегда отмечаются очаговые образования. преимущественно в верхушечных и задних сегментах легких.

При П. у больных пневмокониозами также определяется сетчатый легочный рисунок с множественными очаговыми тенями, но изменения преобладают в средних и нижних отделах легких. Одновременно наблюдаются эмфизема, увеличение и фиброзная деформация корней легких, в которых могут выделяться увеличенные лимфатические узлы. Саркоидоз легких в фазе фиброзирования характеризуется грубой сетчатой перестройкой легочного рисунка, увеличением и деформацией корней легких, от которых веером отходят фиброзные тяжи. Участки уплотнения чаще локализуются в средних отделах легочных полей и соседствуют с участками бронхиолярной эмфиземы. Кардиогенный П. распознается по сочетанию диффузного уплотнения интерстициальной ткани с картиной митрального порока сердца.

Для фиброзирующих альвеолитов при сформированном склерозе альвеолярных перегородок характерна сетчатая перестройка легочного рисунка. Классические изменения подобного типа наблюдаются при поражении легких у больных склеродермией: в легочных полях, особенно в их нижних отделах, определяются многочисленные мелкие ячейки с плотными стенками, придающие легким вид пористой губки.

Исследование функции внешнего дыхания при диффузном П. позволяет выявить рестриктивные нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких. Степень выраженности и характер этих расстройств зависят от причины диффузного П. Для оценки функции внешнего дыхания используют пневмотахографию и спирографию (наиболее информативными параметрами являются величина жизненной емкости легких и показатели бронхиальной проходимости), общую плетизмографию (Плетизмография) и определение диффузной способности легких. Оценку вентиляционно-перфузионных отношений целесообразно осуществлять посредством сцинтиграфии или радиопульмонографии (исследование легочной вентиляции и жизненной емкости легких при вдыхании воздушно-ксеноновой смеси, содержащей радиоактивный ксенон).

Бронхологическое исследование при локальном П. позволяет определить состояние бронхов в пораженном участке легких (выявить бронхоэктазы). Диффузный П., являющийся следствием так называемых диссеминированных процессов в легких, сравнительно редко сопровождается эндоскопическими изменениями в бронхиальном дереве. Важное значение придают исследованию клеточного состава лаважной жидкости, позволяющему судить об этиологии П. и активности патологического процесса в легких.

Изменения гемограммы при П. неспецифичны. В зависимости от особенностей течения патологического процесса выявляется различная степень диспротеинемии. склеротический легочный фиброзный

Лечение. Эффективных методов лечения П. нет. Локальный П., не проявляющийся клинически не требует каких либо лечебных воздействий. В тех случаях, когда локальный П., являющийся исходом воспалительно-деструктивного процесса и легких, протекает с периодическими обострениями инфекционного процесса, назначают противомикробные и противовоспалительные препараты, проводят мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов пораженного участка. Бронхологическое исследование позволяет решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

При диффузном П., обусловленном экзогенными факторами, необходимо в первую очередь устранить их воздействие на больного. Назначение больших доз глюкокортикостероидов при выявлении диффузного П. является широко распространенной ошибкой, т. к. способствует старению коллагена, т. е. более быстрому переходу растворимой фазы коллагена в нерастворимую и тем самым прогрессированию патологического процесса в легких. В связи с этим при диффузном П. рекомендуются небольшие дозы глюкокортикостероидов (10--15 мг/сут из расчета на преднизолон) курс лечения должен быть длительным (6--12 мес.), одновременно следует назначать 125--150 мг пеницилламина в сутки. Активное лечение больных альвеолитами, облитерирующими бронхиолитами, гранулематозами неизвестной природы с использованием более высоких доз глюкокортикостероидов, пеницилламина должно проводиться на ранних стадиях, до формирования диффузного П. В комплекс лечения при диффузном П. включают также препараты калия, анаболические гормоны, ангиопротекторы, витамины Е, В 6. Проводится также лечение дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность).

Пересадка легкого (трансплантация) - это хирургическая процедура по замене больного легкого на здоровое, как правило, от умершего донора. В ходе трансплантации может быть выполнена пересадка как одного легкого, так и двух. В некоторых ситуациях, легкие можно трансплантировать вместе с донорским сердцем.

Однако долгое время ожидания донорских органов и непредвиденные расходы являются весомыми препятствиями для этой процедуры.

Показания к трансплантации легких.

Пересадка легких показана, что бы улучшить качество жизни пациентов и вернуть способность выполнять физические нагрузки, связанные с мышечной силой.

Трансплантация легких выполняется при различных легочных заболеваниях, таких как фиброз легких, легочная гипертензия, муковисцидоз, врожденные пороки сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема являются наиболее распространенными причинами трансплантации легких.

Несмотря на сложность операции и необходимость постоянного приема иммуноподавляющих лекарств после нее, эта операция позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с терминальным поражением легких.

В 2005 году опрос пациентов Национального института сердца, легких и крови, которым была выполнена трансплантация легких, сообщает, что:

- Более 82% пациентов выживают в первый год после пересадки;

- Примерно 60% живут 3 года после трансплантации;

- Более 43% живут 5 и более лет после трансплантации.

Кто является кандидатом для трансплантации легкого?

Лучшие кандидаты на пересадку легких должны иметь серьезные сердечные и легочные заболевания, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 18 месяцев, когда уже исчерпаны все возможности лекарственной терапии.

Кандидаты на пересадку легких должны иметь следующие характеристики:

- Плохая функция легких (ОФВ 1 менее 40%, но более 20% от должного);

- Диффузионная способность угарного газа более чем на 20% от должного;

- Гиперобъем легких (общая емкость легких больше чем на 120% от должного);

- Возраст менее 65 лет (хотя некоторые зарубежные программы рассчитаны на пожилых пациентов);

- Вторичная легочная гипертензия;

- Иметь нормальный вес (не избыточный, но и не недостаточный).

Противопоказания к трансплантации (пересадке) легких

- Онкологические заболевания;

- Инфекционные заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С;

- Деформации грудной клетки;

- Рубцы вокруг мембраны легких;

- Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность;

- Никотиновая, наркотическая или алкогольная зависимость;

- Избыточный вес (ИМТ более 30 кг/м 2);

- Зависимость от кортикостероидов;

- Психологические проблемы;

Что делать, если у пациента была предыдущая хирургия легких?

Предыдущие хирургические вмешательства на легких, такие как уменьшение объема легких или буллэктомию, не имеют противопоказаний к пересадке легких.

Время ожидания и поиск донора легких

Число людей, нуждающихся в пересадке легкого, намного превышает количество донорских легких, поэтому ожидание донорских легких может занять месяцы или даже годы. До одной трети пациентов, ожидающих трансплантацию легких, умирают до нахождения подходящего донора.

От живого донора трансплантации легких очень редки. Больные легкие ребенка могут быть заменены участком (долей) легкого, взятого у здорового взрослого человека - как правило, родителя.

Оценка распределения донорских органов должна учитывать способность пациента выжить до и после трансплантации.

Поиск донора зависит от определенных критериев, в том числе:

- Группа крови;

- Размер органа по сравнению с грудной полостью;

- Географическое расстояние между донором и реципиентом;

- Тяжесть заболевания легких пациента, ожидающего трансплантацию;

- Вероятность того, что трансплантация будет успешной.

В связи с этими критериями медицинская информация о пациенте-реципиенте должна обновляться каждые шесть месяцев. Пациент, ожидающий пересадку, должен быть готов действовать быстро, в случае, если вдруг находится подходящий донор. Команда врачей должна знать, как связаться с вами во все времена. Сумка в больницу должна быть всегда упакована так, как будто вы собираетесь отправиться на операцию в течение нескольких часов.

Ход операции по пересадке (трансплантации) легких

Процедура проводится под общим наркозом, во время которого пациент спит и ничего не чувствует. Во время операции так же осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург делает разрез, чтобы удалить больные легкие, после чего основные дыхательные пути (бронхи) и кровеносные сосуды между легкими и сердцем будут подключены к донорским легким.

Как правило, во время пересадки легких, пациенты подключены к аппарату искусственного кровообращения, который осуществляет циркуляцию крови во время операции.

Однолегочная трансплантация занимает около 4-8 часов, в то время как трансплантация двух легких обычно занимает от 6 до 12 часов.

После пересадки легких

Сразу после операции пациент переводится несколько дней в отделении интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких помогает дышать в течение нескольких дней, пока пересаженные легкие достаточно не расширятся.

Дренажные трубки также размещаются в области разреза, что бы сливать лишнюю жидкость их легких и сердца. Внутривенные лекарства будут контролировать боль, и предотвращать отторжение новых легких.

По мере улучшения состояния, когда пациент перестает нуждаться в механической вентиляции легких, его переводят из реанимации в стационар, восстановление в котором часто занимает одну-три недели.

После выписки из больницы, требуется около трех месяцев частого контроля со стороны команды пересадки легких для профилактики, выявления и лечения осложнений и оценки функции новых легких. Все это время необходимо находиться рядом с центром трансплантации. Последующие посещения могут включать в себя лабораторные анализы, рентген грудной клетки, электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотры специалистами.

Здоровый образ жизни является ключом к поддержанию новых легких. Курение запрещено, и употребление алкоголя строго ограничено. Диета также может помочь поддерживать здоровье. Упражнение является чрезвычайно важной частью реабилитации после пересадки легких.

Прогноз пересадки (трансплантации) легких

Пересадка легкого может существенно улучшить качество жизни. В первый год после пересадки - когда хирургические осложнения, отторжения и инфекции представляют наибольшую угрозу - это самый критический период.

Хотя некоторые люди прожили 10 лет и более после пересадки легкого, только около половины людей, которые проходят процедуру, еще живы через пять лет.

Пациенты, перенесшие трансплантацию легких, должны принимать препараты, которые подавляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа иммунной системой. Отказ от этих препаратов является основной причиной осложнений и смерти. Смертность от самой процедуры составляет около 10%.

Осложнения пересадки легких

Осложнения, связанные с пересадки легкого иногда может быть фатальным. Существует два основных риска: отторжение и инфекция.

1. Риск отторжения пересаженного легкого. Наша иммунная система защищает организм от чужеродных веществ. Даже при максимально возможном соответствии между реципиентом и донором, наша иммунная система будет пытаться атаковать и отторгать новые легкое или легкие. Поэтому послеоперационное лечение будет включать препараты для подавления иммунной системы в целях предотвращения отторжения органа.

Иммуноподавляющие препараты могут привести к заметным побочным эффектам, в том числе:

- Увеличение веса;

- Отек лица;

- Акне;

- Волосы на лице;

- Проблемы с желудком;

- Диабет;

- Поражение почек;

- Остеопороз;

- Рак.

2. Инфекция. Иммуноподавляющие препараты угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимыми к инфекциям, особенно в легких.

Помимо отторжения и инфекций, осложнения пересадки легких включают в себя:

- Лимфопролиферативные заболевания;

- Лимфомы;

- Облитерирующий бронхиолит;

Альтернатива трансплантации легких

Альтернативным пересадке легких методом лечения тяжелых легочных заболеваний могут быть операции по сокращению объема легких.

Во время такой процедуры более 30% от тяжелого поражения легочной ткани удаляют, а остальные части легкого соединяются вместе. Улучшение дыхания после операции в основном за счет следующих факторов:

- Улучшение способности легких и грудной стенки сокращаться;

- Улучшение в функции диафрагмы, связанной с дыханием.

В успешных случаях, улучшение является наиболее заметным в течение первых 6 месяцев, после чего состояние начинает ухудшаться снова. После 3 лет, функция легких ухудшается до такого же уровня, как это было до процедуры, тогда как через год после трансплантации легких и пациенты имеют намного лучшие функции легких, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую одышка. Тем не менее, пересадка гораздо дороже, чем уменьшение объема легких и сопровождается большим количеством рисков и осложнений.

В настоящее время предпочтительным методом является операция на обоих легких (двустороннее уменьшение объема легких). Хирурги используют либо открытый подход с большим разрезом в области груди, или видеоторакоскопию, которая является менее инвазивной процедурой и требует несколько небольших разрезов. Оба метода являются эффективными и имеют аналогичные частоты осложнений.

Список литературы

1. Гинзбург М.А. и Уиношенко Ю.Т. Синдромная рентгенодиагностика заболеваний легких, Киев, 1987;

2. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких, с. 112, М., 1976;

3. Линденбратен Л.Д. и Наумов ЛБ. Рентгенологические синдромы и диагностика болезни легких, М., 1972;

4. Путов Н.В. и Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты, Л., 1986,

5. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987;

6. Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В Путова и Г.Б. Федосеева, Л., 1984.

7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - 2010.

Размещено на Allbest.ru