Подготовка полости рта к протезированию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию

2. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

3. Ортопедическая и (или) ортодонтическая специальная подготовка полости рта к протезированию

Список литературы



Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий

1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию

К ней следует отнести депульпирование зубов, не пораженных кариесом, только по определенным показаниям.

Показания к депульпированию зубов при подготовке полости рта к протезированию.

Зубочелюстная система находится в определенном равновесии с условиями окружающей среды. При нарушении этого равновесия, например, при поте-ре одного или нескольких зубов образуются деформации, которые создают в отдельных случаях трудности для диагностики, а иногда и препятствуют обычным методам протезирования. Помимо этого, дополнительными факторами, осложняющими протезирование, являются снижение высоты нижнего отдела лица, патологическое стирание твердых тканей зубов, глубокий прикус и ряд других нарушений. Депульпация -- это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. В депульпированных зубах эмаль становится менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет. епульпированный имплантат терапевтический хирургический

Депульпированный зуб рассматривается как физиологически неполноценный орган, который утратил функцию биологической защиты.

Создаются условия проникновения одонтогенной инфекции, сенсибилизации организма с изменением общей реактивности.

При депульпации, особенно многокорневых зубов, не всегда удается произвести полную экстракцию пульпы из корневых каналов и в связи с этим -- полное их пломбирование. Даже в проходимых каналах случается «недовведение» или излишнее выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Нередко при полном или частичном удалении пульпы возникают изменения в периапикальных тканях, определяемые на рентгенограммах, подобные гранулематозному или гранулирующему периодонтиту.

Как известно, кроме основного апикального отверстия, имеются многочисленные дельтовидные разветвления корневого канала, из которых практически невозможно извлечь содержимое и качественно их заполнить. Впоследствии эти участки некротизируются и становятся очагами хронической одонтогенной инфекции и интоксикации. Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении числа воспалительных процессов челюстно - лицевой области, одной из причин которых являются вышеуказанные очаги инфекций.

В.С. Погодин (1967), проводя опыты на собаках с целью определения изменений в сосудах пульпы после препарирования, отмечал гиперемию и даже кровоизлияние. Через 50суток пульпа препарируемых зубов принимала нормальный вид. Не было ни одного случая гибели пульпы. Изменения в пульпе зависели от величины травмы твердых тканей зуба и режима препарирования.

Еще Б.Н. Бынин подчеркивал особую важность минимального травмирования тканей зуба при препарировании зубов, как механического, так и температурного.

Следует сказать, что затрата времени врача-терапевта на депульпацию зуба намного превосходит время, необходимое для осторожного, постепенного, малотравматичного при хорошем обезболивании препарирования зуба под коронку.

При направлении больных на депульпацию необходимо учитывать возраст (т.к. существует старческая атрофия пульпы, отложение вторичного дентина), общее состояние больного. Следует учитывать и тот факт, что при болезнях некариозного происхождения (клиновидный дефект, стираемость и др.) наблюдается отложение вторичного дентина, вплоть до облитерации полости зуба.

Для решения вопроса о целесообразности и возможности депульпации зуба необходимо провести следующие исследования.

1. Тщательно собрать анамнез и обследовать больного с целью выявления соматических и стоматологических заболеваний, при которых противопоказано депульпирование зуба.

2. Изучить диагностические модели зубных рядов больного в положении центральной окклюзии и конструктивного прикуса. На моделях определяют: а) величину и тип зубо - альвеолярного удлинения,

б) характер окклюзионной кривой,

в) отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка противоположной челюсти,

г) характер мезиального и дистального перемещения зубов (корпусное, с наклоном),

д) пункты, где возникают блокады движений нижней челюсти,

е) уровень укорочения зубов или величину их перемещения для нормализации окклюзионных взаимоотношений.

3. Провести рентгенографическое исследование челюстей и зубов.

На рентгенограммах определяются:

а) изменения пародонта, костной ткани;

б) топография полости зуба (с целью определения величины возможного сошлифовывания тканей зубов).

4. Электроодонтометрическое исследование. Указанное исследование следует оценивать не изолированно, а в совокупности с результатами других методов исследования. Электродиагностика позволяет:

а) отдифференцировать повышенную чувствительность препарированных зубов от ограниченного и диффузного пульпита;

б) сделать заключение о состоянии нервных элементов зуба при пародонтите, пародонтозе;

в) следует депульпировать интактные зубы при ЭОМ -100 и более мкА (кроме дисплазии Капдепона). Депульпация является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях:

1) при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба;

2) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратурно-хирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпации;

3) перед шинированием фронтальных зубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок зубов, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания;

4) при патологической стираемости третьей степени, когда имеется убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты и понижение межальвеолярной высоты не компенсируется перестройкой альвеолярного отростка, а на рентгенограмме полость зуба и корневые каналы не полностью облитерированы, показано предварительное депульпирование для изготовления штифтовых конструкций;

5) при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез с серебром) или при обнажении пульпы;

6) депульпация зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовидных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона;

7) показания к предварительной депульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения их корней.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что при препарировании зубов под коронки для исключения осложнений со стороны пульпы необходимо строго соблюдать зоны безопасности и принимать во внимание толщину остающегося слоя дентина. На всех стенках полости она должна быть после препарирования не менее 0,6-0,7 мм.

Абсолютные противопоказания к депульпации:

а) гипертоническая болезнь третьей стадии (во время криза);

б) инфаркт миокарда в течение 6-12 месяцев после его возникновения;

в) сведение челюстей (различного характера);

г) микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т.д.);

д) эпилептический статус;

е) неполноценность психики больного (олигофрения и др.), затрудняющая контакт с ним.

2. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Она включает большое количество операций.

1) углубление свода преддверия полости рта;

2) перенесение места прикрепления мышц в сторону от области расположения границ протеза;

3) восстановление альвеолярного отростка;

4) углубление небного свода;

5) удаление основания скулового отростка верхней челюсти.

Различают подготовительные и корригирующие операции. К первым они относят хирургическую обработку альвеолярного отростка непосредственно после операции, ко вторым -- операции на костях, мягких тканях и восстановление альвеолярного гребня после заживления экстракционной раны.

Каждая операция имеет свои задачи и технические особенности. С этой точки зрения следует выделять следующие операции:

1) удаление одиночно стоящих зубов,

2) исправление формы альвеолярного отростка,

3) пластика альвеолярного отростка,

4) создание искусственной лунки,

5) подсадка металлического поднадкостничного или другого имплантата,

6) подготовка твердого неба,

7) устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа,

8) углубление преддверия и дна полости рта.

Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстях. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению на верхней челюсти одиночно стоящих зубов, которые препятствуют созданию краевого замыкающего клапана. Фиксация протезов за счет удерживающих кламмеров, расположенных на одиночно сохранившихся зубах, не всегда бывает надежной; зубы вскоре становятся подвижными и приходится их удалять. Кроме того, протезы часто ломаются в области одиночных естественных зубов, что служит поводом к их удалению.

Исключение из этого правила считается возможным в тех случаях, когда на одной стороне верхней челюсти сохраняется клык, а на другой -- хорошо выраженный альвеолярный бугор, т.е. имеются два пункта анатомической ретенции.

На основании накопленного клинического опыта и данных специальной литературы в сложившиеся представления о показаниях к удалению одиночно стоящих зубов следует внести дополнения. До сих пор показания к удалению зубов рассматривали лишь как способ улучшения фиксации протеза, не считаясь с тем, пользовался ли больной ранее протезами или получает их впервые. Мало обращали также внимания на нарушение физиологических процессов в полости рта, следующих за удалением последнего зуба. Удаление последнего зуба для многих пациентов представляет серьезную психологическую проблему.

Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра, с другой стороны, позволяет облегчить привыкание к протезу. С этой точки зрения желательно сохранение в некоторых случаях одиночно стоящих зубов на верхней челюсти. Кроме того, зуб посредством сосудистой и нервной систем связан со всем организмом. Удаление его не только делает челюсть беззубой, но и нарушает физиологию полости рта в целом и ее связь с организмом. В результате потери последней пары антагонистов прикус становится нефиксированным, что приводит к сложной перестройке нервной регуляции функции жевательных мышц. Удаление же последнего зуба, если он и не имел антагониста, влечет за собой исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если удаление первого зуба можно рассматривать как начало нарушения единства зубных рядов, то удаление последнего зуба означает завершение этого процесса, после чего челюсти приобретают новые качества как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Таким образом, показания к удалению или сохранению одиночно стоящих зубов должны быть обоснованы не только с учетом возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния такого удаления на физиологические процессы в полости рта.

Опыт показал, что в большинстве случаев сохранение одиночного (последнего) зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеется ряд доводов в пользу его сохранения и в целях эффективности протезирования. В одних случаях показания к сохранению зуба являются абсолютными, в других -- относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного протеза. Это бывает при врожденной расщелине твердого и мягкого неба, микрогнатии, приобретенных дефектах твердого неба, рубцах в области переходной складки и протезного ложа, мешающих созданию замыкающего клапана. Относительными показаниями являются неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования служит основанием для расширения показаний к сохранению указанных зубов.

Уменьшение протезного базиса -- лучший способ снятия повышенного рвотного рефлекса, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Больному надо объяснить положительные и отрицательные стороны сохранения зуба, а также предупредить, что срок пользования таким протезом небольшой.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центрального или бокового резца, особенно при большой атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез действует в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу тяжести, а также под действием вязкой пищи создает опрокидывающий момент, вызывающий перегрузку пародонта оставшегося одиночного резца.

Для проволочных удерживающих кламмеров не всегда удобны и премоляры. Их небольшая щечная поверхность недостаточна для фиксации плеча кламмера, и эти зубы так же быстро расшатываются. Но ценность их возрастает, если применяются телескопические коронки или когда имеются хорошие анатомические условия (выраженный альвеолярный отросток, высокое небо и др.)- Наиболее приемлемы для указанной цели клыки и моляры.

Крепление протеза проволочным удерживающим кламмером при наличии одиночно стоящего зуба нецелесообразно; здесь особенно наглядно проявляется отрицательное влияние кламмера на пародонт опорного зуба. Это было одной из причин, побудивших расширить показания к удалению одиночных зубов. Более удобными оказались телескопические коронки, которые за последние годы стали шире применяться в практике протезирования. Телескопическая система включает как удерживающие, так и опирающиеся элементы. Преимущество ее перед обычным опорно-удерживающим кламмером заключается в том, что наружная телескопическая коронка монтируется в протез, а это позволяет создать непрерывный круговой клапан из слизистой оболочки путем получения функционального оттиска с челюсти. Здесь имеется сочетание механического способа укрепления протеза за счет телескопической коронки и функциональной присасываемости, что дает возможность, во - первых, достигнуть хорошей фиксации протеза за счет разницы атмосферного давления и, во - вторых, устранить его сбрасывание и опрокидывание. Таким образом, зуб способствует лучшей фиксации протеза, а последний в свою очередь предохраняет зуб от функциональной перегрузки. Следовательно, применение телескопического способа крепления протеза позволяет расширить показания к сохранению одиночно стоящего (последнего) зуба на верхней челюсти.

Отношение к одиночно стоящему (последнему) зубу на нижней челюсти более щадящее. Условия для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти более сложные, и каждый зуб, даже со II степенью подвижности, может временно послужить для укрепления протеза.

Для большинства одиночно стоящих зубов требуется специальная подготовка, прежде чем они могут быть использованы с целью протезирования. Как правило, эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную часть и соответственно укороченную внутриальвеолярную. Увеличение внешнего конца рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагоприятно сказывается на состоянии его пародонта. Перегрузка зуба особенно вредна, если она не совпадает с его продольной осью, оказывая таким образом вывихивающее действие. С этой точки зрения зубы с удлинившейся клинической коронкой неудобны для кламмерной фиксации протеза. Удлинение внеальвеолярной части зуба приводит еще и к тому, что его коронка выходит за пределы окклюзионной поверхности зубного ряда, препятствуя правильной постановке зубов. Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем самым предупредить его функциональную перегрузку, следует укоротить коронку зуба с предварительным депульпированием или без него. Затем покрыть ее колпачком, на вестибулярной поверхности сделать напайку для плеча кламмера и зуб поставить на приточке, прикрывая культю корня. Можно изготовить перекрывающий протез .

Удаление зубов как метод устранения нарушений окклюзионной поверхности зубных рядов. К удалению зубов с целью исправления деформаций окклюзионной поверхности как наиболее радикальному способу прибегают тогда, когда другие методы, при которых сохраняются зубы, оказываются безуспешными или противопоказанными.

Показаниями к выбору данного метода являются:

1) большая, а именно третья, степень патологической подвижности зубов вследствие заболевания пародонта;

2) неблагоприятное соотношение клинической коронки зуба и его корня;

3) наличие хронических верхушечных очагов в периодонте переместившихся зубов;

4) значительное разрушение коронок переместившихся зубов кариесом;

5) резко выраженное вертикальное перемещение зубов, когда сошлифовывание коронки приводит к ее полной потере;

6) наклон зуба в сторону дефекта, при котором ни ортодонтическими, ни протетическими мероприятиями невозможно достигнуть параллельности опорных зубов для мостовидного протезирования;

7) преклонный возраст больного;

8) хронические заболевания сердечно - сосудистой или нервной системы, не позволяющие применить другие методы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка одновременно с удалением зубов приходится прибегать к его частичной резекции.

Исправление формы альвеолярного отростка. При подготовке полости рта к съемному протезированию к беззубым альвеолярным отросткам предъявляются определенные требования. Величина альвеолярного отростка и его форма играют важную роль в исходе протезирования. Если от величины отростка зависит фиксация протеза, то форма имеет определенное значение в распределении жевательного давления, воспринимаемого слизистой оболочкой протезного ложа. Форма альвеолярного отростка не должна препятствовать свободному введению протеза, а его боковые поверхности должны способствовать равномерному распределению давления протеза по всей площади слизистой оболочки протезного ложа.

Этим требованиям удовлетворяет гладкий альвеолярный отросток с закругленной вершиной. Покрывающая его слизистая оболочка равномерно сдавливается под протезом во время жевания пищи.

При наличии острых костных выступов или экзостозов, покрытых истонченной слизистой оболочкой, появляется боль, вызываемая давлением протеза на костные выступы; кроме того, последние, как правило, мешают введению протеза, а в некоторых случаях являются причиной отказа больных от пользования им. Укорочение краев протеза в этих участках не всегда желательно, так как нарушается его связь с тканями переходной складки; в пространство, образовавшееся между краем протеза и слизистой оболочкой, проникает пища, что создает дополнительные неудобства. Вместе с этим ухудшается и фиксация протеза.

Более удобная форма альвеолярного отростка может быть достигнута двумя способами. Известно, что костные выступы и острые края альвеол, оставшиеся после удаления зубов, со временем атрофируются и сглаживаются, поэтому некоторые ортопеды приступают к протезированию через 1,5--2 месяца после удаления последнего зуба, ожидая, пока произойдут эти изменения. Второй способ -- хирургический, т.е. создание удобной формы альвеолярного отростка оперативным путем. Этот способ позволяет значительно сократить время, в течение которого больной ожидает протезирования.

Острые выступы на наружной поверхности альвеолярного отростка нередко возникают после удаления одиночно стоящих зубов при нарушении правил обработки краев их лунок. Нужно руководствоваться следующими указаниями Г.А. Васильсва (1963). После удаления зуба мягкие ткани должны покрывать края альвеолы так, чтобы нс оставалось обнаженных костных шипов и выступов. Для устранения их необходимо несколько отслоить слизистую оболочку края десны распатором, чтобы обнажить выстоящие участки стенок лунок и межальвеолярных перегородок. Затем их следует удалить с помощью костных кусачек. После этого нужно сравнять края слизистой оболочки ножницами и наложить ряд узловых швов. Это особенно полезно после удаления нескольких рядом стоящих зубов. Пренебрежение этими правилами приводит к повторным операциям, в конечном счете, удлиняющим время подготовки к протезированию.

Следует помнить о вреде лишнего увлечения хирургической обработкой альвеолярного отростка. Необходимо скусывать лишь выступы и шипы, не удаляя стенок альвеолы. Удаление наружных стенок альвеол на верхней челюсти суживает альвеолярную дугу. Это затрудняет постановку искусственных зубов и влияет на фиксацию протеза, т.е. на его функциональную ценность. Искусственный зубной ряд, созданный в соответствии с суженной альвеолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращая пространство для языка. Больные жалуются на утомление языка, особенно после продолжительного разговора, поэтому при множественном удалении зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолярного отростка верхней челюсти.

Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных или тупоконечных гребней. Наибольшее и частое неудобство представляют экзостозы на нижней челюсти. Они располагаются симметрично с язычной ее стороны, чаще в области премоляров, реже -- других боковых зубов или клыков. Форма экзостозов, как и размеры, бывает различной. Клиническая картина экзостозов бедна симптомами, поскольку они безболезненны и растут медленно. О существовании их больной чаще всего узнает от врача при обследовании полости рта перед протезированием.

На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, располагающиеся на ее внутренней поверхности, выше основания альвеолярного отростка, чаще в области премоляров. Их находят на одной стороне или на двух сторонах -- симметричные, они могут быть одиночными, а также множественными, расположенными в виде сплошного валикообразного костистого наплыва. Может быть, в данном случае будет более правильным считать его как аномалию развития нижней челюсти, чем как экзостоз.

По степени выраженности П.Танрыкулиев выделяет экзостозы трех типов: скрытые (мелкие), средние и большие. Скрытые -- невидимые экзостозы, обнаруживающиеся при пальпации. К мелким отнесены видимые экзостозы, размером не больше 3 мм в диаметре. К средним отнесены величиной с горошину (более 3 мм), большим -- экзостозы крупные, достигающие величины грецкого ореха и располагающиеся, как правило, в области нескольких зубов. Различные по форме, количеству и размерам костные образования встречаются посередине подбородка с внутренней стороны. Обычно наблюдается от одного до четырех костных образований в форме шероховатостей, бугорков и шипов.

Они могут состоять из двух отростков и быть одиночными.

Часто встречаются костные образования в виде острых краев альвеолярного отростка. На беззубой нижней челюсти они представляют собой резко выступающие костные гребешки в области второго и третьего моляров с язычной стороны и передних зубов с губной стороны.

К этой категории образований относят высокую и узкую, как лента, вершину альвеолярного края. Острый край является не только анатомической особенностью альвеолярного отростка, но и результатом плохих операций и, в частности, операции удаления зуба. Неровные края альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти могут также явиться следствием неравномерной атрофии костной ткани. В молодом возрасте они почти не встречаются и практического значения не имеют, поскольку в съемных протезах молодые люди нуждаются относительно редко. В старшем возрасте экзостозы встречаются чаще.

Самым радикальным способом является оперативное удаление экзостозов, но перед протезированием беззубой нижней челюсти следует решить вопрос, производить ли операцию на одной стороне или на обеих одновременно. Если костный выступ овальной формы может улучшить фиксацию протеза, не мешая его введению в полость рта, выступ следует оставить с одной стороны. При этом надо учитывать форму, величину и локализацию выступа.

Удаление экзостоза производится через трапецивидный разрез, посредством которого образуют лоскут с широким основанием на дне полости рта. В этом случае лоскут получает хорошую питающую ножку. Если же основание лоскута будет лежать на вершине альвеолярного отростка, питание его может нарушиться. Убыль слизистой оболочки приведет к обнажению кости и ее поверхностному некрозу. Следует отметить несогласие многих пациентов на так и с операции.

Резекция части альвеолярного отростка. Резекция части альвеолярного отростка производится при его увеличении, когда беззубый участок альвеолярного отростка верхней челюсти опускается в дистальном отделе настолько, что мешает протезированию. Перед резекцией необходимо снять оттиски с верхней и нижней челюсти, отлить модели, определить центральную окклюзию и установить модели в артикуляторе (окклюдаторе). Изучение соотношения моделей в окклюзии помогает составить план операции и определить объем тканей, подлежащих удалению. Перед операцией показано клиническое и рентгенологическое обследование, чтобы исключить наличие новообразования. После заживления раны приступают к протезированию.

Пластика альвеолярного отростка. При полной атрофии альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, условия для протезирования осложняются. В связи с этим и предложена операция -- пластика альвеолярного отростка путем подсадки трупного хряща или вкладыша из пластмассы. В нашей стране первая попытка пластики альвеолярного отростка нижней челюсти была сделана А.Е. Верлоцким в 1941 г. Более тщательная разработка методики восстановления альвеолярного отростка свежим трупным хрящом принадлежит Г.Б. Брахман (1950).

Описанная операция не получила распространения, поскольку получение свежего трупного хряща затруднительно, а способ хранения его сложен и недоступен в массовой практике.

Этот способ подготовки, как и создание искусственной лунки с выстиланием ее кожным трансплантатом и последующей установкой пластмассовых имплантатов, описанные Б. Бояновым в книге «Протезирование беззубых челюстей» (1964), не имеют практического применения.

Подсадка металлического поднадкостничного имплантата. Попытки подсадки на челюсти механических приспособлений для фиксации протезов известны давно. Однако все попытки имплантации инородных тел не оправдали возлагавшихся на них надежд. Имплантаты различной формы, даже в виде пустотелых цилиндров с решетчатыми стенками, первое время были устойчивыми, но вскоре становились подвижными и выталкивались грануляциями. Не увенчались успехом попытки использовать для этой цели и пластмассовые зубы, в корне которых создавалась сеть каналов. Согласно наблюдениям В.П. Елисеева и Э.Я. Вареса (1956), в эти каналы вначале прорастала соединительная ткань, а затем образовывалась кость. Однако эти ткани не воспринимали жевательного давления и в конечном счете имплантаты расшатывались, а затем удалялись.

В 1949 г. сделаны первые сообщения о субпериостальных имплантатах. Они представляют собой металлическую решетку со стержнями для крепления протеза. Первое время они были встречены как новый и перспективный этап в протезировании после частичной и особенно полной потери зубов.

Техника применения имплантатов постоянно совершенствовалась. Были предложены небольшие имплантаты в качестве дистальной опоры для мостовидного протеза. Нашли применение имплантаты для укрепления отдельных искусственных зубов. На беззубой челюсти некоторые предпочитают применять не один большой, а два меньших по размерам имплантата.

По данным литературы известно, что наиболее удачным видом имплантата, служащим опорой для протезов, является эндооссальный. В настоящее время существует множество конструкций, и вид эндооссального имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями.

Удаление небного торуса. В специальную подготовку к протезированию входит также удаление небного торуса плотного костного выступа различной формы и величины. При выпуклой форме небного шва образуется слабо выраженный торус, который изолируют на модели фольгой. Резко выраженный торус при бюгельном протезировании можно обойти, расположив бюгель в переднем или заднем отделе твердого неба. В случае протезирования беззубой челюсти иногда приходится удалять резко выраженный торус оперативным путем, хотя эта операция делается крайне редко.

Устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа.

На слизистой оболочке полости рта следует различать два вида тяжей. К первому виду относятся уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки. Они ограничивают размах движений языка, щек и губ. Положение их более или менее типичное. Они препятствуют съемному протезированию лишь тогда, когда прикрепляются на вершине альвеолярного отростка, так как если протез перекрывает складку слизистой оболочки, возникают пролежни, причиняющие боль. В случае протезирования беззубых челюстей такие тяжи мешают созданию краевого замыкающего клапана, что ослабляет фиксацию протеза. Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, оставшиеся после операций, ожогов, ранений и др. Форма их, как и положение, могут быть различными. Они являются серьезной помехой для фиксации съемных протезов.

Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе или на его границе, представляет непростую задачу. Линейное их иссечение с последующим сшиванием краев раны нередко заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование. Устранение рубцовых тяжей и уздечек, мешающих протезированию, воз-можно путем местной пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу , путем свободной кожной пластики и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом.

Пластика местными тканями с применением встречных треугольников дает хорошие результаты на коже, в полости же рта она не всегда приносит успех. Более эффективна свободная пластика кожи по Тиршу. Для фиксации эпителиального лоскута можно пользоваться временным протезом, края которого специально удлиняют и утолщают наслоением термопластической массы.

Метод иссечения рубцов в области переходной складки, мешающих съемному протезированию, с последующей эпителизацией раны под протезом (Е.И. Гаврилов, 1960) заключается в следующем. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. На модели, отлитой по оттиску, удаляют гипс, отображающий тяж, и в этом месте моделируют свод переходной складки. На подготовленной таким образом модели делают непосредственный протез. Затем производят операцию. Во время операции удаляют рубец и тут же фиксируют протез. Эпителизация раны происходит под протезом, который в данном случае играет формирующую роль.

Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня. Как правило, альвеолярный отросток покрыт неподвижной слизистой оболочкой, но бывают исключения, что чаще наблюдается на верхней челюсти. Под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань. По форме она напоминает петушиный гребень с различной степенью подвижности. При небольшом избытке слизистой оболочки можно приступать к протезированию без операции, если же «петушиный гребень» резко выражен, показано клиновидное иссечение избыточной ткани.

Углубление преддверия полости рта. Известно несколько способов углубления преддверия полости рта. Среди них можно назвать методики Казанджяна, Вассмунда, Борован-ского, Флора, Шедела, Эдлана и др.

Операция по способу Казанджяна производится следующим образом. Под двусторонней проводниковой анестезией делают разрез слизистой оболочки на расстоянии 1,5 см от альвеолярного гребня и параллельно ему. На нижней челюсти разрез простирается от премоляров одной стороны до премоляров другой стороны. Лоскуты слизистой оболочки отсепаровывают в сторону альвеолярного отростка до его вершины и в сторону нижней губы до красной каймы. Затем тупым путем отслаивают от кости мышцы до края подбородка. Лоскут из слизистой оболочки альвеолярного отростка укладывают на кость, покрытую надкостницей, а лоскут с нижней губы оттягивают возможно ниже, в глубь созданного преддверия рта и пришивают к надкостнице.

Углубление дна полости рта. Операцию углубления дна полости рта производится по следующему плану. Предварительно готовят формирующий протез с удлиненными в ретромолярной области краями. Разрез слизистой оболочки делают с язычной стороны непосредственно у основания альвеолярного отростка. Слизистую оболочку отслаивают тупым путем и часть ее срезают. При этом обнажается челюстно-подъязычная мышца, которую здесь перерезают. Освобожденный край мышцы и слизистой оболочки сшивают и подгибают к нижнему краю нижней челюсти, где и фиксируют швами. После этого фиксируют временный протез. Швы снимают через 6-8 дней. Временный протез оставляют до полного заживления раны, а постоянный -- фиксируют через 2 мес. Эту операцию видоизменили в 1956 году и дали ей следующее клиническое обоснование. Во время протезирования беззубой нижней челюсти возникает много затруднений, из которых следует выделить два. Первое заключается в том, что челюстно-подъязычная мышца участвует в открывании рта и, поднимая подъязычную кость, изменяет свое положение. В покое пучки волокон, прикрепляющихся к челюстно-подъязычному гребню, направлены вниз. Во время функции при подъеме подъязычной кости мышечные пучки переходят в почти горизонтальное положение. Поднимаясь, они смещают расположенный в этой области край протеза. Второе затруднение возникает в связи с образованием в подъязычной области подвижной слизистой оболочки, которая смещается при движениях языка и препятствует созданию вокруг протеза замыкающего клапана.

Учитывая особенности строения нижней челюсти, прикрепляющейся к ней мускулатуры и слизистого покрова предложили использовать для фиксации полных съемных протезов пелоты. Последние располагаются с язычной стороны нижней челюсти и соединяются с базисом протеза металлическими стержнями, которые изгибают так, чтобы они не прилегали к костным выступам, покрытым тонким слоем слизистой оболочки. Применение пелотов невозможно, если резко выражено выпячивание дна ротовой полости при открывании рта и если оно распространяется на ретромолярную область, так как постоянно будут образовываться пролежни. Чтобы ограничить выпячивание тканей дна полости рта, И. Кемени и И. Варга предложили операцию, состоящую из двух этапов.

Углубление преддверия и дна полости рта по Рерману. Под местной инфильтрационной анестезией на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки производят два разреза: один -- с вестибулярной, другой -- с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. После этого ткани отслаивают с язычной стороны в глубь дна полости рта и с вестибулярной -- по направлению к краю челюсти. Края образовавшихся лоскутов соединяют матрасным швом, проходящим под нижним краем челюсти. На челюсть накладывают непосредственный протез.

Перемещение подбородочного сосудисто-нервного пучка. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, оказывается расположенным на кости и прикрытым лишь слизистой оболочкой. При жевании протез может ущемлять его, вызывая боль. Это осложнение можно устранить перемещением сосудисто-нервного пучка. С этой целью под односторонней проводниковой анестезией полукруглым разрезом выкраивают лоскут из слизистой оболочки и надкостницы, обращенный основанием к переходной складке, а вершиной -- к альвеолярному гребню. Лоскут осторожно отслаивают и берут на лигатуру обнаженный сосудисто-нервный пучок. Затем выдалбливают в кости ложе, куда его и укладывают. После этого рану зашивают.

3. Ортопедическая и (или) ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию

После частичной потери зубов в области дефекта изменяется положение оставшихся зубов. Те из них, у которых не стало антагонистов, выдвигаются вверх или вниз, а зубы, не имеющие соседних, перемещаются дистально или мезиально. Одновременно может происходить язычный, небный или щечный наклон зубов, а также повороты их вокруг оси. Выраженность деформации зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, анатомических особенностей верхней и нижней челюстей и др. Перемещение зубов ведет к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов -- от незначительных отклонений до резко выраженных деформаций. При значительной деформации окклюзионной поверхности изменяются привычные движения нижней челюсти, что может привести к функциональной перегрузке зубов и заболеваниям височно-челюстного сустава (деформирующий артроз). Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов при вертикальном перемещении зубов затрудняет протезирование, так как не остается достаточного места ни для базиса, ии для тела мостовидного протеза. При мезиодистальном перемещении опорных зубов нарушается их параллельность, что так же осложняет несъемное протезирование.

При значительных нарушениях окклюзионной поверхности зубных рядов протезирование становится невозможным без их предварительной специальной подготовки. Устранение деформаций окклюзионной поверхности, во-первых, позволяет создать лучшие условия для протезирования, во-вторых, предупреждает патологические изменения височно-челюстного сустава и, в-третьих, снимает функциональную перегрузку с шинированных зубов.

Исправление окклюзионной поверхности возможно путем:

1) повышения прикуса,

2) укорочения выдвинувшихся зубов,

3) воздействия на альвеолярный отросток ортодонтической аппаратурой,

4) удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность.

Выбор того или иного способа зависит от вида деформации, выраженности, функциональной ценности сохранившихся зубов, возраста больного и его общего состояния, а также от плана протезирования.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения прикуса. Этот способ показан при слабо выраженном вертикальном перемещении зубов. При этом достаточно небольшого повышения прикуса, чтобы устранить блокирующие моменты и улучшить условия для протезирования. Прикус повышается на одиночных коронках, мостовидных протезах или шинирующих аппаратах.

Чтобы правильно установить степень повышения прикуса, недостаточно одного осмотра зубных рядов в полости рта, поскольку при сомкнутых зубах можно оценить взаимоотношение только щечных бугров зубов, так как не видны контакты небных и язычных бугров. Следует снять для этой цели оттиски с челюстей, отлить диагностические модели и загипсовать их в артикуляторе (окклюдаторе). Способ повышения прикуса избирается в соответствии с клинической картиной и не может быть стандартным. В то же время знание некоторых правил позволяет избежать ошибок.

Эти правила следующие:

1) повышать прикус следует не более чем на 2 мм (между передними зубами). Большое повышение допустимо тогда, когда перемещение зубов сопровождается значительным понижением прикуса. Небольшое повышение прикуса (в пределах 2 мм) может быть сделано одномоментно. Повышение прикуса на большую высоту следует производить в два этапа, чтобы избежать нежелательной реакции со стороны сустава и жевательной мускулатуры;

2) повышение прикуса не должно нарушать множественных контактов сохранившихся зубов, в противном случае зубы, удерживающие высоту прикуса (межальвеолярную), окажутся в состоянии функциональной перегрузки;

3) при повышении прикуса на 2-3 зубах, имеющих антагонистов, их следует соединять спаянными вместе коронками. Для предупреждения функциональной перегрузки зубов, удерживающих высоту прикуса, съемные и несъемные протезы желательно фиксировать одновременно.

Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов относится к наиболее доступным методам исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Показанием к нему является невозможность исправления деформации ортодонтическим методом. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе.

Эту методику можно применять с удалением пульпы, то есть девитализацией, или без удаления. Препарирование без депульпации, с проведением обезболивания больше показано у лиц пожилого возраста. Это объясняется большей толщиной твердых тканей за счет отложения вторичного дентина. Хотя вынужденная девитализация интактных зубов также более оправдана у пожилых людей, так как осложнения со стороны периодонта в этом возрасте наблюдаются реже.

Вынужденную девитализацию пульпы в молодом возрасте следует проводить по самым строгим показаниям. При решении этого вопроса следует иметь в виду функциональную ценность зубов, возраст больного. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе. Путем препарирования можно выравнивать окклюзионную плоскость не только при вертикальном смещении зубов, но и при мезиодистальном.

Показания к депульпации изложены ранее. Укорочение удлинившихся зубов или сошлифовывание мезиальной поверхности зубов (моляров), наклонившихся в сторону дефекта, без удаления пульпы возможно лишь тогда, когда снимается небольшой слой дентина. У людей старшего и пожилого возраста полость зуба суживается иногда настолько, что пульпа сохраняется в виде нитевидного образования или совсем исчезает. В таких случаях удается снять более толстый слой дентина. Не представляет трудностей укорочение депульпированных зубов. После значительного укорочения зубы следует покрывать коронками.

Таким образом, исправление деформаций окклюзионной поверхности путем укорочения зубов, без их депульпирования показано при слабо выраженном перемещении, как при вертикальном, так и при мезиодистальном.

При решении вопроса до депульпирования зуба следует учитывать его функциональную ценность. Депульпирование зубов следует производить при строгом соблюдении правил асептики с последующим тщательным пломбированием корневых каналов во избежание образования около верхушек корней очагов хронического воспаления (хронический периодонтит).

Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов является более щадящим по сравнению с описанными выше приемами. Однако он не лишен недостатков. К ним следует отнести продолжительность лечения и связанные с этим трудности и неудобства, особенно в пожилом возрасте.

Сущность этого метода заключается в применении протезов с высокими зубами или с накусочными плошадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате функционального напряжения их опорного аппарата происходит перестройка альвеолярного отростка. Это приводит к укорочению зубов и выравниванию в той или иной степени окклюзионной поверхности зубных рядов. В нашей стране методу исправления деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов с помощью повышающих прикус протезов посвящены работы В.А. Пономаревой (1953). Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести к заметному нарушению речи.

И.С. Рубинов (1960) предлагает перед применением накусочного протеза производить предварительную перестройку миостатического рефлекса. Суть состоит в том, что прикус разобщается на высоту, равную физиологическому покою или большую, т.е. происходит растяжение мышечных волокон, повышение их тонуса, усиление давления на зубы и ускорение перестройки.

Начало «миостатическому» (миотатическому) рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, которые находятся непосредственно в жевательных мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, что приводит к рефлекторному их сокращению. Чем больше растяжение, тем больше число сокращающихся мышечных волокон.

Исследованиями В.А. Пономаревой установлено, что под влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходят истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременно с перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу друг другу, т.е. происходит то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают в контакт.

Выждав 2-3 недели, вновь повышают прикус на выдвинувшихся зубах с помощью самотвердеющей пластмассы или наслоения воска с последующей его заменой пластмассой. Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена в такой степени, что рациональное протезирование станет возможным. Съемный накусочный протез может быть использован при наличии включенных и концевых дефектов для внедрения как одного, так и нескольких зубов. Укорочение одного или двух удлинившихся зубов может быть достигнуто путем применения несъемного (мостовидного) накусочного протеза. В отличие от обычных мостовидных протезов опорные зубы для накусочных протезов не обрабатывают и края коронок не продвигают под десну.

Удобна специальная конструкция накусочного мостовидного протеза (Е.И. Гаврилов, Н.И. Карпенко), в которой промежуточная часть представляет собой крепление для пластмассы, состоящее из нескольких звеньев по числу отсутствующих зубов. В каждом звене имеются три переплета: два идут по краю жевательной поверхности и один -- по ее середине. На описанном креплении моделируют зубы из воска с последующей заменой его пластмассой. После фиксации мостовидного протеза естественные зубы вначале контактируют как с пластмассой, так и с металлом крепления. В дальнейшем повышение прикуса производится путем наслоения на искусственные зубы самотвердеющей пластмассы. Таким образом можно производить неоднократное повышение прикуса без снятия протеза. Во избежание нежелательного внедрения опорных зубов накусочного мостовидного протеза следует увеличивать их число. Количество опорных зубов должно быть больше количества внедряемых зубов не менее чем в 2 раза.

На продолжительность исправления окклюзионной поверхности зубных рядов оказывают влияние многие факторы, в частности степень перемещения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, количество их, расположение на верхней или нижней челюсти, состояние пародонта и, наконец, возраст и общее состояние больного. В связи с этим сроки такого лечения могут быть разными. По данным Н.И. Карпенко, исправление окклюзионной поверхности на верхней челюсти занимает в среднем 4-6 мес.; а на нижней -- 10-12 мес.

Показания к ортодонтическому методу исправления нарушений окклюзионной поверхности имеются в тех случаях, когда зубы перемещаются вместе с альвеолярным отростком. Противопоказаниями являются разрушение зубов кариесом, заболевания пародонта, атрофия лунок зубов, при которых обнажаются их корни, особенно небные. Сюда же следует отнести заболевания нервной и сердечно - сосудистой систем, пожилой возраст больного. Чем моложе больной, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка около сместившихся зубов под влиянием повышенной нагрузки.

В старшем и пожилом возрасте перестройка осуществляется медленно и обычно приносит лишь частичный успех. После 45-50 лет следует отдавать предпочтение более радикальным методам, особенно если речь идет о зубах нижней челюсти, или применять специальные протезы типа разборных мостовидных.

При исправлении окклюзионных взаимоотношений у людей старшего возраста прогноз выясняется в первые 2 мес. лечения. Если за это время не удается достигнуть хотя бы небольшого результата, следует применить более радикальный метод.

Аппаратурно-хирургический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Трудность и длительность исправления деформаций зубных рядов накусочными пластинками и повышающими прикус протезами побудили искать способы его ускорения. Как известно, наименее податливой частью кости является ее компактная пластинка. Для ослабления ее сопротивления применяют операцию на альвеолярном отростке -- компактоостеотомию, т.е. в наружной кортикальной пластинке делают отверстия, расположенные в шахматном порядке. Накусочную пластинку фиксируют через 5-7 дней после операции, а накусочный протез -- через 3 нед.

Следует отметить, что не всегда удается исправить окклюзионную поверхность зубных рядов с помощью одного из описанных выше методов.

Протетический метод. При значительной конвергенции зубов, ограничивающих дефект, когда препарирование невозможно, восстановление окклюзионной поверхности достигается протезированием особыми конструкциями мостовидных протезов.

Их особенность заключается в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, замкового крепления или вкладки.

У взрослых встречаются зубочелюстные аномалии и деформации с присущими им морфологическими и функииональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах и больших приспособительных возможностях органов зубочелюстной системы функция жевания может быть удовлетворительной. Этим объясняется то, что взрослые больные с зубочелюстными аномалиями обращаются к врачам - ортопедам главным образом в связи с эстетическими нарушенями.

В состоянии больного с зубочелюстной аномалией наступает заметное ухудшение, когда начинается потеря зубов, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая дефектам зубных рядов. Клиническая картина особенно осложняется после потери боковых зубов. При этом появляются новые, качественно отличные признаки. Так, например, глубокий прикус после потери боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при прогении ведет к перегрузке передних зубов, удерживающих прикус. Перемещение зубов, лишившихся антагонистов, приводит к деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, вследствие которой из меняется характер движений нижней челюсти, исчезают множественные контакты зубов при различных окклюзиях. Это в свою очередь ставит височно-челюстной сустав в необычные в функциональном отношении условия. Поскольку с возрастом возможности перестройки височно-челюстного сустава и жевательных мышц снижаются, возникают осложнения в виде заболеваний сустава -- деформирующего артроза.

...