Пружно-стійкий остеосинтез при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМ. ПРОФ. М.І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

УДК 616.718.5/.6-001.5-089/84

ПРУЖНО-СТІЙКИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛІКУВАННІ ДІАФІЗАРНИХ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК ГОМІЛКИ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дубас Володимир Іванович

Харків 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України та у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, проректор з наукової роботи.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, АНКІН Лев Миколайович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, провідний науковий співробітник відділу травматології та ортопедії дорослих;

доктор медичних наук, професор ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович, Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, завідуючий відділом патології хребта та суглобів дитячого віку.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра травматології та ортопедії, м. Київ.

Захист відбудеться “_27”_червня_2001p. об_11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 при Інституті патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України (61024 , м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 25” травня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Радченко В.О.

остеосинтез перелом діафізарний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діафізарні переломи кісток гомілки становлять досить велику групу патології серед переломів довгих кісток - 28-35% (Смирнов В.Н.,1988, Дубров М.З., 1988). Вихід на інвалідність у зв'язку з порушенням процесу зрощення складає від 13,8 до 33,2% усіх патологій (Кочин И.В.,1989, Трофимович Н.И.,1989). У масштабах країни ці цифри виливаються у значні матеріальні збитки як із сторони держави, так і зі сторони сімей самих потерпілих. У досить важкому становищі опинились люди похилого віку та одинокі. Враховуючи такі умови, виникає необхідність у розробці простих, економічно вигідних, високоефективних методів лікування, які б легко витримували пацієнти.

Наявність перелому діафізу кісток гомілки ІІ і ІІІ ступеня фіксованості не викликає ні у кого заперечень відносно проведення їх остеосинтезу (Корж М.О., 1996). Вчені зупинились на необхідності стабільно-функціонального остеосинтезу (Рибачук О.І., 1996). Цей остеосинтез повинен забезпечувати стабільність фіксації відламків і якомога раннє відновлення функції травмованої кінцівки (Анкін Л.Н., 1994).

Останнім часом відмічається зміна поглядів на основні принципи остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів кісток. В останнє десятиріччя сформувався новий напрям, так званий біологічний або малоінвазивний остеосинтез. Його принципи обговорювались на ІІ Європейському зїзді травматологів в Давосі (1996), та на ІІІ зїзді травматологів країн Центральної Європи в Амстердамі (1998) (Гайко Г.В.,2000). Основним завданням малоінвазивного остеосинтезу є досягнення фіксації відламків без нанесення додаткової травми мяким тканинам у зоні перелому. Одним із провідних засобів його реалізації є апарати зовнішньої фіксації.

В останній час основоположники остеосинтезу вказують, що при всіх видах остеосинтезу необхідною умовою його функціонування є наявність мікрорухомості відламків, яка в міру зрощення повинна зменшуватись (Корж А.А., 1989, Корнилов Н.В., 1990, Gustilo R.B., 1993). Цей ефект вони називають осьовою динамізацією. Тому, при внутрішньому остеосинтезі використовується пластина з можливістю динамічної компресії, при інтрамедулярному остеосинтезі ефект динамізації створюється при блокуючому та неблокуючому його підвидах. Мюллер і автори в останній своїй монографії наголошують, що обовязковою умовою успішного використання зовнішнього остеосинтезу є створення умов осьової динамізації відламків у процесі лікування (Мюллер М.Е., 1996). У звязку з новими тенденціями у лікуванні переломів знову загострюється питання про вплив рухомості відламків на процес регенерації кістки, та вивчення її при різних способах лікування. На жаль, на це питання звертали увагу окремі вчені і в літературі панувала концепція, яка передбачала максимальне знерухомлення відламків, а будь-яка їх рухомість вважалась шкідливим і недопустимим явищем (Мамонов Ю.П., 1988).

У практиці лікування переломів використовують різноманітні засоби фіксації, але зовсім не всі вони забезпечують високий ступінь нерухомості відламків. У свій час було встановлено, що при фіксації відламків стегна скелетним витягом їх кутова рухомість складала 7-24, а при функціональному лікуванні діафізарних переломів плеча 4-24 (Попсуйшапка О.К., 1991).

Основоположники позаосередкового остеосинтезу підкреслювали необхідність максимального функціонального навантаження кінцівки при лікуванні діафізарних переломів (Ілізаров Г.А., 1972). Але при фіксації будь-яким позаосередковим апаратом при умові функціонального лікування виникає певна рухомість відламків і при цьому важливо зясувати її характер та прослідкувати її звязок з процесом регенерації кістки в зоні перелому (Richardson J.B., 1995).

У Харківському НДІ ортопедії та травматології ім.проф.М.І.Ситенка, спираючись на наукові дослідження про регенерацію кістки в умовах функціонального лікування переломів, був запропонований стержневий аппарат з пружною зовнішньою опорою (авт.свідоцтво 1611334) для функціонального лікування діафізарних переломів кісток гомілки (Попсуйшапка О.К., 1991). У конструкції апарату свідомо була закладена можливість переміщень відламків при навантаженні для стимуляції утворення повноцінного періостального регенерату (Попсуйшапка О.К., 1992). Але поглибленого вивчення характеру рухомості відламків (величини і напрямку) та його впливу на процес зрощення не проводилось.

Теоретичний і експериментально-клінічний доказ наявності, як кутових, так і лінійних коливань відламків при остеосинтезі цим апаратом, практичне використання його і розроблення на основі отриманих даних методики лікування діафізарних переломів кісток гомілки є актуальним питанням сьогодення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась у відповідності з планом Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України і Харківської академії післядипломної освіти та є складовою частиною науково-дослідної теми "Розробити нові засоби зовнішньої фіксації для функціонального лікування переломів кінцівок в умовах катастроф" (№ держ. реєстрації 0196U00753). Автор особисто використав метод пружно-стійкого остеосинтезу при лікуванні діафізарного перелому кісток гомілки у 73 хворих, розробив методику лікування, проаналізував клінічний матеріал та вивчив особливості регенерації у 90 хворих.

Мета дослідження: теоретично й експериментально обґрунтувати можливості пружно-стійкої фіксації відламків та розробити методику лікування хворих із діафізарними переломами кісток гомілки шляхом пружно-стійкого остеосинтезу стержневим апаратом зовнішньої фіксації.

Завдання дослідження:

1.Провести математичне дослідження можливих кутових деформацій опори апарату зовнішньої фіксації з металу та склопластику при умові осьових навантажень зламаного сегменту.

2. Експериментально дослідити “поведінку” відламків при різних площинах перелому діафізу на моделі гомілки, фіксованої стержневим апаратом із пружною зовнішньою опорою під час навантаження. Визначити напрям і величину переміщення відламків, провести вивчення кутової рухомості відламків гомілки та виявити на моделі найраціональнішу схему монтажу стержневого апарату зовнішньої фіксації з пружною опорою.

3. Вивчити процес зрощення перелому при використанні пружно-стійкого остеосинтезу стержневим апаратом зовнішньої фіксації при діафізарних переломах кісток гомілки, а саме:

а) провести аналіз положення відламків діафізу великогомілкової кістки на етапах лікування методом пружно-стійкого остеосинтезу;

б) вивчити вплив раннього функціонального навантаження на процес консолідації місця зламу при діафізарних переломах кісток гомілки;

д) провести оцінку результатів лікування діафізарних переломів кісток гомілки пружно-стійким остеосинтезом у порівняльному аспекті.

4. Розробити методику пружно-стійкого остеосинтезу діафізарних переломів гомілки стержневим апаратом зовнішньої фіксації.

Обєкт дослідження:

1.Потерпілі з діафізарними переломами кісток гомілки;

2.Моделі діафізарного перелому на препаратах гомілки.

Предмет дослідження: ”поведінка” відламків обох кісток гомілки при пружно-стійкій фіксації зовнішнім апаратом, регенерація діафізарного перелому кісток гомілки.

Методи дослідження: математичне моделювання, експериментальні біомеханічні дослідження, клінічні та рентгенометричні дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів:

- вперше шляхом математичного моделювання з'ясована величина кутових переміщень відламків при остеосинтезі апаратом зовнішньої фіксації із склопластиковою зовнішньою опорою;

- доведено, що фіксація відламків носить пружно-стійкий характер;

- вперше встановлено величину та напрям переміщення відламків за умов пружно-стійкого остеосинтезу діафізарного перелому кісток гомілки зовнішнім апаратом;

- доказано позитивний вплив пружно-стійкої фіксації відламків при використанні позавогнищевого апарату на процес зрощення діафізарного перелому кісток гомілки;

- вивчено вид регенерації кісткової тканини при цій фіксації відламків.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований метод пружно-стійкого остеосинтезу є новим видом стабільно-функціонального остеосинтезу. Одержані нові знання про вплив рухомості відламків на процес регенерації кісткової тканини при діафізарному переломі кісток гомілки мають важливе значення для подальшого розвитку конструкцій зовнішніх апаратів та методик функціонального лікування діафізарних переломів.

Вперше розроблено методику пружно-стійкого остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки. Використання методики дає можливість просто, ефективно і економічно підійти до проблеми лікування переломів довгих кісток, особливо в умовах ургентної травматології і медицини катастроф.

Отримані результати дослідження застосовуються у практичній роботі відділу ургентної травматології Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, травматологічних відділень Івано-Франківської міської клінічної лікарні №1, Надвірнянського територіального медичного обєднання, Калуського територіального медичного обєднання, Долинської центральної районної лікарні, Лисецької центральної районної лікарні, Богородчанської центральної районної лікарні та у хірургічному відділі гарнізонного шпиталю м. Івано-Франківська.

Основні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі травматології, ортопедії та комбустіології Харківської медичної академії післядипломної освіти та на кафедрі травматології, ортопедії з основами ВПХ Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок автора. Автором особисто проведено лікування 73 хворих з діафізарними переломами кісток гомілки методом пружно-стійкого остеосинтезу. Проаналізовано отримані дані клінічного спостереження і лікування 90 хворих методом пружно-стійкого остеосинтезу при цій патології. Проведено рентгенометрію з подальшим аналізом рентгенологічних даних у 90 хворих. Автор запропонував та взяв основну участь у проведенні біомеханічного експерименту на моделі гомілки з переломом. Аналогічно взяв основну участь у проведенні математичного моделювання пружно-стійкої фіксації та математичного обрахування отриманих результатів. Розробив методику пружно-стійкого остеосинтезу при лікуванні хворих з діафізарними переломами кісток гомілки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на VI з'їзді травматологів-ортопедів Республіки Білорусь (м. Вітебськ, 1996), на ХІІ з'їзді травматологів-ортопедів України (м. Київ, 1996), на засіданні наукового товариства ортопедів-травматологів Івано-Франківської області (1998, 1999), на конференції, присвяченій 75-річчю кафедри травматології та ортопедії Київського державного медичного університету (м. Київ, 1999), на конференції, присвяченій 80- річчю заснування Українського НДІТО (м. Київ, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, з яких 4 статті у провідних наукових фахових журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 203 сторінках машинопису (основного тексту 143 сторінки) і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, підсумкового розділу, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури (містить 101 найменування, з яких 78 вітчизняних та російськомовних, 23 зарубіжних джерела) та додатків. Робота містить 32 таблиці та проілюстрована 58 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на досвіді проведеного лікування методом пружно-стійкого остеосинтезу 90 хворих з діафізарними переломами кісток гомілки, які спостерігались на базі травматологічного відділення міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська (73 хворі) і відділення ургентної травматології Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України (17 хворих) з 1996 по 2000 рік.

Автором особисто лікувались 73 і спостерігались 17 хворих з діафізарними переломами кісток гомілки. При цьому більшість хворих -- 80 (88.8%) були працездатного віку. За соціальним станом робітники та службовці становили 56 (62%) хворих. За механізмом виникнення травми у 58 (65%) хворих зафіксована непряма травма. У двох хворих спостерігалась поєднана травма, де перелом кісток гомілки поєднувався з черепно-мозковою травмою, у чотирьох хворих спостерігали множинну травму (переломи обох кісток обох гомілок (2), гомілки та стегна (1), гомілки та кісток тазу (1). У чотирьох хворих травма пов'язувалась із наявністю супутньої патології (ішемічна хвороба серця, миготлива аритмія, цукровий діабет, аденома простати).

Локалізація перелому на межі середньої та нижньої третини великогомілкової кістки спостерігалась у 90% хворих. Відкриті переломи обох кіcток гомілки мали місце у 37 (41.1%) хворих. Класифікувались відкриті переломи за Капланом-Марковою і розподілені таким чином - І-А ступеня у 19 (51%) хворих, ІІ-А ступеня у 3 (8%) хворих, ІІ-Б і В ступеня у 11(30%) хворих та ІІІ-Б і В ступеня у 4 (11%) хворих. За площиною зламу гвинтоподібні переломи були у 58 (63%) хворих, косі переломи у 14 (15%) хворих, поперечні переломи у 13 (14%) хворих та багатовідламкові переломи у 7 (8%) хворих. Для дослідження хворих використано клінічне і рентгенологічне обстеження, яке включало в себе дослідження пошкодження м'якотканинного футляру і дослідження величини первинного зміщення відламків. На основі отриманих даних визначили ступінь нестабільності перелому в кожному окремому випадку (класиф. Попсуйшапки О.К., 1991). В результаті у 11 (12%) хворих перелом був І ступеня, у 56 (62%) хворих перелом був ІІ ступеня та у 23 (26%) - ІІІ ступеня нестабільності.

Для теоретичного доказу наявності кутових коливань відламків великогомілкової кістки при пружно-стійкому остеосинтезі ми застосували математичне моделювання, як метод обґрунтування робочої гіпотези.

При проведенні експериментального дослідження використано біомеханічний метод - моделювання кутових і лінійних деформацій відламків при переломі обох кісток гомілки препарату, фіксованого апаратом зовнішньої фіксації. Метою експериментального дослідження було - доказати наявність пружних кутових коливань відламків при навантаженні препарату, виявити і вивчити величину і напрям їх переміщення. Для біомеханічних досліджень у експерименті були використані три ампутовані нижні кінцівки людей у віці 48-56 років без слідів перенесеної травми. В експерименті на препаратах були збережені колінний і гомілково-ступневий суглоби, зв'язково-м'язові структури і відповідні кісткові фрагменти суглобів гомілки.

Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики за Ю.І. Івановим (1990). Статистична обробка даних проводилась на персональному комп'ютері.

Результати дослідження та їх обговорення. Для теоретичного обґрунтування наявності кутових коливань відламків діафізу кісток гомілки, фіксованих стержневим апаратом зовнішньої фіксації проведено математичне моделювання кутової рухомості відламків на схемі апарат-кістка. Виявилось, що при використанні стальної зовнішньої опори з модулем пружності 2х10¹¹ Па можливі кутові коливання відламків системи апарат-кістка при осьовому навантаженні в межах лише 0,56. А використовуючи менш жорстку, наприклад, склопластикову опору з модулем пружності 2х10¹⁰ Па, слід чекати появи кутових коливань відламків у межах 5,6. Наступним висновком математичного моделювання було те, що збільшення довжини фіксації місця перелому двома середніми стержнями приведе до пропорційного збільшення величини кутової рухомості відламків великогомілкової кістки, фіксованої апаратом.

Експериментальне дослідження проведено шляхом моделювання на трьох ампутованих нижніх кінцівках шести ситуацій. Ми моделювали, як найбільш типові, два різновиди переломів діафізу кісток гомілки: поперечний і косий (дві ситуації). Оскільки апарат зовнішньої фіксації кріпить тільки великогомілкову кістку, то для вивчення роботи системи необхідно було дослідити вплив малогомілкової кістки і оточуючих мяких тканин на напрям та величину переміщення відламків під час навантаження. При поперечному і косому переломах великогомілкової кістки розглядали наступні дві ситуації: наявність перелому малогомілкової кістки чи цілісності її. Коливання відламків у системі апарат-кістка виникають при умові дозованого навантаження, тобто при ходьбі хворого. Для цього досліджено "поведінку" відламків при імітації фази навантаження при ходьбі хворого -- нахил препарату вперед -- "опора на носок" і назад -- "опора на п'ятку" (дві ситуації).

Аналіз даних експерименту повністю підтвердив теорію математичного моделювання. Виявлено, що при фіксації відламків великогомілкової кістки апаратом зовнішньої фіксації під час дії осьового навантаження реалізуються кутові переміщення відламків, які при навантаженні 80 кгс досягають 6. Деформація при навантаженні до 40 кгс носить пружний характер, тобто при припиненні дії сили, відламки займають початкову позицію. Така властивість зумовлена конструктивними особливостями апарату, зокрема, пружною зовнішньою опорою. Напрямок та величина переміщень відламків, фіксованих апаратом, при осьовому навантаженні залежить від площини зламу, характеру контакту відламків та наявності перелому малогомілкової кістки. Найменша деформація виникає при поперечному переломі (4), коли реалізується торцевий контакт відламків при осьовому навантаженні. При косій площині перелому деформація зростає пропорційно навантаженню до 6. Напрямок переміщень відламків великогомілкової кістки залежить від того, чи є перелом малогомілкової кістки, чи ні. При переломі малогомілкової кістки вершина кутової деформації спрямована дозаду-усередину, при ізольованому переломі великогомілкової кістки -- дозовні-допереду. В експерименті виявлено ефект посадкової деформації апарату, який проявився наявністю незначних залишкових деформацій.

У клінічній практиці остеосинтез діафізарного перелому обох кісток гомілки виконували шістьма тактичними варіантами. Зумовлені вони були ступенем нестабільності перелому. При І ступені нестабільності і наближеному по величині до нього ІІ ступені виконували метод закритої репозиції відламків у 16 (17,8 %) хворих.

У 9 хворих -- оперативному лікуванню передувала спроба закритої репозиції в ургентному порядку з фіксацією в гіпсовому туторі. Закрита репозиція виконувалась під провідниковим знеболенням у положенні "виса" травмованої кінцівки (хворий сидить на каталці, ноги звішені). Репозиція під силу одному ургентному травматологу, орієнтація по гребеню великогомілкової кістки і planum tibiae. Фіксація проводилась у підкладочному гіпсовому туторі з моделюванням виростків великогомілкової кістки та нижнього полюсу надколінка. Невправимість перелому через інтерпозицію м'яких тканин, виявлену при відкритому остеосинтезі у 4-х хворих, та вторинне зміщення відламків після спадання набряку в гіпсовому туторі у 5 хворих змусило змінити тактику лікування і провести остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації.

У хворих з ІІ ступенем нестабільності перелому і у випадку закритого перелому ІІІ ступеня нестабільності першим етапом здійснювали репозицію відламків з допомогою скелетного витягу. Це наступні 52 (57,8 %) хворих. Спицю для цього проводили як через п'яткову кістку (1 см дозаду від середньо-бокової лінії), так і через дистальний метафіз обох кісток гомілки. Початкова вага становила 5-6 кг і доводилась з інтервалом в 2-2.5 години до 8-9 кг. Репозиція корегувалась при потребі боковими манжеточними тягами та підкладочними подушечками. Така тактика дозволила нам протягом першої доби провести закрите вправлення відламків з послідуючим остеосинтезом апаратом зовнішньої фіксації у 37 хворих, а у 15 хворих термін скелетного витягу подовжено до 10 діб.

У випадку відкритих переломів ІІ-ІІІ (Б і В ступеня) за Капланом-Марковою, що відповідали ІІІ ступеню нестабільності ми використали метод відкритої репозиції. Це 22 хворих (24,4%), із них у одного хворого відкрита репозиція була зумовлена необхідністю видалення шурупів із площини зламу повторного перелому діафізу кісток гомілки. Для полегшення проведення відкритої репозиції у 13 хворих їй передувало монтування системи скелетного витягу за пяткову кістку.

Використовуючи ці методи лікування, остеосинтез стержневим апаратом проведений 63 (70%) хворим у першу добу після травми в ургентному порядку, на 2-5 добу -- 11 (12,2%) хворим, з 6 по 10 добу -- 8-ми (8,8%) хворим, з 10 по 20 добу -- 7 (7,7%) хворим.

Аналізуючи результати лікування ми розробили методику пружно-стійкого остеосинтезу стержневим апаратом зовнішньої фіксації із склопластиковою опорою, яка включала в себе: застосування принципової схеми вкручення стержнів з врахуванням топографічної анатомії гомілки, рекомендації післяопераційного ведення хворих, прогнозування режимів дозованого навантаження на травмовану кінцівку.

Доведено, що оптимальним методом фіксації місця перелому цим апаратом є метод одностороннього білокального його використання. При цьому базисні два стержні вкручуються в площині, наближеній до фронтальної. Верхній на віддалі 5-7 см нижче щілини колінного суглобу, а нижній на віддалі 5-7 см вище вершини внутрішньої кісточки. Середні два стержні вкручували в площині, наближеній до сагітальної на віддалі 4-5 см від місця зламу. Вибрана нами передньо-медіальна поверхня великогомілкової кістки, як сторона фіксації апарату, дозволила значно знизити кількість післяопераційних ускладнень. Оптимальним кутом вгвинчення стержнів по відношенню один до одного є кут 70-85 (Рис.1.), де кути ? і ? не повинні перевищувати 7-10°.

Для післяопераційного періоду розроблено комплекс вправ з метою відновлення кровообігу травмованої кінцівки, сили м'язового корсету та рухів в суміжних суглобах. Дозоване фізичне навантаження з використання милиць розпочинали з 2-3-ї доби після операції шляхом перекату -- опора на п'ятку, ступню і носок травмованої кінцівки. Для прогнозування величини можливого безболісного навантаження під час ходьби в 5-ти хворих проведено біомеханічне дослідження. Це дало змогу рекомендувати хворим межу безболісного навантаження в будь-який термін від моменту операції (Рис.2).

Величина навантаження зростала з кожним тижнем, термін повної опори на травмовану кінцівку становив 352 дні, а термін зникнення кутової рухомості травмованої кінцівки склав 488 днів.

Діаграма залежності величини навантаження травмованої кінцівки від терміну лікування

Результат лікування 90 хворих вважаємо позитивним, зрощення перелому наступило у 98,8% хворих, термін відновлення працездатності становив 10311 днів. Хворі були активними, легко переносили процес лікування. Дозоване навантаження 74 (82.2%) хворих розпочали на 2-5 добу, а в термін 1-1,5 місяці вже вільно ходили без користування допоміжними засобами. Клінічно наявний і рентгенологічно підтверджений регенерат у 66.3% хворих дозволив демонтовувати апарат в термін 833 дні. Тільки у 22 (24.4%) хворих використано додаткову гіпсову іммобілізацію на термін 284 дні.

Проаналізовано залежність терміну відновлення працездатності у 80 (89%) хворих від площини зламу, від ступеня нестабільності перелому, від віку хворих та рівня зламу великогомілкової кістки. Виявлено, що площина зламу перелому великогомілкової кістки обернено залежить від терміну відновлення працездатності (Таблиця 1.).

Таблиця 1 Залежність терміну відновлення працездатності від площини перелому великогомілкової кістки

Площина перелому	Кількість хворих (%)	Термін відновлення працездатності
Гвинтоподібна	52 (64.4%)	98 5.447 =11.82
Коса	12 (14.9%)	105 7.5 =26.0
Поперечна	10 (13.3%)	128 23.46 =74.19
Багатовідламкова	6,0 (7.4%)	122 13.98 =34.25

Ступінь нестабільності перелому прямо залежав від терміну відновлення працездатності. При його зростанні процес регенерації подовжувався (Таблиця 2.).



Таблиця 2 Залежність терміну відновлення працездатності від ступеня нестабільності перелому

Ступінь нестабільності	Кількість хворих (%)	Термін відновлення працездатності
І	11 (14.3%)	89 2.438, =8.08
ІІ	51 (66.2%)	94 20.36, =24.78
ІІІ	15 (19.5%)	135 15.71, =60.88

Виявлено, що вік хворих, пролікованих методом пружно-стійкого остеосинтезу, не впливає суттєво на процес регенерації, аналогічно як і рівень зламу.

При регенерації переломів, як ми і передбачували в робочій гіпотезі, найбільш виражений був періостальний мозоль, якісні характеристики якого змінювались в процесі лікування і подальшого спостереження за хворими (Таблиця 3.).

Використовуючи стержневий апарат із склопластиковою опорою при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки, ми виявили один його недолік. Це імовірність появи залишкових деформацій, що пояснюється ефектом посадкової деформації фіксуючих зєднань апарату. Нами спостерігалась залишкова кутова деформація в межах 1-2 та лінійні деформації в межах 1-3 мм. Для зменшення цього ефекту запропонована нова конструкція фіксатора апарату.

Таблиця 3 Зміни величини розмірів періостального мозоля (мм) від часу остеосинтезу

Видимі контури ВГК на рентгенограмі	Термін обстеження
	1.5-2 місяці (М+m)	10-12 місяців (М+m)
Зовнішній край	6.640.595	5.540.688
Внутрішній край	4.210.587	5.00.593
Задній край	5.250.653	5.00.571
Передній край	4.00.483	3.10.281
Мc+m	5.0250.6	4.660.535

Про наявність пружних кутових коливань, які мали місце під час лікування хворих, свідчили коливання величин залишкових кутових деформацій, зареєстрованих за даними рентгенобстеження в такі терміни: безпосередньо після остеосинтезу, два місяці та 10-12 місяців після остеосинтезу. У процесі лікування кутова деформація у всіх площинах достовірно зменшувалась, її коливання становили 2.190.148. Отримані дані характеризували лише величину коливань, та їх тенденцію до зменшення. Характеристику напряму зміни кутових коливань досліджено математичним шляхом. За допомогою двовимірного нормального розподілу статистично оброблено отримані дані залишкових кутових деформацій і побудовано еліпси рівної імовірності для кожного з термінів обстеження (Рис.3).

Залишкові кутові деформації не перевищували норми (Таблиця 4.).

Дозоване навантаження в більшості хворих привело до зменшення величин кутової деформації, а вісь травмованої кінцівки наближалась до фізіологічної норми в процесі лікування, зменшуючи несприятливі вальгус та рекурвацію в сторону варуса та антекурвації.

Таблиця 4 Величина залишкової кутової деформації у хворих

Види деформації	Величина залишкової кутової деформації (град)
	М+m
Варусна	1.90.3	0.14142
Вальгусна	1.990.26	0.1272
Рекурвація	2.3450.595	0.1625
Антекурвація	2.531.33	2.51
Мсm	2.190.148	c=0.296

Ми визначили такі показання для проведення пружно-стійкого остеосинтезу при діафізарних переломах кісток гомілки:

- наявність закритого перелому діафізу кісток гомілки І, ІІ, ІІІ ступеня нестабільності з будь-якою площиною зламу;

- наявність відкритого перелому діафізу кісток гомілки І, ІІ, ІІІ-А та методом вибору при ІІІ-(Б і В) та IV ступені за Капланом-Марковою;

- при наявності подвійного чи багатоуламкового перелому показання залежать від можливості додаткової фіксації відламку чи сегменту стержнем;

- не показано використовувати цей апарат на межі діафізу з метафізом при величині короткого фрагменту менше 5 см.

ВИСНОВКИ

1. Пружно-стійкий остеосинтез запропонованим стержневим апаратом зовнішньої фіксації є функціональним методом лікування діафізарних переломів кісток гомілки. У процесі дозованого функціонального навантаження травмованої кінцівки, фіксованої даним апаратом, реалізуються пружні кутові коливання відламків поряд з аксіальними їх рухами .

2. У режимі дозованого навантаження травмованої кінцівки реалізуються пружні кутові та повздовжні коливання відламків великогомілкової кістки: в межах 4-6 та 2-4 мм відповідно. Величина коливань залежить від площини зламу та характеру контакту відламків. Напрям коливань залежить від цілісності малогомілкової кістки.

3. Використання склопластикової зовнішньої опори в апараті дозволяє одержати пружні кутові деформації в 10 разів більші, ніж при використанні металевої опори аналогічного діаметру і довжини.

4. Використання пружно-стійкого остеосинтезу стержневим апаратом зовнішньої фіксації показано при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки з II-III ступенем нестабільності відламків (по клас. Попсуйшапки О.К.), а також може бути методом вибору при переломах I ступеня нестабільності та відкритих переломах ІІІ (Б і В) та ІV ступеня за Капланом-Марковою. Для ефективної реалізації функціонального лікування з використанням цього апарату необхідна наявність фрагментів довжиною не менше 5-6см.

5. Пружно-стійкий остеосинтез, вивчений нами на основі використання стержневого апарату зовнішньої фіксації ХНДІОТ ім. проф. М.І. Ситенка, характеризується малоінвазивністю, забезпечує високу мобільність хворих в процесі лікування, не потребує тривалого перебування хворого в стаціонарі та в цілому не приводить до важких ускладнень.

6. Дана методика забезпечує зрощення діафізарного перелому кісток гомілки з утворенням повноцінного періостального мозоля висотою 4-6мм у 98,3% хворих у терміни (10311днів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Метод пружно-стійкого остеосинтезу рекомендовано широко використовувати при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки в умовах ургентної травматології та медицини катастроф.

Матеріали дисертації можуть бути використані для написання методичних вказівок щодо використання методики пружно-стійкого остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки.

Конструкція апарату зовнішньої фіксації (а.с. №1611334 СРСР) дозволяє використовувати його при лікуванні діафізарних переломів плеча і стегна.

Для стимулювання періостальної регенерації принцип пружно-стійкої фіксації може бути використаний у конструкції інших видів апаратів зовнішньої фіксації.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Попсуйшапка О.К., Дубас В.І. Пружно-стійка фіксація відламків та функціональне лікування діафізарних переломів гомілки стержньовим апаратом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 1999.- № 1 (25).- С. 151-153.

Дубас В.І. Біомеханічні особливості пружно-стійкого остеосинтезу при діафізарних переломах гомілки в експерименті //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1999.- № 2.- С. 64-68.

Дубас В.І. Пружно-стійкий остеосинтез при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1999.- № 4.- С. 35-38.

Попсуйшапка О.К., Дубас В.І.Рухомість відламків при функціональному лікуванні перелому кісток гомілки зовнішнім апаратом // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2001.- № 1.- С. 36-39.

Дубас В.И., Попсуйшапка А.К., Шибель И.В. Упругий остеосинтез, как новый метод стабильно-функционального остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голени // VI съезд травматологов-ортопедов Республики Беларусь.: Материалы. - Витебск, 1996.- С. 116-117.

Дубас В.І., Попсуйшапка О.К., Шібель І.В. Пружно-стійкий остеосинтез як новий метод стабільно-функціонального остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів гомілки // Дванадцятий з'їзд травматологів-ортопедів України.: Матеріали. - Київ, 1996.- С. 36.

Попсуйшапка О.К., Дубас В.І. Функціональне лікування діафізарних переломів гомілки апаратом зовнішньої фіксації // Літопис травматології та ортопедії. - 1999.- С. 86-87.

АНОТАЦІЇ

Дубас В.І. Пружно-стійкий остеосинтез при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, 2001.

Дисертація присвячена вивченню впливу рухомості відламків на процес регенерації при діафізарному переломі кісток гомілки, фіксованих апаратом зовнішньої фіксації. Експериментально досліджено величину, напрям та характер переміщення відламків діафізу на моделі гомілки, фіксованої апаратом зовнішньої фіксації. Запропоновано новий підвид стабільно-функціонального остеосинтезу - пружно-стійкий остеосинтез. Виявлено, що його використання приводить до утворення більш фізіологічного періостального мозоля.

Розроблена методика лікування хворих із діафізарними переломами кісток гомілки методом пружно-стійкого остеосинтезу. Вона включає в себе принципову схему вкручення стержнів, особливості репозиції перелому, режим дозованого навантаження та ведення хворих у післяопераційному періоді. Методика ґрунтується на використанні стержневого апарату зовнішньої фіксації, розробленого в Харківському НДІОТ ім. М.І. Ситенка.

Ключові слова: діафізарний перелом кісток гомілки, рухомість відламків, пружно-стійкий остеосинтез, регенерація перелому.

Дубас В.И. Упруго- устойчивый остеосинтез при лечении диафизарных переломов костей голени. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенка АМН Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению воздействия подвижности отломков на процесс сращения перелома при диафизарном переломе костей голени, фиксированных аппаратом внешней фиксации.

Теоретически путем математического моделирования обосновано наличие угловых колебаний отломков диафиза костей голени при остеосинтезе их стержневым аппаратом внешней фиксации. Установлено, что при использовании в аппарате стальной внешней опоры с модулем упругости 210¹¹ Па возможны угловые колебания отломков системы аппарат- кость при нагружении конечности в пределах 0,56. При использование менее жёсткой, склопластиковой опоры с модулем упругости 210¹⁰ Па возможны угловые колебания отломков уже в пределах 5,6.

Проведены экспериментальные исследования, целью которых было подтвердить наличие упругих колебаний отломков при диафизарном переломе костей голени, фиксированных аппаратом внешней фиксации с упругой внешней опорой. В результате исследований определено, что при фиксации отломков большеберцовой кости этим аппаратом под действием осевого нагружения реализуются угловые колебания отломков в пределах 6.Деформация при нагружении носит упругий характер. Это свойство обусловлено упругой стеклопластиковой внешней опорой аппарата. Направление и величина перемещений отломков зависит от плоскости излома, характера контакта отломков и наличия перелома малоберцовой кости. При поперечной плоскости излома зафиксированы упругие колебания отломков в пределах 4, при косой плоскости излома - в пределах 6. При переломе малоберцовой кости вершина угловой деформации направлена в сторону рекурвации - вальгуса, при изолированном переломе большеберцовой кости в сторону антекурвации - варуса.

Результатом проведенного теоретического и экспериментального исследования было определение нового подвида стабильно-функционального остеосинтеза - упруго-устойчивый остеосинтез. Он основан на использовании упругой внешней опоры в конструкции аппаратов внешней фиксации, в частности на использовании аппарата а.с. №1611334 СCСР.

Автор лично лечил 73 больных и принял участие в лечении 17 больных с диафизарными переломами костей голени методом упруго-устойчивого остеосинтеза. Для исследования больных использованы методы клинического и рентгенологического обследования, определена степень нестабильности перелома у каждого больного. Исходя из степени нестабильности перелома определялись тактические варианты исполнения упруго-устойчивого остеосинтеза. При І и ІІ степени нестабильности первым этапом остеосинтеза выполняли закрытую репозицию отломков, как мануально у 12 (10,8%) больных, так и с помощью скелетного вытяжения у 52 (57.8%) больных. При ІІІ степени нестабильности перелома, что в основном соответствовало наличию у больных открытых переломов ІІ и ІІІ (Б и В) степени за Капланом-Марковой, остеосинтез исполняли путём открытой репозиции отломков, как с помощью скелетного вытяжения у 13 (14.4%) больных, так и непосредственно у 9 (10%) больных. Используя эту тактику лечения у 63 (70%) больных остеосинтез выполнен в ургентном порядке в первые сутки после травмы.

Анализируя результаты лечения, разработана методика упруго-устойчивого остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени. Она включила в себя: использование схемы введения стержней аппарата с учётом топографической анатомии голени, особенности репозиции отломков, рекомендации послеоперационного периода, прогнозирование режима дозированной нагрузки на травмированную конечность.

В результате лечения сращение перелома достигнуто у 98,8% больных, срок фиксации в аппарате составил 833 дней, срок восстановления трудоспособности 10311 дней. Сращение перелома наступило в результате образования периостальной мозоли.

Определены такие показания для проведения упруго-устойчивого остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей голени:

- наличие закрытого перелома диафиза костей голени І, ІІ, ІІІ степени нестабильности с любою площадью излома;

- наличие открытого перелома диафиза костей голени І, ІІ, ІІІ-А та методом выбора при ІІІ-(Б и В) та IV степени по Каплану-Марковой;

- при наличии двойного или множественного перелома показания зависят от возможности дополнительной фиксации отломка или фрагмента стержнем;

- не показано использование этого аппарата в пределах границы диафиза и метафиза при наличии короткого фрагмента перелома менее 5 см.

Ключевые слова: диафизарный перелом костей голени, подвижность отломков, упруго-устойчивый остеосинтез, сращение перелома.

Dubas V.I. Elasticaly - stable osteosynthesis in the treatment of the diaphysial fractures of bones of shin. 14.01.21- traumatology and orthopedics. The institute of the pathology the spine and joints by the name M.I. Sytenco AMS of Ukraine, Kharkiv, 2001.

The dissertation deals with studing of influence of the moving of breaks in the diaphysial fractures of bones of shin which are fixed by the apparatus for external fixation on the process of the regeneration of the breaking.

Experementaly it is investigated the size, character and direction of the moving of breaks on the model of fractures of bones of shin. It is offered the new subspecies stable - functional osteosynthesis - elasticaly - stable osteosynthesis. It is discoved that elasticaly - stable osteosynthesis leads to the forming more phisiological periosteal corn. The method of the treatment with diaphysial fractures of the bones of the shin is worked out with the method of elasticaly - stable synthesis. The method is based on the using of the apparatus for external fixation, which is worked out in the Kharkiv SIITO by the name M.I. Sytenko.

Key words: the diaphysial fractures of the bones of shin, the moving of the breaks, elasticaly - stable osteosynthesis, regeneration.

Размещено на Allbest.ru

...