Обґрунтування моделей реорганізації та управління системою охорони здоров’я населення міста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.02.03 - Соціальна медицина

Обґрунтування моделей реорганізації та управління системою охорони здоров'я населення міста

Дейкун Микола Петрович

Київ 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Київській медичний академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Журавель Володимир Іванович, Одеський державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідуючий кафедрою соціальної медицини, управління та економіки

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, консультант кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів

кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Ціборовський Олег Михайлович, Український інститут громадського здоров'я, завідуючий відділенням розробки наукового супроводження контролю виконання національних та регіональних програм реформування галузі

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра соціальної гігієни і організації охорони здоров'я, МОЗ України, м. Харків

Захист відбудеться "31" січня 2002 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, проспект Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія № 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “ 20 ” грудня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради О.П. Яворовський

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проведення політичних та соціально-економічних реформ в Україні у напрямку переходу до ринкових відносин не призвели до адекватних новим умовам перетворень у діючій системі охорони здоров'я, яка продовжує функціонувати за старими принципами, що й стало однією з головних причин її управлінської, функціональної та інфраструктурної розбалансованості. Окремі спроби галузевого реформування системи охорони здоров'я шляхом введення нових відносин господарювання та організаційних моделей її функціонування носять переважно локальний характер, здійснюються безсистемно і без належного наукового обґрунтування, недостатнього використання придатного для України досвіду реформування аналогічних систем зарубіжних країн, а також урахування вітчизняних наукових розробок та накопиченого досвіду.

Однією з причин неефективності перетворень у системі охорони здоров'я України, яка переживає кризу у зв'язку з економічними труднощами перехідного періоду, є надання переваги розв'язанню проблем відновлення втраченого здоров'я, тобто забезпечення населення, перш за все, медичною допомогою. У той же час, у Конституції України (1996) та “Основах законодавства України про охорону здоров'я” (1992) зазначається, що “… суспільство і держава відповідальні перед сучасним і майбутніми поколіннями за рівень здоров'я і збереження генофонду народу…”, а “…реалізація державної політики охорони здоров'я покладається на органи державної виконавчої влади…”. Тобто, “Система охорони здоров'я” повинна розглядатися як складова з двох підсистем: власне “Охорона здоров'я”, чим і повинні займатися органи державної влади, і “Медична допомога”, організація та удосконалення якої покладається на органи управління медичною галуззю та медичні заклади.

Слід зазначити, що саме проблемам охорони здоров'я населення, як і діяльності системи охорони здоров'я, присвячені чисельні дослідження (Д.Д. Венедиктова, 1982, 1987; В.В. Головтєєва, 1983; Ю.П. Лисицина, 1987, Л. Левендела, 1989; Б.П. Криштопи, 1992; В.М. Пономаренка, 1999; В.Ф. Москаленка, 2000 та ін.), однак багато з піднятих у них питань ще недостатньо розроблені як в теоретичному, так і в методичному планах.

Тенденція до погіршення демографічної ситуації та стану здоров'я населення, функціональноцільова невідповідність існуючої системи охорони здоров'я потребам, в першу чергу, соціальної профілактики свідчать про необхідність наукового обґрунтування нових моделей її інфраструктури та управління, міжсистемного розмежування функцій по збереженню, зміцненню та відновленню здоров'я населення й зумовили актуальність даного дослідження, його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковою темою. Дисертація є фрагментом науково - дослідної теми “Шляхи та досвід удосконалення управління та організації систем охорони здоров'я” (№ держреєстрації А 0101368 Р).

Мета дослідження - науково обґрунтувати доцільність функціонально-структурної реорганізації існуючої системи охорони здоров'я населення міста з впровадженням нових її моделей систем: “Охорона здоров'я“ та “Медична допомога” населенню й управління ними.

Задачі дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

1. Ретроспективне вивчення особливостей організації існуючої системи охорони здоров'я та управління нею.

2. Вивчення стану організації та управління існуючої системи охорони здоров'я населення м. Чернігова.

3. Соціологічно-моніторингове вивчення ставлення представників органів міської влади, керівників підприємств та інших посадових осіб, медичних працівників і населення м. Чернігова щодо необхідності реорганізації існуючої системи охорони здоров'я.

4. Обґрунтування необхідності реорганізаційної диференціації існуючої системи охорони здоров'я населення міста з моделюванням самостійних, функціонально об'єднаних підсистем “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”, їх управлінських структур і схем управління з позицій сучасного менеджменту.

5. Розробку та затвердження “Концепції функціонально-структурної реорганізації існуючої системи охорони здоров'я міста”.

6. Організацію принципово нової “Системи охорони здоров'я”.

7. Обґрунтування доцільності організації якісно нового органу управління єдиною функціонально об'єднаною міською системою охорони здоров'я - “Комітету по охороні здоров'я”.

8. Функціонально-структурне обґрунтування призначення медичного закладу в системі “Медична допомога”.

9. Апробацію науково обґрунтованих рекомендацій, втілення їх у практику, прогнозування окремих показників стану здоров'я населення та оцінку ефективності функціонування системи охорони здоров'я на нових засадах.

Об'єктом дослідження є існуюча система охорони здоров'я населення м. Чернігова.

Предмет дослідження, що міститься в межах об'єкта є функціонально-структурний та управлінський аспекти функціонування системи охорони здоров'я в сучасних соціально-економічних умовах.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети використано ряд методів: викопіювання даних, експертно-аналітичний та соціологічний - для дослідження організації та управління системою охорони здоров'я; системного підходу, моделювання, статистично-математичний та прогнозування - для розробки “Концепції...”, створення нової моделі системи охорони здоров'я, вивчення ефективності її функціонування та складання прогнозу.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- науково обґрунтована реорганізаційна диференціація існуючої системи охорони здоров'я міста з моделюванням самостійних, функціонально взаємопов'язаних систем “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”;

- розроблена функціонально-структурна модель “Комітету по охороні здоров'я” як якісно нового суб'єкта управління єдиною міською системою охорони здоров'я;

- оптимізована та адаптована з урахуванням вимог сучасного менеджменту модель-схема управління системою “Охорона здоров'я” населення міста;

- обґрунтовані нові функції та структура міського медичного закладу як об'єкта системи “Медична допомога”;

- запропоновані нові визначення понять: “Державна система охорони здоров'я”, “Охорона здоров'я”, “Система медичної допомоги”, “Медична допомога”, “Медичний заклад”, “Первинна (соціальна) профілактика”, “Вторинна (медична) профілактика”.

Теоретичне значення одержаних результатів полягає в доповненні теорії соціальної медицини в частині визначення підходів до вибору адекватної управлінській ситуації моделі міської системи “Охорони здоров'я”, розмежування повноважень між системами “Охорона здоров'я” та “Медична допомога” й критеріїв оцінки результатів їх функціонування.

Практичне значення одержаних результатів дослідження полягає в тому, що вони стали підставою для:

- розробки “Концепції функціонально-структурної реорганізації системи охорони здоров'я населення м. Чернігова” (затверджена 12.04.1995 р. на 3-й сесії Чернігівської міської ради ХХІІ скликання);

- втілення в структуру органів виконавчої влади м. Чернігова принципово нових керованих систем - “Система охорони здоров'я” та “Система медичної допомоги” населенню з визначенням їх цілей, функцій і завдань, що дозволило:

а) створити при міськвиконкомі “Комітет по охороні здоров'я “ та концептуально обґрунтувати перейменування “Відділу охорони здоров'я” у “Відділ медичної допомоги” як керівних структур підсистем охорони здоров'я і медичної допомоги (рішення виконкому міськради від 22.01.96 р., прот. N5);

б) перерозподілити функції між підсистемами “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”, конкретизувати їх структуру й напрямки діяльності;

в) створити умови для переведення системи управління охороною здоров'я м. Чернігова на наукові основи по управлінню демографічними процесами та здоров'ям населення;

г) затвердити на нових засадах соціально-економічно зорієнтовані регіональні програми з профілактики інфекційних захворювань, в т. ч. туберкульозу, дифтерії, гострих кишкових захворювань, поліомієліту, а також програм по зниженню смертності немовлят та захворюваності з тимчасовою втратою працездатності.

Результати дослідження позитивно оцінені та сприйняті для впровадження: МОЗ автономної республіки Крим, у республіканській клінічній лікарні ім. М.О. Семашка та дитячій клінічній лікарні АРК, Запорізькій обласній клінічній лікарні та обласній СЕС,

міських відділах ОЗ Полтавського, Луцького та Рівненського міськвиконкомів, у Луцькій міській клінічній лікарні, центральній міській лікарні м. Рівне та УОЗ м. Донецька, що підтверджується відповідними розпорядженнями та актами.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма дослідження, визначені його мета та завдання; проведені збір первинних матеріалів та їх аналіз; виконане соціологічне дослідження; розроблена “Концепція функціонально-структурної реорганізації існуючої системи охорони здоров'я населення м. Чернігова”; обґрунтовані нові моделі діяльності й управління системи охорони здоров'я; визначені функціонально-цільове призначення та структура медичного закладу; впроваджені результати дослідження; сформульовані визначення окремих понять; обґрунтовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднені на: - ІІІ з'їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров'я України (м. Одеса, 1997); - 2-х науково-практичних конференціях КМАПО ім. П.Л. Шупика (1995,1996); - Всеукраїнській асоціації завідуючих міськими відділами охорони здоров'я обласних центрів України (м. Чернігів, 1996); - форумі реформаторів Чернігівщини (м. Чернігів, 1996); - заняттях з курсантами кафедри управління охороною здоров'я Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, м. Полтава, м. Рівне); - міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Фединиця О.В. (м. Ужгород, 1997); - VII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (м. Ужгород, 1998); - науково-практичній конференції “Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі” (м. Житомир, 1999); - обласній науково-практичній конференції “Жінки Чернігівщини: історія і сучасність. Жінка на протязі третього тисячоліття ” (м. Чернігів, 1999); VIII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (м. Львів, 2000). Матеріали дослідження використовувались при підготовці 5-и сесій міськради (1995-2000); 10-и засідань КОЗ ( 1995-2000); 4-х засідань медичних рад міськздороввідділу (1995-2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 1 науково-практичний посібник (“Практика менеджмента и его методический инструментарий”, 1996, у співавт.); 19 статей (9 - у журналах з них 7 - у виданнях рекомендованих ВАК України; 10 - у збірниках наукових праць, матеріалах наукових конференцій та конгресів), з яких 11 підготовлені особисто.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 215 стор. машинописного тексту (власне тексту 135 стор.) і складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, шести розділів, висновків, списку використаних джерел літератури та додатків (9). Список літератури містить 223 вітчизняних і 9 іноземних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 9 рисунками.

2. Основний зміст дисертації

реорганізація медичний лікарняний

Досягнення мети дослідження вимагало підготовки спеціальної комплексної програми, яка базується на положеннях і досягненнях сучасної науки управління, соціальної медицини, а також матеріалах власних науково-практичних розробок з проблем теми даної роботи та використаннi робіт ряду авторiв, якi мали вiдношення до питань, що вивчаються.

Програма дослiдження передбачала обґрунтування та вирiшення наступних десяти завдань і була реалізована в 4 етапи. Забезпечення вирішення завдань першого рiвня викликало необхiднiсть диференціації їх на завдання другого рівня, а окремi завдання другого рiвня були деталiзованi на завдання третього рiвня.

Завдання, визначені метою i програмою дослiдження, викликали в свою чергу, необхідність розробки додатково п'яти спеціальних програм-анкет з включенням до них питань, що стосуються iнфраструктури об'єкту та експертної оцiнки органiзацiї апаратів управління (АУ), процесу управлiння (ПУ), системи інформаційного забезпечення (СIЗ) та вивчення суспільної думки.

Відповідно до програми дослідження вивчались моделі управління й управлінської діяльності в існуючій системі охорони здоров'я.

Статистична обробка даних здійснювалась з допомогою пакету комп'ютерних програм операцiйних системи MS DOS та WINDOWS-97. У роботі використанi відносні й середні величини, ХiІ, кореляційний аналіз i динамічні ряди. Математичне забезпечення здійснювалось за методикою В.М. Тимонiна (1984), а вибiр оптимальних рішень з допомогою комп'ютерних програм “Консультант-3” (А.П. i В.П Тронь, 1986, 1990) та Q-PRO.

Оцінка ефективності проведених після впровадження концепції заходів по охороні здоров'я та впливу їх на стан здоров'я населення визначалась за окремими показниками, що характеризують екологічну ситуацію (шкідливі викиди в атмосферу, ґрунт і воду твердих та газоподібних речовин), якість питної води, захворюваність населення на інфекційні хвороби (без грипу та гострих респіраторних захворювань), туберкульоз, дифтерію, а також захворюваність з тимчасовою втратою працездатності та смертність немовлят.

Крім того, для підтвердження і переконання в ефективності запропонованої системи був проведений математичний прогноз до 2001 року показників інфекційної захворюваності (без грипу та гострих респіраторних захворювань), смертності немовлят та загальної смертності на основі регресивного аналізу лінійних i нелінійних залежностей з урахуванням коефіцієнта парної кореляції по 19 варіантах показників виконаний за методикою Е.Н. Львівського (1988) і порівняння їх з фактичними даними.

При обґрунтуванні об'єкта дослідження виходили з того, що м. Чернігів є середньо типовим центром для 16 областей України (за чисельністю населення, демографічними показниками i рівнем здоров'я населення, організацією та управлінням системою охорони здоров'я, мережею лікувально-профілактичних закладів, ліжковим фондом, кадровим потенціалом системи тощо), адміністративним, промисловим, науково-педагогічним i культурним центром обласного значення з розвинутою сучасною інфраструктурою і комунікаціями.

Безпосередньо досліджувались: апарат управління виконкому міської ради i його окремі структурні підрозділи (відділи екології та економіки природокористування, з соціальних питань, у справах молоді, управління житлово-комунального господарства, спорткомітет тощо), 9 промислових підприємств, 2 профспілкових комітети (обласний i міський), 30 закладів (не медичні), апарат управління міського відділу охорони здоров'я, 5 лікувально-профілактичних закладів, 14 амбулаторно-поліклінічні та 3 обласних ЛПЗ, які надавали медичну допомогу міському населенню.

У процесі дослідження вивчена діяльність 26 апаратів управлiння (анкета № 1), 187 процесів управління за окремими розділами роботи (анкета № 2) ), опитано 215 посадових осіб (анкета №3), 498 медичних працівників (анкета № 4), 2241 мешканців міста (анкета № 5), необхідні дані викопійовані із 417 документів.

Результати дослiдження засвідчили складність екологічної ситуації в місті: перевищення в 2,5-3 рази гранично допустимих концентрацій у повітрі окислу вуглецю, пилу, окислів азоту, двоокису сірки, а також незадовільні умови праці на 78,0 % промислових підприємств, з перевищенням запиленості й загазованості в 30,0 % випадків, а за мікрокліматом, шумом, вібрацією - відповідно в 33,0 %, 44,0 %, 47,0 %, випадків, що обумовило негативний вплив на здоров'я населення і призвело до зростання професійної патології майже в 2 рази. Це стверджується розрахунковим коефіцієнтом асоціації (G), який підтвердив наявність прямої, високої сили кореляційної залежності професійної патології від виробничих умов праці (Q=0,97).

Дослідженням встановлено, що проблеми негативного впливу зовнішніх чинників на здоров'я населення не можуть бути вирішені зусиллями існуючої системи охорони здоров'я, оскільки у відповідності з чинним законодавством це, передусім, компетенція органів державної влади, громадських організацій та інших служб, покликаних забезпечувати охорону здоров'я населення.

Не надало суттєвого впливу на стан здоров'я й зростання в 1980-1995 рр. основних ресурсних показників існуючої міської системи охорони здоров'я - кадрового потенціалу і мережі закладів (табл.1), показників забезпечення населення міста лікарями та ліжковим фондом (в 1,9 та 1,6 рази відповідно). Це не призвело до поліпшення стану здоров'я населення, а збереглась тенденція до зростання захворюваності, хворобливості, смертності й інвалідності населення в 1,2; 1,5; 1,6; 2,2 та зниження народжуваності в 2,1 рази відповідно.

Таблиця 1 Динаміка розвитку існуючої системи охорони здоров'я, показників стану здоров'я населення та демографічної ситуації м. Чернiгова за 1980-1995 рр. (на 10 тис. нас.)

Роки	1980	1985	1990	1995	Кратність за 15 років
Показники
Забезпеч. лікарями	26,3	30,6	30,9	50,8	1,9
Забезпеч. ліжками	42,0	60,9	60,5	70,3	1,6
Захворюваність	11146,0	7455,6	8006,3	9041,1	1,2
Хворобливість	11028,0	14028,0	13327,0	17151,0	1,5
Інвалідність	38,1	40,5	46,6	84,0	2,2
Народжуваність (‰)	17,0	16,8	12,9	8,3	-2,1
Смертність (‰)	7,1	7,6	8,2	11,3	1,6

У таких умовах неадекватною виявилась і система управління галуззю охорони здоров'я населення міста, яка являла собою складну 3-х рівневу модель: I-й рівень - управління охорони здоров'я облдержадміністрації (УОЗ); II -й рівень - безпосередньо міський відділ охорони здоров'я (МВЗ) й опосередковано міськвиконком та обласні ЛПЗ; III-й рівень - заклади охорони здоров'я (14) зі своїми апаратами управління, територіально розташовані в двох районах міста.

Встановлено, що найбільш неспроможним в управлінні виявився 2-й рівень, тобто міськздороввідділ, покликаний безпосередньо управляти підвідомчою мережею. Проте аналіз свідчить, що його функціональні обов'язки зводились в основному до передання директивної інформації підлеглим. Якщо в 1994 р. йому для виконання надійшло з обласного управління охорони здоров'я і МОЗ України відповідно 258 і 70 нормативних документів, то безпосередньо ним видано 143 накази, що в 2,3 рази менше проти регулюючих документів вищестоящих органів управління. Вказане свідчить про зберігання жорсткої адміністративної системи управління і відносну управлінську самостійність міського відділу охорони здоров'я.

Якісний аналіз управлінської діяльності дозволив виявити. що майже всі (97,8%) управлінські рішення були підготовлені в межах компетенції щодо функціональної діяльності ЛПЗ, тобто медичної допомоги, тоді як питання власне охорони здоров'я населення були відтворені лише в 2,2% наказів і торкались окремих трудових колективів, а не всього населення міста.

Отримані дані засвідчили неефективність II та III-го рівнів управління, що спонукало до більш поглибленого вивчення управлінської діяльності в існуючій міській системі охорони здоров'я, зокрема, роботи апаратів управління ЛПЗ, служби інформаційного забезпечення (СІЗ) та технології процесу управління.

Встановлено, що всупереч вимогам сучасного менеджменту в 26 досліджених апаратах управління відсутня не тільки диференціація по 4-х основних групах, передбачених для управлінського апарату, а й не підтверджувався нормативними актами їх функціональний статус. Майже всі (91,7%) функціональні заступники керівників були позбавлені права підпису регулюючих документів, навіть за розділами діяльності керованих ними підсистем. Лише в 50,5% випадків АУ залучали до управління громадські організації. Вивчення функціонування АУ з позицій системно-структурного, інтегративного і комунікаційного аспектів виявило їх низьку організаційну спроможність.

Аналіз організації СІЗ у міських i обласних медичних закладах засвідчив, що обсяг інформації, яку отримували перші керівники, в 1,5-3 рази перевищував аналогічний стосовно функціональних і лінійних керівників, що свідчило про надходження до останніх неадекватної (від 30,0 до 61,5%) їх посадовому статусу інформації, невміння працювати з нею, відсутність функціонально-посадової наступності в інформаційному забезпеченні управлінських рівнів, що призводило як до дублювання в курації окремих розділів роботи, так і до втрати своєчасності прийняття управлінських рішень.

Експертна оцінка якості процесу управління в 187 досліджених системах виявила вкрай низький його рівень, внаслідок чого 90,8 % управлінських дій були неадекватними відносно обов'язкових фаз процесу управління, а останній - безперервним у всіх (100,0 %) випадках, що не відповідає науковому менеджменту і потребувало розробки цілеспрямованих, науково обґрунтованих заходів щодо реформування існуючої системи охорони здоров'я та управління нею.

Як і передбачалось програмою дослідження, реформуванню існуючої системи охорони здоров'я передувало вивчення щодо цього думки населення, медичних працівників та посадових осіб міста стосовно його напрямків. Дані соціологічного дослідження свідчать, що абсолютна більшість респондентів (89,9 %) вважали необхідним проведення реорганізаційних заходів в існуючій міській системі охорони здоров'я. При цьому 21,6 % опитаних переконані, що заходи з соціальної профілактики, тобто власне охорони здоров'я, повинні перед усім вирішуватися органами влади, 3,3 % - за місцем роботи людини і тільки 1,7 - 1,9 % медичними працівниками і профспілками відповідно.

У той же час, вивчення офіційних матеріалів роботи сесій (287 питань) і виконкому міської ради (1783 питання) засвідчило, що за період 1991 - 1995 рр. ними розглянуто відповідно лише 3 і 4 питання з деяких проблем власне охорони здоров'я. Незацікавленість проблемами охорони здоров'я населення відмічається і в діяльності профспілкових організацій, які за вказаний період лише 5 разів торкалися проблем власне охорони здоров'я і то з вузьковідомчих інтересів - тимчасова втрата працездатності й виробничий травматизм. Аналогічна ситуація спостерігалась і на виробничих нарадах керівників промислових підприємств, що в цілому свідчить про відсутність реальної, зацікавленої і мобільно регулюючої державно - відомчої системи стосовно власне охорони здоров'я населення в широкому його розумінні, що, в свою чергу, потребує зміни ідеологічних підходів до вирішення проблем та її законодавчого ствердження.

Вивчення законодавчих актів дозволяє зробити висновок про наявність організаційних прорахунків у моделюванні служби здоров'я на державному рівні. Так, “Основами законодавства України про охорону здоров'я” передбачається, що “... безпосередню охорону здоров'я населення забезпечують санiтарно-профілактичні, лікувально-профілактичні, фiзкультурно-оздоровчі, санаторно-курортні, аптечні, науково-медичні та інші заклади охорони здоров'я”, без посилань при цьому на органи державної влади. Як наслідок, поняття “Охорона здоров'я” та “Медична допомога” не знаходять властивого їм тлумачення й розуміння, об'єднуються в єдину термінологічну категорiю, хоча за своїм функціональним призначенням їх слід розглядати як дві складові однієї системи.

Аналіз чинного законодавства в галузі охорони здоров'я та літературних даних свідчить про відсутність у них визначення поняття “Система охорони здоров'я”. Разом з тим встановлено, що окремі поняття, які використовуються в процесі організації та функціонування існуючої системи охорони здоров'я - “Охорона здоров'я”, “Первинна (соціальна) профілактика”, “Система медичної допомоги”, “Медична допомога”, “Вторинна (медична) профілактика”, “Медичний заклад” та інші не повністю відповідають їх конкретній належності до однієї з підсистем. Застосування прийомів системного підходу до проблеми охорони здоров'я населення та результатів даного дослідження дозволило нам переглянути їх традиційне тлумачення і запропонувати якісно нові підходи до їх визначення та конкретизації змісту.

Державна система охорони здоров'я - це єдиний збалансований комплекс структур державної влади всіх рівнів, відповідальних за стан здоров'я нації.

Охорона здоров'я - це комплекс державних та регіональних, нормативно-правових, фінансово-економічних, соціально-оздоровчих, природоохоронних, біологічних, суспільних, санітарно-гігієнічних та медичних заходів, які реалізує державна система охорони здоров'я, орієнтованих на збереження, зміцнення та відновлення здоров'я людини, збільшення тривалості й підвищення якості її життя, створення мотивованої потреби у людини бути здоровою і корисною суспільству.

Систему медичної допомоги слід трактувати як органiзований комплекс мережi медичних закладів i органiв управлiння нею, об'єднаних одним завданням - задоволення потреб населення у медичнiй допомозі.

Медична допомога - це комплекс професійних діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на своєчасне виявлення хвороб, відновлення втраченого здоров'я, попередження виникнення загострень, ускладнень та подовження періоду ремісії в перебігу хронічних захворювань пацієнта.

Профілактика первинна (соціальна) - комплекс державних та регіональних соціально-економічних, санітарно-гігієнічних, екологічних, природоохоронних та медико-біологічних заходів, спрямованих на попередження виникнення хвороб, забезпечення збереження та зміцнення здоров'я населення.

Профілактика вторинна (медична) - комплекс медичних (лікувальних та реабілітаційних) заходів, спрямованих на подовження періоду ремісії, попередження виникнення загострень та ускладнень в перебігу хронічних захворювань у пацієнта.

Результати дослідження, а також перегляд ідеологічних підходів до понять, зокрема “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”, очевидна в нових соціально - економічних умовах необхідність розподілу існуючої системи охорони здоров'я на два функціонально відмінних, але об'єднаних єдиною метою напрямки діяльності, стали підставою для наукового обґрунтування “Концепції функцiонально-структурної реорганізації системи охорони здоров'я населення м. Чернiгова”, де в першому розділі визначені передумови реформи, її мета та законодавча база, в другому - організаційно-методична основа і завдання, в третьому - ідеологічні засади та функціональне призначення.

Реорганізаційне моделювання існуючої системи охорони здоров'я полягало в обґрунтуванні та розробці: принципово нової моделі СОЗ шляхом структурно - функціонального об'єднання існуючих міських служб і переорієнтації їх діяльності на проблеми власне охорони здоров'я населення; створенні при виконкомі міської ради “Комітету по охороні здоров'я” (КОЗ) як органу управління СОЗ; організації під уточнену мету та функції оптимізованої моделі МЗВ у відділ медичної допомоги, а лікувально - профілактичних закладів - у медичний заклад; обґрунтуванні функціональних схем - моделей управління тощо.

Основу структури, запропонованої нами у відповідності до “Концепції” принципово нової моделі міської “Системи охорони здоров'я” склали існуючі в місті соціальні, екологічні, природоохоронні, санітарно-гігієнічні та інші служби, які за своїм функціонально-структурним устроєм безпосередньо причетні до реалізації заходів, спрямованих на збереження та зміцнення здоров'я населення міста. Це, в свою чергу, дозволило об'єднати їх зусилля й наявні ресурси у напрямку пріоритетності виконання заходів первинної (соціальної) профілактики, розробки та реалізації цільових програм з оздоровлення навколишнього середовища, профілактики туберкульозу, дифтерії, зниження смертності немовлят тощо.

Головним суб'єктом управління СОЗ став КОЗ з самостійним юридичним статусом, затвердженим сесією міськради. Керівний склад КОЗ - голова (міський голова), заступники (заступник міського голови та голова комісії міськради з питань охорони здоров'я), секретар. До складу КОЗ також входять: а) структурно - керівники відділу екології та економіки природокористування, відділу з соціальних питань, міської СЕС, міської лікарні державної ветеринарної медицини, фінансового відділу, міськздороввідділу та міського спорткомітету;

Рис. 1 Динаміка деяких показникiв дiяльностi системи охорони здоров'я м. Чернiгова до та пiсля впровадження її нових моделей органiзацiї та управлiння (на 100000 нас)

б) функціонально - керівники відділу внутрішніх справ, міського суду та прокуратури, митниці, громадських організацій, церкви тощо.

Перегляд понятійного апарату став підставою і для зміни статусу ЛПЗ на МЗ і розроби нової моделі його структури з трьома основними функціонально-виробничими частинами - адміністративною, медичною та господарчою. Запропонована структура МЗ, як базового компонента системи медичної допомоги, повністю відповідає його функції - надання медичної допомоги, тобто відновлення втраченого здоров'я пацієнта, при відсутності підрозділів по здійсненню заходів з власне охорони здоров'я населення.

При цьому первинна профілактика, як напрямок, зберігає своє значення, але віднесена до підсистеми “Охорона здоров'я”, а медична профілактика - до “Медичної допомоги”.

Логічне обґрунтування варіанту реорганізаційної моделі системи охорони здоров'я перевірялось математичними розрахунками за програми комп'ютерної підтримки “Консультант” i “Q-PRO”. При цьому інтегрована оцінка усіх варіантів моделей прогнозованих систем визначила комбiнацiю останніх на перспективу (по “Консультанту” - СОЗН - 3.333; СЗДО-2.556 і СМДН-1.059; за “G-PRO”-СЗДО- 5.03; СОЗН-8.43 і СМДН- 3.67). Таким чином, логічний варіант вибору рішення співпав з програмним варіантом організації моделі СОЗН.

Результати дослiдження та виявлені при цьому проблеми дозволили розробити i запропонувати для практичної діяльності органiв та установ виконавчої влади 2-х рівневу, сприйняту КОЗ, управлінську модель СОЗН, яка в структурному відношенні представлена трьома самостійними, але взаємопов'язаними частинами: I - взаємодія керуючих і керованих структур; II - організація управлінської діяльності (процес управління); III - технологія управлiння.

Як пріоритетні напрямки діяльності КОЗ, базуючись на результатах даного дослідження, визначив: стабілізацію й покращання екологічної ситуацiї; приведення у відповідність з санітарно-гігієнічними, епідеміологічними, ветеринарними, комунально-господарськими вимогами територію мiста, об'єктів торгівлі та громадського харчування тощо. За окремими напрямками були розроблені й затверджені КОЗ комплексні програми (з соціально-економічною орієнтацією) та механізми їх реалiзацiї. Зокрема, профілактика туберкульозу; профілактика дифтерії; профілактика поліомієліту; зниження захворюваності з ТВП та інфекційної захворюваності; зниження смертності немовлят тощо.

Критеріями оцінки діяльності системи “Охорона здоров'я” визначені показники, що характеризують демографічну ситуацію, стан здоров'я населення та якість життя - народжуваність, смертність, тривалість життя, захворюваність, хворобливість, інвалідність тощо, а показниками, що характеризують систему медичної допомоги та критеріями оцінки її діяльності є традиційні, загальноприйняті показники, що характеризують обсяги та якість медичної допомоги - забезпеченість населення лікарями та лікарняними ліжками, показники роботи лікарняного ліжка, летальність, розбіжності між клінічними та патологоанатомічними діагнозами, кількість відвідувань на одного жителя тощо.

Проведені заходи з реорганізаційного моделювання існуючої та функціонування нової системи охорони здоров'я сприяли зменшенню в 1999 р. у порівнянні з 1997 р. в 1,5 рази шкідливих викидів в атмосферу, грунт і воду твердих та газоподібних речовин, забезпеченню більш якісною питною водою (колі-титр підвищився з 10,3 до 85,4), зниженню інфекційної (без грипу та гострих респіраторних захворювань) захворюваності на 38,2 %; захворюваності з ТВП на 89 днів на 100 працюючих; смертності немовлят - на 17,9 %, туберкульозу - на 16,9 %, дифтерії - в 20,3 рази.

Вказані показники були використані й для визначення 5-рiчного (на 1997-2001 роки) прогнозу на основі даних їх динаміки за останні 16 років.

При порівнянні фактичних за 1997-1999 рр. показників з прогнозованими на ці роки встановлено, що рівні фактичної інфекційної захворюваності (1449,2 на 100 тис. нас. без грипу та гострих респіраторних захворювань) становили менше від прогнозованих (1834,4) на 21,0 %, смертність немовлят - на 9,4 % (відповідно 11,5 %0 і 12,7 %0), рівень загальної смертності (10,8%0) наблизився до прогнозованого (10,4 %0).

Висновки

1. У дисертації показана невідповідність організаційної моделі існуючої державної системи охорони здоров'я потребам, в першу чергу, первинної (соціальної) профілактики та неефективність її функціонування, ототожнення й об'єднання в єдину термінологічну категорію поняття “Система охорони здоров'я” двох різних за змістом і юридичним статусом підсистем - власне “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”, фактичне перекладання функцій по охороні здоров'я на підсистему “Медична допомога”, неспроможної за своїми функціонально-структурним устроєм та призначенням самостійно вирішувати весь спектр проблем охорони здоров'я населення, що призвело до погіршення демографічної ситуації та здоров'я населення. Тому запропоноване науково-практичне обґрунтування доцільності функціонально-структурної реорганізації існуючої системи охорони здоров'я шляхом розмежування повноважень у двох напрямках - власне охорона здоров'я і медична допомога та створена нова модель системи охорони здоров'я, очолювана сучасним й ефективно діючим органом управління “Комітет по охороні здоров'я”, що в результаті забезпечує вирішення проблем збереження, зміцнення та відновлення здоров'я населення в нових соціально-економічних умовах.

2. Встановлено, що подальший екстенсивний розвиток існуючої системи охорони здоров'я (зростання показників забезпеченості населення лікарями і ліжками в 1,9 і 1,6 рази та ін.) при збереженні традиційних підходів щодо її організації й управління не сприяв позитивній динаміці демографічної ситуації та стану здоров'я населення, а призвів, зокрема в м. Чернігові, до їх погіршення за останні більш ніж понад 15 років (зростання хворобливості в 1,5 рази, загальної смертності та смертності осіб працездатного віку в 1,2-1,6 рази, зниження народжуваності населення в 2,1 рази та ін.), загострення кризових явищ в існуючій системі охорони здоров'я, погіршення екологічної ситуації тощо.

3. Доведено, що ефективність функціонування існуючої системи охорони здоров'я значною мірою знижували існуюча трирівнева модель управління нею (обласне управління, міський відділ і обласні медичні заклади, міські медичні заклади), яка створювалась на адміністративно-командній основі, неадекватність у 30,0-61,5% випадків інформаційного забезпечення процесу управління, відсутність управлінської самостійності керівників органів і закладів охорони здоров'я, при якій в 1994 році 89,3% розпоряджень міського відділу охорони здоров'я являли собою дублювання вищих органів управління, невідповідність прийнятих рішень управлінській ситуації і стану здоров'я населення, внаслідок чого лише 2,2% з них стосувались проблем власне охорони здоров'я.

4. Аналіз з позицій теорії систем ідеологічної змістовності окремих термінів та понять, що використовувалися в процесі організації та функціонування існуючої системи охорони здоров'я (система охорони здоров'я, охорона здоров'я, первинна (соціальна) профілактика, система медичної допомоги, медична допомога, вторинна (медична) профілактика, медичний заклад) засвідчив їх невідповідність у частині визначення й розмежування призначень підсистем власне “Охорона здоров'я” та “Медична допомога”, що дозволило переглянути їх традиційне тлумачення і запропонувати якісно нові підходи до їх визначення й конкретизації змісту.

5. Вказані ідеологічні та методичні підходи стали підставою для розробки “Концепції функціонально-структурної реорганізації системи охорони здоров'я населення м. Чернігова”, затвердженої рішенням міської ради (1995), яка передбачала приведення системи охорони здоров'я міста у цільову та функціональну відповідність шляхом диференційованої реорганізації на самостійні взаємопов'язанi підсистеми - “Охорона здоров'я населення”, покликану забезпечувати реалізацію багатогалузевих широкомасштабних заходів щодо збереження та зміцнення здоров'я, і “Медична допомога”, орієнтовану на відновлення втраченого здоров'я шляхом реалізації виключно медичних заходів.

6. Запропонована та впроваджена у відповідності до “Концепції” принципово нова, математично обґрунтована модель міської “Системи охорони здоров'я”, основу структури якої склали соціальні, екологічні, природоохоронні, санітарно-гігієнічні та інші служби, безпосередньо причетні до реалізації заходів, спрямованих на збереження та зміцнення здоров'я населення міста, дозволила об'єднати їх зусилля та наявні ресурси у напрямку пріоритетності виконання заходів первинної (соціальної) профілактики, розробки та реалізації цільових програм по оздоровленню навколишнього середовища, профілактики туберкульозу, дифтерії, зниженню смертності немовлят та ін. При цьому критеріями оцінки її діяльності визначені показники, що характеризують демографічну ситуацію (народжуваність, смертність, тривалість життя тощо), стан здоров'я населення (захворюваність, хворобливість тощо) та якість життя (інвалідність).

7. Обґрунтована і втілена у відповідності з вимогами сучасного менеджменту до демократизації та децентралізації управління нова, дворівнева модель управління системою охорони здоров'я міста, що дозволило скоротити управлінську відстань між суб'єктом ( Комітетом по охороні здоров'я ) і об'єктом ( мережа служб - компонентів системи ) управління, покращити інформаційне забезпечення процесу управління, підвищити рівень, якість та цілеспрямованість управлінських рішень.

8. Головним органом управління системою охорони здоров'я міста став створений при виконкомі міської ради на функціональній основі і без додаткових асигнувань “Комітет по охороні здоров'я” (1996) на чолі з міським головою з введенням до його складу керівників відділів і управлінь, які складають основу системи охорони здоров'я (соціальних, екологічних, природоохоронних, санітарно-гігієнічних тощо), що у свою чергу, також сприяло функціональному об'єднанню в єдину систему “Охорона здоров'я” служб, причетних до реалізації заходів власне охорони здоров'я.

9. Обґрунтовано, що міськздороввідділ є суб'єктом управління “Системи медичної допомоги”, а медичний заклад, як цілісна система, з єдиною медичною та управлінською технологією щодо забезпечення відновлення здоров'я шляхом надання медичної допомоги пацієнтам та проведенням медичної профілактики, є компонентом підсистеми “Медична допомога” (а не охорони здоров'я взагалі), а критеріями оцінки її діяльності є традиційні, загальноприйняті показники, що характеризують обсяги та якість медичної допомоги.

10. Показано, що проведені заходи по реорганізаційному моделюванню системи здоровоохорони та функціонування “Системи охорони здоров'я”, створеної на принципово нових організаційних засадах, сприяли зменшенню в 1999 р. у порівнянні з 1997 р. в 1,5 рази шкідливих викидів в атмосферу, грунт і воду твердих та газоподібних речовин, забезпеченню більш якісною питною водою (колі-титр підвищився з 10,3 до 85,4), зниженню інфекційної (без грипу та гострих респіраторних захворювань) захворюваності - на 38,2 %; захворюваності з ТВП - на 89 днів на 100 працюючих; смертності немовлят - на 17,9 %, туберкульозу - на 16,9 %, дифтерії - в 20,3 рази. При порівнянні фактичних за 1997-1999 рр. показників із прогнозованими на ці роки встановлено, що рівні фактичної інфекційної захворюваності (1449,2 на 100 тис. нас. без грипу та гострих респіраторних захворювань) становили менше від прогнозованих (1834,4) на 21,0 %, смертності немовлят - на 9,4 % (відповідно 11,5 %0 і 12,7 %0), рівень загальної смертності (10,8 %0) наблизився до прогнозованого (10,4 %0).

11. Результати дослідження засвідчили ефективність функціонування запропонованої моделі системи “Охорона здоров'я” і органу управління нею “Комітет по охороні здоров'я” - суб'єктом управління, власне, охороною здоров'я на міському рівні, що дозволяє визнати її найбільш оптимальною для реалізації прав органів місцевого самоврядування в процесі реформування галузі й дає підставу рекомендувати її для впровадження в практику охорони здоров'я.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Дейкун М.П. Концептуально-технологические подходы к управлению здоровьем населения // Врачебное дело. - 1995.- № 3-4.- C. 187-189.

2. Дейкун М.П. Причинно-наслідкове обгрунтування визначень “Державна система охорони здоров'я” та “Охорона здоров'я населення” // Лікарська справа. - 1998. - № 4. - С. 157-161.

3. Дейкун М.П. Екологічна ситуація, умови праці на підприємствах і стан здоров'я населення Чернігова // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я. - 1999. - №1. - С. 43 - 46.

4. Дейкун М.П. Щодо обґрунтованості назв “лікувально-профілактичний та медичний заклади” // Лікарська справа. - 1999. - №3. - С. 165 - 168.

5. Дейкун М.П. Моніторингове соціологічне дослідження проблем охорони здоров'я населення // Український медичний часопис. - 1999.- № 3 (11)-V/VI. - С. 83 - 87.

6. Дейкун М.П. Основнi положення концепцiї функціонально-структурної реорганізації системи охорони здоров'я населення Чернігова // Лікарська справа. - 2000. - № 1.- С. 111 - 114.

7. Дейкун М.П. З досвіду логіко-математичного обґрунтування вибору варіанта моделі системи охорони здоров'я великого міста // Лікарська справа. - 2000. - № 6. - С. 117 - 120.

8. Дейкун Н.П. О комитете по здоровью Черниговского городского совета // Ма-теріали 3-го з'їзду соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров'я України. - Ч. 1.- Київ, 1996.- С. 100-103.

9. Дейкун Н.П. Щодо реорганізації системи охорони здоров'я в м. Чернігові // Матеріали 3-го з'їзду соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров'я України.- Ч. 2.- Київ, 1997.- С. 45-47.

10. Дейкун М. П. Значення понять основних термінів (категорій) для організації діяльності системи охорони здоров'я // V!II конгрес світової федерації Українських лікарських товариств.-2000.- С. 8.

Анотація

Дейкун М.П. Обґрунтування моделі реорганізації та управління системою охорони здоров'я населення. Дисертація є рукописом дисертацiї на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соцiальна медицина; Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанню науково-практичного обґрунтування та створенню нової, ефективно діючої моделі системи охорони здоров'я. В роботі показано невідповідність організаційної моделі існуючої державної системи охорони здоров'я потребам, в першу чергу, первинної (соціальної) профілактики. Доведено, що фактично функції по охороні здоров'я покладені на підсистему “Медична допомога”, яка неспроможна самостійно вирішувати усього спектру проблем охорони здоров'я. Обґрунтована доцільність функціонально-структурної реорганізації існуючої системи охорони здоров'я шляхом розмежування повноважень у двох напрямках - власне охорона здоров'я і медична допомога. Запропоновані - нова модель системи “Охорона здоров'я” та орган управління “Комітет по охороні здоров'я”. Обґрунтована необхідність перейменування “Міськздороввідділу” у “Відділ організації медичної допомоги” та “Лікувально-профілактичний заклад” у “Медичний заклад”. Запропоновані нові визначення ряду понять. Показана ефективність функціонування нової системи в сучасних соціально-економічних умовах.

Ключові слова: збереження, зміцнення та відновлення здоров'я, охорона здоров'я, медична допомога, управління, модель, концепція, прогноз.

Аннотация

Дейкун Н.П. Обоснование моделей реорганизации и управления системой охраны здоровья населения города. Диссертация является рукописью на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина; Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена вопросам научно-практического обоснования и создания новой эффективно - функционирующей модели системы охраны здоровья населения. Показана негативная динамика в последние десятилетия демографической ситуации и состояния здоровья населения г. Чернигова и что решить накопившиеся проблемы усилиями существующей системы здравоохранения невозможно, т. к. основные факторы, определяющие демографическую ситуацию и формирующие здоровье населения, находятся вне сферы её влияния.

Установлено, что существующая система здравоохранения города по своему функционально-структурному устройству не в состоянии обеспечить сохранение и укрепление здоровья населения, т. е. первичную (социальную) профилактику. Доказано, что традиционная система здравоохранения за своим функционально-структурным устройством не отвечает требованиям, предъявляемым к организации системы “Охраны здоровья” и по своей сути представляет собой “Систему медицинской помощи”, призванной решать проблемы восстановления утраченного здоровья и вторичной (медицинской) профилактики. Доказана необходимость проведения реформ в системе здравоохранения.

Неэффективность функционирования существующей системы здравоохранения обусловлена пренебрежением, в процессе её организации, причинно-следственными обоснованиями основных принципов. Ведь известно, что около 90 % факторов, определяющих демографическую ситуацию и формирующих здоровье населения, относятся к социально-экономической среде, экологической и биологической сферам и они находятся вне сферы воздействия существующей системы здравоохранения. Кроме того, отдельные категории и понятия, используемые в процессе организации системы, не дифференцируются между двумя подсистемами, другие, существующие, не в полной мере соответствуют какой-либо из систем, а некоторые понятия вообще отсутствуют. Проведенным исследованием доказано, что организационная модель новой “Системы охраны здоровья” должна обладать реальными силами и средствами для позитивного влияния на факторы, формирующие здоровье населения.

Учитывая сложившуюся демографическую ситуацию, состояние здоровья населения и неэффективность функционирования существующей системы здравоохранения, нами разработана и утверждена городским советом “Концепция функционально-структурной реорганизации системы охраны здоровья г. Чернигова”, в которой обоснована необходимость функционально-структурной реорганизации существующей системы и целесообразность дифференциации её на две системы - “Систему охраны здоровья населения” и “Систему медицинской помощи”. Обоснованы предназначение, цели, задачи, структура, критерии и показатели эффективности деятельности каждой системы, что, в свою очередь, позволило сформулировать определения некоторых, на наш взгляд, основных, систему организующих, присущих отдельно каждой системе, понятия. В частности, “Государственная система охраны здоровья”, “Охрана здоровья”, “Система медицинской помощи”, “Медицинская помощь”, “Медицинское учреждение”, “Первичная (социальная) профилактика”, “Вторичная (медицинская) профилактика”.

Математически, логически и практически доказано, что предложенные модели систем “Охраны здоровья” и “Медицинской помощи” и управления ими являются универсальными за организационно-функциональными принципами и архитектурной структурой, системными признаками, научностью, оперативностью в деятельности.

Обоснована необходимость и создан принципиально новый орган управления системой охраны здоровья “Комитет по охране здоровья” под непосредственным руководством наивысшего должностного лиц города - городского головы.

Об эффективности функционирования предложенной системы свидетельствуют результаты реализации разработанных Комитетом охраны здоровья программ, что позволило:

...