Диференційоване лікування гліом супратенторіальної локалізації та прогнозування його результатів

Середня тривалість життя після оперативних втручань з використанням УЗА при позитивних СПК досягала 41,9 міс (рис. 7). Більше 15 міс жили 64% хворих. Якість життя після операції у більшості хворих не погіршувалась, і індекс Карновського не знижувався (до операції ІК був 55,41?0,74 а після неї 69,18?1,56). Через рік після операції середній ІК становив 70,99?4,28, а через 2 роки - 74,58?1,94 і у 70,5% хворих він був вище 60 балів.

Рис.7

Як і при інших методах лікування, тривалість життя чітко корелює з сумою прогностичних коефіцієнтів (?2<0,01). В 85,2% спостережень, де СПК була позитивною, хворі жили після операції більше 15 місяців. Таких хворих було тільки 34,5%, якщо СПК була негативною. Коли СПК було менше - 15, не було випадків, щоб хворі жити більше 15 місяців.

Антибластична терапія в консервативному і комбінованому лікуванні гліом супратенторіальної локалізації. Сучасний підхід до лікування гліом мозку полягає у дотриманні комплексної лікувальної тактики, яка передбачає комбінацію хірургічних методів з антибластичною терапією.

Антибластична терапія проводилась нами в передопераційному періоді за показами, а в післяопераційному - у переважної більшості випадків гліом.

У певних категорій хворих з гліальними пухлинами антибластична терапія була застосована як основний і єдиний метод лікування. У такому разі консервативна антибластична терапія була альтернативним методом хірургічному лікуванню, а в ряді випадків вона була навіть спроможна забезпечити, при порівняно однаковій тривалості життя, значно вищу його якість.

Із 174 хворих, у яких була застосована консервативна антибластична терапія, у 36,2% використовувалась тільки хіміотерапія, у 9,8% - променева, у 54,0% - поєднана.

При більш злоякісних формах гліом перевага віддавалась комбінованому лікуванню та хіміотерапії. Так, при гліобластомах вони використовувались у 73,7% хворих, а при астроцитомах ІІІ ст. ан. - навіть у 89,5%.Ефективність різних методів консервативної антибластичної терапії також залежала в першу чергу від ступеня анаплазії гліом. У хворих з І-ІІ ст. ан. різниця при різних методах була не вірогідна, і СТЖ коливалось від 43,6 до 54,0 міс. Результати лікування були дещо кращими при променевій терапії. При більш злоякісних пухлинах (ІІІ ст. ан.) вірогідно кращими результати були у випадках застосування поєднаної терапії. В той час як СТЖ при хіміотерапії дорівнювала 22,6?1,76 міс, при поєднаній - 28,4?1,68 міс (р<0,05). Особливо чіткі переваги поєднаної терапії отримані при гліобластомах. Так, СТЖ при них у випадках застосування хіміотерапії була 5,0?0,94 міс, при променевій 9,0?0,82 міс, а при поєднаній - 11,8?2,84 міс (р<0,05).

Відповідним чином різні види антибластичної терапії впливали на якість життя.

Застосування консервативної антибластичної терапії дозволило у 75,0% хворих подовжити життя більше 15 місяців, а у 44,1% навіть більше 3 років.

Консервативна антибластична терапія може застосовуватись як перший етап лікування або як єдиний в залежності від таких показників:

1.Пухлини з повільним розвитком захворювання, при гліомах з невиразною анаплазією (І-ІІ ст. ан.), з епілептиформним типом перебігу захворювання, при відсутності гіпертензійно-гідроцефального синдрому.

2.Пухлини, що локалізовані в функціонально важливих зонах кори головного мозку, при яких оперативне втручання може призвести до інвалідізації хворого або значно поглибить неврологічний дефіцит.

3.У хворих з пухлинами, локалізованими в життєво важливих підкіркових утвореннях мозку, при яких ризик операції надзвичайно високий, а її радикальність явно сумнівна, тобто фактично в іноперабельних випадках.

4.Пацієнтів з невеликими за розмірами глибинно розташованими пухлинами при відсутності ознак гіпертензійного синдрому та неврологічного дефіциту (з високою якістю життя), у яких можливе ефективне застосування радіохірургічних методик.

5.Хворих з супутньою соматичною патологією, у яких ризик анестезіологічного забезпечення перевищує ризик самої операції.

У випадках відносно доброякісних гліом променева терапія не тільки зменшує пухлину в її розмірах, але і є ефективним методом лікування епісиндрому. За нашими даними у 40% хворих з епілептиформним типом перебігу захворювання отриманий подібний лікувальний ефект.

Комбіноване лікування, яке включало хірургічне втручання, доповнене консервативною антибластичною терапією, було застосоване нами у 652 хворих. У 194 з них (29,4%) використовувалась тільки хіміотерапія антибластичними препаратами з різним механізмом дії, у 170 (26,1%) променева терапія, а у 290 (44,5%) поєднання променевої і хіміотерапії. Середня тривалість життя і його якість були вищими після операції при поєднаній терапії (табл. 5, табл. 6).

Таблиця 5. Зміни середньої тривалості життя і індексу Карновського при різних методах антибластичної терапії у прооперованих хворих.

Вид терапії n СТЖСередній ІК

До ОпераціїПісля операціїЧерез 1 рік п?оЧерез 2 роки п?о

Променева15523,9?1,9554,0?0,5164,8?0,6562,0?1,1170,3?1,61

ХТ18627,4?1,1853,5?0,5365,7?0,6464,4?1,0668,9?1,33

Промен.+ХТ27129,9?2,5455,0?0,4168,0?0,4867,3?0,7967,8?1,3

Характер антибластичної терапії, яка призначалась після операції, визначався нами в першу чергу згідно з такими основними факторами, як: ступінь злоякісності пухлини; тяжкість вихідного стану хворого, інтегральним показником якого є якість життя; радикальність оперативного втручання.

Таблиця 6. Зміни величин індексу Карновського через 1 і 2 роки після операції в порівнянні з доопераційним з хворих з гліомами різного ступеню анаплазії під впливом антибластичної терапії

Ступінь АнаплазіїЧас обстеження ? зміни ІК (бали)

Через 1 рік після операцїЧерез 2 роки після операції

ПроменеваХТПром+ХТПроменеваХТПром+ХТ

І-ІІ+14+15+19+19+13+12

ІІІ+8+12+14+14+12+14

ІV-4+2+8___

Паліативні операції при гліомах супратенторіальної локалізації. Проведене вивчення недостатньо освітлених питань віддалених результатів ЛШО та їх прогнозування при глибинних гліомах мозку на основі 163 спостережень.

У більшості випадків пухлини мали медіальну локалізацію (42,9%). До базальної локалізаційної групи відносились 31,3%, а до глибинно-півкульної - 25,8%.

В усіх цих хворих були значні порушення лікворовідтоку з вираженим гіпертензійно-гідроцефальним синдромом.

Паліативні операції виконувались тільки в тих випадках, коли неможливо було здійснити більш радикальне втручання або якщо необхідно було його тимчасово відкласти. Визначальними факторами були виразність дислокаційного синдрому і тяжкість загального стану хворого.

За нашими даними, отриманими при аналізі найближчих результатів лікування, застосування лікворошунтуючих операцій при гіпертензійній гідроцефалії у більшості пацієнтів дозволяє досягнути стабілізації стану хворих і нормалізації лікворного тиску.

Вітальні порушення, які викликані гіпертензійно-дислокаційним синдромом, у переважній більшості випадків регресували вже протягом перших днів після операції. ІК зразу після операції збільшився у 84% хворих і не змінився або зменшився тільки у 16%.

Прогнозування ефективності ЛШО вдається здійснити при підрахунку суми прогностичних коефіцієнтів (СПК), які визначають тяжкість стану хворих. При позитивних величинах СПК середня тривалість життя була вірогідно вищою, ніж при негативних (р<0,05 - 0,001). При СПК від 0 до +15 СТЖ коливалась від 31,5 до 37,5 міс, а при СПК від 0 до -15 - від 17,0 до 33,7 міс. В тих випадках, де СПК була нижча -15, СТЖ не перевищувала 10,9 міс (рис. 8).

Рис.8

Таким чином ЛШО є високоефективним паліативним методом лікування при гліомах з глибинним розташуванням. Цей хірургічний метод дає можливість подовжити життя і покращити його якість у хворих, у яких неможливо провести оперативне втручання, спрямоване на видалення пухлини при наявності виразного оклюзійно-гідроцефального синдрома. Як правило, в таких ситуаціях ЛШО дає можливість вивести хворого із вкрай тяжкого стану, обумовленого грубими порушеннями ліквороциркуляції, і провести антибластичну терапію, а в окремих випадках, після стабілізації стану, виконати операції, спрямовані на видалення пухлини.

Клініко-статистичне обгрунтування повторних хірургічних втручань при супратенторіальних гліомах. Погіршення клінічного стану та поява ознак подовженого росту за даними інструментальних методів являється показником пухлинної прогресії.

За нашими даними, як і за літературними, час від операції до встановлення прогресії пухлинного процесу залежав в першу чергу від ступеня анаплазії пухлини (?2<0,01), а також від обсягу попереднього втручання. У середньому, інтервал від операції до виявлення ознак пухлинної прогресії при злоякісних гліомах був значно довшим у пацієнтів, яким проводилось максимально повне їх видалення у порівнянні із субтотальним - 28,2 і 20 тижнів відповідно (р<0,05).

Вказані вище дані дозволяють визначити ризик прогресії пухлинного процесу після хірургічного лікування гліальних пухлин і дають обгрунтування до більш активного застосування антибластичної терапії, а при відсутності ефекту - до повторного хірургічного втручання.

При аналізі нашого матеріалу у 398 хворих з 1221 обстежених був встановлений час пухлинної прогресії, частина з яких (165 спостережень) була оперована повторно. Такі операції дозволили подовжити життя хворого із збереженням психічної діяльності та при мінімальному неврологічному дефіциті.

Візуально повне видалення пухлини під час реоперації, як правило, здійснити не вдавалось. Воно було виконане тільки у 12% хворих, у 52% хворих - пухлини вилучені субтотально, а у 36% - частково.

Найближчі результати при реопераціях були відносно задовільними. Тільки 11 хворих померли в клініці. Середня тривалість життя після реоперації при гліомах I-II ст. ан. складала - 23,5 міс, гліомах III ст. ан. - 16,7 міс, гліобластомах IV ст. ан. - 11,7 міс. 58,2% хворих після повторних операцій жили не більше 15 місяців, 24,2% від 15 до 36 місяців і 17,6% - більше 3-х років.

У тих випадках де повторна операція була більш радикальною, ніж попередня, хворі жили після неї як правило довше, ніж після первинної. При однаковій радикальності під час першої і другої - результати суттєво не відрізнялись.

Хоча в цілому віддалені результати при повторних операціях були гіршими, ніж при первинних, вони подовжують життя більшості пацієнтів, і якщо після операції з приводу гліом І ст. ан. хворі жили у середньому 53,3 міс, то після реоперації - ще 36,3 міс, тобто загально біля 90 міс, при ІІ ст. ан. - загально 56 міс, при ІІІ ст. ан. - 39, а при гліобластомах (ІV ст. ан.) - 20,4міс. Все це обумовлює своєчасне застосування повторних оперативних втручань при гліальних пухлинах різного ступеню анаплазії.

Тривалість життя після операції в значній мірі залежить від післяопераційної антибластичної терапії: у тих випадках, де вона застосовувалась, результати були вірогідно кращими у порівнянні з іншими пацієнтами. Ефективність антибластичної терапії після повторних операцій не відрізнялась від такої після первинних хірургічних втручань.

Найкращі віддалені результати були у пацієнтів, які після повторної операції отримували багатокомпонентну поліхіміотерапію в поєднанні з променевою терапією (табл. 7).

Таблиця 7. Тривалість життя при різних методах антибластичної терапії після повторних операцій.

Терапія Всього хворихТривалість життя

Більше 15 місДо 15 міс

Не проводилась224 (18,2%)18 (81,8%)

Променева терапія2912 (41,4%)17 (58,6%)

Променева + монохіміотерапія34 26 (76,5%)8 (23,5%)

Хіміотерапія 3914 (35,9%)25 (64,1%)

Променева + поліхіміотерапія2422 (91,6%)2 (8,4%)

Алгоритм. В результаті проведеного клініко-статистичного аналізу матеріалу нами розроблений алгоритм диференційованої терапії супратенторіальних гліальних пухлин залежно від основних прогностичних факторів, таких як ступінь анаплазії, локалізація, щільність пухлини, наявність чи відсутність порушень ліквороциркуляції, тип перебігу захворювання, радикальність хірургічних втручань, використання сучасних хірургічних технологій (рис. 9). Розроблений алгоритм дає можливість обрати оптимальний метод лікування залежно від конкретної ситуації.

Гліальні пухлини за локалізацією необхідно розподіляти на поверхневі та глибинні. При ураженні поверхневою пухлиною І-ІІ ст. ан. функціонально важливих зон кори та епілептиформному типі перебігу захворювання ми рекомендуємо проведення антибластичної променевої терапії, особливо у хворих молодого віку. Гліоми І-ІІ ст. ан. з судинним або гіпертензійним типом перебігу та гліоми ІІІ-ІV ст. ан. незалежно від типу перебігу захворювання видаляються субтотально або парціально без ризику функціональних порушень. Поверхневі пухлини, які не уражають ФВЗ кори, видаляються по можливості “тотально” або субтотально. З метою підвищення радикальності операцій та зниження травматизації мозкових структур необхідно застосовувати сучасні хірургічні технології. Залежно від щільності пухлини використовуються: при пухлинах високої щільності - лазерні технології, особливо у разі “тотального” видалення злоякісних гліом; при пухлинах низької щільності - доцільне застосування ультразвукової аспірації пухлини, яке обов'язкове при зв'язку пухлини з магістральними судинами. Кріогенні технології показані після субтотального та парціального видалення незалежно від щільності пухлини. Глибинні пухлини, які не викликають оклюзії, але уражають функціонально важливі центри мозку, видаляються парціально або по можливості субтотально. Якщо ж пухлини не уражають ФВЗ мозку, їх необхідно намагатися видалити “тотально”. Використання сучасних хірургічних технологій обов'язкове. При глибинних пухлинах, які викликають оклюзію, ми рекомендуємо проведення лікворошунтуючих операцій. Хірургічне лікування гліом І-ІІ ст. ан. доцільно доповнювати антибластичною терапією з обов'язковим застосуванням променевої терапії. Хірургічне лікування гліом ІІІ-ІV ст. ан. необхідно доповнювати агресивною багатокомпонентною антибластичною терапією з обов'язковим застосуванням променевої та поліхіміотерапії.

СУПРАТЕНТОРІАЛЬНІ ГЛІОМИ

ПОВЕРХНЕВІ ГЛИБИННІ

БЕЗ ОКЛЮЗІЇ З ОКЛЮЗІЄЮ

ФВЗ КОРИ ІНШІ ФВЗ МОЗКУ ІНШІ

ЕПІЛЕПТИФОРМНИЙ СУДИННИЙ ГІПЕРТЕНЗІЙНИЙ

І-ІІ СТ. АН ІІІ-ІV СТ. АН

ПАРЦІАЛЬНЕ ВИДАЛЕННЯ СУБТОТАЛЬНЕ ВИДАЛЕННЯ “ТОТАЛЬНЕ” ВИДАЛЕННЯ ЛШО

ВИСОКА ЩІЛЬНІСТЬ НИЗЬКА ЩІЛЬНІСТЬ

ЛАЗЕР КРІО УЗА

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ АНТИБЛАСТИЧНА ТЕРАПІЯ З ОБОВ'ЯЗКОВИМ ЗАСТОСУВАННЯМ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ (І-ІІ СТ. АН.) АГРЕСИВНА БАГАТОКОМПОНЕНТНА ПОЛІХІМІОТЕРАПІЯ І ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ (ІІІ-ІV СТ. АН.)

Рис. 9. Алгоритм диференційованого підходу до лікування гліальних пухлин супратенторіальної локалізації. ВИСНОВКИ

1.Залежно від локалізації пухлини розподілялися на глибинно-півкульні (47%), медіальні (30,3%), базальні (7,1%), конвекситальні (15,6%). Серед супратенторіальних гліальних пухлин астроцитоми ІІІ ст. ан. зустрічаються в 35,7% випадків, І-ІІ ст. ан. - в 28,7%, гліобластоми - в 20,5%. Значно рідше спостерігаються олігодендроастроцитоми (ІІ-ІІІ ст. ан. - 9,8%), олігодендрогліоми (ІІ-ІІІ ст. сн. - 4,3%) і епендимоми (1,0%). Є певна залежність між локалізацією та ступенем злоякісності гліом: гліобластоми на 19,1% частіше, ніж гліоми І-ІІ ст. анаплазії, локалізуються поверхнево, астроцитоми ІІІ ст. ан. з однаковою частотою локалізуються в півкулях головного мозку поверхнево і глибинно.

2.У прижиттєвому визначенні локалізації пухлини визначальними є дані КТ і МРТ, а у встановленні гістоструктури та ступеня анаплазії - сцинтиграфія (ОФЕКТ) та МР-спектроскопія, які дозволяють визначити ще до операції в 100% випадків локалізацію і в 88-97% - гістоструктуру та ступінь анаплазії пухлини.

3.Існує кореляційна залежність між клінічними показниками перебігу захворювання, даними інструментальних методів досліджень і гістологічною будовою пухлини. Детальне клінічне обстеження має першорядне значення у визначенні гістоструктури пухлини, ступеня її анаплазії та у прогнозуванні подальшого перебігу захворювання при встановленій гістоструктурі, що дає можливість обгрунтувати оптимальну лікувальну тактику.

4.Прогностично значимими факторами ризику хірургічного лікування гліальних пухлин супратенторіальної локалізації є похилий вік (понад 60 років), низька якість життя (ІК менше 60 балів), прогресування захворювання з судинним чи гіпертензійним типом перебігу, високий ступінь анаплазії (ІІІ-ІV), зміщення серединних структур мозку (понад 7 мм.), виразний перифокальний набряк мозку (більше 1,5 см.), здатність пухлини накопичувати радіофармпрепарат чи контрастну речовину і часткове видалення пухлини.

5.Об'єктивним показником ефективності хірургічного лікування гліом є тривалість та якість життя після операції. Кращі результати при хірургічному лікуванні в хворих з пухлинами І-ІІ ст. ан. (СТЖ 39,2 міс, ІК через рік після операції - 71,2 бали), гірші при астроцитомах ІІІ ст. ан. (СТЖ 25,5 міс, ІК через рік після операції - 63,6 балів) і особливо незадовільні - при ІV ст. ан. (СТЖ 11,7 міс, ІК через рік після операції - 53,6 балів). При олігодендрогліомах результати лікування наближаються до таких при астроцитомах І-ІІ ст. ан. (СТЖ 38,4 міс, ІК через рік після операції - 70,8 балів), а при олігодендроастроцитомах - як при астроцитомах ІІІ ст. ан. (СТЖ 24,1 міс, ІК через рік після операції - 64,1 балів) (р<0,001).

6.Ефективність хірургічного лікування гліом різного ступеня анаплазії вірогідно вища при “тотальному” і субтотальному видаленні пухлин порівняно з частковим. Після “тотального” і субтотального видалення при гліобластомах СТЖ становила 15,4 міс, а ІК через рік після операції 54,3 бали, при астроцитомах ІІІ ст. ан. СТЖ 33,2 міс, а ІК через рік після операції 66,9 балів, при І-ІІ ст. ан. СТЖ 40,7 міс, а ІК через рік після операції 72,1 бал. При частковому відповідно 9,6 міс, 55,7 балів, 16,7 міс, 57,8 балів, 32,7 міс, 69,3 балів.

7.Використання мікрохірургічної, кріо- та лазерної техніки, ультразвукової аспірації значно сприяє покращанню результатів хірургічного лікування. УЗ аспірація пухлини особливо ефективна при пухлинах нещільної консистенції з поширенням у функціонально важливі зони мозку та при локалізації пухлини поруч магістральних судин. Застосування лазерної технології доцільне при візуально повністю видалених злоякісних гліомах (ІІІ-ІV ст. ан.). Кріогенні технології ефективні при невидалених залишках пухлин будь-якого ступеня анаплазії, розташованих безпосередньо в медіанних структурах. Застосування цих технологій збільшує СТЖ відповідно на 15,6, 14,6 і 10,2 міс.

8.Динамічний контроль клінічного стану хворих та даних інструментальних методів діагностики після операції дозволяє визначити прогресування росту пухлини і своєчасно провести повторне оперативне втручання. Реоперації дозволяють подовжити загальну виживаємість при гліобластомах на 8,7 міс, при гліомах ІІІ ст. ан. на 16,7 міс і гліомах І-ІІ ст. ан. на 23,5 міс.

9.Статистична обробка результатів лікування хворих з гліальними пухлинами показала, що при сумі прогностичних коефіцієнтів після хірургічного лікування менше -10, середня тривалість життя дорівнювала 12,6 міс, а якість життя за ІК через рік після операції становила 55,9 балів, при СПК понад +10 ці показники відповідали 44,7 міс, 80,4 балів. При СПК менше -20 відповідно 7,8 міс, 48,4 балів, а більше +20 - 43,8 міс, 85,8 балів.

10.Паліативні лікворошунтуючі операції при пухлинах з порушенням ліквороциркуляції і розвитком гіпертензійно-гідроцефального синдрому виконувались: як єдиний метод лікування - у 60,1%, як перший етап - у 17,2%, як другий етап лікування - у 22,7% хворих. СТЖ при цьому становила 25,9 міс, а якість життя в ранньому післяопераційному періоді підвищувалась на 11,2 бали, через рік після операції - на 15,6 балів.

11.Основні причини летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді: крововилив у ложе або залишки видаленої пухлини (40,3%), набряк мозку з дислокацією його стовбурових відділів (31,2%), гостра легенева недостатність (13,0%). Застосування сучасних технологій у хірургічному лікуванні гліом дозволило знизити протягом останніх 10 років кількість летальних випадків з 11 до 3%.

12.Антибластична терапія показана всім хворим із злоякісними гліальними пухлинами. При протипоказах до хірургічного лікування та високому ризику функціональних порушень вона може застосовуватись як єдиний метод лікування і як обов'язковий етап в комбінованому лікуванні. Променева терапія ефективніша у хворих молодше 40 років з прогредієнтним перебігом захворювання, при відносно доброякісних гліомах (І-ІІ ст. ан.) та з епілептиформним типом перебігу. В найбільш тяжких випадках злоякісних гліом з глибинною локалізацією, виразною вогнищевою і загальномозковою симптоматикою кращі результати отримані при поєднанні променевої та хіміотерапії. Хіміотерапія більш ефективна у хворих молодого і середнього віку з астроцитомами ІІІ ст. ан. та олігодендрогліомами ІІ і ІІІ ст. ан. у режимі поліхіміотерапії за схемою РСV.

13.Об'єктивна оцінка прогностичної значимості окремих клінічних ознак можлива після визначення прогностичного коефіцієнту (ПК). При однаковій сумі ПК прогноз вірогідно кращий при “тотальному” і субтотальному видаленні пухлини, а також при використанні сучасних технологій (УЗА, лазерні, кріогенні), та при поєднанні хірургічного лікування з антибластичною терапією. У випадках використання тільки антибластичної терапії без операції прогноз кращий при поєднанні хіміо- і променевої терапії.

14.Алгоритм диференційованої терапії супратенторіальних гліальних пухлин залежно від гістоструктури і локалізації новоутворень, ушкодження функціонально важливих зон мозку, типу перебігу захворювання, наявності порушень ліквороциркуляції дає можливість обрати оптимальний метод лікування, що дозволяє суттєво підвищити ефективність комбінованого лікування кожного конкретного хворого.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Главацкий А.Я. Злокачественные новообразования центральной нервной системы // Цитостатическая терапия злокачественных новообразований. / Под общей редакцией Соляник Г.И., Кулик Г.И., Чехун В.Ф. - К., ИЭПОР НАН Украины. - 2000. - С. 138-143.

2. Главацький О.Я. Прогнозування часу пухлинної прогресії гліом супратенторіальної локалізації // Одеський медичний журнал - 2001. - № 3. - С. 70-73.

3. Главацький О.Я. Клініко-статистичне обгрунтування повторних хірургічних втручань при гліальних пухлинах супратенторіальної локалізації // Український нейрохірургічний журнал - 2001. - № 2 - С. 166-171.

4. Главацький О.Я. Застосування ультразвукової аспірації при хірургічному лікуванні гліальних пухлин // Клінічна хірургія. - 2001. - № 5 - С. 44-46.

5. Главацький О.Я. Клініко-статистичне обгрунтування застосування кріохірургії в лікуванні гліальних пухлин // Клінічна хірургія. - 2001. - № 2 - С. 32-34.

6. Главацький О. Я. Хірургічна корекція порушень ліквороциркуляції при супратенторіальних гліомах глибинної локалізації - роль лікворошунтуючих операцій // Бюлетень УАН. - 1999. - Вип. 1 (8). - С. 95-100.

7. Главацкий А. Я. Прогнозирование эффективности ликворошунтирующих операций при глиальных супратенториальных опухолях. //Укр. мед. альманах. - 1999. - Т.2, №3 (додаток). - С.19-21.

8. Педаченко Є.Г., Главацький О.Я., Попадинець І.І. Прогнозування смерті мозку при хірургічному лікуванні гліальних пухлин супратенторіальної локалізації // Лікарська справа - 2001. - № 3 - С. 87-89.

9. Главацький О.Я., Шамаєв М.І., Малишева Т.А. Топографо-анатомічна класифікація гліом супратенторіальної локалізації // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина - 2001. - Вип. 13. - С. 135-139.

10. Главацький О.Я., Гнєдкова І.О., Хмельницький Г.В., Макаренко О.М. Прогнозування ефективності використання рекомбінантних інтерферонів альфа-А та альфа-2В у комбінованому лікуванні хворих з нейроонкологічною патологією // Архів психіатрії. - 2001. - № 1-2 - С. 92-95.

11. Чепкій Л. П., Педаченко Є. Г., Главацький О. Я. Прогнозування необоротних ушкоджень життєво важливих центрів головного мозку при хірургічному лікуванні супратенторіальних гліальних пухлин // Укр. нейрохір. журнал. - 2001. - №1. - С. 105-108.

12. Главацький О. Я., Макаренко О. М., Хмельницький Г. В., Кожакіна І. П. Використання терапевничних доз вітамінів для ад'ювантної терапії гліом головного мозку // Архів психіатрії. - 2001. - №1-2. - С. 107-110.

13. Розуменко В. Д., Главацький О.Я., Хмельницький Г.В. Гліоми головного мозку: діагностика, лікування та прогнозування його результатів. Сучасний стан проблеми // Онкологія. - 2000. - №4 (2) - С. 275-281.

14. Зозуля Ю.А., Васильева И.Г., Розуменко В.Д., Олексенко Н.П., Главацкий А.Я., Чувашова О.Ю. Применение метода краткосрочного культивирования опухолевых клеток для определения индивидуальной чувствительности глиом головного мозга к химиопрепаратам // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - № 4 - С. 132-135.

15. Зозуля Ю. А., Чепкий Л. П., Главацкий А. Я., Кваша М. С., Лазун А. К., Луценко А. К. Прогнозирование результатов хирургического лечения внутричерепных краниобазальных опухолей.// Журнал теоретической и практической медицины (Узбекистан). - 2000. - № 3. - С. 179-183.

16 Макєєв С. С., Главацький О. Я. Діагностичні можливості подвійної ОФЕКТ з перфузійним та туморотропним радіофармопрепаратами в діагностиці пухлин головного мозку.// Український радіологічний журн. - 2000. - № 8. - С. 205-207.

17. Лисяный Н. И., Маркова О. В., Главацкий А. Я., Бельская Л. Н. Содержание FС?RIII-положительных клеток в глиомах разной степени злокачественности.// Иммунология. - 1999. - № 4 - С.56-58.

18. Розуменко В. Д., Главацкий А. Я., Чепкий Л. П., Хоменко А.В. Прогнозирование результатов хирургического лечения глиальных супратенториальных глубинных опухолей с использованием лазерной техники // Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології: Матеріали наук. - практ. конф. (29-30 жовт., 1999 р., м. Одеса) Одеський мед. журнал. - № 5 (55). - 1999. - С. 116-118.

19. Главацкий А. Я., Канюка Ю. И. Психические нарушения при опухолях мозолистого тела.// Таврический журнал психиатрии - 1999. - T.3, №4 (11). - С. 34-35.

20. Чепкий Л. П., Педаченко Е. Г., Главацкий А. Я., Гужовская Н. В., Онищенко Г. М., Лазун А. Н. Прогнозирование послеоперационных витальных нарушений при опухолях головного мозга // Архив психиатрии. - 1999. - №1 (19) - С. 31-32.

21. Главацький О. Я., Хмельницький Г. В., Олійник Г. М., Олексенко Н. П. Роль антибластичної хіміотерапії в комбінованому лікуванні гліом, що локалізуються в глибинних структурах мозку або в функціонально важливих його зонах.// Бюлетень УАН. - 1998. - № 7 - С. 80-85.

22. Главацкий А. Я., Семенова В. М., Олейник Г. М., Хмельницкий Г. В. Клинико-морфологическая оценка чувствительности глиобластом к антибластической операции // Бюлетень УАН - 1998. - № 4. - С. 55-57.

23. Гнедкова И. А., Лисяный Н. И., Ромоданов С. А., Главацкий А. Я., Бродская И. А., Шмелева А. А., Герасенко К. М., Хмельницкий Г. В. Распределение иммунорегуляторных углеводных рецепторов к лектинам на мембранах клеток глиом и аутологичных периферических мононуклеарах у нейроонкологических больных в зависимости от степени анаплазии опухоли мозга.// Бюллетень эксперим. биологии и медицины. - 1996. - № 10. -С. 441-445.

24. Макєєв С. С., Семенова В. М., Главацький О. Я. Можливості радіоізотопної ангіографії у виявленні судинної мережі гліом головного мозку. //Бюлетень УАН - 1998. - № 4. - С. 69-72.

25. Glavatsky O., Chepky L., Kostiuk K. The prognostic faktors which determine the outcome of surgical treatment of cerebral gliomas // J. of Neuroonkology. - 1998. - vol. 39, №2. - P. 125.

26. Glavatsky A. Differentiated treatment of deep seated brain tumours // Abstr. 10th European Congress of Neurosurgery - Berlin (Germany) - 1995. - P. 206.

27. Семенова В. М., Главацкий А. Я. Клинико-морфологическая оценка чувствительности глиобластом к антибластической терапии // Клиническая хирургия - 1992. - №12. - С . 31-34.

28. Главацкий А. Я., Канюка Ю. И., Деньгуб В. В. Лечение больных с глиомами лобно-каллёзной локализации.// Нейрохирургия. - 1992. - Вып. 25. - С. 67-73.

29. Гнедкова И.А., Лисяный Н.И., Маркова О.В., Ромоданов С.А., Главацкий А.Я., Олейник Г.М., Аннин Е.А., Хмельницкий Г.В. Иммуномониторинг комбинированного лечения нейроонкологических больных // Иммунология и аллергия. - 1990. - С. 82-86.

30. Ромоданов С. А., Гнедкова И. А., Лисяный Н. И., Главацкий А. Я. Эффективность химио- и иммунохимиотерапии у нейроонкологических больных с различной группой крови (система АВО) // Вопросы нейрохирургии. - 1989. - №1. - С. 17-20.

31. Ташев Н.П., Лисяный Н.И., Ромоданов С.А., Скляр А.А., Главацкий А.Я. Содержание иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости больных в зависимости от гистоструктуры опухоли мозга // Врачебное дело. - 1988. - №2. - С. 97-98.

Анотація

Главацький О.Я. Диференційоване лікування гліом супратенторіальної локалізації та прогнозування його результатів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням диференційованого підходу до хірургічного, консервативного і комбінованого лікування гліальних пухлин супратенторіальної локалізації залежно від гістоструктури і локалізації пухлини, віку хворих, тяжкості вихідного стану, наявності порушень ліквороциркуляції, з урахуванням часу пухлинної прогресії. При оперативних втручаннях використовувались сучасні хірургічні технології - кріогенні, лазерні, ультразвукові, мікрохірургічні. Хірургічне лікування обов'язково доповнювалось антибластичною хіміотерапією та променевою терапією. При протипоказах до хірургічного лікування, направленого на видалення пухлини, проводились альтернативні методи лікування - паліативні лікворошунтуючі операції або консервативна антибластична терапія.

Проведений комп'ютерно-статистичний аналіз результатів лікування 1221 хворого, на підставі якого встановлені основні прогностично сприятливі і несприятливі фактори, що визначають як ризик оперативного втручання, так і віддалені його результати, показниками яких є тривалість і якість життя хворого після операції. На відміну від існуючих праць, вперше проаналізовано вплив поєднання різних прогностично значущих факторів на найближчий та віддалений прогноз на підставі підрахунку суми прогностичних коефіцієнтів.

Розроблений алгоритм диференційованого лікування гліом супратенторіальної локалізації дав можливість знизити частоту летальних випадків протягом останніх 10 років на 8% і покращити віддалені результати лікування.

Ключові слова: супратенторіальні гліоми, ступінь анаплазії, сума прогностичних коефіцієнтів, тривалість життя, якість життя.

Аннотация

Главацкий А.Я. Дифференцированное лечение глиом супратенториальной локализации и прогнозирование его результатов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам дифференцированного подхода к хирургическому, консервативному и комбинированному лечению глиальных опухолей супратенториальной локализации в зависимости от гистоструктуры и локализации опухоли, возраста больных, тяжести исходного состояния, наличия нарушений ликвороциркуляции, с учетом времени опухолевой прогрессии. При оперативных вмешательствах использовались современные хирургические технологии - криогенные, лазерные, ультразвуковые, микрохирургические. Хирургическое лечение обязательно дополнялось антибластической химиотерапией и лучевой терапией. При противопоказаниях к хирургическому лечению, направленному на удаление опухоли, проводились альтернативные методы лечения - паллиативные ликворошунтирующие операции или консервативная антибластическая терапия.

Проведен компъютерно-статистический анализ результатов лечения 1221 больного, на основании которого установлены основные прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы, которые определяют как риск оперативного вмешательства, так и отдаленные его результаты. Показателями последних являются длительность и качество жизни больного после операции. К основным прогностически неблагоприятным факторам относятся: пожилой возраст, низкое качество жизни до операции, прогрессирование заболевания с сосудистым или гипертензионным типом течения, высокая степень анаплазии, выраженные смещение срединных структур мозга и перифокальный отёк, способность опухоли накапливать радиофармпрепарат или контрастное вещество, частичное удаление опухоли. В отличие от имеющихся работ, впервые проанализировано влияние сочетания различных прогностически значимых факторов на ближайший и отдаленный прогноз на основании подсчета суммы прогностических коэффициентов.

На собственном клиническом материале установлена частота возникновения глиальных опухолей различной степени анаплазии в зависимости от локализации и разработана рабочая схема топографии глиом супратенториальной локализации; уточнена их хирургическая анатомия для обоснования оптимального хирургического доступа и объёма оперативного вмешательства.

Выяснены диагностические возможности современных инструментальных методов в определении локализации, гистоструктуры и степени анаплазии опухоли. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография в 100 % случаев позволяют установить локализацию, а спектроскопия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография ещё до операции в 88-97 % дают возможность предвидеть гистоструктуру и степень анаплазии опухоли, поэтому в диагностике супратенториальных глиальных опухолей эти методы должны дополнять друг друга в связи с разной их информативностью.

Показана корреляционная зависимость между клиническими показателями течения заболевания, данными инструментальных методов исследования и гисто-биологическими особенностями опухоли.

Подтверждена зависимость отдаленных результатов хирургического лечения нейроонкологических больных от радикальности удаления опухоли и доказана роль современных хирургических технологий в повышении радикальности оперативного вмешательства. Рекомендовано применять ультразвуковую аспирацию при опухолях низкой плотности при их расположении в функционально важных зонах мозга и вблизи магистральных сосудов. При "тотальном" удалении опухолей высокой плотности обосновано применение лазерных технологий. Криогенные технологии целесообразно использовать при субтотальном и парциальном удалении опухоли вне зависимости от её плотности. Применение этих технологий позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни на 10,2-15,6 мес.

При нарушении ликвороциркуляции обосновано применение ликворошунтирующих операций как этапа в комбинированном лечении и по показаниям как основного хирургического этапа лечения супратенториальных глиом.

Показана роль антибластической терапии в повышении эффективности лечения глиом супратенториальной локализации. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению рекомендована консервативная антибластическая терапия. Наилучшие результаты наблюдались при сочетании антибластической химиотерапии и лучевой.

Разработаны клинико-инструментальные критерии прогнозирования времени опухолевой прогрессии при супратенториальных глиомах. Доказана целесообразность повторных оперативных вмешательств при прогрессировании опухолевого процесса и роль современных хирургических технологий и антибластической терапии в повышении их эффективности. Реоперации позволяют увеличить общую выживаемость при глиобластомах на 8,7 мес, при глиомах ІІІ ст. ан. - на 16,7 мес и при глиомах І-ІІ ст. ан. - на 23,5 мес.

Проанализированы возможности клинико-статистического прогнозирования результатов лечения глиом супратенториальной локализации. При этом установлено, что в случаях преобладания прогностически неблагоприятных признаков прогноз достоверно ухудшается. Разработан алгоритм дифференцированой терапии супратенториальных глиом в зависимости от суммы прогностических коэффициентов, что дало возможность за последние 10 лет снизить частоту летальных исходов на 8 % и улучшить отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: супратенториальные глиомы, степень анаплазии, сумма прогностических коэффициентов, длительность жизни, качество жизни.

Summary

Glavatsky O.Y.Differentiated treatment of supratentorial gliomas and prognostication of results. - Manuscript.

Thesis for a doctor degree of medical science by speciality 14.01.05 - neurosurgery. - Romodanov Neurosurgery Institute of Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation deals with the problems concerning differentiated approach to surgical, combined and conservative treatment of supratentorially localized glial tumors depending upon tumor histostructure and localization, patient's age and preoperative condition, presence of liquor circulation disorders and with regard for tumor progression time. Surgical interventions involved the up-to-date operative techniques: cryogenic, laser, ultrasonic and microscopic while surgical treatment was compulsorily supplemented with antiblastic chemotherapy and radiation therapy. When surgical treatment aimed at tumor removal was counter-indicated the alternative methods (palliative liquor-shunting or conservative antiblastic therapy) were used.

The computer-aided statistical analysis of 1221 cases was carried out to establish major prognostically favourable or unfauvorable factors defining both the surgical risks and follow up results characterized by the length and quality of patient's postoperative life.

As distinct from the studies available, it was for the first time that through calculation of prognostic coefficients total the analysis of how the combination of differently significant prognostic factors influence close and remote prognosis was performed.

The algorithm worked out for differentiated treatment of supratentorial gliomas made it possible within the last decade to decrease lethality rate by 8% and improve the follow up results.

Key words:supratentorial gliomas, anaplasia grade, prognostic coefficients total, length of life, quality of life.

Размещено на Allbest.ru

...