Лікування ускладнених форм хвороби Гіршспрунга у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ П.Л. ШУПИКА

УДК 616-053.2:616-053.1:616-345-089

Лікування ускладнених форм хвороби Гіршспрунга у дітей

14.01.09.- Дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гончар Володимир Володимирович

Київ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 17.05.2001 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01004, м.Київ,б-р Шевченка,17)

З дисертаціцєю можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 13.04.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03

Кандидат медичних наук доцент Вітовський Я.М.

гірсшпрунг ентероколіт лікування

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дисерації.

Хвороба Гірсшпрунга - вада розвитку товстого кишечника пов'язана з вродженою відсутністю парасимпатичних гангліїв та одночасним розвитком гіпертрофованих нервових волокон в стінці товстого і рідко тонкого кишечника, завжди починаючись в термінальному відділі прямої кишки.

Частота хвороби Гірсшпрунга достовірно не відома і складає приблизно 1:5000 народжених дітей (Ашкрафт 1997р.).

Діагностика та лікування хвороби Гірсшпрунга є однією з найбільш складних проблем дитячої хірургії. Майже у 33% дітей, оперованих з приводу хвороби Гірсшпрунга, виникають ускладненя, у 4-5% дітей, яким здійснено радикальну операцію, потрібно її повторне виконання. Загалом смертність при хворобі Гірсшпрунга по даним різних авторів коливається від 2% до 5%, але в групі новонароджених або з ускладненим перебігом може досягати до 73% (Красовская Т. В. и др.1995).

Покращення результатів лікування, зниження кількості ускладнень пов'язано в великій мірі з вирішенням питань ранньої діагностики, відповідного консервативного лікування до операції і після оперативного втручання, а також раціональною тактикою при виборі методу хірургічного втручання. Тільки у 10% дітей з хворобою Гіршспрунга діагноз встановлюється в періоді новонародженності, так як відсутні патогномонічні симптоми, на основі яких можна встановити діагноз і виключити інші захворювання товстого кишковика (Э.А.Степанов и др. 1988).

Залишається складною для діагностики хвороба Гіршспрунга з короткими та ультракороткими зонами агангліозу, а також діагностика захворювання у новонароджених (Ленюшкин А. И.1997).

Запізнення з встановленням діагнозу, довготривале консервативне лікування, а також помилки в виборі хірургічної тактики приводять до виникнення ускладнень, які змінюють перебіг хвороби, ведуть до розвитку обтяжуючих факторів - ентероколіту, різкого збільшення ободової кишки.

Окремою проблемою є лікування ускладнень, які виникають в наслідок помилок при формуванні товстокишкової стоми. До теперішнього часу не вирішенними залишаються питання про необхідність накладення колоностоми у новонароджених і дітей раннього віку, про місце де потрібно накладати кишкову фістулу, про вид самої.

Безсумнівно, при тотальних та субтотальних формах хвороби Гіршcпрунга, при злоякісному перебігу, швидкому наростанні патологічних проявів, відсутності ефекту від консервативної терапії чи не єдиним методом збереження життя хворої дитини, методом, що дозволяє перенести радикальну корекцію вади розвитку на більш безпечий вік дитини, методом, який дозволяє хворій дитині майже повноціно рости, є формування колостоми.

Але питання необхідності формування колостоми при компенсованому перебігу хвороби, при можливості достатнього звільнення кишковика досить сумнівні і на теперішній час немає єдиного погляду на цю проблему.

В зв'язку з цим нагальною потребою є виділення і розгляд таких форм хвороби Гіршспрунга як окремий вид перебігу захворювання - ускладненої форми хвороби Гіршспрунга .

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами , планами, темами: Дисертація виконана в рамках тематичного наукового плану кафедри дитячої хірургії по темі “Вивчення методів діагностики і хірургічної корекції хвороби Гіршпрунга методом первинного анастомозу” і входить як складова частина в зведений план досліджень КМАПО, затвержений МОЗ України. (Номер держреєстрації - 0196U010587).

Мета та задачі дослідження:

Метою дослідження є покращення результатів лікування дітей з ускладненими формами хвороби Гірсшпрунга шляхом ранньої діагностики, розробки методів профілактики та лікування.

Відповідно до мети сформульовані задачі дослідження:

-дослідити основні причини та види ускладнень у дітей з хворобою Гірсшпрунга.

-розробити методи профілактики і лікування ентероколіта у дітей з хворобою Гіршспрунга.

-запропонувати комплекс лікувальних заходів при хворобі Гіршспрунга, ускладненій `гігантською' дилятацією товстого кишковика.

-визначити показання до формування колостоми у дітей з хворобою Гіршспрунга в залежності від клінічного перебігу, а також оптимальне місце та методику формування.

Об'єкт дослідження: Діти з хворобою Гірсшпрунга, ускладненою ентероколітом, “гігантським” збільшенням товстого кишковика, неправильно сформованою товстокишковою стомою.

Предмет дослідження: Методи лікування дітей з хворобою Гірсшпрунга

Методи дослідження: Клінічні, ендоскопічні (колоноскопія з метою з'ясування стану слизової товстої кишки, забираняя біоптатів слизово-підслизового шару стінки товстої кишки), загальноклінічні лабораторні (для виявлення ступеню важкості хворого, глибини пошкодження процесів обміну речовин та травлення), рентгенологічні (визначення рівня агангліонарної зони та стану кишкової стінки), гістохімічне визначення реакції на ацетілхолінестеразу в біоптаті слизового та підслизового шару товстої кишки (для уточнення рівня агангліонарної зони), статистичні (комп'ютерна обробка отриманого матеріалу, створення бази даних).

Наукова новизна роботи: На основі аналізу інструментальних та клініко-лабораторних даних вперше визначено, що найбільш небезпечними ускладненями хвороби Гірсшпрунга є ентероколіт, “гігантське” збільшення ободової кишки, а також невірно вибрана тактика хіругічного лікування. Доведено, що причинами, які приводять до виникнення цієї групи ускладнень, є запізнення з встановленням діагнозу, неправильна оцінка клінічних симптомів захворювання, даних інструментальних та лабораторних досліджень, і довготривале консервативне лікування.

Розроблено комплексне лікування ускладнених форм хвороби Гірсшпрунга яке включало використання еубіотиків, антибактеріальних препаратів, ферментів з обов'язковою пролонгованою іригацією товстого кишечника до оперативного втручання, під час його виконання і в післяопераційному періоді.

Виявлено, що хвороба Гірсшпрунга, ускладнена ентероколітом та “гігантською” кишкою супроводжується тяжким кишковим дисбактеріозом (3-4 ступінь).

Вперше доведено, що “гігантське” збільшення товстого кишковика формується у дітей з короткими та ультракороткими зонами агангліозу, які отримували тривале консервативне лікування.

Виявлено, що ступінь збільшення товстого кишковика прямо пропорційний гіпертонусу анальних сфінктерів, що обумовлює необхідність дилятації анального каналу для полегшення низведення кишки на промежину, накладання первинного колоректального анастомозу і профілактики трофічних порушень в місці сформованого анастомозу.

Проаналізовані помилки формування колостоми і розроблені рекомендації, які стосуються показань до операції, вибору місця формування колостоми та хірургічного доступу.

Практичне значення отриманих результатів.

На основі аналізу клінічних даних визначені найбільш часті ускладнення хвороби Гірсшпрунга, а також причини їх виникнення.

Встановлено, що в комлексному лікуванні ентероколіту у дітей з хворобою Гірсшпрунга використання ірігацій товстого кишковика дозволяє значно покращити результати лікуваня.

Доведено, що ступінь кишкового дисбактеріозу має пряму залежність від ступеню ентероколіту, і може служити прогностичним крітерієм його розвитку.

Запропонований новий метод профілактики трофічних порушень в зоні сформованого колоректального анастомозу при його формуванні у пацієнтів з “гігантською” ободовою кишкою.

Визначені показання до формування товстокишкової фістули у дітей, а також крітерії вибору оптимального місця та виду формування колостоми.

Практичні рекомендації, впроваджені в практику роботи міських дитячих клінічних лікарень N 1 та N 2 м.Києва, дитячого відділення міської лікарні міста Білгород-Дністровського.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри дитячої хірургії КМАПО.

Особистий внесок здобувача: Дисертація є власною працею автора, який особисто провів всі клінічні спостереження, поряд з цим проаналізував архівні матеріали по темі роботи, приймав особисту участь в проведенні інструментальних досліджень (колоноскопія, УЗД, ірігоскопія, ректороманоскопія), узагальнив та проаналізувув отримані дані. Виконав їх статистичну обробку з метою визначення достовірності, спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

Публікації результатів дослідження: За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці. Праці опубліковані: журнал "Клінічна хірургія" - 3, журнал "Лікарська справа" - 1.

Апробація результатів дисертації: Основні положення дисертації доповідались на першому симпозіумі дитячих хірургів України, -Дніпропетровськ -1999 р., засіданні дитячої секції 19 з'їзду хірургів України, -Харків 2000 р.

Структура дисертації:

Основний текст дисертації викладений на 123 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій та літератури. Дисертація ілюстрована 22 таблицями та 41 рисунком. Бібліографія налічує 192 найменування робіт з проблеми дослідження (113 вітчизняних і 79 закордонних).

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В роботі подані результати обстеження 208 хворих дітей. Ці діти мали хворобу Гірсшпрунга і знаходились на стаціонарному лікуванні в клініках кафедри дитячої хірургії Київської Медичної Академії післядипломної освіти з 1983 до 1999 року.

Діагностика хвороби Гірсшпрунга базувалась на скаргах хворих, даних анамнезу, клінічного перебігу, клініко-лабораторних обстежень, рентгенологічних досліджень. В додаток використовували колоноскопію, гістохімічне дослідження біоптатів стінки товсого кишковика та гістологічне вивчення видалених відрізків кишки.

Серед обстежених хворих було 132 хлопчика та 76 дівчаток. Всі хворі діти були розподілені на вікові групи, при чому більшість дітей з хворобою Гіршcпрунга було в віці від 1 до 3 років (62) та від 5 до 14 років (82).

Таблиця 1 Розподіл дітей з хворобою Гірсшпрунга за віком і статю

Вік	Новонар	До 1 року	1-3роки	3-5 років	5-14 років	Всьго
Стать	Х	Д	Х	Д	Х	Д	Х	Д	Х	Д	Х	Д
Кількість хворих	4	1	15	11	29	33	27	6	51	31	132	76
Разом	5	26	62	33	82	208

Ускладнена форма хвороби Гірсшпрунга спостерігалась у 78 дітей. Наявність "гігантської" ободової кишки була виявлена у 37 хворих, ентероколіт зустрівся у 35 дітей, а 17 хворих мали ускладненя, пов'язані з проведенням оперативного лікування. Комбіновані форми ускладненого перебігу ХГ зустрілись у всіх пацієнтів, при чому комбінація із трьох обтяжуючих факторів зустрілась у 13 хворих. У чотирьох дітей спостерігались значні порушення в біоценозі товстого кишковика (4 ступінь дисбактаріозу), що розцінювалось як додаковий ускладнюючий фактор. Вік хворих дітей коливався від 5 діб до 14 років. Розподіл хворих дітей за віком та формою ускладненого перебігу хвороби Гіршcпрунга подано в таблиці 1.

Таблиця 2 Розподіл хворих дітей за віком та формою ускладненого перебігу хвороби Гірсшпрунга

Форма ускладненого перебігу хвороби Гірсшпрунга	Вік досліджуваних дітей
	Новонароджені	До 1 року	1-3 роки	3-5 років	5-14 років	Всього
Ентероколіт	5	10	9	5	6	35
“Гігантська” ободова кишка	--	--	2	6	29	37
Помилки раніше проведенного опер. лікування	--	12	5	1	--	17

Головними причинами виникнення ускладнених форм хвороби Гірсшпрунга було запізнення з діагностикою основного захворювання, іноді на значний термін, неправильна оцінка клінічної симптоматики, довготривале консервативне лікування. Так з 78 дітей з ускладненим перебігом хвороби Гірсшпрунга діагноз основного захворювання на першому році життя дитини був встановлений тільки у 11 хворих, що склало 14,1%. У всіх інших пациєнтів запізнення з встановленням діагнозу складало 2-3 роки, а у 7 дітей навіть до 8-10 років.

Із 208 хворих дітей померла одна дитина (0,5%). Причиною загибелі став клострідіальний сепсіс, який розвився в післяопераційному періоді. Джерелом інфекції стали лімфатичні вузли оточини. У термін, менш як 6 місяців оглянута 51 дитина. Рецидивів хвороби Гіршспрунга не було. Віддалені результати в термін до 3 років вивчені у 83 паціентів.

Основні результати дослідження.

Ентероколіт ускладнив хворобу Гіршспрунга у 35 дітей. Серед них було 14 дівчаток та 21 хлопчик в віці від однієї доби до 14 років. Він проявляв себе як в доопераційному періоді, так і після радикального оперативного втручання, і значно ускладнив клінічний перебіг в доопераційному і післяопераційному періодах..

Клінічний перебіг ентероколіту у дітей з хворобою Гіршспрунга був різноманітним. У 18 хворих ентероколіт проявляв себе ознаками невираженної діареї на протязі від кількох неділь, до 2-3 місяців, майже без проявів порушення стану дитини. У 7 хворих діарея розцінювалась як покращення стану дитини за рахунок нормалізації звільнення кишковика.

У 11 дітей єнтероколіт проявив себе раптовим приступом профузних проносів з різким погіршенням стану дитини, збільшенням живота, блювотою, набряками, гіпертермією.

У всіх новонароджених першим проявом хвороби Гіршспрунга були проноси, здуття живота, блювота, тобто ознаки ентероколіту. В цих випадках стан швидко погіршувався, а у трьох дітей виникла перфорація товстого кишковика.

Для уточнення діагнозу хворим з проявами ентероколіту проводили аноманометрію. Дані аноманометрії підтвержували діагноз основного захворювання - хвороби Гірсшпрунга.[Рис. 1]



Рис. 1 Типова аноманометрія у дитини з хворобою Гіршспрунга ускладненою ентероколітом

Симптоматика ентероколіту залежала в першу чергу від рівня агангліозу. Так у 5 дітей з тотальними і субтотальними агангліонарними зонами прояви ентероколіта зустрічались вже в періоді новонародженності, і їх розвиток був дуже швидким, що у трьох дітей привело навіть до виникнення перфорації товстого кишковика. А у 7 дітей з ультракороткими зонами агангліозу перебіг як основного захворювання, так і ознаки ентереколіта на довгому періоді часу були невираженими і не викликали занепокоєння.

Для лікування ентероколіту використовували консервативні і оперативні методи.

З метою повноцінного комплексного лікування ентероколіту нами був розроблений комплекс лікувальних заходів, який включав:

термінову декомпресію кишковика при підозрі на ентероколіт;

корекцію водяних і електролітних порушень;

3) антибактеріальну терапію;

4) іррігацію кишковика сольовим розчином;

5) використання еубіотиків та ферментативних препаратів;

Всі лікувально-профілактичні заходи використовувались в доопераційному періоді, під час оперативного втручання, і після проведення операції в єдиному комплексі.

Проводились іррігації товстого кишковика 1-2% сольовим розчином методом сифонної клізми двічі на день в доопераційному періоді, під час оперативного втручання, і після операції.

До хірургічного лікування приходилось звертатись в тих випадках, коли стан хворого потребував невідкладної допомоги (новонароджені), або тоді, коли використання всіх можливих консервативних заходів не приводило до покращення стану дитини, а патологічні зміни наростали.

Хірургічне втручання було проведено у 9 пацієнтів - 5 новонароджених, і у 4 дітей в віці до одного року. Всім дітям була накладена кінцева колостома.

Використання даного методу профілактики і лікування ентероколіту дозволило покращити стан хворих, зменшити термін доопераційної підготовки, знизити ризик виникнення явищ ентероколіту в післяопераційному періоді, а також скоротити час одужання після виконання радикальної корекції вади розвитку.

Збільшення товстого кишковика над зоною агангліозу ми зустріли у 97,4% хворих дітей за виключенням новонароджених та дітей раннього віку, що пояснюється коротким періодом від початку захворювання і відсутністю достатнього часу для розвитку ознак цього ускладнення хвороби Гіршспрунга.

У 17,9% дітей, здебільшого в старшій віковій групі, мегаректум мав 3-й і навіть більший ступінь (по класиф. Левін), що приводило до необхідності використання індивідуальних методів хірургічного лікування, проведення передопераційної підготовки на значно довшому терміні часу, а також є добрим підгрунтям для розвитку інших ускладнень.

З 208 дітей з хворобою Гіршспрунга, які знаходились під наглядом з 1983 по 1999 роки і були прооперовані методом формування первинного анастомозу, "гігантська" дилятація ободової кишки зустрілась у 37 хворих в віці від 2 до 14 років. Серед них було 23 хлопчика і 14 дівчаток.

Випадків "гігантської" ділятації у новонароджених та у дітей в віці до одного року життя не виявлено. . В групі, яка об'єднувала дітей віком від 3 до 5 років було 6 дітей - 16,22%, а більшість хворих на хворобу Гіршспрунга перебіг котрої ускладнився цією патологією - 78,38%, було в групі дітей в віці від 5 до 14 років.

При проведенні ірігографії агангліонарна зона була виявлена у 25 дітей з короткою зоною агангліозу, та у одного хворого з субтотальною зоною. У п'яти дітей з ультракороткою зоною і у 6 з ректальною формою на основі рентгенологічного обстеження виявити зону агангліозу було неможливо. Відмічено, що наростання дилятації кишки супроводжується проявою характерної для ректальної форми хвороби Гіршспрунга рентгенологічної картини агангліозу.

В випадках відсутності рентгенологічних ознак агангліозу діагноз хвороби Гіршспрунга у дітей з “гігантською” дилятацією товстого кишковика був підтвержений гістохімічним дослідженям біоптата стінки товстої кишки на активність ацетілхолінестерази по Karnovsky - Roots.

Був виявилений розбіг рентгенологічних границь агангліонарної зони з границями, виявленими за допомогою гістохімічного дослідження. Різниця між поширенністю агангліонарної зони, виявленою рентгенологічно та визначеною гістохімічно, складала до 9 сантиметрів в ту чи іншу сторону.

В якості передопераційної підготовки використовували виконання іригацій товстого кишковика на термін, необхідний для досягнення повного звільнення кишковика від калових завалів, призначення еубіотиків, ферментативних засобів, антибіотикотерапії, повноціно сбалансованої дієти. Час виконання доопераційної підготовки коливався від 2-3 діб до 20, а іноді і 30-35 діб в залежності від стану хворого, ступеня мегаректума та наявності тих чи інших супутніх ускладнень.

Дісбактеріоз різного ступеню діагностувався у всіх 37 хворих. Ентероколіт був виявлений у 13 із 37 обстежених дітей з "гігантською" товстою кишкою, при чому ступінь ентероколіту мав прямо пропорційну залежність від ступеня збільшення кишковика.

У всіх хворих зустріли перевищення тонуса над фізіологічною нормою і з'ясували, що ступінь збільшення товстої кишки мав пряму залежність від тонусу анального сфінктера [рис 2].

Більшість дітей (24 із 37) оперовані методом резекції агангліонарної зони і зведення ободової кишки на промежину з первинним анастомозом по відомій методиці [Авт.свід.062967]. В усіх випадках різке збільшення товстої кишки було пов'язане не тільки з розширенням її просвіту вище зони агангліозу, а в основному з гіпертрофією кишкової стінки. Проводили мобілізацію дистального відділу товстої кишки, агангліонарної зони, а також дилятованої і гіпертрофованої частини ободової кишки, як однієї із умов адаптованого формування колоректального анастомозу і його нормальної функції.

Після мобілізації відрізка товстого кишковика в межах необхідного проводили демукозацію ректосігмоідного відділу.



Рис. 2 Залежність ступеня мегаколон від тонусу внутрішнього анального сфінктеру

Зведення мобілізованої кишки на промежину при "гігантській" кишці - найбільш тяжкий етап операції, враховуючи невідповідність її розмірів і розміру демукозованого аноректального каналу. Морфологічні зміни, цієї ділянки, здавлення кишки в аноректальному каналі - все це веде за собою порушення трофіки кишки в зоні анастомозу і загрозу виникнення його недостатності. Щоб запобігти цьому ми удосконалили методику операції. Перед зведенням кишки на промежину пальцями потужно розтягували заднєпрохідний канал, а сформований первинний колоректальний анастомоз розташовувався за межами анального каналу.

У 3 дітей з "гігантською" кишкою в зв'язку з різкою гіпертрофією її стінки, та у 5 дітей з наявністю фекалом великого розміру зведення кишки на промежину через анальний канал було технічно неможливим. Була проведена внутрішньо-черевна резекція розширеної ободової кишки з послідуючим зведенням незміненого відрізка кишковика на промежину і формування первинного анастомозу.

Всім дітям призначався комплекс консервативного лікування еубіотиками, ферментами, дієтою, при необхідності антибіотиками. В додаток призначали іригації кишковика по запропонованій нами методиці.

В клініці дитячої хірургії за 16 років лікували 208 дітей з хворобою Гірсшпрунга. Колостома як перший етап хірургічного лікування сформована у 31 (14,9%) хворого, ще 20 (9,62%) хворих госпіталізовані з колостомою, накладеною в інших лікувальних закладах. У 5 новонароджених та у 25 дітей віком до 1 року вона стала методом вибору оперативного лікування. Формування колостоми в 11 дітей віком старше 1 року було зумовлене наявністю ентероколіту, вираженої калової інтоксікації - у 2, заворотом сигмоподібної ободової кишки - у 2, гострої непрохідності кишечника - у 5.

Хіругічні помилки під час формування колостоми, які в подальшому вплинули на перебіг хвороби та результат лікування, допущені у 17 (33,3%) дітей.

Вибір місця накладання колостоми залежить від форми агангліозу. В зв'язку з цим діагноз хвороби Гірсшпрунга необхідно встановлювати до формування колостоми. Оскільки агангліоз у 85% спостережень поширюється на пряму кишку і ректосигмоідну зону, розріз для колостоми виконують в лівій підреберній ділянці. При субтотальному та тотальному агангліозі колостому необхідно накладати відповідно до зони його поширення.

У 12 (70,6%) дітей місце формування колостоми не відповідало зазначеним умовам. У 3 дітей з агангліозом ректосигмоподібної зони колостому сформовано на висхідній ободовій кишці, у 2 - на сліпій кишці, що спричинило велику втрату рідини й електролітів, потребувало постійної інфузійної підтримки. У цих хворих спостерігали хронічну інвагінацію кишечника через колостому, а часте рідке випорожнення спричинило значне подразнення шкіри, яке тяжко лікувати.

В інших дітей, у яких колостому накладали на поперечну ободову кишку при короткій зоні агангліозу і збережені неушкодженої частини кишечника від місця накладеня колостоми до зони агангліозу, не виявлено ознак короткої петлі кишки. Проте у 3 з них, через поганий догляд та неможливість ефективного випорожнення кишечника, накопичився кал у відвідній петлі кишки, сформувалися калові камені. Такі ж наслідки спостерігали у 5 дітей з сформованою підвісною колостомою на розширеній частині ободової кишки. Збереженя пасажу вмісту кишечника в цих спостереженях зумовило формування калових каменів та значне розширення кишки нажче колостоми.

Виконане реконструктивне втручання з формуванням кінцевої колостоми, що дозволило під час виконання радикальної опрації використати всю довжину неураженої товстої кишки.

Якщо форма агангліозу встановлена під час рентгенологічного або гістохімічного дослідження, розріз для колостоми необхідно виконувати відповідно до зони агангліозу. Доступ повинен бути достатнім для виведення кишки в операційне поле, візуальної оцінки зони між розтянутою кишкою з гангліями і кишкою без гангліїв нормальних розмірів або звуженою. Колостому слід формувати на 2 см. проксимальніше кінця розтянутої кишки.

Після закінчення оперативного втручання в товстий кишковик через сформовану стому проводиться зонд, а в разі виконання реконструктивних оперативних втручань підчас операції інтубували кишковик з заведенням інтубаційної трубки за місце анастомозу, і на другу добу починали проводити промивання товстого кишковика. Трубку видаляли на 5-7 добу після операції а іррігації продовжували виконувати до 7-10 доби.

Використання такого комплексу лікування дозволило ефективно припинити пербіг патологічних процесів в організмі хворого і швидко приводило до покращення стану.

Всі хворі були оглянуті в термін від 6 місяців до двох років після лікування. У одного хворого (що склало 2,9%) з ентероколітом клінічні ознаки останнього зберігались на протязі 6 місяців після виписки додому. Дитина отримувала дома іригації товстого кишковика на протязі 7 місяців, що привело до одужання.

У дітей з “гігантським ” збільшенням товстого кишковика віддалені результати лікування задовільні у всіх 37 пацієнтів, у всіх хворих з групи в якій на першому етапі хірургічного лікування були припущені помилки формування колостоми після виконання переформування колостоми вдалося провести радикальне лікування без сутєвих труднощів. Ускладнень в ранньому та пізньому післяопераційних періодах на зустрічали.

Висновки

В роботі вирішенне актуальне завдання дитячої хірургії - удосконалення лікування дітей з ускладненими формами хвороби Гірсшпрунга у дітей за рахунок використання планових ірігацій товстого кишковика, розробки та впровадження в практику нового методу профілактики виникнення трофічних змін в зоні сформованого колоректального анастомозу у дітей з “гігантською” дилятацією товстого кишковика, визначення показаннь та методики проведення операції накладання товстокишкової фістули.

У 37,5% дітей з хворобою Гірсшпрунга виявлені ускладненя: у 16,8% хворих вони пов'язані з ентероколітом, у 17,8% із значною дилятацією ободової кишки, і у 5% хворих дітей з помилками хірургічного лікування.

Основною причиною виникнення ускладнень в 90% випадків було запізнення з діагностикою хвороби Гірсшпрунга, у 65% неправильна оцінка клінічних даних і стану хворого, а в 27% - довготривале і малоефективне консервативне лікування.

Для профілактики і лікування ентероколіту у дітей з хворобою Гірсшпрунга розроблений комплекс лікувальних заходів, що включав своєчасну діагностику, використання ферменто-терапії, еубіотиків, а також ірігацію товстої кишки до операції, під час проведення оперативного втручання і в післяопераційному періоді.

Наявність “гігантської” дилятації товстої кишки потребує спеціальної передопераційної підготовки, яка заключається в призначенні планових ірігацій кишковика на фоні антибактеріальної, ферментативної, дезінтоксікаційної терапій, а також нестандартних методів оперативного втручання.

Оперативне втручання при “гігантській” дилятації ободової кишки заключається в резекції не тільки агангліонарної зони, а і дилятованої ділянки ободової кишки, дилятації анального каналу для полегшення зведення кишки на промежину, запобігання трофічних порушень в сформованому анастомозі, а також формування первинного колоректального анастомозу за межами анального каналу.

Показанням до формування товстокишкової стоми являються тотальні і субтотальні зони агангліозу, не ефективне консервативне лікування ентероколіта, тяжкий загальний стан хворих при “гігантській” дилятації ободової кишки, а також помилки раніше виконаного хірургічного лікування.

При формуванні колостоми, як перший етап лікування, необхідно враховувати форму агангліозу, його поширення, а також методику наступного радикального втручання.

Запроваджена тактика лікування ускладнених форм хвороби Гірсшпрунга дозволила зменшити кількість ускладнень, покращити функціональні результати лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Гончар В.В. Профілактика та лікування ентороколіту у дітей з хворобою Гірсшпрунга. Лікарська справа.№2. 2000р.ст.69-72

2. Данилов О.А. Юрченко М.І. Гончар В.В.,Рибальченко В.Ф. Хвороба Гірсшпрунга ускладнена значною дилятацією ободової кишки. Клінічна хірургія, №3,2000.с.27-30.

3. Данилов О.А. Юрченко М.І. Гончар В.В.,Рибальченко В.Ф. Ірригація кишечника у дитини з хворобою Гірсшпрунга, ускладненою ентероколітом. Клінічна хірургія, №5, 2000р.с.59.

4. Данилов О.А. Юрченко М.І. Гончар В.В.,Рибальченко В.Ф. Хірургічні помилки під час формування колостоми у дітей з хворобою Гірсшпрунга. Клінічна хірургія, №9, 2000р.с.55-56.

Размещено на Allbest.ru

...