Профілактика гострого післяопераційного панкреатиту в лікуванні ускладнених велетенських виразок дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК 616.37-002-089:616342-002.44

ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ В ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНИХ ВЕЛЕТЕНСЬКИХ ВИРАЗОК ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03- хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАЛЬДОН АБДУЛБАРИ КАСЕМ САЛЕХ

Київ 2001

Дисертація є рукопис.

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. ШУПИКА.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор ТУТЧЕНКО Микола Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор ЛИТВИНЕНКО Олександр Олександрович, Український НДІ онкології та радіології МОЗ України, старший науковий співробітник, зам. директора з лікувальної роботи.

Доктор медичних наук, професор СКИБА Володимир Вікторович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України

Захист дисертації відбудеться “01” лютого 2001 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (252012, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01012, м. Київ, бул. Т.Шевченка, 17).

Автореферат розісланий “ 26 ” грудня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент Вітовський Я.М.

Головна характеристика роботи

панкреатит сфінктер виразка кишка

Актуальність теми. Велетенські виразки дванадцятипалої кишки (ВВДПК), мають властивість пенетрувати в близько розташовані структури, призводять до розвитку важких форм індуративного панкреатиту, який займає одне з ведучих місць серед інших ускладнень виразкової хвороби (Вінник Ю.А., 1996, Силяєва Н.Ф. і співавт., 1996, Доценко А.П., Вансович В.Е., 1990 р.; Бойко Ю.Т., Прокопчин Н.І., 1992 р.).

Гострий післяопераційний панкреатит (ГПП) є причиною летальності у кожного третього хворого, який помер після операції виконаної з приводу ускладненої виразкової хвороби (Григорян А.В. і співавт.,1976). За даними Філліна В.І. і співавт. (1990 г.), ГПП виникає у 4,5% випадків після операції на шлунку і дванадцятипалій кишці (ДПК). Зємсков В.С. (1982), Шалімов С.О. (1984) и Полушин Ю.С. (1999) вважають, що летальність при гострому післяопераційному панкреатиті складає 50-85%.

Тривалий час головним методом хірургічного лікування виразкової хвороби ДПК була резекція шлунка, яка супроводжувалась летальністю у 2-4 %, а при операціях з приводу кровотечі сягала 30% (Пацькань Б.М., 1984 р.). Введення в хірургічну практику органозберігаючих операційних втручань при певному радикалізмі відносно виразкового субстрата залишило ті ж проблеми відносно післяоперативних ускладнень, пов'язаних з травматизацією підшлункової залози. Ятрогенне травмування підшлункової залози мало місце раніше при розташуванні виразки на задній стінці ДПК і пенетрації її в печінково-дванадцятипалу зв'язку і головку підшлункової залози. Профілактичні заходи, вжиті під час операції, полягали у виборі найбільш зберігаючого методу оперативного втручання, дбайливому виконанні маніпуляцій на підшлунковій залозі, позапечінкових жовчних шляхах і великому сосочкі ДПК, не завжди попереджають виникнення ускладнень (Сіляєва Н.Ф. і співавт., 1996, Мілонов О.Б. і співавт., 1990).

Таким чином, подальше удосконалення комплексної профілактики ГПП шляхом поєднання консервативних і хірургічних методів лікування в до- інтра- і післяопераційному періодах є актуальною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Хірургічне лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка і ДПК зі збереженням функцій воротаря”.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є розробка методів комплексної консервативної і хірургічної профілактики ГПП у хворих з ускладненими ВВДПК. Відповідно до мети дослідження вирішували наступні завдання:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу захворювання у хворих з ВВДПК, що пенетрують в підшлункову залозу.

2. Розробити методи профілактики ГПП у хворих з ВВДПК.

3. Обгрунтувати доцільність висічення ВВДПК для профілактики ГПП.

4. Удосконалити оперативні втручання, спрямовані на збереження воротаря.

5. Розробити спосіб хірургічного лікування виразок ДПК, розташованих в ділянці великого дуоденального сосочка.

6. Вивчити віддалені результати впливу комплексного лікування хворих з ВВДПК, направленого на профілактику ГПП.

Об'єкт дослідження. Хворі з ВВДПК.

Предмет дослідження. Функціональний і морфологічний стан підшлункової залози в процесі консервативної та хірургічної профілактики ГПП у хворих з ускладненнями ВВДПК.

Методи дослідження. Вивчалися клініко-анамнестичні дані, оцінювався функціональний стан підшлункової залози. Проводилися ультразвукове, ендоскопічне, рентгенологічне, гістологічне, лабораторні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Наукова новизна отриманих результатів складається з того, що проблема профілактики ГПП вирішена в комплексі - від спеціальної передопераційної підготовки, вибору оптимального способу оперативного втручання, удосконалення методик висічення виразки сумісно з пілорозберігаючими і пілоровідновлюючими операціями, до профілактики ГПП в інтра- і післяопераційному періодах у хворих з ВВДПК.

В дисертації уперше:

- отримано подальший розвиток уявлення про особливості патогенезу ГПП при пенетріруючих в головку підшлункової залози ВВДПК, на підставі комплексного дослідження причин ГПП з'ясувалося, що є пряма залежність між розмірами виразкового дефекту (площею), що пенетрує в тканину підшлункової залози і виникненням ГПП;

- розроблен бальный метод прогнозування розвитку ГПП;

- вивчено морфофункційний стан м'язових структур сфінктера воротаря у хворих з ВВДПК при явищах хронічного індуративного панкреатиту;

- визначено, що м'язові структури сфінктеру воротаря збережені у більшості хворих з позалуковичними ВВДПК;

- об'єктивізовані покази до операції і методів оперативних втручань у хворих з ВВДПК, які розташовані парапапілярно;

- розроблено та запатентовано новий спосіб хірургічного лікування ВВДПК, направлений на профілактику ГПП. Патент України № 2000020743.

Практичне значення отриманих результатів. Прогнозування загрози розвитку ГПП в доопераційному періоді дозволяє визначити вирогідність розвитку його в післяопераційному періоді і завчасно почати відповідну його медикаментозну профілактику.

Використання запропонованої хірургічної тактики лікування хворих з ВВДПК забезпечує не тільки профілактику ГПП але і попереджує розвиток таких післяопераційних ускладнень, як рефлюкс-гастрит, демпінг-синдром завдяки збереженій функції сфінктера воротаря.

Оперативне втручання, супроводжене висіченням ВВДПК, забезпечує профілактику ГПП, що досягається прецизійною технікою оперування, яка дозволяє диференціювати функційно і морфологічно важливі структури панкреато-дуоденальної ділянки.

Головні положення дисертації запроваджені в лекційні курси і практичні заняття для лікарів кафедр гастроентерологічного профілю Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень міста Києва та області.

Особистий внесок здобувача. Автором на підставі аналізу літератури і особистого клінічного досвіду були визначені направлення, мета і задачі дослідження. Здобувачем проведено вибір методу дослідження, вивчення та теоретичне узагальнення результатів проведених досліджень, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій. В наукових публікаціях, які були підготовлені в співавторстві, дисертанту належить обгрунтування методик досліджень, способів хірургічного лікування і висновків.

В патенті України, отриманого в співавторстві з М.І. Тутченко, Н.І. Знаєвським, Г.Г. Рошиним, здобувачу належить ідея винаходу.

Автором особисто виконано весь об'єм науково-аналітичної роботи, статистична обробка і узагальнення результатів, а також з його участю проведено 80% тематичних операцій.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на засіданні апробаційної вченої ради Київської академії післядипломної освіти. Головні положення дисертації викладені і обговорені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми екстремальної медицини” (Київ, 1993 р.), II Український науково-практичній конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання і задачі невідкладної допомоги” (Одеса, 1994 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, в том числі в журналах “Клиническая хирургия” - 3, “Ліки” - 1.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 133 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, що включає 173 джерел вітчизняних і 43 закордонних авторів. Робота ілюстрована 25 малюнками і 8 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз дослідження та результати консервативної і хірургічної профілактики ГПП у 96 хворих з ВВДПК, в період з 1986 по 1998 рр. Чоловіків було 74 (77,1%), жінок - 22 (22,9%). Вік хворих від 20 до 69 років.

У 15 (15,6%) хворих в анамнезі мала місце перфорація виразки, у 39 (40,6%) - кровотеча. Стеноз виходу із шлунка різного ступеню враженості виявлен у 64 (66,7%) хворих. У 94 (97,9%) хворих спостерігалась пенетрація ВВДПК в підшлункову залозу, печінково-дванадцятипалу зв'язку, попереково-ободову кишку. Сполучення кількох ускладнень спостерігалось у 64 (66,7%) хворих.

Ми спостерігали зв'язок між тривалістю виразкового анамнезу, частотою і важкістю ускладнень під час виразкової хвороби ДПК. Так, при виразковому анамнезі більше 10 років, розміри вразки, як правило, перевищували 2,5 см, при цьому закономірно спостерігалась пенетрація виразки в головку підшлункової залози, що і супроводжувалось у 58 (60,4%) хворих до розвитку хронічного панкреатиту.

Клінічні прояви ВВДПК у 18 (18,8 %) маскувалися явищами хронічного і гострого панкреатита, холецестита, хронічною дуоденальною непрохідністю та іншими патологічними процесами органів черевної порожнини.

Проведені нами дослідження були комплексними, включаючими вивчення клініки захворювання, а також ряду інструментальних досліджень:

- ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК проводили апаратом OLYMPUS - XQ 10.

- ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини проводили апаратом ALOKA - SSD - 1400.

- для вивчення моторно-евакуаційної функції кишківника проводилось рентгенологічне дослідження з використанням барію per os після попередньої підготовки (безшлакова дієта, очисні клізми);

- шлункову секрецію з визначенням базального і стимулоьваного їх проявів проводили фракційним визначенням з гістаміновим тестом;

- морфологічна оцінка висічення виразки, а також оцінка збереження м'язів воротаря проводилась з використанням загальногістологічних методик та світлової мікроскопії.

Результати досліджень оброблені на комп'ютері з використанням методів варіаційної статистики з обліком середнього значення (М), можливою середньою похибкою середнього значення (m), достовірність відмінності середніх значень (p) за Ст'юдентом.

Данні особистих досліджень

В залежності від характеру оперативних втручань хворі були розділені на 3 групи. Першу групу склали хворі, яким було проведено висічення виразки і дуоденопластика (48 хворих). Другу - висічення виразки і пілоровідновлюючі операції в зв'язку з ураженням воротаря виразковим процесом (26 хворих). Третю - резекція шлунка або ваготомія з пілоропластикою по Фінею, Жабулею (22 хворих). В першій і другій групах виконана селективна проксимальна ваготомія (СПВ).

Види оперативних втручань при ВВДПК представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Групи хворих в залежності від видів оперативних втручань

Групи хворих	Види оперативних Втручань	Локалізація виразки в ДПК	Разом
		цибулинні	позацибулинні
I	СПВ, висічення виразки, дуоденопластика	38	10	48 (50%)
II	СПВ, висічення виразки, пілоропоновлюючі операції	26	--	26 (27,1%)
III	Резекція шлунка. Ваготомія з пілоропластикою по Фінею, Жабулею	8	14	22 (22,9%)
Разом		72	24	96 (100%)

Рання діагностика ураження підшлункової залози (клінічні прояви, ультразвукові і лабораторні дані) грають ведучу роль у плануванні комплексної профілактики післяопраційного панкреатиту, яку ми почали в доопераційному періоді.

В залежності від результатів дослідження хворих був розроблений метод прогнозування розвитку ГПП. Ми позначили “балами” ознаки, відображаючі порушення функції підшлункової залози.

1. Невиражені ультразвукові ознаки хронічного панкреатиту - 1 бал. Виражені ультразвукові ознаки хронічного панкреатиту оцінювали 2 балами.

2. Локалізація виразки на задній стінці цибулини ДПК відповідала 2 балам, на задній стінці нижче цибулини - 4.

3. Площа виразкового дефекту, пенетріруючого в головку підшлункової залози від 5-7 см² оцінювалась в 2 бали, від 7-9 см² у 4 бали, вище 9 см² - 6 балів.

4. Лабораторні данні, що характеризувалися змінами -амілаза крові, сечі та панкреатичної ліпази оцінювалися в 3 бали.

5. Клінічні данні, які характеризувалися болем в епігастральній ділянці з іррадіацією в спину, оперізуючого характеру відповідали 2 балам.

В залежності від кількості балів було проведено три ступені вирогідності розвитку ГПП.

1. Незначна вирогідність розвитку ГПП відповідала 0-7 балам.

2. Середня вирогідність розвитку ГПП відповідала 8-14 балам.

3. Висока вирогідність розвитку ГПП мала місце у хворих при 15 балах і вище.

Цей метод дозволяє виділити групу ризику по виникненню ГПП і почати проводити відповідну профілактику цього ускладнення, ще в доопераційному періоді.

1. При малій загрозі (0-7 балів) розвитку ГПП медикаментозна профілактика не проводилась, окрім забезпечення фізіологічного спокою підшлункової залози додержанням дієтичних заходів або голоду.

2. При середній загрозі (8-14 балів) розвитку ГПП профілактика здійснювалась шляхом введення препаратів інгібіруючих секрецію протеаз, спазмолітиків.

3. При високій загрозі ( 15 балів) розвитку ГПП проводилась інтенсивна профілактика за добу до операції шляхом введеня інгібіторів протеаз, сандостатіну або 5-фторурацилу, антибіотиків, спазмолітиків, десенсибілізуючих препаратів, холоду на живіт, виключалось ентеральне живлення.

Розпочавши медикаментозну профілактику ГПП в доопераційному періоді, ми продовжували здійснювати її під час операції хворим з середнім і високим ступенями ризику розвитку цього ускладнення. Вона полягала у внутрівенному введені інгібіторів протеаз або 5-фторурацилу, а при явищах набряку головки і тіла підшлункової залози зверталися до прямої гіпотермії шляхом аплікації стерильних мішочків з льодом безпосередньо на тканину підшлункової залози з перебігом 20-60 хвилин, що сповільнювало процес метаболізму.

У 72 (75%) хворих ВВДПК локалізувалася в цибулині ДПК і пенетрувала в головку підшлункової залози, супроводжуючись у 38 (52,8%) явищами хронічного панкреатиту.

Під час операції суттєвим моментом проведення профілактичних заходів ГПП було висічення патологічного субстрату, особливо у хворих з виразками, які пенетрують в головку підшлункової залози. З метою збереження порційної роботи шлунка і забезпечення профілактики дуоденогастрального рефлюкса проводили дуоденопластику. Таким чином, прооперовано 38 хворих.

При локалізації патологічного процесу в безпосередній близкості до сфінктеру воротаря або пошкодження воротаря патологічним процесом, після висічення виразки, провели пілорозберігаючі і пілоровідновлюючі операції у 26 хворих, які доповнювались СПВ.

Резекція шлунка, пілороруйнуючі операції з ваготомією проведені 8 хворим.

Поряд з усуненням патогенетичних моментів виразкового утворення (ваготомія, висічення виразки) суттєвим моментом запобігання розвитку ГПП є дотриманням прецізійної техніки оперування і дбайливого, шануючого відношення до тканин і анатомічно важливих анатомічних складових панкреатодуоденальної зони.

Для попередження явищ дуоденостазу і зниження дуоденальної гіпертензії ми пересікали зв'язку Трейця, зменшуючи тим самим інтрадуоденальний тиск та забезпечували профілактику дуодено-панкреатичного рефлюксу. Також проводили черезназальне дренування ДПК на протязі 3-5 діб після операції.

Велетенські виразки позацибулинної локалізації з пенетруванням в головку підшлункової залози були виявлені у 24 (25%) хворих. Явища хронічного панкреатиту мали місце у 20 (83,3%) хворих. Профілактику ГПП в доопераційному періоді починали у хворих сума балів яких перевищувала 7, тім самим визначая середній ступень вирогідності розвитку ускладнень. Профілактика складалася з проведення курсу спазмолітичної, десенсибілізуючої та інгібіруючої терапії, яка у 11 хворих повністю купувала клініку захворювання.

Пілорозберігаючі операції з висіченням виразки, дуоденопластикою і СПВ були виконані 10 хворим першої групи. Резекція шлунка була проведена 14 хворим третьої групи. Анатомічні особливості будови ДПК (відсутність серозного покрову на задній стінці) сприяють пенетрації виразки позацибулинної локалізації саме в головку підшлункової залози. Висічення виразки в такій ситуації може призводити до травмування підшлункової залози, елементів печінково-дванадцятипалої зв'язки. Дотримання прецизійної техніки, анатомічної препаровки тканин та використання атравматичного шовного матеріалу дозволило попередити ускладнення під час операції і в післяопераційному періоді з боку підшлункової залози.

Особливі технічні труднощі виникли при локалізації велетенської виразки в ділянці великого сосочка ДПК. Нами було розроблено оперативне втручання, направлене на профілактику травмування великого дуоденального сосочка (Патент № 2000020743). Сутність операції складається з слідуючого. Після висічення країв велетенської виразки і візуалізації великого дуоденального сосочка в межах виразкового дефекту з'ясовується, що формування гастродуоденоанастомоза становить технічно неможливим в класичному її варіанті. Виникає необхідність в трансплантації великого сосочка ДПК, що являє собою відому але достатньо травматичну операцію з високим ризиком розвитку післяопераційного панкреатиту. Ми виконуємо резекцію шлунка в межах 2/3. Потім з порожньої кишки на відстані 10 см від зв'язки Трейця викроюємо трансплантат на судинній ніжці, переміщуємо його до незашитої кукси ДПК і зшиваємо з верхньою напівкружністю виразкового дефекту не травмуючи великий дуоденальний сосочок, і передньою напівкружністю ДПК. Потім дістальний кінець порожньої кишки анастомозуємо з куксою шлунка “кінець в кінець”, а її проксимальний кінець включаємо в травлення анастомозом “кінець в бік” на відстані 40-45 см від гастроєюноанастомозу. Ця операція застосовувалась 2 хворим третьої групи.

В післяопераційному періоді профілактику гострого панкреатиту продовжували проводити хворим, у яких в доопераційному періоді загроза його розвитку перевищувала 7 балів, а під час операції мали місце маніпуляції на анатомічних структурах панкреато-дуоденальної ділянки. Проведені заходи забезпечили профілактику ГПП у 85 (88,5%) хворих. У 11 (11,5%) хворих першої-третьої груп мав місце ГПП.

Для визначення ступеню важкості ГПП ми використовували класифікацію Шалімова С.О. і співавт., (1990), виділяючу на протязі ГПП три форми: легку, середню ступені важкості і важку.

При локалізації велетенської виразки в цибулині ДПК в першій групі хворих - ГПП легкої форми розвинувся у 1 хворого. В другій групі - у 3 хворих (у 1 в легкій формі, а у 2 - середньої важкості). В третій групі ГПП середнього ступеню важкості мав місце у 2 хворих.

При позацибулинній локалізації велетенської виразки ГПП середнього ступеню важкості розвинувся у 1 хворого першої групи і у 3 - третьої. У одної хворої третьої групи, після СПВ висічення виразки і пілоропластики по Фінею, розвинулась важка форма післяопераційного панкреатиту, яка не дивлячись на енергійні консервативні заходи, закінчилася летально. Післяопераційна летальність склала 1,04 %.

В таблиці № 2 представлена частота розвитку ГПП в найближчому післяопераційному періоді.

Таблиця 2

Частота розвитку ГПП в I - Ш групах хворих

Групи хворих	Види операцій	Кількість хворих	Частота ГПП	Разом	Смертність
			при локалі-зації виразки в цибулині ДПК (72 хворих)	при локалізації виразки позацибулиною ДПК (24 хворих)
I	СПВ, висічення виразки, дуодено-пластика	48	1	1	2 (4,2%)	-
II	СПВ, висічення виразки, пілоровід-новлюючі операції	26	3	--	3 (11,5%)	-
III	Резекція шлунка. Ваготомія з пілоро-руйнуючими опера-ціями	22	2	4	6 (27,3%)	1
Разом	96	6 (8,3%)	5 (20,8%)	11 (11,5%)	1 (1,04%)

Найближчі результати лікування ускладнених ВВДПК дозволили нам думати, що органозберігаючі і пілоровідновлюючі оперативні втручання при додержанні прецізійної техніки оперування, в комплексі з консервативними методами профілактики ГПП в до-, інтра- і післяопераційних періодах дають оптимальний результат. Так після СПВ, висічення виразки і дуоденопластики ГПП розвився лише у 4,2% хворих, після СПВ, висічення виразки, пілоровідновлюючих операцій ГПП розвинувся у 11,5%, в той час, як після резекції шлунка, явища ГПП мали місце у 27,3% хворих (р<0,05).

Ми спостерігали пряму закономірність в розвитку післяопераційних ускладнень в залежності від кількості “балів”, прогнозуючих можливість розвитку запального процесу в підшлунковій залозі. Так у хворих, сума балів яких привищувала 15 ми закономірно спостерігали розвиток ГПП.

Віддалені результати хірургічного лікування ускладнень ВВДПК вивчено у 51 хворого в термін від 1 до 7 років. По VISICK результати були розділені на: добрі, задовільні і незадовільні.

Добрі результати відмічені у 37 (72,5%) з 51 досліджених хворих.

В першій групі добрі результати мали місце у 21 хворого, другій - 12 і третій у 4 хворих.

Задовільні результати отримані у 11 (21,6%) хворих. В першій групі - 2, другій - 3 і третій - 6 хворих.

Незадовільні результати зареєстровані у 3 (5,9%) хворих. У 1 хворого першої групи і 2 третьої групи.

Незадовільні результати були обумовлені клінічними проявами хронічного рецидивуючого панкреатиту, який проявлявся інтенсивними болями в верхній половині живота з іррадіацією в спину, втратою маси тіла і рецидивом виразки ДПК.

Віддалені результати лікування ускладнених ВВДПК представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Віддалені результати лікування ускладнених ВВДПК

Види оперативних втручань	Кількість хворих	Результати
		добрий	задовільний	Незадовільний
СПВ, висічення виразки, дуоденопластика	24	21	2	1
СПВ, висічення виразки, пілоровідновлюючі операції	15	12	3	--
Резекція шлунка	12	4	6	2
Разом	51	37 (72,5%)	11 (21,6%)	3 (5,9%)

Віддалені результати засвідчують те, що комплексна профілактика ГПП в лікуванні ускладнених ВВДПК ефективна при органозберігаючих і пілоровідновлюючих операціях, чим при резекції шлунка або пілороруйнуючих оперативних втручаннях (р<0,05).

Висновки

1. ВВДПК пенетрірують в підшлункову залозу у 97,9% випадках, що у 60,4% хворих призводить до розвитку хронічного панкреатиту і є підгрунттям до проведення профілактичних заходів ГПП в доопераційному періоді.

2. Розвиток гострого панкреатиту у хворих з ВВДПК після органозберігаючих і пілоровідновлюючих оперативних втручань доповнених ваготомією спостерігався у 6,8% випадків, а після резекції шлунка або ваготомії з пілороруйнівними операціями 27,3% випадків (р<0,05).

3. Висічення ВВДПК з наступним пластичним закриттям дефекту задньою стінкою шлунка і можливо в більшості випадків є патогенетично обгрунтованим втручанням та забезпечує профілактику деформуючого рубцювання структур підшлункової залози, запобігаючи розвитку післяопераційного панкреатиту.

4. Серед параметрів, які дають можливість прогнозувати вирогідність розвитку ГПП, найбільш достовірним є площа пенетріруюча в підшлункову залозу поверхні виразки, при підвищені якої більше 9,5 см² розвиток ГПП спостерігається у 81,8% хворих.

5. Ефективність інтраопераційної профілактики панкреатиту підвищується за рахунок використання поряд з прецізійною технікою оперування локальної гіпотермії головки підшлункової залози на протязі 20-60 хвилин, що гальмує процеси метаболізму і зменшує вирогідність розвитку гострого панкреатиту.

6. Бальний метод, який включає оцінку лабораторних даних активності ферментів, площі пенетрації виразки в головку підшлункової залози, ультразвукових ознаків панкреатиту, дозволяє виділити групи ризику і проводити відповідну профілактику ГПП ще в доопераціоному періоді.

7. У 50% випадків у хворих з ВВДПК зберігаються структурні елементи сфінктера воротаря, що дає можливість проведення одного із видів дуоденопластики, яка забезпечує порційну евакуацію вмісту з шлунка його антирефлюксну функцію і також є профілактикою панкреатиту.

8. Комплексний підхід до хірургічного лікування ВВДПК і профілактики ГПП, який включає передопераційну підготовку, вибір оптимального способу операції, проведення обгрунтованого видалення патологічного субстрату, забезпечив профілактику гострого панкреатиту безпосередньо після операції у 88,5% хворих.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Тутченко Н.И., Кассем Х.А., Соломко А.В., Лысенко В.Н., Асланян С.А. Применение сфинктеросохраняющих операций при лечении гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. 1995. № 2. С. 18-19.

2. Кассем Х.А. Острый послеоперационный панкреатит у больного с гигантской язвой двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. 1995. № 2. С. 50.

3. Хальдон А.К.С., Шепетко Г.Н., Щур И.В. Профилактика острого послеоперационного панкреатита при лечении гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. 2000. № 4. С. 13-14.

4. Хальдон А.К.С. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Ліки України. 2000. № 4. С. 56-57.

5. Тутченко Н.И., Кассем Х.А., Соломко А.В., Асланян С.А. Лечение гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы экстремальной медицины: Тез. докл. Киев. 1993. С. 64-65.

6. Тутченко Н.И., Кассем Х.А., Знаевский Н.И., Асланян С.А. Профилактика и диагностика острого панкреатита после операции по поводу гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // II Украинская научно-практ. конф. “Актуальные вопросы и задачи неотложной помощи ”. Одесса. 1994. С. 239.

7. Пат. № 2000020743 Украина UA 6А61В17/00. Способ хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки, расположенных в зоне большого дуоденального сосочка / Тутченко Н.И., Хальдон А.К.С., Знаевский Н.И., Рощин Г.Г.

Анотація

Хальдон Абдулбари Касем Салех. Профілактика гострого післяопераційного панкреатиту в лікуванні ускладнених велетенських виразок дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертаційна робота присвячена питанням профілактики гострого післяопераційного панкреатиту при хірургічному лікуванні ускладнених велетенських виразок дванадцятипалої кишки. Розроблен метод бальної оцінки прогнозування розвитку гострого післяопераційного панкреатиту в доопераційному періоді. Розроблені критерії вибору хірургічного втручання в залежності від локалізації велетенських виразок, а також методи профілактики гострого післяопераційного панкреатиту. Доведено, що комплексна профілактика гострого післяопераційного панкреатиту більш ефективна при органозберігаючих і пілоровідновлюючих операціях доповнених ваготомією, чим при резекції шлунка або ваготомії з пілороруйнуючими операціями.

Ключові слова: післяопераційний панкреатит, гігантська виразка, дванадцятипала кишка, резекція шлунка, ваготомія, профілактика.

Summary

Khaldon Abdulbari Qasem Saleh. Prophylaxis of acute postoperative pancreatitis while treating complicated giant duodenal ulcers. - Manuscript.

Thesis to obtain a title of a Candidate's degree of medical scince in surgery by speciality 14.01.03 - surgery. - Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupik, MPH of Ukraine, Kyiv, 2001.

The thesis is devoted to the problems of prophylaxis of acute postoperative panctreatitis while treating complicated giant duodenal ulcers. A method of a banal assessment of forecast of acute postoperative pancreatitis in a preoperative period was worked out. The criteria of surgical intervention choice depending on a localization of giant ulcers were developed as well as prophylaxis methods of acute postoperative pancreatitis. It was proved that a complex prophylaxis of acute postoperative pancreatitis is more effective while performing organ-saving and pylororecuperating operations which are accompanied by vagotomy than while performing gastric resection or vagotomy with pylorus destroying operations.

Key words: postoperative pancreatitis, giant ulcers, duodenum, gastric resection, vagotomy, prophylaxis.

Аннотация

Хальдон Абдульбари Касем Салех. Профилактика острого послеоперационного панкреатита в лечении осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2000.

Диссертационная работа посвящена вопросам профилактики острого послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки. В ее основу положен опыт лечения 96 больных с осложненными гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки, оперированных в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи.

Диагностика гигантской язвы двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита и острого послеоперационного панкреатита основывалась на данных анамнеза, клинического обследования, рентгенографии органов брюшной полости, эзофагофиброгастродуоденоскопии и ультразвукового исследования. В работе использованы современные клинические, гистологические, бактериологические и лабораторные методы исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения больных изучены в сроки от 1 до 7 лет с использованием анкетирования, амбулаторного и стационарного обследования.

В зависимости от характера оперативных вмешательств больные были разделены на три группы. В первой группе была выполнена - селективная проксимальная ваготомия, иссечение язвы и дуоденопластика. Во второй - селективная проксимальная ваготомия, иссечение язвы и пилоровосстанавливающие операции. В третьей - резекция желудка, ваготомия с пилороразрушающими операциями.

Проведено гистологическое исследование резецированных тканей гигантской язвы. Во всех наблюдениях были выявлены признаки, патогномоничные для хронической язвы, при наличии сохраненных мышечных структур привратника у 50% больных.

В зависимости от результатов обследования больных в дооперационном периоде был разработан метод бальной оценки прогнозирования. Малая угроза развития острого послеоперационного панкреатита оценивалась в 0-7 баллов, средняя в 8-14 и высокая превышала 15 баллов. Этот метод позволяет выделить группы риска и начинать проводить профилактику острого послеоперационного панкреатита, уже в дооперационном периоде.

Разработаны критерии выбора хирургического вмешательства в зависимости от локализации гигантских язв, а также методы профилактики острого послеоперационного панкреатита во время операции, которые включают наряду с медикаментозной профилактикой, технические приемы щадящего отношения к тканям и анатомически важным структурам панкреатодуоденальной зоны. При явлениях отека головки поджелудочной железы выполняли локальную ее гипотермию.

В послеоперационном периоде профилактику острого панкреатита продолжали проводить больным у которых в дооперационном периоде угроза его развития была средняя или высокая, а во время операции имели место манипуляции на анатомических структурах панкреатодуоденальной зоны, отек головки поджелудочной железы.

Установлено, что развитие острого послеоперационного панкреатита у больных с гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих и пилоровосстанавливающих оперативных вмешательств дополненных ваготомией наблюдается в 6,8% случаев, а после резекции желудка и ваготомии с пилороразрушающими операциями 27,3% случаев (р<0,005).

При оценке результатов лечения больных I-III групп установлено, что комплексный подход к хирургическому лечению гигантских язв двенадцатиперстной кишки, проведение патогенетически обоснованных мероприятий обеспечило профилактику острого послеоперационного панкреатита в 88,5% случаев.

Ключевые слова: послеоперационный панкреатит, гигантские язвы, двенадцатиперстная кишка, резекция желудка, ваготомия, профилактика.

Размещено на Allbest.ru

...