Оптимізація хірургічного лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки (клінікоекспериментальне дослідження)

Незважаючи на виконання дренуючої шлунок операції, частина хворих після СтВ скаржилася на тяжкість в епігастральній області, правому підребер'ї, нудоту, гикавку, гіркоту в роті, блювоту. Зазначені скарги посилювалися після прийому їжі, приєднувалося здуття живота, відзначалося часте рідке випорожнення. Даний стан нами розцінено як постваготомний гастростаз, холестаз у результаті перетинання гілочок, іннервуючих жовчний міхур. Тому з метою зменшення небажаних наслідків СтВ у клініці стали ширше застосовувати СВ у тих операційних ситуаціях, коли раніше в подібних випадках робили СтВ. СВ є більш фізіологічною операцією ніж СтВ. При її виконанні зберігаються гілочки, що йдуть до сонячного сплетіння, до печінки і жовчного міхура. Ефективність СВ значно зростає при адекватно виконаній дренуючій шлунок операції.

Показаннями до виконання СВ вважали виражені запальні зміни в області малого сальника, наявність загального фібринозного перитоніту, важкої супутньої патології і коли оперувалися хворі з ожирінням, у яких виникали складності з верифікацією нерва Латерже. У 174 випадках СВ виконали, коли мав місце загальний фібринозний перитоніт, 18 пацієнтам подібна ваготомія виконувалася з місцевим перитонітом, однак розвинений запальний набряк малого сальника не дозволяв розширення об'єму операції. У 11 хворих вона виконувалася з ожирінням, і в 34 випадках її робили пацієнтам з важкими супутніми захворюваннями, 4 хворим СВ виконували, коли перфорація виразки сполучалася з профузною кровотечею із виразки.

У зв'язку з денерваціею антрального відділу шлунка і пілоруса при СВ, її доповнювали одним із видів дренуючих шлунок операцій. Так, СВ у сполученні з пілоропластикою за ГейнекеМікуличем виконували 189 хворим після попереднього висічення виразки.

При виявленні дзеркальних виразок у 9 пацієнтів виконувалися циркулярні висічення подвійних виразок з наступною пілоропластикою, тільки 4м хворим у зв'язку з неможливістю висічення виразки задньої стінки виконувалося її ушивання й операція закінчувалася пілоропластикою. При виявленні перфорації хронічної виразки з вираженими дегенеративними змінами навколо, деформацією і стенозом пілоричного каналу застосовували спосіб пілоропластики за Джабулею і Фіннею. Таких випадків було 36. Коли виконання пілоропластики зазначеними способами було технічно неможливим, 3 хворим був накладений позаободочний гастроентероанастамоз із браунським анастомозом і заглуш кою привідної петлі за Шалімовим. Ще в 3х випадках СВ доповнювалася антрумектомією при розташуванні виразки в антральному відділі шлунка з високою кислотопродукуючою функцією.

Виконуючи СВ, ми значно поліпшили найближчі і віддалені результати. Незважаючи на перевагу СВ над СтВ, ризик розвитку постваготомного гастростазу усетаки великий, тому в останні роки при хірургічному лікуванні проривної пілородуоденальної виразки перевагу надаємо СПВ. Наші дослідження показали, що після виконання СПВ досягається максимальне пригнічення кислотнопептичного фактора, а збереження гілочок блукаючого нерва, що йдуть до пілоричного затягача й евакуаторну функцію шлунка. Ця обставина дозволяє виконати ушивання невеликих виразок або висічення їх без дренуючих шлунок операцій. Перераховані переваги СПВ лягли в основу застосування даного виду ваготомії в 296 хворих з перфоративними гастродуоденальними виразками. Виконання СПВ можливе при ранній госпіталізації хворих до хірургічного стаціонару, коли збережена нормальна анатомія малого сальника. Крім того, СПВ виконується при магастральному типі розташування блукаючого нерва і частіше виконувалася в людей молодого віку, коли були відсутні супутні захворювання. Так подібна операція проводилася 211 хворим, що надійшли до стаціонару у перші 6 годин захворювання, при цьому в 94 з них виявлена прикрита форма перфорації. До 12 годин у клініку були доставлені 63 пацієнти і через 12 годин госпіталізовано 22 хворих.

Однак, незважаючи на пізні терміни госпіталізації хворих, зміни в очеревині, а також функціональний стан життєвоважливих органів дозволили виконати даний вид ваготомії. Оперативне втручання в ділянку виразкового дефекту зводилося до наступного: при невеликих виразках, коли були відсутні виражені дегенеративні зміни навколо її, висічення проводилося за ДжаддуХорслі. До пілоропластики за ГейнекеМікуличем зверталися при пілоричній локалізації виразки. До виконання пілоропластики за Джабулею і Фіннею зверталися в тих операційних ситуаціях, про які було викладено вище.

Хворих, що перенесли СПВ, меншою мірою турбували диспептичні скарги, рано відновлювалася рухова здатність ваготомованого шлунка в порівнянні зі СтВ і СВ. Отримані найближчі результати свідчать про те, що реально про ефективність ваготомії можна судити через 1014 діб після операцій. Дослідження показали, що в 1824 % хворих, незважаючи на адекватно проведену ваготомію, зберігається помірна гіперацидність у зазначений термін.

Ваготомія, вирішуючи проблему, пов'язану з кислотнопептичним фактором, створює нові проблеми, викликані перетинанням блукаючого нерва - це моторнорухові порушення ваготомованого шлунка. Клінічні спостереження показали, що ваготомія призводить до порушення міоелектричної активності гастродуоденального комплексу. З 74 обстежених хворих після різних способів ваготомії в 64,8 % з них спостерігали порушення міоелектричної активності шлунка, дванадцятипалої кишки і відділів шлунковокишкового тракту, що лежать нижче. Було відзначене зниження амплітудного потенціалу в порівнянні з контрольними дослідженнями. Так, амплітудне значення шлунка після ваготомії склало 0,523±0,298 мв (контроль - 1,165±0,394мв, р<0,05), дванадцятипалої кишки - 1,563± 0,105 мв (контроль - 2,б81±0,288мв, р<0,01), тонкого кишечника - 0,843±0,189 мв (контроль - 1,259±0,386мв, р<0,05) і товстого кишечника - 0,415±0,204 мв (контроль - 1,026±0,6б2мв, р<0,05). Виявили значне зниження активності гладкої мускулатури. Така картина клінічно виражалася тяжкістю в надчеревній ділянці, гикавкою, нудотою, блювотою, здуттям живота. На контрастних рентгенограмах знайшли атонічний шлунок, відсутність перистальтики і затримку евакуації контрастної речовини протягом 810 годин (мал. 3). Призначення традиційних препаратів, що підсилюють діяльність гладкої мускулатури (прозерин, церукал, бензогексоній, убретид і т.д.), у 16,2 % випадків були безефективними.

Зазначені порушення рухової діяльності викликані порушенням складних нервовогуморальних механізмів регуляції гладкої мускулатури. Крім того, що спостерігаються розлади моторної активності гладкої мускулатури, після ви конання ваготомії посилюються розвитком відносної серотонінової недостатності внаслідок застосування в ранньому післяопераційному періоді препаратів у лікувальних цілях, що є антагоністами серотоніну. Порушується при цьому механізм взаємодії ендогенного серотоніну із серотонінорезистентними структурами, що знаходяться в стінці мікросудин гладкої мускулатури. З огляду на такий механізм розвитку гладком'язової недостатності у 117 хворих, що перенесли операцію на блукаючому нерві, використовували серотонін адипінат з метою ранньої профілактики гладком'язової недостатності за описаною раніше методикою.

Визначили, що клінічний ефект наставав миттєво і характеризувався зникненням диспептичних скарг, посиленням перистальтичних шумів, самостійним відходженням газів і випорожненням. На контрольних електрогастроентероміограмах виявляли значні збільшення амплітудних потенціалів гладкої мускулатури ШКТ (мал. 4). Так, біопотенціали шлунка після екзоген ного введення серотоніну адипінату склали 1,473±0,407 мв (контроль - 0,523±0,298мв, р<0,05), дванадцятипалої кишки - 3,411±0,321 мв (контроль - 1,563±0,105мв, р<0,05), тонкого кишечника - 1,04110,286 мв (контроль - 0,843±0,189мв, р<0,01) і товстого кишечника - 0,548± 0,313 мв (контроль - 0,415±0,204мв, р<0,05).

Позитивний ефект від введення препарату рентгенологічно відбивався посиленням перистальтики шлунка, рухом контрастної речовини по тонкому кишечнику. Протягом 4х годин контрольного дослідження сліпа кишка була заповнена контрастною масою.

Уведення серотоніну адипінату сприяє усуненню гладком'язової недостатності блукаючого нерва, яка розвивається внаслідок локального перети нання. Уведення препарату в ранньому післяопераційному періоді хворим з перфоративними гастродуоденальними виразками, яким була виконана ваготомія, сприяло профілактиці постваготомних розладів.

Застосування серотоніну адипінату сприятливо впливало на перебіг післяопераційного періоду. Раннє відновлення моторики кишечника приводи ло до поліпшення загального самопочуття оперованих хворих, рано знімався інтоксикаційний синдром, відновлювалася нормальна анатомічна картина мікросу дин і клітин та слизової оболонки, поліпшувалися показники гомео стазу і функціональна активність життєвоважливих органів.

Аналіз проведених у клініці оперативних втручань у хворих з перфора тивною виразкою дозволяє дійти висновку про те, що вибір хірургічного посібника в них повинний визначатися багатьма факторами, і насамперед, поширеністю перитоніту і функцією життєзабезпечуючих систем організ му, наявністю ускладнень у перебігу виразкової хвороби (пенетрації, крово течі, стенозу воротаря, малігнізації), локалізацією виразки і характером її змін у зоні операції, віку хворого і ступеня виразності супутніх захворювань організму.

Результати проведених досліджень по виявленню механізмів розвитку виразкової хвороби і її ускладнень дозволили висловити положення про те, що в їхньому виникненні важлива роль належить біогенним амінам і, зокрема, серотоніну. Показано, що внаслідок різних виявлених причин у ранньому післяопераційному періоді розвивається відносна серотонінова недостатність, що збільшує не тільки перебіг раннього післяопераційного періоду, але й призводить до розвитку моторноевакуаторних розладів. Глибоке вивчення цих механізмів дозволило розробити цілеспрямовані профілактичні і лікувальні заходи, в основу яких покладено застосування серотоніну адипінату.

Таким чином, на підставі проведених досліджень випливає, що за чітко визначеними показаннями у конкретній ситуації може бути використаний кожний з вище аналізованих нами методів (ушивання, резекція шлунка, СтВ, СВ, СпВ) хірургічного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки. Однак, у більшості випадків оптимальною, на наш погляд, може вважатися органозберігаюча операція із селективною проксимальною ваготомією, ефективність якої значно зростає, якщо в післяопераційному періоді хворим у схему післяопераційної терапії включають серотонін адипінат, що є потужнім модулято ром рухової активності гладкої мускулатури з клінічним ефектом, який швид ко розвивається. Його позитивний вплив відзначений не тільки на динаміку мікроциркуляторних розладів, але й на репаративні процеси гастродуоденоанастамозу, що підтверджується проведеними гістохімічними й електронномікроскопічними дослідженнями.

Висновки

1. Експериментальне виразкоутворення супроводжується вираженими деструктивнoдегенеративними змінами в області виразкового субстрату, у механізмі яких відіграє роль порушення кровообігу на мікроциркуляторному рівні.

2. Одним з факторів утворення експериментальної гастродуоденальної виразки є порушення обміну біогенних амінів, зокрема серотоніну, що, будучи ендогенним медіатором, бере участь у порушенні мікроциркуляції у гастродуоденальному комплексі, виявляючись спазмом артеріол, розширенням ве нул, зниженням артеріоловенулярного співвідношення.

3. В основі порушення мікроциркуляції в зоні виразкового субстрату у хворих з перфоративною виразкою лежать дистрофічні процеси в капілярах, ендотеліоцити яких зазнають аналогічні зміни, засновані на порушенні біо енергетики. Наслідками цих порушень є зниження швидкості трансцелюляр ного транспорту речовин через капілярну стінку, що підтверджується майже повною відсутністю в цитоплазмі острівців ендотеліоцитів мікропіноцитозних пухирців.

4. Парасимпатична денервація ШКТ як в інтактних експериментальних тварин, так і у тварин зі стресорною виразкою призводить до стійкого зниження концентрації серотоніну в крові і зменшенню його вмісту в тканинах гастродуоденального комплексу, призводячи до розвитку відносної серотонінової недостатності.

5. Серотонін адипінат, який вводиться ендогенно, сприяє усуненню не тільки відносної серотонінової недостатності, але й абсолютної, прискорюючи в експериментальних ваготомованих тварин відновлювальні репаративні процеси, що підтверджується зростанням макрофагальнофібробластичної реак ції, сприяючи прискоренню загоєння експериментальної виразки.

6. На сучасному етапі вибір методу хірургічного приладдя при перфора тивній гастродуоденальній виразці повинний визначатися не тільки тимчасовим фактором розвитку перитоніту, але насамперед характером і ступенем його поширеності, віком хворого, обтяжуючою супутньою патологією, ускладнен нями з боку виразкового процесу і кислотності шлункового соку.

7. Обов'язковим компонентом профілактичної противиразкової терапії в ранньому післяопераційному періоді є призначення антихелікобактерних препаратів (амоксицилін, амоксиклав, денол, метронидозол та інш.)

8. Ушивання перфоративної виразки повинно виконуватися при спізнілому надходженні хворих до хірургічного стаціонару, у яких запущені форми перитоніту, наявність важких супутніх захворювань, а також у випадках перфорації гострої безсимптомної юнацької виразки.

9. Виконання первинної резекції шлунка показано при перфорації дуоденальної локалізації виразки з наявністю хронічної виразки шлунка в сполучен ні проривної виразки з іншими ускладненнями: пенетрація, гігантська калезна виразка пілородуоденальної зони, декомпенсований стеноз воротаря, малігні зація виразки.

10. Органозберігаючі операції з одним із видів ваготомії слід виконувати при локалізації виразки в пілородуоденальній зоні з високою кислотопродукуючою функцією шлунка, віддаючи перевагу СпВ.

11. Первинна резекція шлунка і ваготомія призводять до розвитку гладком'язової недостатності шлунковокишкового тракту, обумовленої порушенням обміну ендогенного серотоніну, й у 16,518 % випадках є при чиною стійкого постваготомного і пострезекційного гастростазу, що не усуваються традиційно застосовуваними антихолінестеразними препаратами.

12. Екзогенне введення серотоніну адипінату усуває порушення мікроциркуляції не тільки в слизовій шлунка, але й в ділянці анастомозу, приводячи до активації гладкої мускулатури і міоелектричної активності усього гастродуоденального комплексу, сприяючи профілактиці постваготомних і пострезекційних розладів.

Практичні рекомендації

1. Вибір обсягу хірургічного приладдя в хворих з перфоративною виразкою повинний визначатися насамперед поширеністю і фазою перитоніту, станом функцій життєзабезпечуючих систем організму, характером ускладнень виразкової хвороби (пенетрація, стеноз воротаря, кровотеча, малігнізація), локалізацією виразки, віком хворого і наявністю супутніх захворювань.

2. Оптимальним методом хірургічного приладдя може вважатися кожна із застосовуваних у хірургії перфоративних виразок (ушивання виразки, резекція шлунка, СтВ, СВ, СПВ), однак у більшості випадків варто прагнути зро бити висічення виразки із селективною проксимальною ваготомією.

3. Висока ефективність серотоніну адипінату в корекції відносної серотонінової недостатності та відновленні моторноевакуаторних розладів гастродуоденального комплексу в хворих, які перенесли ваготомію, дозволяє ширше застосовувати його в хірургічній практиці.

4. Оптимальною дозою серотоніну адипінату є 10 мг препарату, що вводиться внутрішньовенно в ізотонічному розчині хлориду натрію зі швидкістю 510 мг/год 12 рази на добу. Уведення препарату в такому режимі ліквідує гладком'язову недостатність і нормалізує моторноевакуаторну функцію шлунковокишкового тракту при постваготомних і постгастрорезекційних порушеннях у ранньому післяопераційному періоді.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И. Сравнительная оценка результатов выполнения паллиативных и радикальных операций по поводу гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией // Клінічна хірургія. 1998. № 6. С. 33-35.

Автор проаналізував сучасні методи оперативного втручання при лікуванні хворих з перфоративною виразкою шлунка. Указав на відсутність єдиного погляду на оптимальні шляхи оперативного втручання.

2. Лупальцов В.И., Дехтярук И.А., Хаджиев О.Ч. Современные принципы профилактики и лечения гнойных осложнений, в абдоминальной хирургии // Клін.хірургія. 1998. №10. С. 47-48.

Автором встановлені показники до виконання вказаних оперативних втручань. В післяопераційному періоді проведений комплекс лікувальнопрофілактичних заходів, що направлені на профілактику пострезекційних ускладнень.

3. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч. К вопросу улучшения результатов лечения перфоративных язв // Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского. Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. Симферополь. 1999. Т. 135. 4.3. С. 36-42.

Автором під час оперативного втручання і в післяопераційному періоді взяті матеріали і підготовлені для подальшого дослідження на електронному мікроскопі. Оцінені стани клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки до і після введення серотоніна адипіната.

4. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И.Современные принципы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Экспериментальная и клиническая медицина. 1999. № 3. С. 31-32.

Автором з матеріалів операцій і контрольної ендоскопії підготовлені мікропрепарати, які описани, оцінені морфофункціональні зміни в клітинах у хворих з перфоративною виразкою, вивчена їх динаміка після введення серотоніна адипіната.

5. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И., Клименко Н.А., Татарко С.В. Влияние серотонин адипината на репаративные процессы при экспериментальной язве // Экспериментальная и клиническая медицина. 2000. №1. С. 128-132.

Дисертантом проведений комплекс діагностичних заходів, що направлені на ранне виявлення моторноевакуаторних розладів гастродуоденального комплексу після виконання первинної резекції шлуунка і ваготомії, а також розроблена терапія для їх усунення.

6. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И.Лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. 2001. №5. С. 28-30.

Автор проаналізував профілактичні заходи у хворих, що прооперовані з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки. З урахуванням поширеності перитоніту, динамічної уишкової непрохідності вибирається лікувальна тактика.

7. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И., Симоненков А.П., Клименко Н.А., Татарко С.В.Нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язве и влияние серотонина на их динамику // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000. №9.С.268-271.

Автор вивчив ближні та віддалені результати хірургічного лікування хворих перфоративною гастродуоденальною виразкою. Для покращення результатів необхідно індівідуальний підхід при виборі оперативного пособія, який враховує час з моменту перфорації, вік хворих, побіжні захворювання, кислотність шлунка, а також інших ускладнень виразкової хвороби.

8. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Симоненков А.П., Ягнюк А.И., Дехтярук И.А., Сенников И.А.Применение серотонина адипината в комплексном лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвой // Гастроэнтерология. 2000. Т. ЗО. С. 527-533.

Автором робиться аналіз, що у даний час при хірургічному лікуванні хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку ведуче місце повинні займати органозберігаючі операції. Ефективність їх зростає, якщо у ранньому післяопераційному отримують комплексну терапію, спрямовану на профілактику і лікування моторноевакуаторних розладів.

9. Лупальцов В.И., Симоненков А.П., Ягнюк А.И., Дехтярук И.А., Хаджиев О.Ч., Сенников И.А. Коррекция нарушений моторнозвакуаторных функций желудка в ранние сроки после выполнения ваготомии // Гастроэнтерология. 2000. Т. 31. С.485-491.

Автором проведені експериментальні дослідження і показано, що при виразкоутворенні знижуються востановчи процеси у слизовій шлунка, причиною яких є порушення кровозбачення, внаслідок збиткового впливу біогенних амінів. Екзогенне введення серотоніна сприяє покращенню мікроциркуляторних порушень слизової оболонки шлунка і посиленню поновлюючих процесів.

10. Лупальцов В.И., Ягнюк А.И., Хаджиев О.Ч. Новый подход к профилактике и лечению постваготомных расстройств в хирургии язвенной болезни // Вісник морської медицини. 2001. № 2. С. 246-249.

Автор аналізує результати хірургічного лікуванні 751 хворого на перфоративну гастродуоденальну виразку. Вибрано оптимальні способи оперативного пособія кожному хворому.

11. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Ягнюк А.И., Сенников И.А. Серотонин как эндогенный фактор регуляции моторноэвакуаторной функций гастродуоденального комплекса у больных с перфоративной язвой // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Київ. 2001. № 4. С. 338-343.

Уперше показано, що при виразкоутворенні відбуваються значні внутрі та позасудинні зміни, які виражаються спазмом артеріол, венозним повнокров`ям, внутрішньосудинною агрегацією еритроцитів, порушенням артеріоловенулярного співвідношення. Введення експериментальним пацюкам серотоні на адипінату сприяє усуненню цих змін.

12. Хаджиев О.Ч. Экспериментальное обоснование целесообразности применения серотонин адипината при лечении язвенной болезни. // Экспериментальная и клиническая медицина. 1999. № 4. С. 149.

Автор відібрав хворих, у яких спостерігалися порушення функції гладкої мускулатури ШКТ після резекції шлунка і ваготомії. Причиною цих порушень є ушкодження нервових та гуморальних факторів регуляції рухової активності гладкої мускулатури.

13. Хаджиєв О.Ч., Лупальцов В.І.Оцінка моторноевакуаторної функції гастродуоденального комплексу після резекції шлунка і ваготомії у хворих із проривною виразкою і медикаментозною корекцією її порушень // Укр. радіологічний журнал. 2001. № 2. С. 146-149.

Автором відібрані хворі, у яких введення серотоніна адипіната в комплексному лікуванні у ранньому післяопераційному періоді призвело до профілактики і лікування моторноевакуаторних розладів шлунка і нижчележачих відділів шлунковокишкового тракту.

14. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И., Невзоров В.П. Ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш ки у больных с перфоративной язвой и влияние серотонина адипината на их динамику в послеоперационном периоде // Лік. справа. Врач. дело. 2001. № 4. С. 53-56.

Автор приймав участь у експерименті по виявленню причін порушення обміну біогенних амінів у ваготомованих тварин.

15. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И., Невзоров В.П. Морфофункциональные изменения клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с перфоративной язвой и влияние серотонина адипината на их динамику // Укр. медичний альманах. 2001. № 2. С. 26-37.

Автор вивчав стан обміну біогенних амінів у хворих з перфоративною виразкою.Виявив, що у післяопераційному періоді у хворих настає відносна серонінна недостатність і клінічно виявляється у порушеннях функцій гладкої мускулатури ШКТ. Введення серотоніну адипінату призводить до усунення вказаних порушень.

16. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И. Нестандартные оперативные вмешательства у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой в условиях перитонита при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни // Клин. хирургия. 2001. №5. С. 59-62.

Автором аналізуються випадки, коли хірург виконує нестандартні операції примушений ризикувати незважаючи на велики зміни у брюшині.

17. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Ягнюк А.И. Серотонин адипинат как эндогенный модулятор вазомоторики микрососудов и двигательной активнос ти гладкой мускулатуры желудочнокишечного тракта у больных с перфора тивной язвой // Гастроэнтерология. 2001. Т. 32. С. 420-425.

Автором в експерименті і в клініці вивчений стан кровообігу на мікроціркулярному рівні в області виразкового субстрату. Виявлено, що виразкоутворення супроводжується значним розладом кровообігу в кінцевих артеріолах і венулах, порушенням обміну біогенних амінів. Екзогенне введення серотоні на сприяє усуненню вказаних змін.

18. Лупальцов В.И., Дехтярук И.А., Лях А.В., Вержанский А.Л., Хаджи ев О.Ч. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака ободочной кишки // Экспериментальная онкология. 2000. Т. 22. С. 745-746.

Автор брав участь у виконанні оперативних втручань у хворих з ускладненими формами рака ободочної кишки. Розроблений компллекс лікувальнопрофілактичних заходів, що направлені на запобігання розвитку післяопераційного кишкового непропускання.

19. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч. Влияние хирургического вмешательства на состояние иммунитета у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. 2001.№6. С. 25-28.

Автор аналізує результати впливу оперативних втручань на стан імунітету у хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки.

20. Хаджиев О.Ч., Лупальцов В.И.Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Врачебная практика. 2001. № 6. С. 79-82.

Автор розробив комплекс лікувальнопрофілактичних заходів, що направлені на попередження розвитку різних ускладнень, як з боку шлунковокишко вого тракту і брюшини, так і загального характеру.

21. Патент України від 13.07.99., №34856А, МПК: А 61 В5/05 на винахід, по заявці 99074009 “Універсальний ентерогастрограф” / О.Ч. Хаджиєв, В.І. Лупальцов, М.Ф. Лагутин, А.І. Ягнюк, Л.Ч. Оразкулієва, А.І. Кузін.

Автором розроблена роздільна реєстрація міоелектричної активності різних відділів шлунковокишкового тракту і виявлено їх порушення після ваготомії та резекції шлунка у хворих на перфоративну виразку.

22. Патент України від 15.07.99., № 34883А, МПК: А61К31/00, А61К47 /00 на винахід, по заявці 99074063 “Спосіб лікування постваготомного гастростазу” / В.І. Лупальцов, А.І. Ягнюк, О.Ч. Хаджиєв.

Підібрані хворі, у яких спостеригалися явища постваготомного гастростазу. В основі лікування полягає призначення серотоніна адипіната, який є потуж ним модулятором рухової активності ваготомованого шлунка.

23. Патент України від 06.06.2000 № 38183А, МПК: А61К31/00, А61К47/00 на винахід, по заявці 2000063255, “Спосіб лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок” / В.І. Лупальцов, Л.Ч. Оразкулієва, О.Ч. Хаджиєв, О.П. Симоненков.

Автор відібрав апаратуру для регістрації посилення забезпечення киснем на дистальних мікросудинах.

24. Патент України від 21.06.2000 № 38311А, МПК: А61В1/00 на винахід, по заявці 2000063603, “Спосіб оцінки функціонального стану шлунковокишкового тракту” / О.Ч. Хаджиєв, В.І. Лупальцов, О.П. Симоненков, А.І. Кузін.

Комплексно вивчав функціональний стан гладкої мускулатури шлунковокишкового тракту у хворих на перфоративну виразку після різних видів оперативних втручань.

25. Лупальцов В.И., Цупров Ю.В., Хаджиев О.Ч. Современные принципы профилактики и лечения гнойных осложнений в абдоминальной хирургии / В кн.: “Гнойносептические осложнения в неотложной хирургии”. Тезисы докладов научнопрактической конференции хирургов Украины. Харьков. 1995. С. 278-279.

Автором відібрані хворі на перфоративну гастродуоденальну виразку, у яких перитоніт носив розвитий характер. На підставі отриманих даних розроблені оптимальні профілактичні заходи у залежності від фази перитоніту.

26. Лупальцов В.І., Хаджиєв О.Ч., Цупров Ю.В. Тактика та хірургічне лікування хворих на перфораційні гастродуоденальні виразки / В кн: Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали науковопрактичної конференції Львів. 27-28 лютого. 1997. Т. 1. С. 132-133.

Автором робиться аналіз різноманітних видів оперативних втручань у хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку. Робиться висновок про вибір відповідних оперативних втручань.

27. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Лях А.В. Диагностика и лечение прикрытой гастродуоденальной язвы / В кн: Матеріали наукових праць Республіканської науковопрактичної конференціі. Досягнення та невирішені питання гастроенгерології. Харків. 78 квітня. 1998. С. 118.

Автор обгрунтовує необхідність всебічного використання всіх діагностичних тестів для зниження кількості діагностичних помилок.

28. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы / В кн.: Матеріали наукових праць Республіканської науковопрактичної конференції. Досягнення та невирішені питання гастроентерологіі. Харків. 78 квітня. 1998. С. 118.

Автором у термін від 2 до 5 років вивчено результати хірургічного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки. Ці результати можливо покращити при адекватній реабілітації хворих.

29. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Ягнюк А.И. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы / В кн.: “Сборник работ научнопрактической конференции, посвященной 15летию кафедры хирургических болезней ХГМУ. Харьков. сентябрь. 1998. С. 115-117.

Автор показав, що у віддалені строки отримано добрі результати серед хворих, для яких розроблено комплексне реабілітаційне лікування.

30. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч., Дехтярук И.А. Фармакотерапия ангихеликобактерными средствами у больных с перфоративной гастродуоде наль ной язвой / В кн.: “Матеріали II ювілейної навчальнометодичної та науковопрактичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України. Полтава. 23-24 жовтня. 1998. С. 85-86.

Здобувачем у 90% хворих, що вивчаються, виявлено забруднення антрального відділу шлунка хелікобактеріями. Розроблено схеми антихелікобактерної терапії.

31. Лупальцов В.И., Сенников И.А., Хаджиев О.Ч. К вопросу улучшения результатов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Материалы XIX сьезда хирургов Украины,посвященные 70летию ХНИИОНХ. Харьков. май 2000. С.147-148.

Автором відібрані хворі на гостру кишкову непрохідність. В основі цих порушень полягає порушення взаємодії ендогенного серотоніна адипіната з серотонінактивними структурами гладкої мускулатури ШКТ. Введення серотоніна адипіната в дозі 10 мг внутривенно на ізотонічному розчині усуває прояв кишкової непрохідності.

32. Лупальцов В.И., Дехтярук И.А., Хаджиев О.Ч., Сенников И.А., Лях А.В., Ягнюк А.И. Профилактика и лечение различных клиничеких проявлений гладкомышечной недосаточности (постваготомический гастростаз после операционная функциональная кишечная непроходимость, ишемические ангиопатии, тканевая гипоксия) как симптомокомплекса, обусловленного относительной серотониновой недостаточностью // Республ. Метод. рекомендации. 2000. 12 с.

Автор виявив, що указані порушення обумовлені порушеннями дії ендогенного серотоніна. Екзогенний серотонін, що вводився, усуває порушені функції рухової активності гладкої мускулатури шлунковокишкового тракту.

33. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч. К вопросу хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв / В кн. “Актуальные вопросы гастроэнтерорлогии и эндокринологии”. Сб.научн.трудов, посвещенный 100летию городской клинической больницы № 2. Харьков. 2000. С. 22.

Автор зробив аналіз оперативних втручань, що застосовуються. Оптимальним способом хірургічного посібника повинна бути органозберігаюча операція з СПВ.

Хаджиєв О.Ч. Оптимізація хірургічного лікування хворих з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки (клінікоекспериментальне дослідження) Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 - Хірургія.- Харківський державний медичний університет. Харків, 2001.

Робота присвячена питанням патогенезу виразкоутворення і механіз мам розвитку гладком'язової недостатності у хворих з перфоративною гастродуоденальною виразкою. В експерименті, виконаному на 126 білих пацюках, й у клініці (обстежено 751 хворого) за допомогою клінікобіохімічних, гістохімічних, ультраструктурних, рентгенологічних, електрогастроентероміографічних, ендоскопічних, а також об'єктивних методів дослідження вивче но основні патогенетичні механізми шлункового виразкоутворення і розвитку моторнорухових розладів ШКТ після ваготомії й резекції шлунка.

В експерименті встановлено, що основною причиною виразкоутворен ня є порушення кровообігу на мікроциркуляторному рівні, в основі якого лежить серотонінова недостатність.

Виконання ваготомії експериментальним пацюкам посилює серотоні нову недостатність. Екзогенне введення серотоніну усуває серотонінову недостатність й сприяє скорішому загоєнню експериментальної виразки.

У клініці виявлено, що навколо перфоративної виразки є значні де структивні й дегенеративні зміни. У 66 % оперованих хворих спостерігається порушення функції кукси резектованого і ваготомованого шлунка та від ділів ШКТ, які лежать нижче, що у 18 % випадках носить стійкий характер, не дивлячись на застосування високоефективних антихолінестеразних препаратів.

Включення у ранньому післяопераційному періоді серотоніну адипі нату 10 мг (1 мл) 2 рази на добу, розчиненого на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, протягом 7 днів хворим з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, які перенесли операцію ваготомії й резекцію шлун ка, сприяє усуненню гладком'язової недостатності й мікроциркуляторних розладів у слизовій оболонці шлунка.

Ключові слова: перфоративна гастродуоденальна виразка, мікроциркуляторні розлади, серотонінова недостатність, гладком'язова недостатність, патогенез, профілактика мікроциркуляторних і рухових розладів.

Аннотация

Хаджиев О.Ч. Оптимизация хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (клиникоэкспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - Хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет. Харьков, 2001.

Работа посвящена вопросам патогенеза язвообразования и механизмам развития гладкомышечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В эксперименте и в клинике с помощью клиникобиохимических иммунологических, гистохимических, ультраструктурных, рентгенологических, электрогастроэнтеромиографических исследований изучены основные патогенетические механизмы язвообразования и причины моторнодвигательных расстройств желудочнокишечного тракта.

В эксперименте показано, что в основе желудочного язвообразования лежит нарушение кровообращения в стенке желудка на микроциркулятор ном уровне. При этом происходит спазм артериол, расширяются венулы, нарушается артериоловенулярное (А/В) соотношение, наблюдается внутрисосудистая агрегация эритроцитов, образуются микротромбы, обнаруживают ся кровоизлияния в околососудистую ткань. При обычном течении экспериментальной язвы сосудистые явления сохраняются до конца эксперимента, т.е. к 21м суткам.

Исследование показало, что сосудистые явления наступают вследствие нарушения обмена биогенного амина серотонина. В стенке желудка в области язвенного субстрата и вне зоны язвы в 1е сутки содержание серотонина в 4 раза превысило показатели интактных крыс, повышено было и количество гистамина.

Будучи вазоактивным веществом эндогенный серотонин не оказывает прямого действия, так как в результате распада эритроцитов образуются ферропротеиды, являющиеся блокаторами серотониновых рецепторов. Дополнительное введение крысам серотонина адипината из расчета 4мг/кг массы животного в течение 7 суток способствует быстрому заживлению экспериментальной язвы.

С учетом того, что в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто применяют ваготомию на модели язвы и ваготомии с пилоропластикой показано, что пересечение блуждающего нерва приводит к развитию абсолютной серотониновой недостаточности. В клинике выбор оперативного пособия больным с перфоративной гастродуоденальной язвой строго аргументирован и индивидуализирован. Так, больным с перфорацией острой юношеской бессимптомной язвы, а также при обнаружении разлитого гнойного перитонита и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выполнялось простое ушивание перфоративного отверстия по Островскому, иног да томпанадой по ОппелюПоликарпову. Этим больным в послеоперационном периоде назначалось комплексное противоязвенное лечение.

Радикальной операцией считали резекцию желудка. Она должна выполняться при локализации язвы в желудке с выраженными калезными края ми и признаками малигнизации, а также при пилородуоденальной локализа ции язвы, сочетающейся с пенетрацией и вызывающей стеноз выходного отдела желудка.

Как показали наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки простое ушивание перфоративной язвы не является радикальной операцией, а выполнение резекции желудка не всегда технически возможно. С учетом того, что чаще всего наступает перфорация язвы двенадцатиперстной кишки на фоне высокой кислотопродуцирующей функцией желудка, оптимальным способом оперции является органосохраняющая операция с пересечением блуждающе го нерва, которая соответствует этиопатогенезу заболевания при возможности выполнения селективной проксимальной вагатомии.

Исследованием установлено, что у больных с перфоративной язвой в области перфоративной язвы определены значительные деструктивные и дегенеративные изменения. В послеоперационном периоде у 66% оперированных больных наблюдали нарушение функции культи резецированного и ваготомированного желудка, которые в 18 % случаях носили стойкий характер и не коррегировались традиционно применяемыми препаратами.

Включение в комплекс послеоперационной терапии больным с перфоративной язвой, перенесшим операцию ваготомии и резекции желудка, серотонина адипината 10 мг 2 раза в сутки, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида, способствует устранению гладкомышечной недостаточности и клинически проявляется усилением эвакуации контрастной массы из желудка, улучшением показателей электрогастроэнтеромиограммы.

Введение серотонина адипината способствовало профилактике постваготомного и пострезекционного гастростаза в ранние сроки после операции и получению обнадеживающих результатов в отдаленные сроки.

Ключевые слова: перфоративная гастродуоденальная язва, микроциркуляторные расстройства, серотониновая недостаточность, гладкомышечная недостаточность, патогенез, профилактика микроциркуляторных и двигатель них расстройств.

Summary

Hajiyev O.Ch. Optimization of surgical treatment of patients with perforated gastric and duodenal ulcer (clinical and experimental study). - Manuscript.

Dissertation for a doctor's degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2001.

The dissertation is devoted to the problems of pathogenesis of ulcer formation and the mechanism of development of smoothmuscle insufficiency in patients with perforated gastroduodenal ulcer. Main pathogenetic mechanisms of gastric ulcer formation as well as development of motorevacuation disturbances of the alimentary tract after vagotomy and stomach resection were studied in the experi ment performed on 126 white rats and in the clinic (751 patients investigated with clinicobiochemical, histochemical, ultrastructural, xray, electroenteromyography, endoscopy as well as objective methods). In the experiment it was established that the main cause of ulcer formation was disturbance of blood circulation at the microcirculation level based on serotonin insufficiency. Vagotomy perfor med in the experimental animals aggravated serotonin insufficiency. Exogenous administration of serotonin eliminated serotonin insufficiency and provided quick healing of the experimental ulcer.

The clinical study demonstrated that perforating ulcer is surrounded by considerable destructive and degenerative changes. In 66% of the operated pati ents disturbances of the function of the stump of the resected and vagotomized stomach and the lower portions of the alimentary tract, which were stable in 18% of cases in spite of the used highly effective anticholineesterase drugs, were observed.

Early postoperative administration of serotonin adipinate according to the original protocol to the patients with perforated duodenal and gastric ulcer eliminated smoothmuscle insufficiency and microcirculation disorders in the mucous membrane.

Key words: perforated gastroduodenal ulcer, experimental ulcer, microcirculation disturbances, serotonin insufficiency, smoothmuscle insufficiency, serotonin adipinate, prevention of motorevacuation microcirculation disturbances.

Список умовних позначок

ШКТ - шлунковокишковий тракт

А/У - артеріоловенулярне співвідношення

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

П.З - поле зору

СтВ - стовбурова ваготомія

СВ - селективна ваготомія

СПВ - селективна проксимальна ваготомія

Hp - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru