Клінічні аспекти реалізації ішемії міокарда та електричної нестабільності серця у хворих на ішемічну хворобу серця, сучасні терапевтичні підходи

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. М.Д. СТРАЖЕСКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ РЕАЛІЗАЦІЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДА ТА ЕЛЕКТРИЧНОЇ НЕСТАБІЛЬНОСТІ СЕРЦЯ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ, СУЧАСНІ ТЕРАПЕВТИЧНІ ПІДХОДИ

Спеціальність: Кардіологія

Ілащук Ігор Іванович

Київ, 2001 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є широко розповсюдженим захворюванням і в більшості економічно розвинутих країн світу займає провідне місце серед всіх причин захворюваності, смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності (A.L. Kosseff et al., 2001, J.S. Schwartz, 2000). За статистичними даними, упродовж останніх років в Україні ці показники мають тенденцію до зростання (В.М. Коваленко, 2000). В цьому аспекті важливої ролі набуває феномен безбольової ішемії міокарда (ББІМ), яка є частим проявом ІХС незалежно від типу та гостроти нозологічної форми (Л.Т. Малая, 1999, L. Forslund et al., 1999). Особлива увага, яку приділяють дослідники цьому типу міокардіальної ішемії (МІ), обумовлена її несприятливим прогностичним значенням у пацієнтів з різними формами ІХС (В.В. Кондратьев и соавт., 2000, P. Deedwania, 2000). Показано, що ББІМ є причиною 50% повторного інфаркту міокарда (ІМ) та двох третин випадків раптової коронарної смерті (M.A. Pfeffer et al., 1998). Поряд з цим, незважаючи на 20-річний досвід вивчення цієї проблеми, залишаються невизначеними механізми, які призводять до виникнення ББІМ, недостатньо вивчені особливості клінічного та функціонального стану хворих з різними проявами МІ. Епізоди МІ, особливо тривалі, обумовлюють зміни електрофізіологічних властивостей міокарда та формування зони електричної нестабільності шлуночків і є одним з основних факторів ризику раптової коронарної смерті (W. Wong et al., 2000). Тому необхідне вивчення ішемії міокарда у взаємозв'язку з порушеннями серцевого ритму, зважаючи на єдину патофізіологічну основу їх виникнення.

Особливої актуальності набувають питання медикаментозної терапії хворих з транзиторними епізодами МІ. В той же час показано, що всі антиангінальні препарати дозволяють суттєво знизити МІ, але не повністю її ліквідувати (В.И. Метелица, 2000), що стосується в першу чергу безбольового варіанту МІ (P.F. Cohn, 1994). Наведені факти обумовлюють спрямування дослідників в пошуках нових напрямків фармакологічного впливу на перебіг захворювання, одними з яких є використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію третього покоління. Упродовж останніх років інтенсивно вивчається ефективність цих препаратів у пацієнтів з різними формами ІХС (T.J. Anderson et al., 2000, S.R. Drovak, 1999, G.B. Mancini, 1999). Разом з тим, аналіз літератури свідчить про неоднозначність результатів наукових досліджень, велику кількість невирішених проблем. Недостатньо вивчено ефективність цих препаратів при ББІМ, їх вплив на добовий розподіл ішемічних епізодів, різні типи МІ, доцільність поєднання з іншими антиангінальними препаратами. Таким чином, перелічені питання є актуальними і потребують проведення подальших досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії на тему: “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії” (державний реєстраційний номер 01.97 V015.111). Автор є співвиконавцем науково-дослідної роботи кафедри з 1998 року.

Мета і задачі дослідження. Встановити особливості реалізації ішемії міокарда та електричної нестабільності серця у пацієнтів з гострими та хронічними формами ІХС в залежності від типу та структури МІ, вивчити ефективність використання еналаприлу, ірбезартану та амлодипіну у хворих на прогресуючу та стабільну стенокардію (ПС та СС) з оцінкою впливу препаратів на структуру МІ та добовий розподіл ішемічної активності міокарда.

Задачі дослідження:

1. Дослідити особливості коронарного резерву в умовах стабільного та нестабільного перебігу ІХС в залежності від структури МІ.

2. Ідентифікувати характер та частоту порушень серцевого ритму у хворих на СС, ПС та дрібновогнищевий інфаркт міокарда (ДІМ).

3. Встановити особливості добових коливань розвитку больової ішемії міокарда (БІМ) та ББІМ у взаємозв'язку з аритмічною активністю міокарда у пацієнтів з різними формами ІХС.

4. Оцінити вплив еналаприлу, ірбезартану та амлодипіну на різні типи МІ, питому вагу ББІМ та добову варіабельність ішемічних проявів у хворих на СС та ПС.

Об'єкт дослідження. Ішемія міокарда в умовах стабільного та нестабільного перебігу ІХС.

Предмет дослідження. Клінічні особливості реалізації БІМ та ББІМ у взаємозв'язку з проявами електричної нестабільності серця у пацієнтів з гострими та хронічними формами ІХС.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи і ефективності лікування використовували загальноклінічні методи дослідження з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і реєстрацією електрокардіограми (ЕКГ) спокою. З метою виявлення і кількісного аналізу епізодів МІ та порушень серцевого ритму використано добове холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ). Оцінку коронарного резерву здійснювали шляхом проведення навантажувальних тестів (велоергометрії (ВЕМ) та черезстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕС)). Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки вивчався за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ).

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі поглибленого порівняльного аналізу результатів ХМ ЕКГ, навантажувальних тестів та ЕхоКГ в проведеному дослідженні вперше встановлено:

- ББІМ є домінуючим типом МІ в період дестабілізації перебігу ІХС, в той час як при СС БІМ та ББІМ роблять приблизно однаковий внесок в загальну структуру МІ;

- Піки розвитку шлуночкових та надшлуночкових аритмій високих градацій співпадають з періодами максимальної тривалості ББІМ у пацієнтів з ПС та БІМ у хворих на СС;

- Включення в комплексну антиангінальну терапію комбінації амлодипіну та метопрололу у хворих на СС усуває піки розвитку БІМ та ББІМ, не змінюючи структуру МІ;

- Використання амлодипіну в комплексній терапії у пацієнтів зі СС призводить до зменшення питомої ваги ББІМ і усуває вечірній та нічний піки МІ;

- Включення еналаприлу чи ірбезартану в комплексну антиангінальну терапію у хворих на ПС сприяє зниженню питомої ваги ББІМ та зменшує нічний пік ББІМ.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано доцільність об'єктивізації стану хворих на ІХС з використанням ХМ ЕКГ, незважаючи навіть на рідкі ангінозні напади, оскільки переважна кількість епізодів МІ виникає в умовах відсутності болю, а тривалість та вираженість їх, у більшості випадків, не менша ніж при БІМ. Доведено, що пацієнти, у яких під час проведення ХМ ЕКГ БІМ поєднується з ББІМ - це хворі з маніфестуючою клінікою ІХС та значним обмеженням коронарного резерву, які потребують невідкладних терапевтичних втручань. Встановлено закономірності добової варіабельності розвитку різних типів МІ та порушень серцевого ритму в залежності від форми ІХС, що дає можливість об'єктивізувати режим призначення препаратів з урахуванням їх фармакокінетичних властивостей. Обґрунтовано доцільність та безпечність використання амлодипіну, еналаприлу та ірбезартану в комплексній антиангінальній терапії у хворих на ІХС.

Впровадження результатів дослідження. Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в практику профільних відділень Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру, Чернівецької обласної лікарні, Черкаського обласного кардіологічного диспансеру, кардіологічного центру Миколаївської обласної лікарні, клініки Інституту терапії АМН України (м. Харків), Снятинської центральної районної лікарні, Дубенської районної поліклініки, що підтверджено актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, детермінації контингенту груп, що аналізувались, формулюванні мети та завдань дослідження, в проведенні переважного об'єму клінічних та інструментальних обстежень (ХМ ЕКГ, ВЕМ, ЧСЕС, ЕхоКГ), в аналізі, узагальненні та статистичній обробці отриманих результатів, формулюванні висновків та практичних рекомендацій, в підготовці наукових даних до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей та тез на 4 міжнародній конференції з кореляційної оптики (Чернівці, Україна, 11-14 травня 1999 р.), 14 науковому з'їзді Американського товариства з питань гіпертонії (Вашингтон, США, 20-22 травня 1999 р.), Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (Київ, 26-28 травня 1999 р.), республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів” (Вінниця, 29-30 вересня 1999 р.), VIII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2000 р.), VI конгресі кардіологів України (Київ, 18-21 вересня 2000 р.), пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування” (Київ, 11-13 листопада 1998 р.).

Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні наукової комісії Буковинської державної медичної академії, співробітників кафедр госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини, пропедевтики внутрішніх хвороб, Чернівецького обласного товариства кардіологів та терапевтів ім. В.Х. Василенко (протокол №11 від 6 червня 2000 року). Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 10 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 4 у закордонних виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладений на 148 сторінках машинописного тексту, містить 28 таблиць та ілюстрований 42 рисунками. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, двох розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 353 джерела, з яких 125 робіт кирилицею та 228 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Робота базується на обстеженні 227 пацієнтів з гострими та хронічними формами ІХС, серед яких було 207 (91,2%) чоловіків та 20 (8,8%) жінок віком від 36 до 73 років (у середньому 52,2±0,9 років). В результаті комплексного клініко-інструментального обстеження у 35 (15,4%) пацієнтів діагностовано гострий ДІМ, у 59 (26,0%) - ПС, у 133 (58,6%) - СС.

Діагноз гострого ДІМ встановлювали на основі клінічних, електрокардіографічних і біохімічних критеріїв у відповідності з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ. У 25 (11,0%) хворих виявлено передньо-перетинково-верхівковий ІМ, у 10 (4,4%) - задньо-діафрагмальний. Діагноз ПС встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв, що запропоновані експертами ВООЗ. У роботі використовували термін дестабілізації 30 днів. Ступінь важкості СС оцінювали за функціональним класом (ФК), який встановлювався з урахуванням даних клініки (згідно з класифікацією Канадської асоціації кардіологів) і в подальшому об'єктивізувався результатами навантажувальних тестів: СС І ФК виявлено у 43 (18,9%), СС ІІ ФК - у 46 (20,3%), СС ІІІ ФК - у 44 (19,4%) пацієнтів від загальної кількості хворих.

Клінічні ознаки серцевої недостатності І стадії спостерігали у 153 (67,4%), ІІА стадії - 74 (32,6%) у хворих. Супутню артеріальну гіпертензію діагностували у 80 (35,2%), цукровий діабет - у 20 (8,8%), постінфарктний кардіосклероз (ПІК) - у 85 (37,4%) випадках. Великовогнищевий ІМ в анамнезі відмічали у 54 (23,8%), дрібновогнищевий - у 31 (13,6%), передньо-перетинково-верхівкової локалізації - у 49 (21,6%), задньо-нижньої - у 36 (15,8%) пацієнтів.

В обстеження не включали хворих з серцевою недостатностю ІІБ та ІІІ стадії, порушенням атріовентрикулярної провідності, блокадами ніжок пучка Гіса, перенесеним в анамнезі трансмуральним ІМ, супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації, важкими порушеннями опорно-рухового апарату.

Всім хворим проведено комплексне обстеження, яке включало ХМ ЕКГ, ЧСЕС, ВЕМ та ЕхоКГ. Тести проводили на фоні відміни за 24 год. до обстеження антиангінальних препаратів, за виключенням нітрогліцерину, який використовувався при необхідності під час нападів стенокардії. ХМ ЕКГ здійснювали на 2 добу, ЧСЕС - на 3 добу, ВЕМ - на 14 добу перебування в стаціонарі.

ХМ ЕКГ проводилось впродовж 24 год. за допомогою моніторного комплексу “Siretape 824” (“Siemens”, Німеччина) з використанням рекордера з подальшим аналізом на дешифраторі в автоматичному, напівавтоматичному та візуальному режимах. Для запису ЕКГ застосовували два модифікованих біполярних відведення, які відповідають відведенням V2 та V5 стандартної ЕКГ. Діагностичною вважали горизонтальну, або косонизхідну депресію сегмента ST глибиною не менше 1 мм. на відстані 0,08 с від точки j, тривалість змін не менше 1 хв., часовий інтервал між двома епізодами не менше 1 хв. (M.H. Crawford, 1999, S.S. Morey, 2000). У кожного пацієнта оцінювали показники ішемічної активності міокарда: добову кількість епізодів БІМ та ББІМ, їх загальну тривалість, максимальну глибину больової та безбольової депресії сегмента ST, проводили також ідентифікацію та кількісний аналіз за 24 год. поодиноких, спарених та групових шлуночкових і надшлуночкових екстрасистол (ШЕ і НШЕ).

Для проведення ЧСЕС використовували електрокардіостимулятор ПЕКС-1 (Україна) та біполярний стравохідний зонд - електрод ПЕДСП-2 виробництва Кам'янець-Подільського СКБ. ЧСЕС проводилась за загальноприйнятою методикою в положенні пацієнта лежачи на спині (J.S. Schwartz, 2000). Пробу розпочинали з частоти, яка на 10% перевищувала вихідне значення частоти серцевих скорочень, далі стимуляцію проводили східчастозростаючими частотами 100, 120, 140, 160 імп/хв. Тривалість кожної тестуючої частоти становила 2 хвилини. Пробу розцінювали як позитивну при виникненні ангінозного нападу та/або депресії сегмента ST горизонтального, або косонизхідного типу глибиною не менше 1 мм. на відстані 0,08 с від точки j хоча б в одному відведенні ЕКГ. Фіксувалась частота припинення стимуляції, а також розраховувся відсоток досягнутої частоти серцевих скорочень до максимально можливої.

ВЕМ проводилась в положенні сидячи на велоергометрі “ВЭ - 02” (Україна), в першій половині доби, натщесерце.

Застосовувалась безперервнозростаюча методика (R.A. Stein et al., 2000). Початкова потужність залежала від результатів ЧСЕС і складала при припиненні ЧСЕС на частоті 100-120 імп/хв - 10 Вт, при частоті 140 імп/хв і більше - 25 Вт.

Подальше зростання потужності відбувалось дискретно, кроковий інтервал становив 10 Вт в першому випадку і 25 Вт - в другому. Швидкість педалювання складала 60 обертів/хв, тривалість кожної сходинки - 3 хвилини. Проба вважалась позитивною при виникненні ангінозного нападу та/або депресії сегмента ST горизонтального, або косонизхідного типу глибиною не менше 1 мм. на відстані 0,08 с від точки j. Реєструвався рівень порогового навантаження, а також розраховувався відсоток порогового навантаження до розрахункового.

У випадку появи депресії сегмента ST при проведенні ЧСЕС та ВЕМ оцінювали глибину і поширеність зони ішемічного ураження за кількісними показниками ішемії: розраховували сумарне зміщення сегмента ST, кількість відведень з ознаками ішемії та середнє зміщення сегмента ST.

Оцінку функціонального стану міокарда проводили за допомогою ЕхоКГ в М- та В-режимах на апаратах “ЕКС-02” (Литва) і “Interspec XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США). Аналізувались такі показники: фракція викиду (ФВ), кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний об'єми.

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на ЕВМ типу “Pentium-II” за допомогою електронних таблиць “Excel-5” та статистичної програми “Statistica for Windows v. 5.0” (“Stat Soft”, США) із розрахунком середніх величин, середньо-квадратичного відхилення, t-критерія Стьюдента.

Результати дослідження. На першому етапі дослідження проведено аналіз показників ХМ ЕКГ у пацієнтів з різними формами ІХС. Згідно отриманих даних епізоди зміщення сегмента ST ішемічного типу найбільш часто спостерігали у пацієнтів з ПС (91,5%), дещо рідше - при СС (75,9%) і з мінімальною частотою - в умовах розвитку ДІМ (40,0%), при цьому 80,5%, 61,3% та 92,2% всіх епізодів, зареєстрованих упродовж доби у хворих на ПС, СС та ДІМ, відповідно, не супроводжувались нападами стенокардії і їх вклад в загальну тривалість ішемії становив 81,4%, 63,1%, та 94,9%. Наведені дані свідчать про високу поширеність ББІМ серед пацієнтів з ІХС, що, очевидно, має відношення до високого рівня смертності серед цих хворих, близько половини яких помирає раптово (Б.М. Липовецкий и соавт., 1997, R. Moreno et al., 2000). В цьому аспекті слід відмітити, що основна увага лікарів сконцентрована на ліквідації больового синдрому, в той час як більшість епізодів МІ є безбольовими, тому основне завдання лікування повинно вирішувати проблему ліквідації як БІМ, так і ББІМ, що дозволить зменшити частоту виникнення коронарних епізодів і покращити прогноз.

Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ в залежності від типу МІ у пацієнтів з різними формами ІХС показав, що середня кількість та тривалість епізодів ББІМ більше ніж вдвічі перевищували аналогічні показники для БІМ у хворих на ПС (6,2±0,5 проти 2,3±0,4 епізодів/добу, р<0,001 та 138,4±14,3 проти 48,8±8,3 хв/добу, р<0,001), ще більш вагомим був вклад ББІМ в загальну ішемічну активність в умовах ДІМ: кількість епізодів більше ніж у 5 разів, а тривалість більше ніж у 8 разів переважала у випадку відсутності болю (6,8±0,6 проти 1,3±0,3 епізодів/добу, р<0,001 та 93,5±10,4 проти 11,5±3,5 хв/добу, р<0,001), для хворих на СС не встановлено суттєвої різниці цих показників в залежності від типу МІ (2,3±0,2 і 2,2±0,2 епізодів/добу, p0,5 та 30,8±6,4 і 27,2±3,9 хв/добу, p0,5). Таким чином, у пацієнтів з ПС та ДІМ, на відміну від СС, ББІМ вносила домінуючий вклад в структуру МІ з суттєвим переважанням кількості та тривалості епізодів ББІМ у порівнянні з БІМ, що дозволяє розцінювати такий профіль ішемічної реакції як об'єктивний критерій дестабілізації.

З метою розробки рекомендацій по оптимізації лікування хворих на ПС та СС проведено аналіз добової варіабельності розвитку МІ та порушень серцевого ритму. У пацієнтів з ПС встановлено два піки МІ, різні для ББІМ та БІМ: ББІМ виникала з максимальною тривалістю в інтервал 0-6 год., для БІМ найбільша тривалість спостерігалась в період 6-12 год. Аналіз порушень серцевого ритму впродовж доби у хворих на ПС показав, що піки виникнення шлуночкових та надшлуночкових аритмій високих градацій співпадають з періодом найбільшої тривалості ББІМ, а пік розвитку поодиноких ШЕ припадає на період максимальної тривалості БІМ, що свідчить про взаємозв'язок між БІМ, ББІМ та порушеннями серцевого ритму і вказує на єдину патофізіологічну основу розвитку МІ та аритмій у пацієнтів з ПС. У хворих на СС епізоди БІМ виникали з максимальною тривалістю в денні години з двома піками в 6-12 год. та 18-24 год. і поєднувались з високою частотою поодиноких ШЕ, ШЕ та НШЕ високих градацій, пік тривалості ББІМ відмічався в період 0-6 год. і співпадав з найбільшою частотою реєстрації поодиноких НШЕ. Встановлені закономірності добової ішемічної та аритмічної активності диктують необхідність врахування цих особливостей при призначенні препаратів, зважаючи на їх фармакокінетичні властивості. Отримані результати дозволяють рекомендувати у пацієнтів зі СС та ПС підсилити антиангінальну терапію, яка володіє одночасно і аритмічним ефектом, у нічні та ранкові години, а у хворих на СС додатково і у вечірні години. У пацієнтів з ПС особливу увагу слід звернути на нічний пік ББІМ, який є особливо небезпечним у цієї категорії хворих.

Порівняльний аналіз даних ХМ ЕКГ та навантажувальних проб в умовах стабільного перебігу ІХС дозволив встановити, що у пацієнтів з клінікою СС І ФК, тобто з високою толерантністю до фізичного навантаження, епізоди МІ реєструвались рідко, були короткими та невираженими. Зі зростанням ФК СС і, відповідно, зниженням толерантності до фізичного навантаження, збільшувались частота виявлення епізодів МІ, а також їх кількість, тривалість та глибина депресії сегмента ST. Зі зростанням ФК переважно безбольова форма ІХС поступово переходила в форму ІХС, при якій виникали як епізоди БІМ, так і ББІМ.

Аналіз показників ХМ ЕКГ та навантажувальних тестів у хворих на ПС з поєднанням епізодів БІМ та ББІМ дозволив встановити, що пацієнти цієї групи характеризувались значним переважанням сумарної кількості та тривалості МІ, нижчою толерантністю до фізичного навантаження та вищими кількісними показниками ішемії міокарда в співставленні з пацієнтами, у яких реєструвалась виключно ББІМ. Аналогічна закономірність встановлена при оцінці показників ХМ ЕКГ, ВЕМ та ЧСЕС в групі з поєднанням БІМ та ББІМ у порівнянні з хворими з виключно ББІМ та виключно БІМ в умовах стабільного перебігу ІХС, що є цілком закономірними, адже поєднання обох типів ішемії під час ХМ ЕКГ було характерним для пацієнтів зі СС ІІІ ФК. Таким чином, група пацієнтів, в яких БІМ поєднується з ББІМ - це хворі з маніфестуючою клінікою ІХС та значним обмеженням коронарного резерву. Вони є безперечно важчими як при дестабілізації, так і в умовах стабільного перебігу ІХС порівняно з пацієнтами з ізольованою ББІМ та ізольованою БІМ і потребують невідкладних терапевтичних втручань.

При вивченні результатів добового моніторування ЕКГ у пацієнтів з ПС в залежності від наявності ІМ в анамнезі встановлено, що хворі з ПІК, у співставленні з пацієнтами без ПІК, характеризувались достовірно більшою кількістю та тривалістю епізодів ББІМ (7,8±0,6 проти 5,1±0,5 епізодів/добу, р<0,001, 197,3±26,3 проти 97,3±12,6 хв/добу, р<0,001), а також більшою частотою шлуночкових екстрасистол (183,2±25,1 проти 72,1±13,1, р<0,001). Інші показники ХМ ЕКГ суттєво не розрізнялись у вказаних групах. Таким чином, отримані дані свідчать, що ББІМ є типовою для хворих на ПС з ПІК. Зменшення кількості рецепторів за рахунок розвитку некротичної тканини призводить до зниження “інтенсивності” імпульсації - одного із механізмів ББІМ - у зв'язку з чим у таких пацієнтів переважає ББІМ (H. Mickley, 1995).

Аналіз показників ХМ ЕКГ в залежності від параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки за даними ЕхоКГ дозволив встановити, що хворі на ПС зі зниженою ФВ і збільшеними порожнинами лівого шлуночка характеризувались більшою частотою, тривалістю та глибиною депресії сегмента ST епізодів БІМ та ББІМ, а також вищою частотою виявлення порушень серцевого ритму у співставленні з пацієнтами зі збереженою скоротливою функцією серця та незміненими порожнинами лівого шлуночка. Отримані результати є цілком закономірними, адже при зниженні насосної функції серця зменшується перфузія міокарда, а дилятація порожнин серця сприяє прогресуванню перфузійної недостатності, так як збільшується дистанція для транспорту кисню з мікроциркуляторного русла в кардіоміоцити (J. Abrams, 2000). Таким чином, серцева недостатність є одним з факторів, який відіграє суттєву роль у розвитку ББІМ.

Одним із компонентів успішного лікування цієї категорії хворих слід вважати адекватну терапію серцевої недостатності, навіть при наявності її прихованої форми.

В нашому дослідженні не виявлено суттєвого впливу ПІК, артеріальної гіпертензії, параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки, проявів електричної нестабільності шлуночків на добову кількість, тривалість та глибину депресії сегмента ST епізодів ББІМ у пацієнтів зі СС. В той же час, встановлено чіткий зв'язок показників БІМ зі станом внутрішньосерцевої гемодинаміки (пацієнти зі зниженою ФВ і збільшеними порожнинами лівого шлуночка характеризувались достовірно більшою частотою, тривалістю та глибиною епізодів больової депресії сегмента ST), проявами електричної нестабільності шлуночків (пік тривалості БІМ співпадав з максимальною частотою виявлення всіх видів шлуночкових порушень ритму, хворі з ШЕ високих градацій характеризувались частими, тривалими та вираженими епізодами БІМ). Разом з цим, незалежно від розподілу на групи, у більшості хворих на СС амплітуда депресії сегмента ST, а в деяких випадках і тривалість епізодів МІ, були достовірно меншими при відсутності больового синдрому. Таким чином, підсумовуючи вищесказане, найбільш логічним здається пояснення безбольових змін у пацієнтів зі СС за рахунок меншої вираженості і тривалості МІ при відсутності нападу стенокардії.

У зв'язку з цим, цікавим було вивчення результатів ХМ ЕКГ, ВЕМ та ЧСЕС у хворих на СС з ізольованою ББІМ та ізольованою БІМ. Встановлено, що кількість та загальна тривалість епізодів МІ за даними ХМ суттєво не розрізнялась в цих групах. Аналіз результатів навантажувальних тестів у вказаних групах свідчить про дещо вищу толерантність до фізичного навантаження і разом з цим дещо більші кількісні показники ішемії у хворих з ізольованою ББІМ. Цікавими були результати навантажувальних тестів у хворих без МІ під час ХМ: толерантність до фізичного навантаження була такою ж, як і у хворих з ізольованою ББІМ, але кількісні показники ішемії достовірно меншими. Така невідповідність показників, на нашу думку, пов'язана з тим, що в розвитку МІ у пацієнтів з виключно ББІМ суттєву роль відіграють не тільки морфологічні зміни вінцевих артерій, але і функціональні механізми. Ішемічні зміни під час ХМ ЕКГ в групі з ізольованою ББІМ були достовірно більше виражені (за глибиною депресії сегмента ST), ніж у пацієнтів з ізольованою БІМ (1,5±0,1 проти 1,1±0,1 мм., p<0,001). В літературі (Е.В. Бочкарева и соавт., 2000, M. Glusman et al., 1996) значну вираженість ішемічних змін у пацієнтів з ізольованими безбольовими епізодами МІ пов'язують з підвищенням порогу больової чутливості. Для характеристики цієї групи слід відмітити, що хворі мали типові, але дуже рідкі напади стенокардії, які не відмічались в період ХМ ЕКГ. Тому, розходження клінічних даних та результатів функціональних методів обстеження (ХМ ЕКГ, ЧСЕС, ВЕМ) диктує необхідність обов'язкової об'єктивізації стану хворих на ІХС, незважаючи навіть на рідкі ангінозні напади. З іншого боку, ставить питання про причину відсутності болю під час МІ у таких пацієнтів, що неможливо повністю пояснити ні важкістю ішемічних змін, ні порушенням больової чутливості. Не виключено, що в цих випадках модуляція суб'єктивних відчуттів забезпечується центральними механізмами сприйняття болю (М.И. Лутай, Л.Г. Воронков, 1995, P. Deedwania et al., 2000).

Співставлення даних клініки та результатів ХМ ЕКГ у хворих на ДІМ свідчить, що у 31,4% випадків перебіг захворювання у гострому періоді ускладнився виникненням ранньої постінфарктної стенокардії (РПС), інші пацієнти (68,6%) після ліквідації больового нападу перестали реєструвати напади стенокардії, але незважаючи на це кожен третій з них (33,3%) мав епізоди ББІМ за результатами ХМ ЕКГ. Оцінка даних добового моніторування ЕКГ та ЕхоКГ у пацієнтів з ДІМ показала, що хворі з ранньою постінфарктною ішемією міокарда характеризувались достовірно більшою частотою виникнення шлуночкових на надшлуночкових порушень ритму, а також суттєво нижчою ФВ у порівнянні з хворими без ішемії, що свідчить про взаємозв'язок між МІ, електричною нестабільністю серця та порушенням функції лівого шлуночка в гострому періоді ДІМ. Кількість порушень серцевого ритму упродовж доби була суттєво більшою у хворих на ДІМ з ББІМ, ніж у пацієнтів з РПС. Таким чином, наявність ББІМ у хворих на ДІМ, які не відмічають нападів стенокардії, є важливою проблемою невідкладної кардіології, оскільки ці хворі не отримують адекватної терапії, а отже, є групою високого ризику у відношенні розвитку важких ускладнень ІХС, в тому числі раптової коронарної смерті.

З метою вивчення ефективності антиангінальної терапії 57 пацієнтів зі СС розділили на три групи. Всі хворі отримували пролонговані нітрати та аспірин, пацієнти І групи (n=18) - додатково амлодипін у добовій дозі 5-10 мг. (один раз на добу увечері), ІІ групи (n=20) - метопролол у добовій дозі 50-100 мг. (в два прийоми), ІІІ групи (n=19) - обидва препарати у вказаних дозах. Дози препаратів підбирались індивідуально з урахуванням рівня артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Через три тижні лікування проведено повторне ХМ ЕКГ. Встановлено більшу ефективність включення у комплексну антиангінальну терапію комбінації метопрололу та амлодипіну, ніж метопрололу чи амлодипіну окремо, що виражалось як відносно зменшення кількості пацієнтів з епізодами МІ (напади стенокардії та епізоди МІ повністю зникали у 11,1% пацієнтів І групи, 30,0% хворих ІІ групи та у 47,7% осіб ІІІ групи), зниження частоти епізодів МІ (на 33,3%, 59,6% та 73,8% у хворих І, ІІ та ІІІ груп, відповідно), так і позитивного впливу на співвідношення БІМ та ББІМ (яке не змінювалось на фоні проведеної терапії в ІІІ групі) та добовий розподіл ішемічної активності (при використанні комбінації препаратів зникали піки БІМ та суттєво зменшувався нічний пік ББІМ). Комбінація метопрололу, аспірину та нітропрепаратів була більш ефективною у хворих на СС у порівнянні з комбінацією амлодипіну, аспірину та нітропрепаратів. Разом з цим, використання амлодипіну призводило до зменшення питомої ваги ББІМ і усунення вечірнього та нічного піків МІ. Власні результати узгоджуються з даними, отриманими в ході багатоцентрових досліджень CAPE і CASIS.

Після первинного обстеження 54 хворим на ПС із зареєстрованими під час проведення ХМ ЕКГ епізодами МІ, призначали базисну антиангінальну терапію, яка включала аспірин, гепарин, пролонговані нітрати та бета-адреноблокатори. Всі пацієнти були розділені на три групи. Хворі І групи (n=19) отримували тільки базисну терапію, ІІ групи (n=18) - додатково еналаприл в добовій дозі 5-10 мг. (в два прийоми), ІІІ групи (n=17) - додатково ірбезартан в добовій дозі 75-150 мг. (один раз на добу). Добова доза препаратів залежала від вихідного рівня артеріального тиску і ступеню його зниження в перший тиждень прийому. Для оцінки ефективності лікування всім хворим через чотири тижні терапії проводилось повторне ХМ ЕКГ. Встановлено, що додаткове призначення препаратів сприяло зменшенню в більшій мірі кількості епізодів ББІМ (у пацієнтів І групи - з 5,6±0,5 до 3,9±0,3 епізодів/добу, р<0,001, ІІ групи - з 6,1±0,6 до 1,9±0,2 епізодів/добу, р<0,001, ІІІ групи - з 6,5±0,6 до 2,2±0,3 епізодів/добу, р<0,001) ніж БІМ (у пацієнтів І групи - з 2,1±0,3 до 1,3±0,1 епізодів/добу, р<0,01, ІІ групи - з 2,4±0,4 до 1,2±0,1 епізодів/добу, р<0,001, ІІІ групи - з 2,3±0,4 до 1,1±0,1 епізодів/добу, р<0,001), а також зниженню питомої ваги ББІМ, що покращує клінічний контроль за перебігом захворювання. Суттєво також розрізнявся вплив проведеного лікування на електричну нестабільність міокарда в обстежених пацієнтів: зменшення добової кількості НШЕ і особливо ШЕ було більш вираженим у пацієнтів ІІ групи (НШЕ - з 70,2±9,9 до 37,5±5,3 екстрасистол/добу, р<0,001, ШЕ - з 139,8±20,3 до 65,8±12,1 екстрасистол/добу, р<0,001) та ІІІ групи (НШЕ - з 75,6±12,3 до 35,9±4,7 екстрасистол/добу, р<0,001, ШЕ - з 134,1±19,8 до 70,3±11,4 екстрасистол/добу, р<0,001) порівняно з хворими І групи (НШЕ - з 79,3±10,8 до 50,1±6,8 екстрасистол/добу, р<0,02, ШЕ - з 135,6±19,2 до 91,7±14,3 екстрасистол/добу, р<0,05), що вказує на додаткові антиаритмічні властивості еналаприлу та ірбезартану. Проведений аналіз добової варіабельності розвитку МІ до та після лікування вказує на здатність препаратів зменшувати нічний пік ББІМ, який є особливо небезпечним у цієї категорії пацієнтів (И.Э. Малиновская, 1995). Ірбезартан суттєво не відрізнявся від еналаприлу за терапевтичною ефективністю, але краще переносився у порівнянні з останнім, що дозволяє використовувати його у випадку виникнення побічних реакцій при пройомі еналаприлу (при використанні еналаприлу двом пацієнтам була зменшена доза препарату до 2,5 мг. через розвиток гіпотензії до 95/60 мм. рт. ст. і одному відмінено, у зв'язку з розвитком сухого кашлю, під час прийому ірбезартану у жодному випадку побічних реакцій не відмічалось). Отже, включення еналаприлу чи ірбезартану в комплексну антиангінальну терапію слід вважати безпечним та корисним завдяки їх властивості потенціювати антиангінальний, антиішемічний та антиаритмічний ефекти традиційних засобів у лікуванні хворих на ПС. Ефективність використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у пацієнтів з ІХС доведена в багатоцентрових дослідженнях SAVE, CONSENSUS, AIRE, CATS.

ВИСНОВКИ

1. На підставі поглибленого аналізу результатів холтерівського моніторування ЕКГ та навантажувальних тестів встановлено особливості реалізації ішемії міокарда та електричної нестабільності серця у пацієнтів з різними формами ІХС в залежності від типу та структури міокардіальної ішемії, а також вивчено ефективність використання еналаприлу, ірбезартану та амлодипіну у хворих на стенокардію з оцінкою впливу препаратів на структуру міокардіальної ішемії та добовий розподіл ішемічної активності міокарда, що вирішує актуальну задачу сучасної кардіології.

2. У пацієнтів з прогресуючою стенокардією та дрібновогнищевим інфарктом міокарда безбольова ішемія міокарда вносить домінуючий вклад в структуру ішемії з суттєвим переважанням кількості та тривалості епізодів безбольової ішемії міокарда у порівнянні з больовою. У хворих на стабільну стенокардію кількість та тривалість епізодів не розрізняється при різних типах міокардіальної ішемії, а амплітуда депресії сегмента ST є більшою у випадку больової ішемії.

3. Зі зростанням функціонального класу стабільної стенокардії збільшується частота виявлення епізодів обох типів міокардіальної ішемії, а також їх кількість, тривалість та глибина депресії сегмента ST, при цьому переважно безбольова форма ІХС по мірі зростання функціонального класу поступово переходить в форму ІХС, при якій реєструються епізоди больової та безбольової ішемії міокарда.

4. У хворих на прогресуючу та стабільну стенокардію найбільш тривалі епізоди безбольової ішемії міокарда реєструються в інтервалі з 0 до 6 год., больова ішемія міокарда виникає з максимальною тривалістю в період з 6 до 12 год. У хворих на стабільну стенокардію додатково відмічається дещо менший пік тривалості больової ішемії міокарда в період з 18 до 24 год. Піки розвитку шлуночкових та надшлуночкових аритмій високих градацій співпадають з періодами максимальної тривалості безбольової ішемії міокарда у пацієнтів з прогресуючою стенокардією та больової ішемії міокарда у хворих на стабільну стенокардію.

5. Незважаючи на відсутність у більшості хворих нападів стенокардії в ранньому постінфарктному періоді, кожен третій з них має епізоди безбольової ішемії міокарда. При цьому добова кількість порушень серцевого ритму у пацієнтів з безбольовою ішемією міокарда і відсутністю ангінозних нападів є суттєво більшою у співставленні з хворими з ранньою постінфарктною стенокардією.

6. Включення в комплексну антиангінальну терапію комбінації амлодипіну та метопрололу у хворих на стабільну стенокардію є більш ефективним, ніж амлодипіну чи метопрололу окремо. Особливо важливою властивістю комбінації цих препаратів є здатність усувати піки розвитку обох типів міокардіальної ішемії, не змінюючи її структуру. Разом з тим, використання амлодипіну в комплексній терапії у пацієнтів зі стабільною стенокардією призводить до зниження частоти і тривалості епізодів міокардіальної ішемії, зменшення питомої ваги та усунення піків безбольової ішемії міокарда.

7. Включення еналаприлу чи ірбезартану в комплексну антиангінальну терапію потенціює антиангінальний, антиішемічний та антиаритмічний ефекти традиційних засобів у лікуванні хворих на прогресуючу стенокардію, зменшуючи питому вагу та нічний пік безбольової ішемії міокарда. Ірбезартан суттєво не відрізняється від еналаприлу по терапевтичній ефективності, але краще переноситься у порівнянні з останнім.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тащук В.К., Полянська О.С., Ілащук І.І., Демешко М.І., Ель-Тельбані А. Особливості реалізації ішемії міокарда за результатами холтерівського моніторування у пацієнтів з різними формами ішемічної хвороби серця // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4, №1. - С. 131-135.

2. Ілащук І.І., Кулик Т.О., Тащук В.К. Ефективність еналаприлу в лікуванні хворих з нестабільною стенокардією // Укр. кардіол. журн. - 2000. - №5-6, вип. ІІ. - С. 15-17.

3. Ілащук І.І., Гречко С.І. Ірбезартан та еналаприл у комплексній антиангінальній терапії у пацієнтів із прогресуючою стенокардією // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т. 5, №1. - С. 140-143.

4. Ілащук І.І., Кулик Т.О., Іванчук П.Р., Поліщук О.Ю., Полянська О.С., Тащук В.К. Клініко-функціональні особливості розвитку ішемії міокарда у хворих на стенокардію в статевому розподілі // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4, №2. - С. 67-71.

5. Тащук В.К., Турубарова Н.А., Полянська О.С., Дейнека Л.Л., Ілащук І.І. Гемодинамічні особливості гострого інфаркту міокарда в умовах використання стрес-тестів // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, число 2. - С. 100-101.

6. Полянська О.С., Тащук В.К., Бачук Н.В., Ель-Тельбані Абдель, Ілащук І.І., Іванчук П.Р. Особливості вегетативного статусу у хворих з безбольовою ішемією міокарда // Буковинський медичний вісник. - 1998. - Т. 2, №3-4. - С. 47-52.

7. Тащук В.К., Полянська О.С., Турубарова Н.А., Іванчук П.Р., Ілащук І.І. Ефективність застосування каптоприлу при серцевій недостатності // Укр. кардіол. журн. - 2000. - №5-6. - С. 63-65.

8. Тащук В.К., Іванчук П.Р., Ілащук І.І., Кулик Т.О., Лаврусевич К.О. Ефективність застосування амлодипіну за даними гострого медикаментозного тесту // Укр. кардіол. журн. - 2000. - №5-6, вип. ІІ. - С. 31.

9. Ілащук І.І., Демешко М.І., Тащук В.К. Особливості взаємозв'язку різних типів міокардіальної ішемії у пацієнтів із стабільною та нестабільною стенокардією // Матеріали VІ конгресу кардіологів України. - Київ. - 2000. - С. 86. пацієнт ішемія аритмія

10. Тащук В.К., Полянська О.С., Сидорчук Л.П., Турубарова Н.А., Гречко С.І., Кулик Т.О., Ілащук І.І., Іванчук П.Р., Трєфаненко І.В. Діагностика гострих коронарних хвороб на межі тисячоріччя // VІІІ конгрес світової федерації Українських лікарських товариств. - Львів. - 2000. - С. 250-251.

11. Тащук В.К., Турубарова Н.А., Полянська О.С., Ілащук І.І. Особливості перебігу дрібновогнищевого інфаркту міокарда в умовах використання антикоагулянтів // Республіканська науково-практична конференція з міжнародною участю “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів”. - Вінниця. - 1999. - С. 83-84.

12. Тащук В.К., Полянська О.С., Чаплинський Р.Б., Ілащук І.І. Ефективність використання лазерного опромінення крові у хворих з “післяінфарктним серцем” // Українська науково-практична конференція кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”. - Київ. - 1999.

13. Турубарова Н.А., Ілащук І.І., Мельницький І.В., Тащук В.К. Гемодинамічні особливості гострого інфаркту міокарда при використанні фраксипарину // Матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування”. - Київ. - 1998. - С. 22.

14. Кулик Т.О., Ілащук І.І., Гречко С.І. Зміни артеріального тиску під впливом фізичного та психоемоційного навантаження // Матеріали VІ конгресу кардіологів України. - Київ. - 2000. - С. 247-248.

15. Melnytsky I.V., Tashchuk V.K., Chaplinsky R.B., Polyanskaya O.S., Ilashchuk I.I. Peculiarities of ischemic heart disease course in combination with essential hypertension // 14th Scientific Meeting of the American Society of Hypertension. - Washington (USA). - 1999. - P. 99A.

16. Tashchuk V.K., Melnytsky I.V., Dubrovska G.V., Polyanskaya O.S., Ilashchuk I.I. Essential hypertension, unstable angina and the immune link in homeostasis // 14th Scientific Meeting of the American Society of Hypertension. - Washington (USA). - 1999. - P. 66A.

17. Tashchuk V.K., Melnytsky I.V., Ilashchuk I.I. Changes of lipid metabolism on condition of ischemic heart desease destabilization and essential hypertension // 14th Scientific Meeting of the American Society of Hypertension. - Washington (USA). - 1999. - P. 99A.

18. Tashchuk V., Polyanskaya O., Chaplinsky R., Ilashchuk I., Kulyk T. Laser radiation of blood in the treatment of patients with “the postinfarction heart” // 4th International Conference on Correlation Optics. - Chernivtsy (Ukraine). - 1999. - P. 610-612.

Размещено на Allbest.ru