Механическая желтуха: современные методы диагностики и лечения

Холедохотомия и литоэктракция. Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Федорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширной реконструктивной операции используют двухподреберный доступ. Вмешательства на желчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии.

Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. После обнажения, переднюю стенку прошивают тонкими нитями- держалками и подтягивают наружу, что облегчает вскрытие и предотвращает ранение задней стенки. Перед вскрытием его просвета, операционную рану отгораживают тампонами и подводят электроотсос. Передняя стенка рассекается на протяжении 10-20 мм, далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или нежных пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления кокрементов, мигрировавших в печеночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаком холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование Т-образным дренажом по Кохеру, или по Керте, Вишневскому, Холстеду (пузырного протока). Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего желчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов).

Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция.

Производится при плановых лапароскопических хаолецистэктомиях у больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или ее разрешении малоинвазивными методами - например ЧЧХС). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни четко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцежевания» - т.е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы желчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость. 

При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Камни в холедохотомическое отверстие смещаются катетером, при этом часть их может перемещаться в печеночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому, после удаления множественных конкрементов, обязательно проводится контрольная холедохоскопия с осмотром правого и левого печеночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удаляются корзинкой Дормиа, либо катетером Фогарти. 

В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации гепатикохоледоха, уровня желчной гипертензии, ревизию желчных протоков заканчивают эндопротезированием дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо, наружным дренированием холедоха Т-образный дренажом или эндопротезированием дистального отдела холедоха совместно с наружным дренированием. Показаниями для двойного дренирования являются выявленные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз Фатерова соска. Стентирование дистального отдела холедоха выполняется следующим образом: под контролем холедохоскопа через большой дуоденальный сосочек, в просвет двенадцатиперстной кишки проводится проводник, по которому с помощью толкателя низводится эндопротез. Эндопротез устанавливался таким образом, что дистальная его часть выступала в просвет ДПК на 10 - 15 мм. 

6) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой.

Список литературы

Хирургические болезни под ред. Кузина М.И. третье издание, Москва "Медицина" 2002

Госпитальная хирургия под ред. Бисенкова Л.Н., Трофимова В.М., Санкт-Петербург-Москва-Краснодар "Лань" 2005

Желчно-каменная болезнь и холецистит, М.А. Галеев, В.М. Тимербулатов, Москва, "МЕДпресс-информ", 2001

Размещено на Allbest.ru