15

Размещено на http://www.allbest.ru/

Грыжи брюшной стенки. Острая кишечная непроходимость

Герниотомия - грыжесечение - хирургическая операция, направленная на устранение грыжевого выпячивания;

Герниопластика - хирургическая операция, направленная на укрепление слабых мест брюшной стенки;

Заворот кишок - перекрут петли кишки вокруг оси брыжейки, приводящий к нарушению кровоснабжения и проходимости кишки;

Копростаз - скопление и задержка эвакуации кала в толстой кишке, в связи с нарушением моторной функции кишечника, из-за резкого снижения её тонуса.

Симптомы ОКН:

Ш Симптом Валя - относительно устойчивое, не перемещающееся, ассиметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии;

Ш Симптом "шум плеска" - сотрясение брюшной стенки сопровождается звуком плеска в животе;

Ш Симптом Обуховской больницы - при пальцевым исследовании прямой кишки определяется баллонообразное расширение её ампулы, которая не содержит кал - признак заворота сигмавидной кишки.

Грыжи брюшной стенки

Грыжа - выхождение под кожу внутренних органов вместе с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (естественные и искусственные отверстия).

Составные части грыжи:

· грыжевые ворота - это щели, отверстия естественных каналов;

· грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота;

· содержимое - органы брюшной полости (чаще тонкая и толстая кишки, большой сальник), вышедшие в грыжевой мешок.

Классификация:

А. По анатомическому признаку

· паховая грыжа (составляют 57% от всех зарегистрированных грыж);

· бедренная грыжа (20%);

· пупочная грыжа (10%);

· грыжа белой линии живота (3%);

· поясничные грыжи (редкие грыжи).

Б. По причине возникновения

1. Врожденные,

2. Приобретенные:

травматические грыжи (возникают как следствие разрыва мышц брюшной стенки или в результате их атрофии);

послеоперационные.

В. По клиническим признакам:

вправимая грыжа (содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость).

невправимая грыжа (содержимое грыжевого мешка находится в нем постоянно).

ущемленная грыжа (органы, вышедшие в грыжевой мешок, сдавлены в области грыжевых ворот, при этом в них развивается нарушение кровообращения и существует реальная угроза их омертвения).

Осложнения грыж.

· копростаз;

· непроходимость кишечника;

· повреждение грыжи;

· воспаление грыжи.

Предрасполагающие факторы:

· наследственность;

· возраст (чаще, в раннем детском и пожилом возрасте);

· пол (у женщин чаще встречаются пупочные и бедренные грыжи; у мужчин - паховые);

· степень упитанности;

· телосложение.

Производящие причины:

· внезапное, резкое повышение внутрибрюшного давления (при запорах, затрудненном мочеиспускании, родах, поднятии тяжести и кашле);

· ослабление брюшной стенки (частые беременности, истощение, старческий возраст).

1. Вправимая не осложнённая грыжа

Клинические признаки.

· наличие припухлости (опухолевидного образования), появляющегося во время натуживания или в вертикальном положении пациента и исчезающее в положении лежа;

· симптом "кашлевого толчка" положительный (ощущение толчков в области грыжевого выпячивания при его пальпации во время кашля пациента);

· пальпация грыжевого выпячивания безболезненна;

· перкуторно определяется тимпанит, если в грыжевом мешке кишка, или притупление, если в грыжевом мешке большой сальник;

· боль возникает во время выхождения грыжи;

· иногда беспокоит тошнота, отрыжка, запоры (при копростазе в грыжевом мешке), вздутие живота, дизурия (при скользящей грыже с участием мочевого пузыря).

Принцип лечения.

Основным методом лечения грыж является плановая хирургическая операция - грыжесечение, пластика брюшной стенки (герниотомия, герниопластика). Чем раньше пациент будет оперирован, тем лучше будет результат и меньше осложнений.

В настоящее время разработан метод лапароскопического лечения грыж (герниопластка внутрибрюшным доступом). При помощи лапароскопа хирург осматривает грыжу и закрывает дефект брюшной стенки изнутри при помощи специальной сетки или эндопротеза. Этот метод значительно облегчает течение послеоперационного периода.

2. Невправимая грыжа

Клинические признаки.

Наличие постоянной припухлости в местах, анатомически типичных для локализации грыж.

Симптом "кашлевого толчка" - положительный.

Пальпация грыжевого выпячивания безболезненная.

Принцип лечения.

Основным методом лечения является плановая хирургическая операция герниотомия, герниопластика.

3. Ущемленная грыжа

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением её содержимого в грыжевых воротах. Обычно возникает после поднятия тяжести, натуживания и при кашле.

Клинические признаки:

· боль резкая внезапная в области грыжевого выпячивания;

· невправимое, напряженное и резко болезненное выпячивание на месте грыжи, которая ранее вправлялась;

· признаки ОКН, если ущемлена кишка (см. ниже);

· дизурия, если ущемлен мочевой пузырь (см. урок№19).

При ущемлении внутренних органов, через некоторое время может наступить мнимое благополучие, при котором резкая боль в области грыжи исчезает.

Первая помощь.

· вызвать скорую помощь;

· положить пузырь со льдом на область грыжевого выпячивания;

· не поить, не кормить, не обезболивать!

· не вправлять грыжу!

· дождаться приезда скорой помощи.

Принцип лечения.

Экстренная хирургическая операция - грыжесечение, пластика брюшной стенки. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое и при выявлении некроза ущемленного органа, проводят его резекцию (если это технически возможно), или герниолапаротомию - хирургическую операцию вскрытия брюшной полости через грыжевые ворота и удаление некротизированного органа.

Операцию начинают под местной анестезией, чтобы не упустить в брюшную полость ущемленный орган.

Подготовка пациента к операции герниотомия, герниопластика.

Предоперационная подготовка к плановой операции по поводу не осложненной грыжи начинается ещё дома по указаниям врача и мед. сестры.

Пациент должен посетить:

стоматолога (для санации полости рта);

оториноларинголога (для санации лор. органов);

уролога (мужчина) (с целью выявления, а при необходимости лечения заболеваний предстательной железы, т.к. затрудненное мочеиспускание с натуживанием может привести к рецидиву грыжи и проблемам с мочеиспусканием в послеоперационном периоде) (см. урок № 19);

гинеколога (женщина) (с целью выявления, а при необходимости лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов).

Кроме того, пациенту необходимо:

подборать диету, нормализующую деятельность кишечника, т.к. запоры приводят к натуживанию во время акта дефекации и рецидиву грыжи;

исключить подъём тяжести и тяжелую работу (за несколько дней до операции).

В остальном подготовка к плановой операции стандартная.

4. Особенности подготовки пациентов к операции по поводу гигантской грыжи

1. При наличии гигантской грыжи (она чаще бывает у пожилых пациентов и развивается постепенно) одномоментное вправление её содержимого в брюшную полость во время операции может привести к ограничению экскурсии диафрагмы и ОДН. Поэтому пациенты должны готовиться к операции задолго, иногда за год, до операции при помощи бандажа, который надевают с целью тренировки. Бандажирование живота проводят в горизонтальном положении пациента после полного вправления грыжевого содержимого, вначале на короткое время (3-5мин), постепенно доводя это время до суток. Грыжевое содержимое в брюшной полости удерживается с помощью матерчатого валика - пилота, соответствующего по размеру грыжевым воротам.

В качестве бандажа можно использовать широкий эластичный бинт длиной 3,5-4,5 метра. Бинтование живота проводят дозировано, ориентируясь на самочувствие пациента, состояние его дыхания. Объективный контроль осуществляется методом спирометрии по показателю жизненная ёмкость легких (ЖЁЛ).

2. Важным элементом предоперационной подготовки является соблюдение низкокалорийной диеты и подготовка кишечника. Пациент за 15 - 20 дней до поступления в клинику исключает из рациона хлеб, картофель, жирное мясо, высококалорийные каши. Разрешается растительная пища, молочнокислые продукты, супы на нежирном бульоне. За 5 - 7 дней до операции уже в стационаре пациенту назначают слабительное

(вазелиновое масло по 1 столовой ложке утром) и очистительные клизмы (до чистой воды) вечером.

Подготовка пациента к экстренной операции по поводу ущемленной грыжи.

Из-за опасности самопроизвольного вправления ущемленного органа после введения анальгетиков и атропина, премедикацию не проводят.

В остальном подготовка к экстренной операции по поводу ущемленной грыжи не отличается от таковой при операциях на органах брюшной полости.

5. Сестринская помощь пациентам после операции герниотомия, герниопластика

Течение послеоперационного периода у пациентов оперированных по поводу не осложненной грыжи во многом схоже с таковым после аппендэктомии. Отличительной особенностью является:

возможный отек мошонки (у пациентов оперированных по поводу паховой грыжей);

Профилактика: после операции надеть пациенту плотные эластичные плавки.

задержку мочеиспускания (из-за спазма сфинктеров мочевого пузыря и уретры). Профилактика: стимуляция звуком струи воды, введение раствора прозерина или катетеризацией мочевого пузыря (по назначению врача).

Швы с послеоперационной раны снимают на 7-8 день и выписывают пациента на амбулаторное долечивание.

Рекомендуется:

носить бандаж в течение 6 месяцев,

не поднимать тяжести более 5 кг и не выполнять тяжелую работу в течение 3-4 месяцев,

соблюдать диету, предупреждающую развитие запора.

После экстренной операции по поводу ущемленной грыжи состояние пациента и течение послеоперационного периода зависит от характера изменений в ущемленном органе. При некрозе ущемленной кишки требуется её резекция.

Это значительно утяжеляет течение послеоперационного периода из-за развития пареза кишечника и возможного нагноения послеоперационной раны.

6. Сестринская помощь пациентам с гигантской грыжей после операции герниотомия, герниопластика

Главной проблемой пациента после операции по поводу гигантской грыжи является проблема дыхания. Боль в область операции вызывает рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления, ограничивает экскурсию диафрагмы и приводит к ОДН.

Профилактика:

адекватное обезболивание;

положение пациента в постели с приподнятым головным концом (сразу после операции);

бандажирование (сразу после операции);

ингаляция увлажненного кислорода (ИВЛ по строгим показаниям);

дыхательная гимнастика (через 3 - 5часов после операции);

ранняя активизация пациента (сажать в постели с опущенными на подставку ногами через 14 - 16 часов);

активная аспирация желудочного содержимого назогастральным зондом и

стимуляция кишечника (по назначению врача), с целью профилактики пареза кишечника;

Уход за дренажами (операция по поводу гигантских грыж заканчиваются дренированием раны по Редону), с целью профилактики нагноения

раны и рецидива грыжи.

Б. Острая кишечная непроходимость (ОКН)

ОКН - заболевание, характеризующееся нарушением прохождения (пассажа) содержимого ЖКТ, вследствие обтурации, сдавления или нарушения функции кишки.

Классификация.

Механическая кишечная непроходимость:

· обтурационная (вызвана механическим препятствием, без вовлечения в процесс брыжейки кишки),

· странгуляционная (вызвана механическим препятствием, с вовлечением в процесс брыжейки кишки).

Динамическая (функциональная):

· спастическая (резкое стойкое сокращение гладких мышц кишечной стенки);

· паралитическая (парез кишечника) (прекращение сокращения гладких мышц кишечной стенки).

Причины.

I. Механическая кишечная непроходимость.

А. Обтурационная - вызывается:

опухолью в просвете кишки;

сдавлением кишки извне (опухолью);

стенозом кишки;

инородным телом в кишке;

клубками глистов в кишке;

спайками в брюшной полости.

Б. Странгуляционная - возникает при:

завороте кишки;

узлообразовании;

ущемлении в грыжевом мешке, если в нем находится кишка;

инвагинации кишки;

спайках в брюшной полости.

II. Динамическая кишечная непроходимость.

А. Спастическая - развивается при:

спазмофилии;

отравлении свинцом;

энтерите.

Б. Паралитическая - развивается при:

разлитом перитоните;

травме живота;

ЧМТ, травме спинного мозга;

заболеваниях ЦНС;

мезентеральном тромбозе (тромбозе сосудов брыжейки).

В зависимости от уровня непроходимости различают тонкокишечную (высокую) и толстоктшечную (низкую).

Механическая кишечная непроходимость.

Клинические признаки.

Клинические признаки ОКН зависят от причины и уровня нарушения проходимости кишечника, поэтому очень многообразны.

Для обтурационной к ОКН характерны:

острое начало; - схваткообразные боли;

многократная рвота; - отсутствие стула и газов;

нормальная температура тела;

отсутствие напряжения брюшной стенки (живот мягкий в период между болевыми приступами);

симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный;

асиметрия живота;

больной беспокоен только в период сваткообразной боли, в между приступами пальпация живота не причиняет боль;

усиление перистальтических шумов в период схватки;

симптом Обуховской больницы положительный.

При стронгуляционной непроходимости, из-за острой ишемии кишечной стенки, боль носит постоянный характер, только периодически усиливается в виде присту

Клиническое течение.

Iпериод - ранний (от 2 до 12 часов) Период наиболее выраженной боли.

При странгуляционной непроходимости характеризуются клиникой шока.

IIпериод - промежуточный (12-36 часов)

Боли стихают, нет явлений перитонита, появляются признаки обезвоживания.

IIIпериод - поздний (после 36 часов). Клиническая картина распространенного перитонита.

Клинические особенности механической кишечной непроходимости, в зависимости от её уровня.

I. Обтурационная толстокишечная непроходимость (чаще всего вызывается опухолью).

грыжа брюшная стенка операция

Развивается медленно, с предвестниками в виде вздутия живота, длительных запоров или неустойчивого стула с примесью крови и слизи в кале, общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина нарастает медленно, схваткообразные боли и рвота возникают поздно, но приступ боли можно вызвать толчками по животу, при этом у истощенных пациентов перистальтика видна через брюшную стенку.

При аускультации определяются усиленные кишечные шумы и шум леска.

При ректальном исследовании ампула пустая или закрыта опухолью (при раке прямой кишки).

II. Заворот сигмовидной кишки (странгуляционная ОКН).

Начинается с очень сильной боли в левой половине живота, которая сопровождаются рефлекторной рвотой, бледностью кожных покровов, холодным потом, учащением пульса, снижением АД.

Живот асимметричен. В левой половине живота перкуторно определяется тимпанит с металлическим оттенком, ампула прямой кишки пуста (симптом Обуховской больницы). В связи с гибелью стенки кишки (гангреной) в брюшной полости быстро появляется геморрагический выпот (экссудат) и рано развивается перитонит.

III. Узлообразование - странгуляционная непроходимость.

Отличается очень тяжелым течением. Начинается клиникой шока, тяжесть которого зависит от того, насколько туго завязались петли и от их протяженности

Заболевание начинается внезапно с появления резчайшей боли, от которой

пациент кричит, мечется, а затем, в терминальную фазу шока затихает.

Рано появляется геморрагический выпот в брюшной полости, локальная

боль при пальпации, признаки перитонита.

Спаечная кишечная непрохоимость.

Преимущественно тонкокишечная. Протекает по типу обтурационной, странгуляционной и смешанной кишечной непроходимости.

Если течет по типу странгуляционной КН, то протекает с острейшими болями преимущественно схваткообразного характера.

Обтурационная спаечная непроходимость характеризуется менее резкой

болью схваткообразного характера.

Методы исследования:

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. - При выявлении горизонтальных уровней жидкости и перевёрнутых "чаш Клойбера", диагноз ОКН подтверждается.

Первая помощь:

вызвать скорую помощь; - положить на живот пузырь со льдом,

поставить зонд - в желудок (если есть возможность) для эвакуации желудочного содержимого.

Не кормить, не поить, не обезболивать!

Дождаться приезда скорой.

Принцип лечения:

При тонкокишечной непроходимости, особенно странгуляционной и узлообразовании:

экстренная хирургическая операция (лапаротомия после предварительной инфузионной коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений).

При выявлении во время операции некроза кишки - ее резекция. Завершается

операция интубацией тонкой кишки назоинтестинальным зондом Эббота-Мюллера.

Если у пациента выявляют перитонит, по показаниям проводят дренирование брюшной полости.

При толстокишечной непроходимости, особенно если препятствие (обтурация) в сигмовидной кишке или при подозрении на её заворот, лечение начинают с сифонной клизмы.

При ее эффективности после дообследования и предоперационной подготовки ликвидируют препятствие путем хирургической операции в плановом порядке.

Если сифонная клизма не дала эффекта, больного экстренно оперируют.

Операция лапаротомия, резекция толстой кишки, колостомия. Интубация тонкой кишки.

При явлениях перитонита, по показаниям - дренирование брюшной полости.

Б. Паралитическая кишечная непроходимость.

Клинические признаки.

Боль, постепенно нарастающая, носит постоянный ноющий, распирающий

характер. Рвота застойным содержимым (фекалоидная), возникает в поздних стадиях болезни. Задержка стула и газов.

Живот равномерно вздут, пальпация живота безболезненна (если нет перитонита!).

Аускультативно-перистальтические шумы не выслушиваются. Положительный симптом "падающей капли", " шум плеска".

Принцип лечения (стимуляция кишечника).

Введение зонда в желудок для эвакуации содержимого и декомпрессии кишечника;

Проведение триады с прозерином (см. ниже).

Алгоритм стимуляции кишечника (триады с прозерином).

Оснащение:

тонкий желудочный зонд,

инъекционные шприцы объемом 2мл, 20мл,

грушевидный балон объёмом 200 мл,

раствор прозерина 0,05% - 1.0, раствор натрия хлорида 10% - 100 мл для внутривенных инъекций,

раствор натрия хлорида 10% - 200 мл для проведения гипертонической клизмы, ёмкости для дезинфекции использованных инструментов, вазелин.

1. Помыть руки и наденьте перчатки.

2. Поставить пациенту зонд в желудок.

3. Поменять перчатки.

4. Ввести под кожу живота 1,0 мл раствора прозерина.

5. Ввести внутривенно 60 - 80 мл раствор натрия хлорида (по назначению врача), через 15 мин после подкожной инъекции.

6. Поставить гипертоническую клизму через 15 мин после в/в инъекции.

7. Замочить использованные инструменты в растворе дезинфектанта.

8. Дождаться эффекта от процедуры.

9. Помочь при рвоте и поносе.

Размещено на Allbest.ru

...