Діагностика та хірургічне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика та хірургічне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

КАРАЧЕНЦЕВ СЕРГІЙ БОРИСОВИЧ

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, заступник директора Інституту хірургії та трансплантології АМН України.

2. Доктор медичних наук, професор Гусак Володимир Корнійович, директор Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України м. Донецька.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет.

Захист відбудеться 5 червня 2001 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий 23 березня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01

доктор медичних наук Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Симптоматичний генез артеріальної гіпертензії (АГ) виявляється у 15-35% хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ) (М.С. Кушаковский, 1995, M.Burnier, 1995, С.Б.Шустов, 1997). Симптоматичні артеріальні гіпертензії (САГ) характеризуються високими цифрами АТ, ураженням міокарда, паренхіми нирок, головного мозку та судин сітківки (K.Oka, 1997, Г.В. Дзяк, 1998, Г.Г. Арабидзе, 1999). Злоякісний перебіг захворювання, швидкий розвиток небезпечних для життя пацієнтів ускладнень викликають підвищений інтерес клініцистів до цієї проблеми. Актуальність питання зумовлена також можливістю радикальної хірургічної корекції деяких форм САГ при умові точної та вчасної діагностики причини гіпертензії. До таких форм належать захворювання наднирників (Н), коарктація аорти (КА), аномалії та хвороби ниркових та брахіоцефальних артерій (В.А. Олейник, 1997, Б.В. Петровский, 1997, U. Humke, 1997). Незважаючи на широке розповсюдження цих захворювань та в більшості випадків доступність діагностики, причини артеріальної гіпертонії своєчасно не встановлюються, пацієнти тривалий час спостерігаються з діагнозом гіпертонічної хвороби. Схеми обстеження хворих з підозрою на симптоматичне походження гіпертензії містять дублюючі заходи, не пристосовані для обстеження великої кількості пацієнтів.

Аналіз літератури свідчить, що, незважаючи на значний світовий досвід лікування САГ, цілий ряд питань залишається невирішеним. Відсутня єдина програма обстеження хворих, різноманітні підходи у виборі показань до хірургічного втручання при захворюваннях наднирників, вазоренальній гіпертензії (ВРГ), ускладнених формах коарктації аорти (I. Farah, 1997, П.С. Ветшев и соавт., 1999, В.Ю. Игнатовский, 1999), немає однозначної думки про найбільш доцільні доступи та оптимальні методи операцій при різних формах САГ.

Взаємозв'язок хронічної ішемії головного мозку з системною артеріальною гіпертензією по-різному оцінюється в сучасній літературі. Більшість вчених (Б.С. Виленский, 1996, М.В. Ве-рещагин, 1997, Е.Е. Гогин, 1997, В.А. Карлов, 1997) однозначно вважають підвищений арте-ріальний тиск причиною дисциркуляційної енцефалопатії. Лише деякі з авторів припускають можливість розвитку АГ внаслідок хронічного порушення мозкового кровообігу (Л.И. Ольбинская, 1998, В.А. Парфенов и соавт., 1998, П.В. Волошин, 1999). Клініко-експериментальними дослідженнями В.А. Візіра (1994), Л.М. Маслової (1996) була доведена первинна роль ішемії гіпоталамо-гіпофізарної області в походженні АГ. Одиничні роботи, присв'ячені дослідженню церебро-ішемічної форми (ЦІФ) САГ, торкаються питань патогенезу та медикаментозної терапії при даному стані. Науково не обгрунтована необхідність оперативного лікування хворих ЦІФ САГ, не розроблена тактика хірургічного лікування, не досліджені віддалені результати операцій при церебро-ішемічній формі САГ.

Мета дослідження: розробити діагностичний алгоритм та диференційний підхід до вибору методу хірургічного лікування при захворюваннях наднирників, вазоренальній та церебро-ішемічній формах САГ, коарктації аорти.

Задачі дослідження

1. Провести аналіз клінічного синдрому артеріальної гіпертензії при патології наднирників, вазоренальній гіпертензії, коарктації аорти та церебро-ішемічній формі САГ.

2. Розробити діагностичний алгоритм для симптоматичних артеріальних гіпертензій.

3. Установити показання до операцій, визначити оптимальну тактику хірургічного лікування САГ.

4. Визначити раціональні доступи, удосконалити методику виконання оперативних втручань при САГ.

5. Розробити критерії оцінки результатів хірургічного лікування САГ.

6. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування САГ.

Зв'язок роботи з науковою програмою ВУЗу. Дисертація є етапом наукового дослідження на кафедрі госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету. Шифр програми ІН 14.01.04.95, номер держреєстрації 195 U 026994. Тема дисертації затверджена Вченою радою ЗДМУ 20.11.96 р., протокол № 3.

Наукова новизна. Виявлені особливості клінічного перебігу різних форм САГ, які потре-бують хірургічного лікування.

Розроблений та застосований єдиний діагностичний алгоритм обстеження хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями.

Визначений оптимальний доступ для виконання операцій на наднирниках і ниркових артеріях.

Розроблена програма хірургічного лікування ВРГ, яка включає діагностику та вибір методу оперативного втручання при компенсованій видільній функції нирок та хронічній нирковій недостатності (ХНН).

Вперше розроблена та обгрунтована тактика лікування хворих церебро-ішемічною формою симптоматичної артеріальної гіпертензії.

Розроблені критерії оцінки безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування САГ з урахуванням клінічних даних та показників об'єктивних методів обстеження.

Практична значимість роботи. Розроблений комплекс методів дослідження хворих на САГ, об'єднаних єдиним діагностичним алгоритмом, дозволяє встановлювати причину АГ та визначати тактику лікування. Запропонований алгоритм забезпечує обстеження максимальної кількості хворих одночасно, в амбулаторних умовах.

Визначений оптимальний хірургічний доступ до позаочеревного простору для операцій на наднирниках та ниркових артеріях (НА).

Конкретизовані показання для різних варіантів оперативних втручань при ВРГ в залежності від рівня та протяжності ураження НА, ступені порушення функції нирок. Програма лікування хворих ВРГ дозволяє радикально усувати причину АГ для всіх пацієнтів, включаючи хворих з ХНН.

Диференційний підхід до вибору методу оперативного лікування САГ забезпечує поліпшення безпосередніх та віддалених результатів операцій, сприяє відновленню працездатності та підвищенню якості життя пацієнтів.

Впровадження отриманих результатів. Діагностичний алгоритм та лікувальна програма, які були розроблені, застосовуються у відділі природжених вад серця Інститута серцево-судинної хірургії АМН України (акт впровадження від 23.05.2000), відділі хірургії судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України (21.04.2000), відділеннях хірургічного профілю Запорізької (20.01.2000) та Львівської (14.06.2000) обласних клінічних лікарень.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою працею автора, який здійснив всебічний аналіз матеріалу, охоплюючого обстеження та лікування 166 хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями. Автором розроблений діагностичний алгоритм обстеження хворих з АГ. Відбір, обстеження хворих, аналіз та статистична обробка клінічного матеріалу належить автору. Дисертант приймав участь у 81,2% операцій. Дисертація ілюстрована таблицями та рисунками, виконаними автором. Сім із одинадцяти друкованих робіт належить особисто автору. Результати робіт співавторів в дисертації не приводяться.

Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені та обговорені на:

1) обласній науковій конференції по ендокринній хірургії, 1995 рік;

2) V міжінститутській конференції молодих вчених м. Запоріжжя, 1996 рік;

3) міжкафедральному засіданні Запорізького державного медичного університету, 1997 рік;

4) обласній науковій конференції по кардіології, 1998 рік;

5) Всеросійській конференції молодих вчених в рамках Третьої щорічної сесії Наукового Центру серцево-судинної хірургії ім. А. Н.Бакулєва РАМН, м. Москва, 1999 рік.

6) YIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України, м.Київ, 2000 рік.

7) спільному науковому товаристві хірургів та невропатологів Запорізької області, 2000 рік.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт: 3 - у центральних медичних журналах, 8 - у збірниках праць, з'їздів та конференцій. Кількість публікацій у фахових виданнях, затверджених ВАК - 5.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 147 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури (1 розділ), власних досліджень (4 розділа), заключної частини, висновків та списку літератури. Текст ілюструють 44 таблиці та 28 рисунків. Бібліографія вміщує 270 джерел, з них 137 вітчизняних та 133 іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються дані про 166 хворих на симпто-матичні артеріальні гіпертензії, що знаходились на лікуванні у відділеннях хірургії, хірургії судин, кардіохірургії та трансплантації Запорізької обласної клінічної лікарні за період з 1985 по 2000 роки. 101 хворий був чоловічої статі, 65 - жіночої. Більшість пацієнтів були особами працездатного віку. Вік хворих коливався від 7 місяців до 69 років, в середньому склав 40,4 ± 2,4 років.

При обстеженні у 52 хворих виявлені захворювання наднирників, у 62 - ниркових артерій (НА), коарктація аорти - у 26, церебро-ішемічна форма САГ, зумовлена патологією брахіо-цефальних артерій, - у 26 пацієнтів. Розподіл хворих за клінічними групами подано у табл.1.

Таблиця 1.

Групи хворих в залежності від причини САГ.

Група Причина САГ Кількість хворих Стать Середній вік, років (M±m) чол. жін.

I II III IV Всього Захворювання наднирників Вазоренальна гіпертензія Коарктація аорти Церебро-ішемічна форма 52 62 26 26 166 22 48 18 13 101 30 14 8 13 65 42,4 ± 1,8 45,2 ± 2,8 16,4 ± 2,3 50,2 ± 4,0 40,4 ± 2,4

У 17 пацієнтів I групи була виявлена феохромоцитома, у 20 - кортикостерома, у 1 хворої- андростерома. Кіста наднирника діагностована у 7, вузлові форми гіперплазії Н - у 7 хворих.

Основною причиною ураження ниркових артерій при вазоренальній гіпертензії був атеро-склероз (43 хворих). Неспецифічний аорто-артеріїт зустрівся у 7, фіброзно-м'язова дисплазія НА - у 7 хворих, здавлювання НА гіпертрофічною ножкою діафрагми, артеріо-венозне сполучення та аневризма НА - по 1 випадку. У 3 хворих діагностовано звуження артерії ниркового трансплантата.

III група - хворі з коарктацією грудного відділу аорти. У 20 пацієнтів виявлено ізольоване звуження грудного відділу аорти (I тип згідно класифікації В.І. Бураковського, Л.А. Бокерія, 1996), у 2 - в поєднанні з відкритою артеріальною протокою (II тип), у 2 - з дефектом міжшлуночкової перегородки (III тип). Звуження розташовувалось у типовому місці (область перешийка грудної аорти) у 23 хворих, в одному випадку знаходилось поміж загальною сонною та підключичною артеріями зліва. В цю групу були включені також 1 хворий з синдромом рекоарктації після виконаного 27 років назад (у віці 10 років) протезування грудної аорти та 1 пацієнтка з хибною аневризмою після операції непрямої істмопластики 23 роки назад (у віці 13 років).

Групу хворих церебро-ішемічною формою САГ склали 26 осіб. Діагноз устанавлювався при наявності таких критеріїв:

- симптоматичний характер гіпертензії (за клінічними проявами та даними анамнезу);

- зв'язок моменту виникнення підвищеного АТ з появою симптомів хронічної ішемії головного мозку;

- підтвердження порушення артеріального кровопостачання мозку результатами ультра-звукової доплерографії (УЗДГ) та ангіографії брахіоцефальних артерій;

- виключення інших форм САГ (за клінічними даними та результатами об'єктивних методів дослідження).

Поєднання даних діагностичних факторів дозволило припустити розвиток артеріальної гіпертензії внаслідок хронічної ішемії головного мозку, зумовленою оклюзуючими захворюваннями брахіоцефальних артерій, у 13 жінок та 13 чоловіків у віці від 32 до 69 років. Найбільш частою причиною хронічної ішемії мозку була патологічна звивистість сонних та хребтових артерій в ізольованому вигляді (14 хворих) та в поєднанні з атеросклерозом і гіпоплазією (9).

У предопераційне обстеження хворих входили традиційні дослідження (аналіз скарг, анамнезу захворювання, загальні лабораторні дослідження крові та сечі, ЕКГ, рентгенівське обстеження) і спеціальні методи (аналіз гормонального фону, ультразвукові дослідження позаочеревного простору (УЗД), доплерографія брахіоцефальних артерій (УЗДГ), ехо-кардіоскопія (Ехо-КС), радіоізотопна ренографія (РРГ), екскреторна урографія, комп'ютерна томографія (КТ), ангіографія).

Оперовано 133 хворих. Характер оперативних втручань при САГ наведен в табл. 2.

Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування вивчались згідно виробленим критеріям оцінки. Безпосередні результати:

- добрий - зникнення або значне зменшення скарг, нормалізація або зниження АТ більш, ніж як на 25%, гладкий перебіг післяопераційного періоду;

- задовільний - зменшення скарг, поліпшення загального стану хворих, зниження АТ на 15% й більше від початкового рівня;

- незадовільний - відсутність поліпшення стану й зниження АТ, прояви ускладнень. симптоматична артеріальна гіпертензія хірургічний

Віддалені результати оцінювались з урахуванням даних клінічного та об'єктивних методів обстеження. Добрим результатом вважалось відсутність у хворого скарг, зниження АТ до рівня 140/90 мм рт. ст. без вживання гіпотензивних препаратів, нормалізація лабораторних аналізів, відсутність ускладнень захворювання на протязі всього терміну спостереження. Під задовільним результатом розуміли поліпшення стану хворих за даними клінічного, лабораторного й інструментального методів, зниження систолічного та діастолічного АТ на 15% й більш з періодичним прийомом медикаментів. Незадовільний результат - відсутність поліпшення стану, прогресування АГ з потребою постійного вживання гіпотензивних препаратів, повторний розви-ток ускладнень хвороби. Добрі та задовільні результати вважали позитивними. Віддалені результати аналізовано кумулятивним методом, критерієм ефективності вважалось збереження позитивного результату.

Таблиця 2.

Операції при САГ.

Група Вид операції Кількість операцій

I Адреналектомія Вилучення парагангліоми 37 2

II Черезаортальна еверсійна ендартеректомія Ендартеректомія (ЕАЕ) з пластикою НА Протезування НА Реімплантація НА Аорто-ниркове шунтування Розтин ножки діафрагми Десимпатизація НА Інтраопераційна ділятація Рентгенендоваскулярна ділятація Нефректомія ЕАЕ з артерії ниркового трансплантата Трансплантація нирки 8 4 7 1 1 1 2 1 8 11 1 9

III Анастомоз грудної аорти “кінець-в-кінець” Протезування грудної аорти Непряма істмопластика Асцендно-десцендне шунтування Резекція хибної аневризми грудної аорти 13 7 1 3 1

IY Каротидна ендартеректомія (КЕАЕ) КЕАЕ + резекція патологічної звивистості (РПЗ) ВСА КЕАЕ + ЕАЕ з хребтової артерії (ХА) КЕАЕ + РПЗ ВСА + РПЗ ХА РПЗ ЗСА РПЗ ЗСА + РПЗ ХА РПЗ ВСА РПЗ ВСА + РПЗ ХА РПЗ ВСА + ЕАЕ з ХА + РПЗ ХА РПЗ ВСА + десимпатизація ХА 3 1 1 2 1 1 5 13 1 1

ВСЬОГО 147

Примітка. ЗСА - загальна сонна артерія,

ВСА - внутрішня сонна артерія.

Результати власних досліджень

Проведено аналіз клінічного синдрому артеріальної гіпертензії при САГ. Найбільш високі цифри АТ зареєстровані у пацієнтів з патологією наднирників та НА. У більшості хворих з патологією наднирників, ВРГ та ЦІФ САГ мав місце кризовий перебіг АГ на фоні високих цифр АТ ( 42,3%, 51,6% та 61,5% відповідно), пацієнти з КА мали постійну форму АГ. Безсимптомний характер захворювання спостерігався у 1 пацієнтки (1,9%) з пухлиною наднирника (так звана інціденталома) та у 8 - з II групи (12,9%). Слід відзначити, що при детальному обстеженні цих 9 хворих у всіх були виявлені характерні клінічні прояви високого АТ. АГ прийняла злоякісний перебіг у 87 (52,4%) хворих. У обстежених хворих спостерігалась висока частота виникнення ускладнень АГ. Електро- та ехо-кардіографічні ознаки гіпертрофії міокарда, збільшення порожнин серця, зниження ударного викиду лівого шлуночка свідчили про розвиток гіпертонічного серця у більшості пацієнтів. Перебіг хвороби ускладнився гострим порушенням мозкового кровообігу у 22,9% хворих, інфарктом міокарда - у 6,0%, хронічною нирковою недостатністю - у 20,5%. Більш як половина хворих ВРГ (51,6%) знаходилась на різних стадіях ХНН. Від перших клінічних проявів до моменту постановки діагнозу хвороба тривала 7,5±1,2 років в середньому.

Розроблений діагностичний алгоритм обстеження, який дозволяє встановлювати причину САГ та визначати тактику лікування хворих. Схема обстеження пацієнтів згідно діагностичного алгоритму зображена на рис.1. Алгоритм може бути використаний як скринінговий метод, тому що дає змогу обстежувати велику кількість пацієнтів одночасно та в амбулаторних умовах. Обстеження хворих із підвищеним АТ проводиться в 3 етапи.

На першому етапі на основі анамнезу та фізікальних даних відбираються хворі з характерними ознаками симптоматичних гіпертензій. На другому етапі діагностичного пошуку проводиться комплексне лабораторне та інструментальне обстеження, яке дозволяє установити причину АГ. Третій етап передбачає постанову топічного діагнозу захворювання, визначає показання до оперативного втручання. Проводяться заходи, націлені на вивчення функціонального

Діагностичний алгоритм обстеження хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями

Високоінформативними методами діагностики є дослідження добової екскреції гормонів наднирників із сечою, ультразвукова доплерографія екстракраніальних артерій, компьютерна томографія позаочеревного простору, ехо-кардіоскопія, рентгенконтрастна ангіографія. Вважаємо ангіографію обов'язковою діагностичною процедурою при підозрі на САГ. Вона дозволяє достовірно визначити локалізацію та характер ураження артеріальної стінки при вазоренальній гіпертензії, коарктації аорти й церебро-ішемічній формі САГ, установити взаємовідношення ектопічних гормонально-активних пухлин із сусідніми органами й крупними судинами, виключає (або підтверджує) сполучений характер патології.

При операціях у хворих I та II груп переважно (82,7%) як доступ використовувалась торакофренолюмботомія в Х міжребер'ї, у 3 пацієнтів I групи та 1 пацієнта II групи була застосована серединна лапаротомія. Торакофренолюмботомію вважаємо доступом вибору при операціях на наднирниках та ниркових артеріях. При використанні цього доступу інтраопераційних ускладнень зареєстровано не було, гнойні ускладнення з боку рани й плевральної порожнини після операції зустрілись у 4 пацієнтів (6,2%).

В I групі проведено 39 операцій. При визначенні показань до операцій ураховували ступінь зміни гормонального фону, розміри патологічних утворень. Показанням до хірургічного лікування хворих із захворюваннями наднирників були:

1. Усі пухлини Н;

2. Кісти Н великих розмірів;

3. Невеликі кісти Н з високими лабораторними показниками гормонального фону;

4. Гіперплазія Н при умові високої гормональної активності й клініки злоякісної АГ.

Вважаємо показаним оперативне лікування при вузлових формах гіперплазії наднирників. Даний стан характеризується високою гормональною активністю ураженої залози, що спричиняє тяжкий, нерідко злоякісний перебіг захворювання й потребує хірургічної корекції. Додержуємося активної хірургічної тактики при виявленні кіст наднирників, вважаючи їх потенціально можливими пухлинами з розпадом у центрі.

Наднирник під час операції вилучався цілком, у випадках пухлинного процесу - разом із навколишньою ніздрою для профілактики місцевих рецидивів.

Вибір тактики хірургічного лікування (реваскуляризація нирки, нефректомія, трансплантація нирки) базувався на вивченні функціонального стану кожної нирки ізольовано, ураховував характер та рівень ураження артерії. Реконструкція ниркових артерій (63,6% хворих) була показана при

Ураження двох та більше відділів НА було показанням до резекції артерії з реімплантацією або протезуванням, при обмеженому (не більше 1 см) стенозі виконувалась рентгенендоваскулярна ділятація НА.. При втраті ниркою видільної функції, зменшенні її в розмірах до 70 мм була виконана нефректомія (11 хворих). При двобічному ураженні артерій нирок ми є прихильниками, на наш погляд, більш безпечного поетапного лікування. Хірургічна тактика при ВРГ у сполученні з ураженням інших судинних басейнів (брахіоцефальні артерії, гілки черевної аорти, артерії нижніх та верхніх кінцівок) (37,1% хворих) індивідуальна, залежить від локалізації патологічного процесу, характера ураження судинної стінки, визначається ступенем порушення функції органів та систем, ураховує можливий прогноз перебігу хвороби при зниженні системного АТ.

Хронічна ниркова недостатність не є протипоказанням до хірургічного лікування ВРГ. Вважаємо початкову стадію ХНН (за класифікацією А.П. Пелещука, 1983) показанням до реконструкції НА. Пацієнти з тяжкою та термінальною стадіями розглядались як кандідати на трансплантацію нирки, включались в програму хронічного гемодіалізу, не дожидаючи розвитку ускладнень ниркової недостатності. Дев'яти хворим ВРГ з термінальною ХНН виконана операція трансплантації трупної донорської нирки. Позитивні віддалені результати відмічені у 8 осіб.

У дітей з коарктацією аорти виконували резекцію грудної аорти з накладанням циркулярного шва (13 хворих) або протезуванням (7). У дорослих хворих при синдромі рекоарктації й формуванні хибної аневризми, ураховуючи ризик розвитку інтраопераційних ускладнень, віддаємо перевагу шунтуючим операціям із висхідного відділу грудної аорти в низхідний.

Базуючись на класифікації хронічної судинно-мозкової недостатності А.В.Покровського (1979), абсолютним показанням до операції у пацієнтів з церебро-ішемічною формою САГ вважали II (минучі порушення мозкового кровообігу) та III (дисциркуляторна енцефалопатія) ступені ішемії мозку. При IV ступені (наслідки перенесеного ішемічного інсульту) хірургічне лікування проводилось хворим з легким неврологічним дефіцитом.

Для оголення сонних артерій використовувався доступ по Cooper, при операціях на хребтових артеріях - розроблений у хірургічній клініці Запорізького державного медичного університету доступ до початкового відділу ХА (В.М. Кліменко, 1994).

У виборі методу хірургічного лікування хворих церебро-ішемічною формою САГ, враховуючи переважно множинний характер ураження, додержувались принципу одночасної ревас-куляризації не менш двох артеріальних басейнів. Одномоментна реваскуляризація каротидного та вертебро-базилярного басейнів виконана у 18 хворих, лише каротидного - у 8. При двобічному ураженні перш за все намагались усунути патологію артерій з одного боку. Дотримувались певної послідовності оперативного втручання. Спочатку відновлювали кровоток по ХА для того, щоб підвищити толерантність мозку до гіпоксії на період наступного перетискування сонної артерії.

При атеросклеротичному стенозі гирла внутрішньої сонної артерії виконували каротидну еверсійну ендартеректомію, при патологічній звивистості сонних та хребтових артерій проводили резекцію лишку артерії з накладанням прямого анастомозу (модифікована методика П.О. Паулюкаса та Е.М. Баркаускаса).

Гладкий перебіг найближчого післяопераційного періоду мав місце у 112 хворих, різного роду ускладнення зустрілись у 21 (15,8%), померло 3 (2,3%) пацієнта.

Добрі безпосередні результати отримані у 129 (97,0%) хворих. Поліпшення стану пацієнтів супроводжувалось зниженням АТ до 137,2±3,0/85,0±1,7 мм рт. ст. в середньому.

Результати хірургічного лікування підтверджувались об'єктивними показниками. У хворих I групи досліджували гормональний фон, виконували КТ позаочеревного простору.

У пацієнтів ВРГ визначали розміри та функцію оперованої й контрлатеральної нирок. Хворі III та IY груп обстежені за допомогою ультразвукових методів. Прохідність судинних анастомозіву пацієнтів II, III й IV груп визначалась при ангіографічному дослідженні. ЕКГ та Ехо-КС виконували хворим всіх груп з метою вивчення функціонального стану серцево-судинної системи.

Для пацієнтів I та III груп був характерним стабільний стан, відсутність негативної динаміки на протязі останніх 3-4 років спостереження. Поступове зниження частоти позитивних результатів у хворих ВРГ зумовлено ангіосклерозом ураженої й контрлатеральної нирок, гіпертензія прямо пропорціональна тривалості хвороби. Відносно високі цифри АТ у хворих IV групи пов'язані з наявністю двох механізмів ушкодження головного мозку при даній патології - ішемічною та гіпертонічною енцефалопатією.

В цілому аналіз безпосередніх та віддалених результатів показав необхідність й високу ефективність хірургічного лікування хворих симптоматичними артеріальними гіпертензіями.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми діагностики та вибору методу хірургічного лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок.

2. Симптоматичні артеріальні гіпертензії, зумовлені захворюваннями наднирників, патологією ниркових та брахіоцефальних артерій, коарктацією аорти, супроводжуються розвитком небезпечних для життя пацієнтів ускладнень: синдромом злоякісної АГ (52,4%), гострим порушенням мозкового кровообігу (22,9%), хронічною нирковою недостатністю (20,5%), інфарктом міокарда (6,0%).

3. Для діагностики симптоматичних артеріальних гіпертензій необхідно використовувати спеціальний алгоритм, який дозволяє установлювати причину АГ та визначати тактику лікування.

4. Гормонально-активні захворювання наднирників, які викликають злоякісну АГ, є показанням до оперативного лікування.

5. Торакофренолюмботомія через Х міжребер'я забезпечує достатній доступ під час операцій на наднирниках й ниркових артеріях, її виконання супроводжується мінімальним ризиком розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень.

6. При вазоренальній гіпертензії хірургічне лікування проводиться незалежно від ступеня порушення видільної функції нирок. Реконструктивні операції на ниркових артеріях (63,6% хворих) виконуються при компенсації функції нирки та початковій стадії ХНН. При двобічному стенозі ниркових артерій віддається перевага поетапній реконструкції. Термінальна стадія ХНН є показанням до нефректомії з наступною трансплантацією нирки.

7. Церебро-ішемічна форма САГ, яка зумовлена оклюзуючими захворюваннями екстракраніальних артерій, є показанням до реконструкції брахіоцефальних артерій. При множин-ному характері ураження артерій доцільно виконувати сполучені операції на сонних й хребтових артеріях.

8. Диференційний підхід до вибору методу хірургічного лікування САГ сприяє відновленню працездатності та поліпшенню якості життя пацієнтів. Позитивні віддалені результати оперативного лікування захворювань наднирників склали 83,6%, вазоренальної гіпертензії - 80,1%, коарктації аорти - 90,0%, церебро-ішемічної форми САГ - 80,3%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Хирургическое лечение симптоматической артериальной гипертензии // Клін. хірургія. - 1998. - №7. - С. 12-14.

2. Караченцев С.Б. Хирургическое лечение заболеваний надпочечников // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики: Зб. наук. статей. Випуск 2, том II. - Запоріжжя, 1998. - С. 131-133.

3. Караченцев С.Б. Лечение вненадпочечниковой феохромоцитомы // Клін. хірургія. - 1999. - №3. - С. 51-52.

4. Караченцев С.Б. Диагностика и лечение хирургических форм симптоматических артериальных гипертензий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 7. - К., 1999. - С. 133-135.

5. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Симптоматические артериальные гипертензии у больных с заболеваниями аорты и её ветвей // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Випуск 8. - К., 2000. - С. 147-149.

6. Караченцев С.Б. Хирургическое лечение феохромоцитомы // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 5. - С. 131-133.

7. Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний надпочечников // Cб. научн. тр. молодых учёных и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996. - С. 37-38.

8. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических гипертензий // Матеріали IV наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 1996. - С. 124-125.

9. Никоненко А.С., Губка А.В., Караченцев С.Б. Хирургическое лечение симптоматической гипертензии // Матеріали V конгресу кардіологів України. - Укр. кардіол. ж. - 1996. - Додаток до №3. - С. 153-154.

10. Караченцев С.Б. Выбор метода хирургического лечения вазоренальной гипертензии // Актуальні проблеми сучасної медицини: Зб. наук. праць молодих вчених-медиків України. - Запоріжжя, 1997. - С. 115-117.

11. Караченцев С.Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических артериальных гипертензий // Материалы Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - С. 155.

АННОТАЦІЇ

Караченцев С. Б. Диагностика и хирургическое лечение симптоматических артериальных гипертензий, обусловленных заболеваниями надпочечников, аорты и её ветвей. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины. Киев, 2001 год.

Защищаются 11 научных работ, содержащих данные о диагностике и выборе метода хирургического лечения симптоматических артериальных гипертензий, обусловленных заболеваниями надпочечников, патологией почечных и брахиоцефальных артерий, коарктацией аорты.

Разработан диагностический алгоритм обследования больных симптоматическими артериальными гипертензиями. Алгоритм может быть использован в качестве скринингового метода, так как допускает обследование большого количества пациентов одновременно и в амбулаторных условиях. Обследовано 166 больных САГ. Из них у 52 выявлены заболевания надпочечников, у 62 - почечных артерий с развитием симптомокомплекса вазоренальной гипертензии, коарктация аорты - у 26, церебро-ишемическая форма САГ - у 26 пациентов.

Высокоинформативными методами диагностики являются исследование суточной экскреции гормонов Н с мочой, УЗДГ экстракраниальных артерий, КТ забрюшинного пространства, Эхо-КС, рентгенконтрастная ангиография.

Оперировано 133 пациента. Оптимальным доступом при операциях на Н и ПА считаем торакофренолюмботомию через Х межреберье. Установлено, что гормонально-активные заболевания надпочечников, сопровождающиеся развитием артериальной гипертензии, подлежат хирургическому лечению. При поражении Н производили полное удаление железы, в случаях опухолевого роста вместе с окружающей клетчаткой - с целью профилактики местных рецидивов.

Разработана лечебная программа помощи больным ВРГ. Выбор тактики хирургичес-кого лечения ВРГ (реваскуляризация почки, нефрэктомия, трансплантация почки) основывался на изучении функционального состояния каждой почки изолированно, учитывал характер и уровень поражения артерии.

Реконструктивная операция на ПА (63,6% больных) была показана при компенсированной или субкомпенсированной функции поражённой почки. При двустороннем поражении артерий почек мы являемся сторонниками поэтапного лечения. Хирургическая тактика при ВРГ в сочетании с поражением других сосудистых бассейнов (брахиоцефальные артерии, ветви брюшной аорты, артерии нижних и верхних конечностей) индивидуальна, зависит от локализации патологического процесса, характера поражения сосудистой стенки, определяется степенью нарушения функции кровоснабжаемых органов, учитывает возможный прогноз течения болезни при снижении системного АД. Хроническая почечная недостаточность не является противопоказанием к хирургическому лечению ВРГ. Пациенты с тяжёлой и терминальной стадиями рассматривались как кандидаты на трансплантацию почки, включались в программу хронического гемодиализа. Девяти больным ВРГ с развитием терминальной ХПН выполнена операция трансплантации трупной донорской почки.

Маленьким пациентам с КА выполняли резекцию стенозированного участка с наложением циркулярного шва (13 больных) или протезированием грудной аорты (7). У взрослых больных при рекоарктации и формировании ложной аневризмы, учитывая риск развития интраоперационных осложнений, отдавали предпочтение шунтирующим операциям на грудной аорте.

Диагноз церебро-ишемической формы САГ устанавливался при определении причинной связи окклюзирующего процесса в брахиоцефальных артериях с развитием АГ, исключении других форм САГ. Характер и локализация поражения сосудов подтверждалась данными УЗДГ, ангиографическим исследованием ветвей дуги аорты. Наиболее частой причиной хронической ишемии головного мозга была патологическая извитость сонных и позвоночных артерий в изолированном виде (14 больных) и в сочетании с атеросклерозом и гипоплазией (9).

Абсолютным показанием к операции считали наличие II (преходящие нарушения мозгового кровообращения) и III (дисциркуляторная энцефалопатия) степеней хронической сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации А.В. Покровского, 1979). При IY степени (последствия перенесенного ишемического инсульта) хирургическое лечение проводилось больным с лёгкой и средней степенью неврологического дефицита. При выборе метода хирургического лечения больных с ЦИФ САГ придерживались принципа одновременной реваскуляризации не менее двух артериальных бассейнов. Одномоментная реваскуляризация каротидного и вертебро-базилярного бассейнов выполнена у 18 больных, только каротидного - у 8. При атеросклеротическом стенозе устья ВСА выполняли каротидную эверсионную эндартерэктомию, при патологической извитости сонных и позвоночных артерий производили резекцию излишка артерии с наложением прямого анастомоза.

Положительные непосредственные результаты получены у 129 (97,0%) больных.

Положительные отдалённые результаты хирургического лечения заболеваний надпочечников составили 83,6%, вазоренальной гипертензии - 80,1%, коарктации аорты - 90,0%, церебро-ишемической формы САГ - 80,3%.

Ключeвые слова: надпочечники, аорта, ветви аорты, заболевания, диагностика, лечение, хирургическое.

Караченцев С.Б. Діагностика та хірургічне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, аорти та її гілок. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії АМН України. Київ, 2001 рік.

Захищаються 11 наукових робіт, які мають дані про діагностику та вибір методу хірур-гічного лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій, зумовлених захворюваннями наднирників, патологією ниркових та брахіоцефальних артерій, коарктацією аорти.

Розроблений діагностичний алгоритм обстеження хворих симптоматичними артері-альними гіпертензіями. Установлено, що гормонально-активні захворювання наднирників, які супроводжуються розвитком артеріальної гіпертензії, потребують хірургічного лікування. Вибір методу хірургічної корекції вазоренальної гіпертензії, коарктації аорти, церебро-ішемічної форми симптоматичної гіпертензії визначається рівнем та протяжністю патологічних змін артеріальної стінки, функціональним станом уражених органів та систем. Результати лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій залежать від тривалості анамнезу хвороби.

Ключові слова: наднирники, аорта, гілки аорти, захворювання, діагностика, лікування, хірургічне.

Karachentsev S.B. Diagnosis and surgical management of symptomatic arterial hypertension due to adrenal glands, aorta and its branches diseases. Competition Thesis for the Candidate of Medical Sciences Degree on the speciality 14.01.04 - Cardio-vascular surgery. - Ukrainian Institute of Cardio-Vascular Surgery. Kiev, 2001.

11 scientific works contains the data about examination and choosing of the surgical management method of symptomatic arterial hypertension due to adrenal glands diseases, renovascular hypertension, aorta coarctation and chronic disturbance of cerebral circulation have been submitted.

Examination algorithm of the patients with high blood pressure was developed. One had determined the patients with hormonal active adrenal glands diseases accompanied by severe arterial hypertension must be surgically treated.

Choosing of surgical correction method of renovascular hypertension, aorta coarctation, carotid and vertebral arteries occlusive diseases is determined by the level and length of pathological changes of arterial wall, functional condition of damaged organs and systems. Long-term outcomes depends on disease length.

Key words: adrenal glands, aorta, branches of the aorta, diseases, diagnosis, management, surgical.

Размещено на Allbest.ru

...