Інтенсивна терапія хворих на панкреонекроз із застосуванням раннього ентерального харчування

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

УДК 616.37-002.4-089.5-084

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА ПАНКРЕОНЕКРОЗ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ЛОМОНОСОВ СЕРГІЙ ПЕТРОВИЧ

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник:член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Саєнко Валерій Феодосійович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор Інституту

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Київська міська онкологічна лікарня, лікар анестезіолог відділення анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет ім.акад. О.О.Богомольця, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф

Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м.Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться 22.06.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 18.05.2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцентРоманенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Гострий некротичний панкреатит (НП) є складною і досі невирішеною проблемою сучасної медицини (Шалімов О.О. із співавт., 1998; Зубков В.І. із співавт., 1999; Саєнко В.Ф. із співавт., 2000; Wincoll D.L., 1999; Wintsor J.A. et al., 2000).

Незважаючи на успіхи, які досягнуті в діагностиці та лікуванні хворих на панкреонекроз, летальність залишається ще досить високою, досягаючи за даними різних авторів від 20 до 30% (Гельфанд Б.Р. із співавт., 1999; Imrie C.W., 1997; Mergener K. et al., 1998).

Прогноз у даної категорії хворих у багатьох випадках залежить від росповсюдженості процесу у підшлунковій залозі та оточуючих тканинах, залучення у процес різних органів та систем, а також від приєднання інфекції (Павловський М.П. із співавт., 1997; Beger H.G. et al., 1997).

Доведено, що бактеріальне інфікування вогнища некрозу, яке виникає у 30-70% пациентів з НП, призводить до підвищення летальності до 45% і більше (Савельев В.С. із співавт., 2000; Rau B. et al., 1997; Wincoll D.L., 1999).

На сьогоднішній день як в нашій країні, так і за кордоном не існує єдиної доктрини лікування гострого НП та його ускладнень. Залишаються не до кінця визначеними основні патогенетичні чинники, які впливають на прогноз пацієнтів з ускладненим перебігом панкреонекрозу.

Невирішені питання можливості та ефективності застосування раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих на інфікований некроз підшлункової залози.

Перспективним напрямком вважається подальший пошук нових ентеросорбентів з високою сорбційною активністю щодо багатьох патогенних мікроорганізмів.

Збільшення частоти розвитку НП серед осіб молодого працездатного віку та висока летальність визначають актуальність та необхідність розробки нових підходів до інтенсивної терапії хворих на панкреонекроз для покращення результатів лікування цієї патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України “Вивчити роль функціонального стану печінки та нирок у патогенезі поліорганної дисфункції хворих на перитоніт, розробити алгоритм профілактики та інтенсивної терапії даного синдрому”, номер державної реєстрації 0196V010229.

Мета і задачі дослідження

Мета дослідження: розробити нові патогенетично обгрунтовані підходи до інтенсивної терапії хворих з ускладненим перебігом некротичного панкреатиту для покращення результатів лікування цієї патології.

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу захворювання у пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози.

2.Визначити основні патогенетичні чинники, які впливають на прогноз пацієнтів з ускладненим перебігом некротичного панкреатиту.

3.Оцінити ефективність раннього череззондового ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих на інфікований некроз підшлункової залози.

4.Вивчити, в експерименті, сорбційні властивості неорганічної мінеральної сполуки - сапоніту та оцінити перспективність його використання в якості ентеросорбенту.

5.Розробити рекомендації щодо оптимізації комплексного лікування хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження - хворі з асептичним та інфікованим некрозом підшлункової залози, експериментальні тварини.

Предмет дослідження - методи інтенсивної терапії, вплив ентерально введених сумішей на кровоплин та зовнішньосекреторну активність підшлункової залози, сорбційна активність природного дисперсного мінералу - сапоніту.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні (пряма реопанкреатографія, ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія органів черевної порожнини), прогностична шкала APACHE II, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше в клінічній практиці доведена можливість та оцінена ефективність використання раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози, перебіг якого ускладнився розвитком локалізованого та дифузного перитоніту, абсцесів та флегмони заочеревинної порожнини.

Виявлено, що використання раннього харчування призводить до достовірного зниження розвитку нориць травного тракту та нагноєння післяопераційної рани у хворих з ускладненим перебігом патологічного процесу.

Проведений ретроспективний та проспективний аналіз перебігу захворювання виявив основні патогенетичні чинники, які впливають на прогноз пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози.

Встановлено, що вихідна тяжкість стану, яка обумовлена у більшості випадків сепсисом, та росповсюдженість процесу у черевній порожнині - є основними чинниками прогнозу у пацієнтів з ускладненим перебігом НП.

Вперше в експериментальних умовах виявлена висока сорбційна активність природного дисперсного мінералу - сапоніту щодо багатьох патогенних мікроорганізмів та оцінена ефективніть його використання, як у водному середовищі, так і в організмі теплокровних тварин.

Практичне значення одержаних результатів

Сформульовані та рекомендовані для практичного використання основні принципи інтенсивної терапії некротичного панкреатиту, які дозволили знизити летальність та число післяопераційних ускладнень у даної категорії хворих.

Застосування методу раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози призвело до зниження частоти післяопераційних ускладнень, зокрема нориць травного тракту та нагноєнь післяопераційної рани.

Розроблений алгоритм патогенетично-обгрунтованої терапії НП та його ускладнень.

Матеріали дисертації включені в лекційний курс кафедри торако-абдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Виявлені сорбційні властивості у природного дисперсного мінералу - сапоніту дають підставу для його подальшого використання у клінічній практиці як основи для виготовлення одно- та багатокомпонентних лікарських форм (заявка на винахід N 2000074051 від 10.07.2000).

Особистий внесок здобувача

Дисертація є самостійною роботою, в якій автор проаналізував літературу, стосовно основних питань патогенезу та інтенсивної терапії хворих на панкреонекроз, поставив мету та задачі дослідження.

Провів ретроспективний та проспективний аналіз перебігу захворювання у 108 хворих на панкреонекроз та оцінив ефективність їх лікування.

На основі проведених досліджень дисертант обгрунтував можливість та оцінив ефективність застосування методу раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози, що дозволило знизити у них загальну частоту післяопераційних ускладнень, зокрема нориць травного тракту та нагноєнь післяопераційної рани.

Безпосередньо приймав участь у лікуванні 65 хворих на панкреонекроз на етапі анестезіологічного забезпечення та післяопераційної інтенсивної терапії, розробив алгоритм патогенетично-обгрунтованої терапії хворих з ускладненим перебігом НП.

Виявив взаємозв'язок летальності хворих на інфікований некроз підшлункової залози з вихідним станом хворих та росповсюдженістю процесу у черевній порожнині.

Оцінив сорбційну активність природного дисперсного мінералу - сапоніту щодо багатьох патогенних мікроорганізмів; обгрунтував необхідність проведення подальших клінічних випробувань даної сполуки в якості ентеросорбенту. Самостійно провів статистичну обробку матеріалу.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи було викладено на І Національному з'їзді фармакологів України (Київ, 1995), 2 Національному конгресі (VII з'їзді) анестезіологів-реаніматологов України (Харків, 1996), засіданні вченої ради Інституту хирургії та трансплантології АМН України (Київ, 1999), 3 Національному конгресі (VIII з'їзді) анестезіологів України (Одеса, 2000).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 5 - у фахових виданнях, затверджених ВАК, та 2 - у матеріалах конференцій та з'їздів.

Обсяг та структура дисертації

Дисертація викладена на 176 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень та їх обговорення, підсумку, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 90 джерел українською та російською мовами, а також 237 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 2 малюнками, 2 схемами та 36 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Для вирішення поставленої мети і задач дослідження був проведений ретроспективний та проспективний аналіз перебігу НП та оцінена ефективність терапії у 108 хворих на панкреонекроз, які знаходились на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України з 1990 по 1999 роки. Серед них було 70 чоловіків та 38 жінок у віці від 15 до 75 років (середній вік 44,7 років). Більшість обстежених пацієнтів (54%) були у віці до 44 років, що свідчить про підвищення частоти розвитку НП серед осіб молодого працездатного віку. Ведучими причинами розвитку гострого НП були жовчокам'яна хвороба (у 52% випадків) та довготривале вживання алкоголю (у 27% хворих). У 21% хворих причину розвитку НП виявити не вдалося. У залежності від тяжкості перебігу захворювання усі обстежені пацієнти були поділені на три групи: I група - хворі з асептичним некрозом підшлункової залози (n=21), II група - хворі з інфікованим некрозом підшлункової залози, перебіг процесу у яких ускладнився розвитком абсцесів черевної порожнини або заочеревинного простору (n=47), III група - хворі з інфікованим некрозом підшлункової залози, перебіг процесу у яких ускладнився розвитком дифузного перитоніту або заочеревинної флегмони (n=40). Обстежені групи хворих були близькими за віком, масою тіла та статтю, без статистично вірогідних розбіжностей. При установленні ступеня тяжкості та підтвердження діагнозу НП використовували комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також прогностичну шкалу APACHE II, яка дозволяла не тільки оцінити ступінь тяжкості але й ефективність проведеної терапії. При підозрі на розвиток інфекції у вогнищі некрозу підшлункової залози під контролем ультразвукового дослідження, за допомогою тонкої голки, проводили пункцію ділянки некрозу та мікробіологічне дослідження пунктату на вміст аеробних та анаеробних бактерій, а також встановлення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.

Виявлення інфекції у вогнищі некрозу було абсолютним показанням до проведення оперативного втручання. При відсутності інфекції проводили консервативну терапію. Операцію у хворих з асептичним некрозом підшлункової залози робили у відстроченому періоді при розвитку ускладнень - панкреатогенного асциту, псевдокісти підшлункової залози, або при виявленні супутньої жовчокам'яної хвороби.

У процесі оцінки тяжкості стану та лікування хворих на НП використовували комплекс лабораторних методів дослідження, які включали загальний аналіз крові, сечі, системи згортання крові, показника гематокриту, а також визначення біохімічних показників - загального білка плазми крові - рефрактометричним методом, електролітів плазми (К+ та Na+) - методом плазмової фотометрії, КЛР - методом Аструпа, рівень глюкози крові -ортотолуїдиновим методом. Загальний білірубін сироватки крові та його фракції, сечовину, залишковий азот, креатинін досліджували за допомогою наборів реактивів “ЛАХЕМА” (Чехія). Аспарагінова та аланінова трансамінази визначались за методом Райтмана й Френкеля (1957).

Органну та поліорганну недостатність діагностували за критеріями, розробленими W.Knaus із співавт. (1985). Розвиток сепсису діагностували за критеріями системної запальної реакції організму (СЗРО) у відповідь на інфекцію, прийнятих на конференції з сепсису (1992). При виявлені 2-х і більше симптомів СЗРО пацієнтам з НП ставився діагноз сепсис.

Вплив ентерально введених сумішей на кровоплин та зовнішньосекреторну функцію підшлункової залози вивчали у 30 пацієнтів на хронічний панкреатит та у 31 хворого з пухлинами панкреатодуоденальної зони, яким була виконана панкреатодуоденальна резекція з зовнішнім дренуванням протоки залишку підшлункової залози. Вік пацієнтів складав 29-65 років. Для проведення раннього ентерального харчування у кінці операції або на 1-2 добу після операції хворим установлювали назо-інтестинальний зонд на 25-30 см нижче зв'язки Трейца. На 2-3 добу 30 хворим через зонд вводили 0,9% розчин NaCl в об'ємі 200 мл, 31 хворому - поживну суміш “Козилат” із рахунку 0,3 г/кг. Розчин і суміш попередньо підігрівали до 37оС. Кровоплин у підшлунковій залозі вивчали до та через 45 хвилин після введення розчинів методом прямої реопанкреатографії, який був розроблений в Інституті хірургії та трансплантології АМН України. При цьому вичисляли слідуючі показники: амплітудно-частотний показник (АЧП), дикротичний індекс (d), відносний об'єм пульсової хвилі (PR).

Надходження панкреатогенних ферментів у системний кровообіг вивчали за рівнем амілази та ліпази сироватки крові. Рівень амілази вивчали за методом Smyth-Roe (1982), ліпази - квантитативним методом за A.W.Poge та S.T.Schwokowski (1974).

Активність амілази панкреатичного соку вивчали за Вольгемут, ліпази - методом Бонді у модифікації М.С.Рожкової, трипсину - методом Фулда-Гроса-Міхаеліса та бікарбонатів - методом титрування. Рівень глюкози крові досліджували ферментативним методом за допомогою наборів "Віаглюк". Отримані дані про вплив ентерально введених сумішей на кровоплин та зовнішньосекреторну активність підшлункової залози були покладені в основу розробленого методу раннього ентерального харчування, який використовували у 22 хворих на інфікований некроз підшлункової залози. Ефективність методу оцінювали за його впливом на летальність, тривалість перебування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії та клініці, частоту розвитку післяопераційних ускладнень. Харчування починали на 2-3 добу після операції з введення 0,9% розчину NaCl зі швидкістю 25-30 мл/год з наступним послідовним підвищенням об'єму розчину на 25 мл кожні 4 години. При задовільній терпимості до цього розчину переходили на введення збалансованих сумішей для ентерального харчування - “Інпітан” та “Оволакт” за схемою введення фізіологічного розчину, з перервами на 1 год. перед підвищенням дози суміші. Загальний об'єм введених сумішей досягав 1000-1500 мл/добу. Калораж сумішей - 1 ккал/мл, осмолярність - 300-320 мосм/кг.

В експериментальній частині роботи, “in vitro” та “in vivo”, вивчали сорбційні властивості природного дисперсного мінералу - сапоніту за його дією щодо різних видів патогенних мікроорганізмів. За тест-мікроорганізми були взяті: Ecsherichia coli, штам О111 та дикий гемолітичний штам, лабораторні штами Shigella Sonnei та Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus, штам 209 та дикий гемолитичний штам, дикий штам Proteus mirabilis, виробничий штам Lactobacillus plantarum (8-РА-3). Вказаний сорбент використовували в дозі 1-10 мг/мл мікробної суспензії. Перемішування водного середовища з сорбентом та тест-мікроорганізмами здійснювали погойдуванням пробірок протягом 0,5 хвилин, при температурі 18-220С. Сорбційну активність сапоніту оцінювали за змінами вмісту тест-культур у реакційному середовищі через 0,5 год., 1 год. та 20 год. його контакту з середовищем.

Сорбційну активність сапоніту, у порівнянні з іншими сорбентами (СКН, КАУ та поліметилксилоксаном) вивчали, також, в експериментах на тваринах - по 6 безпорідних білих мишей у кожній підгруппі. При цьому суспензію мікробних клітин, відомої концентрації в обьємі 0,5 мл вводили тваринам примусово у шлунок, через зонд. Через 2 год. в такому ж об'ємі і за тією ж схемою вводили суспензію сорбенту, першій групі тварин - СКН, другій - КАУ, третій - поліметилксилоксан (ПМС) в дозах 2500 мг/кг, четвертій групі - сапоніт у дозі 1000 мг/кг. Сорбенти СКН, КАУ та ПМС вводились 5-9 разів, сапоніт - 5-6 разів. Інтервал між введенням сорбентів досягав 6 годин.

Перемішування ентеросорбентів та кишкового вмісту відбувалося самостійно завдяки перистальтичній активності кишковика. Наявність або відсутність тест-бактерій у нижніх відділах кишковика вивчали через 6 годин після останнього введення сорбентів. Кількість життєздатних бактерій визначали у колонійутворюючих одиницях на 1 мл середовища (КУО/мл).

Результати досліджень оброблені згідно правил медичної статистики, за рекомендаціями О.П.Мінцера (1999).

Автор висловлює щиру подяку співробітникам центральної науково-дослідної лабораторії КМАПО ім. П.Л.Шупика за допомогу при виконанні експериментальної частини досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення

Для оцінки ефективності терапії та розробки практичних рекомендацій щодо ведення хворих з НП був проведений ретроспективний та проспективний аналіз перебігу захворювання у 108 пацієнтів з асептичним та інфікованим некрозом підшлункової залози.

Аналіз перебігу процесу у хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози показав, що симптоми системної запальної реакції організму у відповідь на інфекцію були виявлені у 28 пацієнтів (32,2%). Серед 28 хворих, 4 симптоми вказаної реакції були у 53,6% пацієнтів, 3 симптоми - у 32,1%, 2 - у 14,3%.

Відповідно летальність серед пацієнтів з сепсисом, у яких були діагностовані всі 4 симптоми системної запальної реакції склала 39,3%, при 3-х симптомах - 21,4%, без статистично значущих розбіжностей (c2=2,11; Р>0,05). При 2-х симптомах летальних випадків не було.

У зв'язку з недостатніми даними літератури стосовно основних чинників, які впливають на прогноз пацієнтів з ускладненим перебігом НП, ми провели вивчення перебігу патологічного процесу у 87 пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози, який ускладнився розвитком локалізованого та дифузного перитоніту, абсцесів та флегмони заочеревинного простору.

Проведений аналіз показав, що прогноз у даної категорії хворих безпосередньо залежить від вихідної тяжкості стану, яка обумовлена у більшості випадків сепсисом та росповсюдженості процесу в черевній порожнині. Так, летальність у підгрупі пацієнтів з сепсисом склала 64,3% (18 з 28 хворих) у порівнянні з 6,9% (4 з 59 хворих) серед пацієнтів без сепсису (c2=33,24; Р<0,001).

Аналіз залежності летальності від розповсюдженості процесу у черевній порожнині показав, що чим більше залучення у процес різних органів та тканин, тим вище показник летальності.

Так, у підгрупі пацієнтів з локалізованими процесами у черевній порожнині (абсцеси) летальність склала 8,5% у порівнянні з 42% серед пацієнтів з дифузним перитонітом чи заочеревинною флегмоною (c2=13,18; Р<0,001).

Відомо, що інфікування некротичних вогнищ підшлункової залози та розвиток післяопераційних гнійних ускладнень обумовлено, у більшості випадків, транслокацією бактерій з кишковика у черевну порожнину, у зв'язку з порушенням його слизового бар'єру (Савельев В.С. із співавт., 2000; Rau B. et al., 1997; Wincoll D.L., 1999).

Oдним із підходів щодо лікування хворих на НП є терапія, спрямована на відновлення кровоплину в органах спланхнічної зони та підтримку цілісності слизового бар'єру кишковика.

Ми розробили новий підхід до відновлення кровоплину в органах спланхнічної зони за допомогою ентерально введених збалансованих сумішей. На першому етапі дослідження була проведена оцінка впливу ентерально введених розчинів на кровоплин та

зовнішньосекреторну активність підшлункової залози у хворих з панкреато-дуоденальною резекцією та наружним дренуванням протоку залишку підшлункової залози.

Результати дослідження показали, що введення фізіологічного розчину NaCl через назо-інтестінальний зонд у тонку кишку не призводить до змін кровоплину в залишковому сегменті підшлункової залози.

В той же час, введення у тонку кишку поживної суміші супроводжувалось вірогідним збільшенням показника периферичного опору судин спланхнічної зони та об'ємного кровообігу оперованої підшлункової залози на 21,4% та 42,9%, відповідно, у порівнянні з показниками до введення суміші (Р?0,05). Причому, ці зміни носили стійкий та довготривалий характер.

Вивченя впливу ентерально введеного фізіологічного розчину NaCl та поживної суміші на рівень панкреатогенних ферментів та глюкози сироватки крові показало, що введення сольового розчину в тонку кишку не призводить до підвищення рівня амілази та глюкози плазми крові, при цьому рівень ліпази у плазмі вірогідно збільшувався на 64% у порівнянні з його вихідним рівнем (Р<0,05).

Ентеральне введення поживної суміші призводило до вірогідного підвищення рівня амілази та глюкози у плазмі крові, в той час, як рівень ліпази знижувався на 44,6% (Р<0,05).

Введення в тонку кишку 0,9% розчину NaCl супроводжувалось підвищенням рівня амілази та трипсину панкреатичного соку, відповідно на 15,6% та 27,8%, у порівнянні з вихідним рівнем (Р<0,05).

В той же час, введення у тонку кишку поживної суміші супроводжувалось значущим зниженням рівня амілази панкреатичного соку на 29,8%, у порівнянні з вихідним рівнем (Р<0,05), підвищенням трипсину - на 28,8% (Р<0,05) та кількості бікарбонату - на 45,5%. Рівень ліпази панкреатичного соку знизився на 12%, у порівнянні з вихідними значеннями, але це зрушення не досягло рівня статистичної вірогідності (Р>0,05).

Для оцінки ефективності застосування раннього ентерального харчування на перебіг захворювання, летальність, частоту післяопераційних ускладнень, тривалість знаходження хворих у відділенні інтенсивної терапії та клініці серед хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози було виділено дві підгрупи пацієнтів, близьких за віком, масою тіла, статтю, росповсюдженістю процесу в підшлунковій залозі, черевній порожнині та заочеревинному просторі.

Перша підгрупа пацієнтів (n=22) отримувала раннє ентеральне харчування, а друга (n=22) - слугувала контролем і не отримувала раннього харчування. Хворі, які отримували раннє харчування були в тяжчому стані та мали вищі показники шкали APACHE II у порівнянні з пацієнтами, які не отримували раннього харчування, відповідно 4,2 ± 0,7 та 2,3 ± 0,6 (Р<0,05).

Аналіз отриманих результатів показав, що застосування раннього ентерального харчування у хворих на інфікований некроз підшлункової залози не впливало безпосередньо на летальність, тривалість перебування хворих у кліниці, частоту розвитку ускладнень на одного хворого, у порівнянні з пацієнтами, яким раннє харчування не проводили.

Так летальність серед пацієнтів, які отримували раннє ентеральне харчування, склала 4,8% (помер 1 хворий від арозивної кровотечі у черевну порожнину з артерії селезінки). Летальності серед пацієнтів, які не отримували харчування, не було.

Різниця між групами статистично невірогідна, c2=1,02; Р>0,05. Тривалість перебування хворих у кліниці склала 40 ± 6 діб та 34 ± 6 доби, відповідно, без статистично значущих розбіжностей (Р?0,05).

Середнє число ускладнень на одного хворого було однаковим серед пацієнтів обох підгруп і склала 1,89 ± 0,43 у хворих, які отримували раннє ентеральне харчування в порівнянні з 1,86 ± 0,79 у хворих контрольної підгрупи, Р>0,05.

Тривалість знаходження пацієнтів, які отримували раннє харчування у відділенні інтенсивної терапії дорівнювала 8,3 ± 1,5 доби, у порівнянні з 2,7 ± 0,6 доби у підгрупі хворих, які не отримували раннього харчування (Р<0,001).

Довший період перебування пацієнтів підгрупи 1 у відділенні інтенсивної терапії можна пояснити тяжкістю їх вихідного стану.

При використанні методу раннього ентерального харчування спостерігалась чітка тенденція до зниження загальної частоти післяопераційних ускладнень з 63,6% у хворих, які не отримували раннього харчування, до 40,9% у пацієнтів, що знаходились на ранньому ентеральному харчуванні, хоча ці розбіжності не досягли рівня статистичної достовірності (c2=2,17;. Р>0,05).

Треба відмітити, що ця тенденція спостерігалась у більш тяжких хворих, із ускладненим перебігом патологічного процесу, що безпосередньо може свідчити про ефективність застосування цього методу у комплексному лікуванні хворих на інфікований некроз підшлункової залози.

Відсутність статистичного підтвердження цієї різниці можна пояснити тим фактом, що раннє ентеральне харчування застосовували у пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози, які поступали у клініку з інших лікувальних закладів, з розвитком ускладненнь, одним з яких був синдром кишкової недостатності.

Про останній свідчила не тільки відсутність моторики кишковика, але й наявність інфекції у черевній порожнині та заочеревинному просторі, яка у більшості випадків обумовлена транслокацією бактерій.

Застосування раннього ентерального харчування у хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози призвело до вірогідного зменьшення числа нориць травного тракту (з 18,2% до 0%) та нагноєння післяопераційної рани (з 27,3% до 4,5%), у порівнянні з пацієнтами, які не отримували раннього харчування (таблиця).

Таблиця

Характер післяопераційних ускладнень у пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози

Ускладнення
I. Гнійні	c2 %	Р
Сепсис	6	27,3	2	9,1	2,44	>0,05
Абсцеси черевної порожнини та заочеревинного простору	2	9,1	3	13,6	0,23	>0,05
Нагноєння післяопераційної рани	1	4,5	6	27,3	4,24	<0,05
II. Вісцеральні	c2 %	Р
Панкреатичні нориці	1	4,5	2	9,1	0,36	>0,05
Нориці травного тракту	0	0	4	18,2	4,40	<0,05
Шлунково-кишкові кровотечі	0	0	1	4,5	1,02	>0,05
Эксудативний плеврит	5	22,7	3	13,6	0,61	>0,05
Пневмонія	1	4,5	4	18,2	2,03	>0,05
Инфаркт-пневмонія	0	0	1	4,5	1,02	>0,05
Кровотечі у черевну порожнину	1	4,5	0	0	1,02	>0,05

Примітка:1.c2 - критерій Пірсона

2.Р - вірогідність розбіжностей між підгрупами

Іншим аспектом лікування хворих на панкреонекроз є вплив на мікрофлору кишковика з використанням ентеросорбентів для зниження титру патогенних бактерій та профілактики їх транслокації у черевну порожнину. Результати проведених експериментальних досліджень із виявлення сорбційної активності природного мінералу - сапоніту показали, що дана речовина має високу сорбційну активність відносно багатьох патогенних мікроорганізмів. Так, внесення сапониту у водне середовище, яке містило клітини кишкової палички у концентрації 1,2х105 КУО/мл, супроводжувалось їх контактною взаємодією, що підтверджувалось змінами вмісту бактерій у водному середовищі.

Через 1 год. кількість клітин кишкової палички у реакційному середовищі зменшувалась з 1,2х105 КУО/мл до 8,0х103 КУО/мл, що склало 7% від їх вихідного рівня; при 4 - годинному контакті подальшого суттєвого зниження кількості мікроорганізмів не спостерігалось. Подібні результати були отримані при використанні в якості тест-культур Shigella Sonnei та Salmonella typhimurium. Сапоніт, прогрітий при 750оС протягом однієї години, набував бактерицидних властивостей. Наприклад, годинний контакт прогрітого сапоніту з середовищем, яке містило кишкову паличку у початковій концентрації 1,2х105 КУО/мл, призводило до зниження кількості клітин мікроорганізму в суміші до 1% від їх вихідного рівня, а через 4 години спостерігалося повне звільнення середовища від патогенного штаму кишкової палички.

Детоксикаційні властивості субстанції сапоніту та інших сорбентів вивчали в експериментах “in vivo” на білих мишах. Результати дослідження показали, що запропонована мінеральна речовина є більш ефективною у виведенні патогенних мікроорганізмів з кишковика теплокровних тварин, ніж вже відомі вугільні та синтетичні сорбенти (КАУ, СКН та ПМС).

Аналіз вмісту кишковика теплокровних тварин, проведений через 6 год. після останнього введення сапоніту в дозі 1000 мг/кг маси тварин показав, що в нижніх відділах кишковика клітин золотистого стафілококу та мірабельного протея не було виявлено (вихідний вміст клітин золотистого стафілококу та мірабельного протея складав 1,4 х 109 КУО/мл та 4,6 х 108 КУО/мл, відповідно). При цьому, внутришньошлункове 5-разове введення інших сорбентів (КАУ, СКН та ПМС) в дозах 2500 мг/кг маси не призводило до повного звільнення кишкового вмісту експериментальних тварин від стафілококу. захворювання підшлунковий панкреонекроз

Звільнення вмісту нижніх відділів кишковика від мірабельного протея спостерігалося після 6-разового внутрішньошлункового введення сапоніту у дозі 1000 мг/кг маси тварин. При цьому слід зауважити, що такий результат спостерігався лише при 9-разовому введенні таких сорбентів, як СКН та ПМС, у дозі 2500 мг/кг маси, а при використанні КАУ повного звільнення кишкового вмісту від патогенного мікроорганізму не спостерігалось взагалі. Слід особливо підкреслити, шо у використаних дозах, сапоніт не виявляв токсичних властивостей щодо теплокровних тварин. При проведенні досліджень не спостерігалося загибелі тварин або змін в їх поведінці чи харчуванні.

Наші експериментальні дослідження засвідчили, що сапоніт має високу сорбційну активність стосовно різних патогенних мікроорганізмів, як у водному середовищі, так і у

просвіті кишковика теплокровних тварин. Його висока сорбційна активність дала змогу запропонувати цю сполуку як основу для виготовлення одно- та багатокомпонентних лікарських засобів Результати експериментів дозволяють припустити, що сапоніт виявить високу сорбційну активність відносно інших патогенів, які відіграють важливу роль у розвитку гнійних ускладнень при оперативному втручанні на органах черевної порожнини. Для підтвердження цієї гіпотези необхідні подальші клінічні випробування.

Таким чином, проведені дослідження показали, що для об'єктивної оцінки тяжкості стану хворих на панкреонекроз поряд з даними клінічних, лабораторних та інструментальних методів досліджень доцільно ширше використовувати прогностичну шкалу APACHE II, яка дозволяє не тільки оцінити тяжкість стану але й ефективність проведеної терапії.

Комплексна інтенсивна терапія хворих з некротичним панкреатитом повинна включати в себе інфузійну терапію, антибактеріальну терапію, ентеросорбцію та методи, які покращують кровоплин органів спланхнічної зони. В комплекс лікувальних заходів хворих з некротичним панкреатитом доцільно включати раннє ентеральне харчування з метою корекції кровоплину органів спланхнічної зони, підтримки слизового бар'єру кишковика, профілактики транслокації бактерій та зниження числа післяопераційних ускладнень. Раннє ентеральне харчування доцільно використовувати у всіх хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози при терпимості поживних сумішей та відсутності симптомів кишкової непрохідності.

ВИСНОВКИ

1.Особливістю клінічного перебігу захворювання у пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози є висока частота розвитку сепсису, яка досягає за нашими даними 32,2%

2.Основними патогенетичними чинниками, які впливають на летальність хворих з ускладненим перебігом некротичного панкреатиту, є вихідна тяжкість стану та розповсюдженість процесу у черевній порожнині.

3.Ентеральне введення поживної суміші хворим, оперованим на органах панкреато-дуоденальної зони, у ранньому післяопераційному періоді супроводжується підвищенням об'ємного кровоплину підшлункової залози (на 42,8%), вірогідним зниженням активності амілази панкреатичного соку (на 29,8%) і ліпази плазми крові (на 44,6%), у порівнянні з вихідним рівнем, підвищенням активності трипсину та зростанням рівня бікарбонатів панкреатичного соку.

4.Використання раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих на інфікований некроз підшлункової залози призводить до вірогідного зниження частоти розвитку нориць травного тракту (з 18,2% до 0%) та нагноєння післяопераційної рани (з 27,3% до 4,5%), у порівнянні з хворими, які не отримували раннього харчування, Р<0,05. При цьому спостерігається тенденція до зниження загальної частоти розвитку післяопераційних ускладнень.

5.Експериментальні дослідження засвідчили високу сорбційну активність природного дисперсного мінералу - сапоніту щодо багатьох патогенних мікроорганізмів та перспективність його застосування для лікування ендотоксикозів.

6.Комплексна терапія хворих з інфікованим некрозом підшлункової залози повинна включати в себе активну хірургічну тактику, антибактеріальну терапію, раннє ентеральне харчування та інші методи інтенсивної терапії, що дозволяє знизити летальність у цих хворих до 25,3%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Рудіченко В.М., Ломоносов С.П., Рудиченко В.Ф., Дєєв В.А., Бойко І.І., Волкова В.П., Андреєщев С.А., Калініченко Л.М., Мозгунова Т.М. Сорбційно-антибактеріальний препарат для підготовки товстої кишки до оперативного втручання // Клінічна хірургія.-1995.-N 3.- С.28-29.

2.Зубков В.И., Ломоносов С.П. Опыт лечения больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Український медичний часопис.-1999.-N.6 (14).-С.105-111.

3.Зубков В.И., Попов О.Н., Ломоносов С.П., Шевченко В.М., Деев В.А. Патофизиологические аспекты раннего чреззондового энтерального питания при операциях на органах панкреатодуоденальной зоны // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія.-2000.-N.1 (д).-С.101-107.

4.Ломоносов С.П. Использование шкалы APACHE II для оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Український медичний часопис.-2000.-N. 3 (17).-С.21-25.

5.Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И., Андреещев С.А., Горшевикова Э.А. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Клінічна хірургия.-2000.-N 8.-С.5-8.

6.Рудиченко В.Ф., Шкарапуто Л.М., Ломоносов С.П. Сорбційно-антибактеріальний препарат // Тези допов. І Національного з'їзду фармакологів України.- Київ.- 1995.- С.146-147.

7.Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Деев В.А., Захаренко М.Н. Роль энтерального питания в коррекции спланхнического кровотока у пациентов с острым некротическим панкреатитом // Матеріали 2 Національного конгресу (VII з'їзду) анестезіологів України.- Харків.- 1996.- С.206.

АНОТАЦІЯ

Ломоносов С.П. Інтенсивна терапія хворих на панкреонекроз із застосуванням раннього ентерального харчування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено розробці нових підходів до інтенсивної терапії хворих з ускладненим перебігом некротичного панкреатиту з метою покращення результатів їх лікування. У клінічному розділі представлені результати ретроспективного та проспективного аналізу перебігу захворювання, а також ефективності проведеної терапіїї у 108 хворих на НП. Вперше у клінічній практиці доведена можливість та оцінена ефективність застосування раннього ентерального харчування у комплексному лікуванні хворих на інфікований некроз підшлункової залози, перебіг якого ускладнився розвитком локалізованого та дифузного перитоніту, абсцесів та флегмони заочеревинної порожнини. Показано, що застосування раннього ентерального харчування у цих хворих призводить до вірогідного зниження частоти розвитку нориць травного каналу (з 18,2% до 0%) та нагноєння післяопераційної рани (з 27,3% до 4,5%), у порівнянні з хворими, які не отримували раннього харчування (Р<0,05). При цьому спостерігалась тенденція до зниження загальної частоти розвитку післяопераційних ускладнень. Доведено, що для об'єктивної оцінки тяжкості стану хворих на некротичний панкреатит поряд з клінічними, лабораторними та інструментальними методами дослідження доцільно використовувати прогностичну шкалу APACHE II, яка дозволяє не тільки оцінити тяжкість стану але й ефективність проведеної терапї. Вперше, в експерименті, виявлена висока сорбційна активність неорганічної мінеральної сполуки - сапоніту щодо багатьох патогенних мікроорганізмів та оцінена ефективність його застосування як у водному середовищі, так і в організмі теплокровних тварин. Комплексне лікування хворих з ускладненим перебігом некротичного панкреатиту, яке включало активну хірургічну тактику, антибактеріальну терапію, раннє ентеральне харчування та інші методи інтенсивної терапії, дало можливість знизити загальну летальність у цієї категорії хворих до 25,3%.

Ключові слова: некротичний панкреатит, інфікований некроз підшлункової залози, прогностична шкала APACHE II, інтенсивна терапія, ентеральне харчування, ентеросорбція.

ANNOTATION

Lomonosov S.P. Intensive therapy of patients with acute necrotizing pancreatitis by using enteral nutrition. - Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30.- anesthesiology and intensive therapy. - Kyiv Medical Аcademy for Post-Graduate Education named after

P.L.Shupic the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2001.

The thesis devoted to improvement the results of treatment of the patients with acute necrotizing pancreatitis, complicated by development the intra-abdominal and retroperitoneal abscesses and diffuse peritonitis, by using the early enteral nutrition. Retrospective and prospective analysis was performed in 108 patients with sterile and infected pancreatic necrosis. APACHE II score was used for assessment the severity of disease as well as monitoring the course of the illness and response to therapy. It was found that early enteral nutrition in the patients with infected pancreatic necroses decrease the number of postoperative fistulas and suppuration of the wound in comparison with those patients, who didn't receive early nutrition (P<0,05 for both parameters). There was, also, a tendency in decreasing the total number of postoperative complications (from 63,6% to 40,9%) in these patients. The early enteral nutrition was safe and well tolerated. In experimental studies, in vitro and in vivo, a high sorbtional activity of natural inorganic mineral substance - saponit towards different pathogens has been shown. Surgical necrosectomy with postoperative lavage, antibacterial therapy, early enteral nutrition and other methods of intensive therapy decreased the postoperative mortality in patients with infected pancreatic necrosis to 25,3%.

Key words: sterile and infected pancreatic necrosis, APACHE II score, intensive therapy, enteral nutrition, enterosorbtion.

АННОТАЦИЯ

Ломоносов С.П. Интенсивная терапия больных панкреонекрозом с применением раннего энтерального питания.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.- Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена разработке новых патогенетически - обоснованных подходов к интенсивной терапии больных с осложненным течением некротического панкреатита с целью улучшения результатов их лечения. В клиническом разделе представлены результаты ретроспективного и проспективного анализа течения заболевания, а также эффективности проведенной терапии у 108 больных с некротическим панкреатитом, которые находились на лечении в институте хирургии и трансплантологии АМН Украины с 1990 по 1999 годы. Впервые в клинической практике доказана возможность и оценена эффективность использования раннего чреззондового энтерального питания в комплексном лечении больных с инфицированным некрозом поджелудочной железы, течение которого осложнилось развитием локализованного и диффузного перитонита, абсцессов и флегмоны забрюшинного пространства. Показано, что применение раннего энтерального питания в комплексном лечении больных с инфицированным некрозом поджелудочной железы приводит к достоверному снижению частоты развития свищей пищеварительного тракта (с 18,2% до 0%) и нагноения послеоперационной раны (с 27,3% до 4,5%), по сравнению с больными, не получавшими раннего питания, Р<0,05. При этом наблюдалась тенденция к снижению общей частоты развития послеоперационных осложнений. Доказано, что для обьективной оценки тяжести состояния больных с острым некротическим панкреатитом наряду с данными клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо использовать прогностическую шкалу APACHE II, которая помогает оценить не только тяжесть течения заболевания в любой промежуток времени, но и эффективность проводимой терапии. Определены основные патогенетические факторы, оказавшие влияние на прогноз пациентов с инфицированным некрозом поджелудочной железы. Установлено, что исходная тяжесть состояния, обусловленная в большинстве случаев сепсисом, и степень распространенности процесса в брюшной полости являются основными патогенетическими факторами оказавшими влияние на прогноз пациентов с осложненным течением некротического панкреатита. Впервые, в экспериментальных условиях, обнаружена высокая сорбционная активность природного дисперсного минерала - сапонита в отношении различных видов патогенных микроорганизмов и оценена эффективность его использования как в водной среде, так и в организме теплокровных животных. Комплексное лечение больных с осложненным течением некротического панкреатита, которое включало в себя активную хирургическую тактику, антибактериальную терапию, раннее энтеральное питание и другие методы интенсивной терапии позволило снизить общую летальность у данной категории больных до 25,3%.

Ключевые слова: некротический панкреатит, инфицированный некроз поджелудочной железы, прогностическая шкала APACHE II, интенсивная терапия, энтеральное питание, энтеросорбция.

Размещено на Allbest.ru

...