Прояви метаболічного синдрому та імунологічний фенотип лимфоцитів у хворих з ожирінням та цукровим діабетом 2 типу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОЯВИ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ ТА ІМУНОЛОГІЧНИЙ ФЕНОТИП ЛІМФОЦИТІВ У ХВОРИХ НА ОЖИРІННЯ ТА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

14.01.14 - ендокринологія

Лисенко Валерія Анатоліївна

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Ко-місаренка АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Маньковський Борис Микитович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділення профілактичної діабетології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Паньків Володимир Іванович, Буковинська державна медична академія, доцент кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології;

кандидат медичних наук, доцент Приступюк Олександр Максимович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, доцент кафедри ендокринології

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться 24.04.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий 23.03.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор біологічних наук Калинська Л.М.

АНОТАЦІЯ

цукровий діабет ожиріння хворий

Лисенко В.А. "Прояви метаболічного синдрому та імунологічний фенотип лимфоцитів у хворих з ожирінням та цукровим діабетом 2 типу". - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню вираження проявів метаболічного синдрому та імунологічного фенотипу лімфоцитів у хворих на ожиріння та цукровий діабет 2 типу. Обстежено 104 особи - 24 хворих на цукровий діабет та ожиріння, 18 пацієнтів з діабетом та нормальною масою тіла, 31 особу з ожирінням, але без діабету і 31 особу без діабету з нормальною масою тіла.

Вивчено стан секреції інсуліну та проведена оцінка чутливості периферичних тканин до дії гормону. Виявлені особливості вмісту інсуліну та інсулінової чутливості тканин в залежності від присутності цукрового діабету та маси тіла обстежених осіб.

Знайдені особливості ліпідного обміну, які проявляються вірогідним підвищенням вмісту тригліцеридів крові у хворих на ожиріння, як у тих, що хворіють на цукровий діабет, та і у осіб без діабету.

Виявлені особливості імунологічного фенотипу лимфоцитів у хворих на цукровий діабет з різною масою тіла. Знайдено суттєве підвищення кількості великих грануловмістних лимфоцитів у периферичній крові хворих на цукровий діабет з ожирінням, що супроводжувалося порушеннями ультраструктури цих клітин.

У результаті проведених досліджень поглиблено уявлення про етіопатогенез цукрового діабету 2 типу та висунуто припущення про роль імунологічних порушень у розвитку цього захворювання та метаболічного синдрому.

Ключові слова: цукровий діабет, метаболічний синдром, імунологічний фенотип лимфоцитів, інсулін, інсулінова чутливість, ліпіди, дисліпопротеїдемія.

АННОТАЦИЯ

Лысенко В.А. "Проявления метаболического синдрома и иммунологический фенотип лимфоцитов у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа". - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 - эндокринология. - Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2001.

Обследовано 104 человека - 24 больных сахарным диабетом (СД) 2 типа на фоне ожирения, 18 больных СД 2 типа без ожирения, 31 человек с ожирением без диабета и 31 человек с нормальной массой тела.

Изучено содержание инсулина в сыворотке крови и показатели, характеризующие чувствительность периферических тканей к действию инсулина, у пациентов с впервые выявленным инсулиннезависимым СД с разной массой тела и у лиц, не болеющих диабетом, с нормальной и избыточной массой тела. При этом установлено, что у пациентов с ожирением отмечается увеличение содержания инсулина в крови, наиболее выраженное у лиц, не страдающих СД, сопровождающееся снижением инсулиновой чувствительности тканей. У больных диабетом с нормальной массой тела отмечается абсолютная инсулиновая недостаточность. Найдена корреляционная взаимосвязь между возрастанием индекса массы тела и снижением чувствительности тканей к инсулину.

При изучении показателей липидного обмена не было выявлено статистически достоверных различий в содержании общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности у больных с диабетом и лиц, не страдающих этим заболеванием, с разной массой тела. Вместе с тем, установлено статистически достоверное возрастание содержания триглицеридов в группах лиц с ожирением, как болеющих, так и не болеющих СД, по сравнению с аналогичными показателями у лиц, с нормальной массой тела. Определялась сильная положительная корреляционная взаимосвязь между содержанием триглицеридов в плазме крови и соотношением окружности живота к окружности бедер, наиболее выраженная в группе больных СД с ожирением, что свидетельствует о значении абдоминального типа ожирения в формировании гипертриглицеридемии. Установлено, что гипертриглицеридемия является наиболее характерным проявлением дислипопротеидемии, отмечаемой у больных с избыточной массой тела, как болеющих, так и не страдающих СД.

С использованием метода проточной цитометрии получены данные, характеризующие особенности иммунологического фенотипа лимфоцитов в периферической крови у больных СД 2 типа с разной массой тела и у лиц с ожирением. При этом выявлено возрастание количества больших гранулосодержащих лимфоцитов (БГЛ) в крови больных СД 2 типа с ожирением по сравнению с аналогичным показателем у больных диабетом с нормальной массой тела, а также у лиц, не страдающих СД. Найдена статистически достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между содержанием указанной субпопуляции лимфоидных клеток и показателями чувствительности тканей к инсулину. Выявлены изменения ультраструктуры БГЛ у больных СД 2 типа с ожирением и клинико-лабораторными проявлениями метаболического синдрома.

Обнаружено увеличение абсолютного количества CD3+ и CD4+ клеток у пациентов с диабетом и ожирением по сравнению с больными диабетом с нормальной массой тела. Вместе с тем, не было найдено различий в количестве указанных лимфоидных клеток между больными с СД и лицами, не болеющими диабетом, как в группах лиц с ожирением, так и людей с нормальной массой тела. Выявлено уменьшение количества CD8+ клеток в периферической крови у больных СД с нормальной массой тела, по сравнению с аналогичным показателем у лиц с ожирением. Различия в количестве CD56+ клеток у лиц в четырех сравниваемых группах не достигали статистической значимости.

Результаты исследования расширяют представления об этиопатогенезе СД 2 типа и свидетельствуют о возможной роли иммунологических сдвигов в развитии данного заболевания и метаболического синдрома.

Ключевые слова: сахарный диабет, метаболический синдром, иммунологический фенотип лимфоцитов, инсулин, инсулиновая чувствительность, липиды, дислипопротеидемия.

ANNOTATION

Lysenko V.A. "Manifestations of metabolic syndrome and immunologic phenotype of lymphocytes in patients with obesity and type 2 diabetes mellitus"

Dissertation for degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.14 - endocrinology. - The V. P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism, AMS of Ukraine, Kyiv, 2001

The thesis is devoted to the study into pronouncedness of manifestations of the metabolic syndrome and immunologic phenotype of lymphocytes in patients with obesity and type 2 of diabetes mellitus. One hundred and four persons were examined, including 24 patients with diabetes mellitus and obesity, 18 patients with diabetes and normal body mass, 31 persons with obesity and without diabetes, and 31 persons with normal body mass and without diabetes.

The state of insulin secretion was studied, and sensitivity of peripheral tissues to the hormone action was evaluated. Certain features of insulin content and insulin sensitivity of tissues were shown to be dependent on the presence of diabetes mellitus and body mass index in the persons examined.

Those features of lipid metabolism were found, which manifested themselves in a significant elevation in plasma triglycerides in the persons with obesity irrespective of the presence or absence of diabetes mellitus in them.

Revealed were the features of lymphocytic immunologic phenotype in patients with diabetes mellitus having differing body mass. A considerable increase was noted in the number of large granular lymphocytes in blood in patients with diabetes and obesity, which was accompanied by damaged ultrastructure of these cells.

As a result of the studies performed, the concept was deepened of etiopathogenesis of type 2 diabetes mellitus and a hypothesis was put forward about a role for immunologic disorders in the development of both this disease and the metabolic syndrome.

Key words: diabetes mellitus, metabolic syndrome, immunologic phenotype of lymphocytes, insulin, insulin sensitivity, lipids, dyslipoproteidemia.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Цукровий діабет (ЦД) став однією з найважливіших медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що зумовлене, з одного боку, високими показниками поширеності і захворюваності на діабет, а, з другого боку, високою частотою розвитку хронічних інвалідизуючих ускладнень цієї недуги (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998; Тронько Н.Д. и соавт., 1996). Частка інсулінонезалежного ЦД (2 типу) серед всіх типів цього захворювання становить 85-90%, при цьому в останні роки спостерігається чітка тенденція до зростання чисельності осіб, які страждають на діабет, що дозволило говорити про “глобальну епідемію ЦД” (Zimmet P. et al., 1997). Так, за даними ВООЗ, в 1994 році кількість хворих на ЦД складала 100 мільйонів чоловік, до 2000 року досягла 140 мільйонів і прогнозується, що до 2010 року чисельність осіб, які страждають на це захворювання на планеті, сягне 215 мільйонів (Zimmet P. et al., 1997). Передбачається, що в Європі загальна чисельність хворих на ЦД зросте з 16 мільйонів в 1994 році до 24 мільйонів в 2010 році (Amos S. et al., 1997).

Ожиріння є одним з найважливіших чинників, що визначають схильність до розвитку інсулінонезалежного ЦД (А.С.Ефимов, Н.А.Скробонская, 1998; М.И.Балаболкин, 2000). У наш час відзначається значне зростання чисельності осіб з ожирінням, що значною мірою визначає і збільшення захворюваності на ЦД 2 типу (Pi-Sunyer F.X. et al., 1999).

В останні роки велику увагу дослідників і клініцистів привертала концепція “метаболічного синдрому”, що об'єднує комплекс патологічних клінічних і лабораторних феноменів, які патогенетично пов'язані між собою і розвиваються на тлі інсулінонезалежного ЦД чи порушення толерантності до глюкози (Reaven G.M., 1988, 1995). Показано, що наявність у хворих ознак метаболічного синдрому значно збільшує ризик розвитку у них серцево-судинних захворювань (Rett K., 1999).

Висловлювались припущення щодо ролі різних чинників в етіопатогенезі ЦД 2 типу і метаболічного синдрому, таких як генетична схильність, зміна чутливості тканин до інсуліну, внутрішньоутробна гіпотрофія плоду, дисфункція системи ендотелію (Haffner S.M.,1992; Reaven G.M., 1995; Judkin J.S., 1995). Важливу роль відводять вивченню значення порушень функціонування імунної системи в розвитку ЦД 2 типу та його ускладнень (Pickup J.C. et al., 1997). Однак, наявні дані носять фрагментарний та суперечливий характер, тобто роль імунологічних порушень в формуванні ЦД 2 типу і метаболічного синдрому у осіб з різною масою тіла залишається недостатньо вивченою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Це дослідження проводилось в рамках виконання наукової теми “Імунологічний фенотип, ультраструктура і функція лімфоцитів крові хворих на ЦД 2 типу в динаміці лікування”, включеної в план наукових досліджень Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка під №295 і затвердженої Президією АМН України.

Мета дослідження: Охарактеризувати вираження проявів метаболічного синдрому і імунологічного фенотипу лімфоцитів у хворих на ожиріння та ЦД 2 типу.

Завдання дослідження:

1. Визначити вміст інсуліну в сироватці крові та чутливість тканин до інсуліну у хворих на ЦД 2 типу з різною масою тіла і у осіб з ожирінням.

2. Дослідити показники ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу та у осіб з ожирінням.

3. Визначити імунологічний фенотип лімфоцитів периферичної крові у пацієнтів, що хворіють і не хворіють на ЦД 2 типу, з нормальною і підвищеною масою тіла.

4. Вивчити ультраструктуру лімфоцитів у хворих на ЦД 2 типу з ожирінням.

5. Виявити кореляційні взаємозв'язки між вираженням проявів метаболічного синдрому і показниками імунологічного фенотипу у хворих з підвищеною і нормальною масою тіла, що страждають і не страждають на інсулінонезалежний ЦД.

Об'єкт дослідження - метаболічний синдром у хворих на ЦД 2 типу та ожиріння.

Предмет дослідження - вміст інсуліну в сироватці крові, чутливість тканин до інсуліну, показники ліпідного обміну, імунологічний фенотип лімфоцитів у хворих на ЦД 2 типу та ожиріння.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані щодо показників, які характеризують чутливість периферичних тканин до дії інсуліну, у пацієнтів з вперше виявленим інсулінонезалежним ЦД, а також у осіб з різною масою тіла, що не мають діабету.

Встановлено, що гіпертригліцеридемія є найбільш характерним проявом дисліпопротеїдемії, яка спостерігається у хворих з надлишковою масою тіла незалежно від наявності у них цукрового діабету.

Вперше отримані дані, що характеризують особливості імунологічного фенотипу і ультраструктури лімфоцитів периферичної крові у хворих на ЦД 2 типу з різною масою тіла і у осіб з ожирінням. При цьому виявлене зростання кількості великих грануловмістних лімфоцитів (ВГЛ) у крові хворих на ЦД 2 типу з ожирінням. Встановлено статистично достовірну негативну кореляційну залежність між вмістом вказаної субпопуляції лімфоїдних клітин в крові і показниками чутливості тканин до інсуліну. Встановлені зрушення кількісного вмісту інших лімфоїдних субпопуляцій, а саме CD3+ і CD4+ клітин, у пацієнтів з ЦД 2 типу і ожирінням у порівнянні з хворими на діабет, що мають нормальну масу тіла.

Результати дослідження поглиблюють уявлення про етіопатогенез ЦД 2 типу і свідчать про можливу роль імунологічних зрушень в розвитку цього захворювання і метаболічного синдрому.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані щодо високої частоти різних клініко-лабораторних проявів метаболічного синдрому у осіб з ожирінням - як тих, що хворіють на ЦД 2 типу, так і тих, що не мають цього захворювання. Це дозволяє говорити про визначальну роль надлишкової маси тіла, особливо у осіб з андроїдним типом ожиріння, в формуванні клінічної картини даного синдрому. Ці результати диктують необхідність проведення профілактичних і лікувальних, медичних і соціальних заходів, спрямованих на виявлення осіб з ожирінням, з метою ранньої діагностики у них ЦД 2 типу і інших проявів метаболічного синдрому. Висока частота поєднання ожиріння, ЦД 2 типу, артеріальної гіпертензії і порушень ліпідного обміну визначає важливість проведення всебічного обстеження осіб з підвищеною масою тіла з метою виявлення у них чинників ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань. Прояви метаболічного синдрому відзначаються у осіб з вперше виявленим ЦД 2 типу, що вказує на доцільність проведення повного діагностичного обстеження пацієнтів цієї категорії.

Теоретичні положення роботи включені в лекційний курс занять на кафедрі ендокринології в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проводилось клінічне обстеження включених в дослідження осіб, антропометричні обстеження, розрахунок показників чутливості тканин до дії інсуліну, визначення кореляційних взаємозв'язків і статистична обробка отриманих даних. Автор приймала безпосередню участь у визначенні вмісту інсуліну і ліпідів в плазмі крові, а також в проведенні імунологічних досліджень. Імунологічні дослідження та електронна мікроскопія проводилися в лабораторії гормональної регуляції кроветворення Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка, зав. лабораторією проф. Зак К.П.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались на засіданні апробаційної комісії з клінічної ендокринології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка (2000 р.), 36-ому конгресі Європейської асоціації з вивчення ЦД (м. Єрусалим, Ізраїль, 2000 р.), 10-ому Європейському конгресі з ожиріння (м. Антверпен, Бельгія, 2000 р.), 2-ому Всесвітньому конгресі з профілактики діабету та його ускладнень (м. Фуджі, Італія, 1999 р.), 4-ому Всесвітньому конгресі з імунології ЦД (м. Фуджі, Італія, 1999 р.), 6-ому Конгресі кардіологів України (м. Київ, 2000 р.), 3-ому Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (м. Київ, 2000 р.), Конференції молодих вчених Інституту геронтології АМН України пам'яті академіка В. В. Фролькіса (м. Київ, 2000 р.), Ювілейній конференції, присвяченій 60-річчю ендокринологічної служби Республіки Білорусь (м. Мінськ, 1999 р.).

Публікація результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих робіт, з них 3 статті в центральних фахових наукових журналах і 8 тез з'їздів і конференцій (4 міжнародних і 4 вітчизняних).

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках машинопису. Містить вступ, огляд літератури, чотири розділи власних даних, обговорення результатів, висновки, практичні рекомендації на 122 сторінках, список використаної літератури на 40 сторінках, який включає 369 літературних джерел (48 українських та російських і 321 іноземних). Дисертація ілюстрована 1 таблицею і 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження

Було обстежено 104 особи, які були розподілені на наступні групи: 24 хворих на ЦД 2 типу з супутнім ожирінням, 18 хворих на ЦД 2 типу без ожиріння і 62 особи, що не мали діабету, серед яких була 31 особа з ожирінням і 31 особа з нормальною масою тіла.

У дослідження включались пацієнти з вперше виявленим ЦД 2 типу, які не приймали цукрознижуючої таблетованої терапії чи інсулін. Такий відбір хворих для дослідження був зумовлений необхідністю вивчення стану секреції інсуліну і оцінки чутливості тканин до нього без впливу лікарських препаратів, що діють на процеси секреції і біологічної дії інсуліну.

Вік обстежених хворих склав (тут і далі в тексті дані представлені як середній показник помилка середнього) 52,82,12 років в групі осіб з діабетом і супутнім ожирінням і 472,11 років у пацієнтів з діабетом без ожиріння. В групі осіб без ЦД цей показник складав 51,21,55 років у осіб з ожирінням і 49,21,49 років у осіб з нормальною масою тіла.

Діагноз ЦД 2 типу виставляли згідно з критеріями ВООЗ (1999) - при виявленні підвищення вмісту глюкози в плазмі крові натще вище 7,0 ммоль/л і (або) 11,1 ммоль/л в разі випадкового визначення впродовж доби. Діагноз ЦД 2 типу мав бути поставлений не раніше ніж за 2 місяці до моменту обстеження. У осіб з ожирінням проводився стандартний тест на толерантність до глюкози з метою виключення раніше недіагностованого порушення толерантності до глюкози. Ступінь компенсації вуглеводного обміну оцінювався на основі вираження клінічних ознак ЦД, визначення показників глікемії, добової глюкозурії, рівня глікозильованого гемоглобіну. Стан компенсації ЦД було констатовано у 31 пацієнта, тоді як декомпенсація вуглеводного обміну була відмічена у 11 хворих.

Антропометричне обстеження містило визначення маси тіла, росту та індексу маси тіла (ІМТ) (у кг/м²), визначення обсягів талії і стегон з подальшім визначенням коефіцієнта, що характеризує тип ожиріння в залежності від відношення обхватів живота і стегон. Ожиріння діагностувалось при наявності ІМТ понад 30 кг/м². При цьому величина ІМТ складала у хворих на ЦД з ожирінням 31,80,80 кг/м², у пацієнтів з діабетом і нормальною масою тіла - 24,20,42 кг/м² (р0,05), у осіб з ожирінням, що не мають ЦД, - 31,750,80 кг/м² і у осіб контрольної групи з нормальною масою тіла - 24,70,76 кг/м² (р0,05). Показник ІМТ не відрізнявся у пацієнтів, хворих на ЦД і не хворих на ЦД, як у осіб з ожирінням, так і у осіб з нормальною масою тіла (р0,05).

Для виявлення у обстежуваних осіб проявів метаболічного синдрому використовували критерії ВООЗ (1999), за якими до характерних ознак цього патологічного стану відносять наступні феномени: андроїдний тип ожиріння, дисліпопротеїдемія, артеріальна гіпертензія і мікроальбумінурія.

Відношення обхватів живота і стегон в групі хворих на ЦД з ожирінням складало 0,970,02, у осіб з ожирінням без ЦД - 0,940,01, а в обох групах осіб без ожиріння цей показник дорівнював 0,850,02 (р0,05 при порівнянні між особами з ожирінням і без нього). Таким чином, можна стверджувати, що в обох досліджуваних групах хворих із надлишковою масою тіла ожиріння розвивалось за “андроїдним” типом.

Артеріальну гіпертензію (АГ) діагностували при виявленні артеріального тиску >140/90 мм рт.ст., або у випадку прийому пацієнтом антигіпертензивних препаратів. При цьому було встановлено, що частота АГ значно вища у осіб з ожирінням - як у тих, що хворіють на ЦД (100%), так і у тих, що не хворіють на діабет (94%), в той час як серед людей з нормальною масою тіла АГ відмічалась у 50% пацієнтів з діабетом і у 20% осіб з нормальною масою тіла.

Вміст інсуліну визначався в сироватці крові, взятої у вранішній час натще, яку піддавали послідовно центрифугуванню, заморожуванню і аналізу з використанням набору для імунорадіометричного визначення Immunotech (Чехія).

Для оцінки чутливості тканин до інсуліну визначався спеціальний показник НОМА (модель оцінки гомеостазу), що базується на одночасному дослідженні вмісту глюкози і інсуліну в плазмі крові і вираховується за наступною формулою: рівень інсуліну натще х глікемія натще/22,5 (Matthews D.R. et al., 1985). Раніше було показано, що оцінка чутливості до інсуліну, отримана за цим методом, корелює з аналогічною оцінкою, отриманою за допомогою методу “клемп”, який є найбільш інформативним при дослідженні даного показника.

Додатково стан інсулінової чутливості визначався шляхом порівняльної оцінки вмісту тригліцеридів в плазмі крові та ІМТ з використанням відповідних номограм за методом Berglund L. & Lithell H. (1996).

В якості показників ліпідного обміну визначали вміст холестерину, тригліцеридів, а також фракцій холестерину в плазмі крові. Для аналізів використовували венозну кров, взяту натще у вранішній час. Визначення загального холестерину та холестеринефірів (холестерину високої і низької щільності) проводилось методом Раппопорта-Енгельберга.

Для проведення імунологічних досліджень використовували венозну кров, взяту натще у вранішній час (до 10 год. ранку). Загальну кількість лейкоцитів і лейкоцитарну формулу визначали загальноприйнятими методами. Мазки крові фарбували за Май-Грюнвальд-Романовським. Диференційований підрахунок лейкоцитів різних типів проводився на 200 клітинах, окремо визначались ВГЛ, що є морфологічним гомологом природних клітин-кілерів. Визначення кількості і аналіз розподілу лімфоцитів різного імунологічного фенотипу проводили методом проточної цитометрії з використанням лазерного цитофлуориметра FACStar plus (“Becton Dickinson”, США). Мононуклеари виділяли з крові шляхом диференційованого центрифугування у градієнті щільності Фікол-Уротрасту. Поверхневі антигени лімфоцитів мітили моноклональними антитілами для візуалізації кон'югованими з FITC або PE. Використовували моноклональні антитіла “Becton Dickinson” (США) проти поверхневих антигенів: CD3+ (усі Т-лімфоцити), CD4+ (Т-індуктори/хелпери), CD8+ (Т- супресори/кілери), CD19+ (В-лімфоцити) і CD56+ (природниі клітини-кілери).

Для електронно-мікроскопічного дослідження з крові виділяли лейкоцитарну плівку, фіксували її 2,5% глутаральдегідом на 0,1М какодилатному буфері з 2% сахарози, постфіксували 1% OsO₄ на тому ж буфері й заключали в аралдит. Ультратонкі зрізи, виготовлені на мікротомі LKB-8800 (Швеція), досліджували з використанням електронних мікроскопів JEM-100 C або JEM-1200 EX (JEOL, Японія).

Статистичну обробку даних проводили методами варіаційної і описової статистики з використанням стандартного пакету статистичного розрахунку даних програми Microsoft Excel на персональному комп'ютері Pentium II.Достовірність різниці середніх величин визначали за парним критерієм t Стьюдента, а також за t-критерієм Фішера для відносних величин. Різниці вважались достовірними за умови величини показника р0,05; в разі величини 0,1р0,05 констатували статистично достовірну тенденцію до наявності різниці. Кореляційний аналіз між рядами показників розраховували за Spearman (Герасименко С.С. та ін., 1998).

Вміст інсуліну і оцінка інсулінової чутливості у хворих на ЦД з різною масою тіла і у осіб з ожирінням

При дослідженні вмісту інсуліну в сироватці крові нами знайдено статистично достовірне збільшення рівня гормону у хворих на ЦД з супутнім ожирінням у порівнянні з пацієнтами, що мають нормальну масу тіла (84,213,10 пмоль/л проти 34,04,28 пмоль/л; р0,05). Серед людей, що не хворіють на ЦД, вміст інсуліну в сироватці крові також був вищим у осіб з ожирінням, однак ця різниця не досягала рівня статистичної достовірності: 148,323,25 пмоль/л і 105,915,71 пмоль/л у осіб з підвищеною і нормальною масою тіла, відповідно (р>0,05). З іншого боку, рівень гормону в сироватці крові у хворих на ЦД був достовірно нижчим порівняно з аналогічним показником у осіб, що не хворіють на діабет, причому ця різниця була статистично достовірною як при зіставленні величини даного показника у пацієнтів з ожирінням, так і у осіб з нормальною масою тіла.

Оцінка чутливості тканин до дії інсуліну проводилась за допомогою методу НОМА; величина показника інсулінової чутливості склала 28,55,29 у пацієнтів з ЦД і супутнім ожирінням, 10,71,18 у пацієнтів з діабетом без ожиріння, 33,14,87 у осіб з ожирінням без діабету і 16,81,37 у осіб без діабету і без ожиріння (рис. 1).

Таким чином, найвища чутливість периферичних тканин до інсуліну, що проявляється зниженням показника НОМА, спостерігається у хворих на ЦД без ожиріння. Вірогідно, що це підвищення чутливості тканин до інсуліну носить компенсаторний характер і відбувається у відповідь на зменшення продукції інсуліну бета-клітинами острівців Лангерганса і що інсулінорезистентність не приймає участі в розвитку діабету в осіб з нормальною масою тіла. В групах осіб з ожирінням - як хворих на ЦД 2 типу, так і не хворих на діабет - відмічався стан вираженої інсулінорезистентності.

Аналіз стану інсулінової чутливості тканин шляхом зіставлення вмісту тригліцеридів в плазмі крові і ІМТ дав значення розрахункового індексу інсулінової чутливості 5,030,22 у хворих на ЦД з супутнім ожирінням, 7,70,23 у осіб з діабетом і нормальною масою тіла, 5,090,20 у осіб з ожирінням без ЦД і 7,70,11 у осіб контрольної групи без ожиріння, р0,05 при порівнянні показників у осіб з нормальною і підвищеною масою тіла, як в групі хворих на діабет, так і у осіб без діабету.

Виявлено статистично достовірний позитивний кореляційний взаємозв'язок між індексом чутливості тканин до інсуліну НОМА і вмістом інсуліну в сироватці крові, з одного боку, і ІМТ, з іншого (r=0,42, p0,05 і r=0,49, p0,05, відповідно).

Отже, спираючись на отримані нами дані, можна зробити висновок, що у хворих з вперше виявленим ЦД 2 типу і нормальною масою тіла спостерігається абсолютна інсулінова недостатність, яка з високою вірогідністю лежить в основі розвитку у них захворювання на діабет. В той же час, у хворих на ЦД з супутнім ожирінням в етіопатогенезі захворювання приймають участь як зниження чутливості тканин до інсуліну, так і дефекти секреції цього гормону.

Показники ліпідного обміну у хворих на ЦД 2 типу і у осіб з ожирінням

Вміст загального холестерину в плазмі крові достовірно не відрізнявся у осіб чотирьох порівнюваних груп і становив 6,00,33 і 6,50,38 ммоль/л відповідно у хворих на ЦД з супутнім ожирінням і без нього та 6,50,29 і 6,070,20 ммоль/л відповідно у осіб без діабету з надлишковою і нормальною масою тіла (р0,05). Також не виявлено достовірної різниці між вмістом ліпопротеїдів низької щільності в плазмі крові в групах обстежених осіб. Так, вміст цього атерогенного класу ліпопротеїдів складав 1,090,20 ммоль/л у хворих на діабет з нормальною масою тіла, 1,280,15 ммоль/л у пацієнтів з підвищеною масою тіла, 1,220,14 ммоль/л у контрольних осіб без ожиріння і 1,180,09 ммоль/л у осіб з ожирінням без діабету (р0,05).

Не досягала рівня статистичної достовірності також різниця між рівнями ліпопротеїдів високої щільності, які становили 1,360,09; 1,70,12; 1,260,08 і 1,40,08 ммоль/л відповідно у хворих на ЦД з підвищеною і нормальною масою тіла і у осіб без діабету з ожирінням і без нього (р0,05).

Разом з тим, нами встановлене статистично достовірне зростання вмісту тригліцеридів в групах осіб з ожирінням у порівнянні з аналогічними показниками в осіб з нормальною масою тіла, як тих, що хворіють на ЦД, так і тих що не хворіють на діабет (рис. 2). Так, вміст тригліцеридів за умови ожиріння становив 2,580,37 і 2,120,29 ммоль/л у пацієнтів з ЦД і без нього, відповідно, а за умови нормальної маси тіла 1,70,03 і 1,450,10 ммоль/л у осіб з діабетом і без діабету, відповідно. Разом з тим, порівняння вмісту тригліцеридів у осіб з однаковою масою тіла не виявило достовірної різниці між тими, що хворіють на ЦД, і тими, що не мають цього захворювання. Встановлено позитивний кореляційний взаємозв'язок між вмістом тригліцеридів в плазмі крові і відношенням обсягів живота і стегон (r=0,39; р0,05), який був найбільш вираженим в групі хворих на ЦД з супутнім ожирінням (r=0,53; р0,05), що свідчить про роль абдомінального типу ожиріння в формуванні гіпертригліцеридемії.

З іншого боку, гіпертригліцеридемія (понад 1,7 ммоль/л) спостерігалась у 50% хворих на ЦД з надлишковою масою тіла і у 55% осіб з ожирінням, що не страждали діабетом.

Ці результати дозволяють припустити, що ожиріння може бути провідним чинником у формуванні порушень ліпідного обміну, незалежно від наявності ЦД, а гіпертригліцеридемія являє собою основний маркер дисліпопротеїдемії, що розвивається.

Імунологічний фенотип лімфоцитів у осіб з різною масою тіла, хворих і не хворих на ЦД

При дослідженні імунологічного фенотипу лімфоцитів у осіб з різною масою тіла нами виявлена зміна міжсубпопуляційного співвідношення лімфоцитів крові у обстежуваних пацієнтів і осіб контрольної групи.

Загальний вміст абсолютної кількості Т-лімфоцитів, тобто клітин, що експресують CD3/Ti комплекс (CD3+ клітин) в периферичній крові був вирогідно нижчий у хворих на ЦД 2 типу порівнюючи з особами, що не хворіють на діабет. Однак цей показник був суттєво вищим у пацієнтів з надлишковою масою тіла і становив 0,970,10 х 10⁹/л проти 0,680,07 х 10⁹/л у пацієнтів з нормальною масою тіла (р0,05). Абсолютна кількість CD3+ клітин в периферичній крові у групі осіб без ЦД також була більшою в осіб з надлишковою масою тіла у порівнянні з тими, хто мав нормальну масу тіла (1,150,05 х 10⁹/л проти 0,780,06 х 10⁹/л; р<0,05).

Можна припустити, що описані зміщення кількості CD3+ клітин в крові взаємозв'язані з виявленими нами змінами кількості CD4+ клітин, що являють собою субпопуляцію Т-хелперів/індукторів. Так, виявлено підвищення вмісту CD4+ клітин у хворих на ЦД з ожирінням у порівнянні з аналогічним показником у пацієнтів з діабетом без супутнього ожиріння (0,590,05 х 10⁹/л проти 0,430,05 х 10⁹/л; р0,05). У групі осіб без діабету ожиріння теж супроводжувалось деяким зростанням кількості CD4+ клітин у крові порівняно з особами, що мали нормальну масу тіла, проте різниця між ними не досягала рівня статистичної достовірності (0,560,03 х 10⁹/л проти 0,480,04 х 10⁹/л; р0,05). Вміст CD4+ клітин не відрізнявся в групах з діабетом і без діабету, як у осіб з ожирінням, так і в осіб з нормальною масою тіла.

При вивченні вмісту CD20+ клітин (або В-лімфоцитів) нами виявлена тенденція до деякого зменшення кількості цих клітин у хворих на ЦД з нормальною масою тіла порівняно з аналогічним показником у пацієнтів з діабетом і супутнім ожирінням (0,110,01 х 10⁹/л проти 0,160,02 х 10⁹/л; 0,05р0,1). З іншого боку, не було відмічено достовірної різниці між вмістом CD20+ клітин у осіб без ЦД з підвищеною і нормальною масою тіла (0,150,02 х 10⁹/л проти 0,170,03 х 10⁹/л; р0,05). Кількість В-лімфоцитів не відрізнялась достовірно також між особами, що хворіють і не хворіють на ЦД.

Нами виявлене статистично достовірне зменшення кількості CD8+ клітин у периферичній крові у хворих на ЦД з нормальною масою тіла порівняно з хворими на діабет з супутнім ожирінням (0,220,02 х 10⁹/л проти 0,350,03 х 10⁹/л; р0,05), а також порівняно з аналогічним показником у осіб з надлишковою масою тіла без діабету (0,220,02 х 10⁹/л проти 0,330,02 х 10⁹/л; р0,05).

Різниця в кількості CD56+ лімфоцитів або природніх клітин-килерів (ПКК) між особами чотирьох порівнюваних груп не досягала статистичної значущості, не дивлячись на дещо більший вміст вказаних клітин у осіб з ожирінням. Так, кількість цих клітин складала 0,300,05 х 10⁹/л і 0,240,03 х 10⁹/л у хворих на ЦД відповідно з ожирінням і без нього проти 0,220,02 х 10⁹/л і 0,180,01 х 10⁹/л у осіб без діабету відповідно з ожирінням і без нього (р0,05).

Додатково нами був проведений порівняльний аналіз вмісту ВГЛ, що являють собою морфологічний гомолог ПКК. При цьому було показано, що абсолютна кількість ВГЛ є значно вищою у хворих на ЦД (як з нормальною, так і з підвищеною масою тіла) порівняно з аналогічним показником у осіб без діабету (рис. 3). Також було відмічено зростання вмісту ВГЛ у периферичній крові хворих на діабет з супутнім ожирінням порівняно з цим показником у пацієнтів з ЦД і нормальною масою тіла (0,410,05 х 10⁹/л проти 0,260,04 х 10⁹/л; р0,05). У групі осіб без діабету вміст цих клітин не відрізнявся в залежності від маси тіла і становив 0,150,02 х 10⁹/л і 0,170,02 х 10⁹/л відповідно у осіб з нормальною і надлишковою масою тіла (р0,05).

Слід відмітити, що, як видно з вищепризведеного, в той час, коли вміст ВГЛ в крові хворих на ЦД 2 типу з ожирінням значно збільшений, кількість ПКК, яка визначалась за допомогою моноклональних антитіл до СД56 антигену, була близькою до норми чи навіть зниженою. Таке розходження між цитологічною та імунологічною ідентифікацією ПКК обумовлено, на нашу думку, тим, що ВГЛ не є однорідною популяцією клітни, а складається з декількох підвидів клітин, які несуть неоднакові рецептори та мабуть виконують різні функції. Так, відомо, що більша субпопуляція ПКК експресує на своїй мембрані тільки СД56 антиген, а меньша - як СД56 та й СД3 антигени (Возианов А.Ф. и соавт., 1998). Одержані намі дані цікаво було б також співвідставити з недавно опублікованими роботами, в яких вказується на те, що в етіопатогенезі ЦД 1 типу ведучу роль відіграє субпопуляція Т-природніх клітин-кілерів (Falconea et al., 2000).

Разом з визначенням кількості СД56+ клітин та ВГЛ в крові нами було проведене дослідження їх ультраструктури за допомогою електроної мікроскопії, що дає можливість, в певній мірі, судити про функціональний стан цих клітин. Проведені дослідження показали, що у хворих на ЦД 2 типу з нормальною масою тіла ВГЛ крові представлені клітинами округлої або овальної форми, з бобовидним ядром, в якому розташовані здебільше ексцентрично, 1-2 неглибокі інвагінації. Гетерохроматин скупчений вздовж ядерної мембрани, чи у вигляді острівців в центрі, навколо кільцеподібного ядерца. В цитоплазмі розташовано багато мітохондрій, добре розвинений комплекс Гольджі, небагато коротких канальців ендоплазматичного ретикулуму, везикули та електронно-щільні (азурофільні) гранули. На відміну від норми, в цитоплазмі зустрічаються тільки окремі паралельно-трубчаті структури - унікальний органоїд, характерний тільки для ВГЛ, а також зменшене число мультивезикулярних тілець та цитолісом, що може свідчити про деяке зниження функціональної активності цих клітин. Ультраструктура ВГЛ в крові хворих на ЦД 2 типу з ожирінням загалом схожа на таку у пацієнтів з нормальною масою тіла, за винятком того, що у останіх майже не зустрічаються ВГЛ з цитоплазмою насиченою органелами.

Лімфоцити, які містили в своїй цитоплазмі тільця Гола, тобто маркер СД4+ клітин, чи їх субпопуляції (або хелперів-індукторів) у хворих на ЦД з підвищеною і нормальною масою тіла мала типову для цих клітин ультраструктуру, яка не відрізнялась від такої у осіб без ЦД.

Отже, нами встановлені не тільки зміни кількісного вмісту ВГЛ у хворих на ЦД, але й зміни ультраструктури вказаних лімфоїдних клітин, особливо виражені у пацієнтів з супутнім ожирінням. Ці результати свідчать про структурно-функціональні зміни ВГЛ, які, в свою чергу, можуть вірогідно відображати зміни продукції і функціонального стану природних клітин-кілерів. Приймаючи до уваги встановлені відмінності імунофенотипу і ультраструктури лімфоцитів у хворих на ЦД з різною масою тіла, можна припустити участь імунологічних зрушень в патогенезі інсулінонезалежного ЦД, при цьому роль і значення виявлених порушень вірогідно відрізняються у осіб з нормальною і підвищеною масою тіла.

У осіб з ЦД і супутнім ожирінням відмічався сильний позитивний кореляційний взаємозв'язок між ІМТ і показниками абсолютного вмісту CD56+ клітин і ВГЛ (r=0,55 і r=0,77, відповідно; р0,05). В обстежених осіб даної групи сильна позитивна кореляція встановлена також між абсолютною кількістю ВГЛ у периферичній крові і показником чутливості тканин до інсуліну, визначеним за методом НОМА (r=0,53, p0,05) (рис. 4). У цій же групі виявлено статистично достовірний негативний кореляційний зв'язок між кількістю ВГЛ і показником чутливості тканин до інсуліну, визначеним шляхом аналізу вмісту тригліцеридів у плазмі крові при зіставленні з ІМТ (r=-0,67, p0,05).

Таким чином, виявлене нами зростання вмісту ВГЛ у периферичній крові хворих на ЦД з супутнім ожирінням було прямо зв'язане зі збільшенням маси тіла і обернено - з чутливістю тканин до інсуліну. Ці результати свідчать про можливий взаємозв'язок між імунологічними порушеннями, особливо з боку кількості і ультраструктури природних клітин-кілерів, і синдромом інсулінорезистентності, що, в свою чергу, дозволяє припустити важливу роль порушень функціонування окремих компонентів імунної системи в розвитку інсулінонезалежного ЦД і метаболічного синдрому.

ВИСНОВКИ

1. Андроїдний тип ожиріння є одним з провідних чинників розвитку метаболічного синдрому, який характеризується інсулінорезистентністю, і призводить до формування основних клініко-лабораторних проявів даного синдрому, що супроводжується також змінами показників імунологічного фенотипу лімфоцитів.

2. Прояви метаболічного синдрому часто спостерігаються в осіб з вперше виявленим цукровим діабетом 2 типу і, можливо, розвиваються до клінічної маніфестації цього захворювання.

3. Ожиріння призводить до помітного зниження показників чутливості тканин до дії інсуліну у осіб, як хворих, так і не хворих на цукровий діабет 2 типу, і свідчить про наявність у цієї категорії пацієнтів інсулінорезистентності.

4. Підвищення вмісту тригліцеридів у плазмі крові являє собою основний маркер дисліпопротеїдемії, що виявляється в осіб з надлишковою масою тіла, як тих, що хворіють, так і тих, що не хворіють на цукровий діабет 2 типу.

5. У хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет відмічаються зрушення імунологічного фенотипу лімфоцитів, які проявляються зростанням кількості лімфоцитів субпопуляцій CD3+ і CD4+, а також великих грануловмістних лімфоцитів у периферичній крові у порівнянні з аналогічними показниками у пацієнтів з діабетом, що мають нормальну масу тіла.

6. У хворих на цукровий діабет 2 типу у порівнянні з особами, що не хворіють на діабет, відмічається значне підвищення абсолютної кількості великих грануловмістних лімфоцитів в крові та порушення їх ультраструктури, більш виражене у хворих з ожирінням, при незміненому вмісту СД56+ клітин.

7. Зростання вмісту крупних гранулярних лімфоцитів у периферичній крові хворих на цукровий діабет 2 типу з супутнім ожирінням негативно корелює з показниками чутливості тканин до інсуліну, що може вказувати на можливий патогенетичний взаємозв'язок між інсулінорезистентністю та імунологічними порушеннями в формуванні інсулінонезалежного цукрового діабету і метаболічного синдрому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендується проводити всебічне клініко-лабораторне обстеження людей з ожирінням (з індексом маси тіла понад 30 кг/м²), як тих, що хворіють на інсулінонезалежний цукровий діабет, так і тих, що не мають цього захворювання, з метою раннього виявлення у них артеріальної гіпертензії і дисліпопротеїдемії (з визначенням вмісту загального холестерину, фракцій холестерину і тригліцеридів у плазмі крові).

2. У разі виявлення цукрового діабету 2 типу слід враховувати можливість наявності у пацієнтів цієї категорії підвищеного артеріального тиску, підвищеного рівня тригліцеридів і зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності в плазмі крові, особливо у хворих з ожирінням.

3. Абдомінальний тип ожиріння є провідним чинником ризику розвитку клініко-лабораторних проявів метаболічного синдрому. Даний тип ожиріння можна визначити за відношенням обсягів живота і стегон - його діагностують при перевищенні цього показника понад 0,9 для чоловіків і 0,85 для жінок.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лысенко В.А., Маньковский Б.Н., Попова В.В. Распространенность различных проявлений метаболического синдрома у больных среднего и пожилого возраста с впервые выявленным сахарным диабетом II типа с разной массой тела // Проблемы старения и долголетия. - 2000. - Т.9, N 3. - С. 280-283.

2. Лысенко В.А., Маньковский Б.Н. Содержание инсулина в плазме крови и чувствительность к нему тканей у больных с впервые выявленным СД II типа //Врачебное дело.- 2000.- N 6.-С.46-49.

3. Зак К.П., Лысенко В.А., Маньковский Б.Н., Попова В.В., Грузов М.А., Афанасьева В.В., Куликовская А.В. Иммунологический фенотип лимфоцитов у больных сахарным диабетом 2 типа с нормальной и повышенной массой тела // Імунологія та алергологія. - 2000. - N2-3. - С. 29-31.

4. Mankovsky B.N., Zak K.P., Gruzov M.A., Lysenko V.A., Popova V. V. Large granular lymphocytes in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus and metabolic syndrome // The 2^nd World Congress on Prevention of Diabetes and its Complications. The 4^th Immunology of Diabetes Society Congress. Abstract book. Fiuggi, Italy. - 1999. - Р.78

5. Маньковский Б.Н., Лысенко B.A. Распространенность различных проявлений метаболического синдрома у больных с впервые выявленным СД 2 типа с разной массой тела// Актуальные вопросы эндокринологии. Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию эндокринологической службы Республики Беларусь. - Минск. - 1999. -С.113-114.

6. Маньковский Б.Н., Лысенко В.А. Распространенность различных составляющих метаболического синдрома у больных СД и у лиц с ожирением // Материалы VI Конгресса кардиологов Украины, Киев. - 2000. - С. 249.

7. Лысенко В.А., Маньковский Б.Н., Попова В.В. Уровень инсулина в плазме крови и показатели чувствительности тканей к инсулину у больных с впервые выявленным СД 2 типа с разной массой тела. // Матеріали III Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. - К.: Ін-т геронтології АМНУ. - 2000. - С. 98.

8. Lysenko V., Zak K.P., Mankovsky B.N et al. Immunologic phenotype of lymphocytes in patients with newly-diagnosed type 2 diabetes with and without obesity // Diabetologia. - 2000. - Vol. 43. - Suppl. 1. - P. 109.

9. Mankovsky B.N., Lysenko V.A., Popova V.V. The prevalence of metabolic syndrome in obese and non-obese patients with newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus // Int. J. Obesity. - 2000. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 80.

10. Lysenko V.A., Zak K.P., Mankovsky B.N. et al. Large granular lymphocytes numbers in obese and non-obese patients with newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus // Int. J. Obesity. - 2000. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 146.

11. Лысенко В.А. Распространенность различных проявлений метаболического синдрома у лиц среднего и пожилого возраста. // Материалы I Украинской конференции молодых ученых, посвященной памяти академика В.В.Фролькиса. -К.: Институт геронтологии АМНУ.- 2000.- С.76-77.

Размещено на Allbest.ru

...