Медико-соціальна характеристика стану здоров’я новонароджених та шляхи оптимізації антенатальної профілактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.02.03 - соціальна медицина

Медико-соціальна характеристика стану здоров'я новонароджених та шляхи оптимізації антенатальної профілактики

Литвинчук Валентина Володимирівна

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця, Міністерство охорони здоров'я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Вороненко Юрій Васильович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри управління охороною здоров'я

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чепелевська Людмила Андріївна, Український інститут громадського здоров'я МОЗ України, завідувач відділення медико-демографічного аналізу стану здоров'я населення

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра соціальної медицини, організації і управління охороною здоров'я, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Яворовський О.П.

Анотація

новонароджений антенатальний немовля захворюваність

Литвинчук В.В. Медико-соціальна характеристика стану здоров'я новонароджених та шляхи оптимізації антенатальної профілактики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню стану здоров'я новонароджених в умовах великого міста. Вперше в нових економічних умовах проведено аналіз стану здоров'я немовлят та впливу комплексу чинників (соціально-гігієнічних та медико-біологічних) на процес формування здоров'я новонародженої дитини.

З'ясовано, що поряд із низьким рівнем матеріального забезпечення сучасної сім'ї та чіткою тенденцією до зростання всіх видів патології вагітності, стан здоров'я немовлят постійно погіршується.

Визначені найбільш важливі фактори та групи ризику щодо розвитку таких патологічних станів у немовлят, як гіпотрофія, макросомія та асфіксія. Проведена комплексна оцінка та розраховані математичні моделі процесу формування здорової, гармонійно розвинутої новонародженої дитини, та розвитку вищезазначених патологічних станів.

Ключові слова: стан здоров'я, новонароджені, комплекс чинників, фактори ризику, патологічні стани, гіпотрофія, макросомія, асфіксія.

Аннотация

Литвинчук В.В. Медико-социальная характеристика состояния здоровья новорожденных и пути оптимизации антенатальной профилактики. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению состояния здоровья новорожденных в условиях крупного города. Впервые в новых экономических условиях произведён анализ состояния здоровья младенцев и влияния комплекса факторов (социально-гигиенических и медико-биологических) на процесс его формирования.

В целом проведенное исследование показало, что:

актуальность проблемы обусловлена ситуацией острого демографического кризиса, что сложился на Украине, значительным ухудшением состояния здоровья населения, особенно женщин и детей, необходимостью поиска причинно-следственных взаимосвязей появления этих неблагоприятных сдвигов;

медико-демографический, социально-бытовой и медицинский статус семейного окружения новорожденных следующий: средний возраст матерей - 24,4, а отцов - 26,3 года. У 74,2% семей новорожденный ребёнок - первый, второй - у 23,2%, а в 2,6% - третий и последующий. Беременность была планированной только у 45,1% семей. Образовательный уровень семей высокий: треть родителей имеют высшее и неполное высшее образование, а незаконченное среднее только 3,9% отцов и 4,7% матерей. Каждая вторая семья имеет менее 7 кв. м жилой площади на человека. Отдельно проживает только каждая четвёртая семья. Почти 40% семей считают свои доходы ниже среднего уровня, и, как результат - половина беременных питается неполноценно. С началом беременности 17,5% будущих матерей продолжают курить и 30% употреблять алкогольные напитки; все виды заболеваемости беременных женщин, как экстрагенитальной, так и связанной с беременностью, имеют выраженную тенденцию к росту. Так, за период наблюдения уровень экстрагенитальной патологии возрос в три раза, частота гинекологических заболеваний - в 2,3 раза, уровень осложнений беременности - в 3 раза, а частота осложненного течения родов - в пять раз. Такой рост в значительной степени обусловлен ухудшением состояния здоровья женщин младших возрастных групп;

со средним уровнем физического развития и нормотрофным питанием рождается только 15,5% новорожденных; за период наблюдения отмечался существенный рост заболеваемости новорожденных. Каждый третий ребёнок в 1993-1999 годах рождался больной, что в два раза выше, чем в 1985 году. На 90% уровень заболеваемости новорожденных обусловлен асфиксией, гипотрофией, родовыми травмами, врождёнными пороками и макросомией. Частота рождения детей с массой тела при рождении 4000 г и более (макросомов) имеет тенденцию к росту и составляет около 12 на 100 новорожденных. Макросомия сопровождается серьезными осложнениями анте-, интра- и постнатального периодов и уровни этих осложнений значительно выше, чем при рождении плода с нормальной массой тела. Поэтому, макросомию следует расценивать как патологическое состояние новорожденных;

за период наблюдения значительно возрос уровень раннего охвата наблюдением беременных, но третья часть будущих матерей продолжает обращаться к специалисту по поводу беременности в поздние сроки. Каждая четвертая беременная проходит стационарное лечение осложнений беременности. Частота госпитализации значительно выше при высокой степени перинатального риска и при своевременном обращении в женскую консультацию. Из числа беременных, которые нуждаются в обязательной дородовой госпитализации, две трети поступают в день родов, или имеют её недостаточную по длительности. Большая часть беременных этой категории не своевременно получает направление на дородовую госпитализацию, а 10-20% тех, кому направление было выдано вовремя, его игнорирует. Уровень многих осложнений в родах значительно ниже при своевременной дородовой госпитализации, если таковая необходима. В родах, при длительном безводном периоде, в недостаточной мере используются родостимуляция, родовозбуждение и операция кесаревого сечения.

В работе определены наиболее важные факторы и группы риска развития таких патологических состояний новорожденных, как гипотрофия, макросомия и асфиксия.

Проведена комплексная оценка и рассчитаны математические модели процесса формирования здорового, гармонически развитого новорожденного и развития вышеупомянутых патологических состояний.

Ключевые слова: Состояние здоровья, новорожденные, комплекс факторов, факторы риска, патологические состояния, гипотрофия, макросомия, асфиксия.

Summary

Lytvynchuk V.V. The medico-social characteristic of the state of newborns' health and the ways of optimization of antenatal preventive maintenance. - Manuscript.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.02.03. - Social Medicine. - National Medical University named by A.A. Bogomolets, Kiev, 2001.

The dissertation is devoted to study the state of newborns' health in conditions of the large city. For the first in new economic conditions the analysis of the state of the babies' health and the influence of the complex of factors (social-hygienic and medical-biological) on formative process of the newborn's health were carried out.

Nowadays it is clear that at the same time with a low level of the modern family's material maintenance and the precise tendency to increase of all rinds of a pathology of pregnancy, the state of babies' health is constantly worsened.

The most important factors and groups of risk concerning development of such pathological babies's states as hypotrophia, macrosomia and asphyxia are determined. The complex rating is carried out and the mathematical models of the formative process of the healthy, intellectually mature newborn and also the development of the foregoing pathological states are found out.

Key words: a state of health, newborn, the complex of the factors, risk factors, pathological states, hypotrophia, macrosomia, asphyxia.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Визначення пріоритетів в охороні здоров'я базується на пріоритетах держави в цілому, і до них, в першу чергу, належить охорона материнства та дитинства. Це підтверджується основним Законом України - Конституцією, іншими законодавчими актами, Указами Президента України, постановами і розпорядженнями Кабінету Міністрів України та низкою національних і державних програм стосовно поліпшення становища сім'ї, жінок та дітей. Така увага обумовлена ситуацією гострої демографічної кризи, що склалася в країні. Значними темпами зменшується народжуваність при одночасному зростанні загальної смертності. В Україні природний приріст досяг від'ємного показника. Україна вже не відтворює населення і, отже, поставлена під загрозу різкого зменшення чисельності населення. В нелегкому стані перебуває сім'я, вимушена дедалі менше задовольняти потреби особистості в материнстві і батьківстві. Поширюються однодітність і бездітність.

Охорона здоров'я дитини займає чільне місце серед соціально-медичних проблем в сучасному світі, як у високорозвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються. Важливість цієї проблеми полягає в тому, що, з однієї сторони, діти є найбільш уразлива категорія людства, а з іншої - стан здоров'я дорослого населення переважно визначається тим здоров'ям і тими умовами, які були у них в дитинстві.

Вчені Бітюкова Е.А., 1989; Гойда Н.Г., 2000; Кузьмицька Н.П., 1994; Лук'янова О.М., Шкіряк-Нижник З.А.,1996; Надрага О.Б., 1997 та інші виділяють фактори, що впливають на формування стану здоров'я дітей, розділяють їх за походженням, механізмом впливу. Згідно даних різних авторів нараховується значна кількість ендо- та екзогенних чинників, що впливають на формування здоров'я дитини. Проте, при оцінці стану здоров'я дітей, особливо новонароджених, дослідники, в основному, зосереджуються на вивченні клінічних аспектів патології перинатального періоду, пов'язуючи їх тільки з окремими з цих чинників, а робіт, які б висвітлювали вплив комплексу факторів на формування стану здоров'я немовлят та на розвиток окремих патологічних станів в перинатальному періоді практично немає. Також не проводилась різнобічна оцінка стану здоров'я новонароджених дітей в нових суспільно-політичних умовах України. Таким чином, розробка заходів удосконалення соціального, медичного та екологічного захисту сім'ї, в першу чергу жінок та дітей, набуває надзвичайного загальногуманітарного значення та актуальності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження є фрагментом наукових робіт кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Оцінка дитячої, перинатальної смертності, мертвонароджуваності та захворюваності новонароджених як інтегральних показників здоров'я населення, що проживає в різних умовах” (№ держреєстрації 01920001515), “Динамічне тривале медико-соціальне дослідження та спостереження за вагітними, плодами та немовлятами Дніпровського району м. Києва” (№ держреєстрації 0195V003388), “Епідеміологічне дослідження формування здоров'я немовлят та дітей раннього дошкільного віку в умовах промислового міста” (№ держреєстрації 0100V002044) та різнобічної масштабної наукової програми “Сім'я та діти України”, що проводиться під загальним керівництвом Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, і є складовою частиною потужного транснаціонального проекту - європейського довгострокового дослідження вагітності та дитинства, започаткованого за ініціативою ВООЗ, що одночасно виконується у 14 країнах Європи під загальною назвою “Діти 90-х”.

Метою дослідження є встановлення закономірностей формування стану здоров'я новонароджених під впливом комплексу чинників у перинатальному періоді та науковому обґрунтуванні і розробці заходів по оптимізації антенатальної профілактики в умовах мегаполісу.

Задачі дослідження:

Вивчення та аналіз медико-демографічних, медико-соціальних та медичних характеристик сімейного оточення новонароджених.

Визначення та оцінка рівня фізичного розвитку немовлят, аналіз його особливостей.

Вивчення та аналіз захворюваності немовлят, рівней та питомої ваги окремих патологічних станів періоду новонародженості.

Визначення ризику розвитку окремих патологічних станів немовлят в результаті впливу різноманітних чинників, шляхом розрахунку прогностичних коефіцієнтів (ПК) та їх аналізу.

Вивчення та аналіз організації надання перинатальної допомоги.

Розробка комплексних оцінок та дескриптивних моделей формування здоров'я новонароджених і розвитку окремих патологічних станів періоду новонародженості.

Об'єкт дослідження - стан здоров'я новонароджених дітей та організація надання їм медичної допомоги.

Предмет дослідження - формування стану здоров'я новонароджених під впливом комплексу медико-соціальних чинників в антенатальному періоді.

Методи дослідження: метод оцінки рівня фізичного розвитку немовлят за допомогою центильних таблиць; статистичний: методика статистичного спостереження, методи варіаційної статистики (похідні величини - відносні та середні; оцінка вірогідності за допомогою критерію Ст'юдента); методи вірогіднісного, факторного, компонентного та багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на Україні, за нових економічних умов, отримано епідеміологічні дані про дійсний стан здоров'я немовлят залежно від дії комплексу чинників, що впливають на життя сім'ї, розвиток плоду та новонародженого. Вперше, в результаті тривалого динамічного спостереження за станом здоров'я вагітних, плодів і немовлят, дана інтегрована оцінка здоров'я новонароджених та розроблені моделі формування здорової гармонійно розвиненої дитини і розвитку окремих патологічних станів періоду новонародженості. Вперше визначено ризик розвитку окремих патологічних станів у немовлят (гіпотрофії, макросомії та асфіксії) в результаті впливу різноманітних чинників, шляхом розрахунку прогностичних коефіцієнтів та їх аналізу.

Дістало подальшого розвитку вивчення особливостей стану здоров'я немовлят, народжених з великою масою тіла - макросомів. Доведено, що макросомію слід відносити до патологічних станів періоду новонародженості.

Практичне значення одержаних результатів. Антропометричні дані, зібрані та оброблені нами, є репрезентативним матеріалом для побудови нормативів (стандартів) фізичного розвитку немовлят.

Виявлення умов, що впливають на формування стану здоров'я новонароджених, визначення напрямку та розрахунок сили впливу окремих чинників надасть змогу прогнозувати ступінь ризику розвитку відхилень у стані здоров'я немовлят, виділити сприятливі та несприятливі фактори і корегувати їх. Так, розраховані нами прогностичні коефіцієнти ризику гіпотрофії, макросомії та асфіксії новонароджених дозволяють виділити групи високого та підвищеного ризику щодо формування цих патологій протягом анте- та інтранатального періодів, що надасть можливість своєчасно вносити корективи до лікувально-профілактичної тактики.

Розраховані нами дескриптивні моделі формування здоров'я немовлят та розвитку окремих патологічних станів новонароджених дають змогу серед великої кількості чинників виділити найбільш пріоритетні, щоб, по можливості, впливати на них в першу чергу.

Впровадження результатів дослідження в практику здійснено на галузевому та регіональному рівнях. Матеріали роботи використані при: підготовці і впровадженні методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України: “Використання системи показників для оцінки здоров'я населення, що проживає в різних умовах навколишнього середовища” (1994), інформаційного листа “Методика вивчення макросомії новонароджених” (1999).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений пошук та критичний аналіз джерел літератури, визначена мета і програма дослідження, здійснювався збір та викопіювання первинної документації, проводилося групування, шифрування статистичного матеріалу та створювалась комп'ютерна база даних. Дисертант самостійно провів аналіз та обробку отриманих результатів. Здобувач особисто здійснював інтерпретацію одержаної інформації, написання та оформлення розділів роботи і висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорені на: міжнародній науково-практичній конференції “Радиационно-экологические и медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС” (Київ, 1993); на науково-медичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 1999) та VII підсумковій науково-практичній конференції медичного факультету Сумського державного університету (Суми, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 праць, з них 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 3 - у тезах конференцій.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 182 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 7 розділів, висновків, 7 додатків. Список використаних джерел містить 177 робіт вітчизняних авторів та держав СНД і 127 іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 41 таблицею і 8 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Програма, методи, об'єкти дослідження.

В роботі використано: метод оцінки фізичного розвитку немовлят за допомогою центильних таблиць; елементи варіаційної статистики - для вивчення стану здоров'я новонароджених та організації надання їм медичної допомоги; метод вірогіднісного аналізу - для розрахунку ймовірності формування патологічних станів немовлят; методи компонентного та багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу - для комплексної оцінки стану здоров'я немовлят та розробки моделей його формування.

Основним об'єктом дослідження стали новонароджені Дніпровського району міста Києва, яким надавалась допомога в пологовому будинку №6 столиці.

Дослідження проводилось за 1985, 1990-1995 та 1998-1999 роки.

За період 1985, 1990-1992, 1998-1999 рр. дослідження було ретроспективним і використовувалась 50% вибірка (викопійовувалася статистична інформація на кожну другу новонароджену дитину), а з 1993 по 1995 роки дослідження проводилось в рамках програми “Сім'я та діти України” методом поточної реєстрації і було суцільним. Загальний об'єм вибірки склав 4085 немовлят.

Основним обліковим документом стала спеціально нами розроблена “Статистична карта” (Вороненко Ю.В. та ін., 1994), на яку проводилось викопіювання необхідних даних безпосередньо із історії пологів (обл. ф. 096), обмінної карти із жіночої консультації в пологовий будинок (обл. ф. 113) та історії розвитку новонародженого (обл. ф. 097).

Крім того, в рамках програми “Сім'я та діти України” кожна сім'я заповнювала приблизно 20 соціологічних запитників Європейського регіонального бюро ВООЗ, із яких ми в своєму дослідженні використали три: “Ваші дані”, “Вагітність” та “Анкета партнера”.

Весь зібраний нами статистичний матеріал був попередньо проаналізований стосовно якості та повноти викопійовування, зашифрований та внесений в базу даних і статистично оброблений на ПЕОМ IBM-486 за допомогою спеціалізованого пакету прикладних програм “Multifac 2.2” в обчислювальній лабораторії кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Результати дослідження. Вивчення медико-демографічного та соціально-побутового статусу сімейного оточення новонароджених в умовах великого міста дозволило встановити, що середній вік майбутніх матерів - 24,40,2 а батьків - 26,30,2 роки. У 74,2% сімей народжена дитина є першою, у 23,2% - другою, а в 2,6% третьою та наступною. Вагітність була планованою лише у 45,1% родин, причому із збільшенням кількості дітей рівень планованих вагітностей істотно знижувався.

Відслідковано, що в першому шлюбі проживають 76,5% чоловіків та 82,6% жінок, одружені повторно - 11,7% та 8,0% відповідно, ніколи не були в шлюбі 6,5% жінок та 8,1% чоловіків, а майже 3% батьків на момент народження дитини були вже розлучені або проживали окремо.

Освітній статус сімей високий. Більше третини батьків мають незакінчену вищу та вищу освіту, причому в 12,5% сімей вищу освіту мають обидва партнери, а незакінчену середню - 3,9% чоловіків та 4,7% жінок. Сімей, в яких обоє батьків з освітою нижче середньої є тільки 1,5%.

Переважна більшість родин мешкає в державних квартирах - 66,3%, в кооперативних квартирах - 14,0%, в “гостинках” - 6,1%, в комунальних квартирах - 2,9%, в гуртожитках - 5,0%, орендують квартиру - 4,2% сімей та 1,4% проживають у власному будинку. Кожна друга родина проживає в помешканні з житловою площею менше 7 кв. м на кожного її члена, і лише кожна четверта сім'я мешкає окремо.

При вивченні матеріальної забезпеченості родин встановлено, що 1,6% сімей дуже бідні, 6,6% - бідні, 31,1% родин вважають свій достаток нижче середнього рівня, 58,1% - середнього рівня і лише 2,5% опитуваних назвали свою сім'ю заможною та дуже заможною.

Соціально-економічний статус молодих родин визначає можливості щодо формування раціону вагітної жінки, його повноти та розмаїття. Половина вагітних жінок харчується неповноцінно.

З настанням вагітності 17,5% жінок продовжують палити та 30% - вживати алкогольні напої.

Вивчення захворюваності вагітних жінок дозволило встановити, що всі види патології, як пов'язаної, так і непов'язаної з вагітністю, мають чітку тенденцію до зростання. Так, за період спостереження рівень екстрагенітальної патології зріс з 19,8 до 82,6, частота гінекологічних захворювань - з 21,1 до 76 на 100 вагітних. Дослідженням встановлено значне зростання рівня ускладненого перебігу вагітності та пологів, який значною мірою залежить від здоров'я майбутньої матері. Якщо в 1985 році рівень ускладненого перебігу вагітності складав 32,3%, за період 1990-1992 рр. - 71,0%, то в 1993-1999 роках - вже більше 90%.

Рівень ускладнень пологів зростав з 1985 до 1995 року з 16,8% до 84,1%, а потому знизився до 73% в 1998-1999 роках.

Оцінка рівня фізичного розвитку новонароджених дала змогу встановити, що середні параметри основних антропометричних вимірів склали: маса тіла - 3487,516,3 г, зріст - 52,60,06 см, обвід голови - 35,950,04 см, обвід грудної клітки - 34,990,04 см.

За масою тіла, обводами голови та грудної клітки майже половина дітей оцінювалась середнього рівня розвитку, а за зростом середній рівень був лише у 40% немовлят. Більше половини немовлят мають нормотрофний стан харчування, майже кожна четверта народжена дитина - понижений, а кожна восьма народжується з ознаками гіпотрофії. Ознаки надмірного харчування мали 5,6% новонароджених, а явне порушення харчування в сторону гіпертрофії спостерігалось у 1,95% немовлят.

Гармонійно розвинутими ми вважали дітей, які за масою тіла, зростом, обводами голови і грудної клітки мали середні показники та стан харчування яких трактується як нормотрофний. Такими виявилося лише 15,5% новонароджених.

Вивчення захворюваності новонароджених дозволило встановити значне її зростання за період спостереження (табл. 1).

Як видно з таблиці, кожна третя народжена дитина в 1993-1999 рр. була хвора або захворіла в період новонародженості, це вдвічі частіше ніж в 1985 році. В тій чи іншій мірі збільшення рівней характерне для всіх представлених нозологій, а вони більш як на 90% формують рівень загальної захворюваності немовлят.

Найчастіше період новонародженості ускладнювався асфіксією. Встановлено прямий тісний кореляційний зв'язок між рівнем асфіксії та ступенем перинатального ризику, що визначається під час спостереження вагітної в жіночій консультації (R=0,820,08).

Рівень родових травм на 78% формується за рахунок кефалогематом, на 19,3% - переломів ключиці, на 2,7% - переломів кінцівок та інших ушкоджень. Виявлено прямий тісний вірогідний кореляційний зв'язок між масою при народженні та рівнем пологових травм у немовлят (R=0,780,08). Проведення пологів кесаревим розтином знижує частоту пологових травм при значній масі тіла немовляти до нуля. Суттєво (р<0,001) вищий рівень пологових травм при пологах у жінок з рівномірнозвуженим та деформованим тазом.

Таблиця 1. Рівні патологічних станів новонароджених в динаміці (на 100 народжених живими)

Нозологічні форми	Роки
	1985	1990-1992	1993-1995	1998-1999
Всього	16,80,9	25,60,8	35,11,6	34,62,8
Асфіксія	5,81,0	9,70,6	14,81,2	14,11,8
Родові травми	3,20,8	5,70,5	6,60,8	6,20,8
Природжені вади	1,10,4	2,80,3	5,40,6	5,10,7
Гіпотрофія	1,10,4	3,10,3	4,60,7	12,01,3
Макросомія	3,50,8	7,50,5	11,11,1	12,21,4

В структурі природжених вад розвитку переважають скелетні аномалії та дисплазії, вони на 73% формують їх рівень, в тому числі дисплазія кульшового суглобу - на 52,5%, інші дисплазії - на 13,1%, клишоногість - на 4,1%, аномалії щелепно-лицьового апарату - на 4,9%, полідактилія - на 3,3%. Природжені вади серця зустрічались у 7,4%, м'язова кривошия - у 9,8% та в однієї дитини була аномалія розвитку органів дихання. Хвороба Дауна зустрічалась в одному випадку на 647 новонароджених.

В процесі дослідження встановлено, що частота народження дітей з масою 4000 г і більше (макросомів) має тенденцію до зростання та складає близько 12 на 100 немовлят. Диференційований підхід до вивчення макросомії (в двох основних групах - нормотрофних та гіпертрофних макросомів і в контрольній) дає можливість відслідкувати особливості протікання перинатального періоду при народженні крупного плоду. Встановлено, що макросомія супроводжується серйозними ускладненнями анте-, інтра- та постнатального періодів.

Вивчення організаційних елементів надання перинатальної допомоги дозволило встановити, що за період спостереження значно зріс рівень раннього охоплення вагітних спостереженням у жіночій консультації. Якщо в 1985 році завчасно звертались до спеціаліста 46,1% вагітних, то в 1995 році - вже 66,2%. На термін звернення вагітної до жіночої консультації впливає сімейний стан майбутньої матері. Серед незаміжніх питома вага пізніх звернень значно вища, ніж серед заміжніх та тих, хто проживає у громадському шлюбі.

Кожна четверта вагітна проходить стаціонарне лікування з приводу ускладнень вагітності. Проте частота госпіталізації в групах з різним ступенем перинатального ризику істотно відрізняється. Так, в групі з низьким ступенем перинатального ризику вона становить 10,9%, з середнім - 26,1%, а при високому - 35,5%. Впливає на рівень госпіталізації і термін звернення до спеціаліста з приводу вагітності. При своєчасному зверненні частота госпіталізації найвища - 30,6%, при зверненні в терміни 13-20 тижнів - 19,7%, а при зверненні після 20 тижнів вагітності рівень госпіталізації складає 16,1%. Таким чином, можливість якісного лікування ускладнень вагітності в умовах стаціонару при пізньому зверненні до спеціаліста знижується майже вдвічі.

Аналіз строків та тривалості допологової госпіталізації вагітних дав змогу встановити, що із числа вагітних, які потребують обов'язкової допологової госпіталізації, дві третини поступають в день пологів, або мають її недостатньою за тривалістю. Переважна більшість вагітних цієї категорії не отримують своєчасно направлення на госпіталізацію. Крім того значна частина вагітних, серед тих, хто отримав направлення на завчасну допологову госпіталізацію, ним нехтували. Рівень багатьох ускладнень в пологах значно нижчий при завчасній допологовій госпіталізації, якщо остання передбачена.

В результаті аналізу лікарської тактики під час пологів встановлено, що при боротьбі з тривалим безводним періодом вона є далекою від оптимальної: в недостатній мірі використовується пологозбудження, пологостимуляція та операція кесаревого розтину, хоч рівень останньої за період нашого спостереження зріс з 6,9% до 9,7%, а за деякими роками сягав 13%.

З використанням методики вірогіднісного аналізу нами були розраховані прогностичні коефіцієнти ризику формування гіпотрофії, макросомії та асфіксії у немовлят. Практична оцінка наведених факторів ризику повинна бути комплексною і полягає в сумуванні прогностичних коефіцієнтів. Крім сумарних показників, що характеризують рівень ризику розвитку окремих патологічних станів, важливими є окремі фактори, що мають високі значення прогностичних коефіцієнтів. Дана методика дає можливість в реальній ситуації оцінити ризик формування певного патологічного стану на антенатальному етапі, що дасть змогу завчасно внести відповідні корективи до лікарської тактики.

Для комплексної оцінки стану здоров'я немовлят та з метою створення дескриптивної моделі його формування нами були відібрані та об'єднані в чотири групи наступні показники:

1. Показники, що відтворюють медико-біологічні фактори ризику перинатальної патології (%): ІРП - індекс ранніх пологів - питома вага юних (молодших 20 років) матерів; ІНВ(І) - індекс неоптимальності віку матері при перших пологах - питома вага матерів, вік яких при перших пологах був 26 років і більше; ІНВ(ІІ) - індекс неоптимальності віку матері при повторних пологах - питома вага матерів, вік яких при повторних пологах був 36 років і більше; ІНЗ - індекс неоптимальності зросту матері - питома вага матерів зі зростом менше 155 см; ІНМТ - індекс неоптимальності маси тіла матері - питома вага матерів з масою тіла, що на 20% перевищує норму; ЗДТ - питома вага матерів зі звуженим та деформованим тазом; МА - частота медичних абортів в анамнезі); СА - частота самовільних абортів в анамнезі.

2. Показники, що відтворюють клінічні фактори ризику перинатальної патології: ЕП - частота екстрагенітальної патології (%); ІВЕП - індекс вираженості екстрагенітальної патології - процент вагітних з множинною екстрагенітальною патологією (%); УВ - частота ускладнень вагітності (%); ІВУВ - індекс вираженості ускладнень вагітності - процент вагітних з множинною патологією вагітності (%); УП - частота ускладнень в пологах (%); ІВУП - індекс вираженості ускладнень в пологах - процент роділь з множинністю ускладнень в пологах (%); ПП - частота передчасних пологів (%); СТП - середня тривалість пологів (хв.).

3. Показники, що відтворюють соціальні фактори ризику перинатальної патології (%): ІНОС - індекс низького освітнього статусу матерів - питома вага матерів з незакінченою середньою освітою; ШУП - питома вага жінок, які вказують на шкідливі умови праці (зокрема робота яких пов'язана з хімічними агентами); П - питома вага жінок, що палили під час вагітності; ВА - питома вага жінок, що вживали алкогольні напої під час вагітності; ІНЗЖП - індекс недостатнього забезпечення житловою площею - питома вага родин, де на кожного мешканця припадає менше 5 кв. м житлової площі; ІНМЗ - індекс низького матеріального забезпечення - питома вага бідних та дуже бідних родин.

4. Показники, що характеризують організацію надання перинатальної допомоги: ІПЗЖК - індекс пізнього звернення до жіночої консультації - питома вага жінок, які стали на облік до жіночої консультації після 12 тижнів вагітності (%); ГВПВ - частота госпіталізації в відділення патології вагітності (%); СТДГ - середня тривалість допологової госпіталізації (днів); КР - частота проведення операції кесаревого розтину (%); ЕПТ - частота епізіо-, перінеотомії (%); СТБП - середня тривалість безводного періоду (хв.); ТБП - частота тривалого (6 год. та більше) безводного періоду (%); ПС - частота пологостимуляції (%); ПСТБП - частота пологостимуляції при тривалому безводному періоді (%).

Для визначення внутрішніх взаємозв'язків було проведено багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз, в якому регресорами (факторіальними ознаками) були незалежні компоненти вищезазначених показників, отримані з використанням компонентного аналізу, а результативними ознаками (по черзі) - інтегральний показник здоров'я новонароджених (ІПЗН - питома вага немовлят з середніми параметрами фізичного розвитку та нормотрофним станом харчування, у яких були відсутні прояви будь-яких патологічних станів за час перебування у відділенні новонароджених), та показники частоти таких патологічних станів у немовлят, як макросомія, гіпотрофія та асфіксія.

В результаті компонентного аналізу встановлено, що в групі медико-біологічних факторів найбільш пріоритетним виявився віковий фактор, в групі соціальних - рівень життя та освіти майбутньої матері, серед клінічних - ускладнений перебіг пологів та їх тривалість, а поміж показників, що характеризують організацію перинатальної допомоги - тривалість безводного періоду та частота тривалого (6 годин і більше) безводного періоду. Найбільш пріоритетні клінічні та організаційні чинники вказують на те, що основні можливості для зниження перинатальної патології закладено в виборі правильної тактики та якості проведення пологів.

Математична модель формування здоров'я новонароджених і розвитку макросомії, гіпотрофії та асфіксії під впливом комплексу чинників зображена в таблиці 2.

Таблиця 2. Характеристики впливу комплексу факторів на стан здоров'я немовлят (бета-коефіцієнти стандартизованих багатофакторних рівнянь регресії, загальні коефіцієнти дисперсії (в %) та множинні коефіцієнти кореляції)

Фактори	Показник	Результативні ознаки
		ІПЗН	Макросомія	Гіпотрофія	Асфіксія
Медико-біологічні	ІРП	-0,186	0,330	0,008	-0,275
	ІНВ(І)	-0,287	0,392	-0,167	0,102
	ІНВ(ІІ)	0,216	-0,335	-0,481	-0,321
	ІНЗ	0,095	-0,579	0,038	-0,157
	ІНМТ	-0,039	0,240	-0,236	-0,338
	ЗДТ	0,140	0,225	0,356	-0,291
	МА	-0,046	0,044	-0,032	-0,049
	СА	0,212	0,210	-0,004	0,235
Коеф. дисперсії	24,1	86,4	44,4	47,0
Множ. коеф. кореляції	0,500,28	0,930,05	0,670,23	0,680,22
Клінічні	ЕП	-0,279	0,021	0,089	0,320
	ІВЕП	-0,301	-0,485	0,347	0,265
	УВ	-0,508	0,461	0,101	-0,196
	ІВУВ	0,488	0,057	-0,072	0,330
	УП	-0,034	0,160	-0,176	0,239
	ІВУП	0,264	-0,211	-0,435	0,082
	ПП	-0,061	-0,385	-0,144	0,492
	СТП	0,051	0,316	-0,190	-0,482
Коеф. дисперсії	74,3	76,9	42,0	85,8
Множ. коеф. кореляції	0,860,10	0,890,09	0,650,24	0,930,06
Соціальні	ІНОС	0,133	-0,202	-0,060	0,242
	ШУП	-0,366	0,075	-0,138	-0,209
	П	-0,005	0,314	-0,077	0,216
	ВА	-0,028	-0,551	0,528	0,078
	ІНЗЖП	-0,020	-0,075	0,231	0,208
	ІНМЗ	-0,245	-0,059	0,416	0,378
Коеф. дисперсії	25,2	45,8	53,4	34,2
Множ. коеф. кореляції	0,500,25	0,680,19	0,730,16	0,580,23
Показники організатор перинат. допомоги	ІПЗЖК	-0,146	0,299	0,014	0,536
	ГВПВ	0,408	0,036	-0,548	-0,589
	СТДГ	0,366	-0,028	-0,293	0,097
	КР	0,298	-0,097	-0,317	-0,340
	ЕПТ	-0,027	-0,165	0,153	-0,109
	СТБП	-0,034	-0,261	0,507	0,019
	ТБП	0,024	-0,308	-0,153	0,023
	ПС	-0,530	0,360	0,294	0,351
	ПСТБП	-0,069	-0,279	0,032	0,247
Коеф. дисперсії	69,9	49,9	87,8	95,6
Множ. коеф. кореляції	0,840,13	0,710,20	0,940,05	0,980,02

Багатофакторний кореляційно-регресійній аналіз виявив, що в процесі формування здорової, гармонійно розвинутої дитини найважливішим є вплив комплексу клінічних та організаційних факторів (множинні коефіцієнти кореляції 0,86 та 0,84). В формуванні макросомії переважає комплекс медико-біологічних чинників (множинний коефіцієнт кореляції 0,93), а розвиток гіпотрофії та асфіксії у немовлят в першу чергу залежить від комплексу організаційних факторів (множинні коефіцієнти кореляції 0,94 та 0,98). При проведенні антенатальної профілактики потрібно в першу чергу послабити дію вказаних чинників, що призведе до зниження рівней даних патологічних станів та покращання здоров'я новонароджених.

Висновки

1. Актуальність виконаних досліджень обумовлена ситуацією гострої демографічної кризи, що склалась на Україні, значним погіршенням стану здоров'я населення, особливо жінок та дітей, необхідністю пошуку причинно-наслідкових взаємозв'язків появи цих несприятливих зрушень. В цьому контексті особливого значення набуває пошук та впровадження менш затратних медичних та організаційних технологій оптимізації надання перинатальної допомоги в умовах мегаполісу.

2. При аналізі медико-демографічного, соціально-побутового та медичного статусу сімейного оточення новонароджених в умовах великого міста встановлено, що: середній вік матерів - 24,4, а батьків - 26,3 роки; у 74,2% сімей народжена дитина є першою, у 23,2% - другою, а в 2,6% - третьою та наступною; вагітність була планованою у 45,1% родин; третина батьків мають вищу та незакінчену вищу освіту, а неповну середню - менше 5%; у кожній другій родині забезпеченість житловою площею менше 7 кв. м на кожного мешканця; близько 40% сімей вважають свій достаток нижче середнього рівня; під час вагітності половина майбутніх матерів харчується неповноцінно, 17,5% палять та 30% вживають алкогольні напої; всі види захворюваності вагітних жінок мають чітку тенденцію до зростання протягом періоду спостереження, причому воно значною мірою обумовлене погіршенням стану здоров'я жінок молодших вікових груп.

3. Оцінка рівня фізичного розвитку новонароджених дала змогу встановити, що середні параметри основних антропометричних вимірів склали: маса тіла - 3487,5 г, зріст - 52,6 см, обвід голови - 35,95 см, обвід грудної клітки - 34,99 см. У 54,0% новонароджених стан харчування нормотрофний, у 25% - понижений, а 12,7% дітей народжується з ознаками гіпотрофії. Ознаки надмірного харчування мають 5,6% новонароджених, а порушення харчування в сторону гіпертрофії спостерігається у 1,95% немовлят. Загалом, середні рівні основних антропометричних показників та нормотрофний стан харчування, тобто гармонійний розвиток, мають лише 15,5% новонароджених.

4. Встановлено, що кожна третя дитина в 1993-1999 роках народилась хворою, або захворіла в періоді новонародженості, це вдвічі частіше, ніж в 1985 році. Майже на 90% захворюваність новонароджених обумовлена внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією в пологах, гіпотрофією, родовою травмою, природженими вадами та макросомією. Епідеміологічне дослідження дало змогу виявити тісні прямі причинно-наслідкові взаємозв'язки між ступенем перинатального ризику вагітної та рівнем асфіксії у немовлят, між масою дитини, розмірами тазу матері та рівнем пологових травм, між сідничним положенням плоду та дисплазією кульшових суглобів, яка на 52,5% формує рівень природжених вад, між віком, зростом матері, наявністю в неї патології плаценти та гіпотрофією плоду. На основі диференційованого підходу до вивчення макросомії встановлено, що вона супроводжується серйозними ускладненнями перинатального періоду і рівні цих ускладнень значно вищі, ніж при пологах плодом з нормальною масою тіла. Тому макросомію слід розцінювати як патологічний стан новонароджених.

5. При аналізі організації надання перинатальної допомоги встановлено, що третина майбутніх матерів звертається до жіночої консультації в пізні терміни. Кожна четверта вагітна проходить стаціонарне лікування з приводу ускладнень вагітності. Частота госпіталізації корелює із ступенем перинатального ризику, але лише за умови своєчасного звернення до спеціаліста. Із числа вагітних, які потребують допологову госпіталізацію, дві третини поступають в день пологів, або мають її недостатню за тривалістю. Переважна більшість вагітних цієї категорії не отримує своєчасно направлення жіночої консультації на допологову госпіталізацію. В результаті аналізу лікарської тактики під час пологів встановлено, що при боротьбі з тривалим безводним періодом вона є далекою від оптимальної: в недостатній мірі використовується пологозбудження, пологостимуляція та операція кесаревого розтину, що значно підвищує рівень перинатальної патології.

6. Створена методика прогнозування ризику розвитку гіпотрофії, макросомії та асфіксії, яка дозволяє сформувати групи високого та підвищеного ризику цих патологічних станів шляхом сумування прогностичних коефіцієнтів, зведених в діагностичні таблиці та їх оцінки, що дає змогу вносити відповідні корективи до лікарської тактики при наданні перинатальної допомоги на всіх її етапах.

7. Проведена комплексна оцінка стану здоров'я немовлят та розраховані моделі формування здоров'я та розвитку гіпотрофії, макросомії та асфіксії дозволили визначити найбільш значущі чинники. Так, в результаті компонентного аналізу встановлено, що в групі медико-біологічних факторів найбільш пріоритетним виявився віковий фактор, в групі соціальних - рівень життя та освіти майбутньої матері, серед клінічних - ускладнений перебіг пологів та їх тривалість, а поміж показників, що характеризують організацію перинатальної допомоги - тривалість безводного періоду та частота тривалого (6 годин і більше) безводного періоду. Найбільш пріоритетні клінічні та організаційні чинники вказують на те, що основні можливості для зниження перинатальної патології закладено в виборі правильної тактики та якості проведення пологів. Діагностичні таблиці ймовірності розвитку окремих патологічних станів та математичні моделі їх формування в залежності від дії комплексу чинників є суттєвим доповненням до системи антенатальної профілактики.

Практичні рекомендації

1. При проведенні комплексної оцінки здоров'я населення в цілому, а також вагітних і немовлят, використовувати методику та обліковий документ, запропонований та викладений в відповідних методичних рекомендаціях, затверджених МОЗ України (Використання системи показників для оцінки здоров'я населення, що проживає в різних умовах навколишнього середовища, 1994).

2. Для створення стандартів фізичного розвитку новонароджених, лікарям-спеціалістам та науковцям з питань гігієни дітей та підлітків, використовувати зібраний та оброблений в процесі дослідження статистичний матеріал.

3. Для профілактики перинатальних ускладнень лікарям-спеціалістам доцільно використовувати спосіб прогнозування гіпотрофії, макросомії та асфіксії шляхом віднесення вагітних до груп високого та підвищеного ризику даних патологічних станів. Це дасть змогу вносити відповідні корективи до лікарської тактики на антенатальному етапі та знизити рівні вищезгаданих ускладнень серед новонароджених.

4. Для подальшого вдосконалення офіційної звітної документації доцільно розширити існуючу градацію новонароджених за масою тіла в ф. 21 групою “4000 г і більше”, що дасть змогу детально вивчати рівні макросомії та їх динаміку.

5. При проведенні аналогічних досліджень і розробці заходів профілактики в галузі охорони материнства та дитинства, використовувати розроблені нами дескриптивні моделі формування здоров'я немовлят та розвитку окремих патологічних станів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Литвинчук В.В., Замкевич В.Б. Деякі особливості захворюваності вагітних жінок у періоді вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997. - № 6. - С. 77-79. Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу шляхом викопіювання, шифрування та формування комп'ютерної бази даних, розрахунок похідних величин та їх аналіз.

2. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Литвинчук В.В., Дяченко Л.І. Макросомія: чинники ризику її формування та вплив на перебіг і наслідки пологів // Український медичний часопис. - 1998.-№ 6(8). - С. 77-79. Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури, збір матеріалу, його статистичне опрацювання, написання висновків.

3. Козодой Г.В., Дяченко Л.І., Іщенко І.В., Литвинчук В.В. Особливості акушерської та перинатальної патології у жінок-медпрацівників // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998. - № 6. - С. 84-86. Дисертантом проведено статистичне опрацювання матеріалу та аналіз отриманих даних.

4. Литвинчук В.В., Костромін Г.О., Дяченко Л.І. Особливості перебігу вагітності, пологів та періоду новонародженості при макросомії // Український медичний часопис. - 2000. - № 5(19). - С.110-114. Дисертантом самостійно проведено збір матеріалу, розроблена методика вивчення макросомії, розрахунок похідних величин та їх аналіз, написання висновків.

5. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Чуйко А.П., Прус Л.О., Дяченко М.О., Зоріна С.М., Кухленко Г.В., Литвинчук В.В., Назарова О.Г., Полянський О.А., Ромашко А.С., Таран В.В., Тонковид О.Б. Швецов В.С. Дослідження захворюваності вагітних жінок, які мешкають в Київській області // Труды Междунар. науч.-практ. конф. “Радиационно-экологические и медицинские аспекты последствий аварии на ЧАЭС”. Киев. 1993. С. 82. Дисертантом проводилось викопіювання первинного матеріалу, його шифрування та формування комп'ютерної бази даних.

6. Литвинчук В.В., Вороненко Ю.В. Вивчення фізичного розвитку новонароджених //Тези науково-медичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. -Київ.-1999.-С. 24-25. Дисертантом самостійно проведено збір матеріалу, оцінку фізичного розвитку новонароджених за допомогою центильних таблиць, статистичну обробку матеріалу, аналіз та написання висновків.

7. Литвинчук В.В., Костромін Г.О., Дяченко Л.І. Вивчення захворюваності новонароджених // Тези VII підсумкової науково-практичної конференції медичного факультету Сумського державного університету “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини”. - Суми. - 1999. - С. 85. Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури, збір матеріалу, розрахунок похідних величин, епідеміологічний аналіз рівней, динаміки та структури захворюваності новонароджених, написання висновків.

Размещено на Allbest.ru

...