Физиология крови

Секреторная активность моноцитов также многообразна. Здесь отметим лишь их способность выделять в межклеточное пространство лизоцим - фермент класса гидролаз, вызывающей растворение клеточной стенки бактерий.

Еще раз отметим, что секреторная активность нейтрофилов и моноцитов не является для них основной формой реализации защитных свойств (для них основная форма - фагоцитоз).

Все эти особенности лейкоцитов существуют для обеспечения основной их функции - защитной, которую также можно рассматривать как общее свойство лейкоцитов.

Кроме того, лейкоциты обладают ярко выраженными как морфологическими, так и функциональными особенностями (свойствами), описанными далее.

Нейтрофилы. Нормальный нейтрофильный цикл у человека от морфологически распознаваемой клетки- предшественницы в костном мозге до гибели зрелого гранулоциты длится 14 - 23 дня. Созревание нейтрофилов происходит в костном мозге. Достигнув зрелости, нейтрофилы не сразу поступают в кровь, а задерживаются в синусах костного мозга в течение 3 -4 дней. Количество депонированных нейтрофилов может в 10 - 20 раз превышать их количество в циркулирующей крови.

Длительность пребывания нейтрофилов в крови, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 34 часов. Большую часть своего цикла гранулоциты находятся в тканях, где осуществляют основные функции, погибая в процессе их выполнения. Предполагают, что мигрировавшие в ткани нейтрофилы не рециркулируют. Время пребывания их в тканях составляет 1 -2 дня. Разрушаются нейтрофилы в желудочно-кишечном тракте и легких.

Количество нейтрофилов в крови относительно постоянно. Оно составляет 45 -70 % (2800 -4500 в 1 мкл) для сегментоядерных по отношению к общему количеству лейкоцитов и 1 - 6% (180 -400 в 1 мкл) для палочкоядерных элементов. К концу первых суток после рождения у детей количество нейтрофилов составляет около 65% при общем количестве лейкоцитов 12000 - 20000 в 1 мкл. В последующие дни оно уменьшается. Минимальное количество нейтрофилов в крови наблюдается у детей конце первого года жизни, постепенно нарастая и достигая к 13 - 15 годам значений, свойственных взрослым. У пожилых людей число нейтрофилов существенно не меняется.

Некоторые исследователи указывают на более высокие числа нейтрофилов в крови мужчин по сравнению с женщинами. Летом число нейтрофилов может быть низким, чем зимой. Это связано с воздействием солнечной радиации. Нейтрофилы тонко реагируют на различные изменения состояния организма. Так, у человека в горизонтальном положении количество нейтрофилов в крови, полученной из кончика пальца, несколько ниже, чем в вертикальном. Любое увеличение физического и умственного напряжения сопровождается ростом в периферической крови число нейтрофилов.

Изменения возникают в организме человека и после приема пищи. Через 15 -30 минут отмечается кратковременное снижение числа гранулоцитов, сменяемое длительным повышением их количества. Количество нейтрофилов несколько увеличивается при болевом раздражении.

Свойства нейтрофилов. При выходе из костного мозга в кровь гранулоциты уменьшают отрицательный электростатический заряд своей поверхности, обусловленный действием сиаловых кислот. Потеря их клеткой увеличивает ее адгезивность (способность прилипать к чужеродной поверхности).

Среди различных типов лейкоциты нейтрофилы обладают наибольшей подвижностью, максимально выраженной у зрелых клеток. Это объясняется их способностью образовывать псевдоподии и целенаправленно перемещаться под влиянием химических стимулов.

Основной функцией нейтрофильных гранулоцитов является фагоцитоз. Под фагоцитозом понимают способность клеток удалять чужеродные тела из организма путем внутриклеточного их переваривания. Процесс фагоцитоза делится на три стадии: хемотаксис, реакция опсонизации (опознание объекта) и собственно фагоцитоз.

Хемотаксис обеспечивает сближение нейтрофила с объектом фагоцитоза. Направление миграции определяется раздражающим действием вещества, выделяемого инородным телом - его градиентом. Это способствует выходу гранулоцитов из сосудов и движению их в инфицированную ткань. Хемотаксической активностью обладают также некоторые продукты, выделяющиеся при разрушении клеток собственных тканей организма.

Хемотаксические агенты могут выделяться самими нейтрофилами при их взаимодействии с чужеродными телами. Такая способность нейтрофилов имеет биологический смысл. Так, при контакте единичных нейтрофилов с объектом фагоцитоза они освобождают хемотаксические факторы. Это привлекает другие фагоциты в зону воспаления.

Следующая стадия - реакция опсонизации и фиксация объекта на поверхности фагоцита. Интенсивность поглощения бактерий зависит от функционального состояния самих фагоцитов и от внеклеточных факторов. Так, поглощение усиливается под влиянием специфических антител, аскорбиновой кислоты и тормозится глюкокортикоидами.

Процесс поглощения начинается с вдавливания оболочки фагоцита в месте контакта с объектом фагоцитоза. Края оболочки смыкаются, образуя внутри фагоцита вакуоль (фагосому). Первичные и вторичные гранулы нейтрофила активно перемещаются к фагосоме и освобождают в нее свои ферменты. В это время резко изменяется метаболизм нейтрофила. Увеличиваются расход глюкозы, потребление кислорода и образуются мощные биоксиданты - перикись водорода и супероксид. Микроорганизмы перевариваются с помощью гидролитических ферментов лизоцима и лактоферрина. Накопление кислот в ходе метаболизма, в частности, молочной кислоты, обеспечивает бактериостатический эффект. Внезапность и скорость, с которой развиваются эти реакции, позволили исследователям назвать третью стадию фагоцитоза метаболическим взрывом. Если нейтрофилы способны осуществить захват и переваривание бактерии, то говорят о совершенном фагоцитозе. В некоторых случаях ввиду снижения ферментативной активности лейкоциты, захватывая микроорганизмы, не могут переварить их. Такой фагоцитоз является несовершенным.

Фагоцитарная активность нейтрофилов у здоровых лиц - величина сравнительно постоянная. У детей в возрасте до года она несколько повышена. У детей старших возрастных групп фагоцитарная активность не отличается от таковой у взрослых. Отмечается некоторое снижение способности к фагоцитозу у лиц пожилого возраста.

Как было описано выше, нейтрофилы способны активно выделять в окружающую среду лизосомные ферменты. Выделение лизосомных ферментов осуществляется путем активного перемещения лизосом к поверхности нейтрофилов с последующим соединением лизосомной мембраны с оболочкой клетки и выходом содержимого лизосом за пределы нейтрофила. При этом нейтрофилы сохраняют свою жизнеспособность. Избирательное выделение содержимого лизосом обычно наблюдается при непосредственном контакте нейтрофилов с фагоцитируемыми объектами и нефагоцитируемыми иммунными комплексами. Таким образом, иммунные агрегаты, недоступные фагоцитозу, разрушаются под влиянием ферментов, высвобождающихся из стимулированных нейтрофилов.

Нейтрофилы участвуют в разрушении фибрина. Это становится возможны благодаря тому, что их первичные гранулы выделяют протеиназы и вещества, которые переводят плазминоген в активную форму.

Нейтрофилы имеют высокую чувствительность к нарушениям равновесия в системе коагуляции и участвуют в процессах фибринолиза и свертывания крови.

Вместе с тем, нейтрофилы способны регулировать микроциркуляцию и тканевой обмен веществ. Из специфических гранул нейтрофилов выделен белок, вызывающий стаз крови в капиллярах и повышение их проницаемости.

Эозинофилы. Образование эозинофилов происходит в красном костном мозге. Подобно нейтрофилам они проходят те же ступени созревания. Время созревания от миелобласта до зрелого эозинофила составляет 24 ч. В течение 3 - 4 суток зрелые эозинофилы остаются в костном мозге. С приобретением способности к амебоидному движению и фагоцитозу эозинофилы покидают костный мозг. Длительность циркуляции зрелых эозинофилов в крови точно не установлена. Предполагают, что полупериод жизни их в крови длится 4,5 - 5ч, затем они переходят в ткани.

В организме эозинофилы распределены крайне неравномерно. Максимальное их количество выявляется в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и дыхательных путях, то есть на границе внутренней и внешней сред. Большинство эозинофилов разрушается в тканях. Часть их покидает организм через желудочно-кишечный тракт и бронхи.

У здоровых людей количество циркулирующих в крови эозинофилов колеблется в пределах 0 - 5 % (0 -320 в 1 мкл крови). Наиболее высокое количество эозинофилов (500 - 600 в 1 мкл) отмечается в крови новорожденных. Число эозинофилов нарастает в течение первых суток, затем следует снижение до первоначальных цифр. В крови новорожденных в течение первых 10 -12 месяцев их жизни встречается много незрелых форм эозинофилов. Максимальное число эозинофилов в крови отмечается в утренние, а минимальное - в вечерние часы. У мужчин количество эозинофилов в крови несколько ниже, чем у женщин. Для жителей Крайнего Севера в отличие от жителей средних широт характерны более низкие цифр эозинофилов в крови.

Установлено, что адренокорикотропный гормон, адреналин и глюкокортикоиды понижают количество эозинофилов в крови.

Эозинофилы обладают способностью к фагоцитозу, особенно кокков. Основной функцией эозинофилов является обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, а так же комплекса антиген - антитело. Эозинофилы продуцируют фермент гистаминазу, который разрушает гистамин, освобождающийся из поврежденных базофилов и тучных клеток при воспалении, аллергических состояниях, глистных инвазиях, аутоиммунных заболеваниях. Кроме того, в эозинофилах находится фактор, тормозящий выделение гистамина. Они осуществляют антипаразитарную защиту, оказывая на личинку гельминтов (шистосом, трихинелл, аскарид и др.) цитотоксическое действие. Поэтому при этих заболеваниях увеличивается их количество в крови (эозинофилия). Эозинофилы продуцируют плазминоген, который является предшественником плазмина - главного фактора фибринолитической системы крови. В эозинофилах содержатся катионные белки, активирующие компоненты калликреин-кининовой системы. Уменьшение количество эозинофилов в крови (эозинопения) может наблюдаться при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях.

Базофилы. Развиваются в костном мозге из общего гранулоцитарного предшественника. Низкий процент базофилов в крови объясняется коротким сроком их жизни. В периферической крови здоровых лиц содержится 0,3 -1% базофилов (24 - 65 клеток в 1 мкл). Увеличение базофилов наблюдается у новорожденных впервые 4 дня жизни, у лиц пожилого возраста проявляется склонность к базофилопении. Обычно ночью количество базофилов увеличивается и снижается утром. Это объясняется суточными колебаниями уровня кортикостероидов. Глюкокортикоиды, прогестерон и тироксин снижают уровень базофилов в крови, эстрогены - женские половые гормоны - его повышают.

Функции базофилов определяется содержанием в них биологически активных веществ. Базофилы продуцируют и содержат гистамин - основной медиатор реакций гиперчувствительности немедленного типа, что обуславливает участие базофилов в аллергических реакциях. Так, при приступах бронхиальной астмы наблюдаются дегрануляция базофилов, увеличение в крови содержания гистамина и базофилопения. Гистамин расширяет капилляры, что увеличивает порозность их стенок. Это облегчает эмиграцию фагоцитов, т.е. переход из кровеносного русла в интерстиций. Следует учитывать, что гистамин, усиленно выделяемый базофилами в очаге воспаления, способен распространяться по всему организму и повышать порозность любых капилляров большого круга кровообращения. Подобное его влияние создает угрозу возникновения кровоизлияний в микрососудистом русле. Поэтому избыток гистамина, особенно в органах, не страдающих от воспаления, должен быть удален, что выполняется путем захвата гистамина эозинофилами.

Избыток гепарина не оказывает на организм отрицательного влияния. Он, как принято говорить, улучшает реологию крови, разжижает ее, улучшая кровообращение, и уменьшает нагрузку, например, на сердце.

В базофилах содержатся гиалуроновая кислота, также влияющая на проницаемость сосудистой стенки; фактор активации тромбоцитов; тромбоксаны, способствующие агрегации тромбоцитов; лейкотриены и простагландины.

Базофилы способны к фагоцитозу, но он не является их основной функцией.

Моноциты. Наиболее крупные клетки периферической крови. Жизненный цикл моноцитов складывается из созревания в костном мозге, циркуляции в крови (36 -104 часа) и последующего выхода через стенки капилляров в ткани, где они функционируют в качестве макрофагов. После миграции в ткани макрофаги живут более 60 дней, а по некоторым данным могут жить годы, сохраняя некоторую способность к рециркуляции. Внесосудистый пул моноцитов и макрофагов в 25 раз превышает число циркулирующих моноцитов. Больше всего их в селезенке и легких. В периферической крови содержание моноцитов составляет 2 9 % (130 -600 в 1 мкл).

Моноциты крови и тканевые макрофаги рассматриваются в настоящее время как важнейшие клеточные механизмы неспецифической сопротивляемости организма. Их фагоцитарная и бактерицидная активность направлена на очищение воспалительных очагов и организма от возбудителя. Осуществляя защитную функцию, макрофаги поглощают и разрушают микроорганизмы, эндотоксины, патологически измененные эритроциты, старые клетки, денатурированные белки и микроагрегаты фибрина. Моноциты и макрофаги обладают цитотоксическим эффектом в отношении опухолевых клеток, участвуют в противоопухолевом иммунитете, который осуществляют совместно с лимоцитами.

Моноциты непрерывно синтезируют лизоцим и секретируют его внеклеточную жидкость. Определение уровня лизоцима в крови, моче может служить косвенным показателем неспецифической резистентности организма.

Моноциты способны фагоцитировать микробы в кислой среде, когда нейтрофилы не активны. В очаге воспаления моноциты фагоцитируют микробы, погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, т. е. они, очищают очаг воспаления и подготавливают место для регенерации ткани. Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют цитотоксины, интерферон, фактор некроза опухолей, интерлейкин (ИЛ-1), тем самым, осуществляя противомикробный, противопаразитарный, противовирусный, противоопухолевый иммунитет; участвуют в регуляции гемопоэза. Они распознают антиген и переводят его в так называемую иммуногенную форму. Моноциты продуцируют как факторы, усиливающие свертывание крови (тромбоксаны, тромбопластины), так и факторы, стимулирующие фибринолиз (активаторы плазминогена). Моноциты являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы.

Лимфоциты являются центральным звеном иммунной системы организма. Они осуществляют формирование специфического иммунитета, синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, реакцию отторжения трансплантата, обеспечивают иммунологическую память, уничтожают мутирование клетки организма, предшественники опухолевых образований.

Различают несколько популяций лимфоцитов: Т- (тимусзависимые) - 60%, В- (бурсазависимые) - 25-30% и 0-нулевые - 10-20%.

Т-лимфоциты образуются в костном мозге, дифференцировку проходят в тимусе, а затем из тимуса током крои они транспортируются лимфоидные органы (селезенку, лимфатические узлы, миндалины), где приобретают чувствительность к определенным антигенам. Популяция Т-лимфоцитов также гетерогенна и представлена Т-киллерами, Т-хелперами, Т-супрессорами и Т-клетками памяти, а также их многочисленными субпопуляциями, или клонами. Клетки-хелперы (помощники) взаимодействуют с В-лимфоцитами, превращая их в плазматические клетки. Т-супрессоры (угнетатели) блокируют чрезмерные реакции В-лимфоцитов и поддерживают постоянное соотношение разных форм лимфоцитов. Клетки-киллеры (убийцы) непосредственно осуществляют реакции клеточного иммунитета, они, взаимодействуя с чужеродными клетками или своими, приобретшими несвойственные им качества (опухолевые клетки, клетки-мутанты), разрушая их.

Лимфоциты способны выделять в кровь особые вещества, так называемые медиаторы клеточного иммунитета - лимфокины. Лимфокины могут оказывать как стимулирующее, так и ингибирующее влияние на все функции лимфоцитов, изменять свойства макрофагов и гранулоцитов. Одним из таких факторов является интерферон, способный лизировать клетки - мишени.

Формирование В-лимфоциты осуществляется в красном костном мозге или лимфоидных фолликулах кишечника, где они приобретают иммуноглобулины. Далее В-лимфоциты переселяются, также как и Т-лимфоциты, в селезенку, лимфатические узлы, где они приобретают рецепторы к определенным антигенам и становятся иммунологически зрелыми клетками. Различают В-клетки памяти и плазматические клетки, вырабатывающие антитела, с ограниченным сроком жизни до 3 дней. Их основная функция заключается в создании гуморального иммунитета путем выработки антител.

Большинство лимфоцитов крови относятся к иммунологически зрелым клеткам, длительно живущим (Т- и В-клетки памяти у человека до 20 лет) и постоянно мигрирующим между кровью и лимфой. Рециркуляция обеспечивает более быстрый контакт с агентами. Лимфоциты, связанные с антигеном, вступают в процессе бласттрансформации, в результате которого образуются колонии лимфоцитов - потомков, чувствительных к тому же антигену, что и их клетка - предшественница, то есть эфферентные клетки Т и В-лимфоцитов.

Таким образом, Т-лимфоциты осуществляют реакции клеточного иммунитета. Они ответственны за трансплантационный и противоопухолевый иммунитет и причастны к выработке интерферона. В-лимфоциты являются предшественниками антителообразующих клеток и, следовательно, основным звеном гуморального иммунитета. Обе популяции циркулируют в периферической крови, и кооперируясь, осуществляют иммунный ответ на внедрение антигена. В периферической крови количество лимфоцитов составляет 18 - 40% (1100 -2500 в 1 мкл).

Нулевые лимфоциты дифференцировку в органах иммунной системы не проходят, они обладают способностью при необходимости превращаться в Т- и В-лимфоциты.

Лейкоциты являются одной из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качественный состав изменяются при самых различных воздействиях. Увеличение количества лейкоцитов может наступать при различных состояниях.

Функциональная система регуляции агрегационного состояния крови (РАСК)

Система РАСК обеспечивает оптимальную текучесть, оптимальное агрегатное состояние жидкой крови, остановку кровотечения при повреждении сосуда, образование тромба, лизис тромба, восстановление целостности сосуда и непрерывности циркуляции крови.

Основными двумя компонентами функциональной системы РАСК являются свертывающая и противосвертывающая системы. В норме кровь должна находится в жидком состоянии. Поэтому логично считать, что в отсутствии повреждения сосудов, противосвертывающая система имеет для организма большое значение. Однако, даже в таких состояниях целостности сосудистого русла проявляется активность свертывающей системы. Такое минимальное свертывание, наблюдающееся постоянно, носит название латентного свертывания. Его интенсивность - 2 г фибрина в сутки.

Свертывание носит название гемостаза (от греч.haima - кровь и stasis - застой, неподвижное состояние). Необходимо для остановки кровотечения при нарушении целостности сосуда. Существуют два принципиально отличных вида (механизма) гемостаза: плазменный и тромбоцитарный. Плазменный или коагуляционный (лат. coagulation - свертывание) гемостаз осуществляется за счет плазменных, т.е. находящихся в плазме крови, факторов свертывания. Основных из них 13 и обозначаются каждый из них римскими цифрами (см.таб №1).

Таблица1. Плазменные факторы свертывания крови

Фактор	Характеристика фактора
I, фибриноген II, протромбин III,тканевой тромбопластин IV,ионизированныйСа2+ V, проакцелерин	Белок. Образуется в печени. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в активации тромбоцитов. Необходим для репарации тканей Гликопротеин. Образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протрамбиназы переходит в тромбин Трансмембранный белок. Входит в состав мембран многих тканей. Является матрицей для развертывания реакций, направленных на образование протрамбиназы по внешнему механизму Участвует в образовании комплексов, входящих в состав теназы и протрамбиназы. Необходим для агрегации тромбоцитов, реакции высвобождения, ретракции Белок. Образуется в гепатоцитах. Витамин-К-независим. Активируется тромбином. Входит в состав протромбиназного комплекса
VII, проконвертин VIII антигемофильный глобулин A IX, антигемофильный глобулин В Х, Стюарт -Прауэра ХI, плазменный тромбопластин XII, фактор Хагемана XIII, фибринстабилизирующий фактор XIV, фактор Флетчера, прекалликреин XV, фактор Фитцджеральда (ВМК)	Витамин-К-зависимый гликопротеин. Образуется в печени, принимает участие в формировании протрамбиназы по внешнему механизму. Активируется при взаимодействии с тромбопластином и фактроами XIIa, Xa, IXa, IIa Гликопротеин. В плазме образует комплекс с фактором Виллебранда и специфическим антигеном. Активируется тромбином. Входит в состав теназного комплекса. При его отсутствии или резком снижении концентрации возникает заболевание гемофилия А Гликопротеин. Образуется в печени при участии витамина К. Активируется тромбином и фактором VIIа. Переводит фактор Х в Ха. При его отсутствии или резком снижении концентрации возникает заболевание гемофилия В Гликопротеин. Образуется в печени при участии витамина К. Активируется фактором VIIа и IХа. Фактор Ха является основной частью протромбиназного комплекса. Переводит фактор II в IIa Гликопротеин. Активируется фактором XIIа, калликреином совместно с высокомолекулярным кининогеном Белок. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внешний и внутренний механизмы образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фактор XI и прекалликреин Глобулин. Синтезируются фибробластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин. Необходим для нормального течения репаративных процессов. Белок. Участвует в активации фактора XII, плазминогена. Активируется калликреином, принимает участие в активации фактора XII, XI и фибринолиза.

Тромбоцитарный или микрососудистый (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз осуществляется за счет выделения тромбоцитарных, т.е. содержащихся в тромбоцитах факторов свертывания, которые обозначаются арабскими цифрами. К наиболее важным тромбоцитарным факторам относятся: Рз - тромбоцитарный тромбопластин; Р₄- антигепариновый фактор; Р₅ -фибриноген тромбоцитов, необходим для адгезии и агрегации; Р₆ - тромбостенин; Р₁₀ - серотонин; Р₁₁ - фактор агрегации.

Тромбоциты

Тромбоциты - плоские клетки неправильной округлой формы диаметром 2 5 мкм. Тромбоциты человека не имеют ядер. Образуются в костном мозге из гигантских клеток мегакариоцитов, продолжительность их жизни от 8 до 11 дней. Количество тромбоцитов в крови человека составляет 180-320 х10⁹/л или 180000 - 320000 в 1мкл. Имеют место суточные колебания: днем тромбоцитов больше, чем ночью. Увеличение содержания тромбоцитов в периферической крови называется тромбоцитозом, уменьшение - тромбоцитопенией. Физиологический тромбоцитоз наблюдается при боли, физической нагрузке, стрессе. Относительная тромбоцитопения может наблюдаться у некоторых женщин в период менструации. Повышенная кровоточивость возникает лишь при снижении концентрации тромбоцитов менее 50 тыс. в 1 мкл.

Функции тромбоцитов связаны как с их свойствами, так и с содержанием в гранулах многих биологически активных веществ и тромбоцитарных факторов свертывания крови:

1) участвуют в гемостазе - продуцируют и выделяют факторы, участвующие во всех этапах свертывания крови;

2) поддерживают тонус сосудов и их спазм при повреждении;

3) участвуют в фибринолизе;

4) способны к передвижению за счет образования псевдоподий и фагоцитозу инородных тел, вирусов, тем самым выполняют защитную функцию;

5) выполняют ангиотрофическую функцию, сохраняют нормальную структуру, резистентность сосудистого эндотелия и непроницаемость стенок капилляров для эритроцитов;

6) регуляторную - содержат большое количество серотонина и гистамина, которые оказывают влияние на величину просвета кровеносных сосудов и их проницаемость. В тромбоцитах находится тромбоцитарный ростовой фактор, под влиянием которого усиливается пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, фибробластов

Тромбоциты образуются в красном костном мозге из гигантских клеток мегакариоцитов. Продукция тромбоцитов регулируется тромбоцитопоэтинами кратковременного и длительного действия. Тромбоцитопоэтины образуются в костном мозге, селезенке, печени. Различают тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Первые усиливают отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь. Вторые способствуют дифференцировке и созреванию мегакариоцитов. Активность тромбоцитопоэтинов регулируется интерлейкинами (ИЛ-6, ИЛ-11). Количество тромбоцитопоэтинов повышается при воспалении, необратимой агрегации тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов от 5 до 11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках системы макрофагов.

Система гемостаза

Одним из проявлений защитной функции крови является ее способность к свертыванию. Свертывание крови (гемокоагуляция) является защитным механизмом организма, направленным на остановку кровотечения при нарушении целостности кровеносных сосудов. Система гемостаза - сложный комплекс механизмов, обеспечивающих жидкое состояние циркулирующей крови, ее свертывание в месте повреждения сосуда, формирование сгустка и его растворение. Она включает в себя свертывающую, противосвертывающую и фибринолитическую системы.

Свертывающая система в условиях относительного покоя обеспечивает микросвертывание крови при физиологических повреждениях сосудов. При травме она осуществляет остановку кровотечения.

Противосвертывающая система в покое обеспечивает жидкое состояние крови, предотвращая начало процесса свертывания. При травме ограничивает свертывание крови только том месте, где произошло повреждение. В целостном организме все эти системы взаимосвязаны.

Фибринолитическая система в покое очищает кровеносное русло от формирующегося в ней фибрина и одновременно ограничивает образование плазмина. При травме она восстанавливает кровоток за счет лизиса фибрина и способствует репаративным процессам в тканях.

Сосудистая стенка и тромбоциты осуществляют первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Вторичный гемостаз включает активацию свертывающих плазменных факторов.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм обеспечивает гемостаз в наиболее часто травмируемых мелких сосудах (микроциркуляторных) с низким артериальным давлением. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки или тромбоцитарного тромба. Он разделяется на 3 стадии: 1) временный (первичный и вторичный) спазм сосудов;2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепление к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивание между собой) кровяных пластинок; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки.



Рис.4.Сосудисто - тромбоцитарный гемостаз.

Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов (рис. 4), благодаря чему кровотечение в первый момент может не возникнуть или носит ограниченный характер. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится 10 -15с. В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленной активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов - серотонина, тромбоксана А₂ , адреналина и др.

Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов (рис 5), что связано с появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов), а также обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Активация тромбоцитов

Одновременно наступает адгезия (прилипание) тромбоцитов (рис5) коллагену и другим белкам субэндотелия. При низком напряжении сдвига, возникающего при повреждении крупных артерий и вен, тромбоциты адгезируют непосредственно к волокнам коллагена через коллагеновые рецепторы. При высоком напряжении сдвига, наблюдаемого при травме мелких артерий и артериол, прилипание тромбоцитов обусловлена наличием в плазме, кровяных пластинок, а также эндотелии особого белка - фактора фон Виллебранда, имеющего 3 активных центра. Два из них связываются с рецепторами тромбоцитов, а один - с субэндотелием или коллагеновыми волокнами. Таким образом, тромбоцит с помощью фактора фон Виллебранда оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосудов.

Из адгезирующих тромбоцитов, как и из поврежденного эндотелия, высвобождается АДФ, являющаяся индуктором агрегации. Под влиянием АДФ тромбоциты прилипают к кровяным пластинкам, а также склеиваются между собой, образуя агрегаты, являющиеся основой тромбоцитарной пробки. На этом этапе агрегация носит обратимый характер, так как вслед за агрегацией может наступить частичный или полный распад агрегатов - дезагрегация. Такая агрегация называется первичной или обратимой.



Рис. 4. Схема адгезии и агрегации тромбоцитов

Далее наблюдается необратимая агрегация тромбоцитов, при которой они теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение тканевого тромбопластина дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови (эритроциты и лейкоциты).

После образования тромбоцитарного тромба происходит его ретракция, т. е. уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде. Ретракция осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин - миозинового комплекса тромбоцитов. В условиях нормы кровотечение из мелких сосудов останавливается через 2-4 минуты с момента повреждения. Удлинение этого времени происходит при функциональной способности тромбоцитов, уменьшении их числа (менее 50 000 в 1 мкл крови), при недостатке фактора Виллебрантда.

В крупных сосудах первичный тромбоцитарный тромб не выдерживает высокого давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах гемостаз может быть осуществлен путем формирования более прочного фибринового тромба, для образования которого необходим ферментативный коагуляционный механизм.

Коагуляционный гемостаз

Гемокоагуляция или свертывание крови (от греч. haima - кровь и лат. coagulo, сoagulare - вызывать свертывание) - это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация плазменных факторов свертывания на фосфолипидных матрицах и образование их комплексов.

Этот механизм является непосредственным продолжением микроциркуляторного гемостаза, но осуществляется по принципиально отличным от него механизмам. Имеет решающее значение при травме крупных сосудов и протекает через ряд последовательных фаз, целью которых является образование фибринового тромба, способного остановить кровотечение из сосудов с высоким давлением.

Свертывание крови можно представить в виде последовательно протекающих фаз:

1) образование активной протрамбиназы;

2) образование тромбина из неактивного протромбина под влиянием протромбиназы;

3) образование нерастворимого фибрина.

Первая фаза является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментного комплекса - протрамбиназы, являющейся активатором протромбина. Протромбиназа представляет собой комплекс активных факторов свертывания P₃+FXa+FVa+Са²⁺. Формирование этого комплекса идет двумя путями: внешним (или тканевым) и внутренним (или кровяным). Критерием для выделения этих двух путей служит источник клеточных мембран. Если источником являются мембраны клеток, внешние по отношению к крови - это внешний путь. Он происходит с участием тканевого (полного) тромбопластина. Если же источником мембран являются форменные элементы самой крови - это внутренний путь. В нем участвует частичный, или парциальный, тромбопластин, преимущественно тромбоцитов и в меньшей степени эритроцитов. Как полный, так и парциальный тромбопластин являются матрицами, на которых развертываются ферментивные реакции.

Образование протромбиназы по внешнему пути начинается с высвобождения очень активного тканевого тромбопластина из мембран клеток поврежденных стенок сосуда и окружающих тканей. Он взаимодействует с Са²⁺ и FVII, в результате чего образуется FVIIа. Активированный FVII вместе с фосфолипидами тканей и ионами кальция образует комплекс, который активирует FX. Активированный FX с помощью ионизированного кальция взаимодействует с фиксированным на фосфолипидах FVа. Таким образом, на тканевом тромбопластине формируется комплекс активных факторов FIII (FXa+FVa+Ca²⁺), или тканевая протромбиназа, обладающая высокой католической активностью по отношению к протромбину. Этот процесс длится всего 10 - 15с.

Образование протромбиназы по внутреннему пути начинается с активации фактора контакта (FXII), или фактора Хагемана, при его взаимодействии с обнажившейся базальной мембраной поврежденных сосудов, волокнами коллагена. В активации и действии FXII участвуют также высокомолекулярный кининоген (FXVa) и калликреин (FXIVa). Затем FXIIa активирует FXI, а FXIa активирует FIX. Эта реакция протекает на поверхности фосфолипидов тромбоцитов при обязательном участии FVIIIa. FXa взаимодействует с активированным на матрице мембраны FVa при участии ионизированного кальция. Таким образом, на фосфолипидах тромбоцитов формируется кровяная протромбиназа - Р₃ (FXa+FVa+Ca²⁺). Этот процесс длится 5 - 10 мин.

Вторая фаза. Образовавшаяся протромбиназа запускает вторую фазу свертывания крови - образование тромбина из протромбина в присутствии ионов кальция. Этот процесс длится 2 - 5 с.

Третья фаза. В третьей фазе происходит образование нерастворимого фибрина из фибриногена. В начале под влиянием тромбина происходит образование растворимого фибрин-мономера. Тромбин также активирует фибринстабилизирующий фактор. Затем с участием ионов кальция образуется растворимый фибрин-полимер. Под влиянием активного фибринстабилизирующего фактора происходит образование нерастворимого фибрина-полимера. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток или тромб (красный тромб), который закупоривает рану.

После образования сгустка тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Этот процесс называется ретракцией сгустка. Ретракция происходит при участии сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2-3 ч сгусток сжимается до 25-50% своего первоначального объема и из него выделяется, как бы выжимается, вся жидкая часть крови, именуемая сывороткой. (Сыворотка - это плазма крови, лишенная фибриногена). За счет ретракции тромб становится плотным, жестко фиксированным в месте повреждения.

Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепенное ферментативное растворение образовавшегося фибрина - фибринолиз. Результатом фибринолиза является восстановление просвета закупоренного тромбом сосуд.

Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

- тромбин;

- ионы кальция (участвуют во всех фазах свертывания);

- разрушение форменных элементов крови и клеток тканей ( при этом увеличивается выход факторов , участвующих в свертывании крови);

- витамин К (принимает участие в синтезе протромбина;

- тепло (свертывание является ферментативным процессом, ускоряющимся при повышении температуры);

- адреналин.

Факторы, замедляющие свертывание крови:

- цитрат натрия (осаждает ионы кальция);

- гепарин;

- гирудин;

- плазмин;

- понижение температуры.

Фибринолиз

Фибринолиз - это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета закупоренного тромбом сосуда. Фибринолиз начинается одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием протеолитического фермента - плазмина (фибринолизина).

Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в виде плазминогена. Плазминоген синтезируется в печени, костном мозге, почках и других органах. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов осуществляется его активация - переход в плазмин. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис (растворение) фибринового сгустка (рис.4)



Рис.4. Фибринолиз

Активация плазминогена, как и образование протрамбиназы, может протекать по внешнему и внутреннему путям. Внешний путь активации плазминогена осуществляется с помощью тканевых активаторов. К ним относятся в первую очередь тканевой активатор плазминогена (t -РА), который продуцируется эндотелиальными клетками разных тканей и находится главным образом в стенках кровеносных сосудов (преимущественно в венах и венулах), и урокиназа (и - РА), синтезируемая преимущественно почками и фибробластами. Тканевой активатор плазминогена принимает участие в растворении фибрина, находящегося в плазме. Урокиназа участвует в растворении фибрина, расположенного на поверхности клеток, в том числе эндотелиальных. Во внутреннем пути активации плазминогена участвуют кровяные активаторы, например, активированный фактор Хагемана, каллликреин, протеины С и S. Способностью активировать плазминоген обладают и некоторые экзогенные вещества, например, стрептокиназа стрептококков, некоторые лекарства.

В плазме крови находятся и физиологические ингибиторы фибринолиза. Одни ингибиторы (активаторы) нейтрализуют действие активаторов плазминогена, другие (антиплазмины) угнетают сам плазмин. Среди антиактиваторов выделено 3 типа ингибиторов. Антиплазминовым действием обладают б₂- антиплазмин (б₂-глобулин) и б₂-макроглобулин. В первую очередь плазмин инактивируется б₂- антиплазмином, способным нейтрализовать 2/3 всего плазмина, который может образоваться в крови из имеющегося плазминогена. Поэтому он быстро исчезает из кровотока и оказывает свое влияние местно в сгустке крови. При чрезмерном образовании плазмина может произойти истощение б₂- антиплазмина. Тогда в ингибирование включается б₂-макроглобулин, который является менее специфичным ингибитором плазмина. К ингибитором плазминогена относится и б₁- антитрипсин.

Существует и неплазминовый вариант фибринолиза, который осуществляется фибриеолитическими протеазами лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и антитромбином III в комплексе с гепарином, которые могут непосредственно расщеплять фибрин. Все вещества, принимающие участие в процессе фибринолиза, объединены фибринолитическую систему. Кроме растворения сгустков крови и удаления отложений фибрина компоненты фибринолитической системы принимают участие и в других физиологических процессах: заживлении ран, регуляции роста, деления и миграции клеток, регенерации мышц, росте аксонов нейронов, процессах овуляции, оплодотворения и др. Процесс фибринолиза длится несколько суток и его результатом является реканализация сосуда, т.е. восстановление его проходимости. Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделяют как дополнительные фазы свертывания крови. Подчеркнем, что существующие два вида свертывания приводят к образованию двух видов тромбов - тромбоцитарного и плазменного.

Противосвертывающие механизмы

Наряду с веществами, способствующими свертыванию крови, в кровотоке находятся вещества, препятствующие гемокоагуляции. Они называются естественными антикоагулянтами и в условиях нормы играют ведущую роль в сохранении жидкого состояния крови. Одни антикоагулянты постоянно находятся в крови. Это первичные антикоагулянты. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза.

Первичные антикоагулянты условно делят на три группы:

1) антитромбопластины - вещества, обладающие в основном антитромбопластиновым и антипротромбиназным действием;

2) антитромбины - вещества, нейтрализующие тромбин;

3) ингибиторы самосборки фибрина - вещества, тормозящие переход фибриногена в фибрин.

К антитромбопластинам относится ингибитор пути тканевого фактора, или антиконвертин, который угнетает образование протромбиназы по внешнему пути. Антиконвертин синтезируется в большом количестве эндотелием сосудов, легких и сердца. К ингибиторам, блокирующим образование протромбиназы по внутреннему пути, относятся белки системы протеина С. Это витамин К - зависимые протеины С и S, а также особый белок, синтезируемый эндотелием, - тромбомодулин.

Главным физиологическим ингибитором тромбина является антитромбин III - один из б₂ - глобулинов плазмы, который синтезируется в печени. Он обеспечивает 75% антикоагулянтной активности крови. Инактивация тромбина антитромбином протекает медленно, что позволяет свободному тромбину сначала осуществить свою специфическую функцию - образовать фибрин, а затем подвергнуться инактивации. Физиологическим катализатором антитромбина III является гепарин. Гепарин, образуя комплекс антитромбином III, переводит его в антитромбин, обладающий способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Комплекс антитромбина III и гепарина связывает также факторы XIIа, XIа, Ха, IXа, калликреин и в меньшей степени плазмин.

Другой антикоагулянт гепарин образуется в тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Его особенно много в печени, легких, сердце, мышцах. Впервые был выделен из печени. В состоянии физиологического покоя в плазме крови обнаруживаются лишь следы гепарина. Секреция гепарина тучными клетками происходит при стрессовых воздействиях. В малых концентрациях гепарин ингибирует первую фазу свертывания крови, в высоких концентрациях - тормозит все три фазы, активирует фибринолиз.

Ингибитором тромбина, IXа, XIа и XIIа является б ₁ антитрипсин. Слабым ингибитором тромбина и калликреина служит б₂-макроглобулин.

Примером вторичных антикоагулянтов является фибрин, который адсорбирует и инактивирует образующийся при свертывании тромбин. За это свойство его называют антитромбином I. Продукты деградации фибрина также приобретают антикоагулянтные свойства. Они нарушают полимеризацию фибрин - мономера и блокируют его, угнетают агрегацию тромбоцитов. Вторичные антикоагулянты обеспечивают ограничение свертывания крови местом повреждения и предупреждают распространение тромба по сосудам.

К факторам, поддерживающим кровь в жидком состоянии, кроме постоянно присутствующих в крови антикоагулянтов относятся также гладкая поверхность эндотелия сосудов, простациклин ПГИ₂ - ингибитор агрегации тромбоцитов, секретируемый эндотелием сосудов; активаторы фибринолиза; неактивное состояние факторов свертывающей системы крови; большая скорость кровотока. В лечебных целях в качестве антикоагулянта используется гепарин. Гепарин оказывает действие как in vivo (в организме), так и in vitro (в пробирке). Фармакологические препараты - антикоагулянты непрямого действия - тормозят процессы свертывания крови, препятствуя образованию в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Группы крови

Учение о группах крови возникло из потребностей клинической медицины. В 1901г. Ландштейнер обнаружил, что на мембране эритроцитов людей могут находиться агглютиногены А и В, а в плазме - агглютинины б и в.

В крови одного и того же человека не могут присутствовать одноименные агглютиногены и агглютинины, т.к. при их встрече происходило бы агглютинация эритроцитов. Это наблюдается при переливании несовместимых групп крови. По сути, реакция агглютинации, представляет собой реакцию антиген - антитело. При этом агглютиногены, находящиеся на поверхности эритроцитов, выступают в качестве антигенов. А агглютинины плазмы оказываются антителами. Их взаимодействие, соединение и вызывает реакцию агглютинации. Эритроциты склеиваются, образуя макроскопические конгломераты (агглютинат), неспособные проходить через капилляры, что нарушает кровоток. Кроме того, эритроциты теряют свою газотранспортную функцию. Трансфузия (вливание) нескольких сотен миллилитров несовместимой по группе крови способно вызвать смерть реципиента.

Согласно классификации К. Ландштейнера и Я.Янского, в зависимости от наличия или отсутствия в крови конкретного человека агглютиногенов и антител различают 4 группы крови. Эта система получила название АВО. Группы крови в ней обозначаются цифрами и теми агглютиногенами, которые содержатся на эритроцитах данной группы. Групповые антигены - это наследственные врожденные свойства крови, не меняющиеся в течение всей жизни человека. Антител к антигенам А и В в плазме крови новорожденных нет. Они образуются в течение первого года жизни ребенка под влиянием веществ, поступающих с пищей, а также вырабатываемых кишечной микрофлорой, к тем антигенам, которых нет в его собственных эритроцитах.

I группа (0) - на мембране эритроцитов агглютиногенов нет, в плазме содержатся агглютинины б и в.

II группа (А) - на мембране эритроцитов содержится агглютиноген А, в плазме - агглютинин в.

III группа (В) - на мембране эритроцитов находится агглютиноген В, в плазме - агглютинин б.

IV группа (АВ) - на мембране эритроцитов обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме антител нет.

В условиях стационара допустимо переливание только одноименных групп крови. В военно-полевых условиях возможно трансфузия разноименных групп, но в строгом соответствии с правилом разведении.

Было разработано правило переливания небольших количеств крови (200мл), по которому учитывали наличие агглютиногенов на эритроцитах донора и антител в плазме реципиента. Плазму донора во внимание не принимали, т.к. она сильно разбавлялась плазмой реципиента. Согласно данному правилу кровь I группы можно переливать людям со всеми группами крови (I, II, III, IV), поэтому людей с I группой крови называли универсальными донорами. Кровь II группы можно переливать только людям со II и IV группами, кровь III группы - с III и IV. Кровь IV группы можно переливать только людям с этой же группой крови (универсальный реципиент).

При необходимости переливания больших количеств крови этим правилом пользоваться нельзя, так как при этом антитела донора будут вызывать значительную агглютинацию эритроцитов реципиента.

Определение группы крови

Проводят путем смешивания капли крови исследуемого человека со стандартными сыворотками (двумя разными наборами). Если агглютинации не происходит со всеми сыворотками, то группа крови I. Если агглютинация наблюдается с сывороткой I и III групп крови, то это II группа крови. Наличие агглютинации с сыворотками I и II указывает на III группу крови. Если агглютинация происходит со всеми сыворотками, за исключением IV группы, то группа крови IV.

В настоящее время определяют моноклональными сыворотками (цоликлон анти-А и цоликлон анти-В).

Правила переливания крови

1. Переливание по системе АВО: можно переливать только одногрупную кровь. Нельзя переливать Rh+ к Rh- резус - реципиенту. При неблагоприятном анамнезе провести пробу Кумбса на антитела.

2. При переливании крови производится:

а) определение группы крови по системе АВО и резус принадлежность крови донора и реципиента;

б) проба на совместимость: в 2-3 капли сыворотки реципиента взятой, после ретракции сгустка крови добавляют маленькую каплю донорской крови. При этом агглютинация должна отсутствовать.

в) биологическая проба: струйно переливают 5-10 мл крови и в течении 3 мин убеждаются в реакции несовместимости. Такую процедуру проводят 3 раза. Только после можно продолжать переливание.

Система резус (Rh-hr)

К. Ландштейнер и А. Винер (1940) обнаружили в эритроцитах обезьяны макаки резус - антиген, названный резус-фактором. Этот антиген содержится в крови 85% всех европейцев. Кровь, в которой содержится резус-фактор, называется резус-положительной (Rh+). Около 15% в Европе и Америке этого антигена не имеют и носят название резус-отрицательных (Rh-).

Резус - фактор - это сложная система, включающая более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус - антигены типа D (85%), С (70%), Е (30%), е (80%). Однако Rh+ считаются эритроциты, несущие антиген типа D. Резус-фактор передается по наследству. Если женщина Rh-, а мужчина Rh+, то плод может унаследовать резус - фактор от отца, и тогда мать и плод будут несовместимы по Rh- фактору. Установлено, что при такой беременности плацента обладает повышенной проницаемостью по отношению к эритроцитам плода. Последние, проникая в кровь матери, приводят к образованию антител. Проникая в кровь плода, антитела вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов. Выраженный резус-конфликт возникает лишь при высокой концентрации антирезус-агглютининов. Поэтому, чаще всего, первый ребенок рождается без осложнений. Опасность резус-конфликта нарастает при повторных беременностях. Это объясняется тем, что в ходе беременности кровь плода и матери не смешивается, резус - конфликта не происходит. Только во время родов происходит значительное проникновение Rh+ эритроцитов плода в кровеносное русло матери. В последующем в ее организме вырабатывается высокий титр антител к резус - фактору, и повторная беременность Rh+ плодом обязательно приведет к резус - конфликту.

Система резус не имеет соответствующих антител в плазме. Они появляются, если кровь донора Rh+ перелить Rh- реципиенту.

Знание о резус-факторе имеет важное значение при переливании крови, а также в акушерстве и гинекологии. Если резус-положительную кровь перелить резус-отрицательному реципиенту, то в его организме образуются антирезус-агглютинины (антитела). При повторном переливании этому человеку резус-положительной крови произойдет агглютинация эритроцитов.

Кровезаменители

Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. Кровезаменители широко применяются в клинической медицине для поддержания и коррекции основных показателей гомеостаза при различных патологических состояниях. Они отличаются высокой эффективностью, целенаправленностью, их переливание производится без учета групповой принадлежности крови реципиента.

...