Характеристика, диагностика и методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и изменением характера питания, оказывает основное влияние на структуру заболеваемости в стране. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологических заболеваний, среди которых особое место занимает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ведущая патология, как по частоте, так и по спектру осложнений.

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в её высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений, которые приводят к гипердиагностике других болезней, например ИБС, ухудшают течение бронхиальной астмы, чреваты тяжелыми осложнениями, такими как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

1. Классификация

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ:

- эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (на её долю приходится 60-65 % случаев заболевания); эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит (30-35 % случаев заболевания). Осложнения ГЭРБ -- пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода. В настоящее время предложено множество различных классификаций ГЭРБ, но наибольший интерес для практики имеет классификация по Savary-Miller, согласно которой стадии 0 соответствует интактная слизистая оболочка пищевода. I стадия - отек и эритема слизистой олобочки, II стадия - поверхностные линейные эрозии, III стадия - глубокие округлой формы эрозии с "булыжной мостовой" или без нее. При IV стадии наблюдаются выраженное повреждение слизистой оболочки пищевода (эрозивно-язвенные изменения) или осложнения, включая стриктуру и укорочение пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.
ГЭРБ обычно имеет доброкачественный характер течения, но при неадекватной терапии возможно утяжеление характера заболевания, развитие осложнений.

2. Этиология

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС); снижение способности пищевода к самоочищению; повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод; неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта; нарушение опорожнения желудка; повышение внутрибрюшного давления. На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни. ТАКИЕ как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища). а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

3. Патофизиология

У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может, встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5 % общего времени рН-мониторирования пищевода. Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжительностью не более 1 ч. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 - при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повышается до 7,0 - при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока. В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы: Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.

Эзофагеальное очищение (клиренс). Резистентность слизистой оболочки пищевода.

Своевременное удаление желудочного содержимого.

Контроль кислотообразующей функции желудка. Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наибольшее значение в развитии рефлюксной болезни. Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94 % больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу).

Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).

Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере. Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следующими факторами: протяженностью абдоминальной части пищевода; углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека); ножками диафрагмы; складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии. Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка).

Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию “грыжевых ворот”, увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника (Ц.Г. Масевич, 1995). Первые описания ГПОД принадлежат французскому хирургу Pare Ambroise (1579) и итальянскому анатому G. Morgagni (1769). Частота выявления ГПОД колеблется от 3 % до 33 %, а в пожилом возрасте до 50 % (Е.М. Каган, 1968). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 98 % всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50 % больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется. Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительно-тканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода. По мнению H. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной (по данным Риглера, у повторнобеременных в 19 % случаев развивается ГПОД), неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50 % больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД). Асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка (И.Л. Тагер, А.А. Липко, 1966).Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12 % случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23 %. Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу. Характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость, и параэзофагеальную. При которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж. По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД. При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел). Согласно клиническим классификациям ГПОД (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того, существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса. Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). НПС - это гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка длиной 3-4 см, имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить НПС в качестве обособленного морфофункционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Симпатическая импульсация усиливает тонус НПС. Кроме того на миогенные свойства гладких мышц НПС влияют различные гуморальные факторы: гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, ПГ F2a, a-адреномиметики, b- адреноблокаторы - повышают тонус НПС, а секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, желудочный тормозной полипептид, прогестерон, ПГ Е1, Е2, a-адреноблокаторы, b-адреномиметики, дофамин - понижают тонус НПС. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление НПС определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт.ст.

Развитию гипотонии НПС способствуют следующие факторы:

· потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);

· прием мяты перечной;

· прием медикаментов, снижающих тонус НПС (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин, доксициклин);

· поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);

· курение (никотин достоверно снижает тонус НПС);

· употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус НПС, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);

· беременность (гипотензия НПС в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов - высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота. В норме релаксации НПС продолжаются 5-30 с. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю. Транзиторные релаксации НПС могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.Релаксации НПС могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10% рефлюксных эпизодов, причина их - нарушенная перистальтика пищевода.

Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления НПС. В перспективе ещё предстоит расшифровка механизмов регуляции функции НПС и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабления) нижнего пищеводного сфинктера: нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа; торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод; метеоризм; язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных; дуоденостаз любой этиологии. Избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обусловливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы - соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов. Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, состоящего из химического - снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой, и объёмного - угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени (в норме он составляет в среднем 400 с, при ГЭРБ 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками. Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей: преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;эпителиальная защита - нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый транспорт Cl-/HCO3внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

4. Антирефлюксные механизмы

В сложном антирефлюксном механизме важнейшими элементами являются: 1) состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, 2) действенный пищеводный кислотный клиренс и 3) своевременное опорожнение желудка. У большинства людей НПС вместе с внутренними мышечными волокнами кардиалыюго отдела желудка служит основным барьером, предупреждающим развитие патологического гастроэзофагеалыюго рефлюкса (ГЭР). Снижение давления, развиваемого НПС в покое, до уровня от 5 до 10 мм рт. ст. (при норме от 15 до 25 мм рт. ст.) еще обеспечивает предупреждение рефлюкса. Это свидетельствует о больших резервных возможностях НПС. Однако при отсутствии тонуса или его снижении до 0-5 мм рт. ст., или при внезапном повышении внутрибрюшного давления, передающегося на желудок, один сфинктер не в состоянии защитить пищевод от ГЭР. Существенное дополнительное значение имеет компрессионно-клапанный механизм кардии, который обеспечивается так называемым клапаном Губарева, обусловленным острым в норме пищеводно-желудочным углом Гиса. При повышении давления в желудке клапан смещается медиально и вверх, закрывая просвет пищеводно-желудочного перехода. Определенную роль играет и сжимающее действие на дистальную часть пищевода внутренних ножек диафрагмы, образующих мышечное кольцо (преимущественно правой). Усиление замыкательной функции кардии с помощью этих дополнительных анатомических факторов возможно лишь при внутрибрюшном расположении дистальной части пищевода на протяжении не менее 1 см. Продольные складки слизистой пищевода, мало чувствительной к кислотному содержимому, в области его соединения с желудком образуют подобие «пробки», также препятствующей рефлюксу. Эффективность пищеводного кислотного клиренса является второй важной частью антирефлюксного механизма. Она заключается в удалении рефлюксного содержимого из пищевода в желудок посредством первичной, инициированной глоточным глотанием, и вторичной перистальтики. Затем происходит нейтрализация и смывание оставшейся кислоты проглатываемой слюной, способствующей восстановлению нормального рН пищевода. Сила тяжести попавшего в пищевод желудочного содержимого и вертикальное положение облегчают клиренс, что особенно важно у больных с нарушенной моторной функцией пищевода. К факторам защиты пищевода относятся также тканевая резистентность его слизистой к повреждению (слизисто-бикарбонатный слой, эпителий, мембранная проницаемость, внутриклеточные буферы, пищеводный кровоток, обратное поступление ионов водорода) и ее способность к восстановлению путем пролиферативного ответа базальноклеточного слоя при десквамации эпителия. Своевременное опорожнение желудка является третьим по значению антирефлюксным фактором. Оно зависит от нормального состояния моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, определяющих объем и состав его содержимого, внутрижелудочное давление, а также от беспрепятственного прохождения пищевых масс через привратник и двенадцатиперстную кишку. Несостоятельность хотя бы одного из этих механизмов, препятствующих рефлюксу, может привести к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод и его повреждению. ГЭР представляет собой затекание или заброс желудочного содержимого в пищевод через атоничный или с нормальным тонусом НПС (рефлюкс от лат. refluxus -- обратное течение). У многих здоровых людей ГЭР является распространенным физиологическим явлением, в основе которого лежит транзиторная релаксация НПС вне акта глотания, особенно в послеобеденный период. Спонтанное ослабление миогенного тонуса НПС длится в течение 5-30 с и повторяется в течении дня. При этом ГЭР наступает примерно в 60 % полных релаксаций НПС, когда давление в нем приближается к давлению в желудке. В возникновении транзиторной релаксации НПС основное значение придается растяжению проксимальной части желудка и повышению внутрибрюшного давления. Такой физиологический ГЭР характеризуется тем, что при нем не происходит повреждение слизистой и не развиваются клинические симптомы. Содержимое желудка в течение короткого промежутка времени вступает в контакт со слизистой пищевода и быстро удаляется в обратном направлении, не вызывая патологических изменений. Патологический ГЭР отличается от физиологического возникновением более частых и продолжительных эпизодов рефлюкса и поражением кислым желудочным содержимым слизистой пищевода с наличием клинических проявлений или без таковых.

5. Патогенез ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с патофизиологической точки зрения является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии), снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагеального рефлюкса. Патогенез ГЭРБ является многофакторным и далеко не полностью изученным процессом. Эти факторы включают эффективность антирефлюксных механизмов, природу и объем рефлюксного материала и продолжительность его экспозиции со слизистой пищевода. Ведущими причинами ГЭРБ являются: 1) недостаточная замыкательная функция НПС в связи с первичной (врожденной) или вторичной (приобретенной) слабостью его гладкой мускулатуры, 2) транзиторная релаксация НПС, как при низком, так и при нормальном его тонусе, с часто повторяющимися эпизодами ГЭР (более 50) и пролонгированным воздействием содержимого желудка на пищевод (не менее одного часа или около 5 % времени) в течение суток. Раньше существовало мнение, что развитие ГЭРБ связано в основном с гипотензивным состоянием НПС. Потом оказалось, что почти половина больных с РЭ имеют давление в области НПС выше 10 мм рт. ст., и примерно у 40 % таких больных давление остается нормальным. Эти данные привели к заключению, что слабость НПС не является единственным фактором развития ГЭРБ, и только па основании определения уровня давления в области НПС нельзя судить, является ли человек здоровым или страдает ГЭРБ. Известно, что у больных ГЭРБ около 2/3 рефлюксных эпизодов связаны с транзиторным раскрытием НПС при нормальном давлении и наступает при низком давлении в области НПС.Вместе с тем, отсутствие давления или низкое давление в области НПС имеет основное значение в возникновении ГЭРБ. У таких больных с гипотензивным НПС ГЭР происходит спонтанно беспрепятственно в виде затекания или заброса рефлюксного материала в пищевод при малейшем повышении давления внутри желудка или в брюшной полости, а также при нахождении в наклонном или горизонтальном положении преимущественно в ночное время суток.

Независимо от механизма ГЭР большинство больных ГЭРБ имеют более частые эпизоды кислотного рефлюкса, чем здоровые люди. Однако у некоторых больных ГЭРБ отмечается низкая частота ГЭР, подобная частоте у контрольных лиц. В этой группе больных должны быть другие факторы, определяющие развитие ГЭРБ. Могут быть три вида патологического ГЭР: 1) в горизонтальном, 2) в вертикальном, 3) в горизонтальном и вертикальном положении. У больных с ГЭР в вертикальном и горизонтальном положениях развивается тяжелый РЭ с высоким риском образования рубцовой стриктуры. В большинстве случаев рефлюксат попадает лишь в нижнюю часть пищевода, однако он может распространиться до средней и верхней части пищевода, глотки, а также дыхательных путей. Возможно, у некоторой части больных ГЭРБ имеется первичная врожденная слабость гладкой мускулатуры НПС. У других больных гипотензивное состояние НПС может быть приобретенным вследствие многих причин. Поражение самой мышцы НПС происходит при склеродермии, других системных заболеваниях соединительной ткани, пернициозной анемии и др. Острое воспаление пищевода в результате ГЭР может потенцировать врожденную слабость НПС или вызывать снижение миогенного тонуса НПС, который ранее был нормальным, при этом препятствуя заживлению поврежденной слизистой пищевода. О врожденной или приобретенной слабости НПС, до некоторой степени, можно сказать, если было известно его исходное состояние, или после устранения эзофагита наступило восстановление его тонуса. К другим причинам, приводящим к ослаблению НПС, относятся: сахарный диабет, гипотиреоз, компрессионный стеноз чревного ствола и др. заболевания; высокий уровень прогестерона и эстрогенов во время беременности и приеме гормональных контрацептивов; экзогенные интоксикации (алкоголь, табакокурение); некоторые лекарственные средства (аитихолинергические препараты, наркотики, теофилин и др.); отдельные пищевые продукты (жиры, шоколад и др.); различные пептиды (вазоактивный интестинальный пептид и др.); оперативные вмешательства на диафрагме или рядом с ее пищеводным отверстием (ваготомия, резекция желудка, гастрэктомия и др.). Кардиомиотомия и баллонная дилатация при ахалазии; длительное нахождение назогастрального зонда в пищеводе; скользящая или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. Кроме того, слабость НПС может быть вызвана постоянно повышенным внутрижелудочным и интраабдоминальным давлением. Постоянное расширение желудка и увеличение давления в нем укорачивает длину функционирующей части НПС до 1 см (при норме 3-4 см) или полностью ослабляет его тонус. Наиболее типичной причиной механически неполноценного НПС служит низкий уровень давления на всем его протяжении, а не уменьшение длины. Нарушение кислотного пищеводного клиренса от рефлюксного материала значительно увеличивает (почти в два раза по сравнению с нормой) продолжительность его контакта со слизистой пищевода и способствует ее повреждению. Это связано с низкой амплитудой сокращения и/или дискоординироваиной первичной или вторичной перистальтикой пищевода, вызванных различными поражениями пищевода до развития РЭ (склеродермия, инфекция и др.), или недостаточной фиксацией к диафрагме с помощью пищеводно-диафрагмальной связки. У некоторых больных РЭ, возникший в результате нарушения моторики пищевода, затем поддерживает эти расстройства и тормозит процесс заживления. Более продолжительный пищеводный клиренс наблюдается у больных ГЭРБ во время сна, так как утрачивается гравитационная поддержка.

Нарушение процессов саливации, снижение тканевой резистентности и способности к восстановлению слизистой пищевода имеют существенное значение в возникновении ГЭРБ. Пищеводный кислотный клиренс у некоторых больных ГЭРБ нормальный, у других замедлен. Приблизительно у 30-40% таких больных перистальтика пищевода снижена.Увеличение объема желудочного содержимого играет важную роль в развитии ГЭРБ и зависит от количества и состава рефлюксного материала, степени опорожнения желудка, частоты и количества дуодено-гастралыюго рефлюкса. Образование большого количества желудочного содержимого может быть связано: 1) с нарушением его эвакуации вследствие гастродуоденостаза (нейромышечные расстройства, инфекция, сахарный диабет, ваготомия и др.). Или обструкции пилороантрального отдела и двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенное сужение и др.), 2) с гиперсекрецией желудочного сока, которая может быть связана с персистирующей задержкой содержимого желудка, дуоденальной язвой, синдромом Цоллингера-Эллисона и другими причинами, 3) с избыточным приемом пищи, особенно жирной, которая замедляет опорожнение желудка.У больных ГЭРБ отмечается расстройство моторной функции антрального отдела желудка вследствие антралыюго гастрита, тяжесть которого коррелирует с выраженностью РЭ. Возможно, что антральный гастрит отражает нарушение антралыгодуоденальной моторики и наличие недостаточности пилорического жома и дуоденогастрального рефлюкса, который также обнаруживается при ГЭРБ. Задержка твердой пищи в желудке наблюдается почти у 50 % больных ГЭРБ. Опорожнение желудка от жидкого содержимого может быть замедленным или нормальным. Возрастание количества желудочного содержимого, постоянное его нахождение вблизи пищевода вызывает более частую транзиторную релаксацию НПС с ГЭР и даже неукротимую рвоту или спонтанное затекание рефлюксного материала в пищевод. В связи с задержкой опорожнения желудка и несостоятельностью НПС возможно развитие ГЭРБ. Слизистая пищевода более чувствительна к нативному желудочному и дуоденальному соку, чем другие типы слизистой желудочно-кишечного тракта. Чаще рефлюксный материал кислотный, реже щелочной (при дуоденогастральном рефлюксе, после операций на желудке и др.) или умеренно щелочной. Соляная кислота и пепсин вызывают пептический эзофагит посредством протеинового переваривания слизистой при рН ниже 4. Соли желчных кислот разрушают слизистый барьер и способствуют увеличению проницаемости слизистой оболочки водородным ионам. В некоторых случаях (гастрэктомия и др.) при воздействии желчи и панкреатического сока развивается щелочной эзофагит. Нередко ГЭРБ наблюдается у больных с гиперсекрецией желудочного сока в связи с высокой концентрацией соляной кислоты и возросшим объемом желудочного содержимого. Самый тяжелый эзофагит развивается от действия на слизистую пищевода одновременно желудочного и дуоденального сока, причем, при рН выше 4. Самое сильное поражение пищевода происходит при рефлюксе содержимого с рН 0-2 при нормальном времени экспозиции. При дифференциальной диагностике могут быть выявлены сопутствующие заболевания: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит, ахалазия кардии, эзофагит, рак пищевода.

гастроэзофагеальный рефлюксный рецидивирующий желудочный

Литература

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-Х, 2000.

2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. - СПб, 1998.

3. Рысс Е.С, Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.

4. Богополъский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001.

Размещено на Allbest.ru