Корь в педиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения

В течение многих веков корь являлась всеобщей инфекцией, которой переболевали практически все дети раннего возраста. По тяжести это заболевание было одно из самых грозных заболеваний детского возраста. За несколько последних десятилетий произошли существенные изменения эпидемиологии и клиники кори. Значительно уменьшилась частота тяжелых осложнений в связи с широким использованием антибактериальной терапии. Заболеваемость корью резко снизилась после введения обязательной активной иммунизации в 1967 г. Резко сократилось число больных: произошло повышение удельного веса заболевших подростков и взрослых. Нередко наблюдаются случаи кори и у вакцинированных.

Корь до настоящего времени сохраняет свою типичную клиническую картину и возможность развития тяжелых осложнений со стороны органов дыхания (пневмония, круп) и со стороны нервной системы (энцефалиты или менингоэнцефалиты).

В связи с тем, что последние годы педиатры реже встречаются с корью, возникают трудности диагностики этого заболевания, возрастает число диагностических ошибок. Все это диктует необходимость каждому педиатру знать клинику кори для своевременной диагностики этого заболевания, назначения рациональной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

Корь - это острая  вирусная инфекция, передающаяся воздушно - капельным путем, характеризующаяся цикличностью течения, синдромами интоксикации, катаральными поражениями верхних дыхательных путей и слизистых оболочек и пятнисто-папулезной сыпью на коже (экзантема).

Возбудитель - Polinosa morbillarum, относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus).

Корь является одной из самых заразных болезней, известных на сегодняшний день. Для этой инфекции характерна почти 100% восприимчивость - то есть, если человек, ранее корью не болевший и не привитый, будет контактировать с больным корью - вероятность заболеть чрезвычайно высока. Вот почему так важно строгое соблюдение сроков вакцинации и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Причины заболевания

Путь передачи инфекции -- воздушно-капельный. Вирус выделяется во внешнюю среду с капельками слюны при разговоре, во время кашля, чихания. Несмотря на нестойкость к воздействию внешней среды известны случаи распространения вируса с током воздуха по вентиляционной системе здания. Источник инфекции - больной корью, который заразен для окружающих с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня высыпаний. С 5-го дня высыпаний больной считается незаразным. После перенесенного заболевания у выздоровевших сохраняется пожизненный иммунитет. Дети, родившиеся от перенесших корь матерей, остаются невосприимчивыми к болезни до 3 месяцев, так как в течение этого периода в их крови сохраняются защитные материнские антитела. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте.

корь инфекция сестринский симптом

Основные клинические симптомы кори

В течение кори выделяют четыре периода:

1. Инкубационный - длится 9 - 11 дней. При профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15--21 дня, реже -- дольше.

2. Катаральный или продромальный период - 3 - 4 дня. Для него характерно:

Повышение температуры от субфебрильных до высоких цифр.

Нарастающие симптомы интоксикации: головная боль, вялость, адинамия, раздражительность, нарушение сна, рвота, анорексия.

Выраженные катаральные симптомы.

Кашель сухой навязчивый, затем частый влажный.

Заложенность носа, сменяющаяся обильными серозно-слизистыми выделениями.

Чихание.

Отечность век, светобоязнь, конъюнктивит, склерит.

Появляется коревая экзантема в виде мелких красных пятен, расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, патогномоничные для кори пятна Бельского--Филатова--Коплика. Эти пятна чаще локализуются на слизистой оболочке щек. Они представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, и прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают.

3. Период высыпания начинается на 3-4 день болезни, продолжается 3 дня и связан с появлением коревой экзантемы. При этом температура и интоксикация становятся более выраженными.

Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания:

- в 1-й день элементы сыпи появляются на лице, шее;

- на 2-й день -- на туловище, руках и бедрах;

- на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии).
Через 3--4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна -- пигментация, особенно выраженная и длительная при наличии геморрагических превращений сыпи. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).

Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные) увеличены, иногда чувствительны при пальпации. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы. В случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе, жидкий стул. Появление диареи может быть обусловлено другими патогенными агентами (кампилобактер, лямблии, ротавирусы и др.), наслаивающимися на коревую инфекцию.

4. Период пигментации длится 5-7 дней после периода высыпания:

происходит этапное угасание сыпи в таком же порядке, как и появлялась;

может быть мелкоотрубевидное шелушение;

состояние больного улучшается, восстанавливается сон и аппетит, исчезают катаральные явления, нормализуется температура.

Классификация

По типу:

типичная (симптомы интоксикации, катаральные явления, пятна Бельского - Филатова - Коплика, периодичность заболевания, этапность появления пятнисто-папулезной сыпи);

атипичная (абортивная, митигированная, стертая, бессимптомная).

Митигированная корь

У инфицированных лиц, которым во время инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо, пятен Бельского-Филатова-Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности. Осложнений не дает.

По тяжести:

легкая ( слабо выражены симптомы интоксикации, повышение температуры тела не выше 38,5°С, сыпь со слабой тенденцией к слиянию и бледной пигментацией);

среднетяжелая (выражены симптомы интоксикации, вялость, адинамия, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39°С, может быть рвота, сыпь обильная пятнисто - папулезная, яркая, сливается);

тяжелая ( резко выражены симптомы интоксикации в виде судорог, потери сознания, повторной рвоты, повышения температуры до 40°С и выше, развивается острая сосудистая надпочечниковая недостаточность, сыпь обильная с геморрагическим синдромом).

По течению:

гладкое,

с осложнениями.

Осложнения

По срокам развития:

ранние (в острый период кори);

поздние (в период пигментации).

По этиологии:

собственно коревые;

вторичные (бактериальные).

В соответствии с поражаемыми органами и системами развиваются следующие осложнения:

со стороны дыхательной системы (ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии, бронхиолиты, плевриты);

пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты);

нервной (энцефалиты, менингоэнцефалиты, менингиты);

органов зрения (блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты);

органов слуха (отиты, мастоидиты);

кожи (пиодермия, флегмоны);

выделительной системы (циститы, пиелиты, пиелонефриты).

Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины у 25--50% привитых появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях она напоминает митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен до 9-10 дней. Отмечается повышение температуры тела (иногда значительное), катар верхних дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь. У отдельных детей могут быть судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. У лиц с иммунодефицитом, обусловленным рядом болезней (лейкозы, лейкемия, онкологические больные), введение живой противокоревой вакцины может вызвать очень тяжелую реакцию. Прививка таких детей противопоказана.

Течение кори у лиц с нарушенной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных и онкологических больных корь протекает своеобразно. Чаще всего (у 80%) болезнь протекает крайне тяжело. Летальные исходы наблюдались у 70% заболевших корью онкологических больных и у 40% ВИЧ-инфицированных. Иммунизированные ранее (до заражения ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на очень тяжелое течение, у 30% больных корью отсутствовала экзантема, а у 60% больных сыпь была атипичной. Часто развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии и др.).

Сестринский процесс по уходу

Догоспитальный этап

Лечение больных корью проводят на дому, при этом огромное значение имеют правильно организованные гигиенические условия содержания больного, предотвращение контакта с больными и заботливый уход. Комнату, в которой находится ребенок, нужно регулярно проветривать. Необходимо обеспечить гигиеническое содержание кожи (частые обмывания кожи лица и рук, туалет видимых слизистых оболочек, частое полоскание рта).

Диета больного должна быть полноценной, легкоусвояемой (молочно-растительная). Пищу дают в жидком или полужидком виде.

Назначают комплекс витаминов с обязательным включением витамина А (5000-10 000 МЕ) и витамина С (100-200 мг/сут), десенсибилизирующие средства, отхаркивающие препараты (настой корня алтея, бромгексин, мукалтин, либексин, тусупрекс и др.), обязательный туалет глаз и полости рта (фурацилин - 1:5000, 2 % содовый раствор, витаминные капли в глаза).

Критерии правильности лечения: нормализация температуры тела на 5-й день от начала высыпания; отсутствие осложнений.

Показания к госпитализации: возраст до года; пребывание в закрытом детском учреждении; тяжелое и осложненное течение болезни; неблагоприятные бытовые условия, при которых невозможно обеспечить правильное лечение; неблагоприятная эпидемиологическая обстановка: недостаточный эффект проводимой дома терапии в первые 5-6 дней.

Госпитальный этап

Лечение проводят в зависимости от осложнений: при пневмонии - антибиотики широкого спектра действия с антистафилококковой направленностью (ампиокс, цефалоспорины, аминогликозиды), витамины; при поражениях нервной системы - дегидратационная терапия, борьба с гипертермическим синдромом, дезинтоксикация, антибиотики для предупреждения осложнений со стороны легких.

Реабилитация

В связи с развитием астенического синдрома необходимо соблюдение охранительного режима с хорошим витаминизированным питанием и сном в дневное время. Показано назначение настойки элеутерококка, женьшеня, препаратов апилака.

Профилактика и мероприятия в очаге

Надежным и эффективным методом профилактики кори является вакцинация. Прививка от кори это, по своей сути, искусственное инфицирование вирусом, но очень ослабленным, в результате которого организм вырабатывает защитный иммунитет. У некоторых детей с 6 по 20 день после прививки могут отмечаться слабые реакции в виде повышения температуры, а иногда появления конъюнктивита и необильной сыпи. Эти симптомы сохраняются 2-3 дня, после чего все благополучно проходит.

Вакцинация против кори проводится в 12 мес. однократно, после завершения вакцинации против полиомиелита и АКДС-вакцины. Плановая ревакцинация в 6 лет перед поступлением в школу. Интервал между второй ревакцинацией против дифтерии и столбняка и ревакцинацией против кори не менее одного месяца. Прививку против кори можно проводить не ранее чем через 3 мес. после или за 6 нед. до введения иммуноглобулина или плазмы.

Детям, бывшим в контакте с больным, не болевшим корью и невакцинированным, в возрасте от 3 мес. до 2 лет вводят для профилактики иммуноглобулин в дозе: до 1 года - 3 мл., от 1 года до 2 лет - 1,5 мл. После введения иммуноглобулина вакцинацию против кори проводят не ранее чем через 3 мес. Детям старше 2 лет, не болевшим корью и не имеющим противопоказаний к вакцинации, вводят противокоревую вакцину, а при наличии противопоказаний - иммуноглобулин.

Больного корью изолируют на 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии осложнений - на 10 дней.

Детей дошкольного возраста, не болевших корью и непривитых, контактировавших с больным, изолируют на 17 дней, если в очаге проведена активная иммунизация, а при введении иммуноглобулина - на 21 день. Школьники старше 7 лет карантину не подлежат, так же как привитые и переболевшие корью дети младшего возраста.

Надежным методом предупреждения кори является иммунизация живой вакциной. Прививка обеспечивает защитный эффект в течение около 15 лет. Живую вакцину не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным. В ряде стран отработана и проверена схема иммунизации с введением двух доз вакцины. Первую вакцинацию проводят детям в возрасте около 1 года (при эпидемическом неблагополучии в возрасте 6--13 мес.), вторую прививку делают детям в возрасте 15-18 мес. Хорошую эффективность прививок (для предупреждения эпидемических вспышек) можно достигнуть при иммунизации не менее 95% детей.

Размещено на Allbest.ru