Диагноз: Острый обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1 ст.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии с курсом генетики

История болезни

Диагноз: Острый обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1 ст.

Руководитель: к.м.н. Кляцкая Л.И

Куратор: студентка Полякова Е.Н

4 курс 14 группа

Начало курации: 11.03.14

Конец курации: 13.03.14

Запорожье

2014



1. Паспортные данные

заболевание обструктивный бронхит

Фамилия, имя, отчество ребенка:

Возраст: 2 года

Место жительства:

Занятие и место работы родителей:

Мама: домохозяйка

Папа: таксист

Посещает ли детский коллектив: нет

Поступил в клинику: 03.03.14

Направлен: врачом поликлиники с диагнозом обструктивный бронхит

Диагноз при поступлении: обструктивный бронхит

2. Жалобы

Со слов матери, при поступлении в стационар беспокоило: повышение температуры тела до 37,8?С, сухой, длительный, приступообразный кашель, одышка, возникающая во время физической нагрузки, общую слабость, беспокойство.

3. Анамнез заболевания

Со слов матери заболевание началось остро 28 февраля с повышения температуры до 37,5. За медицинской помощью не обрались, мама лечила дома, самостоятельно. Давала ребенку нурофен, Однако на следующий день присоединился сухой, приступообразный кашель, появилась экспираторная одышка при физической нагрузке. 02 марта температура поднялась до 37.8 Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства, участковым педиатром была направлена в стационар.



4. Анамнез жизни

Четвертый ребенок от третьей беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, делала плановые УЗИ, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось.

Роды - 3, родился в срок (38 недель), производилось кесарево сечение (из-за ягодичного прилежания обоих плодов). Закричал сразу, по шкале Апгар 8/8 баллов. При рождении длина тела 55 см, вес 2900 г., окружность головы 34см, окружность груди 32см. При рождении фенотипически был предположен синдром Дауна. Произведено кариотипирование - трисомия 21 пары хромосом (Синдром Дауна). Первоначальная убыль массы тела составила 250 г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й неделе. Через 5 дней мать и дети были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.

Заболевания в период новорожденности:

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту. На момент курации вес 15 кг, рост 92 см.

Самостоятельно держит голову с 4 месяцев

Переворачивается с 10 месяцев

Сидит с 1 года

Ползает с 1 года 2 месяцев

Стоит с 2 лет

Ходить не начал

Улыбается с 3 месяцев

Узнает мать с 4 месяцев

Начал гулить с 4 месяцев

Начал произносить первые слоги с 1 года 9 месяцев

Отдельные слова и фразы не произносит.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме. В настоящее время 18 зубов.

Сон спокойный, продолжительность 9 часов ночью и 2 часа днем. Ночью не просыпается. Детский сад не посещает.

На первом году жизни - естественное вскармливание, сосал активно, За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, Кормление по требованию (7 раз днем и 1-2 кормления ночью).

От груди отняла в 5 месяцев (мать уезжала на месяц), перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное 6 раз в день, полноценное.

Прививки соответственно возрасту.

С момента рождения заболеваний не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Оперативных вмешательств не производилось.

5. Объективное исследование

Общее состояние средней степени тяжести.

Самочувствие удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание больного ясное.

Нервная система: настроение спокойное. Парезы, параличи, нарушения болевой чувствительности не обнаружены. Сон беспокойный. Аппетит снижен. Интерес к игрушкам сохранен. Речевое развитие заторможено. Рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.

Ширина глазных щелей в норме. Зрачки одинаковой величины. Реакция на свет живая. Моторное и психическое развитие на момент обследование отстает на 1 год.

Менингеальные симптомы отрицательны.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы светлые, густые, неломкие.

Толщина кожной складки на уровне пупка 1 см.

Эндотелиальные пробы: пробы жгута, щипка, молоточка отрицательные.

При проведении рукояткой неврологического молоточка через 10 секунд появляется белая полоса шириной 3 миллиметра, которая исчезает через 5 минут (белый дермографизм). При более сильном штриховом раздражении появляется красная полоса, которая исчезает через 15 минут. (красный дермографизм).

Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерно, тургор сохранен, толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра = 1см. Отеков нет.

Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации нет. Тонус и сила сохранены.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, Роднички закрыты, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Лимфатическая система: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Антропометрия:

Рост: 92 см

Вес: 15 кг

Окружность головы: 49 см

Окружность груди: 52 см

Индекс Чулицкой: 20 см

Заключение: физическое развитие ребенка гармоничое, соответствует возрастной норме.

Органы дыхания: Дыхание шумное, свистящее. Кашель сухой. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. ЧДД-40 за 1мин. Дыхание глубокое, ритм правильный. Экспираторная одышка при физической нагрузке. Так же при физической нагрузке отмечается втяжение межреберных мышц. Грудная клетка симметрична. Деформаций грудной клетки нет. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правого	Левого
Окологрудинная	V межреберье
Среднеключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка



Подвижность лёгочных краёв

Топографические линии	Подвижность нижнего края лёгкого, см
	правого	левого
	на вдохе	на выдохе	суммарная	на вдохе	на выдохе	суммарная
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	4	7
Лопаточная	3	2	5	3	3	6

При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен. Сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких.

Сердечнососудистая система

Осмотр. Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Граница	правая	верхняя	левая
Относительной тупости сердца	Правая парастернальная линия	2 ребро	На 1см кнаружи от среднеключичной линии
Абсолютной тупости сердца	Левая стернальная линия	3 ребро	Левая среднеключичная линия

Поперечник сердца 7 см. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 105 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование сосудов. Осмотр и пальпация артерий. Без особенностей.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 105 ударов в минуту.

Осмотр и пальпация вен. Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

Желудочно-кишечный тракт: Зубы - 18шт., Язык - «географический». Миндалины не увеличены. Глотка без изменений. Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики.

Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 45 см. Пальпация. Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитонеальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация. Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2см выше пупка.

Печень и желчные пути.

Осмотр. Выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии - 1 см. ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1 см. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия. Размеры печеночной тупости по Курлову.

по правой срединно-ключичной линии - 5,5 см.,

по передней срединной линии - 4см.,

по левой реберной дуге - 3 см.

Селезенка

Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.

Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.

Перкуссия. Поперечник 5см, длинник 6,5см.

Мочевыделительная система:

Осмотр. В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено.

Пальпация. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации - безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный.

Перкуссия. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек. Форма глазниц не изменена. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.

6. Предварительный диагноз

Учитывая жалобы больного на повышение температуры тела до 37,8?С, сухой, длительный, приступообразный кашель, одышка, возникающая во время физической нагрузки, общую слабость, беспокойство.

Данные анамнеза заболевания: острое начало, с повышения температуры до 37,4, на следующий день присоединение сухого, приступообразного кашля, экспираторной одышки при физической нагрузке.

Данных объективного осмотра: общее состояние средней степени тяжести, Дыхание шумное, свистящее. Кашель сухой. Экспираторная одышка при физической нагрузке. Так же при физической нагрузке отмечается втяжение межреберных мышц. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен. Сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. Тахипноэ.

Можно поставить предварительный диагноз острый обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность 1 ст.

7. Лабораторные исследования

План

Клинические исследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кала на я/г

Биохимический исследования:

Печеночные пробы

Почечные пробы

Функциональные исследования:

ЭКГ

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Данные лабораторных исследований ОАК от 03.03.14

Показатель	Значение	Ед.измерен.	.
Эритроциты	4,	1012/л	N
Hb	129	г/л	N
ЦП	0,96		N
Лейкоциты	5,0	109/л	N
Базофилы	-	%	N
Эозинофилы	-	%	N
Палочкоядер.	18	%
Сегментоядер.	26	%
Лимфоциты	51	%	N
Моноциты	5	%	N
СОЭ	17	мм/ч	Повышено

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, Ускорение СОЭ.

ОАМ от 03.03.14

Количество 20.0 мл.

Цвет св. желтая

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015 ед.

Реакция pH слабо кислая

Белок не обн.

Глюкоза не обн.

Лейкоциты 1 в п/з

Эпителий 1 в п/з

Заключение: Показатели в пределах нормы

Анализ кала на я/г от 03.03.14

Яйца гельминтов и простейших не обнаружены.

Биохимический анализ крови от 03.03.14

Билирубин общий 7,8 мкмоль/л

Прямой 0.5 мкмоль/л

Непрямой 7,3 мкмоль/л

Тимоловая проба 0,71 ед

АлАТ 0,65

Общий белок 65 г/л

Креатинин 82 мкмоль/л

Мочевина 2,8 ммоль/л

К 4,0

Заключение: Показатели в пределах нормы

ЭКГ от 03.03.14

Заключение: ритм синусовый, тахикардия, ЧСС 130 уд/мин, вертикальное положение ЭОС.

Рентгенография органов грудной полости от 03.03.14

Заключение: Легочная ткань прозрачна, повышена воздушность. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких структурные, расширены. Синусы свободные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Низкое стояние диафрагмы. Тень сердца и крупных сосудов нормального размера и конфигурации.

8. Дифференциальный диагноз

Обструктивный бронхит нужно дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой и бронхиолитом.

При пневмонии на первый план выступает интоксикационный синдром, который имеет место и при обструктивном бронхите, однако слабо выражен; ассиметрия физикальных данных: притупление перкуторного звука в проекции очага воспаления, там же при аускультации - ослабление дыхания и при разрешении пневмонии появление локализованных влажных мелко- или крупнопузырчатых хрипов, тогда как для обструктивного бронхита характерен коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание и сухие хрипы. На рентгенограмме при пневмонии определяют очаги инфильтрации легочной ткани, а при обструктивном бронхите - повышенная воздушность легочной ткани. Двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней легких. Никзое стояние диафрагмы.

При возникновении повторных рецидивов бронхообструкции необходимо исключить аллергическую природу заболевания - бронхиальную астму. При анализе жалоб родителей больного ребенка имеются указания на связь возникшего приступа обструкции с воздействием конкретных факторов ( пищевые, медикаментозные аллергены, пыльца и др.). Основной жалобой, как и при бронхите, является кашель. Однако, в отличие от обструктивного бронхита, при бронхиальной астме приступообразный кашель предшествует удушью и вновь может возникнуть после ликвидации удушья. Кроме того, родственники этих детей, как правило, страдают аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, поллинозами, дерматитами, экземой, нейродермитами. Во время приступа имеет место «свистящее» дыхание, выдох удлинен. При возникновении этих симптомов ночью больные дети испытывают испуг. Физикальные данные при обструктивном бронхите и бронхиальной астме схожи: коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - на фоне жесткого дыхания сухие рассеянные хрипы. Однако при бронхиальной астме имеется повышенное количество эозинофилов в периферической крови (более 5%), что не характерно для обструктивного бронхита.

При остром обструктивном бронхите начало заболевания обычно острое: температурная реакция и катаральные симптомы. Общее состояние нарушается, но выраженного токсикоза, как правило, нет. Присоединение респираторных расстройств (учащение дыхания до 40-60 в минуту, удлинение выдоха, шумное, «свистящее» дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа, легкий периоральный цианоз) отмечается при первом эпизоде обструкции на 3-5 день, при повторных на 1-2 день. Ребенок беспокоен, испуган, кашель частый, непродуктивный. При бронхиолите дыхательные расстройства более выражены: частота одышки 70-90 в минуту, выражен периоральный цианоз, генерализующийся при крике. При перкуссии легких у детей с острым обструктивным бронхитом отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, некоторое притупление в нижних отделах; при бронхиолите притупление перкуторного звука может определяться на уровне углов лопаток до тупости в нижних отделах легких. Аускультативно при остром обструктивном бронхите дыхание жесткое, усилен и удлинен выдох, обилие сухих разнотембровых непостоянных хрипов. При бронхиолите часто выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон на фоне ослабленного дыхания. Тяжесть нарушений бронхиальной проходимости при бронхиолите сходна со status astmaticus. На рентгенограмме органов грудной клетки при остром обструктивном бронхите определяется повышенная воздушность легочной ткани. Двустороннее усиление легочного рисунка и расширение корней легких. Никзое стояние диафрагмы, а при бронхиолите - усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани за счет обтурационной эмфиземы, усиление рисунка бронхов.

9. Окончательный диагноз

Острый обструктивный бронхит поставлен на основании:

жалоб на повышение температуры тела до 37,8?С, сухой, длительный, приступообразный кашель, одышка, возникающая во время физической нагрузки, общую слабость, беспокойство.

Данных анамнеза заболевания: острое начало, с повышения температуры до 37,4, на следующий день присоединение сухого, приступообразного кашля, экспираторной одышки при физической нагрузке.

Данных объективного осмотра: общее состояние средней степени тяжести, Дыхание шумное, свистящее. Кашель сухой. Экспираторная одышка при физической нагрузке. Так же при физической нагрузке отмечается втяжение межреберных мышц. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание жесткое, выдох удлинен. Сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. Тахипноэ.

Лабораторных данных: В Общем анализе крове повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о воспалении. На рентгенограмме : Легочная ткань прозрачна, повышена воздушность. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких структурные, расширены. Низкое стояние диафрагмы.

Дифференциального диагноза.

Дыхательная недостаточность 1 ст. поставлена на основании тахипное, экспираторной одышки, тахикардии при физической нагрузке.

Сопутствующий диагноз: синдром Дауна.

10. Лечение и профилактика

На основании литературных данных лечение острого обструктивного бронхита включает в себя:

Госпитализация

Гипоаллергенная полноценная диета, соответственно возрасту

Спазмолитик парентерально (но-шпа или папаверин)

Бронхолитики, бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол, фенотерол)

Муколитики и отхаркивающие препараты (ацетилцистеин, лазолван, бромгексин)

Вибрационный массаж

Физиотерапевтические процедуры: электрофорез с эуфиллином

Фитотерапия с применением гипаллергенных растений

11. Лечение

Этиотропная терапия

Rp: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

Патогенетическая терапия

Rp.: Ventolini inhaler 0,1 mg

D. t. d. № 1 in flac.

S. Ингаляции 3 раза в день

Rp.: “Berodualum” 20.0 ml

D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д

Rp: Sol No-spa 2%-0,5ml

D.S. в/м 3 р/д

Rp.: Массаж на область грудной клетки №5 по 10 минут ежедневно

Rp.: Ингаляции через небулайзер - настойка эвкалипта 0,3мл +3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день

Rp.: Электрофорез с 2% раствором эуфиллина

Симптоматическая терапия

Rp.: M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

12. Прогноз

Прогноз заболевания для жизни и в отношении выздоровления благоприятный.

13. Эпикриз

Никитин Николай Викторови, 2 года поступил 03.03.14 в диагнозом острый обструктивный бронхит. В приемном покое поставлен диагноз острый обструктивный бронхит, установленный на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных исслеований. Заболевание типичное. Протекало с Дыхательной недостаточностью 1 ст. тяжести.

По поводу выявленной патологии было проведено лечение:

Цефазолин 0,25 в/м 2 р/д

Оксациллин 300000 ME в/м 3 р/д

Ингаляции:

Вентолин 0,001 3 р/д

Беродуал по 10 кап 3р/д

Но-шпа 2% в/м 3 р/д

Массаж на область грудной клетки № 5 по 10 минут ежедневно.

Ингаляции через небулайзер - настойка эвкалипта 0,3мл +3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день.

Электрофорез с 2% раствором эуфиллина.

Бромгексин по 1 ч.л 3 р/д.

На фоне проведенного лечения отмечается улучшение состояния ребенка - снизилась температура тела, кашель стал более редким; наступили изменения при объективном обследовании - при перкуссии ясный легочной звук. Однако продолжает беспокоить сухой, приступообразный кашель.

Больной продолжает лечение.



Список литературы

1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста // Под редакцией профессора Г.А. Самсыгиной. -- М.: Миклош, 2006. -- С. 111-136.

2. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Богорад А.Е. Различные формы бронхолегочной патологии в Международной статистической классификации болезней X пересмотра // Педиатрия. -- 2003. -- № 4. -- С. 42-46.

3. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. Болезни органов дыхания // Руководство по внутренним болезням / Под ред. Н.Р. Палеева. -- М.: Медицина, 2000.

4. Самсыгина Г.А. Острый бронхит у детей и его лечение // Педиатрия. -- 2008. -- № 2. -- С. 25-32.

5. Артамонов Р.Г. Бронхиты// Медицинский научный и учебно-методический журнал. -- 2008. -- № 42. -- С. 3-24.

6. Смирнова М.О., Сорокина Е.В. Бронхиты у детей: принципы современной терапии // Трудный пациент. -- 2009. -- № 8-9. -- С. 19-23.

7. Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. -- Philadelfia, 2001. -- 142-65.

8. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. -- М., 2002. -- 40 с.

9. Marzian O. Behandlung der akuten Bronchitis bei Kindern und Jugendlichen. Anwendungsbeobachtung bestatigt Nutzen und Unbedenklichkeit einer Flussigextrakt-Kombination aus Thymiankraut und Efeublattem (Bronchipret® Saft) // MMW-Fortschr Med., Originaiien Nr. -- 11/2007. -- 149. -- 69-74.

Размещено на Allbest.ru

...