Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит на стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит на стадии обострения

Хабаровск 2011



1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: ***

2. Возраст: 62 года.

3. Домашний адрес: ул. Ивановича 4.83

4. Место работы, профессия, должность: пенсионер.

5. Дата поступления в клинику: 22.11.2011г.

6. Направившее учреждение: ПСМП кировского р-на.

7. Диагноз направившего учреждения:

8. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: желчекаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

9. Клинический диагноз: желчекаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

10. Окончательный клинический диагноз: желчекаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

11. Название операции: лапароскопическая холецистектомия, дренирование брюшной полости.

12. Обезболивание: общий наркоз, в/в.

13. Группа крови-II, резус-принадлежность (+).

14. Исход болезни: выздоровление, улучшение.

2. Жалобы

Больной, поступил в плановом порядке, с жалобами на боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.



3. Анамнез болезни и жизни

Больным себя считает с 15.11.2011 когда появилась постоянная изжога, горечь в горле. По началу болей не было, затем появились и с каждым днем усиливались. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимал спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлен в ККБ №2, госпитализирован в хирургическое отделение.

Родился в г. К. Первый ребенок в семье. Состояние здоровья родителей в момент рождения ребенка удовлетворительное. В детском возрасте развивался нормально. Учился хорошо. Отношение к учебе и коллективу положительное. Закончил 84 гимназию г. К.

Начал работать с 18 лет. Работал почтальоном на протяжении учебы в институте, после окончания института работал инженером на протяжении всей жизни до пенсии. Производственных вредностей не выявлено.

Условия труда и быта удовлетворительные. Жилищные условия хорошие. Питания полноценное, регулярное. Вредные привычки: небольшое употребление алкоголя по праздникам.

Аллергический анамнез не отягощен.

В анамнезе частые ОРЗ. В возрасте 21 года перенес операцию по поводу острого аппендицита (аппендектомию). Венерические болезни, туберкулез, болезнь Боткина отрицает.

Женат. Наследственных заболеваний не имеет.

4. Объективное обследование больного

1. Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное. Телосложение: нормостеник. Рост 170см. Вес 73кг. Температура тела 36.7 С. Кожа сухая, бледная, акроцианоз. Сыпей и кровоизлияний нет. В правой подвздошной области имеется небольшой постоперационный рубец. Пролежней нет. Кожа эластична. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, в виде округлых мягкоэлластических образований, размером около 0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами без изменений. Щитовидная железа не пальпируется. Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Изменения величины, формы костей, болей нет. Патологических искривлений позвоночника нет. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флюктуации нет. Цвет кожи и температура над суставами без изменений. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц нормальный. Болей в мышцах нет.

2. Органы дыхания:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Состояние над- и подключичных ямок, межреберных промежутков без изменений. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки прижаты к телу. ЧДД - 18, тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. Голосовое дрожание в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких спереди: правое легкое - 3,5 см, левое - 4 см.

Высота стояния верхушек правого и левого легких сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких.

Правое легкое:

Lin. parasternalis dextra - верхний край VI ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Левое легкое:

Lin. parasternalis sinistra - верхний край IV ребра;

lin. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра;

lin. axillaris anterior dextra - верхний край VIII ребра;

lin. axillaris posterior dextra - нижний край VIII ребра;

lin. scapularis dextra - IX ребро;

lin. paravertebralis dextra - остистый отросток XI грудного позвонка.

Экскурсия легких равна 3 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций не прослушивается. Шум трения плевры, бронхофония отсутствуют.

3. Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и крупных сосудов: выпячивания, систолического втяжения, надчревной пульсации, пульсации во II межреберье, в яремной ямке, пульсации сонной и других артерий, капиллярного пульса, набухания шейных вен и их пульсации, "кошачьего мурлыканья" и положительного венного пульса не обнаружено.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis sin.,резистентный, площадь 2 см, высокий.

Перкуссия:

Относительная сердечная тупость:

Правая граница: на 0,5 см кнаружи от lin. sternalis dex.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: верхний край III ребра по lin. parasternalis sin.

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница: по левому краю грудины.

Левая: на 1,5 см кнутри от lin. mediоclavicularis sin.

Верхняя: соответствует хрящу IV ребра.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

Аускультация. Ритм сердца: тахикардия. Тоны звучные, нормальной громкости, ритмичные, чистые. Акценты, расщепления, раздвоения и шумы сердца не выслушиваются.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, хорошего наполнения, симметричный. На лучевой артерии пульс 74 уд./мин. АД на плечевой артерии 140/70.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Органы пищеварения

Осмотр. Язык суховат, обложен белым налетом. Губы не изменены. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота. В виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. На 3 см вправо от пупка пальпируется пилорический жом желудка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровный, мягкой консистенции, безболезненный. Дно желчного пузыря пальпируется. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Перкуссия.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии - 9 см.

по передней серединной линии - 8 см.

по краю левой реберной дуги - 6 см.

Перкуссия селезенки:

ширина притупления 5 см.

длина притупления 7 см.

Признаки скопления свободной жидкости методами перкуссии и зыбления не определяются.

Аускультация. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Посничная область.

Осмотр. При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

Пальпация. Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выявляется. Симптом поколачивания в области XII ребра отрицательный с двух сторон.

Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Нервная система.

Реакция зрачков на свет и чувствительность кожи в норме. Боль при давлении по ходу периферических нервов отсутствует. Физиологические рефлексы оживленные, патологические не наблюдаются. Походка нормальная. Речь не нарушена.

Органы чувств.

Слух, зрение, обоняние, вкус без изменений.



5. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2.Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимал спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлен в ККБ№ 2, госпитализирован в первое хирургическое отделение.

3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.

6. Дифференциальный диагноз

В типичных случаях диагностика приступов желчнокаменной болезни (печеночной колики) не представляет затруднений. В менее характерных случаях не всегда легко дифференцировать приступы калькулезного холецистита, острый холецистит или обострение хронического холецистита. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и, несмотря на сильные боли, более спокойное. Приступы печеночной колики следует отличать также от колик другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике в отличие от печеночной боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночная двуустка, аскарида и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Однако эти исследования в остром периоде, а также при затруднении оттока желчи (при гипербилирубинемии) и непереносимости препаратов йода (очень важен аллергологический анамнез!) противопоказаны. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях на обычных рентгеновских снимках правого подреберья, произведенных без применения рентгеноконтрастных веществ, удается увидеть тени кальцийсодержащих конкрементов.

Очень большую помощь в дифференциальной диагностике желчнокаменной болезни и других заболеваний оказывает ультразвуковое исследование, которое при необходимости можно без малейшего вреда для больного проводить повторно.

Менее доступным (требует очень сложной и дорогой аппаратуры, что возможно в крупных больницах), но также очень ценным методом выявления камней в желчном пузыре и общем желчном протоке, а особенно для дифференциальной диагностики в неясных случаях является компьютерная томография.

В диагностически сложных случаях проводят также ретроградную холангиорентгенографию. Особенно ценно, что с помощью этого метода наиболее достоверно выявляются камни в общем желчном протоке, их структура, сдавления и другие патологические изменения.

Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых людей, трудно отличить от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ. Эхография, компьютерная томография позволяют поставить правильный диагноз. Наличие постоянных или приступообразных болей в правом подреберье, диспепсические расстройства, симптомы хронического воспаления желчного пузыря, выявляемые при эхографии и компьютерной томографии, позволяют поставить диагноз хронического калькулезного холецистита.

7. Окончательный диагноз

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2.Данных анамнеза болезни: Больной себя считает в течение 2-х часов начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимала спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлена в ГКБ№ 21, госпитализирована в первое хирургическое отделение.

3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны.

8. Дополнительные методы исследования

УЗИ для установления патологического содержимого желчного пузыря (камни), изменения стенок (инфильтрат, воспаление).

ОАК: для установления общих признаков воспаления (лейкоциты, СОЭ).

Биохимические показатели крови:

Общий белок.

Билирубин: общий, прямой, непрямой (установление повышения концентрации желчных пигментов в крови).

ЭКГ: установление изменений со стороны сердечно сосудистой системы.

Данные дополнительных исследований

УЗИ в полости желчного пузыря конкременты, стенки желчного пузыря утолщены, ОЖП не расширен.

Общий анализ крови:

Кровь на РВ: отрицательно.

Кровь от 17.11.2011:

эритроциты - 4,88 · 10*12/л;

Hb - 154 г/л; цветной показатель - 0,9;

лейкоциты - 8 · 10(в 9ой степени)/л;

Ю - 0,02%;

П - 3%;

С - 57%;

Э - 3%;

Л - 27%;

М - 8%;

СОЭ - 14 мм/ч.

Биохимические анализы крови:

Билирубин общий: 32,5 ммоль/л

Общий белок: 81,1 г/л

Сахар крови: 5,0 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

ЭКГ:

Нарушений возбудимости и проводимости не обнаружено: вольтаж зубцов сохранен, ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца не отклонена.

9. Лечение

Оперативное: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

10. Предоперационный эпикриз

желчнокаменный болезнь печеночный дренирование

Осмотр: Больной Иванов И.И. 62года, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье после погрешности в диете, тошноту, слабость, сухость во рту. Проведен курс консервативной терапии - приступ купирован.

По данным УЗИ в полости желчного пузыря конкременты, стенки желчного пузыря утолщены, ОЖП не расширен.

Установлен клинический диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Status pr. communis: Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной эластичности и окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, безболезненна. Отеков не наблюдается. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы умеренной степени развития, при пальпации безболезненные. Тонус сохранен. Кости правильной формы, без деформаций, при ощупывании безболезненные. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, движения в суставах в полном объеме. В легких везикулярное дыхание, Ч/Д-18/мин, При аускультации, тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД-140/70 мм. рт. ст., ЧСС 74/мин. Язык влажный, корень чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги, инфильтраты не пальпируются. Пальпируется дно желчного пузыря. Перитонеальных знаков нет. Область почек безболезненная при пальпации, диурез адекватный.

Status localis: При поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Учитывая наличие конкрементов в полости желчного пузыря, приступов болей в правом подреберье, анамнез заболевания, с целью профилактики возможных осложнений планируется операция лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больной на операцию согласен, о возможности конверсии предупрежден.

11. Протокол операции

ФИО: Иванов. И.И.

Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата, время: 23.11.2011,13:10,продолжительность 45 минут.

Ход операции: Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров. Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости. В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара.

При ревизии брюшной полости установлено - желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из-под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений. Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae. Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка. Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки.

Дневник

24.11.2011 Состояние больного соответствует объему и сроку перенесенной опереции. Жалобы на боли в области оперативных доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.

25.11.2011 Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на незначительные боли в области оперативных доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.

26.11.2011 Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80. Живот мягкий, не вздут, дренаж удален.

12. Прогноз и исход заболевания

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1-1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

13. Эпикриз

Больной поступил в ККБ № 2 с диагнозом: ЖКБ, хронический холецистит, обострение с жалобами на периодические боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете, тошноту, сухость во рту, отрыжку пищей, слабость.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

1.Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.

2.Данных анамнеза болезни: Больным себя считает с 10.11.2011 когда появилась постоянная изжога, горечь в горле. По началу болей не было, затем появились и с каждым днем усиливались. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимал спазмолитики, обезболивающие препараты - без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлен в ККБ №2, госпитализирован в хирургическое отделение.

3.Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.

4.Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны

В результате проведенного оперативного лечения отмечается положительная динамика.

Размещено на Allbest.ru

...