Генерализованная форма миастении

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

1. Паспортная часть

Ф.И. О. ***

Возраст: 23 года

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Место рождения: Одесский р-н, с. Одесское

Место жительства: Одесский р-н, с. Одесское

Профессия -

Место работы -

Дата поступления в клинику: 7.02. 2014

Клинический диагноз: миастения, генерализованная форма, тяжелой степени, с удовлетворительной компенсацией на введение антихолинэстеразных препаратов. Тетрапарез легкий. Синдром Кушинга. Трахеостома (2011), деканюляция (11.02.2014).

2. Жалобы и их систематизация

Жалобы на легкую слабость в конечностях, одышку при физической нагрузке.

Органы дыхания. Жалобы на периодический кашель с мокротой. Жалоб на одышку, затруднение носового дыхания, боль в горле, приступы удушья, кровохарканье, боль в грудной клетке нет.

Сердечнососудистая система. Жалобы на колющие боли в области сердца, повышение АД до 150/100 мм.рт.. Отеков, ощущения пульсации периферических сосудов нет.

Органы пищеварения. Аппетит сохранен. Жажды, сухости и неприятного вкуса во рту, слюнотечения нет. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе не предъявляет. Стул регулярный, самостоятельный.

Мочевыделительная система. Жалоб на боль, жжение, резь при мочеиспускании, а также на боль в поясничной области и на непроизвольное мочеиспускание не предъявляет. Жалоб на изменение количества и цвета мочи нет.

Опорно-двигательная система. Жалоб на боль в мышцах, костях, суставах нет. Припухлости, покраснения в области суставов и ограничения подвижности не отмечает.

Эндокринная система. Жалобы на прибавку в весе, преимущественную локализацию жирового слоя на шее, лице, а также верхней части туловища. Усиленного потоотделения, дрожания конечностей нет.

Нервная система и психическое состояние. Предъявляет жалобы на головную боль в височной и теменной областях, пульсирующую, периодичную, провоцируемую повышением давления. Ухудшение слуха, зрения, обоняния, осязания не отмечает. Припадков нет.

3. Анамнез болезни

Считает себя больной с 12 лет, когда стали беспокоить мышечная слабость в ногах, в руках, падения. Обратилась в ОДКБ, где был поставлен диагноз миастения генерализованной формы, назначено лечение (калимин, преднизолон, препараты калия). На фоне лечения периодически беспокоила слабость в конечностях. В 2007 отметила ухудшение дыхания при усилении мышечной слабости. При МРТ средостения было выявлено объемное образование средостения, проведена операция тимэктомии. После операции появились жалобы на колющие боли в области сердца, на основании жалоб и данных ЭКГ был поставлен диагноз аритмия. Мышечная слабость в конечностях не беспокоила. Затем в течение 3 лет, непрерывно принимала калимин, прозерин, преднизолон, рибоксин.

Ухудшение состояния в январе 2011 года, когда в ночь с 6 на 7 января стала задыхаться, бригадой скорой помощи была доставлена в реанимационное отделение районной больницы, проводилась ИВЛ, наложена трахеостома. После операции затруднения в дыхании не отмечала. Осенью 2012 года перенесла пневмонию. Периодически беспокоили головные боли, отмечалось повышение давления до 150/100 мм. рт. ст. В сентябре 2013 года, отметила улучшение состояние (слабость уменьшилась, стала самостоятельно двигаться, "появилось чувство, что может самостоятельно дышать"), госпитализирована в неврологическое отделение №2, где была консультирована с НЦ неврологии г. Москвы - Щербакова Н.И., даны рекомендации по коррекции терапии (калимин отменили, назначено: верошпирон, сандиммун, преднизолон, метипред)

7 февраля 2014г. госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ с целью деканюляции, коррекции лечения. 11 февраля 2014 года проведена деканюлизация.

В настоящее время улучшение состояния - наросла мышечная масса, самостоятельно передвигается.

4. Анамнез жизни

Наследственность. Родословная таблица:

Легенда

дедушка пробанда по линии отца страдал онкологией (рак поджелудочной железы)

дедушка пробанда по линии матери страдал онкологией (рак мочевого пузыря)

I4 - бабушка пробанда по линии матери страдала сахарным диабетом, артериальной гипертензией

отец пробанда страдает бронхиальной астмой

Родилась 11.05.1990 в с. Одесское Одесского района.

Беременность и роды протекали без осложнений, асфиксии и родовой травмы не было. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Образование среднее.

Перенесенные операции. В 2007 году тимэктомия.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: на пенициллин-сыпь, препараты железа - тошнота, рвота.

Гинекологический анамнез. Месячные с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.

5. Данные клинического и лабораторно-инструментального исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Масса тела - 68 кг, рост - 160 см, ИМТ = 26,6. Гиперстенический тип конституции. Лицо симметричное, округлое, выражение "кушингоид". Речь внятная. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, высыпаний расчесов, очагов де - и гиперпигментации нет. Имеется рубец по средней лини грудной клетки, без признаков воспаления. Подкожно жировой слой развит избыточно, с преимущественной локализацией на шее, лице, а также верхней части туловища.

В пальпируемых участках болезненности, опухолевых образований, подкожного хруста, гнойников не выявлено. Отеков на лице, пояснице, нижних конечностях не выявлено. Видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно-розового цвета, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, овальной формы, размером 0,5х 1 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные. Другие группы периферических узлов не пальпируются. Мышцы слабой степени развития, симметричные. При пальпации гипотоничные, безболезненные, очагов уплотнения в мышцах нет. Мышечная сила снижена с обеих сторон. Деформации костей не выявлено, болезненности при пальпации и перкуссии нет. При осмотре суставы не увеличены, деформации и дефигурации суставов нет, кожа над суставами бледно-розовая, отечности, местного повышения температуры, высыпаний, узлов над суставами нет. При пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Активные и пассивные движения в полном объеме, движения безболезненные, хруста и пощелкиваний нет. При осмотре нос не увеличен, форма носа правильная, спинка носа прямая, кожа бледно-розового цвета, без высыпаний. Крылья носа в дыхании не участвуют. Носогубные складки симметричные. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Носовое дыхание свободное. Выделений из носовых ходов нет. Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над железой не изменена. Пальпируется перешеек шириной 0,5см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный. Доли щитовидной железы не пальпируются. При осмотре физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, искривлений позвоночника нет. При пальпации паравертебральных точек и остистых отростков, постукивании по позвоночнику и осевой нагрузке болезненности не выявлено. Объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах полный, движения безболезненные.

Система дыхания: Наложена трахеостома. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной, глубина средняя, ритм правильный, частота в 20 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации грудной клетки болезненности ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки не выявлено. При топографической перкуссии легких высота стояния верхушек легких спереди справа - 3 см; слева- 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы легких.

Топографические линии	справа	слева
Окологрудинная линия	V межреберье	_-
Средне - ключичная линия	VI ребро
Передняя аксиллярная	VII ребро	VII ребро
Средняя аксиллярная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя аксиллярная	IХ ребро	IХ ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка	на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографические линии	справа	с слева
по средне-ключичной линии	5 см	-
по средней аксиллярной	7 см	7 см 7 см
по лопаточной линии	5 см	6 см 5 см

При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, побочных дыхательных шумов нет.

Система кровообращения. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частота - 70 в минуту, умеренного наполнения, напряжения и величины, форма пульса не изменена, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная. АД на плечевых артериях справа и слева 110/70 мм рт. ст. При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено. Верхушечный толчок визуализируется в V межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализованный, средней высоты. Патологические пульсаций над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют. При пальпации прекардиальной области верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от CKJI, локализованный, средней силы и высоты, неризестентный, положительный. Патологические пульсации (сердечный толчок, пульсации аорты, легочной артерии, эпигастральная), систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, верхняя - на уровне III ребра, левая - на 1 см кнутри от СКЛ в V межреберье. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина - 5 см. Конфигурация сердца правильная. Поперечник сердца - 10 см, длинник - 12 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Соотношение первого и второго тонов на верхушке не изменено. II тон одинаковый на аорте и легочной артерии. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Система пищеварения: При осмотре губы розового цвета, умеренной влажности. Зубы сохранны, слизистая оболочки полости рта розовая, влажная, энантем нет. Миндалины не увеличены, налета, гнойного отделяемого нет. Язык расположен по срединной линии, не увеличен, влажный, сосочки умеренной выражены, налет на языке отсутствует. При осмотре живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Высыпаний, участков гипер- и депигментации на коже брюшной стенки нет, венозная сеть не расширена. При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. При осмотре, перкуссии и пальпации (методом флюктуации) свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные (Щеткина-Блюмберга, Менделя). При глубокой топографической пальпации сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра, диаметром 3 см, плотно-эластической консистенции, поверхность ее гладкая, безболезненная, урчит, умеренно подвижная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра, диаметром 4 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, слегка урчит, малосмещаемая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка по краям прямых мышц живота в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью безболезненная, урчит. Восходящая и нисходящая части толстой кишки не пальпируются. Большая кривизна желудка пальпируется в типичном месте в виде ровной, безболезненной складки толщиной 1,5 см с гладкой поверхностью. Привратник пальпируется в типичном месте в виде плотноэластичного цилиндра 2 см в диаметре, с ровной поверхностью, плотный, слегка урчит. Исследование печени. Нижний край печени по CKJI пальпируется у края реберной дуги, край ровный, мягкий, закруглен, безболезненный, легко подворачивается. Верхняя граница печени находится на уровне V ребра, нижняя граница по CKЛ - на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на 2 см внутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 11-9-7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: длинник - 8 см, поперечник - 5 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Точки до Жардена, Мейо-Робсона I и II безболезненные.

Эндокринная система. Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Подкожно жировой слой развит избыточно, с преимущественной локализацией на шее, лице, а также верхней части туловища. Масса тела - 68 кг, рост - 160 см, ИМТ = 26,6. Ожирение I степени.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное. При осмотре отечности и гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Исследование нервной системы

Общемозговые симптомы

Предъявляет жалобы на головную боль в височной и теменной областях, пульсирующую, периодичную, провоцируемую повышением давления до 150/100 мм.рт.ст. Головокружения, тошноты, рвоты, судорожных припадков нет. Состояния сердцебиения, пульса и дыхания без патологии.

Оболочечные симптомы

Общей гиперестезии к болевым, тактильным, звуковым и световым раздражителям не отмечается. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний отрицательны.

Черепные нервы и некоторые анализаторы

Обонятельный анализатор. (n. Olfactorius).

Запахи воспринимает, дифференцирует, обонятельных галлюцинаций нет.

Зрительный анализатор. (n. Opticus).

Утомляемость зрения отсутствует. Фотопсии, зрительных галлюцинаций и зрительных иллюзий нет.

Острота зрения:

0Dex - 2,0

vis = 0Sin - 2,0

Таблица полей зрения:

OS OD



Глазодвигательный нерв.(n. Oculomotorius)

Блоковой нерв. (n. Trochlearis)

Отводящий нерв. (n. Abducens)

Экзо- и энофтальма нет. Глазные щели одинаковой ширины. Движения глазных яблок сохранены. Диплопии, подергивания век и нистагма нет. Зрачки круглой формы, одинаковой величины. Конвергенция ослаблена. Реакция зрачка на аккомодацию не изменена. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая. D=S

Тройничный нерв. (n. Trigeminis)

Смещения нижней челюсти нет, движения не нарушены. Тонус жевательных мышц сохранен, атрофии жевательных и височных мышц нет. Тризм отсутствует. Нижнечелюстной рефлекс сохранен. Невралгии и парестезии (ощущения "беганью мурашек", онемения, жжения в лице) нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.

Лицевой нерв. (n. Facialis)

Лобные и носогубные складки симметричны. Фибриллярные подергивания отдельных мимических мышц лица отсутствуют. Движения мимических мышц симметричны. Симптом " Паруса" - отрицательный. Гиперкинезы лица отсутствуют. Симптомы Белла и Хвостека отрицательные. Вкус на передних двух третях языка на кислое и сладкое сохранен. Сухости глаз или обильного слезотечения, а также нарушения слюноотделения нет.

Преддверноулитковый нерв (n. Vestibulocochlearis) и слуховой анализатор. Шум, звон в ушах отсутствуют. Снижения остроты слуха и анакузии нет. Шепотную речь ощущает с 5 метров. Проба Ринне положительная, при пробе Вебера латерилизации нет. Головокружение, нистагм, а также вестибулярная атаксия не выявлены. Слуховых галлюцинаций и слуховой агнозии нет.

Языкоглоточный нерв. (n. Glossopharyngeus)

Блуждающий нерв. (n. Vagus)

Звучность и тембр голоса не изменены. Афонии и дисфонии нет, артикуляция речи не нарушена. Мягкое небо симметрично. Нарушения глотания нет, небный и глоточный рефлексы сохранены. Чувствительность и вкус на задней трети языка на горькое и соленое, а также чувствительность мягкого неба, зева, глотки не нарушены. Синдромов бульбарного и псевдобульбарного паралича нет.

Добавочный нерв. (n. Acessorius)

При осмотре мышцы плечевого пояса симметричны, функция их не нарушена. При пальпации мышцы безболезнены, гипотоничны, нормотрофичны. Симптомов кривошеи нет.

Подъязычный нерв. (n. Hypoglossus)

Изменения размеров языка, фибриллярных подергиваний, дрожания нет. Язык по средней линии, паралича языка нет. Дизартрия, анартрия отсутствуют.

7. Исследование двигательной функции

Изменения конфигурации мышц нет. Окружности конечностей одинаковы в симметричных местах. Фибриллярных подергиваний, контрактур мышц нет. Мышцы гипотоничны. Дряблости, гипотрофии и гипертрофии мышц не выявлено. Пассивные и активные движения в полном объеме, симптомы "складного ножа" и "зубчатого колеса" отрицательные. Сила мышц верхних и нижних конечностей - 4 балла. Параличей нет, легкий тетрапарез. Альтернирующие синдромы отсутствуют. Брадикинезия, олигокинезия и ахейрокинезия отсутствуют, гиперкинезов нет. Координация движений нарушена, в позе Ромберга покачивается. Отмечается небольшое мимопопадание при выполнении пальце - носовой пробы. При выполнении пяточно-коленной пробы нарушений не выявлено. Проба на диадохокинез уверенная. Движения сочетанные, содружественные. Замедленности речи, потери плавности, взрывчатости речи нет. Изменения почерка отсутствуют. Походка паретическая, возможна при поддержке постороннего.

8. Рефлексы

- Глубокие рефлексы (бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс, коленный, ахиллов, карпорадильный рефлекс) живые, симметричные.

- Поверхностные рефлексы (верхний, средний и нижний брюшной, подошвенный) живые, симметричные.

- суставные рефлексы (симптомы Майера, Лери) положительны.

-патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Россолимо) отрицательные. Рефлексов орального автоматизма (назо - лабиальный рефлекс Аствацатурова, хоботковый Бехтерева, рефлекс Маринеску-Радовичи) нет.

9. Исследование чувствительности

Болей, парастезий, дизестезий нет. Пальпация болевых точек Вале безболезненна. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери, Дежерина, ликворного толчка) отрицательные. Тактильная чувствительность сохранена, болевая чувствительность в симметричных участках сохранена, гиперпатии нет. Температурная - сохранена, ощущает разницу в температуре в 5-6 градусов. Глубокие виды чувствительности: двумерно - пространственное, дискриминации, стереогноз сохранены.

10. Исследование вегетативной нервной системы

Расстройства сна и бодрствования нет, настроение устойчивое, утомляемость повышена, головокружения, гипергидроза, метеотропности нет. Ожирение I степени. Гиперсаливации или сухости полости рта нет. Дыхательной аритмии нет. Брадикардии, тахикардии, аритмии пульса не выявлено. Изменения аппетита нет. Спазмы пищевода, изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют. Полиурии, поллакиурии, олигоурии, императивных позывов к мочеиспусканию нет. Изменения менструального цикла нет. Рефлексы вегетативной нервной системы: глазосердечный (пульс до пробы - 76 уд в мин, после пробы - 70),ортостатический (до пробы пульс -70, после-76), клиностатический положительные. Местный дермографизм - красный, стойкий, неразлитой.

Высшие мозговые функции

Высшие мозговые функции не нарушены. Речь внятная, осмысленная, афазии (моторной, сенсорной, амнестической) нет, парафазии нет. Счет, письмо, праксис сохранены. Аграфии, алексии, апраксии (идеаторной, конструктивной, моторной), агнозии (слуховой, зрительной, тактильной) нет. Афазия и парафазия отсутствуют. Аграфии, алексии, апраксии (идеаторной, конструктивной, моторной) и агнозии нет.

Психика

Сознание ясное, восприятие полное, ориентируется в пространстве, времени и в себе, иллюзий и галлюцинаций нет. Память сохранена, внимание концентрирует, мышление связное, эмоциональной лабильности нет. Акцентуация характера - гипертимный тип.

11. Инструментальные и лабораторные методы исследования

Клинический диагноз

Миастения генерализованной формы, ставим на основании:

1. Жалоб больной на легкую слабость в конечностях, одышку при физической нагрузке.

2. Анамнеза болезни: с 12 лет беспокоит мышечная слабость в ногах, в руках, падения; поставлен диагноз миастения генерализованной формы. В 2007 тимэктомия. Ухудшение состояния в январе 2011 года, нарушение дыхательной функции, проводилась ИВЛ, наложена трахеостома. Улучшение состояния на фоне терапии - верошпирон, сандиммун, преднизолон, метипред.

3. Данных клинического исследования: гиперстенический тип конституции, лицо округлое, выражение "кушингоид". Подкожно жировой слой развит избыточно, с преимущественной локализацией на шее, лице, а также верхней части туловища (последствие гормональной терапии ГКС). При исследовании двигательной функции: мышцы гипотоничны. Сила мышц верхних и нижних конечностей - 4 балла, легкий тетрапарез. Координация движений нарушена, в позе Ромберга покачивается. Отмечается небольшое мимопопадание при выполнении пальце - носовой пробы. Походка паретическая, возможна при поддержки постороннего.

Дифференциальный диагноз:

1. Полимиозит:

Полимиозит так же является аутоиммунным заболеванием с образованием антител к мышечным волокнам. Заболевание часто возникает в среднем и пожилом возрасте. Характерно постепенное нарастание слабости в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого и тазового пояса, часто возникает на фоне системных заболеваний. Для дифференциальной диагностики используют электромиографию: в отличие от миастении здесь не наблюдается снижения амплитуды повторных мышечных ответов при ритмической стимуляции. Однако, при биопсии мышц наблюдаются воспалительные явления, в то время как при миастении биопсия мышц не выявляет воспалительных изменений. К тому же при полимиозите наблюдается умеренное повышение креатинфосфокиназы в сыворотке крови.

2. Миастенический синдром Ламберта-Итона:

Клиника миастенического синдрома Ламберта-Итона сходна с миастенией, но в основе лежит дефект синаптической проводимости в связи с нарушением освобождением ацетилхолина, поэтому антихолинэстеразные средства оказывают слабый эффект, в отличие от миастении. Часто развивается при карциноме легкого, раке молочной железы и других онкологических заболеваниях. На ЭМГ выявляется характерный феномен "врабатывания" при проведении ритмической стимуляции -увеличения мышечной силы на фоне мышечной нагрузки.

3. Стволовой энцефалит:

При стволовом энцефалите, так же как и при миастении наблюдается бульбарный синдром, но при исследовании цереброспинальной жидкости, в которой обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение белка. Жидкость вытекает под давлением. В крови лейкоцитоз и повышение СОЭ. Т.е. наблюдается выраженная воспалительная реакция, чего нет при миастении. Этиологический диагноз основывается на идентификации вируса или бактерии, вызвавшей энцефалит (результат бактериологических/вирусологических и серологических исследований).

12. Эпикриз

Больная находится на стационарном лечении в неврологическом отделении №2 ОКБ по поводу деканюляции, коррекции лечения ГКС с 07.02.14 .

Больная поступила с жалобами на легкую слабость в конечностях, одышку при нагрузке. миастения кашель отдышка

При объективном обследовании обнаружено:

Общее состояние удовлетворительное, гиперстенический тип конституции, лицо округлое, выражение "кушингоид". Подкожно жировой слой развит избыточно, с преимущественной локализацией на шее, лице, а также верхней части туловища.

Наложена трахеостома. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание. АД 110/70 мм.рт.ст..

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Живот увеличен за счет ПЖК, мягкий, безболезненный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общемозговой синдром: жалобы на головную боль в височной и теменной областях, пульсирующую, периодичную, провоцируемую повышением давления до 150/100 мм.рт.ст. При исследование двигательной функции: мышцы гипотоничны. Сила мышц верхних и нижних конечностей - 4 балла, легкий тетрапарез. Координация движений нарушена, в позе Ромберга покачивается. Отмечается небольшое мимопопадание при выполнении пальце - носовой пробы. Походка паретическая, возможна при поддержки постороннего.

Рефлексы (глубокие, поверхностые) живые, симметричные. Суставные рефлексы положительны, патологические рефлексы отрицательные. Чувствительность не нарушена. Высшие мозговые функции не нарушены.

Проведено лечение: метипред, сандиммун, калимин, калия хлорид. 11.02.14. проведена деканюляция. Пациентка готовится к выписке.

Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении базисной терапии и своевременном купировании обострений заболевания. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, заболевание хроническое, прогрессирующее. Трудовой прогноз благоприятен при создании облегченных условий труда.

Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Диета с пониженным содержанием соли, углеводов и богатая белками

2. Калимин по 0, 06 по 2 таблетки 5 раз в день.

3. Метипред 0,06 утром, через день, уменьшать дозу по 2 мг в 2 недели до 30-32 мг.

4. Калия хлорид по 1 порошку 3 раза в день

5. Верошпирон 0, 025 по 1 таблетки 2 раза в день

6. Омез 0,02 2 раза в день

7. Сандиммун 0,015 по 1 капсусе на прием в течение 1 месяца.

8. Наблюдение и лечение невролога, хирурга по месту жительства

9. Консультация кардиолога

10. Контроль АД

11. Контроль сахара крови

Размещено на Allbest.ru

...