Диагноз основывается на результатах микроскопии мазков из исследуемого материала (мокрота, моча, кровь, гной, слизь из носа и др.) и выделении чистой культуры возбудителя. Дифференцировка клебсиелл и их идентификация проводится по морфологическим, биохимическим и антигенным признакам.

Методы исследования:.

Бактериоскопия

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:

· минимизация возможности заноса инфекции извне;

· исключение распространение инфекции между больными внутри учреждения;

· исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Специфическая вакцинопрофилактика клебсиеллезов не разработана. Для лечения применяют антибиотики, из которых цефалоспорины третьего поколения являются наиболее эффективными.

Комплексное лечение заболеваний, вызванных клебсиеллой, зависит от выраженности и локализации патологического процесса. Например, кишечные заболевания могут быть вызваны смешанной флорой, в которой присутствует клебсиелла. Для их лечения вместе с бактериофагами необходимо использовать препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору.

Пробиотик "Бифидум 791 БАГ" (жидкий концентрат бифидобактерий) обладает высокими антагонистическими свойствами. За счет этого, они успешно конкурируют с бактериями условно-патогенной флоры. Бактерии препарата находятся в жидкой форме и обладают высокой колонизационной активностью. Они прилепляются на слизистую оболочку кишечника, и начинают стремительно заполнять стенку кишечника. Бифидобактерии препарата очень сильны, поэтому вытесняют болезнетворные бактерии и препятствуют их росту.

Для лечения клебсиеллезов применяются антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, рифаксимин, нифуроксазид, левофлоксацин и другие, однако в последнее время широко распространились штаммы клебсиелл, резистентных к антибиотикам.

Также используются лекарственные препараты, действующим веществом которого являются бактериофаги: Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий и Бактериофаг клебсиеллезный поливалентный жидкий очищенный, Пиобактериофаг (комбинированный препарат; торговые наименования лекарств: Пиобактериофаг комплексный жидкий, Пиобактериофаг поливалентный, Пиополифаг, Секстафаг). Бактериофаги действуют избирательно, только на клебсиелл (или, для комбинированных бактериофагов, на комплекс бактерий), не имеют противопоказаний, но они значительно менее эффективны, чем антибиотики.

Иммунитет

Ципрофлоксацин - из 113 выделенных штаммов чувствительны 39, что составляет 34,51%

Линезолин - из 11 выделенных штаммов чувствительно 4, что составляет 36,36%

Таким образом, самыми эффективными антибиотиками являются амикацин и меропенем

Самыми низкоэффективными оказались ампициллин и офлоксацин.

Количественное соотношение исследуемых анализов

Антибиотикотерапия при клебсиеллезах

По данным А.М. Несветова, С.А. Степанова, X.Л. Трегубова (1984), в последние десятилетия возросло значение клебсиеллезной инфекции в связи с широким применением антибиотиков группы пенициллина и сульфаниламидов, к которым клебсиелла, как правило, устойчива. Наряду с поражением легких, верхних дыхательных путей, мочеполовых органов, кишечника, мягких мозговых оболочек, авторы наблюдали клебсиеллез, протекающий в форме септикопиемии и тяжелейшей, часто летальной, септицемии.

В замкнутых условиях медицинского стационара может происходить селекция нечувствительной к пенициллину флоры, в том числе клебсиеллы, которая выделена с инструментария, с рук медперсонала.

Этим объясняется рост внутрибольничной клебсиеллезной инфекции, в частности вызванных ею послеоперационных гнойнонекротических осложнений. Обычно поражаются клебсиеллезом ослабленные, истощенные люди, только что перенесшие какое-либо инфекционное, особенно вирусное, заболевание или тяжелую операцию, а также недоношенные дети, старики, больные алкоголизмом. Клебсиеллез, по данным тех же авторов, может играть роль вторичной суперинфекции, приводящей в 50 % случаев к летальному исходу.

Специфическая терапия клебсиеллезной инфекции разработана слабо. Известна высокая устойчивость этих микробов к большинству антибиотиков. По данным В.Н. Красноголовец и Б.С. Киселевой, клебсиеллы чувствительны лишь к некоторым препаратам: гентамицину, неомицину, канамицину, сизомицину, мономицину.

Однако материалов по клинической эффективности их еще недостаточно. Обнадеживающие результаты лечения получены при применении секуропена и байпена, а также роцефина, цефтазидима и других антибиотиков с расширенным спектром действия.

ESBL-продуценты - актуальная проблема клинической инфектологии.

Antibiotic-stewardship - одно из актуальных направлений сотрудничества клиницистов и микробиологов с целью внедрения в повседневную клиническую практику принципов рационального использования антибиотиков.

Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America - IDSA) опубликовало отчет, в котором констатировалась стагнация в поисках новых антимикробных средств и назывались микроорганизмы (Bad Bugs), доставляющие клиницистам больше всего проблем, связанных с резистентностью к антибиотикам (No Drugs). Эти микроорганизмы в процессе селекции приобрели свойство ускользать - escape - от действия современных антибиотиков. Аббревиатура из первых букв названия проблемных микробов - ESKAPE - вполне соответствует их поведению в отношении антибиотиков. Наиболее активно ведется поиск эффективных антимикробных средств именно против этих микроорганизмов:

Enterococcus faecium (VRE) - энтерококки, резистентные к ванкомицину;

- Staphylococcus aureus (MRSA) - золотистые стафилококки, резистентные к метициллину;

- Klebsiella spp. и Escherichia coli - продуценты b-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL, extended spectrum beta-lactamases);

- Acinetobacter baumanii;

- Pseudomonas aeruginosa;

- Enterobacter spp.

Две группы возбудителей из этого списка относятся к грамположительным микроорганизмам (энтеро - и стафилококки) и пять - к грамотрицательным, из которых две (ацинетобактер и синегнойная палочка) классифицируются как неферментирующие бактерии, а остальные (клебсиеллы, кишечная палочка и энтеробактер) принадлежат к семейству Enterobacteriaceae. Кроме общего семейства, три последних упомянутых микроорганизма объединяет механизм резистентности, а именно способность синтезировать b-лактамазы расширенного спектра (ESBL).

Бета-лактамазы - b (beta) - lactamase - это ферменты, способные расщеплять b-лактамное кольцо антибиотиков, содержащих эту химическую структуру, а именно пенициллины, аминопенициллины, монобактамы, цефалоспорины, карбапенемы и др.

Первая b-лактамаза - пенициллиназа - была описана в 1948 г., т.е. уже через 8 лет после открытия первого антибиотика - пенициллина. b-Лактамазы широко распространены как среди грамотрицательных, так и грамположительных бактерий и обусловливают их природную резистентность в отношении b-лактамных антибиотиков. В настоящее время насчитывается свыше 500 вариантов этого фермента. Первая, но все еще актуальная классификация b-лактамаз по функциональным критериям представлена на рис. 1.

Первоначально были подробно описаны хромосомные b-лактамазы (АmpC, согласно схеме, сериновые b-лактамазы первой группы или класса С), которые обусловливали резистентность к цефалоспоринам третьего поколения. Мутантный ген, кодирующий гиперпродукцию AmpC-b-лактамаз, находится в бактериальной хромосоме и передается вертикально, то есть каждой дочерней генерации. Стабильность этого свойства, закодированного в хромосоме, привела к тому, что для борьбы с Entetrobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Рseudomonas aeruginosa пришлось практически отказаться от цефалоспоринов третьего поколения, а также антибиотиков группы цефокситина и монобактамов.

В начале 80-х годов XX века появились сообщения об участившейся резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений у клебсиелл (K. pneumoniae, K. oxytoca), кишечной палочки (E. coli) и протея (Proteus mirabilis). Эта резистентность была обусловлена не хромосомным геном, а плазмидами. Передача плазмид происходит чаще всего горизонтально, то есть не дочерним клеткам, а уже существующим взрослым особям в процессе конъюгации (аналог полового акта у одноклеточных организмов). Конъюгация может осуществляться не только в пределах одного вида, но и в пределах рода и семейства. Это значит, что, например, кишечная палочка может передать свои плазмиды клебсиеллам и наоборот. Именно этот тип b-лактамаз был обозначен как ESBL.

ESBL, или b-лактамазы расширенного спектра, относятся к сериновым b-лактамазам. В настоящее время различные по структуре варианты ESBL подразделяются на 9 семейств, наиболее частыми из которых у грамотрицательных бактерий являются TEM, SHV, CTX-M и OXA.

В отличие от хромосомной AmpC плазмидные b-лактамазы (ESBL) были не способны инактивировать цефокситин и нейтрализовывались ингибиторами (клавулановой кислотой и сульбактамом). Позднее ингибитор-устойчивая плазмид-ассоциированная AmpC-b-лактамаза была найдена у клебсиеллы и кишечной палочки.

Следующим этапом развития ESBL стала карбапенемаза - фермент, гидролизующий карбапенемы. В отличие от "классических" (класс В, группа 3), вновь описанные металло-b-лактамазы могут передаваться плазмидами, следовательно, способны к быстрому распространению. Особенно громкий резонанс был вызван New-Delhi-металло-b-лактамазой (NDM), найденной у Klebsiella pneumoniae, К. oxytoca и E. coli. Таким образом, пал последний оплот b-лактамных антибиотиков - карбапенемы - и исследователи заговорили о закате эры антибиотиков.

ESBL-продуценты - название группы грамотрицательных бактерий из разных видов и семейств, которые объединены свойством продуцировать эти ферменты. Чаще всего ESBL-продуценты встречаются среди E. coli, Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca, но могут встречаться и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности среди Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Salmonella enterica и Morganella spp.

Фенотипическое проявление действия b-лактамаз очень разнообразно, поэтому клиническая интерпретация тестирования антибиотикорезистентности ESBL-продуцентов in vitro затруднена и зачастую неоднозначна. При инвазивных инфекциях, вызванных E. coli или Klebsiella spp., вырабатывающими ESBL, описаны случаи неэффективности цефалоспоринов, к которым при лабораторном тестировании возбудитель был чувствителен или умеренно чувствителен.

В настоящее время под аббревиатурой ESBL подразумевается скорее не какой-либо конкретный вид b-лактамаз, а свойство множественной резистентности к антибиотикам у грамотрицательных микроорганизмов. В процессе публикации находится новая, клинически функциональная классификация различных типов резистентности энтеробактерий, которая учитывает не столько механизм и генетическую подоплеку, сколько фенотипическое проявление резистентности с указанием групп антибиотиков, потерявших свое действие в отношении соответствующих изолятов.

Лабораторная диагностика ESBL-продуцентов