Топографо-анатомические основы хирургического вмешательства и сестринских манипуляций. Основы пластической и реконструктивной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра сестринское дело

Контрольная работа по сестринскому делу в хирургии

Вопрос: «Топографо-анатомические основы хирургического вмешательства и сестринских манипуляций. Основы пластической и реконструктивной хирургии»

Оренбург, 2012 год



Введение

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия - наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т. д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием - остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.



1. Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон--Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из--под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху--снизу, спереди--назад, латерально--медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15-25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150-200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

Зона доступности в классическом понимании является площадью дна операционной раны. Измеренная в абсолютных величинах, она малоинформативна. В то же время соотношение величин верхней апертуры и дна раны является показательным. Если соотношение величин равно приблизительно 1: 1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности доступа. Указанное соотношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны. Если площадь верхней апертуры раны многократно превосходит площадь нижней апертуры, это свидетельствует о неоправданно большой длине разреза при относительно поверхностном расположении объекта вмешательства.

Современные технологии (видеоэндохирургическая аппаратура) позволяют после минимального разреза брюшной или грудной стенки ввести миниатюрный телевизионный объектив и мощный источник света для ревизии или вмешательства на практически всех органах брюшной и грудной полостей.

В этих случаях площадь обзора будет многократно превышать площадь раневой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетельствует о малой травматичности хирургического доступа.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.

1. Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо--анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности. Матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во избежание ее преждевременной стимуляции; доступ должен производиться с учетом смещения маткой органов в зависимости от срока беременности.

2. Оперативный прием

Оперативный прием - непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно--кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно--лицевую область и свод черепа.

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.



3. Виды операций

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные) - производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые - производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные - полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции - не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора - наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости - лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух--или многоэтапными). Одномоментные операции - операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого--либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

Манипуляция - выполнение желаемых действий или достижение лечебного эффекта при воздействии рук на какую-либо часть тела человека. Как физиотерапевты, так и остеопаты используют различные манипуляции для восстановления нормальной работоспособности тугоподвижных суставов.

При этом необходимо руководствоваться этическими принципами взаимодействия медицинского работника и пациента.

Ведущая роль в утверждении этических принципов поведения и учете индивидуальных психологических особенностей пациента принадлежит врачу. При проведении лечебных, диагностических мероприятий на профессиональном уровне от медицинской сестры требуется высокая профессиональная дисциплина, четкое выполнение всех распоряжений врача. Это одна из основных обязанностей медицинского персонала.

4. Сестринское дело в хирургии

сестринский хирургия пациент операция

1. Изготовление перевязочного материала (салфетка, турунда, шарик, тампон)

2. Укладка и биксы операционного белья, одежды, перевязочного материала, и перчаток

3. Предоперационная обработка рук растворами первомура, хлоргексидин-биглюконата и по Спасо-Кукоцкому-Кочергину.

4. Облачение в стерильный халат и перчатки самого себя и врача.

5. Накрытие стерильного инструментального стола

6. Обработка операционного поля йоданатом, первомуром, хлоргексидин-биглюконатом

7. Бритье стерильного поля.

8. Применение дренажей (марлевых, резиновых, комбинированных, трубчатых)

9. Санитарная обработка пациента при приеме в хирургический стационар

10. Методы, средства и режимы стерилизации

11. Составление наборов инструментов для проведения инфильтрационной, проводниковой, епиномозговой анестезии

12. Подготовка пациента к проведению обезболивания.

13. Выполнение премедикации по назначению врача

14. Осуществление временной остановки артериального кровотечения разными способами

15. Наложение давящей повязки

16. Создание возвышенного положения конечности с целью остановки кровотечения

17. Наложение мягких повязок на голову, шею, туловище, конечности.

18. Применение эластичных бинтов и чулок на нижнее конечности

19. Выявление признаков непригодности крови к переливанию, транспортирование крови из отделения переливания крови.

20. Составление наборов и определение групповой принадлежности и резус-фактора крови

21. Составление наборов инструментов для люмбальной пункции, скелетного вытяжения, наложение и снятия гипсовых повязок.

22. Транспортная иммобилизация стандартными шинами при повреждениях костей, суставов и мягких тканей конечностей

23. Составление наборов инструментов для:

первичной хирургической обработки

инструментальной перевязки раны вскрытия поверхностного гнойника

трахеостомии

пункции мягких тканей

плевральной пункции

24. Подготовка функциональной кровати и палаты к приему пациента из операционной

25. Санитарно-гигиеническая подготовка к операции кожи, волос, полости рта пациента.

26. Составление наборов для новокаиновой блокады

27. Транспортная иммобилизация при

переломе грудного и поясничного отделов позвоночника

переломе костей таза

переломе ребер

черепно-мозговой травме

28. Снятие транспортных шин и гипсовых повязок

29. Наложение повязки на культю

30. Снятие кожных швов

31. Подача стерильных материалов и инструментов врачу

соблюдать этические принципы поведения,

создавать общий доброжелательный настрой,

проявлять выдержку, терпимость, готовность помочь пациентам,

создавать обстановку доверия между медицинским персоналом и пациентом,

способствовать повышению авторитета медицинского врача и ЛПУ.

Правила поведения, совместимые с психологическими и биологическими законами, морально приемлемые для самих медиков и для всех других людей, оформились в науку о профессиональном медицинском долге. Эта наука медицинская деонтология. Деонтология - это практическая реализация основных принципов этики. Общечеловеческие морально-нравственные законы (этика) и правила поведения (деонтология) в медицине определяют друг друга. У разных профессиональных групп свои этические кодексы поведения. Этический кодекс сестринского дела - это уважение к образу жизни, достоинству и правам пациента. Четкие действия и профессиональное выполнение манипуляций оказывают на пациента большое психологическое воздействие. Подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям зависит от

установок пациента,

культурного уровня,

знаний,

от характера самого предстоящего исследования.

Психологические особенности работы медсестры при проведении сестринских манипуляций:

1) Любые сестринские вмешательства имеют отношение к сохранению целостности организма пациента, поэтому сопровождаются переживаниями и отношениями к происходящему вокруг (медицинскому персоналу, окружающей действительности, к самому себе в новой ситуации).

Эмоции, сопровождающие пациента:

- Страх. Сопровождается выраженными признаками соматической реакции: повышение АД, учащенный пульс, дрожание, тик, холодный пот, расширенные зрачки, повышенный мышечный тонус, бледность, тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника.

Страх может мешать пациенту подготовиться к болезненным процедурам. В итоге пациент всеми способами будет избегать этих вмешательств. Страх осложняет ход обследования, выполнения манипуляции: повышается АД, тахикардия; все это может привести к ошибочному диагнозу, повышенный тонус делает невозможной релаксацию живота, что вызывает трудности при исследовании рефлексов, при введении желудочного зонда, катетера. Пациент пытается защититься от вмешательства руками, что мешает медицинскому работнику, выполнит запланированное.

- Тревога - это психическое состояние, аналогичное страху, но при нем человек не знает, чего он конкретно боится. Это беспредметный страх, страх перед неопределенной и неизвестной опасностью. Тревога также сопровождается вегетативными симптомами.

- При длительном обследовании усиливается напряженность пациента. Оно обостряется неудобным положением тела, физической нагрузкой. Возникает неприятное чувство беспомощности, зависимости от медперсонала. О предстоящих манипуляциях следует заранее предупреждать пациента.

Люди обычно боятся неизвестного. Пациент в любом возрасте, при любых обстоятельствах боится почти всего, что с ним делают. Не бывает бесстрашных пациентов - это те пациенты, которые умеют управлять своим страхом и не показывают свои внутренние особенности реагирования. Пациенту надо объяснить, что с ним собираются делать. После доступного и понятного разговора с врачом, медсестрой, пациент может поговорить с другим пациентом, который уже успешно перенес подобную манипуляцию. Может появиться страх от полузнаний, от одностороннего опыта. В этом случае необходимо доступное информирование пациента. Страхи и беспокойство могут вызывать боль особенно в случаях, когда человек уже ждет ее (проецирует).

Медицинской сестре необходимо сообщить лечащему врачу, что пациент испытывает страх или тревогу. Который должен подготовить пациента к предстоящей процедуре или дать соответствующие указания медицинской сестре.

2) Диагностические и лечебные манипуляции, требующие проникновения в организм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств: эндоскопические (гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), инъекции (в\к, в\в, п\к, в\м, в\а) и прочие - несут на себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить перфорацию, причинить пациенту боль, нанести психологическую травму. Т.е. необходимо выработать такое умение как интуиция, для которой необходимы точные знания анатомии, физиологии, высокий профессионализм.

3) Установить психологический контакт с пациентом, успокоить пациента, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятном исходе. Для этого необходимы конкретные технологии, применяемые при установлении контакта (практика).

4) Длительные и многократные повторяющиеся манипуляции (инъекции) могут невротизировать пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативные отношения. Необходимо успокоить пациента, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры, отвлечь внимание, найти добрые слова.

5) При выполнении интимных манипуляций медицинской сестре необходимо учитывать чувство стыда, неловкости, дискомфорта у пациента. Поэтому создавать условия интимности, уединения пациента, щадить самолюбие, учитывать легкую ранимость психики, не показывать пациенту брезгливости, отвращения при выполнении манипуляций, соблюдение профессионального такта, деликатного поведения. При уходе за пациентом чистота принципиально необходима. Это чистота помещения, чистота самого пациента, психологическая чистота (гигиена). В определенных условиях пациенты испытывают стыдливость в случаях, когда не могут участвовать в поддержании чистоты за своим телом. Бестактность медсестры может усилить их напряженность и страдание. Необходимо при уходе за пациентом показывать уважение к чувствам пациента.

6) Необходимо формировать у пациента положительное отношение к профилактике, установку на сотрудничество с медицинскими работниками. Санитарное просвещение искореняет предрассудки и искаженные представления людей о тех или иных процедурах. При этом важно следить, чтобы оно не приводило к ятрогении, не стало источником страха. Необходимо избегать выражений, которые могут встревожить пациента (двусмысленные, непонятные).

7) В ходе манипуляций медсестре не избежать физического контакта с пациентов. Поэтому необходимо помнить - телесный контакт всегда эмоционален (передача внутреннего состояния, эмоций). Необходимо учитывать зоны общения. Для того, чтобы выполнять манипуляции в интимной зоне необходимо добиваться доверия к себе.

8) При проведении болезненных манипуляций медицинской сестре следует сообщить об этом пациенту непосредственно перед манипуляцией, а не накануне, и выразить сожаление, что в данном случае нельзя поступить иначе. Боль не должна быть для пациента неожиданностью. Если его не предупредить, то пациент будет бояться манипуляций, не вызывающих болевые ощущения.

9) Интенсивность боли необходимо объективно оценивать по расширению зрачков, побледнению лица, холодному поту, тахикардии, повышению АД. Новая боль вызывает большее беспокойство.

10) Древний человеческий инстинкт - при опасности найти опору. Поэтому при сильной боли пациент цепляется за предметы или за другого человека. Метод ослабления боли - отвлечение внимания.

Часто внимание и рассеивание страхов легче утолить боль, чем болеутоляющими средствами.

11) Формы выражения боли зависят от культурно - социального развития человека (плач, стон, крик, стиснутые боли и т.п.). У низкоразвитых народов чувствительность к боли ниже, чем у представителей более культурных наций.

Этапы проведения инвазивных (проникающих) манипуляций:

I этап: Подготовка пациента к манипуляции. Очень важна психологическая подготовка пациента к проведению манипуляции. Задача медсестры - помочь пациенту принять правильное решение, убедить его, что это поможет поставить окончательный диагноз заболевания, в безвредности, безопасности для здоровья, объяснить пациенту, как ему следует вести себя во время манипуляции, что она прошла быстрее и легче, предупредить о возможных неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом, развеять чувство страха, опасения, тревоги. Хорошо проведенная психологическая подготовка к манипуляции обеспечивает сознательное, активное участие в ней пациента, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрессовую ситуацию. Объяснение необходимости вмешательства и его характера должна соответствовать образовательному уровню пациента.

II этап: Проведение манипуляции. При проведении манипуляции следует напутствовать пациента добрыми словами, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. При выполнении манипуляции от медицинского персонала требуется четкость, согласованность действий, высокая организованность, предельный самоконтроль, особый такт, деликатность в профессиональном общении.

III этап: После манипуляционный этап. После проведения манипуляции у пациента могут возникнуть негативные явления - например, резь, кровь при мочеиспускании, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке. Следует успокоить пациента, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений.

5. Способы снижения тревоги у пациента

Наверное, нет на Земле человека, который хотя бы однажды не пережил состояние тревоги. Тревога - это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей (в отличие от страха, имеющего четко определенный объект). Выраженность тревоги может быть различной: от легкого волнения до мучительных приступов паники. При тревоге человек как бы ожидает встречи с опасностью, держится настороженно, напряженно. Чувство тревоги включает физиологические реакции активации в организме. Можно сказать, что тревога состоит из двух компонентов - душевного и телесного.

Душевный компонент проявляется волнением, различного рода опасениями (они часто нестойки и быстро сменяют друг друга), неустойчивостью настроения, при сильной тревоге - чувством отрешенности от окружавшего и ощущением измененности собственного тела.

Телесный компонент выражается в учащении сердцебиения, чувстве нехватки воздуха (субъективном, так как настоящего удушья при тревоге нет), ознобе или потливости, длительном напряжении мышц. При тревоге нередко нарушается сон (трудно уснуть, ночной сон поверхностный, чуткий, прерывистый) и аппетит (отсутствие или повышение влечения к пище).

Выраженная и долгая тревога вызывает впоследствии чувство усталости, что неудивительно, так как на поддержание «настороженного» состояния человек тратит много душевных и физических сил. Существует множество разновидностей тревоги, и в каждом случае имеются свои причины ее развития, свои особенности клинической картины, свое лечение и свой прогноз.

Когда мы говорим о высокой личностной тревожности, это означает, что склонность к тревоге, к опасениям и мнительности является неотъемлемой чертой характера человека, а задача специалиста - наилучшим образом адаптировать клиента, пациента с таким характером к условиям его жизни.

При реактивной тревоге нарушение душевного и физического состояния развивается в ответ на психотравмирующие обстоятельства и тревога имеет высокую степень обоснованности.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) человек заболевает, пережив события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта. Такими событиями могут стать участие в военных действиях (каждый четвертый солдат и офицер, побывавший в «горячих точках», страдает ПТСР), перенесенное насилие, террористические акты, стихийные бедствия. При ПТСР есть непосредственная угроза для жизни и благополучия самого человека и его близких. Пациент вновь и вновь во сне и наяву возвращается к травмирующей ситуации, имеет страхи, связанные с ней, зачастую теряет ощущение ценности собственной жизни и начинает тем или иным способом разрушать себя или проявляет агрессивность к своему окружению. Лечение затрудняется тем обстоятельством, что многие пациенты склонны отрицать имеющиеся проблемы и имеют низкую мотивацию к лечению.

При генерализованном тревожном расстройстве тревога порой кажется труднообъяснимой, она достаточно высока и держится на протяжении всего дня, в течение длительного времени (6 и более месяцев). При этом отмечаются неспособность полностью расслабиться, чувство усталости, нарушения сна и аппетита.

При паническом расстройстве тревога носит характер приступов, при этом она очень сильна, имеет яркое телесное «сопровождение» и сочетается со страхом сойти с ума, утратить контроль над своими действиями или умереть. Такие приступы называются паническими атаками. Вне приступа человек обычно чувствует себя относительно спокойно. Иногда в межприступный период отмечается умеренная тревога, объясняемая боязнью повторения приступа.

Существуют и другие виды тревожных расстройств. Тревога часто сочетается с депрессией. Обычно она предшествует депрессии, но может быть и наоборот. Тревога, так же как нарушения сна и раздражительность, может быть первым симптомом различных заболеваний, причем не только душевных, но и телесных (болезни эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системы, гинекологические заболевания и др.). При этом она является эмоциональным сигналом внутреннего разлада. (Вот почему в ряде случаев стоит сделать кардиограмму, ультразвуковое исследование щитовидной железы и проконсультироваться у специалистов соответствующего профиля).

Причины тревоги не всегда бывают очевидными. Но они всегда существуют. После исключения серьезных телесных недугов главная роль в лечении тревожных расстройств принадлежит психотерапевту, клиническому психологу. Одной из задач психотерапии является выявление внутренних причин тревоги. Кстати, и наличие заболеваний тела вовсе не исключает первичности психологических факторов в развитии заболевания.

Даже с очень сильной и не вполне понятной тревогой можно успешно бороться. Но что делать тем людям, для которых психологическая или психотерапевтическая помощь в силу тех или иных причин недоступна? Неужели им остается только беспомощно дрожать, как осиновый лист на ветру? Отнюдь нет. Существует несколько испытанных способов борьбы с тревогой. В двух словах их можно обозначить так: работа и молитва. Работа - какая-либо деятельность, позволяющая полезным образом использовать ту энергию, которую человек тратит на поддержание тревожного состояния. Молитва - разговор с самим собой, с близким человеком или Богом о тревоге, разговор, помогающий осмыслить тревогу и изжить ее. Если же вы хотите получить более конкретные рекомендации, следует хотя бы однажды проконсультироваться у специалиста (психотерапевта, клинического психолога), который после изучения специфики Ваших тревог, волнений, страхов, проведя экспериментально-психологическое обследование и, выявив, индивидуально-психологические особенности Вашего организма, сможет предложить Вам определенную необходимую для Вас схему коррекции (обучение психологическим, психотерапевтическим техникам, которые обязательно помогут снизить или снять тревожное состояние, в случае необходимости, и по согласованию с Вами рекомендовать небольшие дозы психофармакологических средств (антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные и др.).

Наиболее часто она выражается в учащенном сердцебиении, чувстве нехватки воздуха, внутренней дрожи, дрожании конечностей, тошноте, головокружении, ознобе или потливости. Нередко человек воспринимает эти телесные симптомы как первичные, а чувство тревоги - как вторичное («Я волнуюсь, потому что мне не хватает воздуха»), что побуждает его искать помощи у специалистов по болезням тела.

Расстройства тревожного спектра являются одними из самых распространенных у пациентов соматической сети, в первую очередь в амбулаторных медицинских учреждениях. Около 50% населения в течение жизни сообщают о наличие отдельных симптомов тревоги или синдромально очерченных тревожных расстройств. Фармакоэкономические исследования свидетельствуют, что треть от всех затрат на лечение в целом психических заболеваний приходится на лечение тревоги.

Основную часть амбулаторных больных составляют пациенты с субсиндромальными (два симптома тревоги и более, существующие одновременно у индивидуума в течение минимум 2 нед и приводящих к социальной дезадаптации, но недостаточные для диагностики какоголибо тревожного расстройства, по МКБ-10) и/или соматизированными симптомами тревоги (нарушения сна: трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения; раздражительность по отношению к внешним факторам (шум, яркий свет); нарушение внимания; изменение аппетита и т.п.). Помимо этого психические симптомы часто скрываются за фасадом массивной вегетативной дисфункции (соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - органные неврозы - F45.3). Субсиндромальные тревожные состояния без терапии могут длительно персистировать, а зачастую, утяжеляясь, достигать развернутых тревожных синдромов.

Изучение качества жизни пациентов с субсиндромальной тревогой демонстрирует, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами. Таким образом, благодаря значительной распространенности в популяции синдромально незавершенные тревожные расстройства наносят вред обществу, сопоставимый с дезадаптирующим влиянием развернутых тревожных расстройств. Умение врача распознать у пациента помимо вегетативной дисфункции психопатологические симптомы является решающим в диагностике и определяющим дальнейшую тактику терапии. К наиболее частым общим симптомам тревоги принято относить: чувство беспокойства и нервозности, раздражительность, возбуждение и неусидчивость, непроизвольные движения, нетерпеливость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, ночные кошмары, быструю утомляемость.

Среди вегетативных симптомов тревоги преобладают тахикардия, приступы жара и озноба, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, головокружение, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, повышения тонуса скелетной мускулатуры, миалгия и т.д.

Заподозрив наличие у пациента тревожных расстройств, врач общей практики должен направить больного на консультацию специалиста - психиатра или психоневролога. В настоящее время ведутся дискуссии о наделении врачей других специальностей правом назначать некоторые виды психотропных препаратов, но единого мнения на этот счет пока не существует. В то же время для купирования актуальных тревожных расстройств в общей медицинской сети широко используются анксиолитики. На современном этапе развития психофармакотерапии наиболее часто назначаются производные бензодиазепина. Однако их применение осложнено целым рядом нежелательных эффектов: симптомами поведенческой токсичности, такими как дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти и такими аддиктивными свойствами, как привыкание, зависимость, злоупотребление. Помимо этого, бензодиазепиновые анксиолитики могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда, что осложняет их применение у соматических больных с соответствующей патологией. Кроме того, для ряда бензодиазепиновых анксиолитиков доказано взаимодействие с некоторыми соматотропными препаратами (б-адреномиметиками, б- и в-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, производными метилксантина и др.). В ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты, что в конечномитоге нивелирует их эффективность. К примеру, одновременный прием отдельных препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином и пропранололом приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на ЦНС. Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции и т.п.

В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ рекомендуют перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности «альтернативной» терапии. Особенно это актуально при расстройствах адаптации, проявляющихся, в частности, и психовегетативными синдромами, связанными с перенесенным эмоциональным стрессом. Кроме того, транквилизаторы бензодиазепинового ряда не рекомендуется назначать на срок более 1 мес (желательно сократить его до 2 нед). Таким образом, в последние годы существует отчетливая тенденция использования низких дозировок бензодиазепинов и коротких курсов терапии, не превышающих обычно 4 нед.

Согласно данным ряда исследований, в некоторых случаях для коррекции субсиндромальных и вегетативных проявлений тревоги в амбулаторной практике на допсихофармакологическом этапе терапии возможно использование препаратов растительного происхождения, имеющих существенно меньше побочных эффектов. Необходимо заметить, что лечение субсиндромальной тревоги растительными препаратами вызывает определенные затруднения, поскольку практически отсутствуют исследования состояния, основанные на принципах доказательной медицины. Поэтому выбор терапии при этих состояниях в большой степени эмпирический. При кратковременном субсиндромальном или соматизированном тревожном расстройстве традиционно используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе.

К препаратам растительного происхождения, которые обладают седативными свойствами и могут использоваться для лечения и профилактики последствий стресса, можно отнести валериану, пустырник, боярышник, хмель, пион, пассифлору, мелиссу, вереск, душицу. Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико-экспериментальных работах (Т.Г. Вознесенская, 2006). Например, показано, что данная комбинация (препарат Персен) успешнее нивелирует симптомы лабораторно-индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетостабилизирующее» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения легких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами. Персен содержит экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой препарат выпускается в капсулах (Персен форте), содержащих 125 мг экстракта валерианы. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. Персен назначают взрослым: по 2 таблетки 2-3 раза в сутки; детям от 3 лет: по 1 таблетке 1-3 раза в сутки; Персен форте - взрослым и детям старше 12 лет: 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. При бессоннице - 1-2 капсулы за 1 ч перед сном. Одним из преимуществ Персена перед другими фитопрепаратами является отсутствие влияния на структуру сна и отсутствие дневной седации. Это позволяет широко использовать Персен у лиц, ведущих активный образ жизни, в том числе выполняющих оперативную работу, управление транспортом.

Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р-450, он практически не влияет на метаболизм других веществ, поэтому Персен можно включать в комбинированную терапию с соматотропными препаратами у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

Безопасность Персена делает его препаратом выбора для купирования субсиндромальной тревоги у подростков и пожилых лиц. Таким образом, Персен является препаратом выбора для коррекции психовегетативного синдрома, ассоциирующегося с легкой, субсиндромальной тревогой. Кроме того, препарат можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства. Имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов, входящих в состав препарата, хорошей переносимости, позволяют с успехом применять Персен и Персен форте в общей клинической практике.

6. Особенности проведения болезненных манипуляций

Сестринское дело представляет собой диалог - межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации пациента, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода, обучения и подготовки пациента к различным процедурам медсестре необходимо уметь налаживать, поощрять и поддерживать соответствующее общение с пациентом.

У пациентов могут быть самые различные потребности в общении. Они могут нуждаться в совете, утешении, консультации или обычном разговоре. То, насколько медсестра способна удовлетворять эти потребности, зависит от ее навыков общения и опыта. Важно понимать, когда пациент нуждается в информации, социальном контакте или каком-то ином общении. Устанавливать эффективное общение нелегко, для этого требуются специальные навыки, умение слушать, задавать вопросы, поддерживать и проявлять теплоту и заботу.

Коммуникация лежит в основе гуманистической сестринской помощи. Для того, чтобы понимать человека и общаться с ним, требуются уважение и вера в значимость, ценность, уникальность, доброту, силу этого человека, а также в его способность самому руководить своими действиями и признание его права на это. Однако сестринское дело - это больше, чем доброжелательное и технически грамотное оказание помощи. Это также ответственные, заботливые взаимоотношения и значимость этих взаимоотношений требует осмысленности, основанной на осознании самого себя и индивидуальности другого человека.

Любая встреча медицинской сестры с пациентом имеет важное значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта. Особенно важно психологически обосновано провести с пациентом первую встречу и беседу, с которой и начинается осуществление сестринского ухода. К первой встрече с пациентом необходимо готовиться и организовать ее обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важна как психотерапевтический фактор. Пациент должен увидеть внимательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему.

Очень важно уметь выслушать пациента и отметить, что для него является самым важным, что впоследствии будет необходимо для постановки и формулировки внутренней картины болезни. В беседе следует избегать требовательности тона голоса и игнорирования жалоб. Отличительной чертой профессиональной деятельности медицинской сестры является насыщенный психологический фон, затрудняющий какую-либо технологическую регламентацию деятельности. Поэтому в каждом конкретном случае наиболее удобный способ избирается медицинской сестрой в зависимости от состояния пациента и ее профессионального опыта.

Психологический контакт означает встречу одной личности с другой. Такая встреча волнует, в чем-то она неожиданна, содержит какую-то тайну. Если медсестра занимает строго ролевую позицию, не проявляя себя как личность, то установление психологического контакта будет затруднено, встреча не состоится и рассчитывать можно только на формально ролевое общение. Раскроются ли партнеры друг другу - зависит от того, насколько между ними успешно создается атмосфера доверия и безопасности. наличие психологического контакта между медсестрой и пациентом - одно из важнейших условий эффективного сотрудничества. Чтобы психологический контакт состоялся необходимо применять ряд психологических технологий:

...