Общий осмотр неврологического больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автономное образовательное учреждение

средне профессионального образования

Балашовское медицинское училище

Реферат

"Общий осмотр неврологического больного"

Выполнил: Овсянников Н.

Общий осмотр неврологического больного

Объём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее, существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы. Перед обследованием пациент должен раздеться (оставляют только детали "пляжного костюма" - трусы, плавки).

• При осмотре кожных покровов обращают внимание на их цвет, тургор, температуру и влажность, наличие невусов и пятен, состояние волосяного покрова, наличие рубцов, складок кожи, следов от инъекций.

• Определяют тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормастеник), выраженность и распределение подкожного жирового слоя (ожирение, похудание).

• При осмотре головы обращают внимание на её форму, размеры, симметричность. Пальпаторно оценивают состояние височных артерий (уплотнение, болезненность, пульсацию), покровов черепа (наличие припухлостей, ссадин, болезненности), состояние глазных яблок (экзофтальм, периорбитальная синева - симптом "очков" или "глаз енота"), выделение ликвора или крови из ушей или носа. Перкутируя скуловые кости и свод черепа, выясняют наличие болезненности (локальная возможна при травме черепа, а диффузная бывает и при функциональных нарушениях нервной системы).

• Исследование шеи начинают с оценки положения головы (наклон, ротация), затем проверяют подвижность головы и шеи (при травме позвоночника следует воздержаться от исследования подвижности шейного отдела до получения спондилограммы). Пальпируют сонные артерии, щитовидную железу, шейные лимфатические узлы и мышцы (для выявления мышечных уплотнений, триггерных болевых зон). Про водят аускультацию (лучше стетоскопом) сонных артерий (ниже угла нижней челюсти, то есть в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную), подключичных артерий (в надключичной области). Следует учитывать, что шум на шею может иррадиировать из области сердца при стенозе аорты или её коарктации. Оценивают тонус затылочных мышц (важно дифференцировать ригидность затылочных мышц при менингите от повышения мышечного тонуса при паркинсонизме), наличие симптома Лермитта (ощущение внезапного прохождения электрического тока при наклоне головы, которое возможно при рассеянном склерозе, грыже межпозвонкового диска или опухоли спинного мозга), симптома Нери.

• При исследовании грудной клетки необходимо пальпировать сердечный толчок, провести аускультацию области сердца.

• Пальпируют органы брюшной полости (желудок, печень, селезёнку, кишечник и др.).

• При осмотре позвоночника (грудного и поясничного отдела) обращают внимание на волосяной покров (гипертрихоз области поясницы часто сочетается со spina bifida lv или SI), наличие кифоза, сколиоза, деформации грудной клетки, состояние лопаток, расширение подкожных вен в пояснично-крестцовом ромбе. Оценивают подвижность поясничного отдела позвоночника при наклонах во все стороны (объективно боковые наклоны можно оценивать по амплитуде скольжения выпрямленных рук по наружной поверхности бёдер).

• Пальпаторно оценивают напряжение и болезненность мышц спины, проводят перкуссию остистых отростков всех грудных и поясничных позвонков. Локальная болезненность возможна при грыже межпозвонкового диска, эпидурите, опухоли позвоночника (первичной, метастатической).

Оценка неврологического статуса

Неврологическое обследование проводят, последовательно оценивая состояние высших мозговых функций, черепных нервов (ЧН), двигательной функции (произвольные движения, координация, непроизвольные движения), чувствительность, менингеальный синдром, вегетативно-трофические функции.

Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза оценивают настроение пациента, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на вопросы, его поведение, манеру одеваться. Если пациент быстро понимает суть вопросов, формулирует чёткие ответы, фокусирует внимание на обсуждаемой теме, не отвлекается на второстепенные моменты, то психическую деятельность такого пациента оценивают как нормальную и тестирования когнитивных функций не проводят. Вместе с тем, если больной замедлен, с трудом подбирает слова, не вполне адекватен в своих суждениях и поведении, неряшлив в одежде, апатичен, безразличен или агрессивен, негативно относится к медицинскому осмотру, необходимо углублённое исследование когнитивных функций. Задача врача заключается в проведении дифференциальной диагностики между нарушениями высших мозговых функций (афазия, апраксия и т.п.) и психическими расстройствами. Важно оценить изменение когнитивных функций за время болезни, сравнивая их с преморбидным состоянием. Необходимо последовательно изучить состояние сознания, ориентацию, внимание, память, счёт, способность к обобщениям и абстрагированию, речь, праксис, гнозис.

Сознание

Важными характеристиками сохранного сознания принято считать способность человека адекватно реагировать на внешние стимулы, сохранность ориентировки в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности. Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания. Следовательно, нарушения сознания могут касаться как его уровня, так и содержания.

Уровень сознания оценивают по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) сознания и состояние помрачения сознания.

• Сознание считают ясным, если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них, полностью ориентируется в собственной личности (правильно называет имя, возраст, свой семейный и социальный статус), в окружающей ситуации (знает или может догадаться, где сейчас находится), в месте (правильно называет город, лечебное учреждение) и во времени (называет год, месяц, число, день недели, время суток) .

• Синдромы угнетения (выключения) сознания включают оглушение, сопор и кому.

- Оглушение - самое лёгкое угнетение сознания. Пациент заторможен, сонлив, но его легко пробудить. Он доступен речевому контакту, однако вопросы приходится повторять по несколько раз, про износить их громче обычного. Больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, вместе с тем все его реакции односложны и замедленны, а ориентировка нарушена (первой нарушается ориентировка во времени, последней - в собственной личности). Снижен уровень внимания, то есть способность отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от ста по семь.

- Сопор характеризуется прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на болевые, звуковые и другие раздражения.

- Кома - наиболее глубокое угнетение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, глаза не открываются на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители не координируются. Угасают как условные, так и безусловные рефлексы, за исключением дыхания и сердечной деятельности.

• Острые состояния спутанности и помрачения сознания сочетают в себе нарушения уровня сознания и его содержания, причём преобладает последний компонент. Термин "спутанность сознания" довольно расплывчат и в самых общих чертах предполагает нарушение возможности думать быстро и ясно.

Близкий к этому смысл вкладывается и в понятие "помрачение сознания". Общими для всех острых состояний спутанности и помрачения сознания являются затруднение восприятия окружающего и отсутствие адекватных реакций на внешние стимулы; нарушение ориентировки в месте и времени; нарушения мышления; нарушение памяти на период помрачения сознания.

При острых состояниях спутанности сознания пациент теряет способность мыслить с привычной ясностью и скоростью, концентрировать внимание и запоминать информацию. Наряду с этим нередко возникает продуктивная симптоматика (бред, слуховые и зрительные галлюцинации). В неврологической практике наблюдают следующие синдромы помрачения сознания: делириозный, аментивный, онейроидный, сумеречный (галлюцинаторнопараноидный и амбулаторные автоматизмы, трансы).

Делириозный синдром наблюдают наиболее часто. Термином "делирий" принято обозначать вариант острой спутанности сознания, при котором у больного возникают ажитация (психомоторное возбуждение), выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), расстройства восприятия и памяти (нарушения узнавания окружающих, дезориентировка в окружающем мире), устрашающие зрительные галлюцинации, дезорганизация мышления " "перескакивание" В разговоре с предмета на предмет, не относящиеся к делу высказывания), бессонница. Нередко отмечают снижение уровня сознания (например, трудности в поддержании состояния бодрствования во время исследования). Возможны вегетативные (лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гиперемия) и двигательные (тремор, миоклонии) расстройства. Делирий возникает при остром органическом поражении головного мозга самой разной этиологии.

Причинами могут быть внутричерепные патологические процессы, заболевания внутренних органов с вторичным поражением головного мозга (например, печёночная и уремическая энцефалопатия), эндокринопатии, нарушения обмена электролитов, приём или отмена определённых лекарственных препаратов или токсичных веществ (включая алкоголь).

- Аментивный синдром характеризуется бессвязным мышлением, непоследовательной бессвязной речью, двигательным беспокойством в пределах постели, грубой дезориентировкой в месте, времени и окружающей ситуации, тревогой и растерянностью, быстрой утомляемостью. Может возникать после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пожилых и соматически ослабленных лиц, при энцефалитах, интоксикациях.

- Онейроидный (сновидный) синдром проявляется сценоподобными зрительно-наглядными фантастическими переживаниями с изменением представления о своей личности. Как правило, развивается при шизофрении, но в редких случаях бывает обусловлен и органическими заболеваниями головного мозга.

- Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и интенсивным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением. В ряде случаев поведение может быть внешне упорядоченным и адекватным. Синдром чаще всего наблюдают при эпилепсии, истерии.

• Синдромы снижения психической деятельности при сохранном уровне бодрствования включают деменцию и амнестические расстройства. Деменция (слабоумие) - синдром, проявляющийся утратой ранее приобретённых познавательных способностей и приводящий к нарушению социальной и профессиональной деятельности больного. В основе деменции лежит хроническое органическое поражение головного мозга, которое может быть вызвано различными заболеваниями. Наиболее частые причины деменции - первичнодегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция, болезнь Паркинсона) и цереброваскулярная патология (сосудистая деменция). Важно исключить более редкие, но потенциально курабельные причины деменции (нормотензивная гидроцефалия, гипотиреоз). Деменцию необходимо отличать от состояний помрачения сознания. Острая спутанность сознания развивается остро или подостро (на протяжении часов-дней), тогда как деменция - хроническое, медленно прогрессирующее (в течение нескольких месяцев-лет) патологическое состояние.

Когнитивные функции

В клинической практике невролога оценка когнитивных функций включает исследование ориентации, внимания, памяти, счёта, речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса.

Ориентация

Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.

• Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.

• Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).

• Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.

Дальнейшее исследование психических функций пациента проводят в том случае, если установлено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.

Внимание

Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности протекания всех психических процессов в целом. Неврологи нередко обозначают этим термином способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих. Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными. неврологический мозговой сознание

Способность концентрировать и удерживать внимание грубо нарушается при состояниях острой спутанности сознания, в меньшей степени страдает при деменции и, как правило, не нарушается при очаговых поражениях головного мозга. Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок. Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямо м и обратном порядке расположить буквы, составляющие слово "рыбка", в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и Т. д.

Память

Термином Память обозначают процесс познавательной активности, в котором выделяют три компонента: приобретение и кодирование (запоминание) информации, её хранение (удержание, ретенция) и воспроизведение (извлечение). В соответствии с концепцией временной организации памяти различают следующие её виды: непосредственная (мгновенная, сенсорная), кратковременная (рабочая) и долговременная.

• Тесты, оценивающие непосредственную память, сходны с пробами для оценки внимания и включают немедленное воспроизведение пациентом серии цифр или слов, которые ранее обследуемый не заучивал. Например, просят его повторить вслед за врачом следующие серии цифр (произносить их следует медленно и чётко) : 4-7-9, 5-8-2- 1, 9-2-6-8-3, 7-5-1 -9-4-6, 1-8-5-9-3- 6-7, 9-3-8-2-5-1 -4-7. Затем предлагают повторить серию цифр, называя их в порядке, обратном тому, в котором они назывались ранее. В норме здоровый взрослый со средним интеллектом способен без труда воспроизвести ряд из семи цифр в прямой последовательности и из пяти цифр в обратном порядке. Кроме того, можно предложить пациенту назвать три предмета, не связанных логически друг с другом (например, "стол-дорога-лампа", И попросить сразу же повторить эти слова.

• Для оценки кратковременной памяти исследуют способность пациента заучивать новый материал и вспоминать недавно заученную информацию.

Проверяют вербальную и невербальную (зрительную) память с помощью следующих тестов.

- Просят обследуемого перечислить, что он ел на завтрак.

- Называют пациенту своё имя и отчество (если он не знал их ранее) и через некоторое время просят его повторить.

- Называют пациенту три простых слова (например, обозначающих имя, время суток, предмет одежды) и сразу же просят повторить их. Если больной ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока он не назовёт правильно все три слова (количество попыток регистрируют). Через 3 мин предлагают обследуемому вспомнить эти три слова.

- Предлагают пациенту запомнить предложение. Медленно и чётко читают фразу вслух и просят больного повторить её. Если он ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока пациент не справится с заданием. Количество попыток регистрируется. Можно также предложить больному воспроизводить короткие фразы, добавляемые врачом (пациент повторяет их вслух, начиная с первой, затем вторую и последующие, например: "Один особенный оригинал"; "Два добрых диких дикобраза"; "Три толстых тихих тарантула"; "Четыре черепахи чесали череп чудаку"; "Пять перепёлок приятно пели, плотно пообедав". Если пациент безошибочно повторил первые четыре фразы, то можно считать память хорошей.

- Показывают больному рисунок, на котором изображено несколько предметов, и просят запомнить их; затем, убрав рисунок, предлагают перечислить эти предметы и отмечают количество ошибок. М ожн о также по казать рисунок, изображающий ряд предметов, а затем попросить обследуемого найти эти предметы в другом наборе изображений.

• Долговременную память оценивают, расспрашивая пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня его образования). Например, можно предложить ему назвать дату и место его рождения; место учёбы; имя первой учительницы; дату женитьбы/замужества; имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений; имя президента страны; хорошо известные исторические даты (начало и окончание Великой Отечественной войны) ; названия крупных рек и городов России.

Счёт

Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином "акалькулия". Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении. Вторичная (неспецифическая) акалькулия связана с первичными расстройствами узнавания слов, обозначающих числа и цифры, либо с нарушенной выработкой программы действия.

Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.

• Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 1 00 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.

• Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и т.п.

Способность к обобщениям и абстрагированию

Способность к сравнению, обобщению, абстрагированию, формированию суждений, планированию относится к так называемым "исполнительным" психическим функциям человека, связанным с произвольной регуляцией всех других сфер психической деятельности и поведения. Различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ограниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме возможны и у здоровых лиц, поэтому основное значение в диагностике придают не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выраженности. В неврологической практике применяют лишь самые простые тесты для оценки исполнительных функций. При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного.

Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок "золотые руки", "не плюй в колодец", "тише едешь - дальше будешь", "волчий аппетит", "пчела за данью полевой летит из кельи восковой" И т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).

Речь

При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращённую к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи) . Расстройства речи составляют одну из сложных проблем клинической неврологии, её исследуют не только неврологи, но и нейропсихологии, логопеды. Ниже рассматриваются лишь основные вопросы речевых расстройств, помогающие топической диагностике.

Речь может страдать относительно изолированно от других высших мозговых функций при очаговых поражениях головного мозга либо одновременно с другими нарушениями в когнитивной сфере при деменциях. Афазия - нарушение уже сформировавшейся речи, которое возникает при очаговых поражениях коры и прилежащей подкорковой области доминантного полушария (левого у правшей) и представляет собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата (то есть без пареза речевой мускулатуры - язычных, гортанных, дыхательных мышц).

Классическая моторная афазия (афазия Брока) возникает при поражении задних отделов нижней лобной извилины доминантного полушария, а сенсорная афазия (афазия Вернике) - при поражении средних и задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария (рис. 1-1) . При моторной афазии нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также письмо, но понимание устной и письменной речи относительно сохранно. При сенсорной афазии Вернике страдает как понимание устной и письменной речи, так и собственная устная и письменная речь пациента.

В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является. Здесь можно упомянуть, что, по данным нейрофизиологов, левое полушарие обеспечивает функции абстрактного мышления, речи, логические и аналитические функции, опосредованные словом. Люди, у которых превалируют функции левого полушария (праворукие), тяготеют к теории, целеустремлённы, способны прогнозировать события, двигательно активны. У пациентов с функциональным доминированием правого полушария головного мозга (леворуких) преобладают конкретное мышление, медлительность и неразговорчивость, склонность к созерцательности и воспоминаниям, эмоциональная окраска речи, музыкальный слух. Для уточнения доминантности полушария используют следующие тесты: определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди ("поза Наполеона"), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия).

• Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: "Как Вас зовут?", "Кем вы работаете?", "Что Вас беспокоит?" и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.

- Изменения скорости и ритма речи, что проявляется в замедлении, прерывистости речи либо, напротив, в её ускорении и трудностях остановки.

- Нарушения мелодичности речи (диспросодия): она может быть монотонной, невыразительной либо приобретает "псевдоиностранный" акцент.

- Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции и попыток к речевому общению).

- Наличие автоматизмов (словесных эмболов) - часто, непроизвольно и неадекватно употребляемых простых слов или выражений (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивых к устранению.

- Персеверации "застревание", повторение произнесённого уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения).

- Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера (типа "ну, как это там... ").

- Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов. Выделяют фонетические парафазии (неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений: например, вместо слова "магазин" больной произносит "зизимин"); литеральные парафазии (замена одних звуков другими, близкими по звучанию или месту возникновения, например "кочка" - "почка"; вербальные парафазии (замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу).

- Неологизмы (лингвистические образования, используемые больным как слова, хотя в языке, на котором он разговаривает, таких слов нет).

- Аграмматизмы и параграмматизмы. Аграмматизмы - нарушение правил грамматики в предложении. Слова в предложении не согласуются друг с другом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остаётся понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согласуются правильно, синтаксических структур достаточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, "Сено сушит крестьян в июне", в результате понять передаваемую информацию невозможно.

- Эхолалия (спонтанное повторение произнесённых врачом слов или их сочетаний).

• Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.

• Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки ("a", "о", "и", "у", "б", "д", "к", "с" и т.д.), оппозиционные фонемы (губные - б/п, переднеязычные - т/д, з/с), слова ("дом", "окно", "кошка"; "стон", "слон"; "полковник", "поклонник ", "половник" ; "кораблекрушение", "кооператив" и т.п.), серии слов " "дом, лес, дуб" ; "карандаш, хлеб, дерево "), фразы " "Девочка пьёт чай" ; "Мальчик играет"), скороговорки ("На дворе трава, на траве дрова").

• Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).

• Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.

- Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.

- Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух - и трёхкомпонентные задания ("Покажите мне Вашу левую руку", "Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху", "Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык"). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.

- Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, по казать карандашом ключ, ключом - карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении "мамина дочка" и "дочкина мама", и т.д.

• Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов " "кот", "дом ") ; предложение ("Девочка И мальчик играют с собакой") и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).

• Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, "Подойдите к двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно"), оценивая затем правильность её выполнения.

• Для неврологической диагностики большое значение имеет умение отличать моторную афазию от дизартрии, которая характерна для двусторонних поражений кортико-нуклеарных трактов или ядер ЧН бульбарной группы. При дизартрии больные говорят всё, но произносят слова плохо, особенно трудны для артикуляции речевые звуки "р", "л", а также шипящие. Построение предложений и словарный запас не страдают. При моторной афазии нарушается построение фраз, слов, но в то же время артикуляция отдельных членораздельных звуков чёткая. Афазия отличается и от алалии - недоразвития всех форм речевой деятельности, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте. Ниже суммированы наиболее важные признаки различных афатических расстройств.

• При моторной афазии больные в целом понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Их лексикон весьма беден, может ограничиваться лишь несколькими словами "слова эмболы"). При разговоре больные допускают ошибки - литеральные и вербальные парафазии, стараются их исправить и нередко сердятся на себя за то, что им не удаётся правильно говорить.

• Основные признаки сенсорной афазии включают затруднения при понимании чужой речи и плохой слуховой контроль собственной речи. Больные допускают много литеральных и вербальных парафазий (звуковых и словесных ошибок), не замечают их и сердятся на собеседника, который их не понимает.

• При выраженных формах сенсорной афазии пациенты обычно многоречивы, но их высказывания малопонятны для окружающих "речевой салат"). Для выявления сенсорной афазии можно использовать опыт Мари (больному дают три листка бумаги и предлагают один из них бросить на пол, другой положить на кровать или стол, а третий вернуть врачу) или Геда (обследуемому предлагают положить большую монету в маленький стаканчик, а маленькую - в большой; опыт можно усложнить, поставив четыре разных стакана, столько же разных по размеру монет и предложив пациенту разместить их).

• При очагах на стыке височной, теменной и затылочной доли может возникнуть один из вариантов сенсорной афазии - так называемая семантическая афазия, при которой больным непонятен не смысл отдельных слов, а грамматические и семантические связи между ними. Такие пациенты не могут, например, различить выражения "брат отца" и "отец брата" или "кошка съела мышь" и "кошка съедена мышью".

• Многие авторы выделяют ещё один вид афазии - амнестическую, при которой больные затрудняются назвать показываемые различные предметы, забывая их наименования, хотя в спонтанной речи могут пользоваться этими терминами. обычно таким больным помогает, если им подсказать первый слог слова, обозначающего название показываемого предмета. Амнестические речевые расстройства возможны при разных видах афазий, но всё же чаще всего они возникают при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела. Амнестическую афазию следует отличать от более широкого понятия - амнезии, то есть расстройства памяти на ранее выработанные представления и понятия.

Праксис

Под праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений - совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процесс е индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. В зависимости от локализации очага поражения различают несколько видов апраксий.

• Моторная (кинетическая, эфферентная) апраксия проявляется тем, что нарушается последовательное переключение движений и возникают расстройства формирования двигательных звеньев, создающих основу двигательных навыков. Характерно расстройство плавности движений, "застревание" на отдельных фрагментах движений и действий (двигательные персеверации).

Наблюдают при очаге в нижних отделах премоторной области лобной доли левого (у прав шей) полушария (при поражении прецентральной извилины развивается центральный парез или паралич, при которых апраксию выявить невозможно). Для выявления моторной апраксии пациента просят выполнить тест кулак-ребро-ладонь, то есть стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами.

Эту серию движений просят повторить в довольно быстром темпе. Пациент с поражением премоторной области лобной доли испытывает затруднения при выполнении такого задания (сбивается с последовательности движений, не может выполнить задание в быстром темпе).

• Идеомоторная (кинестетическая, афферентная) апраксия возникает при поражении нижней теменной дольки в области надкраевой извилины, которую относят к вторичным полям коры кинестетического анализатора. При этом рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения (вместе с тем очаг в области первичных полей постцентральной извилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется способность управлять противоположной рукой, но это расстройство к апраксии не относят) .

Апраксия проявляется нарушением тонких дифференцированных движений на противоположной очагу поражения стороне: рука не может принять позу, необходимую для выполнения произвольного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен "рука-лопата 5" . Характерны поиск необходимой позы и ошибки, особенно если отсутствует зрительный контроль. Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений (как с реальными предметами, так и при имитации этих действий). Для её выявления следует попросить пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку (наливают воду в стакан, пользуются молотком, держат ручку, чтобы ею писать, и т.п.), набрать телефонный номер, причесать волосы. Можно также предложить ему закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру (например, коза), затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её.

• Конструктивная апраксия (пространственная апраксия, апрактогнозия) проявляется нарушением координации совместных движений рук, затруднением при выполнении пространственно ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.). Чёткой разницы между выполнением движений с открытыми и закрытыми глазами не прослеживается. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, проявляющаяся в трудности конструирования целого из отдельных элементов. Пространственная апраксия возникает при локализации очага в зоне стыка теменной, височной и затылочной областей (в зоне угловой извилины теменной доли) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинестетической информации и ухудшается анализ координат действия. Тесты, выявляющие конструктивную апраксию, заключаются в копировании геометрических фигур, в изображении циферблата часов с расстановкой цифр и стрелок, в построении конструкций из кубиков. Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическую фигуру (например, куб) ; срисовать геометрическую фигуру; изобразить круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. Если больной справился с заданием, просят его расставить стрелки так, чтобы они показывали определённое время (например, "без четверти четыре") .

• Регуляторная ("префронтальная ", идеаторная) апраксия включает нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающейся двигательной сферы. Регуляторная апраксия проявляется в том, что нарушается выполнение сложных движений, включая выполнение серии простых действий, хотя каждое из них в отдельности больной может выполнить правильно. Сохраняется и способность к подражанию (пациент может повторить действия врача). В то же время обследуемый не способен составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения сложного действия, и не в состоянии контролировать его выполнение. Наибольшие сложности представляет имитация действий с отсутствующими предметами. Так, например, пациент затрудняется показать, как размешивают сахар в стакане с чаем, как пользуются молотком, расчёской и др., тогда как все эти автоматические действия с реальными предметами он выполняет правильно. Начиная выполнять действие, больной переключается на случайные операции, застревая на фрагментах начала деятельности. Характерны эхопраксия, персеверации и стереотипии. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций.

Регуляторная апраксия возникает при поражении префронтальной коры лобной доли доминантного полушария. Для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок; открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щётку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.

Гнозис

Агнозия - расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Различают несколько типов агнозии - зрительную, слуховую, обонятельную и др. (в зависимости от того, в пределах какого анализатора произошло нарушение). В клинической практике наиболее часто наблюдают оптико-пространственную агнозию и аутотопагнозию.

• Оптико-пространственная агнозия представляет собой нарушение возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды и изображений объектов ("дальше-ближе", "больше-меньше", "слева-справа", "сверху-снизу") и способности ориентироваться во внешнем трёхмерном пространстве. Развивается при поражении верхнетеменных или теменнозатылочных отделов обоих полушарий или правого полушария головного мозга. Для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных хорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице.

Проявлением оптико-пространственной агнозии считают феномен игнорирования одной половины пространства (односторонняя зрительно-пространственная агнозия, односторонний пространственный неглект, гемипространственный неглект, гемипространственное сенсорное невнимание) . Данный синдром проявляется в затруднении восприятия (игнорирование) информации, поступающей из одной полусферы окружающего пространства, при отсутствии у больного первичного сенсорного или двигательного дефицита, в том числе гемианопсии. Например, пациент ест только ту пищу, которая лежит на правой стороне тарелки. Феномен игнорирования связывают в основном с поражением теменной доли, хотя он возможен также при височной, лобной и подкорковой локализации патологического процесса. Наиболее распространён феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария головного мозга.

Для выявления синдрома игнорирования используют следующие тесты (необходимо подчеркнуть, что они применимы только при отсутствии у больного гемианопсии).

- Пациенту дают тетрадный лист "в линейку" и просят разделить пополам каждую линию. При синдроме игнорирования правша поставит метки не на середине линий, а на расстоянии трёх четвертей от её левого края (то есть делит пополам лишь правую половину линий, игнорируя левую) .

- Больного просят прочитать абзац из книги. При наличии игнорирования он может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы.

• Аутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Её вариантами считают пальцевую агнозию и нарушение распознавания правой и левой половин тела. Больной забывает надевать одежду на левые конечности, мыть левую сторону тела. Синдром чаще всего развивается при поражении верхнетеменных и теменно-затылочных областей одного (чаще правого) или обоих полушарий. Для выявления аутотопагнозии пациенту предлагают показать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.

Размещено на Allbest.ru