Особенности диагностической деятельности при заболевании внутренних органов. Хронический гастрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области

Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Ярославский медицинский колледж»

Курсовая работа

на тему: Особенности диагностической деятельности при заболевании внутренних органов. Хронический гастрит

Курсовую работу подготовил:

студент Нефедов Д.Н.

Группа: №060101 лечебное дело «б»

Нефедов Д.Н.

Научный руководитель:

Салахова О.К.

Ярославль 2014 г.



Реферат

Курсовая работа написана на 40 странице.

В работе содержится 2 источника

Перечень ключевых слов, которые в совокупности дают представление о содержании главной работы: хронический гастрит, эндогенная, идиосинкразическая, симптом, синдром, патогенез, клиника, диагноз.

Объектом исследования в курсовой работе является пациент с патологией органов пищеварения. патология пищеварение симптоматика

Предметом исследования являются приёмы, действия, параметры, свойства, характеризующие профессиональную деятельность фельдшера в области диагностики заболеваний.

Цель курсовой работы - определить роль фельдшера в диагностике заболеваний пищеварительной системы.

При разработке и решении поставленных задач использовались методы: анализа теории и практического материала, синтеза, обобщение, интервьюирования, наблюдения и др.



Содержание

Введение

Основная часть

1. Теоретическая часть

1.1 Сущность, определение, классификация

1.2 Влияние факторов риска на хронический гастрит. Этиология

1.3 Этапы и особенности патогенеза хронического гастрита

1.4 Клинические проявления хронического гастрита

1.5 Возможные осложнения хронического гастрита

1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике хронического гастрита

1.7 Значение соблюдения этико-деонтологических норм поведения в диагностике хронического гастрита

1.8 Методологическая часть

2. Практическая часть

2.1 Общая характеристика пациентов - результаты курации

2.1.1 Результаты субъективного и объективного обследования

2.1.2 Результаты дополнительного обследования

2.2 Постановка предварительного диагноза

Заключение

Список литературы



Введение

Важным условием постановки правильного диагноза профессиональной деятельности фельдшера является сбор данных о состоянии здоровья пациента при помощи различных методов исследования. В связи с этим существенное значение имеет правильный подбор методов исследования и их точное техническое выполнение в соответствии со стандартами профессиональной деятельности медицинского специалиста, а так же правильной научной интерпретацией данных обследования. Правильная интерпретация данных обследования пациента обеспечивает создание внутренней картины патологического процесса и помогает сформулировать диагностическое заключение. Актуальность темы курсовой работы обусловлена тем, что на ранних этапах диагностики можно предотвратить возможные осложнения. Цель курсовой работы - исследование пациента с заболеванием пищеварительной системы с разработкой рекомендаций фельдшеру при проведении диагностической деятельности. патология пищеварение исследование

Основными задачами являются:

1. изучить теоретический материал о заболевании поражения органов пищеварения.

2. выявить особенности обследования пациента с данной патологией, используя курацию лабораторных, инструментальных, физических и документацию пациента.

3. провести анализ собранных данных о состоянии пациента (симптомы, жалобы, данные анамнезов) и провести их интерпретацию для постановки диагноза.

4. выявить основные показатели, параметры патологического состояния пациента, способствующие постановке правильного диагноза.

Объектом анализа является пациент.



1.1 Сущность, определение, классификация

Хронический гастрит-- длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка

Классификация:

Хронический гастрит классифицируют по ряду признаков. Отмечаются следующие общие патогенные механизмы:

- повреждение или прорыв защитного барьера слизистой желудка;

- происходит блокада регенерации железистого эпителия, появляются малодифференцированные клетки (причины блокады не выявлены). Результатом становится снижение функциональной активности желез. Неполноценные клетки быстро отторгаются, опережая образование новых клеток, в итоге происходит атрофия главных и обкладочных клеток;

- происходит перестройка желез эпителия по типу кишечного (процесс носит название «энтерализация»);

- возникают иммунологические нарушения: появляются антитела к обкладочным клеткам, внутреннему фактору Кастла и в некоторых случаях даже к главным клеткам.

Частные механизмы хронического гастрита обусловлены разного рода факторами. Гастрит, спровоцированный экзофакторами, имеет следующие особенности:

- возникают изменения слизистой желудка, которые относятся к первично-воспалительному процессу: инфильтрация, отек, гиперемия;

- развивается поражение антрального отдела, которое распространяется затем по всему желудку (процесс носит название антральной экспансии);

- происходит постепенное развитие заболевания.

Гастрит, спровоцированный эндогенными факторами, имеет следующие особенности:

- возникают изменения слизистой желудка, но не воспалительного характера (в данном случае воспалительный процесс выражен слабо);

- развивается поражение тела желудка, атрофия и ахилия.

Антральный, или болевой, гастрит (пилородуоденит) по патогенезу напоминает развитие язвенной болезни. Особенности в данном случае следующие:

- происходит гиперплазия фундальных желез;

- возникает повышение секреторной активности;

- наблюдается ацидотическое повреждение слизистой.

Как уже говорилось ранее, большое значение в этиологии гастрита имеет болезнетворная бактерия Helicobacter pilori. Она расщепляет мочевину и окружает себя защитным барьером из аммония, который оберегает микроорганизм от губительного воздействия соляной кислоты. Бактерия прекрасно развивается и распространяется, не реагируя на агрессивное иммунологическое сопротивление организма человека (сохраняет жизнеспособность при pH = 2).

В нашей стране принята классификация гастрита по системе С. М. Рысса.

Хронический гастрит по этиологии делится на:

- экзогенный;

- эндогенный.

Типы гастрита по морфологическим признакам следующие:

- поверхностный гастрит;

- гастрит с поражением желез без атрофии;

- атрофический, или умеренный, гастрит (с энтерализацией);

- гипертрофический гастрит;

- антральный гастрит;

- эрозивный гастрит.

Типы гастрита по функциональным признакам следующие:

- гастрит с нормальной секреторной функцией;

- гастрит с секреторной недостаточностью;

- гастрит с повышенной функцией.

Выделяют также несколько форм гастрита по клиническому развитию:

- гастрит во время фазы ремиссии;

- обостренная форма гастрита;

- гастрит в фазе затихающего обострения.

В 1960 году исследователь в данной области Н. С. Смирнов выделил несколько вариантов гипертрофического гастрита:

- зернистый,

- бородавчатый,

- полипозный.

Кроме того, хронический гастрит может иметь особые формы: гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) и ригидный гастрит.

Хронический гастрит по степени секреторных отклонений делится на гастрит с пониженной секрецией (кислотностью) и гастрит с сохраненной или повышенной секрецией.

Распространенный хронический гастрит, антральный (ригидный) и изолированный хронический гастрит дна желудка обусловлены местом локализации заболевания.

Большое значение в классификации гастрита имеет фактор первичности или вторичности заболевания.

1.2 Факторы риска при хроническом гастрите

Внешние факторы:

- нарушение характера питания (нерегулярные приемы пищи, недоброкачественная еда, недостаточное пережевывание, перекусы на ходу), вредные пищевые привычки (употребление большого количества острой, жареной, кислой, копченой пищи), употребление очень горячих или очень холодных продуктов;

- недостаточность жевательной функции (стоматологические заболевания, нехватка зубов, снижение подвижности височно-нижнечелюстного сустава);

- регулярное употребление алкогольных напитков (алкоголь способствует усиленной секреции желудочного сока, а высокая концентрация этанола непосредственно влияет на стенку желудка, вызывая раздражение слизистой);

- продолжительный стаж курения, особенно регулярное курение на голодный желудок, способствует сначала гиперацидозу, а позднее снижению секреции желез слизистой и ухудшению ее защитных свойств (помимо этого, никотин повышает тонус сосудов, спазмируя мелкие капилляры, что ухудшает кровообращение в тканях, в том числе и в стенке желудка);

- ятрогенный хронический гастрит вызывается продолжительным употреблением лекарственных средств, наиболее распространен гастрит, вызванный препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств;

- профессиональный фактор (вредное производство): наиболее часто гастрит развивается при работе в условиях высокой запыленности, присутствия в воздухе взвеси вредных веществ.

Внутренние факторы:

- хронические воспаления полости рта, верхних дыхательных путей, легких;

- эндокринные нарушения (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, расстройство синтеза кортикостероидов);

- нарушения обмена веществ (подагра, инсулинрезистентность, ферментативные недостаточности разного рода);

- нарушения дыхания и кровообращения, ведущие к тканевой гипоксии (легочная и сердечно-сосудистая недостаточность);

- недостаточность выделительной системы, ведущая к высокому содержанию в крови азотистых соединений - продуктов катаболизма (при снижении выведения этих веществ почками, они начинают выделяться через стенки желудочно-кишечного тракта, повреждая слизистую оболочку);

- хронические панкреатиты, гепатиты, цирроз печени и другие заболевания пищеварительных органов способствуют патологическим изменениям в работе желудочных желез, изменённая среда повреждает слизистую и ведет к хроническому воспалению, а нарушения перистальтики кишечника могут вызвать рефлюкс-гастрит (воспаление слизистой в районе привратника, вызванное обратным забросом желчи из двенадцатиперстной кишки);

- аутоиммунные состояния: нарушения иммунитета, характеризующиеся выработкой антител к собственным тканям организма (мишенями для аутоантител становятся париетальные клетки слизистой, которые отвечают за синтез соляной кислоты, желудочных мукопротеинов, а также гастропротективной составляющей желудочной слизи - фактора Касля).

Факторы вызывающие обострение:

- употребление пищи, которая вызывает раздражение желудка

- употребление агрессивных жидкостей (щелочные)

- употребление алкоголя

- длительное нервное напряжение

- хронический дефицит витамина В12 и железа

- хронический избыток токсинов, сопровождающий хроническую почечную недостаточность

- хронические инфекции

- аллергические заболевания

1.3 этапы и особенности патогенеза хронического гастрита

Хронический гастрит чаще всего развивается вследствие постоянно существующих нарушений рационального питания (как в количественном, так и качественном отношении): несоблюдения режима приёма пищи, постоянного употребления сухой, плохо пережёванной, слишком горячей или холодной, жареной, острой пищи и т.д. Хронический гастрит может развиться при длительном применении некоторых лекарственных средств (например, глюкокортикоидов , НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов). В последние годы придают значение и наследственной предрасположенности, так как хронические гастриты чаще выявляют у детей с отягощённым по заболеваниям ЖКТ семейным анамнезом .Значительную роль в развитии хронического гастрита играет Helicobacter pylori. Этот микроорганизм нередко выявляют и у других членов семьи больного ребёнка. Helicobacter pylori способен расщеплять мочевину (с помощью фермента уреазы), образующийся при этом аммиак поражает поверхностный эпителий желудка и разру- шает защитный барьер, открывая желудочному соку доступ в ткани, чем способствует развитию гастрита и язвенного дефекта стенки желудка.

1.4 клинические проявления хронического гастрита

Хронический гастрит очень часто возникает у больных с гастроэнтерологической патологией. В данном случае он будет выражен воспалением слизистой желудка; сопутствующие факторы - нарушение моторной, секреторной и некоторых других функций. Очень часто хронический гастрит развивается на фоне аппендицита, хронического холецистита или колита.

Если гастрит протекал в острой форме и не был до конца излечен, то в результате дальнейшего развития он может перейти в хроническую форму. Но в большинстве случаев причиной хронического гастрита становятся такие внешние факторы, как длительное неполноценное питание (дефицит витаминов, белка, железа и пр.), употребление острой, слишком горячей или грубой пищи, нарушение режима питания и пр.

Хронический гастрит может быть обусловлен определенными факторами, присутствующими внутри организма человека. Некоторые заболевания внутренних органов (заболевания почек, подагра и др.) приводят к тому, что слизистая оболочка желудка начинает выделять мочевую кислоту, мочевину, индол, скатол и пр. Нарушение обмена веществ, которое также ведет к развитию хронического гастрита, бывает спровоцировано такими заболеваниями, как сахарный диабет и ожирение. Заболевания желчного пузыря, поджелудочной и щитовидной желез тоже ведут к разного рода нарушениям и изменениям состояния слизистой желудка.

Длительное воздействие раздражающих факторов приводит к функциональным секреторным и моторным нарушениям деятельности желудка, что, в свою очередь, ведет к воспалению, дистрофии, нарушению процесса регенерации в эпителии поверхности слоев слизистой оболочки желудка. Данные участки в дальнейшем могут атрофироваться или полностью перестроиться.

Для хронического гастрита характерны такие признаки, как ощущение давления или распирания в подложечной области после приема пищи. Очень часто возникают тупая боль, тошнота и изжога, неприятный привкус во рту. Наблюдается постепенное снижение аппетита, снижается вес и пр.

1.5 Возможные осложнения хронического гастрита

Об осложнениях, которые могут возникнуть в результате развития хронического гастрита, стоит сказать отдельно, поскольку они могут быть достаточно серьезными и привести к летальному исходу. Хотя при своевременном, систематическом и правильном лечении многих нежелательных и губительных последствий можно избежать и даже добиться полного выздоровления.

Выделяют следующие возможные осложнения, вызванные развитием заболевания:

1. Повышение атрофии и ахилии.

2. Трансформация в язвенную болезнь.

3. Трансформация в рак.

Среди возможных осложнений отмечают пять наиболее вероятных групп:

1. Анемия. Развивается при эрозивном и атрофическом гастрите.

2. Кровотечение. Возникает при эрозивном гастрите.

3. Панкреатит, холецистит, гепатит, энтероколит. Данные заболевания могут возникнуть в связи с обострением или развитием некоторых форм хронического гастрита.

4. Предъязвенное состояние и язва. Особенно вероятны при пилуродуодените.

5. рак желудка. Любые формы запущенного хронического гастрита могут привести к данному заболеванию. Уже доказано, что раковые опухоли в первую очередь появляются у больных с первичным поражением антрального отдела и антрокардиальной экспансией (на границе между здоровой и больной кардиальной экспансией, а также на границе между здоровой и больной тканью). Кроме того, если в семье уже наблюдались случаи онкологического заболевания, то риск данного осложнения повышается в 4 раза. Первыми признаками развития раковой опухоли являются следующие: беспричинная слабость, быстрая насыщаемость пищей, ухудшение аппетита, изменение характера ранее существовавшего симптома, появление синдрома малых признаков. Отсутствие иммунологической реакции и II группа крови Rh+ также могут служить признаками раннего рака.

1.6 Значение современных дополнительных методов исследования в диагностике хронического гастрита

Выделяют несколько основных видов обследования при гастрите:

1. Объективное.

2. Неинвазивное диагностирование (клинический анализ крови, кал на реакцию Грегерсена и пр.).

3. Инвазивное диагностирование (гистологический метод, быстрый уреазный и иммуноферментный тесты, фазово-контрастная микроскопия и бактериологический метод).

4. Рентген.

5. Зондовая диагностика (гистаминовый тест).

6. Фиброгастроскопия (ФГС) и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

7. Термография.

Объективное диагностирование

Объективное диагностирование дает мало информации, поскольку опирается лишь на внешние симптомы гастрита - такие, как сильное похудение, бледность кожи и т. п. При хроническом аутоиммунном гастрите с синдромом плохого пищеварения и всасывания наблюдаются кровоточивость десен, преждевременное облысение, ломкость ногтей, сухость кожи (особенно в уголках рта), гиперкератоз, белый или желтый налет на языке. При хеликобактерном гастрите возникают болезненные ощущения во время пальпации.

Повышенная сонливость и утомляемость наблюдаются при аутоиммунном гастрите. В данном случае больной быстро теряет в весе, резко снижается аппетит, появляются симметричные парестезии в конечностях. Кроме того, наблюдаются бледность кожи, налет на языке и нёбе, некоторые симптомы неврологического характера. В отдельных случаях возникают проблемы со зрением, часто появляется ощущение жжения языка и ротовой полости.

Более точный диагноз можно поставить лишь после глубокого обследования с использованием дополнительных методов диагностирования.

Неинвазивное диагностирование.

Данный метод основан на изучении анализов кала, крови, сыворотки выдыхаемого воздуха. К данного рода обследованиям относится дыхательный уреазный тест с применением меченой мочевины и иммуноферментный тест (Read-Fast Test).

Иммуноферментный тест является косвенным и относится к экспресс-тестам. Данный метод обследования позволяет выявить в крови больного антитела к бактерии Helicobacter pylory (Hp). Результаты анализов устанавливаются очень быстро, для этого не требуются лабораторные условия и сложные аппараты для специальной обработки. Однако наличие антител в организме не может служить абсолютным доказательством развития инфекции в желудке человека. К тому же на ранних стадиях развития инфекции тесты не дают никаких результатов. Данные тесты обычно применяются во время массовых исследований (при вспышке эпидемий и т. п.).

Инвазивное диагностирование.

Гистологический метод, как бактериологический и быстрый уреазный, а также фазово-контрастная микроскопия, относится к инвазивному методу диагностирования. Данные тесты основаны на исследовании слизистой оболочки и гастродуоденальной зоны желудка с выявлением бактерий Hp в желудке человека. Исследованию подвергается биоптат слизистой оболочки желудка.

Гистологический метод считается наиболее эффективным в диагностировании хеликобакцидной инфекции и в то же время простым в плане проведения. Тест не портится во время транспортировки и при хранении, а исследования полученных результатов можно проводить в обычных условиях без каких-либо специальных лабораторных аппаратов.

Метод быстрого уреазного теста заключается в том, что в желудок вводится вещество, которое приводит к увеличению pH-среды, те или иные результаты влияют на изменение окраски. Тест может продолжаться несколько минут, а иногда сутки. Эффективные результаты получаются лишь в том случае, если больной инфицирован и бактерии активно распространяются. Тест очень прост в выполнении и обладает высокой гарантией обнаружения бактерий Hp.

На практике применяется несколько разновидностей быстрого уреазного теста: CLOtest (Delta West Ltd, Bentley, Australia); Denol-test (Yamanauchi); Pyloritek (Serin Research Corporation, Elkhart, India); Hpfast (GI Supply, Philadelphia, USA).

При сильном инфицировании слизистой желудка результаты теста готовы через 1 час (+++). При умеренном инфицировании через 2 часа (++). При незначительном инфицировании тест даст результаты спустя 2 часа или через сутки (+). Чтобы убедиться в отрицательном результате теста (-), необходимо ждать проявления изменения цвета более 24 часов.

Метод фазово-контрастной микроскопии позволяет выявить в организме человека наличие бактерии Hp в считаные минуты. Данный тест обладает высокой точностью, поскольку исследование результатов проводится в лабораторных условиях в эндоскопическом кабинете при помощи фазово-контрастного микроскопа. Полученный в ходе исследования свежий биоптат кладут на специальное стекло, сверху накрывают другим стеклом, смоченным иммерсионным маслом. Дальнейшие исследования проводятся методом фазового контраста. Стократное увеличение позволяет выявить наличие или отсутствие бактерий Hp, которые представляют собой спиралевидные изогнутые микроорганизмы. Если таковые имеются, то можно поставить бесспорный диагноз заболевания гастритом. Обработка результатов теста может проводиться лишь в лабораторных условиях и с помощью специального оборудования, что исключает возможность использования данного метода в обычных условиях.

Метод бактериологического исследования считается одним из самых сложных и потому достаточно дорогих. Он заключается в определении чувствительности организма человека по отношению к различным препаратам на предмет наличия инфекции.

Рентген.

Данный метод обследования необходим для дифференциации с язвенной болезнью и раком, выявить же развитие гастрита подобным способом нельзя. Если язвенная болезнь или опухоли не обнаруживаются по результатам рентгена, то для дальнейшей диагностики гастрита используются другие методы.

Зондовая диагностика.

Зондирование уже достаточно давно практикуется в нашей стране при диагностике гастрита, хотя за последнее время этот метод немного устарел. Однако с его помощью можно достаточно подробно изучить состояние желудка. Зонд представляет собой тонкую трубку, оснащенную микрокамерой и датчиками. Больной проглатывает эту трубку, таким образом зонд попадает в желудок и врач получает возможность обследовать его состояние.

Зондирование включает в себя три фазы. Первая фаза проводится натощак, когда пациент перед началом сеанса в течение 6-8 часов не принимает пищу. Вторая фаза наступает через час после введения зонда: устанавливается базальная секреция, то есть реакция органов кишечника на механическое воздействие. Третья фаза проходит после искусственного стимулирования. Для стимулирования желудка используются парентеральные возбудители секреции, хотя в недалеком прошлом в качестве стимуляторов пациенту давали различные дозы пищи. Парентеральные возбудители секреции - специальные препараты (пентагастрин, гистамин, в отдельных случаях эуфиллин или инсулин).

Гистамин вводится в количестве 0,008 мг на килограмм веса пациента, при среднем весе количество вводимого препарата составляет примерно 0,4-0,5 мг. Прием гистамина позволяет врачу установить состояние желудка по следующим параметрам:

- общая кислотность;

- общее количество желудочного сока, выделенного за 2 часа (норма составляет 150-200 мл);

- повышение содержания пепсина в желудочном соке, выработанном за 1 час, или, говоря научным языком, дебит-час пепсина;

- количество кислоты, выработанной за 1 час, или дебит-час соляной кислоты.

Метод с использованием гистамина при зондировании желудка называется субмаксимальным гистаминовым тестом. Данный метод позволят точно установить диагноз в 97 случаях из 100.

Существует также метод с использованием суточного мониторинга. Суть его заключается в том, что в брюшную полость пациента помещается сразу несколько зондов, имеющих гораздо меньшие размеры, чем у тех, что используются при проведении гистаминового теста. Суточный мониторинг длится гораздо дольше, чем гистаминовый тест, и позволяет досконально исследовать состояние внутренних органов брюшной полости.

Зондовая диагностика позволяет поставить очень точный диагноз, поэтому широко используется в большинстве клиник нашей страны.

ФГС и ФЭГДС

Фиброгастроскопия с биопсией является одним из основных методов в диагностике гастрита, а также в обследовании желудка на предмет возможного развития злокачественной опухоли. С помощью этого метода можно тщательнейшим образом обследовать 45 отделов желудка с полной гарантией установления возможных предраковых признаков.

Фиброэзофагогастро-дуоденоскопия является одним из эффективных методов обследования состояния желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Его используют во многих клиниках, хотя считается, что данный метод несколько устарел. Обследование внутренних органов брюшной полости проводится с помощью гибких эндоскопов на жидких кристаллах с фиброволоконной оптикой, которая представляет собой своего рода камеру. ФЭГДС применяется в основном как стартовый тест на начальных этапах развития заболевания и при первых жалобах пациента. Показания данного метода могут быть экстренными и плановыми.

Экстренные показания позволяют установить следующие факты:

1. Выявление желудочно-кишечных кровотечений.

2. Обнаружение объектов инородного происхождения в системе внутренних органов брюшной полости.

На основе обследования врач назначает лечение, и в дальнейшем (если возникнет необходимость) применяются плановые показания.

Плановые показания позволяют установить следующие параметры:

1. Диагностирование и визуальное подтверждение заболевания.

2. Параметры развития заболевания (скорость распространения инфекции и месторасположение пораженных участков).

На основе данных фактов врач назначает соответствующие лечебные процедуры и проводит анализ эффективности лечения.

Термография

Данный метод обследования внутренних органов брюшной полости проводится в клинических условиях с помощью специальной дорогостоящей аппаратуры. На сегодняшний день термография доступна немногим клиникам, хотя и позволяет без излишних усилий и механических воздействий (таких, как зондирование, например) поставить абсолютно точный диагноз. Метод основан на регистрации состояния теплового поля (инфракрасного излучения) обследуемых внутренних органов брюшной полости. Наличие бактерий Hp, возбудителей гастрита, устанавливается безошибочно.

1.7 Значение соблюдения этико- деонтологических норм поведения в диагностике хронического гастрита

Большинство заболеваний внутренних органов отличаются длительным, хроническим течением. За время болезни такие больные имеют возможность обращаться за медицинской помощью к нескольким врачам, лечатся в различных медицинских учреждениях. Они довольно много знают о своем заболевании, нередко читают специальную литературу, внимательно следят за тематическими передачами о здоровье по телевидению и радио, с интересом слушают рассказы других людей, страдающих подобными заболеваниями.

Хроническое течение заболевания и не всегда достаточная эффективность проводимого лечения порождают у части больных неверие в возможность полного выздоровления. Все это накладывает отпечаток на поведение больного, на его взаимоотношения с медицинскими работниками, формирует его психологию.

Для многих больных с заболеваниями внутренних органов характерно понижение общего настроения, что обусловливается постоянными или частыми болевыми ощущениями, исходящими из больных органов, и безуспешностью длительного лечения. У таких больных нередко нарушаются основные физиологические функции -- сон, аппетит, естественные отправления и др. Каждый больной по-своему реагирует на свое заболевание. Фельдшеру следует уловить характер этой реакции, чтобы воспользоваться ею в интересах больного.

Так, некоторые больные стараются активно участвовать в борьбе со своей болезнью, верят в выздоровление, аккуратно выполняют все диагностические и лечебные назначения. Естественно, что фельдшер обязан всячески укреплять доверие такого больного к проводимому лечению и уверенность в выздоровлении, находить и подчеркивать появляющиеся признаки улучшения в состоянии больного, вести с ним доверительные беседы.

Некоторые больные стыдятся своего заболевания, тяжело воспринимают его. В таких случаях говорят о гнете диагноза.

У некоторых появляется боязнь заразить членов семьи и окружающих сотрудников, что порождает отчужденность, замкнутость, раздражительность. Такие пациенты нередко сомневаются в компетентности медработников и возможностях медицины. Иногда они становятся сверхтребовательными к медработникам, проявляют агрессивность, добиваются «нового» в лечении.

Такие больные нуждаются в особом внимании и заботе со стороны фельдшеров. Больных следует научить правилам личной гигиены и доказать надежность этих правил при аккуратном их соблюдении. Все лечебные назначения должны выполняться скрупулезно и в срок, а беседы с больным -- носить психотерапевтическую направленность.

Реже больные ведут себя пассивно, примиряются с наличием хронического заболевания, иногда впадают в паническое состояние в связи с возникшим подозрением на наличие злокачественного новообразования одного из внутренних органов. У них наблюдаются выраженная астенизация, нарушение сна, подавленность настроения в ожидании «будущего».

Фельдшер должен уметь найти контакт с таким больным, проникнуть в мир его внутренних переживаний и постараться вывести больного из состояния «безнадежности». Хорошо облегчают состояние отчаявшихся больных доверительные, спокойные беседы с использованием примеров благоприятных исходов у пациентов с аналогичными заболеваниями.

1.8 Методологические основы обследования пациента

Субъективное обследование основано на расспросе пациента, является важнейшим способом, позволяющим с самого начала исследования пациента сделать правильное диагностическое предположение, особенно на догоспитальном этапе. Расспрос должен проводиться по определенной, всегда одной и той же схеме-алгоритму. Только в этом случае расспрос будет полным. Он позволяет изучать человека, как личность, а также установить необходимый доверительный контакт. Вопросы должны быть ясными, точными, понятными пациенту. Фельдшер должен проявлять заинтересованность, уважение и сострадание к пациенту.

Алгоритм расспроса:

I Общие сведения (ФИО, возраст, пол пациента, образование, место работы, место жительства, номер телефона)

II Жалобы или настоящие проблемы пациента собираются на момент обследования пациента, с полной характеристикой (локализация, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность и т.д.)Так же уточняются пассивные жалобы с дополнительными вопросами по системам сверху-вниз.

III Сбор анамнеза заболевания (когда появились первые симптомы, что стало причиной болезни, обращались ли вы за медицинской помощью, состоит ли пациент на диспансерном учёте и т.д.)

IV Сбор анамнеза жизни (когда и где родился пациент, есть ли вредные привычки, характер питания, травмы, перенесенные заболевания и т.д.)

Объективное обследование позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии внутренних органов

Алгоритм объективного обследования:

1. настоящее состояние больного

- общее состояние

- сознание

- положение

- выражение лица

- конституция

- вес, рост, ИМТ

- температура тела

- кожные покровы и видимые слизистые оболочки (цвет, чистота, целостность, влажность, эластичность)

- придатки кожи (ногти, волосы)

- подкожно-жировая клетчатка (развитие подкожно-жирового слоя, отеки, болезненность)

- лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, болезненность и т.д.)

- щитовидная железа (увеличение, консистенция)

- мышцы (степень развития, болезненность, тонус и сила мышц)

- кости (форма, болезненность, утолщение, размягчение)

- суставы (осмотр, пальпация, движение в суставах)

2. Система органов дыхания

- осмотр верхних дыхательных путей (носовое дыхание, придаточные пазухи носа, гортань)

- осмотр грудной клетки (над- и подключичные ямки, межреберные промежутки, положение лопаток, форма, симметричность, движение грудной клетки, тип дыхания, ЧДД, глубина и ритм дыхания)

- пальпация грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание)

- перкуссия легких (сравнительная и топографическая)

- аускультация легких

3. Система органов кровообращения

- осмотр и пальпация артерий и вен (шеи, ног, артериальный пульс - наполнение, напряжение, частота)

- осмотр и пальпация области сердца (выпячивания, видимая пульсация, дрожание)

- измерение АД

- перкуссия сердца (границы сердца, сосудистый пучок)

- аускультация сердца

4. Система органов пищеварения

- осмотр полости рта (язык, зубы, десна, мягкое и твердое небо, зев, небные миндалины, запах изо рта)

- исследование живота (осмотр живота, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, перестальтика, наличие расширенных подкожных венживота)

- поверхностная ориентированная пальпация живота (степень напряжения брюшной стенки, болезненность, наличие грыж, расхождений прямых мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга)

- глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

- перкуссия живота

- аускультация живота

- осмотр и пальцевое исследование заднего прохода

- исследование печени (характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность)

- пальпация желчного пузыря (болевые симптомы Ортнера, Курвуазье)

- перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову

- пальпация селезенки

-стул

5. Мочевыделительная система

- осмотр поясничной области

- пальпация почек

- перкуссия почек (симптом Пастернацкого)

- пальпация и перкуссия мочевого пузыря

- мочеиспускание

Особое внимание при подозрении на хронический гастрит нужно уделить дыхательной системе:

1) Субъективное обследование (жалобы):

- Нарушение прохождения пищи по пищеводу

- Боли в животе

- Отрыжка

- Изжога

- Тошнота и рвота

- Вздутие

- Поносы

- Запоры

- Кровь в стуле

- Желтуха

2) Во время сбора анамнеза обратить внимание на

- о возникновении и динамике заболевания или его обострения

- о проведенных лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использовать медицинскую документацию больного)

- уточнить при каких обстоятельствах возникает обострения

- сведения о лекарственных препаратах, используемых для купирования приступов боли

- аллергический анамнез

- сведения о питании тщательная оценка образа жизни, количественную оценку курения и физической активности, а так же данные о изменении массы тела в течение жизни

- уточнить имеются ли у пациента профессиональные вредности, факторы внешней среды, которые могли повлиять и возникновения хронического гастрита

- уточнить наследственные заболевания пациента

- о применении лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективности

- важное значение имеет информация о перенесенных ранее острых или хронических заболеваниях

- сведения о конституциональных особенностях и наследственности больного

3) Объективное обследование

a) Осмотр полости рта:

- Язык (может быть покрыт налётом,изменён в цвете,нарушение поверхности)

- Зубы (может наблюдаться нарушение зубной формулы)

- Дёсны ( может наблюдаться кровоточивость дёсен,изменение в плотности,изменение в цвете)

- Мягкое и твёрдое нёбо ( может наблюдаться изменение цвета, наличие налёта)

б) Осмотр живота:

- Форма живота (может наблюдаться изменение формы живота)

- Участие в акте дыхания

- Определение перестатики кишечника ( может определяться визуально)

- Пупок ( может быть умерено втянут , выпирать)

- Венозный рисунок ( визуально может определяться на поверхности живота,либо отсутствовать)

в) Пальпация живота:

- Поверхностная пальпация (проводится против часовой стрелки,может наблюдаться болезненость ,либо её отсутствие)

- Глубокая пальпация (определяется сигмовидная кишка,слепая кишка,печень,селезёнка,почки. Может наблюдаться изменение в локализации, патологические изменения, размеры, подвижность , болезненость)

г) Перкуссия живота:

- Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).

В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.



При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).

При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).

Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка.При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.

д) Аускультация живота

- Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т. е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.

- Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4-7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.

- Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок. У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры. Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).

- При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Вывод теоретической части.

Для постановки правильного диагноза при патологии органов пищеварения необходимо провести курацию пациента (субъективное и объективное обследование, сбор анамнеза), так же необходимо провести физиологическое обследование по системам, уделить особое внимание пищеварительной системе. Так же для постановки точного диагноза необходимо изучить этиологию заболевания, патогенетический процесс, изучить клинику и интерпретировать результаты.



2.1 Общая характеристика пациента - результаты курации

Паспортная часть

ФИО: Базунова Клавдия Пантилеевна

Дата рождения:10.02.1942

Место работы: пенсионер

Семейное положение: женат

Дата поступления в стационар: 7.03.14

2.1.1 Результаты субъективного и объективного обследования

Жалобы

На момент поступления били жалобы на боли в эпигастральной области, появление изжоги, отрыжки, вздутия в животе после еды.

Считает себя больной с 1974 года, когда впервые появилась боль в животе и изжога после принятой пищи. Причиной заболевания считает что ела острую ,жаренную пищу. Своевремонно обратилась с жалобами ко врачу и в 1974 году был поставлен диагноз хронический гастрит. После поставленного диагноза стала следить за свои питанием, наблюдалась у специалистов 2 раза в год. Также проходила амбулаторное лечение в Ярославле ежегодно.

История жизни.

Родилась в Рязанской области, село Сараево. В 18 лет после смерти отца переехали в г. Ярославль. Образование -- среднее. Работала лаборантом в ЖКБ 1, на стройке штукатуром маляром, в настоящее время работает в 15 шк. лаборантом по физике. Питание не рациональное, разнообразная пищи. Физических нагрузок нет. Вредные привычки отсутствуют. Имеет 2-х детей, живущих отдельно. 15 марта 2014 года была сделана операция в связи с переломом 2 костей левой голени.

Объективное исследование.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица доброжелательное, телосложение - астеническое. Рост-160, вес-80. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Температура тела-36.8. Видимые слизистые - розовые, обычной влажности. ПЖК развита умеренно. Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранён, сила мышц развита симметрично, болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаружены. Кости правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, активные движения в суставах, в полном объёме, без хруста.

Система органов дыхания.

При осмотре:

Форма грудной клетки нормостеническая , над- и подключичные ямки сглажены, межрёберные промежутки широкие, лопатки плотноприлегают, ключицы не выступают, грудная клетка симметрична. Тип дыхания-грудной. ЧДД-15 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации:

Грудная клетка безболезненна, при пальпации резистентная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При перкуссии:

Сравнительная перкуссия-над всей поверхностью лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

При аускультации:

Над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система кровообращения:

Осмотр области сердца:сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпация- верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется,ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).

Аускультация: тоны сердца ясные, систолический шум во всех точках нет.

АД 140/90 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 76 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Система пищеварения.

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, . Отхождение газов свободное, умеренное. Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют. Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация живота - сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3-4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.

Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения.

На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система.

Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

...