Операции на сосудах и нервах конечностей

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Операции на сосудах и нервах конечностей

1. Формирование соматических сплетений. Основные ветви шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений

сосуд операция нерв конечность

Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные ветви. Двигательные нервы идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, мышце, поднимающей лопатку. От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапецеевидную и грудино-ключично- сосцевидную мышцы. К чувствительным нервам относятся: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи, надключичные нервы, диафрагмальный нерв.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных (СV - СIII), частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. Короткие ветви: дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный нерв, надлопаточный нерв, подлопаточный нерв, грудоспинной нерв, латеральный и медиальный грудные нервы, подмышечный нерв. Длинные ветви: мышечно-кожный нерв, срединный нерв, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, лучевой нерв.

Поясничное сплетение образовано ветвями 3-х верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозговых нервов. Ветви поясничного сплетения: мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв, запирательный нерв, подкожный нерв.

Крестцовое сплетение образовано передними ветвями V поясничного, верхних четырех крестцовых и части передней ветви IV поясничного спинномозговых нервов. Короткие ветви крестцового сплетения: верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, половой нерв. Длинные ветви: задний кожный нерв бедра, седалищный нерв.

2. Общие показания и техника перевязки сосудов в ране и на протяжении

Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом остановки кровотечений при ранениях кровеносных сосудов. Перевязку сосудов осуществляют двумя способами: в ране и на протяжении. Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится, как правило, в процессе первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождающейся нарушением целости стенки артерий или вены.

Перевязка артерий на протяжении, т.е. выше места ранения, осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены, либо имеется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а также при высоких усечениях конечностей. К таким случаям относятся кровотечения из размозженных, инфицированных тканей: вычленения конечностей в тазобедренном или плечевом суставе, когда не представляется возможным наложить жгут; ранение сосудов перевязка которых затруднена поисками источника кровотечения в большой массе мышц, когда возникает иногда необходимость перевязки основного сосуда, откуда берут начало эти артерии; выключения пульсирующих гематом и травматических аневризм. Для предупреждения возможных кровотечений при операциях на кровеносных сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения. Жгут не накладывают только в тех случаях, когда имеются противопоказания: газовая гангрена, артерио-венозные аневризмы, облитерирующий эндартериит.

3. Виды и техника наложения сосудистого шва

Впервые сосудистый шов применил в 175г. Хеноуэл при ранениях плечевой артерии. Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях крупных сосудов, при операциях по поводу аневризмы, при наложении анастомозов между сосудами. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: соединения краев поврежденного сосуда с минимальным сужением просвета, герметичность швов, сшивание сосуда интима к интиме и устранение причин для образования тромбов по линии шва т.е. нити не должны проникать в просвет сосуда.

Техника сосудистого шва по Каррелю. После обнажения сосуда в области повреждения удаляют кровяные сгустки, изолируют артерию выше и ниже места ранения. Отступая от места повреждения, на концы артерии накладывают сосудистые клемы Гепфнера с резиновыми прокладками на браншах. Для предупреждения высыхания стенок артерии и возможного образования тромба просвет сосуда промывают физиологическим раствором, или гепарином. После этого края сосудов сближают и соединяют тремя узловыми швами-держалками, расположенными на одинаковом расстоянии друг от друга. Эти швы ассистент захватывает кровоостанавливающими зажимами и растягивает края сосуда, что создает хорошее соприкосновение их. В промежуток между фиксационными швами прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывных швов производятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в просвет. Затем снимают клемы, сначала с периферического отрезка сосуда, затем с центрального. Осушают рану тампоном и выжидают 2-3 мин., чтобы проверить герметичность шва. Рану зашивают послойно. Шов Карреля имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца: нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают герметичность. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов при котором соединяются краешки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом.

Боковой шов артерии. Показанием к наложению бокового шва артерии служат небольшие отверстия в крупных сосудах, занимающие менее I/3 его окружности. Обычным способом изолируют сосуд и захватывают его выше места ранения сосудистыми клемами. После иссечения краев раны производят сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои. Если просачивание крови после наложения сосудистого шва продолжается то линию шва покрывают лоскутом фасции или венозной трубкой, иссеченной из сопутствующей вены.

При боковых дефектах крупных сосудов иногда прибегают к пластике синтетическим материалом, а при ушивании дефектов грудного отдела аорты можно использовать лоскут, выкроенный из сухожильного центра диафрагмы.

Механический шов сосудов. Ручной циркулярный сосудистый шов наиболее распространен в хирургии. Механический сосудистый шов обладает большим преимуществом над ручным: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Усовершенствованный сосудосшивающий аппарат состоит из двух половин: скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают рычаг аппарата. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краев при сшивании и трудности манипуляций в глубине раны. Диаметр сосуда должен быть не менее 0,6 см. Более простой метод механического шва был предложен Д.А.Донецким. Сущность его заключается в том, что один из краев сосуда надевают на кольцо с шипами, которые пронизывают его. Второй конец сосуда надевают сверху и закрепляют также шипами. Шов Донецкого был использован преимущественно для соединения конец в бок.

4. Операции при варикозном расширении вен нижней конечности

Целью операции является удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Показанием к операции являются большие венозные узлы, вызывающие боли и отеки. Удаление варикозных узлов по Маделунгу. Разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу большой подкожной вены до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают в глубоком слое подкожной клетчатки в толще поверхностной фасции и пересекают ее между двумя лигатурными тотчас ниже места перехода в бедренную вену. Точно также перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении вместе с фасцией. По Бебкокку: обнажают большую подкожную вену у места впадения в бедренную и дистальный конец вены. Затем сверху вставляют в просвет вены гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют ее лигатурой на пуговчатом зонде и вытягивают весь отрезок вены через верхний разрез. По Нарату вену удаляют фрагментарно, комбинируя два предыдущих метода. Способ Клапа-Соколова заключается в чрезкожной перевязке вен. Он применяется при рассыпном типе строения на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках и нет показаний для полного удаления вены. Сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5-1см от него, иглой с ниткой прокладывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на том же расстоянии с другой стороны вены. Затем через кожу нитку проводят в обратном направлении, и выводят наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязывают хирургическим узлом. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовую лангету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается.

Классификация повреждений и виды регенерации нервов

Повреждения нервов подразделяются на открытые и закрытые. К закрытым относятся резаное, колотое огнестрельное повреждение.

Выделяют три вида регенерации нервов:

1) Истинная: аксоны двигательные и чувствительные прорастают в свои ложа.

2) Гетеротопная: чувствительные и двигательные аксоны прорастают не в свои ложа (разгибатели в сгибатели и наоборот). Функция восстанавливается на 50%.

3) Гетерогенная: чувствительные волокна нервов прорастают в двигательные ложа, а двигательные в чувствительные. Функция полностью утрачивается.

5. Показания, классификация и теоретическое обоснование шва нерва

Показаниями к шву нерва будут являться полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва. Поврежденный нерв выделяют в той же последовательности, что и при невролизе иссекают рубцовые ткани в окружности и приступают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым мостиком, то захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их острым лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохранившего свою непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Проксимальный и дистальные отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невроны в пределах здоровых участков. Неизменный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат- это свидетельствует о полном удалении невромы. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1мм во избежание сдавления нервных пучков. Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 1-3 промежуточных шва. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия центрального и периферического отрезков. При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнажение их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излишнюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы не следует его мобилизовать на большом протяжении.

6. Понятие о пластических операциях на сосудах и нервах

С целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным произвести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстановления кровообращения при помощи трансплантатов и протезов. Различают следующие вида пластики сосудов: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола взятого предварительно от трупа недавно умершего человека, и аутопластика замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс. Гомопластика сосудов. В качестве трансплантанта пользуются консервированными артериями, взятыми от трупа. Перед операцией на сосуде ампулу вскрывают, извлекают из нее препарат и погружают в физиологический раствор на 30 минут. Перед использованием промывают в стерильном физиологическом растворе. Техника вшивания гомотрансплантанта обычная, т.е. циркулярным или механическим швом. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, арион, дакрон). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 мм. Синтетические протезы стерилизуют кипячением.

Размещено на Allbest.ru