Современные взгляды на роль психоэмоциональных факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Современные взгляды на роль психоэмоциональных факторов риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца»

Ю.В. Женчевская

В.И. Шаробаро

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин в Европе и обусловливают половину всей смертности на континенте [Белялов Ф.И., 2002; Скоромец А.А. и соав., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Европейская хартия здорового сердца, 2008]. Причинами высокой заболеваемости и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний в России послужили глобальные социальные потрясения, вследствие чего с 2001 г. наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда [Ощепкова Е.В., 2009].

Психогенные, личностные и социально-психологические факторы играют ведущую роль в развитии сердечно - сосудистых заболеваний [Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Довженко Т.В., 2005; Гафаров В.В., 2006; Полуэктова Е.А., 2006]. Последствием развития цивилизации является резкое повышение психических и информационных нагрузок, усложнение социальной адаптации [Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Боева О.И., 2006; Shapiro P., 1996; Havranek E. and al., 1999; Tango R.C., 2003]. Снижается уровень активности, инициативности индивидуума [Погосова Г.В., 2002]. Наступает социальная дезадаптация, меняются смысл жизни и ее ценности [Denollet J., 2003, 2005].

В последние годы возрос интерес к коморбидности аффективных нарушений и инфаркта миокарда [Васюк Ю.А., 2009].

Основная стратегия профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний - снижение общего кардиоваскулярного риска, что имеет наибольший медико-социальный эффект [Оганов Р.Г., 2007]. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [Булдакова Н.Г., 2006; Полуэктова Е.А., 2006; Jurgen B., 2005]. Актуальным является поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ИБС еще предстоит определить [Гафаров В.В. и соавт., 2006; Chi J.S., Kloner R. A., 2003].

Цель исследования - улучшить стратификацию риска развития инфаркта миокарда на основе изучения личностных особенностей у больных ИБС (смысложизненные ориентации, самоактуализацию и поведенческие паттерны) как независимых факторов риска его развития и различных вариантов течения.

Задачи исследования:

1. Исследовать у больных ИБС количественные и качественные изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов, предшествующие на протяжении ряда лет развитию инфаркта миокарда.

2. Изучить у пациентов с различными факторами риска возникновения и прогрессирования ИБС рассматриваемые психологические особенности и оценить их как независимые факторы риска развития инфаркта миокарда.

3. Выявить особенности течения инфаркта миокарда у больных с сопутствующими изменениями личности и без них.

4. Исследовать социальное и профессиональное функционирование больных ИБС до развития инфаркта миокарда и влияние на функционирование изменений смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов.

5. Оценить в различных клинических группах больных ИБС вклад личностных особенностей в развитие инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования:

- установлено, что изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов у пациентов с ИБС являются факторами риска развития инфаркта миокарда;

- доказано, что течение и прогноз инфаркта миокарда сочетаются с личностными особенностями у больных ИБС до развития острого коронарного события;

- выявлено, что больные ИБС с высокими показателями по методикам исследования смысложизненных ориентаций и поведенческих паттернов при возникновении симптомов острого коронарного синдрома запоздало обращаются за медицинской помощью, вследствие чего им не проводится системная тромболитическая терапия;

- установлено, что во всех рассматриваемых клинических группах больных инфарктом миокарда личностные особенности (смысложизненные ориентации, самоактуализация и поведенческие паттерны) объясняют более 50 % дисперсии выборки.

Практическая значимость результатов исследования

Практическая значимость исследования заключается в том, что использование психологических опросников по исследованию смысложизненных ориентаций, поведенческих паттернов и самоактуализационного теста дает возможность:

- выделить группы лиц без биологических и фиксированных факторов риска возникновения и прогрессирования ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

- на основании изучения личностных особенностей изменить тактику ведения лиц, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда;

- совершенствовать проведение профилактических мероприятий в выделенных группах риска;

- предусмотреть вероятность осложненного течения инфаркта миокарда и применить соответствующие превентивные меры по борьбе с развитием его осложнений на более ранних этапах оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные ИБС имеют предшествующие развитию инфаркта миокарда особенности смысложизненных ориентаций, самоактуализации личности и поведенческих паттернов.

2. У пациентов с инфарктом миокарда с теми или иными факторами риска развития и прогрессирования ИБС изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и поведенческих паттернов различаются по степени выраженности, являются независимыми от биологических и фиксированных факторов риска и влияют на течение инфаркта миокарда.

3. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями (факторами), которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур.

Глава 1. Современные взгляды на роль психоэмоциональных факторов риска развития и прогрессирования ИБС

психоэмоциональный инфаркт ишемический сердце

1.1 Депрессия

Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Основные диагностические критерии - снижение настроения, выраженное снижение интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно вызывала положительные эмоции, снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы - пониженная способность к концентрации внимания, снижение самооценки и уверенности в себе, чувство вины, пессимистическое видение будущего, нарушение сна, уменьшение массы тела, снижение либидо и вегетативные расстройства. Для типичного депрессивного расстройства характерна триада симптомов: главный синдромообразующий комплекс - снижение настроения (гипотимия), замедление мышления (ассоциативная заторможенность), двигательная заторможенность [9, 32, 53]. Для верификации тяжелого депрессивного расстройства должны присутствовать три главных признака и не менее четырех дополнительных. Для легкого депрессивного расстройства - два основных и два дополнительных признака в течение 2-х недель и более [53].

В России в общей популяции риск развития Д на протяжении жизни составляет 20%. От 18 до 25% женщин и 7 - 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [12]. В исследовании Pittsburgh Healthy Heart Project оценивали депрессивные признаки - беспокойство, враждебность, эмоции гнева и способ выражения гнева - по влиянию на атеросклеротический процесс в течение 3-х лет. Степень прогрессирования атеросклероза оценивали по толщине комплекса интима-медиа каротидных артерий. Установлено, что высокая степень Д в начале 3-летнего наблюдения связана с большим изменением толщины комплекса интима-медиа, даже после анализа влияния других отрицательных эмоций, демографических, сердечно-сосудистых факторов риска и лечения. Именно депрессия, а не беспокойство и враждебность/гнев, способствовала инициированию и/или прогрессированию атеросклероза [69, 162]. Однако, по данным исследования Baltimore Longitudinal Study of Aging, не было найдено никакого отношения между депрессивными признаками или существующей депрессией и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий [59].

Результаты восьмилетнего наблюдения показали, что риск развития ИМ при наличии депрессии в 2 раза выше у мужчин в возрасте 25-64 лет и это в 5 раз выше, чем в группе пациентов 55-64 лет без признаков депрессии [12]. Большое депрессивное расстройство - фактор риска развития коронарных событий у здоровых лиц и для неблагоприятных исходов ССЗ у пациентов с диагностированной ИБС [103, 119, 123, 191, 193, 210, 238]. Чем выраженнее признаки депрессивного расстройства в течение 2-х недель до развития заболевания, тем позднее происходило обращение за медицинской помощью при развитии ОКС, в том числе ИМ [79].

В исследовании LASA был найден ускоряющий эффект Д на возникновение ИБС и развитие недееспособности вследствие наличия СС-заболевания (ограничение в основных физических и умственных действиях и сложность в выполнении ежедневных действий) [234]. Среди женщин с ишемией миокарда комбинация серьезного депрессивного расстройства и применение лекарственной терапии для ее лечения в анамнезе способствовала увеличенному риску развития СС-событий по сравнению с женщинами без Д или с только с одним или двумя ее симптомами [106]. В исследовании ABD, включившем в себя 755 женщин (23-97 лет) из юго-восточной Австралии, 145 обследованных (19,2 %) имели Д в течение всей своей жизни. Наличие Д у лиц с избыточной массой тела повышало риск развития ИБС [201]. Д и беспокойство тесно связаны с наличием других медицинских и поведенческих факторов риска. Курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, ожирение и сахарный диабет чаще встречались у лиц с депрессией [10, 97, 249].

Увеличенный риск развития ССЗ характерен и для лиц с умеренно выраженными депрессивными симптомами [22, 130]. Даже «незначительная» Д играет роль в прогнозе заболеваемости и смертности от ССЗ [155].

Депрессивный эпизод в течение месяца до инфаркта миокарда в значительной степени предопределял развитие острой сердечной недостаточности 2 и 3 классов Killip в раннем постинфарктном периоде. Эта ассоциация между депрессивным эпизодом и классом Killip независима от обычных факторов риска возникновения ИБС. Таким образом, Д способствовала не только развитию ишемической болезни сердца, но и могла обусловить серьезность инфаркта миокарда, приводя к развитию сердечной недостаточности после него [71]. В развитии фатальных аритмий у больных, госпитализированных по поводу ИМ, играли значительную роль депрессивные расстройства и сниженная вариабельность сердечного ритма [7].

Д и ИБС очень распространены и часто сосуществуют: распространенность Д при различных формах ИБС колеблется от 15 до 20 % [98, 99, 102]. Д присутствовала у одного из 5 амбулаторных больных с ишемической болезнью сердца и развивалась у 22,7 - 25,5 % лиц в течение первого года после перенесенного ИМ [238]. Больные с нарастающими симптомами Д имели повышенный риск повторных коронарных событий [90]. Возникновение Д не объяснялось показателями тяжести ИБС, включающими систолическую и диастолическую дисфункцию и индуцированную ишемию миокарда. Многомерные модели не показали достоверных связей между Д и тяжестью ИБС. Поэтому авторы предполагают, что именно Д у лиц с ишемией миокарда ответственна за увеличенный риск возникновения коронарных событий [150]. При изучении смертности от ССЗ на протяжении 8 лет постинфарктного периода был выявлен увеличенный риск смерти от ИБС у пациентов с Д, на который не влияла депрессия, присутствовавшая до развития ИМ [163]. Д, враждебность и нехватка воспринятой СП у пациентов с ИБС связаны с восьмикратно увеличенной сердечной заболеваемостью и смертностью [250]. Однако, по результатам Framingham Heart Study, наличие депрессивных признаков не предсказывало коронарные события у лиц без верифицированной ИБС, тогда как смертность от всех причин была непосредственно связана с депрессивными признаками [155].

Наличие Д до развития ИМ снижало качество жизни, комплайентность и пролонгировало период нетрудоспособности у лиц в постинфарктном периоде [130]. По результатам исследования PREMIER (1847 больных ИМ) пациенты с Д имели значительно более плохие результаты лечения, которые зависели от степени выраженности депрессивных признаков [171]. Они меньше придерживались врачебных рекомендаций, включая коррекцию диеты, выполнение физических упражнений, отказ от курения, и реже посещали реабилитационные центры [176]. Даже после того, как были оценены качество жизни в начале исследования, беспокойство и демографические особенности, депрессия, присутствовавшая при госпитализации по поводу ИМ, была достоверно связана с пониженными показателями общего, психологического здоровья, эмоциональной живучести, социального функционирования и с психологическими проблемами спустя 4 месяца после выписки из стационара [104]. Выраженность Д во время госпитализации, наличие осложнений ОКС у больных при поступлении (СН, аритмии) и неблагоприятное течении ИБС в течение первых месяцев у пациентов, перенесших ОКС, ассоциированы с невозвратом на работу. На него не оказывали влияние анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, возраст, пол, СЭП пациентов, вариант ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), тип личности Д [185].

В исследование EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study была включена группа из 8261 мужчин и 11388 женщин в возрасте 41-80 лет без клинических проявлений ССЗ. Авторы провели оценку наличия большого депрессивного расстройства и частоты последующих смертельных случаев от ИБС. Участники, у которых была выявлена большая Д, имевшая место в течение года до включения в исследование, имели в 2,7 раза увеличенный риск развития фатального коронарного события, чем лица без депрессии, независимо от социального класса, возраста, пола, курения, уровней АД, ОХ, физической активности, ИМТ, наличия СД, злоупотребления алкоголем и применения антидепрессантов. Большая Д была связана с увеличенным риском летального исхода от ИБС, и эта ассоциация не зависела от других ФР развития ИБС [101]. В исследовании GLAS изучен 21 фактор риска возникновения ИБС, предшествующий развитию СС-случая (внезапная коронарная смерть, нестабильная стенокардия, ИМ). Особенно важными до развития заболевания были депрессивные признаки, нейротизм, плохое общее здоровье, возраст, курение и низкий уровень благосостояния. Депрессивные признаки выявлялись у 38,3 % лиц в течение первого года после ИМ, приблизительно в 19,1% случаев они были умеренно выраженными. У пожилых людей только хроническая и хронически-неустойчивая Д предсказывала смертность в течение 3 лет после перенесенного ИМ. Единственный депрессивный эпизод мог рассматриваться как общая реакция на развившееся событие, тогда как повторные эпизоды Д или признаки хронической Д характеризовали устойчивые черты индивидуальности, такие как нейротизм [109].

Наличие Д до ИМ оказывало влияние на СС-летальность в раннем постинфарктном периоде [130]. В исследованиях показано, что Д увеличивала риск СС-событий и смерти у пациентов с ИБС в 2,5 раза. C учетом влияния возраста, пола, сахарного диабета, курения, пониженной ФВ ЛЖ и наличия ИМ в анамнезе, депрессия, развившаяся у пациентов после ИМ, повышала риск неблагоприятных исходов в 2 - 2,5 раза [15, 58, 98, 99].

Сложность ассоциации между депрессией, ИМ и летальностью в постинфарктном периоде, возможно, объясняется развитием Д в раннем постинфарктном периоде. По данным исследования, включившим в себя 588 лиц, депрессия, обнаруженная непосредственно перед ИМ, спустя 12 месяцев после него или в обоих случаях не была связана с СС-летальностью [105].

Однако не доказан «ни один патологический путь, по которому Д ведет к ухудшению прогноза» [130]. Выявлена независимая ассоциация между Д и снижением вариабельности синусового ритма, системной воспалительной реакцией и функцией эндотелия. Эти механизмы играли роль не только в развитии осложнений на ранних стадиях заболевания, но и вызывали и/или ускоряли развитие СС-патологии в более молодом возрасте и являлись связующим звеном между Д и ИБС [1, 10, 61, 62, 74, 152, 240]. В исследовании NESDA была выявлена связь Д со значительно пониженной вариабельностью синусового ритма. Применение антидепрессантов приводило к восстановлению физиологической изменчивости частоты сердечной сокращений [72]. У пожилых пациентов со стабильной стенокардией напряжения Д приводила к угнетению фибринолитической системы крови, усиливала гиперкоагуляционный сдвиг и увеличивала риск тромбообразования [1,11].

По данным исследования PRIME, у мужчин с депрессивным состоянием были выше уровни ЦРБ, интерлeйкина-6 и межклеточных молекул адгезии-1, фактора некроза опухоли независимо от социальных особенностей и классических ФР ССЗ; статистическое различие не было выявлено для фибриногена [107, 225]. У мужчин с Д риск развития ИБС (нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт миокарда) и летальности от нее был увеличен на 50% после учета этих воспалительных маркеров. В то же время авторы утверждают, что воспаление не являлось связующим звеном между Д и риском развития ССЗ у здоровых европейских мужчин среднего возраста [224]. Исследование Heart and Soul Study также не подтвердило, что у пациентов с Д, имеющих ИБС, выраженнее процессы воспаления [100]. У лиц с Д, имеющих повышенный риск развития ССЗ, понижен выброс кортизола в ответ на острое напряжение, что могло способствовать усилению воспаления с повышением уровня ЦРБ [224]. У женщин наличие метаболического синдрома напрямую связано с Д, который, однако, объяснял лишь малую часть взаимосвязи между депрессией и инцидентом ССЗ [108].

Д и беспокойство ассоциированы друг с другом и чаще встречались у лиц с низким уровнем образования. В исследовании NHANES было доказано, что более низкий уровень образования связан с увеличенным риском развития Д и ССЗ (ОР = 3,43), однако Д и беспокойство не явились связующим звеном между низким образовательным уровнем и риском развития ССЗ [112]. Доказано, что и другие психические расстройства невротического характера (истероидная структура психологического типа) увеличивали частоту развития повторных ИМ и смерти от ССЗ вне зависимости от ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ [6].

1.2 Тревога

Тревога - эмоциональное переживание, при котором человек испытывает дискомфорт неопределенности перспективы и характеризуется ощущением наличия неопределенной угрозы, потребностью в безопасности [25, 41, 50]. Она подразумевает под собой стремление к поиску опасности, что напрямую связано с психопатологическими реакциями [51]. Источником тревоги может быть наличие низкой вероятности удовлетворения в работе, жилище, обеспечении своего существования. При невозможности преодоления каких-либо обстоятельств она может трансформироваться в депрессию, роль которой доказана в развитии и прогрессировании ИБС [24]. К психическим симптомам тревожного расстройства относят тревогу, беспокойство по мелочам, ощущение скованности и напряженности, невозможность расслабиться, раздражительность и нетерпимость, быструю утомляемость, страхи и другие [53, 209]. Тревога может быть рассмотрена как маркер постоянного психологического стресса [9]. Депрессивные и тревожные реакции наиболее часто развивались в ответ на эмоциональный стресс [39].

Встречаемость тревожных расстройств у больных с ИБС намного выше, чем в общей популяции (5-10%): клинически выраженная тревога определялась у 40% больных ИБС, субклиническая - у 20% [25, 209]. У лиц, госпитализированных по поводу ИМ, тревога была диагностирована в 50% случаев [5]. Повышенный уровень ЛТ являлся ФР развития ИБС и повторных коронарных событий [9, 34]. У мужчин имеющийся до госпитализации повышенный уровень ЛТ был связан с увеличенным риском развития желудочковых аритмий и выраженностью СН, у женщин - с повышенной частотой эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования и повторными госпитализациями в течение года [34]. Высокие уровни личностной и реактивной тревожности ухудшали приверженность лечению у больных с ОКС при наличии СД 2-го типа [55]. Выявлена взаимосвязь между тревогой и рядом психосоциальных и биологических ФР ИБС - гиподинамией, повышенным уровнем АД, подверженностью стрессовым реакциям, низким уровнем образования и дохода [22]. Наличие субклинической тревоги зачастую приводило к социальной дезадаптации [50].

1.3 Беспокойство, враждебность, гнев

Беспокойство - ориентируемая на будущее отрицательная эмоция, следующая из воспринятой угрозы и сопровождаемая нехваткой контроля и предсказуемости. Его составляющими являются общее беспокойство, панические атаки, одержимо-навязчивое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и различные формы фобий. Эпидемиологические исследования установили, что беспокойство и его отдельные формы могут являться причиной развития ОКС [67, 91, 109, 191]. Существует точка зрения, что клинически выраженное беспокойство, но не депрессия, отрицательно влияло на парасимпатическую модуляцию синусового ритма у пациентов с ПИКС [96]. Беспокойство увеличивало риск развития фатального ИМ, смертности от ССЗ и от всех причин, особенно среди мужчин [65, 66, 67]. Высокий уровень беспокойства был связан с увеличенным риском нефатального ИМ или смерти после анализа влияния возраста, пола, образования, семейного положения, курения, АГ, СД, предшествующего ИМ, индекса массы тела и уровня общего холестерина: наблюдался эффект ответа-дозы между степенью беспокойства и риском развития указанных событий [200, 203]. У пациентов с более высокими уровнями беспокойства чаще выявлялись эпизоды желудочковой тахикардии, ФЖ, реинфаркта и ишемии миокарда. Беспокойство во время пребывания в больнице по поводу ИМ было связано с увеличенным риском возникновения аритмий и других осложнений и не зависело от имевшихся ФР и социодемографических особенностей пациентов [160]. По данным исследования Framingham Offspring Study, беспокойство у обоих полов и напряженность у мужчин были достоверно связаны с СС-смертностью, но не связаны с нефатальной СС-патологией [216]. Лица с длительной никотинизацией, госпитализированные по поводу ИМ, имели более высокие уровни беспокойства, чем некурящие. Курящие женщины сообщили о самом высоком уровне беспокойства [89]. Сосуществование фобического беспокойства и депрессии предопределило развитие желудочковых аритмий в большей степени, чем существующие по отдельности Д или фобическое беспокойство у пациентов с ИБС [180].

У больных ИМ при наличии беспокойства в постинфарктном периоде повторные СС-события (ВКС, нестабильная стенокардия, рецидивирующий ИМ) происходили чаще и раньше, хотя беспокойство о своем здоровье должно было бы улучшить комплайентность [136, 200]. Риск развития Д у мужчин увеличивался на протяжении 2 лет после ИМ. Напротив, женщины имели увеличенный риск возникновения беспокойства и Д в течение первых 2 лет с постепенной регрессией симптомов в течение этого времени [64].

Хроническое беспокойство увеличивало риск развития случая ССЗ приблизительно в 1,5 - 7 раз в зависимости от типа беспокойства, используемой меры его оценки и формы анализа [198]. Наличие беспокойства связано с СС-смертностью среди лиц без ССЗ в начале исследования [76]. Пожилой возраст, женский пол, нехватка СП, предшествующая психиатрическая патология и применение транквилизаторов, острое стрессовое расстройство в период госпитализации и субъективное восприятие угрозы жизни и серьезности ИМ, понимание наличия сердечной патологии и ожидание ухудшения функционирования после инфаркта миокарда являлись потенциальными ФР для развития посттравматического стрессового расстройства у кардиологических пациентов [196, 208]. Признаки ПТСР сохранялись в течение, по крайней мере, 3 лет после развития ССЗ и предопределялись наличием типа личности Д, враждебностью, депрессивным настроением при поступлении и повторяющимися кардиальными симптомами [175].

У молодых пациентов с ИМ (средний возраст 48±6 лет) выявлялись повышенные уровни беспокойства и враждебности по сравнению с пожилыми больными (средний возраст 75±3 лет), что, возможно, объясняло развитие инфаркта миокарда в более раннем возрасте [12, 149].

Враждебность - циничное, подозрительное и обиженное отношение к другим; отрицательная социальная взаимосвязь типа сарказма или нетерпения [33, 222]. Мужчины с высокими уровнями враждебности более вероятно умерли бы от СС-патологии, чем мужчины с низкими уровнями враждебности (исследования MRFIT и CARDIA). В исследовании MRFIT использовали структурированное интервью (в противоположность анкетному опросу), направленное на изучение признаков враждебности, включая раздражение, высокомерие, гнев и несовместимость [84, 222]. Данные исследования GAZEL подтвердили значение высоких уровней враждебности в увеличении риска СС-летальности [115]. Наличие высоких уровней враждебности повышало общий риск развития ИМ в 4 раза в течение восьмилетнего наблюдения. У 73,7 % лиц, госпитализированных по поводу ИМ, была выявлена враждебность, в 44,7 % случаев - высокой степени [10]. Выраженная враждебность способствовала развитию ИМ и увеличению сердечно - сосудистой смертности у лиц с метаболическим синдромом в молодом возрасте [88].

В исследовании Nurses' Health Study Cohort (72359 женщин без ИБС в начале изучения) наличие фобических расстройств, выявленных с помощью опросника Crown-Crisp Index, увеличивало риск фатальных ИМ и внезапной коронарной смерти посредством прямого влияния на аритмогенез и провокацию развития смертельных желудочковых аритмий [179].

По данным исследования Pittsburgh Healthy Heart Project, беспокойство, враждебность, способ выражения гнева и контроль над гневом, в отличие от депрессии, не были связаны с увеличением толщины комплекса интиммедиа и прогрессированием атеросклероза [162]. Вследствие наличия эпизода гнева незадолго до развития инфаркта миокарда возникала элевация сегмента ST, что, возможно, было связано с провокацией острого спазма сосудов. Связи с появлением зубца Q, остановкой сердца или величиной выброса тропонина T авторами не выявлено. Гнев в часы, непосредственно предшествующие началу болевого приступа, чаще был провоцирующим фактором развития ИМ у лиц молодого возраста и более низкого социально-экономического положения [210, 227]. Острое эмоциональное возбуждение могло вызвать опасные для жизни аритмии; подобные механизмы играли роль в 20 - 40 % внезапных коронарных смертей [236].

Ишемия миокарда, вызванная эмоциональным напряжением, у пациентов с диагностированной ИБС предсказывала развитие коронарных событий. У пациентов с ишемией миокарда, спровоцированной эмоциональным напряжением, выявлялись пониженные показатели периферической артериальной тонометрии. Этот метод исследования может помочь отдифференцировать лиц, предрасположенных к подобному виду ишемии [164].

Чувство гнева нарушало эндотелий зависимую и эндотелий независимую вазодилатацию. Предполагается, что эти механизмы могли бы объяснить связь между гневом и СС - событиями [117].

Приступы гнева у лиц с Д были положительно связаны с повышенным уровнем ОХ и длительностью стажа курения [154]. У женщин тенденция подавлять чувство гнева была ассоциирована с увеличенным риском повторного ИМ и смерти от ССЗ и со смертностью от всех причин. Увеличение показателя экспрессии гнева на окружающих было связано с увеличенным риском СС-смерти или повторного ИМ на 42 % [148]. Отрицательные эффекты психологических факторов, таких как гнев, могли быть более выраженными у людей с неблагоприятным СЭП в раннем возрасте. По данным исследования Cardiovascular Risk in Young Finns Study, не было никаких ассоциаций между гневом или цинизмом и толщиной комплекса интима-медиа, но гнев был связан с большей ее толщиной у лиц с низким СЭП в детстве. Эта ассоциация сохранялась после учета факторов риска развития ИБС [63].

Беспокойство, враждебность/гнев и Д связаны с увеличенным риском развития ИБС у здоровых [215]. Поскольку относительная важность каждой из отрицательных эмоций (беспокойство, враждебность/гнев и депрессия) на риск развития и прогрессирования ИБС остается в значительной степени неопределенной, была проверена гипотеза, что это компоненты единственного основного фактора, названного отрицательным аффектом. Высокий показатель отрицательного аффекта был описан как общая тенденция испытывать "дистресс, дискомфорт, неудовлетворенность и чувство безнадежности в течение долгого времени и независимо от ситуации". Лица с высоким отрицательным аффектом имели более высокий риск развития ИБС [182]. Отрицательный аффект может быть элементом, связывающим отрицательные эмоции с дисрегуляцией автономной нервной системы [226].

Результаты исследования Air Force Health Study (2105 исходно здоровых мужчин) также продемонстрировали, что именно coвокупное влияние враждебности, гнева, депрессии и беспокойства вызывало увеличенный риск развития ишемической болезни сердца [77].

1.4 Панические атаки

Панические атаки определены как внезапно возникающий страх, беспокойство или чувство чрезвычайного дискомфорта, сопровождаемые четырьмя или больше из 13-ти DSM-определенными симптомами ПА - соматическими или когнитивными, которые достигают максимума в течение 5-ти минут. Паническое расстройство может быть диагностировано, когда панические атаки повторяющиеся, неожиданные, связаны с постоянным страхом перед будущими атаками, сопровождаются замкнутостью человека и постепенным прогрессированием заболевания [18, 168].

ПА увеличивают риск развития ИМ у лиц до 50-летнего возраста, но не у людей старших возрастных групп [169]. В исследовании MIMS, включившем в себя 3369 женщин в постменопаузальном периоде, развитые ПА были независимым фактором риска для развития и прогрессирования ССЗ вне зависимости от других факторов риска ИБС (возраста, расы, дохода, индекса массы тела, употребления алкоголя, курения, использования заместительной гормональной терапии, высокого уровня холестерина, АГ, физической активности, наличия СД и истории СС-патологии и депрессии). Наличие недавно перенесенной ПА увеличивало риск развития фатального или нефатального ИМ почти в 4 раза [116, 167, 168]. У пожилых женщин, перенесших, по крайней мере, одну ПА за последние 6 месяцев, увеличена частота болей в груди как ишемического, так и неишемического характера (по данным холтеровского мониторирования). Однако ишемия миокарда у них возникает также часто, как и у женщин без ПА [168].

1.5 Деморализация, жизненное истощение

Деморализация - синдром, который характеризуется чувствами беспомощности, безнадежности, субъективной некомпетентности и потерей контроля над ситуацией. Безнадежность, как самая главная особенность деморализации, независимо от Д, увеличивает риск и ухудшает прогноз СС- и онкологических заболеваний. 44 % пациентов с Д не являлись деморализованными и 69 % деморализованных пациентов не имели депрессии [186].

Распространенность жизненного истощения у больных ИМ составляет 65,8 %. 8-летний общий риск ИМ у мужчин в возрасте 25-64 лет был в 2,16 раза выше при наличии ЖИ и оказался самым высоким у вдовцов, мужчин, с которыми разводятся, лиц без высшего образования, физического труда высокой и средней интенсивности и пенсионеров [214]. ЖИ, определенное как чувство уменьшенной энергии, немотивированной усталости, повышенной раздражительности и деморализации, было определено как ФР развития ИБС, коронарных событий и внезапной остановки сердца у пациентов с диагностированной ИБС [70, 200]. Риск развития ИМ был в 2,15 раза выше у мужчин с ЖИ по результатам исследования MONICA [20].

Наличие ЖИ у женщин усиливает воспалительную реакцию при ИБС посредством влияния на уровни интерлейкина-6 и ЦРБ [139]. Люди средних лет с ЖИ чаще имели ретинопатию, которую идентифицировали как предсказатель риска СС-событий [235].

1.6 Типы личности

Типы личности впервые были выделены A. Friedman и R. Rosenman в конце 1950-х годов, что положило начало продолжающимся поискам и подтверждениям наличия взаимосвязи между личностными характеристиками больного (исключая психопатологию) и риском развития ИМ [31, 48, 125]. Личность - это понятие, обозначающее совокупность устойчивых психологических качеств человека, составляющих его индивидуальность. Тип личности характеризует сформировавшиеся психологические особенности человека, черты характера и превалирующие его качества. Поведенческие типы А и Д рассматриваются как факторы риска развития ИМ [31, 48, 99, 171]. Первоначально A. Friedman и R. Rosenman описывали людей с ТЛА с точки зрения наличия высокой «энергии рвения» - с быстрой и энергичной речью, быстрыми движениями и своеобразной стилистикой жестов, для которых характерна постоянная спешка. Другие составляющие типа личности А были определены позже [125, 229]. Он формируется по механизму ключевого переживания [49]. Лицам с ТЛА присущи длительное стремление к достижению цели и к конкурентной борьбе [214]. Им свойственны интеллектуальные перегрузки в условиях постоянной нехватки времени, что сопряжено с постоянным ПЭ-стрессом; их цели честолюбивы и порой завышены. Стремление к поставленным задачам у людей поведенческого типа А сопряжено с чувством повышенной ответственности, пунктуальности, тревожности, чувствительности к переменам, формированием «сверхценных идей». Характерна навязчивая склонность к соперничеству и такие черты личности, как гнев, враждебность, раздражительность, нетерпимость [43, 49]. У них чаще развиваются беспокойство и депрессия [159].

Черта раздражительности/нетерпения ответственна за эмоциональное выгорание среди людей с поведенческим типом А. Раздражительность возникает вследствие пониженного настроения, а не напряжения на работе [131]. Тип А на 45% является генетически обусловленной чертой личности, в остальных случаях оказывают влияние окружающая среда и экологические эффекты, поддающиеся коррекции [192].

В исследовании Cardiovascular Risk in Young Finns Study наличие высокой «энергии рвения» было связано с большей толщиной комплекса интима-медиа у молодых мужчин и более ранним развитием атеросклероза [229]. Однако исследователям не всегда удавалось найти связь между типом личности А и доклиническим коронарным атеросклерозом, при котором содержание кальция в стенках коронарных артерий обусловливает риск развития сердечно-сосудистых событий у лиц без признаков ИБС, независимо от ее факторов риска [122].

Мужчины с самым низким уровнем выраженности ТЛА имели увеличенный на 32 % риск развития ИБС. У женщин подобной взаимосвязи не наблюдалось. Увеличение риска развития всех других болезней сердца было статистически не значимым (Ikeda и др., исследование 186 361 жителей Японии, более 10 лет наблюдения) [126]. Однако в исследовании JPHC (86 361 японских мужчин и женщин в возрасте 40-69 лет) не было найдено никакой ассоциации между наличием ТЛА и частотой развития ССЗ. Вопреки данным предыдущих исследований, японские мужчины с менее выраженными поведенческими особенностями типа А (более низкие уровни нетерпения, агрессивности и конкурентоспособности) имели более высокий риск развития ССЗ. В отличие от мужчин, у женщин с невысокими уровнями поведения типа А риск развития ССЗ снижался [228].

У пациентов с типом личности А ИБС чаще манифестировала как инфаркт миокарда - в 79,2% случаев, однако и после инфаркта миокарда они не воспринимали себя в роли больного, стремились как можно скорее вернуться к работе и прежней жизни. Перенесенный инфаркт миокарда обострял черты личности, так как возникала реальная угроза социальной дезадаптации в виде понижения по службе, перемены места работы, инвалидизации. Психогенно индуцированный инфаркт миокарда - особенность ТЛА, причем сердечно-сосудистая система обнаруживала у них крайне избирательную чувствительность к воздействию строго определенных и крайне высоко личностно значимых событий [43, 49]. Наличие типа личности А оказывало достоверное влияние на сердечно-сосудистую летальность [115].

Люди с подобным поведенческим стереотипом показывали лучшие результаты работы и испытывали от них удовлетворение в случае соответствия предъявляемых требований с личными целями. У лиц с типом личности В результаты не были связаны с несоответствием между личными нуждами/целями и требованиями работы, они испытывали одинаковые уровни удовлетворения в обоих случаях [158].

Людям с типом личности В более присуща невротическая конституция с характерной быстрой физической и психической истощаемостью, невыносливостью, «избегающим поведением», они безинициативны, не имеют амбиций. У них зачастую формируются кардио - танатофобии; характерно длительное течение ИБС с развитием ИМ лишь в небольшом проценте случаев и в более старшем возрасте [25, 43, 48]. По результатам анкетирования по опроснику Bortner, большинство обследованных с ИБС имели ТЛА, тогда как здоровые участники - типы B и AB [134]. По данным исследования WCGS (8,5 лет наблюдения), ИМ развивался в 5 раз чаще у обследованных с ТЛА по сравнению с людьми с личностным типом В [25].

Теория Grossarth-Maticek рассматривает 6 типов личности: тип 1 - лица, имеющие зависимость от уходящего от них объекта, для которых характерны хронические беспомощные чувства, лица второго типа испытывают зависимость от тревожащего объекта с присутствием хронического гнева в отношении этого объекта и волнение. Типам 3 и 4 (двойственные личности с эгоцентрическим поведением и автономным вариантом поведения соответственно) не характерно развитие ССЗ и онкологических заболеваний. Лица с типом 5 придерживаются рационального и антиэмоционального поведения. 6-й тип - антиобщественный - агрессивный и чрезвычайно эгоцентрический. Первый тип более характерен для людей, подверженных развитию онкологических заболеваний, второй тип - для лиц с ИБС, пятый тип увеличивал риск развития обоих заболеваний [57, 161]. В Японии риск ИМ был связан с типами личности 2 и 5, а также с типом 3 [153]. Тип личности «антиобщественный» оказывал достоверное влияние на СС-летальность [115].

Тип личности Д называется дистрессовым. В общей популяции он выявлялся у 19 % обследованных, встречался у 28% больных с ИБС, при наличии коронаротромбоза - у 27% пациентов, у 53% больных с артериальной гипертензией [95, 173]. Тип личности Д является наследственно обусловленной чертой в 52 %; его субкомпоненты - отрицательная возбудимость и социальное запрещение - генетически детерминированы в 46 % и 50 % случаев соответственно. Характерные черты личности - враждебность, молчаливость, преобладание отрицательно окрашенных эмоций. Лицам с типом Д характерны повышенная утомляемость и жизненное истощение. Они испытывают меньшее количество положительных эмоций [95]. Доминирующие черты - отрицательная возбудимость (дисфория, беспокойство, раздражительность) и социальное запрещение (дисбаланс в социальных взаимодействиях, умалчивание имеющихся проблем). Отрицательная возбудимость положительно коррелирует с нейротизмом и характеризуется тенденцией воспринимать любые события и ситуации как негативные, ведущие к отрицательным последствиям, склонностью к преобладанию отрицательных эмоций. Социальное запрещение - тенденция подавлять проявление отрицательных эмоций в социальных взаимоотношениях с целью избежать неодобрения - отрицательно коррелирует с экстравертивностью. Наличие типа личности Д ассоциировано с повышенным риском развития психоэмоционального стресса, большим количеством психосоциальных факторов риска ССЗ и является важным в объяснении индивидуальных различий в сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности [118, 171]. У людей с типом личности Д увеличен риск развития Д, ЖИ, социального отчуждения, более высокого числа повторных ИМ и высокого уровня смертности среди пациентов с диагностированной ИБС независимо от наличия традиционных биомедицинских ФР. Наличие этого типа личности предопределяло развития ПТСР у больных ИМ [172]. Обе характеристики дистрессового типа личности (отрицательная возбудимость и социальное запрещение) ассоциировались с повышенной выработкой кортизола в момент действия эмоционального стресса [202]. Социальное запрещение приводило к развитию дистресса и нарушению автономной регуляции после ИМ и увеличивало СС-летальность в отдаленном периоде [177]. По данным исследования Western Electric Study (2107 мужчин 40-55 лет без ССЗ), социальное запрещение у мужчин средних лет было связано с ранней СС-смертностью вне зависимости от наличия традиционных факторов риска и враждебности [206]. Отрицательная возбудимость и более высокий показатель психологического дистресса связаны с большей частотой развития ИБС, в том числе ИМ, и эти ассоциации, по данным исследования Whitehall II, не были объясняемы более высокими уровнями воспалительных биомаркеров. Поэтому предполагают, что указанные психологические факторы увеличивали риск развития ишемических событий, не затрагивая процесса воспаления [113]. Лица с типом личности Д имели более высокий риск развития ССЗ вне зависимости от влияния стандартных факторов риска ИБС [171]. Наличие дистрессового типа личности являлось таким же значимым фактором риска ССЗ, как гиперлипидемия и ухудшало прогноз и увеличивало риск смертности от ИБС в 6 раз [95, 99, 232]. Выявление этого типа личности может служить важным фактором стратификации дальнейшего риска прогрессирования ИБС [232]. Позднее было определено, что социальное запрещение не являлось частью общего отрицательного аффекта, и его выявление могло дополнять стратификацию риска ИБС в сочетании с оценкой других отрицательных эмоций [166]. Личностный тип Д, сниженная систолическая функция ЛЖ, низкая толерантность к физической нагрузке, 3-пучковое поражение коронарных артерий, но не депрессия, беспокойство или гнев - независимо предсказывали развитие фатального/нефатального ИМ и СС/общую смертность [86].

Наличие типа личности Д у пациентов, перенесших стентирование, повышало риск развития ИМ в 2 раза по сравнению с пациентами без подобных психологических особенностей, несмотря на проведение чрескожной ангиопластики в обеих группах [173]. Тип личности Д оставался независимым предсказателем неблагоприятного СС-результата после имплантации коронарных стендов, как без действующего вещества, так и sirolimus-содержащих [230]. Наличие типа личности Д являлось независимыми предсказателем развития хронического беспокойства после стентирования [231].

1.7 Психоэмоциональный стресс

Стресс - это реакция человека на любые события и требования, предъявляемые к нему и превосходящие его адаптационные возможности [37]. Слово «стресс» возникло из латинского «stringere», что значит «затянуть» и в XVII столетии использовалось для описания какого-либо затруднения или несчастья. К общим признакам стресса относят колебания настроения, беспокойство, депрессию, низкое чувство собственного достоинства, плохую способность концентрации и/или память, усталость и/или летаргию, нарушение сна, пониженный или увеличенный аппетит, больший уровень курения, увеличение потребления алкоголя и/или кофеина и др. [144].

Результаты различных исследований указывают, что психологические факторы (в том числе эмоциональные триггеры и хроническое напряжение) влияют на течение СС-заболеваний, ускоряют развитие атеросклероза и увеличивают частоту тяжелых осложнений ИБС, в том числе ИМ [37, 85, 119, 124, 146, 199, 212]. Психосоциологические факторы могут быть разделены на две общие категории: эмоциональные составляющие и хронические стрессоры. Эмоциональные факторы включают в себя депрессию, беспокойство, враждебность и гнев. Хронические стрессоры - это низкая социальная поддержка, напряжение на работе и в семейной жизни, низкий социально - экономический статус (СЭС), напряжение, получаемое при длительном ухаживании за тяжелобольным (caregives). Неблагоприятные обстоятельства жизни, которые усиливают хроническое напряжение, также оценены по их влиянию на развитие сердечно-сосудистых заболеваний [110, 114, 222]. Это любые события и ситуации, которые восприняты как негативные, неожиданные, способные изменить или разрушить дальнейшие жизненные планы [60, 205]. На развитие ИМ оказывали наиболее сильное влияние такие события жизни, как предшествующая серьезная болезнь самого человека, болезнь членов семьи и статус безработного [151]. У женщин психоэмоциональный стресс, провоцирующий развитие ИБС, чаще связан с болезнью или смертью родных, проблемами в семье, у мужчин - с событиями и напряжением в профессиональной сфере [27]. В исследовании UK European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk был построен индекс адаптации к стрессу из ответов на вопросы относительно более чем 80 000 неблагоприятных событий жизни. Низкая адаптивная способность к воздействию стресса - это потенциально возможный фактор риска развития ИМ [60, 205]. Психосоциологический индекс, оцененный четырьмя вопросами о напряжении на работе и дома, удовлетворенности финансовым положением, главных событиях жизни в течение года, по данным исследования INTERHEART, является значимым предсказателем развития ИМ, независимым от географической или этнической принадлежности больных [14, 73, 99, 110, 165, 195, 222]. Психосоциологическое напряжение связывает психологические явления с социальной окружающей средой и вызванными патофизиологическими изменениями (поведенческие или биологические реакции на него) [233].

Выраженность стрессорной реакции и ее последствия для здоровья определяются: 1) характером стресса и, возможно, кумулятивным эффектом перенесенных стрессов, 2) психологическими, личностными и генетическими особенностями человека, определяющими его устойчивость к стрессорным воздействиям, а также микросоциальными составляющими (уровень социальной поддержки) [30, 37, 83]. Связь между ПЭ-стрессом и развитием заболевания определяется индивидуальными различиями в реактивности ЦНС. То, что для одного человека является «эмоциональным напряжением» и ведет к соответствующим физиологически ответам, у другого человека может не вызывать никакой психоэмоциональной реакции [54]. Сочетание низкого СЭП, слабых социальных сетей и уменьшенной способности справляться со стрессорами жизни связано с большими физиологическими последствиями действия психоэмоционального стресса [111].

Хроническое напряжение - независимый фактор риска развития ИБС, особенно у мужчин средних лет, по данным исследования Malmo (начало исследования 1974 г., в общей сложности 13 609 человек (2741 женщина), средний возраст 45 лет. Последующее время наблюдения - 21 год) [85]. В России почти 70% населения находятся в условиях длительного хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня, являющимся независимым фактором риска развития инфаркта миокарда; высокий уровень стресса способствует росту числа депрессивных и тревожных расстройств [17, 42, 44, 73]. Напряжение caregiving у женщин в комбинации с использованием гормон-заместительной терапии могло ослабить восстановление клеточной агрегации после острого умственного напряжения (вследствие более медленного возвращения к норме уровней активации клеток крови), потенциально увеличивая риск развития ССЗ в постменопаузальном периоде [86]. Психосоциальное напряжение у женщин может увеличить риск развития ИБС и ухудшить ее прогноз [211].

Предшествующие исследования продемонстрировали, что факторы, которые стимулируют симпатическую нервную систему и выброс катехоламинов, могли вызвать инфаркт миокарда. Гнев, эмоциональное расстройство, физическое утомление, недостаток сна, переедание, время пробуждения, понедельники, зимний сезон, кокаин, марихуана и сексуальная активность - некоторые из наиболее часто встречающихся пусковых механизмов. Некоторые естественные бедствия типа землетрясений и снежных бурь были также связаны с увеличением частоты сердечных событий [145, 210].

Влияние воздействия острых стрессоров на риск развития ИМ может быть показано на примере террористических актов. Острые стрессовые реакции на нападение 11 сентября были связаны с увеличенным уровнем ССЗ и частотой развития аритмий на 53% в течение 3-х последующих лет, даже после учета имеющихся ФР ИБС, общего количества болезней внутренних органов, выраженности соматических жалоб, предшествующего уровня сердечно-сосудистого и умственного здоровья, степени подверженности нападениям [81, 135, 217, 247]. Рассмотрена роль спортивных событий как острых стрессоров [83, 110]. Просмотр напряженного футбольного матча более чем удваивал риск острого СС-случая (нестабильная стенокардия, ИМ с элевацией и без элевации сегмента ST, аритмии). Усредненный по всем семи играм Чемпионата мира, проведенного в Германии, уровень сердечно - сосудистых событий увеличивался за несколько часов до начала матча, был самым высоким в течение 2 часов после его начала и оставался увеличенным в течение нескольких часов после конца состязания [83]. В нескольких исследованиях показано, что подобный эффект чаще встречался у пациентов с диагностированной ИБС, чем у здоровых лиц [225, 227].

Нейрогормональная активация, подобная возникающей при остром стрессе, может иметь место при напоминании о психологической травме даже спустя несколько лет [80, 181, 217]. Психосоциологические факторы связаны с более высокими уровнями воспалительных биомаркеров, наиболее четко подобная связь прослеживается для циничного недоверия. Результаты совместимы с подобной ролью, оказываемой избыточной массой тела, нездоровым образом жизни и наличием СД [188, 210].

У пациентов с психогенно спровоцированным инфарктом миокарда чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия, что свидетельствовало о нестойкой окклюзии причинной коронарной артерии и более высокой вероятности развития повторных коронарных событий [33].

К настоящему времени по влиянию на риск развития ИМ наиболее полно изучена такая разновидность хронического психоэмоционального стресса, как стресс, связанный с работой (job stress) [33, 99, 110, 140]. По данным исследования Моnica II (2006 г.), наибольший риск развития сердечно-сосудистой патологии выявлен у предпринимателей и менеджеров - именно работа, предъявляющая высокие психологические требования, является предиктором последующего развития ИБС [30]. Напряжение работы - комбинация высоких психологических требований и низкой широты решения - было оценено в 4-х вариантах: высокое напряжение (высокие требования и низкая широта), активная работа (высокие требования и высокая широта решения), пассивная работа (низкие требования и низкая широта) и низкое напряжение. Рассматривали частоту развития нестабильной стенокардии, фатальных и нефатальных ИМ. Психологические требования работы оценивали количеством работы, интеллектуальными требованиями и временными ограничениями. Другие характеристики обстановки на работе: социальная поддержка, воздействие физических и химических факторов (пассивное курение, химикаты, загрязнение, шум, чрезмерно высокая или низкая температура и физическое напряжение); число неблагоприятных факторов организации работы (отсутствие периодов отдыха; владелец, акционер, или партнер; сезонная работа; работающий по найму; вторая работа; 45-97 часов работы в неделю и вечерняя работа). Хроническое напряжение работы было связано со значительно увеличенным риском повторных коронарных событий на протяжении 2,2 года наблюдения и позже. Эти результаты были получены после учета 26 ФР развития ИБС, особенностей окружающей среды предприятия, социодемографических факторов и образа жизни. Высокая СП на работе не была связана с уменьшенным риском ССЗ по данным этого исследования [141].